上海市华山医院肥胖与疝外科科普号

外科减重术并非只为美观，可逆转糖尿病成为全球新探索解放日报 顾泳摘要：我国近年肥胖人群逐渐增多，最新数据显示，全国肥胖和超重人口约有9200余万人，肥胖引起的代谢性疾病，占用国家大量医疗资源，这其中以糖尿病最为典型。来自复旦大学附属华山医院的最新消息，外科减重手术可改变患者内分泌环境，降低血糖，甚至治愈糖尿病。这一全新理念，已在美国等发达国家实践，迄今也已在我国落地生根。厘清概念：外科减重术≠医美（小标题）作为我国外科减重手术的开拓者之一，华山医院普外科姚琪远主任医师，探索减重手术已有十余年，目前外科减重手术中，日间减重手术也已开展。作为第一届中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会副主任委员，姚琪远教授直言：老百姓对减重手术认知尚且不够，以为是医美，其实减重手术可谓“雪中送炭”，2013年，美国克利夫兰医学中心将“减重手术治疗糖尿病”列为十大医疗创新榜首，实现学科突破，而今多国均在这一领域有所探索。现有统计显示：糖尿病在我国患病率为11%。专家分析，我国肥胖人群呈现两个特点。首先，青少年多、富裕人口多，这两类人群常伴有代谢性疾病；其次，向心性肥胖人群多，“肚子大”导致的问题非常多。外科手术治疗肥胖及伴随的代谢性疾病，表面看是进食减少、体重下降，其实质是体内内分泌系统的变化。多年来术式变化十分繁多，最终沉淀下来得到认可的也就四、五种术式，安全性也得到了时间的检验。“许多人对手术有担忧，可以理解，但在充分把关适应症的基础上，可以说微创减重手术的安全性等同甚至低于腹腔镜胆囊切除术。”姚琪远说。迄今，华山医院已开展微创减重手术十余年，临床数据表明，患者术后过重体重下降率达85%以上，代谢性疾病的缓解率超过了70%。定标准，哪些肥胖人群适合外科减重术（小标题）20来岁小伙儿小刘，从外科减重手术中深深得益。他入院时血压收缩压高达220毫米汞柱，空腹血糖22mmol/L, 却声称自己没有高血压、糖尿病，结果，术后一周多，血糖就恢复正常，血压也逐渐正常；同样地，患有睡眠呼吸暂停综合征的小伙儿，体重高达240斤，做生意的他，开车时睡着、出车祸就已三次，通过微创减重术后，半年后体重就已跌落至120斤，更是神清气爽……姚琪远表示，“临床上不少妈妈带着儿子来咨询手术，老婆拖着老公来看病的典型案例，多数肥胖姑娘术后皮肤变白、内分泌系统明显改善，生儿育女组成完美家庭。不过我们需要强调的是，不是所有肥胖人群都适合做手术治疗，严格把关适应症，方可确保兼顾安全有效。”什么样的肥胖人群可以手术治疗？BMI指数是一个硬核指标，国际指南明确，单纯肥胖者BMI指数≧35（亚太地区人群≧32.5），肥胖伴有糖尿病人群BMI指数≧30（亚太地区人群≧27.5），才适应减重手术；此外，向心性肥胖人群，腰围也是一个参考指标，女性>85厘米，男性>90厘米，即可列为手术指征。至于内分泌系统出现问题的继发性肥胖患者，不宜开展手术。专家同时表示，目前常见的“袖状胃切除术”占比减重术式的90%左右，除此之外，还有针对不想切胃患者的“胃底折叠加大弯侧折叠术”，以及针对复胖患者的修正手术，如“加肠肠转流手术，或行胃肠转流手术”。目前，临床还在不断探索，Ⅱ型糖尿病BMI指数大于25的患者，随着技术完善也有希望手术治疗。未来外科、内分泌科共同携手探索科研“蓝海”（小标题）姚琪远告诉记者，胃肠激素、肠道菌群、节律基因、胆汁酸等均参与了神经内分泌的调节与平衡，微创减重手术对肥胖及伴有的糖尿病等代谢性疾病治疗的成功，对于研究肥胖发生的机制、糖尿病治疗的手段提供了新的思路，这是全新的研究范畴。目前华山医院包括普外科、内分泌科、营养科、神经内外科、眼科、消化科乃至复旦大学睡眠中心等，在诊疗模式及基础科研上，围绕肥胖及糖尿病的治疗及发病机制，组成了多学科协作团队，期望能有所突破，未来为肥胖与糖尿病治疗搭建更广泛的多学科综合治疗平台。数据显示：目前减重手术人均费用约为5-6万元，在欧美国家已实现部分医保覆盖。专家提醒：当前体重管理成为不少现代人的追求，生酮饮食等极端做法，不利于健康，最有效的方式是防患于未然，尽可能不要让自己走到肥胖状态。外科手术旨在帮助意志力不够强大的人群，实现减重，不过人体平滑肌可以伸缩，术后如患者一味放纵，胃口还是会撑大最终“前功尽弃”。他同时强调，外科手术皆存在一定风险，肥胖人群由于伴有的问题较多，手术如把握不好，会出现包括出血、吻合口漏、贫血等并发症，由此建议有需要的人群前往正规医疗机构并寻求专业减重团队治疗。另悉，姚琪远教授每年率领团队及减重术后的胖友参与50公里的“一个鸡蛋的暴走”公益项目，为群众示范体重管理、预防肥胖及代谢性疾病的重要性，也验证了减重术后胖友体能的增强。迄今，暴走公益项目已坚持四年，并取得良好社会反响。可查解放日报官网，连接：https://www.jfdaily.com/journal/2020-03-26/getArticle.htm?id=290328&from=groupmessage

肠造口术后都会有什么问题？人身上主要有一个入口（进食），两个排泄口（排尿及排便）。当这两个出口受到外伤、或患了肿瘤，医生会进行出口的改道，医学上称之为：造口手术。造口手术后会发生如下问题：一、早期问题：会出现：造口粘膜的部分或全部坏死、造口肠管与周围皮肤裂开、造口出血、造口周围皮肤感染、造口周围脓肿、造口周围皮肤炎。。。二、后期问题： 会发生：造口狭窄、造口脱垂、造口旁窦道、造口周围皮肤癌。。。，而最为常见的是造口旁疝，会导致患者：排便不畅、造口袋密封性差、经常性腹痛、外观膨出、甚至肠梗阻、嵌顿与肠坏死。

腹股沟疝是我们的常见病，非常幸运的是，其治疗手段的选择很多，除个别方式外，效果满意。从开放的组织修补（已少用）、补片修补，到使用腹腔镜技术进行微创补片修补，给大家提供了太多的治疗选项。有些术式经临床实践证明较为优越的，但最为重要的：我们医生一直都有一个原则给患者：给你主刀的医生“最拿手的术式”，才是对前来就诊的你来讲是最好的。疫情当前，我们对病毒的认识、治疗的手段知之甚少，但它的特点已知如下：毒力较强、无症状感染者较多、感染后再感染者存在，较其他感冒病毒致死率高，目前的检测手段假阴性率较高，没有特效的抗新冠病毒的药物等。我们已知新冠病毒传播的主要途径为：“呼吸道飞沫传播及接触传播”，另外，“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能”。而病房与手术室则是一个相对封闭的环境，气溶胶的传播就更加突出，需要严防！如果选择腔镜微创修补，其手术的微小创伤及快速康复必将带来较多的获益，但由于要实施全麻及使用气腹建立空间：我们在做好筛查、个人防护的前提下，对夹杂着电烧的气腹外溢的气溶胶防护尤为重要！还有病人麻醉拔管时的暴露风险也应加强预防！如果选择进行是开放的局麻手术，微小创伤及快速康复依然可以保证，可以节约麻醉时间及复苏时间，费用更加低廉，由于勿需气管插管拔管，不使用气腹机进行手术操作，在密闭空间的滞留时间也明显降低，医患的气溶胶暴露风险可以大大降低。我们在国内率先开展腹腔镜下疝修补术已达20年，局麻下疝修补术15年，近万例患者因此而获益。在大疫当前，相信你会做出更好的选择的。让我们医患携手，战胜疫情，共度时艰！

随着二胎政策的放开，越来越多的家庭开始迎接第二个宝贝的到来。当新生命降临时，二宝妈咪们沉浸在再为人母的幸福愉悦的心情中时，千万要留意起一条不容忽视的“坎”——腹直肌分离。随着妈咪们对生活质量的提高，对身体形态恢复的高要求，不得不重视腹直肌分离问题。有研究统计后报道，腹直肌分离症在初产妇中发生率 30%，在二次妊娠中发生率高达60%以上。 1.腹直肌分离的原因1.1 生理的原因-- 女性在怀孕后, 为容纳逐渐增大的子宫，腹部原本平行连接的左右两条腹直肌逐渐分离, 其交叉纤维被不断的拉长。 当怀孕超过 3个月来时, 增大的子宫已经开始突出于盆腔, 腹部开始膨隆, 皮肤弹性纤维与腹部肌肉进一步伸长。尤其是怀孕 6 个月后分离更加明显, 当超过一定限度时, 皮肤弹性纤维发生断裂, 腹直肌腱也发生了不同程度的分离。 随着婴儿逐渐增大, 使腹壁明显扩张变薄, 腹壁肌肉之一腹直肌出现分离, 逐渐形成腹直肌分离。 1.2 饮食的影响——孕妇肥胖、巨大儿 女性怀孕期间, 由于身体内分泌的影响, 尤其孕早期饮食结构会发生很大的变化, 口味嗜好发生改变, 偏食、厌食多有发生, 有些孕妇因担心肥胖, 主观上少食, 导致营养不良,机体组织弹性不足。 还有些孕妇则不适当控制饮食,多食高热量的食物, 导致营养不均衡。这些都会造成组织弹性下降，同时胎儿体重增加过快，行成巨大儿，导致腹壁扩张更明显。 1.3 年龄的因素——高龄产妇 随着年龄的增长, 机体的适应性整体会逐渐下降, 可表现在皮肤、韧带、肌纤维的弹性下降, 故高龄产妇腹直肌分离的发病率更高 , 分离程度更严重, 产后身体恢复更困难,所需时间相对更长。 1.4 运动的缺乏——腹肌薄弱 现在的家庭结构比较特殊, 二宝妈咪怀孕后, 一般被当做女皇，得到很好达到“照顾”，躺着的时间越累越多，腹部肌群逐渐弱化 1.5 衣着的影响——服饰肥大 孕妇衣着应舒适、透气。但有些孕妈因为嫌弃穿托腹裤或托腹带，无法透气，并且有束缚感。为了减少不舒适感就会选择肥大的衣服，几乎对躯干没有一点束缚力。使承托胎儿的力量完全落在了腹肌上。随着胎儿不断的生长, 体重的增加，腹部肌肉不堪重负, 发生分离。 1.6 剖腹产～腹部手术史，这些也是腹直肌分离症发生的高危因素之一。剖腹产手术或其他腹部手术更是直接损伤前腹壁肌群及其腱膜组织，局部损伤处靠疤痕愈合，而疤痕组织的强度和弹性功能都会减弱，这些都会导致产后腹直肌分离状态无法恢复，甚至进一步加重。 2 腹直肌分离的危害2.1腰背痛 腰背痛是指腰部或下背部疼痛。大部分单纯的腰背痛是因为肌肉痉挛所引起，也就是说是一种不正常的收缩挤压到背部某部分的血管，因而使组织和肌肉得不到足够的养分。腹壁肌肉功能减退，腹直肌分离导致腹壁增大，腹腔器官不能在自己原有的位置上，腹壁负担也大，容易导致腰背痛。 2.2 腹壁形体、外观的改变 生育后由于腹壁的张力和弹性大不如前, 轻度的腹直肌分离可渐渐愈合, 严重的腹直肌分离很少能自行愈合, 因此易使腹腔内的脏器向外膨隆, 同时伴随着产后腹壁脂肪的增厚, 而形成了就变成了很形象的“青蛙肚”:上下腹分界明显,，下腹部膨隆、增厚, 重者可呈鼓状, 腰围增粗, 腹性肥胖。严重的影响了产妇的身心健康, 造成生活质量不同程度的下降。 3 腹直肌分离的预防及治疗3.1 增强皮肤弹性 3.1.1 饮食方面 在怀孕期间要避免摄取过多的甜食及油炸食品, 应摄取均衡的营养, 改善皮肤的肤质, 帮助皮肤增强弹性。控制糖分摄入, 少吃色素含量高的食物, 要控制体重增长 在怀孕时体重会有所增长, 每个月体重增加不宜超过 2 公斤, 整个怀孕过程应控制在 11 ～ 14 公斤。尽量多吃新鲜低糖水果，少吃饼干零食;喝牛奶以脱脂奶为主，喝汤时尽量选择清汤，减少脂肪的摄入。 每天喝两杯脱脂牛奶, 吃富含维C和粗纤维的蔬菜、水果以此增加细胞膜的通透性和皮肤的新陈代谢功能市一个不错的方法。此外正确的喝水习惯会加速你皮肤弹性的恢复:早上起床后, 可先喝一大杯温的白开水, 它可以刺激肠胃蠕动, 使内脏进入工作状态;清晨, 排出体内垃圾是非常重要的。 3.1.2 运动方面 适度的运动或轻便的家务有助皮肤弹性恢复。 对增加腰腹部、臀部、乳房、大腿内侧等部位的皮肤弹性有效果明显。 孕妇可坚持做孕妇操、孕妇瑜伽, 经常做锻炼, 不仅利于自然分娩, 还对产后恢复非常有益。 对于产妇而言, 一般自然分娩的产妇, 在产后第一天就可以开始活动, 在床上做一些翻身、抬腿、缩肛运动。 尤其是缩肛运动对产后盆底的肌肉和肌膜的恢复非常有益。 而做剖腹产的产妇, 在拆线前可以适当做些翻身及下地走路的活动 , 拆线后就可以适量地活动了。 但无论孕妇还是产妇运动都要适量, 运动量太少无效果, 太过反而对身体有害。 尤其需要注意的是有些产妇不适宜产后训练, 例如:产后大出血、产褥期严重感染、妊娠合并重症肝炎、妊娠合并心脏病、急慢性肾炎、重症糖尿病、甲状腺功能亢进、肺结核、产妇严重心理障碍、半年内头部受伤者史者。 接下来就和大家分享几组简单易学的康复训练动作，对抗“蛙形腹”。 腹式呼吸 全身放松，端坐位，双手放在隆起的肚子上，鼻子吸气试着让肚皮鼓起来，并且双手向中间脐部聚拢，然后屏气10秒，再用嘴巴缓慢吐气尝试让肚皮向下凹陷。如此循环往复，保持每一次呼吸的节奏，细心感受腹部的一起一落。 结合腹式呼吸的桥式运动 桥式运动可以有效锻炼腰背部，增强对身体核心力量和骨盆力量的控制，搭配呼吸训练效果更佳。首先全身放松仰卧，双脚之间的距离与髋同宽，双膝尽可能屈曲到90°，双手交叉放置在腰腹部两侧（和肚脐眼上下腹），然后用力吸气，伸髋抬臀，使肩、髋、膝至少在一条直线上，再缓慢吐气并逐渐放平身体，同时双手向身体中线靠拢 3.1.3.康复理疗 低频脉冲电流刺激神经或肌肉使其收缩，以恢复其运动功能。这种方法主要用以刺激失神经肌、痉挛肌和平滑肌，亦可用于治疗废用性肌萎缩。利用低频电刺激或肌电生物反馈疗法可以增加腹直肌的肌力，同时可以有效放松腹斜肌的紧张。 3.2外科治疗 手术指征：1）分离缺损大于3cm，2）伴有腰背痛，3）伴有腹壁外观问题。 3.2.1 腹壁整复术 通过手术恢复腹壁肌肉和皮肤的紧张度以保持腹部外形的手术，手术将分离的腹直肌重新缝合复位，并祛除过多的皮肤组织以达到腹壁重新塑形美观的目的。适用于：分离程度在3-5cm，伴有腹壁外观形态问题。 3.2.2 腹壁组织分离技术+补片修补术 手术将腹直肌与两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌做选择性分离；并于腹壁肌肉表面（Onlay）或者其深面（Sublay）运用人工合成补片进行加强修补；并祛除过多的皮肤组织以达到腹壁重新塑形美观的目的。适用于：分离程度>5cm，伴有腹壁外观问题。 3.2.3 腹腔镜腹白线缝合术（微创），腹腔镜下将分离的腹直肌重新缝合复位，适用于：分离程度3-5cm，伴有腰背痛，但外观形态变化不明显者。 3.2.4 腹腔镜下组织分离技术+防粘连补片修补术 腹腔镜下将腹直肌与两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌做选择性分离；于腹腔内（IPOM）运用防粘连补片进行加强修补。适用于：分离程度>5cm，伴有腰背痛，但外观形态变化不明显者。 我们的建议：1）如果产后筛查发现有腹直肌分离症，建议尽早就诊，接受康复治疗或者手术治疗。腹直肌分离的程度越轻（2-5cm），康复及手术治疗的效果越好；等发展到后期分离程度>5cm，甚至形成腹壁缺损，无论是手术创伤（要做前腹壁肌肉组织分离技术）、手术效果（复发率、术后外观恢复）、还是手术费用（需要用到补片和钉枪），还有远期并发症的发生率都会越来越高。2）评估方法可以采用b超，不仅能有效评估腹直肌分离的程度和腹壁肌肉组织的功能情况，而且没有辐射，是产后腹直肌分离症的首选检查方法。 本文作者 复旦大学附属华山医院 何凯 专家门诊:陈浩 复旦大学附属华山医院外科。时间：周一下午1：30

姚琪远复旦大学附属华山医院外科教授、主任医师，华山医院外科副主任，微创外科、减重与代谢外科及疝与腹壁外科主任、日间手术中心主任，复旦大学疝病中心主任，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组委员，中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科委员会副主任委员。减重手术最初是被质疑的患者术后变化神奇从普外科到专科的过渡很漫长中国由于经济增长、饮食习惯改变等各方面的因素，患有代谢性疾病的肥胖病人越来越多。据不完全统计，在世界上所有的糖尿病患者里，中国人就占了1/4，另一项数据显示，中国有1/10的人患有糖尿病，这是何其惊人的数字。这个数据的存在，让复旦大学附属华山医院姚琪远教授有了极大的热情及信心投入到减重与代谢外科领域。他积极地在院内展开团队建设，组建包括内分泌、麻醉、营养、康复、心理、睡眠中心、呼吸、消化及心血管等方面的专家队伍，共同开展腹腔镜下减重及糖尿病代谢外科的科研及临床工作，保证在不影响患者情况安全的前提下做更多更创新的尝试。减重手术最初是被质疑的“我是在2000年第一次接触到了减重手术，当时就觉得非常震撼和惊艳。”姚琪远感慨说，2000年后，随着腹腔镜技术在国内的发展和流行，使得微创手术治疗肥胖慢慢进入大家的视野。其实在国际上，通过手术治疗肥胖已经有60多年的历史了。中国微创外科起步于1991年，与国际最先起步于1987年相比，时间相差很短，在操作技术上差距并不大。“2010年，华山医院创立了减重与代谢外科团队，团队中的医生们更是到美国梅奥、纽约Westchester医院以及弗莱堡大学综合医院进行专项学习交流。但由于国人对于这种手术缺乏了解和认知，甚至在医院同仁中也是充满了质疑，即使我们做了充分的宣传和准备，来咨询及手术的患者还是凤毛麟角。”在医学事业的十字路口，姚琪远团队中的每一个人都没有轻言放弃，确立了先从基础研究开始，招硕士、博士研究生进行相关减重手术机制的研究、创新手术的术式安全性及可行性研究，同时，见缝插针地做着宣传，“我们的丁医生更是发生过在和家人吃饭时向肥胖邻座介绍手术而被误会的事情。”坚持，是因为看到患者术后神奇的变化“也许真是天道酬勤，慢慢的，来咨询并手术的患者越来越多，” 姚琪远介绍说，其中有相当一部分都是患者之间的同伴介绍，也有许多都是全家集体上阵。有个女患者，她是怀孕开始发福，体重从产前的140斤飙到了产后的200斤，五年里尝试了几乎所有减肥方法，体重始终在195斤左右徘徊，后来她痛下决心来做了减重手术，术后6个月时体重就已经降到了154斤，一年后体重一直保持在135斤左右，甚至比产前还瘦，现在工作生活都特别有活力，状态很棒。还有个男孩子，由于家族遗传，从小就身形较小，家人为了让他长高，不停的让他食补，久而久之便横向发展。最终28岁的他身高定格在了165cm，体重却达到了230斤。从小学到工作，一直被人喊胖子，一直被人欺负，因为自卑而自闭。他是2013年9月在我们减重中心进行的袖状胃切除术，术后第一天就能下床做轻微的活动，3天后就已经顺利出院了。术后一年变成了133斤的正常小伙，也找到了他心爱的伴侣。后来，患者还发了微信给姚琪远：我衷心地感谢华山医院这个地方，是它改变了我的命运，给了我人生的第二次生命。“说实话，看到这段话时，我挺感动的，我们的努力，我们的坚持能带给患者这么大的改变，这让我们有了继续前行的理由，这句话既是压力更是动力。”姚琪远说。这几年，经微创手术成功治疗肥胖的病人越来越多，其中大部分人患有糖尿病等代谢性疾病，在肥胖改善的同时也治疗了代谢性疾病，这是对减重与代谢外科最大的肯定，也是姚琪远和他团队最大的价值体现。虽然如此，姚琪远还是有他的困扰。他说，在国人的传统意识里，慢性病是还没有“被判死刑”的病，能用药控制最好，一般都不太愿意尝试手术治疗。有的人觉得可以通过自己的毅力来减重，不愿或不敢冒手术治疗的风险。因此，能正真下决心接受手术治疗的病人要比来咨询的少很多。与此相反，还有一些人本身并不是很胖，但一听说手术能减重，就迫切想来手术，目的只是为了让自己身材更苗条一点。姚琪远说，他还是希望更多的患有代谢性疾病的肥胖病人和重度肥胖者尝试外科手术治疗。从普外科到专科的过渡很漫长作为那一代医生中的佼佼者，姚琪远为什么会选择减重与代谢外科作为他的专业呢？这还得从他毕业时开始说起。姚琪远是上海医科大学（现复旦大学上海医学院）的学生，毕业后于1989年在复旦大学附属华山医院工作。1996年开始，他就掌握了腹腔镜这一技术，并对普通外科的绝大多数手术进行了微创手术的尝试，1999年他领衔了一个叫“微创外科”的专科。在大家都在为微创外科叫好时，他却已经在早早地思考这个专业未来的发展之路了。当微创外科渐渐成为一种技术而不是一门专科时，你的专业优势该往哪里体现？从1996年开始，之后的整整四年，这个问题一直萦绕在他心间。直到2000年，当他在德国汉诺威医院进行微创外科学习深造时，学习了腹腔镜下疝修补术，他的心才变得踏实。这是他从一名普外科医生过渡到专科医生跨出的第一步，也是至关重要的一步。2009年，姚琪远与麻醉科、内分泌科的两位教授一起去美国麻省总医院学习减重及代谢外科。而在这之前，除了腹腔镜可调节胃绑带术、腹腔镜胃肠转流术、腹腔镜袖状胃切除术等这些为数不多影响不大的手术外，国内开展这类相关手术的医生还相当少。2010年，减重与代谢外科在美国引起了很大的轰动，因为大家发现，外科手术不仅能治疗肥胖，还能治疗代谢性疾病，如糖尿病、高血糖等等。随后，减重与代谢外科快速引起了全世界的重视。这一路走来，姚琪远和他的团队有过许多的坚持。他们团队的医生，再晚再累，也会坚持回家前对所有当天手术的病人术后查房。他们始终坚持每日都比清晨的一缕阳光早一步到达医院，关心昨日手术的患者。许多年轻医生为了更好的手术效果，坚持每日下班后到实验室做实验。个案管理师小张护士，更是始终坚持每日对减重术后患者进行电话及微信随访……“现在，我们之所以成功，最重要的一点就是对医学的热爱，这不是我们的工作，这是我们的事业。大医精诚，追求卓越，这是我们的院训，更是我们团队的座右铭！”

减肥的终极杀招，你准备好了吗？在中国人看来，肥胖是富态的象征，人们并不觉得肥胖是一种病。殊不知，肥胖已经悄悄然成为21世纪影响人类健康最重要的疾病之一。肥胖的发病率根据世界卫生组织最新的数据统计，每年因肥胖及相关疾病的死亡人数超过400万，而每年因战争死亡人口为20万，全球因饥荒或营养不良而导致死亡人口也只有100万，科技的发展大大推动了生产力，因食物导致的死亡已经从不足转型到了过剩的阶段。目前欧美等发达国家肥胖率已经超过30%，中国虽然肥胖率没有那么高，但肥胖及超重的总人口数已居世界首位，而且比例正逐年增高，不断向着发达国家靠拢，尤其是青少年肥胖尤为明显。肥胖的危害肥胖会引起一系列代谢性疾病，包括糖尿病、高血压、心血管意外、高血脂、脂肪肝、多囊卵巢综合征、呼吸睡眠暂停、运动骨关节系统损伤等，可能年轻时还经得起消耗，并没有表现出太多的代谢异常。但随着病程的延长，各类疾病会一一表现出来，大家才会感觉到，是时候要好好控制一下了。但由于缺乏对肥胖的正确认识，很多人采取了错误的减肥方法，不仅无法有效控制体重，有时反而更重了，一系列代谢问题也没有好好控制，很多原本可以逆转的疾病，也在不断的消耗中，向着不可逆的方向越行越远。减重手术的出现从节食、运动、到减重药物的使用，相信很多人都尝试过各种一两种减肥方法，但效果经常不尽如人意，或者短期内有效果，但很快就反弹，甚至超出原先的体重。健身教练、营养师、内分泌科医生也在各自的领域尝试管理人们的体重，但对于超级肥胖的人群往往收效甚微。从上世纪50年代开始兴起的减重手术有效得解决了很大一部分超级肥胖患者的问题，其适应症也在不断扩大，从单纯的减重手术逐步发展成了解决肥胖及相关代谢并发症的终极手段，也是各类减重药物治疗都无效的超级肥胖症患者最后的救命稻草。由于其对肥胖症及代谢疾病突破性的治疗效果，减重手术也在2013年被评为10大医学创新之首。减重手术的分类减重手术只是一个统称，包括很多不同的术式，如今最主流的术式包括袖状胃切除术、RYGB胃肠转流术、胃折叠术、可调节胃绑带术等等，其中袖状胃切除术及RYGB胃肠转流术由于极佳的减重效果及代谢改善作用，是当下最多为医生及胖友选择的。对于切胃或者改变正常胃肠道顺序有顾忌的胖友，胃折叠术也不失为一种极佳的替代选择。袖状胃切除术RYGB胃转流术胃折叠术手术的收益那选择减重手术对身体会有什么收益呢？据统计，袖状胃切除术术后1年平均能减去多余体重的80%，术后5年仍能保持65%，长期的追踪报导表明，在术后14年，依然能保持50~60%多余体重的减轻，除此之外，包括糖尿病、高血压、高血脂等在内的各类代谢并发症也有超过80%的缓解率，这是任何药物都无法替代的。国际最顶尖医学杂志《新英格兰》近来也发表了一项振奋人心的结果，研究者开展了一项长达5年的随机对照试验，结果表明，减重手术在5年之后，对于肥胖以及代谢并发症的控制仍大大优于强化内科治疗。可能讲数字比较无聊，下面为大家展示几张减重患者术前术后的对照图，让大家直观感受一下。手术的风险既然是手术，那一定有风险，这也是所有人最关心的一个问题，手术会对人体产生什么危害呢？围术期最主要的并发症是漏和出血，也就是在胃肠道切割吻合后的出血或者消化液漏到了腹腔内，这一类并发症的发生率大约在1%~2%，一部分病人保守治疗即可痊愈，而一部分严重的病人需要再次手术进行修补。而远期并发症包括呕吐、反酸、微量元素缺乏、脱发、体重反弹等，如果术后能配合相应的饮食、运动指导，这一类的并发症也是可以避免的。手术的费用费用也是大家所关心的话题之一，以袖状胃切除术为例，从入院到出院，所有费用加起来大约在5万上下（因病情不同会有些出入）。我们之前发表过一篇论减重手术的经济性，相比起使用一款又一款减重产品却又徒劳无功，减重手术所花费的其实要远远低于传统减重方式所花费的，更别提因为手术改善代谢而获得的健康收益。这个手术是微创手术吗？需要住几天？目前减重手术超过99%以上都是采用腹腔镜微创的方法来做的，肚子上仅4~5个洞，最大的也仅仅指甲盖大小，下图是一张术后半年随访患者的照片。一般来说，术前检查需要3~5天来排除相关的手术禁忌证，而后进行手术，术后第一天确认没有漏后即可进食，再观察1~2天即可出院。手术的适应证那是不是只要对体重不满意，都合适通过手术治疗呢？并不是的，既然被称为减肥的核武器，也就意味着这是最终的手段，减重手术有着严格的适应证，下图是减重手术的一个诊疗常规，通俗来讲，对于体重指数BMI（体重除以身高的平方，比如体重100公斤，身高1米7，那体重指数就是100/1.7/1.7=34.6）在介于27.5~32.5之间的胖友，只要确诊为糖尿病，且糖尿病病程小于15年，就可以考虑开刀了，而BMI在32.5以上的胖友，均可以考虑手术治疗肥胖症。当然，手术还有很多的禁忌征，需要进行一系列评估之后方能最终确定是否适合接受手术治疗。诊疗流程在大概了解了减重手术之后，如果决定选择手术治疗了，或者不确定自己是否符合手术指征，想要更详细了解减重手术，需要走怎样一个流程呢？下图是一个简单的流程图，您也可以直接来我们门诊就诊，进行咨询或者预约手术。敬请关注我们的微信公众平台：华山减重与代谢。谢谢！

陈浩 复旦大学附属华山医院门诊时常会有就诊病人紧张的问：医生，我的肚脐眼儿哪里去了，为啥出来个包？经过检查及病史询问，我会告诉他，这是疝气的一种，叫做“脐疝” 1、肚脐眼儿是个啥？ 在了解脐疝之前，需要先普及一下“肚脐眼儿”的知识，“肚脐眼儿”医学上称之为“脐”，是每个正常人都有的腹壁结构。 人类在胚胎时期，在其前腹壁形成的一个通道，通过脐动脉、静脉和脐尿管形成的脐带与母体相连，是腹膜融合最晚的地方，婴儿出生后，脐带被结扎，由腹白线形成的这个通道--脐环会自行闭锁。脐的部位腹壁没有肌层覆盖，是腹壁相对比较薄弱的部位。 2、脐疝形成的原因 脐疝可以分为婴儿脐疝和成人脐疝。 婴儿脐疝多是先天性因素，如脐带脱落，脐部伤口尚未愈合或脐环未完全闭锁，当婴儿哭闹腹压升高时，就导致了脐疝的出现。 成人脐疝多发生于40岁以上的妇女，尤其肥胖者发生率更高，除了先天性的脐环闭锁不全外，多为后天的多种导致腹内压升高因素的存在，如慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大导致排尿困难、妇女妊娠等，导致脐部腹壁薄弱，从而使得腹腔内容物自脐部膨出，就形成了脐疝。 3、脐疝的症状与危害 成人脐疝最典型的体征，是在脐部出现的膨出的肿块，起初较小，质地软，部分患者平卧时，肿块可以缩小甚至消失，随病期延长，肿块会逐渐增大，而且难以完全回纳。部分患者的脐疝还是早期白线疝的一个表现，缺损的范围更大。由于脐环形成的疝环周围是坚韧的结蹄组织，非常容导致疝内容物（肠、网膜）嵌顿，从而出现危及生命的嵌顿疝。 4、脐疝的治疗 成人脐疝一旦出现，很难自愈，因此手术是唯一治疗成人脐疝的有效手段。 通过手术修补脐部缺损，是手术治疗脐疝的根本原则，传统的手术方式是单纯的缝合脐部缺损薄弱疝环，以达到修补的目的，但这种手术的复发率可以达到10~15%，因此使用修补材料--补片治疗脐疝是目前的主要手术选择。 使用补片的修补方式也可大约分为微创的手术（腹腔镜手术）和开放的手术方式。 微创的术式，是在腹壁相对隐蔽的部位做三个0.5cm~1cm的小孔，从而在腹腔内置入补片修补脐部缺损，最大的优点是复发率低，同时最大限度的保留了脐部的正常形态。 然而脐疝有不少老年患者，因同时伴有其他疾病，不能耐受全身麻醉或不愿意全身麻醉，那么开放的脐疝修补术就是另一合适的选择。 因为在复旦大学附属华山医院疝病中心，不仅可以以微创技术治疗脐疝，而且可以在局麻下完成小切口开放的脐疝补片修补术，这就使得这部分老年患者有了更安全、更完美的选择。脐疝修补在复旦大学附属华山医院日间手术中心可以做到今日手术，次日回家，日常活动不受影响。 因此有“肚脐眼儿疝”的朋友们，为了避免更大的问题发生，需要积极治疗，而且就医过程并不繁琐，复旦大学附属华山医院疝病中心会全力为您提供安全、便捷、专业的医疗。 作者简介 陈浩，复旦大学附属华山医院外科副教授，复旦大学疝病中心副主任，擅长腹股沟疝，切口疝，造囗旁疝，食管裂孔疝，脐疝，产后腹直肌分离等各类腹壁疝的微创和开放手术治疗2014年美国梅奥医学中心访问学者。中国医师协会外科医师分会疝与腹壁外科医师委员会委员，中国研究型医院学会微创外科专业委员会委员，中国医促会外科分会疝外科学组秘书长，国际腹壁造口外科联盟秘书长，上海市医学会外科分会疝与腹壁外科学组委员。《腹腔镜外科杂志》，《手术》编委。 专家门诊时间： 每周一下午，华山医院本部

陈浩 复旦大学附属华山医院外科 复旦大学疝病中心在门诊经常会有腹股沟疝患者说：陈医生，我要做微创手术，这其中有二十多岁的小伙子，更不乏八九十岁的老爷爷。在这些患者的心目中，微创一定是好东西，是先进技术。所以今天我们就来聊聊微创手术。 微创技术在二十世纪初开始萌芽，最初的样子与现在差别很大，名称上也有很多变化，包括：钥匙孔手术、内窥镜手术、腹腔镜手术。而且微创手术最早并未用于疝气手术，1987年世界首例腹腔镜胆囊切除术才诞生，随后在逐渐的发展过程中技术不断完善，手术适用范围不断扩展，现代微创手术系统是包括成像系统、照明系统、气腹系统、电刀（超声刀）系统及各种手术器械在内的复杂系统，微创手术在腹部外科、胸外科、泌尿外科得到广泛应用。 然而微创手术在患者和医生的心中理解是不一样的，对于患者而言，理解多来自于其字面意识：就是切口小，切口小意味创伤小，无痛苦、恢复快，人人都能做。而在医生这里正确的理解是：微创手术是一种外科技术，在精细解剖、手术暴露、外形美容、创伤恢复等一些方面的确具有优势，尽管切口小，但并不完全等同于创伤小，而且不是所有的疾病和患者都能适合微创手术。 接下来，具体谈谈腹股沟疝的微创手术和开放手术。腹股沟疝的微创手术目前已经非常成熟，从医学专业上可分为：TEP、TAPP、IPOM术式，共同的特点，大多是在腹壁上做3个小切口，最大的10mm，最小的5mm，当然少数医生做单孔的微创疝气修补术，腹壁上做一个近2cm的切口，但是手术难度增加很多。然后要向手术区域（腹腔等）注入二氧化碳气体，建立手术空间以便完成手术，同时必须全身麻醉。因此对于身体健康，没有明显心、脑、肺、肝肾疾病的患者来说，微创手术的确是不错的选择，对于双侧腹股沟疝，在不增加切口的情况下，可以同时修补两侧疝气；而对于单侧疝，不仅对于疝气明确一侧做清晰解剖，直视下完美放置补片，还可同时明确另外一侧是否有没有发现的腹股沟疝（医学上称之为隐匿性疝），而且微创手术的复发率也是比较低的。 然而腹股沟疝的老年人发病率很高，许多七八十甚至于九十多岁的老年患者前来就医，其大多身患多种疾病，而且以心、脑、肺部疾患多见。由于微创手术需要的全身麻醉及气腹的建立均对心、脑、肺部的健康有更高的要求，故许多老年患者就不适合采用微创手术了。 而腹股沟疝又的确对他们的日常生活造成了麻烦，特别嵌顿疝的发生更会危及生命，因此手术治疗是必然选择，好在不用太担心，还有另一个选择：在局麻下的开放的腹股沟疝补片修补术，这种术式可以说是老年体弱多病的腹股沟疝患者的最佳选择，局麻降低了对全身脏器的麻醉影响，手术时间一般可控制在半小时左右，术前及术后均不需要控制饮食及饮水，也没有了气腹对患者心肺功能的影响，大大的减轻了手术及麻醉对身体施加的压力，手术安全性、术后恢复及手术效果并不亚于微创手术。 复旦大学附属华山医院普外科、复旦大学疝病中心的专业医生们微创及局麻的开放疝修补术均大量的开展，近二十年来，已经治疗了万例腹股沟疝的患者。因此可以根据每个患者的具体情况制定适合每个患者的手术方式，手术专业而快捷。 专家门诊时间： 每周一下午，华山医院本部 本文系陈浩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着二胎政策的放开，越来越多的家庭开始迎接第二个宝贝的到来。当新生命降临，二宝妈妈们沉浸在再为人母的幸福愉悦的心情中时，千万要留意一条不容忽视的“坎”——腹直肌分离。如果生完宝宝很久后，妈妈的肚子仍旧隆起、松弛，长期不能恢复，那就一定要多留心了。 腹直肌分离是什么原因造成的？生理原因 女性在怀孕后，为容纳逐渐增大的子宫，腹部原本平行连接的左右两条腹直肌逐渐分离，其交叉纤维被不断地拉长。当超过一定限度时，皮肤弹性纤维发生断裂，腹直肌腱也发生了不同程度的分离，使腹壁明显扩张变薄，腹壁突出肌肉——腹直肌逐渐出现分离状态。 饮食影响 女性怀孕期间，由于身体内分泌影响，尤其孕早期饮食结构会发生很大的变化，口味嗜好发生改变，常出现偏食、厌食现象。有些孕妇因担心肥胖，主动少吃，导致营养不良，机体组织弹性不足。 还有些孕妇则不适当控制饮食，多吃高热量的食物，造成组织弹性下降，同时导致胎儿体重增长过快，容易长成巨大儿，导致腹壁扩张更明显。 年龄因素 随着年龄的增长，机体的适应性整体会下降，机体的皮肤、韧带、肌纤维的弹性与韧性下降，故高龄产妇腹直肌分离的发病率更高，分离程度更严重，产后身体恢复所需时间相对需要更长。 运动缺乏 现在的家庭结构比较特殊，妈咪怀孕后，一般被当做“女皇”，得到很好的“照顾”，躺着的时间较多，腹部肌群逐渐弱化。 衣着影响 有些孕妇因嫌弃穿托腹裤或托腹带不透气、有束缚感而选择肥大的衣服，对躯干几乎没有一点束缚力，使承托胎儿的力量完全落在了腹肌上。随着胎儿体重的不断增长，腹部肌肉不堪重负，发生分离。 腹部手术史 这也是腹直肌分离症发生的高危因素之一。剖腹产手术或其他腹部手术可能直接损伤前腹壁肌群及其腱膜组织，局部损伤处靠疤痕愈合，而疤痕组织的强度和弹性功能都会减弱，会导致产后腹直肌分离状态无法恢复，甚至进一步加重。 腹直肌分离有什么危害？1、腰背痛：腰背痛是指腰部或下背部疼痛。大部分单纯的腰背痛是因为肌肉痉挛所引起，也就是说是一种不正常的收缩挤压到背部某部分的血管，因而使组织和肌肉得不到足够的营养，造成背部肌肉疼痛。腹壁肌肉功能减退，腹直肌分离导致腹壁增大，腹腔器官不能在自己原有的位置上，腹壁负担也大，腰背部需要承担非常大的腹部重量，容易导致腰背肌肉疼痛。 2、腹壁形体、外观的改变：生育后由于腹壁的张力和弹性大不如前，轻度的腹直肌分离可渐渐愈合，严重的腹直肌分离很少能自行愈合，因此易使腹腔内的脏器向外膨隆，同时伴随着产后腹壁脂肪的增厚，就变成了很形象的“青蛙肚”：上下腹分界明显,，下腹部膨隆、增厚，重者可呈鼓状，腰围增粗，腹性肥胖。影响产妇的身心健康，造成生活质量不同程度的下降。 腹直肌分离有什么好的预防和康复方法？1） 饮食方面 在怀孕期间要避免摄取过多的甜食及油炸食品，应摄取均衡的营养，改善皮肤的肤质, 帮助皮肤增强弹性。控制糖分摄入，要控制体重增长。每天吃富含维C和粗纤维的蔬菜、水果，可以增加细胞膜的通透性和皮肤的新陈代谢功能。 2）运动方面 适度的运动或轻便的家务有助皮肤弹性恢复，对增加腰腹部、臀部、乳房、大腿内侧等部位的皮肤弹性有明显效果。对于孕妇而言，可坚持做孕妇操、孕妇瑜伽，经常锻炼，不仅利于自然分娩，还对产后恢复非常有益。 对于产妇而言，一般自然分娩的产妇，在产后第一天就可以开始活动，在床上做一些翻身、抬腿、缩肛运动，尤其是缩肛运动对产后盆底的肌肉和肌膜的恢复非常有益。剖腹产的产妇，在拆线前可以适当做些翻身及下地走路的活动，拆线后就可以适量地活动了。 但是，无论孕妇还是产妇运动都要适量，运动量太少无效果，太过反而对身体有害。尤其需要注意的是有些产妇不适宜产后训练，例如：产后大出血、产褥期严重感染、妊娠合并重症肝炎、妊娠合并心脏病、急慢性肾炎、重症糖尿病、甲状腺功能亢进、肺结核、产妇严重心理障碍、半年内头部受伤者史者。 我们和大家分享几组简单易学的康复训练动作，对抗“蛙形腹”。 1）腹式呼吸：全身放松，端坐位，双手放在隆起的肚子上，鼻子吸气试着让肚子鼓起来，并且双手向脐部中间聚拢，然后屏气10秒，再用嘴巴缓慢吐气尝试让肚子向下凹陷。如此循环往复，保持每一次呼吸的节奏，细心感受腹部的一起一落。 2）结合腹式呼吸的桥式运动：桥式运动可以有效锻炼腰背部，增强对身体核心力量和骨盆力量的控制能力。搭配呼吸训练效果更佳。首先全身放松仰卧，双脚分开与髋同宽，双膝关节尽可能屈曲到90°。第一组动作，双手放在肚脐上下方，缓缓吸气，抬起髋部，尽力使肩、髋、膝至少在一条直线上，再缓慢吐气并逐渐放平身体，同时双手向肚脐中间靠拢。第二组动作双手交叉放置在腰腹部两侧，然后用力吸气，伸髋抬臀，尽力使肩、髋、膝至少在一条直线上，再缓慢吐气并逐渐放平身体，同时双手向身体中线靠拢。每组动作重复20次。 3）康复理疗：可通过低频脉冲电流刺激神经或肌肉，使其收缩，以恢复其运动功能。这种方法主要用以刺激失神经肌、痉挛肌和平滑肌，亦可用于治疗废用性肌萎缩。利用低频电刺激或肌电生物反馈疗法可以增加腹直肌的肌力，同时可以有效放松腹斜肌的紧张。 腹直肌分离的外科治疗方法有哪些？并不是所有的腹直肌分离都需要手术治疗，但如果有以下手术指征，则可以在医生的建议下考虑进行手术，改善情况。 手术指征包括：1）分离缺损大于3cm； 2）伴有腰背痛； 3）伴有腹壁外观问题。 手术的方法包括： 腹壁整复术：通过手术恢复腹壁肌肉和皮肤的紧张度以保持腹部外形的手术，手术将分离的腹直肌重新缝合复位，并祛除过多的皮肤组织以达到腹壁重新塑形美观的目的。适用于：分离程度在3-5cm，伴有腹壁外观形态问题。 腹壁组织分离技术+补片修补术：手术将腹直肌与两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌做选择性分离；并于腹壁肌肉表面（Onlay）或者其深面（Sublay）运用人工合成补片进行加强修补；并祛除过多的皮肤组织以达到腹壁重新塑形美观的目的。适用于：分离程度>5cm，伴有腹壁外观问题。 腹腔镜腹白线缝合术（微创）：腹腔镜下将分离的腹直肌重新缝合复位，适用于：分离程度3-5cm，伴有腰背痛，但外观形态变化不明显者。 腹腔镜下组织分离技术+防粘连补片修补术：腹腔镜下将腹直肌与两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌做选择性分离；于腹腔内（IPOM）运用防粘连补片进行加强修补。适用于：分离程度>5cm，伴有腰背痛，但外观形态变化不明显者。 需要提醒的是：腹直肌分离的程度越轻，康复及手术治疗的效果越好 我们的建议1）如果产后筛查发现有腹直肌分离症，建议尽早就诊，接受康复治疗或者手术治疗。腹直肌分离的程度越轻（2-5cm），康复及手术治疗的效果越好；等发展到后期分离程度>5cm，甚至形成腹壁缺损，无论是手术创伤（要做前腹壁肌肉组织分离技术）、手术效果（复发率、术后外观恢复）、还是手术费用（需要用到补片和钉枪），还有远期并发症的发生率，都不如前者满意。 2）评估方法可以采用b超，不仅能有效评估腹直肌分离的程度和腹壁肌肉组织的功能情况，而且没有辐射，是产后腹直肌分离症的首选检查方法。