张小平医生的科普号

腰椎融合手术中无论是ALIF、TLIF、PLIF还是OLIF，为了提高椎间融合率和疾病区域稳定性，应用内固定系统得到了广泛的共识。腰椎椎弓根螺钉（PS）固定是目前最为常见的后路固定方式。近30年来被广泛的应用于腰椎不同疾病的后路固定，可是在临床中产生的问题也不少见，它的安全性、技术应用便利程度以及并发症也是受到争议的。例如错误置钉容易导致神经血管损伤和失去生物力学作用。另外，椎弓根螺钉置入过程中过度的牵拉椎旁肌肉会严重损害术后肌肉功能和增加坏死组织的发生，二者都会导致术后感染风险的增加。并且对于老年骨量减少或者骨质疏松患者，因为老年患者松质骨骨小梁的丢失，导致以椎弓根解剖轴位轨迹铆钉松质骨为特点的PS失败率大大增加。对于肥胖患者应用PS也容易导致置钉困难，虽然经皮椎弓根螺钉（PPS）提升了微创理念，但螺钉轨迹的生物力学不良因素依然存在。近几年螺钉的设计和植入方式有了很大的发展，这其中就包括改变螺钉植入轨迹提供在高密度骨质上增加螺钉锚定力量。2009年日本学者Santoni首先描述了皮质骨轨迹（CorticalBoneTrajectory，CBT）螺钉，它是一种由内向外倾斜的置钉技术，该技术通过4个和皮质骨的接触面（进针点背侧皮质骨、椎弓根后部的内侧壁、椎弓根前部的外侧壁及椎体前侧壁），增加螺钉的把持力和稳定性（图1）；其基本理念是更多的增加皮质骨接触界面，更远的避开神经血管重要组织，更少的软组织侵袭。形态学和生物力学方面的研究都一致支持CBT方法的使用。2013年Matsukawa进行了100例腰椎患者CT扫描研究取得了详细的皮质骨轨迹参数，并且在轴向旋转实验中显示CBT螺钉相对于传统螺钉有更强的稳定性。Baluch报道在生物力学测试中CBT螺钉具有更强的锚定力和阻力。Matsukawa测量了48例患者CBT和传统螺钉的扭矩值，前者是后者的1.71倍。这些都显示出CBT在形态和生物力学方面的优势。2014年Gonchar对腰椎骨折、退变、畸形患者进行了100例CBT螺钉和63例传统螺钉手术，统计学分析前者失血量少于后者（177mlvs.334ml）,但是在VAS、ODI和JOA评分中二者无区别，螺钉术后松动率前者是1%，后者是25%，融合失前者0例，后者4例，均有统计学差异。Mizuno对12例单阶段腰椎滑脱（MeyerdingI）患者进行了TLIF融合后路CBT螺钉固定手术，术后无手术并发症和内固定失败，随访20个月均骨性愈合。总之，腰椎融合固定过程中，皮质骨轨迹(CBT)螺钉技术和传统椎弓根螺钉(PS)相比（图2），具有更多的铆钉皮质骨界面——更好的轴向稳定性、更高的椎间融合率；更简单微创的手术操作——更少的软组织侵袭；更远的避让神经血管重要组织——更少的手术并发症；尤其是在老年骨量减少或者骨质疏松患者中尤为突出。

治疗前 患者年轻男性，主诉“左下肢间断性疼痛半年，加重1月”入院。既往保守治疗无效。疼痛VAS评分7分。查体，左下肢直腿抬高阳性（40度），足底外侧皮肤感觉减退。 治疗中 选择腰椎侧路经皮椎间孔镜下探查，髓核摘除，神经探查松解术术 治疗后 治疗后即刻 左下肢疼痛消失。查体左下肢直腿抬高试验阴性。（内镜下治疗腰椎间盘突出，具有微创、安全、有效及经济价值高的优势；是治疗腰椎间盘突出症的有效选择方案之一）