变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组临床定义变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。临床分类一、按变应原种类分类 1. 季节性AR:症状发作呈季节性。2. 常年性AR:症状发作呈常年性。二、按症状发作时间分类 1. 间歇性AR:症状发作<><>2. 持续性AR:症状发作≥4天/周,且≥连续4周。三、按疾病严重程度分类 1. 轻度AR:症状轻微,对生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习;下同)未产生明显影响。2. 中-重度AR:症状较重或严重,对生活质量产生明显影响。临床诊断诊断依据:①症状:打喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上,每天症状持续或累计在1小时以上,可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状;②体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物;③变应原检测:至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。鉴别诊断一、血管运动性鼻炎 二、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多症三、感染性鼻炎四、激素性鼻炎五、药物性鼻炎六、阿司匹林不耐受三联征 七、脑脊液鼻漏治 疗本病虽然目前尚不能彻底治愈,但通过规范化的综合防治,患者的各种症状可得到良好控制,并显著改善生活质量。 一、变应原回避避免接触变应原和各种刺激物。二、药物治疗1、糖皮质激素(1)鼻用糖皮质激素:AR一线治疗药物。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用,是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中-重度AR的治疗,按推荐剂量每天喷鼻1~2次,疗程不少于2周;对于中-重度持续性AR是首选药物,疗程4周以上。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生,应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。(2)口服糖皮质激素:AR的二线治疗药物,临床酌情使用。中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时,可考虑短期口服糖皮质激素。2、抗组胺药(1)口服抗组胺药:第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物,临床推荐使用。起效快速,作用持续时间长,能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕,对合并眼部症状也有效,但对改善鼻塞的效果有限。 (2)鼻用抗组胺药:AR的一线治疗药物,临床推荐使用。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药,特别是对鼻塞症状的缓解。3、抗白三烯药口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物,临床推荐使用。其与第二代口服抗组胺药或鼻用糖皮质激素联用时,疗效优于单用药物。4、肥大细胞膜稳定剂 AR的二线治疗药物,临床酌情使用。5、减充血剂AR的二线治疗药物,临床酌情使用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程,一般每天喷鼻2次,每侧1~3喷/次,连续用药不超过7天。6、抗胆碱药AR的二线治疗药物,临床酌情使用。对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR患者可考虑局部用药。 7、中药8、鼻腔冲洗三、免疫治疗变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法,临床推荐使用。临床诊断明确、无禁忌症的AR患者即可以采用变应原免疫治疗,而不需要以药物治疗无效为前提条件。包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。其中舌下免疫治疗的全身不良反应发生率低,严重程度较轻,近年来得到WHO的推荐。四、外科治疗AR的辅助治疗方法,临床酌情使用。手术方式包括2种类型:以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。
儿童打鼾最常见的原因是扁桃体和腺样体肥大,常见症状有鼻塞、打鼾、注意力不集中、咳嗽、学习能力减退等症状,外表看起来有些会有典型的“腺样体面容”,如伴发细菌感染,则容易引发慢性鼻窦炎、中耳积液、口臭等,对小孩子的生长发育影响很大。而一谈到手术,家长们往往都会非常担心和害怕。关于扁桃体和腺样体切除术,经常有家长咨询“手术创伤大不大?”“是不是微创手术?”“是等离子射频手术吗?”“小孩能否承受得了此手术吗?”“是用激光手术好还是用等离子手术好?”等等问题,针对父母的这些疑问,现在谈谈扁桃体和腺样体的手术治疗问题。这也是我为什么要写这篇文章的理由所在。 1.腺样体一定要手术么? 只有在药物治疗被证明无效的情况下,才考虑手术。一般药物治疗两周没有明显好转,或者连续治疗四周症状没有缓解一半以上,需要手术的可能性较大。 ? 2.扁桃体一定要手术么? 扁桃体肥大,或者反复发作扁桃体炎,都需要手术。药物对于反复发作扁桃体炎和扁桃体肥大效果不好。若不手术反而会导致慢性鼻炎影响鼻腔通气。 3.腺样体手术能解决一切问题么? 手术最好的效果体现在解决经鼻呼吸困难方面,也就是解决鼻塞,特别是夜间鼻塞和打鼾以及呼吸暂停(憋气)。其次是流涕,咳嗽,再其次是耳部的症状,比如听力下降等。手术只是治疗的一个重要环节,手术后还要依据医生的建议进行复查和后续治疗,如使用鼻用激素和口服抗组胺药物治疗等。 4.扁桃体手术能解决什么问题? 和腺样体切除术一样,切除扁桃体可以解除上呼吸道的阻塞,使得打鼾明显缓解或消失。此外,如果是以前有反复发作扁桃体炎,手术后将不再发作。 5.腺样体和扁桃体,一定要同时都切除么?可以留下其中之一么? 一般来说,如果是四岁以上的孩子,手术的原因是打呼噜,那么最好三样(一个腺样体和两个扁桃体)都切掉,以免日后留下的扁桃体或者腺样体再次增生(代偿性增生)而需要二次手术。 6.以上三样都切掉,不会对免疫力造成影响么? 四岁以上的孩子,切除扁桃体和腺样体,不会对免疫力造成影响。这已经是经过研究得出的可靠结论了,不需要怀疑。并且经过临床大量研究病例证实。我们也做了许多2-4岁的小孩,术后随访也没有发觉对小孩有太大的影响。 7.据说扁桃体切除后会导致咽炎,有这么回事么? 传统的手术,多在局部麻醉下,患者痛苦不堪,不能配合,出血也难以控制,医生是在一个非常困难的条件下进行手术,有时候不小心就会连同扁桃体下极的一个分泌粘液的腺体也一并切掉了,手术后就有可能发生咽部干燥,或者异物感。目前我们采用的方法可以避免上述缺点(全身麻醉,暴露及视野好,出血容易控制,不会误切粘液腺),切除腺样体是在70度鼻内镜下完成,整过手术过程需要20-30分钟,但术后恢复苏醒需要2个小时左右,一般小孩术后6小时就可吃流质饮食,术后一周可恢复正常饮食,请不必担心。 ? 8. 手术有多危险? 对于腺样体手术和扁桃体手术本身来说,最大的危险是出血,发生率极低,小于1%。但是由于是全身麻醉,麻醉的风险远远超过手术本身,特别是对于三岁以下的患儿。其实小孩越小手术并发症反而越低,手术后恢复也越快,年龄越大术后反应也越重,恢复也越慢些。 9.听说全身麻醉会影响孩子的智力,有这回事么? 没有。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内,此后不再对身体有任何影响,更不会对智力有什么影响。 10. 手术有多痛苦? 单纯的腺样体手术痛苦不大,一般孩子在手术当天下午就可以自由活动,当晚可以吃半固体食物,第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手术第二天就看不出刚做过手术了。一般不需要术后镇痛。如果合并扁桃体切除术,痛苦会大一些。但是近来我们使用了术后镇痛技术,在手术结束的时候,麻醉师会为您的孩子接上镇痛泵,镇痛泵持续定量地通过静脉想孩子的身体里释放少量的止痛剂,可以做到手术后两天内基本没有疼痛感。手术当天晚上可以吃半固体食物,一般要吃一周左右。如果是等离子手术,一般建议吃两周。 11、 手术时间有多长? 单纯的腺样体手术时间大约在20分钟左右(指开始切除到止血完成),如果合并扁桃体切除术,时间大约延长一倍左右(共30-40分钟)。但是由于还有手术前的准备,麻醉和手术后的麻醉复苏时间,孩子在手术室里的时间要远远超过这些(共约150分钟)。对于父母来说,感觉上可能会比一年还长。 12、 住院时间要多久? 一般需要3-7天不等,主要是术前的检查和等待,术后一般第二天就可以出院了。 13、出院后还要休息多久? 一般都可以正常上学,没有特殊的建议需要在家休息的。对于同时施行扁桃体切除术的患儿,如果学校中午无法提供半固体食物,可以考虑在家多休息几天,直到能够进食固体食物为止。 14、 手术以后要吃什么? 单纯的腺样体手术,当晚可以吃半固体食物,第二天可以吃普通食物。如果合并扁桃体切除术,手术当天晚上可以吃半固体食物,一般要吃一周左右,3周后基本可以恢复正常饮食。如果是等离子手术,一般建议吃两周。要鼓励孩子尽早进食,以便多运动咽部肌肉,可以使疼痛早日消失,并减少日后咽部异物感的可能性。不需要,也不可以吃所谓大补的食物,会增加出血的可能性。 15、 可以吃冰激凌么? 可以。吃冰激淋可以减轻疼痛,也会降低出血的几率。但是并不是一定要吃的,千万别吃坏了肚子。 16、 有什么东西不可以吃么? 除了前面提到的大补的东西,固体食物,还有过于辛辣刺激的食物,其他都可以吃。 17、 有什么食物可以促进伤口的愈合么? 没有。普通的食物就可以。 18、做完手术后什么时候要复查? 出院后一周和两周各复查一次,如果没有特别需要,就不再需要复查。如果有需要,医生会交代再次复查的时间(一般是在手术后的两个月)。 19、若术前合并有慢性鼻-鼻窦炎或变应性鼻炎或分泌性中耳炎的小孩,术后还要坚持使用药物治疗才会有好的治疗效果,并要复诊才行。 20、激光能否切除扁桃体和腺样体问题? 答:激光是无法切除扁桃体和腺样体,但激光能辅助扁桃体切除时做个小切口,腺样体是无法用激光切除的。
门诊时间:周三上午(特需) 1 Q:孩子为什么会发烧?发烧是好事还是坏事? A:发热的主要原因在于感染,其中最常见的是呼吸道感染;还有肠炎、菌痢等消化道感染,手足口病、麻疹、水痘等传染病,以及寄生虫病等。其他如白血病、淋巴瘤等血液病,和风湿热、川崎病等结缔组织病,也会引起小儿发热。 发热是机体防御系统与细菌、病毒等病原微生物斗争的反应。体温在38℃—40℃时,包细胞吞噬功能最强,可以杀灭大部分细菌。中性粒细胞可制造更多过氧化离子和更具活性的干扰素。此时,细菌和病毒的复制会因此直接受到抑制。 2 Q:如何判断孩子是否在发烧? A:发烧,医学称发热,通常以小儿腋下体温来衡量。低热为37.4℃—38℃,中等度热是38℃—39℃,高热39℃—41℃,超高热超过41℃。一般肛温测出最高,口温次之,腋下温度最低,差异范围在0.3℃—0.5℃之间。 但孩子的体温,尤其是新生儿的体温,会受气温影响而波动。所以儿童体温略高于正常时,不仅要看温度本身的高低,还要密切观察,分析孩子的综合状态。如呼吸道是否有咳嗽、鼻塞等症状,消化道有没有拉肚子、腹痛、腹泻,泌尿系统有无尿急尿频尿痛,是否流鼻涕、打喷嚏、咽痛等。 最后,要结合孩子的精神状态。如果其精神好、活蹦乱跳,即使体温短时间升高,也不用担心,可以先观察一两天。 3 Q:为什么孩子体温会反复,一早降温了,下午又烧起来了? A:这和导致孩子发热的病原体有关。在儿科门诊中,80%—90%都源于病毒感染。病毒进入人体后,会寄生在呼吸道上皮细胞,借助细胞来进行繁殖。繁殖到一定程度后,病毒就会把细胞破坏掉,一批病毒因此释放出来,或是感染周围的上皮细胞,或是往下呼吸道进军,甚至可能发展到肺里。机体为了“迎战”这些病毒,就会把体温调节上去。 病毒是一波波释放的。这也就导致了孩子体温会反复,明明早上退烧了,下午可能又会发烧。正常情况下,病毒进入人体三五天后,人体产生抗体,病毒趋于衰竭,体温就会逐渐正常。 此外,医院内充斥着大量病毒。孩子在就医过程中,可能感染新的病毒。旧的病毒刚刚消停,新的病毒可能出来作祟。这也会造成孩子疾病反复。 4 Q:孩子感冒发烧了,怎么办? A:感冒发热一般需要3—5天,才能缓解。不建议一烧起来,就送往医院。此时,家长应先在家采取几招简单的退烧法:1.多休息、多喝水、多排尿、多出汗;2.物理降温,用37℃左右的温水擦拭孩子身体或洗澡;3.少食多餐,保持大便通畅;4.维持家中客气流通,室温以25—27为宜;5.衣着被褥要适宜,脱掉过多的衣物。 同时密切关注孩子的精神状态,有没有出现呼吸道、消化道等其他表现。一旦症状加重,应及时就医。 5 Q:孩子发烧后还能上学吗?可以上体育课吗? A:首先建议卧床休息,最好不去上学,避免交叉感染。若体温不是很高、孩子精神尚可,可以酌情上学。 不建议发烧的孩子上体育课,以免过度劳累,不利身体恢复。此外,孩子发烧后,通常食欲不佳,饮食应清淡、易消化,要多喝温开水,少吃鸡蛋、甜食。 6 Q:什么时候要用退烧药? A:不少家长误以为,发烧会烧坏脑子,退烧药要赶紧用。所谓“烧坏脑子”,是极小概率事件,且不是发热本身引起的。其中多是病毒、细菌作祟,而引起相关炎症。 一般,体温超过38.5℃,才需要考虑用退烧药。儿童有癫痫或发热惊厥史者,可在38℃时就用药。用药后,要让孩子多喝温开水,以利药物吸收和排泄,减少药物毒性。 儿童或家庭成员有解热药过敏史者,不要用退热药。需要提醒的是,尽量少打退烧针,一方面会损伤臀大肌,另一方面降温太快、出汗过多,可导致虚脱。 7 Q:什么是高热惊厥? A:高热惊厥多发生于3岁以内。若父亲原有惊厥史,孩子出现这一症状的几率较大。 多数情况下,高热惊厥会出现在发烧第一天,孩子会脖子往后仰,四肢抽搐。持续5分钟左右,多数孩子会自行恢复,且自行睡熟。高热惊厥对会随着孩子年龄增长而减少,且不会对孩子有太大影响。处理时,最重要的是不要让孩子误吸吐出来的东西,应把孩子的头侧过来。 8 Q:孩子能用什么退烧药? A:唯一被世界卫生组织、美国食品监督管理局共同推荐的儿童退热药,是布洛芬混悬液。每6—8小时服用一次,每10公斤体重使用8毫克。此外,世界卫生组织还推荐对乙酰氨基酚(扑热息痛)。其解热作用缓和、持久,适合2个月以上儿童,偶有过敏反应,剂量过大会引起肝肾毒性,一般每4—6小时服用一次,每公斤体重使用10毫克。 孩子忌用阿司匹林。 9 Q:孩子体温很高,可以用抗生素吗? A:90%的感冒是病毒引起的,而抗生素对病毒感染无效,理论上无须用。若孩子发烧超过2天,并发咳嗽,认为有混合感染时,可加用抗生素。使用时,先选低级别的口服药治疗。3天为一个疗程,不能中途频繁换药。 需要提醒的是,少数孩子用抗生素后,可出现药物热。应密切注意并变化。 10 Q:发烧导致咳嗽有痰,要用止咳药吗? A:痰和鼻涕都是好东西,可以将体内一些脏东西清扫出来。这是疾病发展的一个过程。听到孩子咳嗽、有痰声,不等于排不出来,可能只是没排完而已。需要提醒的是,多数止咳化痰药都会促进痰液分泌。大人用药后,可以自主咳出来,小孩子反而可能堵住。所以要谨慎用药。 11 Q:何时要送孩子去医院? A:体温≥39℃,连续高烧2天以上;中低度发烧,但超过5天;2个月以下的婴儿,本身患有严重疾病;呼吸声加重,伴有腹泻;呼吸困难或增快,且有喉喘鸣声,可能预示着轻度肺炎;吸气时出现胸壁部凹陷,可能是重度肺炎的症状;虚弱;精神差,嗜睡或不易叫醒;无法进食,剧烈呕吐;抽筋、头部僵硬、身上出现紫斑等。 12 Q:孩子可能会在去医院的途中出现高热惊厥,是先去医院,还是先做退热处理? A:家长最好先给孩子降温,等体温有所下降后再去医院。一般,体温降至38.5℃以下,对孩子是安全的。降温处理不会影响医生对病情的判断。家长把孩子在家中发烧和处理情况,告诉医生即可。
我的儿子今年3岁10个月, 每到睡觉的时候,总会说“我饿了,要吃东西”。基本上每次都是给他杯酸奶,或者吃碗鸡蛋糕,一天晚上,他吃完鸡蛋糕后,刚躺下就说“妈妈我不舒服,有点难受”,并不自主的清嗓子、干咳。我判断儿子是可能患了咽喉反流疾病。停止了睡前给他吃东西的做法,症状(清嗓、干咳)持续了3天就消失了。 儿童咽喉反流性疾病在临床中很常见,日常工作中经常遇到家长带着孩子就诊,症状就是孩子不自主的清嗓,干咳。询问病史多有孩子睡前吃东西的习惯。 什么是咽喉反流疾病?顾名思义就是咽喉反流导致的胃内容物反流到咽喉部、刺激损伤咽喉部粘膜并引起相应的一系列症状的总称。常与胃食管反流并存,但二者是相互关联又互不相同的两种疾病。咽喉反流疾病临床症状多样而缺乏特异性,主要症状包括:声音嘶哑、咽部异物感、频繁清嗓、咳嗽、黏痰过多、呼吸困难和反酸烧心。 抑制胃酸治疗联合生活方式改变是目前咽喉反流疾病主要的治疗方法。改变生活方式包括:为了减少夜间反流可将床头端的床脚抬高15~20 cm,避免睡前进食,减少晚餐过饱,避免咖啡、巧克力及高脂类食物刺激,避免摄入甜食及酸性水果(橙子、杨梅、桔子等),控制体重等。部分患儿改变生活方式后,咽喉不适症状就能明显缓解。如果患儿改变不良生活习惯后,症状仍旧没有缓解,就需要联合应用抑制胃酸药物治疗。建议禁食后效果不好的患儿,请家长陪同到有经验的医院耳鼻喉科、儿科就诊。