苏州大学附属第一医院心内科科普号

高脂血症危害健康，会导致心肌梗死、中风发生！现针对高甘油三酯血症患者，由北京大学第一医院牵头，苏州大学附属第一医院参与的临床研究开始招募志愿患者啦！ 入选标准：甘油三酯超过3mmol/L小于11.3mmol/L， 排除标准：心肌梗死、胰腺炎 为期3个月，使用药品为鱼油类产品，含EPA、DHA活性成分，已在美国上市。期间给每位患者提供免费生化、血常规、心电图检测；心内科医生免费咨询、随访；每位患者补助交通费、药物费1500元左右，如有兴趣请私聊[微笑]

哺乳期是女性一生的重要时期，是为人类发展做出重要贡献的时期，有慢性高血压妇女在安全妊娠与生育后，如何安全哺育一个健康的宝宝，深受初为父母的关心。尤其是随着二胎潮的到来，高龄产妇越来越多，妊娠期高血压也越来越多见，因为部分妊娠高血压患者产后仍合并高血压，有慢性高血压的患者产后都可能面临哺乳期用药的问题。美国儿科学会(AmericanAcademyof Pediatrics，AAP)推荐至少要哺乳到宝宝12个月大，世界卫生组织(WHO)推荐哺乳直到宝宝两岁。几乎母亲摄人的药物在母乳中均存在。进入乳汁的药物浓度 与用药的剂量、母体血中浓度、药物的理化性质、药物的蛋白结合率、分子量、 pH 、脂溶性、离解度以及乳妇的肾功能有关。非离子化药物蛋白结合率低、脂溶性高的药物易分布到母乳中，但母乳中分布的药量不会超过母体摄取量的 1 % -2 % 。母乳的pH 值比血浆低，弱碱性药物需离子化才容易存在，而酸性药物则易移行到母乳中。由于目前并没有临床试验验证药物在哺乳期女性中的安全性，医药生产厂商为了规避责任常在药品说明书中对于哺乳期用药信息含糊其辞，导致临床针对哺乳期用药要么忽略哺乳期的特殊性；要么过于谨慎，服药期间停止哺乳。具体见下表：表 常用降压药物说明书中哺乳期用药信息通用名 商品名 哺乳期用药信息硝苯地平 拜新同 硝苯地平能进入母乳。因为尚无对婴儿可能产生何种影响的预告，所以哺乳期间必需服用硝苯地平时，首先要停止哺乳。氨氯地平 络活喜 尚不知道本品能否通过乳汁分泌，服药的哺乳期妇女应终止哺乳。非洛地平 波依定 非洛地平可分泌进入乳汁。如果母亲使用治疗剂量的非洛地平，仅极少量会通过乳汁转运至儿童。尚无足够的哺乳期妇女接受非洛地平治疗的经验来评估其对婴儿的危险。因此，哺乳期禁用非洛地平。拉西地平 乐息平 动物乳汁分泌试验表明，拉西地平（或其代谢物）易于从乳汁中分泌。拉西地平只有在对母亲的益处超过对胎儿或婴儿的不良作用后，才能用于孕期和哺乳期的妇女。美托洛尔 倍他乐克 对胎儿和新生儿科产生不利影响，不宜使用。普萘洛尔 本品可少量从乳汁中分泌，故哺乳期妇女慎用。拉贝洛尔 迪赛诺 乳汁中的浓度为母体血液的 22%~45%，乳母慎用。卡维地洛 金络 卡维地洛和或它的代谢产物可通过乳汁分泌，因此卡维地洛治疗期间不提倡母乳喂养。比索洛尔 康忻 本品是否经人乳排泄尚不清楚，因此，不建议哺乳期妇女应用比索洛尔进行治疗。缬沙坦 代文 尚不清楚缬沙坦是否在人乳中排泄，由于缬沙坦在哺乳大鼠的乳汁中有排泄。因此本品不宜用于哺乳期妇女。厄贝沙坦 安博维 本品禁用于哺乳期，厄贝沙坦是否分泌入人乳汁中尚不清楚。厄贝沙坦能分泌入鼠的乳汁中。氯沙坦钾 科素亚 尚不知道氯沙坦是否经人乳分泌，由于许多药物可经人乳分泌，而对哺乳婴儿产生不良作用，故应该从对母体重要性的考虑来决定是停止哺乳还是停用药物。坎地沙坦 必洛斯 在灌胃给予围产期以及哺乳期大白鼠本制剂后，每日 10 mg·kg -1 以上给药组，可看到新生仔肾盂积水的发生增多。另外仅在大白鼠妊娠末期或哺乳期给予本制剂时，在每日 300 mg·kg -1 给药组，新生仔肾盂积水增多。哺乳期妇女避免用药，必须服药时，应停止哺乳。奥美沙坦 傲坦 目前尚不清楚奥美沙坦是否可以经母乳分泌，但哺乳大鼠的乳汁中有少量分泌。因为对哺乳新生儿有潜在的不良影响，必须考虑药物对母亲的重要性以决定中止哺乳或者停药。替米沙坦 美卡素 由于本品是否经乳汁排出尚不得而知，故哺乳期间禁用本品。卡托普利 开博通 本品可排入乳汁，其浓度约为母体血药浓度的 1%，故授乳妇女应用必需权衡利弊。福辛普利 蒙诺 因为福平普利拉在人乳中能检出，故授乳母亲不能使用。贝那普利 洛丁新 本药可分泌至母乳，但最大浓度仅为血浓度的 0.3%，尽管对母乳喂养儿不可能产生不良影响，仍不主张哺乳期服用本药。依那普利 依苏 依那普利和依那普利拉在人乳中有少量分泌。哺乳母亲使用本品时应谨慎。雷米普利 瑞泰 如果在哺乳期间需要使用雷米普利片治疗，必须停止母乳喂养。赖诺普利 捷赐瑞 捷赐瑞是否经乳汁排泄尚未确定。因为很多药物均可分泌在乳汁中，故捷赐瑞用于哺乳期女性时应谨慎。培哚普利 雅施达 由于缺乏药物进入母乳的资料，母乳喂养的母亲禁止服用培哚普利。氢氯噻嗪 双克 哺乳期妇女不宜服用。吲达帕胺 纳催离 哺乳期不提倡哺乳时应用此药，因为药物可能进入乳汁。如仅仅严格按照上述说明书，高血压患者要哺乳的话，就必须停止哺乳，其实不然，美国德克萨斯理工大学药学院Hale博士将哺乳期药物分为5级：L1最安全：许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用。在对照研究中心没有证实对婴儿有危险，可能对婴儿的危害甚微；或者该药物不能被婴儿口服吸收。L2 较安全：在有限数量的对哺乳母亲用药研究中没有证据显示副作用增加。L3中等安全：没有在哺乳妇女进行对照研究．但是婴儿出现不良反应的危害性可能存在：或者对照研究仅显示有很轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿的利大于弊后方可应用。L4可能危险。L5:禁忌高血压患者哺乳期用药原则如下：总原则：兼顾母婴，安全第一1、用药前应充分估计其对母婴双方的影响，可用可不用的药物最好不用。比如血压轻微升高的女性，虽然高血压对母亲身体损害是有的，如果没有靶器官损害或高血压升高并不严重，为了哺乳安全，可以在这半年到一年之内暂不服药，监测测血压即可。停止哺乳后在开始服用降压药，因为高血压的损害是慢性的，只要没有血压重度升高及靶器官损害，可暂停高血压药。2、对成人可产生严重不良反应的药物，乳母最好不用;如必须使用，但该药对婴儿的安全性又未能证实时，应暂停哺乳或改为人工喂养。3、允许婴儿单独使用的药物，乳母可使用。4、使用单剂或短效药物，若该药对婴儿有害，可让婴儿暂用食乳制品。5、应尽可能使乳儿从乳汁中摄取的药量减至最低。其措施是:①避免乳汁内药物浓度高峰时哺乳：妈妈可在授乳后立即用药，并适当延长下次哺乳时间，有利于婴儿吸吮乳汁时避开血药浓度的高峰期，乳母也可根据药物说明书，在药物低浓度期使用吸奶器储存乳汁; ②尽可能使用半衰期短的药物;③避免使用长效制剂，如确实需要应用，应检测婴儿的血药浓度;④采用最佳给药途径及最佳剂量：用药途径以口服或局部用药最好，尽可能应用最小有效剂量，不要随意加大剂量。;⑤婴儿出生一个月内，乳母应尽量避免使用药物。6、需用慎用药物时，应在临床医师的指导下用药，并密切观察宝宝的反应。值得注意的是，企图通过挤空乳房来清除乳汁中的药物是徒劳的。 根据现有的研究资料，2010年英国NICE 临床指南制定小组及美国儿科学会推荐拉贝洛尔、普萘洛尔、硝苯地平及卡托普利等可以用于母乳喂养的产妇，但对于早产儿的母亲不推荐使用ACEI 类抗高血压药物。氨氯地平及ARB 由于安全数据缺乏不予推荐。具体情况如后所述：1.钙离子拮抗剂：常用的二氢吡啶类钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平，它们在哺乳期的危险分级分别为L2、L3、L3，因此哺乳期高血压可以考虑选择硝苯地平(特指短效片)。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂不属于抗高血压药物的一线用药，但在高血压合并心律失常的患者可以优先考虑使用。主要有维拉帕米和地尔硫卓，它们哺乳期的危险分级分别为L2、L3。WHO及AAP均将维拉帕米列入适用于哺乳母亲的药物，维拉帕米可通过乳汁分泌，估计乳汁中分泌总量小于给药量的0.0l%～0.04%，故新生儿中无明显药理作用。地尔硫卓可被婴儿由母乳中少量摄取，WHO及AAP尚未断定其安全性。2.β受体阻断剂：目前临床上常用的B受体阻滞剂主要有普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。它们的哺乳期药物分级分别为L2、、L2、L3、L3和L3。拉贝洛尔和普奈洛尔在母乳中的浓度较低，在哺乳期是可用的。普萘洛尔为非选择性B受体阻滞剂，蛋白结合率为87％，适用于哺乳期妇女，但是禁用于患有反应性气道病(如哮喘)的婴儿的母亲。拉贝洛尔为中度脂溶性的选择性B受体阻滞剂，是目前用于妊娠期高血压的常用药物之一。拉贝洛尔具有50％蛋白结合率，乳汁中分泌少，可以安全使用。美托洛尔是选择性β1受体阻滞剂，因为蛋白结合率仅为10％，乳汁中药物浓度高，但美国儿科学会认为服用美托洛尔可以哺乳。阿替洛尔不建议使用，因其在乳汁中的浓度较高，且在乳汁中有明显聚集作用，很可能会影响婴儿，不推荐使用。比索洛尔和卡维地洛均具有较高的脂溶性，乳汁分泌多，不推荐使用。3．利尿剂 氢氯噻嗪和吲达帕胺是利尿降压药中最常用的。它们在哺乳期的药物分级为L2级。在哺乳期间每天服用50 mg氢氯噻嗪是较安全的。但是需要注意利尿剂会通过减少母亲血容量致泌乳减少。服用氢氯噻嗪需要监测血钾及血糖。4.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)临床常见的ACEI主要有含有巯基的卡托普利和不含有巯基的前体药物(如福辛普利、培哚普利、贝那普利等)：这些药物的哺乳期分级均为L2。前体药物对血管紧张素转化酶的直接抑制作用较弱，口服后迅速转变为有活性的二酸代谢产物——普利拉类药物。虽然有少量普利拉类药物可从母乳泌出，但口服很难被吸收，且乳汁中药物浓度很低，因此可以被用于哺乳期患者降压用药。但是慎用于早产儿和新生儿。因为在乳汁中没有找到卡托普利或者它的代谢物，该药物使用等级为L2，可以使用。目前美国儿科学会推荐的AECI类药物有卡托普利、贝那普利、喹那普利和依那普利，但不建议在产后几周内使用，而其他药物如雷米普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利目前没有人类相关资料。5.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)此类药物脂溶性较好，可渗透到中枢神经系统系统．且此类药物可进入啮齿类动物乳汁中，故在哺乳药物分级中为L3、L4，应用时需要慎重，建议使用其他药物。6.其他降压药临床上常见的α受体阻滞剂：有哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。这三个药物哺乳期分级均为L4，可在乳汁富集，禁用于哺乳期妇女。甲基多巴：在乳汁中浓度低，至今未发现对新生儿具有任何不良反应的报道。新生儿通过母乳接触甲基多巴的可能性比较小，因此通常被认为是安全的；有证据显示甲基多巴与产后抑郁没有直接关联，但不推荐在产后有抑郁症风险的时期使用。利血平：可分泌到乳汁中，但已报道无明显的有害作用。有产后抑郁倾向的妇女不宜用。

随着科学技术进步，“电子血压计”日益受到人们重视，并已进入医院和家庭。但经常能听到人们在问：“电子血压计连续几次测量的结果不一样”，“电子血压计与水银柱血压计测量结果不同，电子血压计准吗？” 要回答这一问题，首先讨论以下几个问题。 关于血压和血压计 血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生的压力。在一个心动周期中，相应有“收缩压”(俗称“高压”)和“舒张压”(俗称“低压”)。 国际上通常采用听诊法（柯氏音法）或有创法（心导管检查法）测量血压，并把听诊法间接测量血压作为“参考标准”，而把有创法测量血压作为“金标准”。 1905年，俄国科学家柯罗特柯夫发现了在体表对应处能听到动脉内血流冲击血管壁产生的脉动音——为纪念他，把这种声音称为“柯氏音”。 人们在体检和平时保健监测中所说的“血压”，通常是指在上臂肱动脉处测得的体表动脉压。用来测量血压的器具称为“血压计”。 血压计分为三种：水银柱血压计、气压表血压计、电子血压计。现在常推荐使用水银柱血压计和电子血压计。 血压计的种类 目前市售电子血压计有半自动式和全自动式两种，手动充气者为半自动式，不需手动充气者为全自动式。根据袖带充气加压部位，分上臂式、手腕式与指套式。 推荐：上臂式电子血压计，可靠性较好。 有差值：手腕式因低于心脏水平，而指套式受动脉弹力回波的影响明显，致使血压测量不够准确，且手腕、手指同上臂的血压测量值相差较大（10mmHg），不适于患高血压、糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化或末稍循环障碍的病人。 从严格意义上讲，所谓“指套式血压计”仅能称作为“指端脉搏压力计”；“腕式电子血压计” 称为“腕动脉脉搏压力计”，故后两者不推荐使用。 无论国内还是国外，已经进入医疗卫生领域、并得到医学界认同的“电子血压计”，都是采用袖带法，在上臂肱动脉处进行测量的。 按照英国高血压协会推荐仪器设备评级标准，A级为80%的测量值误差

倍他乐克是高血压患者常用的药物。有些高血压患者比较热心，自己用倍他乐克效果比较好，马上就告诉其他人，结果别人服用这种药物，心跳慢到50多次，很难受。其实，倍他乐克适用于心率较快，合并冠心病的高血压患者，但对于那些心率较慢（＜60次/min）、哮喘、严重心功能不全或伴有二度二型以上房室传导阻滞者则应该禁用！此外，在用倍他乐克治疗过程中，可能会发生眩晕和疲劳，因此，驾驶和操作机械者应慎用。那么倍他乐克有哪些特点，主要适用于哪些人群呢？目前上市的倍他乐克分为普通片和缓释片两种。通用名称分别叫酒石酸美托洛尔和琥珀酸美托洛尔缓释片，属于β肾上腺素能受体阻滞剂类药物（简称β阻滞剂）。它们都是属于高度脂溶性的选择性β1阻滞剂，脂溶性高的药物主要在肝脏代谢，少量以原型从尿中排泄，而缓释片的最大优点就在于作用的时间比普通片更长，即更长效，服用更方便，一般一天仅需服用一次。倍他乐克的主要适用人群为：无并发症的年轻高血压患者、围手术期高血压、快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（如稳定性心绞痛、心肌梗死后、变异型心绞痛等）、肥厚型心肌病、主动脉夹层、高循环动力状态如甲状腺功能亢进、交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力增加的心脏神经官能症。近年来尚用于慢性心力衰竭的治疗。2004年所做调查情况表明，各级医生最常用的降压药排序，β阻滞剂列第5位，而倍他乐克是最常用的β阻滞剂。它通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，包括降低心输出量、抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ产生、阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素、降低中枢缩血管活性以及改善压力感受器的血压调节功能等。注意事项：1、对于不同适应症的患者在治疗时剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。一般用于心率大于70次/min的患者，若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。2、应空腹服药，进餐时服药可使其生物利用度增加40%。另外，和其他药物有药代学和药效学的相互作用。如：铝盐、消胆胺（考来烯胺）、考来替泊可降低其吸收；酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝生物转化酶，从而降低倍他乐克的血浆浓度和半衰期；西米替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流从而提高倍他乐克的生物利用度。维垃帕米、地尔硫卓和各种抗心律失常药物可抑制窦房结功能和房室传导，此时使用倍他乐克更应谨慎。吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗倍他乐克的降压作用。3、可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重，需慎用。4、可导致气道阻力增加，对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者应慎用，并同时给予足够的扩支气管治疗。5、对糖代谢有影响，可部分掩盖低血糖的症状，需慎用。6、嗜铬细胞瘤患者若使用倍他乐克，应事先或合并使用α受体阻滞剂。7、不能用于病态窦房结综合征或慢快综合征和窦性停搏可能发生晕厥的患者。8、中枢神经系统不良反应包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。疲劳可能与骨骼肌血流减少有关，也可能与中枢作用有关。最后，需要提醒大家的是，每一位高血压患者的特点都不完全一样，有的收缩压高，有的舒张压高，有的心率快，有的心率慢，有的有糖尿病，有的有肾功能不全，有的有哮喘，有的有痛风……所以自己的经验不能随意推荐给其他患者，别人的经验也不能拿来就用。一方面可能好心办坏事，另一方面可能会有发生严重不良反应的风险。就像前文所提到的故事那样。正确的方式应该是通过医生的问诊、体检以及辅助检查，让医生充分了解自己的病情，让医生帮你选择降压药物。服药后自己在家里监测血压、心率，在下次门诊随访时连同服药后的症状的变化反馈给医生，医生就可以调整用药，逐步帮你把血压控制在目标值之内，又可最大限度地避免不良反应的发生。

2014-10-28护士网冠脉支架植入术（PCI术），是治疗冠心病的有力武器之一，能有效缓解心绞痛症状、挽救急性心肌梗死患者的生命。但不少患者认为，支架植入是“根治性”手术，可以一劳永逸的解决冠心病，这是最常见的误区之一，因为支架术后还要继续进行常规的药物治疗及生活方式的管理，针对该问题，分三大方面跟大家详细分享一下。一 遵医嘱服药因为植入的支架于人体而言是一个异物，容易在支架植入处形成血栓导致血管再狭窄，所以必须坚持正规抗血小板聚集治疗，即术后坚持服用氯吡格雷及拜阿司匹灵双联抗血小板聚集，上述两种药物对血小板积聚会产生影响，所以要密切注意是否有皮肤及粘膜出血，每个月返院复查血常规。其中拜阿司匹林还可能对胃粘膜造成损伤，甚至发生消化道出血，所以如果有胃部不适，必要时可以加用雷贝拉唑、兰索拉唑、果胶铋胶囊等抑酸护胃治疗。1.阿司匹林如无不良反应及禁忌症，阿司匹林需要终身服用，可选用阿司匹林肠溶片（100mg/片）。2.氯吡格雷（等）术后一般都需要服用两种抗血小板药物，包括上述的阿司匹林，另一种还有目前常用的药物有氯吡格雷，及刚在我国上市的替格瑞洛。服用时间需要根据支架类型及患者病情等方面来定，一般氯吡格雷疗程为术后1年。3.他汀类调脂药 如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀患者对该药存在严重的错误理解，很多人在检查血脂“正常”以后，就停止服药，大错而特错。冠心病患者血脂水平，和普通正常人是不同的，除非一些特殊情况，即使血脂在“正常”水平，也要长期服用此药，如血脂未达标，可能还需要增加药物剂量。4.其它药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（如“xx普利”），β受体阻断剂（如“倍他乐克”）此类药物作为冠心病的基石性药物，作用不容忽视，特别是对于那些心肌梗死的患者，但不见得所有患者都需要或都能耐受，需遵医嘱服用。二 定期随诊一般术后2-3周第一次复诊，医生会根据患者的个体情况，复查相关化验检查，并调整药物的剂量。一定要注意，很多冠心病的用药剂量并非固定不变，如他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等，请务必谨记。而且，每种药物都可能对机体产生副作用，要随诊监测，比如他汀类药物可能会引发肝酶升高等副作用。预警信号支架植入术后若再次出现胸闷、胸痛，则要高度警惕是否冠心病复发，患者需再次入院复查冠状动脉造影明确是否支架内血栓形成或支架内再狭窄三 生活管理1.运动每个手术患者对运动的耐受能力不同，和心脏功能、血管狭窄程度、支架开通情况等因素有关。有的患者术后活动量可以逐渐恢复至正常健康状态，而有的患者可能恢复不到原来的水平，而且需根据医生的建议逐渐恢复运动，不能短期内突然增加运动量。2.饮食基本遵循“低盐低脂”的原则，多食用新鲜蔬菜、水果、鱼肉、豆制品和奶制品等，不宜常吃或大量吃动物内脏及高脂肪、高胆固醇食物。限制饮酒，建议每日饮酒限量：白酒50ml，啤酒300ml，红酒100ml。3.戒烟戒烟，毋庸置疑。香烟不但能加速动脉粥样硬化进程，而且能直接导致冠脉损害、痉挛等。所以，不论是否罹患冠心病，都应该严格戒烟，包括二手烟。4.控制体重肥胖是“万恶之源”，高血压、糖尿病、高血脂，都可继发于肥胖。教大家一个估算自己是否肥胖的一个方法，计算体重指数（BMI），用体重（kg）/身高x身高（m），正常值为18.5-23.9，＞24称为超重，＞28称为肥胖，而第八版《内科学》上，已把＞24称为“肥胖症”。您计算一下，如果超重，就赶紧减肥。5.乐观的情绪、充足的睡眠研究证明，大部分冠心病患者都各并心理问题，包括焦虑、抑郁等，而且，不良情绪可能会加重、诱发心肌缺血发作，所以，保持平稳、乐观的情绪尤为重要。同时，充足的睡眠会让您一天的精神满满，我个人建议至少保证7-8小时的睡眠。6.监测血压、控制血糖治疗冠心病，务必要同时控制血压、血糖，这些环节缺一不可。综上建议，我相信，如果每个患者能切实履行，必会最大程度的维护健康、延缓疾病进展。当然，支架手术不能万能的，并不是所有冠心病患者都需要、或都能够进行支架植入治疗，手术前后需要专业医生进行评估，而且，支架手术，不是一劳永逸的，严格的药物治疗+支架植入，才是治疗冠心病的根本

病例1：张大爷今年65岁，患高血压10年了，一直服用药物控制血压，血压控制还算满意，维持在140/90mmg，可是近来，大爷的血压越来越难控制，从原来一种降压药，加到联合三种降压药物，血压仍然不理想，最高时达到170/100mmHg，整天总是头晕晕的。到了北京协和医院血管外科，做了肾动脉彩超检查，才发现原来右肾动脉开口部位重度狭窄达80%。我们为张大爷做了肾动脉球囊扩张支架植入手术，通过微创技术在大爷的右肾动脉植入一枚支架，术后张大爷的血压只需要使用一种降压药物，就可以控制在130/80mmHg，头晕的症状也消失了。病例2：李大妈今年68岁了，诊断2型糖尿病15年，高血压10年，1月前健康查体时发现肾功能比之前差了，血肌酐达到155umol/l，大妈还以为是检查误差，过了一个月后，今天再来医院复查，居然达到170umol/l了。到了北京协和医院血管外科，做了肾动脉彩超，发现双肾动脉狭窄，右肾动脉90%，左肾动脉80%，肾血流图也发现分肾功能都下降了。我们为李大妈做了双肾动脉球囊扩张支架植入手术，通过微创技术在大妈的双肾动脉各植入一枚支架，术后1月复查，李大妈的肌酐下降到120umol/l，更让大妈高兴的是，困扰多年的高血压也好控制了，停掉了口服降压药后，血压也可以控制在140/90mmHg以下。什么是肾动脉狭窄？肾脏是人体的一个重要器官，它最重要的作用就是通过尿液排泄血液中的一些代谢废物，此外还有调节人体内分泌、造血、调节血压等作用。肾脏动脉是躯干主动脉直接分出来的一个很重要的血管，供应肾脏血运，是供养、维护肾脏的重要途径。所以，肾脏动脉的狭窄或者闭塞，对肾脏的功能会产生很大的影响。首先，患者会因为肾动脉狭窄而引发高血压，医学上称之为肾性高血压，有时也称作恶性或者顽固性高血压。这种高血压常会高达180、190甚至200mmHg以上，很难用药物控制。随后，患者会因为血管逐渐狭窄直至闭塞，导致整个肾脏的功能受到影响，血肌酐升高，甚至会出现肾脏萎缩。为什么会患肾动脉狭窄？肾脏动脉狭窄可以发生于各种年龄人群中，以中老年人为多见。其中中老年人的肾动脉狭窄多是由于动脉硬化引起，而年轻人的肾动脉狭窄多是由于大动脉炎或肌纤维发育不良引起。在临床上因动脉硬化引起的肾动脉狭窄比较多见，病变的特点是动脉硬化斑块造成了肾动脉狭窄或闭塞。这种病变多数发生在肾动脉开口部位，比较局限。除此之外，年轻人或者是儿童，可能会由于一种特殊的疾病造成肾脏动脉狭窄，这种疾病在医学上叫做肌纤维发育不良。另一种导致肾脏动脉狭窄的疾病是大动脉炎，多见于青年女性。此外，还有多种原因可以造成肾脏动脉狭窄，临床上最常见的就是动脉硬化斑块造成的狭窄。肾动脉狭窄对人体会有哪些危害呢？轻度的肾动脉狭窄还不至于造成肾脏功能危害。当狭窄严重到一定程度时，一般来说是大于70%的程度，会造成供应肾脏血流的减少，肾脏功能也会受到影响。狭窄越重，这种影响就越大，对肾脏的威胁就越大。另外，当肾脏动脉狭窄到一定程度，肾脏会缺血，导致肾脏会产生一种物质，造成患者的血压反射性增高，医学上叫做肾血管紧张素—醛固酮系统的变化，造成高血压状态，严重的时候药物难以控制。在临床上我们称为肾性高血压。因此，肾动脉狭窄有两大主要危害：一是对肾脏功能本身的影响；二是肾性高血压。在临床上有过这样的病例，有些老年人平时有高血压、糖尿病、动脉硬化等症，却不注意全身血管的检查。得了肾脏动脉狭窄没有及时发现，突然有一段时间，血压出现了恶性的征兆，吃降压药也不能控制。查体时也仅仅是注意抽血化验、查肝功等，忽视了对血管的检查，结果出现肾脏功能的严重损坏。血管狭窄越来越重，肾脏也发生萎缩，最后出现尿毒症。哪些检查能帮助确诊肾动脉狭窄呢？除了高血压和肾功能变化等临床症状可以提示我们想到肾动脉狭窄的可能外，许多病例在得病早期并没有任何症状，有时是在体检中发现有肾动脉斑块或出现了狭窄。那么都有哪些检查能帮助发现或确诊肾动脉狭窄呢？第一，肾动脉彩超，超声检查方便、无创、准确，有经验的超声医生能够比较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄的部位、狭窄部位的血流速度、肾脏的大小等；第二， CT血管成像，即通常说的CTA，这个检查需要使用血管造影剂。对肾脏有一定损害，因此，在检查前后的几个小时，要大量饮水，多排尿，有助于帮助将造影剂尽快排出体外，从而减少造影剂对肾脏的损害；第三，核磁，核磁血管成像也是一个比较好的检查方法，但核磁的显影剂对肾脏也有一定的损害，也应该警惕；第四，动脉造影，动脉造影是一种有损伤的检查，需要动脉穿刺、插管，需要在X光机的监视下完成，也需要造影剂，因此这种方法不作为初步的检查，一般只用于患者准备做球囊扩张或者放支架手术过程中。怎样治疗肾动脉狭窄呢？肾脏动脉狭窄，治疗上可分为两类：一类是外科干预的方法，就是采取外科手术或血管腔内介入治疗（球囊扩张或支架植入）；另一类，就是服用药物的保守治疗。怎么来选择这两种不同的治疗方法呢？原则是：第一，肾动脉狭窄程度；第二，肾脏功能受影响程度；第三，高血压程度。目前认为，肾动脉狭窄程度达到70%以上就需要进行外科干预治疗。否则，狭窄程度进一步加重，必然会严重影响肾脏血流供应，导致肾功能的损害，并引起严重的高血压等。如果肾动脉狭窄的程度比较轻，狭窄程度不到70%，肾血流量影响不大，可以密切地观察，通过服用药物来控制。造成肾动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，因此在治疗上也要服用一些控制动脉硬化进展的药物，比如，控制血脂、抗血小板等，同时要戒烟，控制高血压、高血糖等诱发动脉硬化的危险因素，健康合理饮食、避免食入对肾脏有损害的食物或者药物等。肾动脉狭窄外科治疗的方法主要有两类，一类是微创的血管腔内治疗，就是通常所说的肾动脉支架。放支架的目的，是把狭窄的部位通过一个特殊合金的支架撑开，恢复肾脏的有效血流，实现治疗肾脏动脉狭窄的目的。这种治疗方法创伤很小，通常选择在股动脉做动脉穿刺，通过导丝、导管把支架输送到病变的部位，并通过球囊扩张将支架牢固贴合支撑在肾动脉狭窄的部位。手术创伤很小但技术要求高。另一类外科治疗就是手术治疗。手术治疗需要有经验的血管外科医生操作。手术是一个创伤比较大的治疗方法。通过直接剥除肾动脉狭窄部位的斑块，或通过血管旁路，借助人体自身的静脉或人工血管，移植到肾动脉狭窄病变的两端，一端接到主动脉上，另一端接到肾动脉上。由于肾脏位置较深，手术治疗创伤较大，通常在不适合做微创腔内治疗时才使用手术治疗。肾动脉支架后需要注意什么？肾动脉支架后并不是进了保险箱，还是需注意许多问题的：①继续坚持针对病因进行治疗，如治疗动脉硬化、大动脉炎等；②坚持用药，除了治疗原发病药物以外，还要服用抗血小板药物，防止支架出现再狭窄和血栓形成；③继续控制高血压和保护肾脏；④一定要定期复查，及时了解肾脏支架的通畅情况和肾功能的变化情况，发现问题及时解决，以防后患。小结肾动脉狭窄是导致高血压与肾功能损害的“隐匿杀手”，但是，只要我们了解这个“杀手”的特点，就能早期发现肾动脉狭窄，及时治疗，保护我们的肾脏功能。

肾动脉狭窄的介入治疗概述：肾动脉狭窄是指各种原因所致肾动脉管腔变窄，肾血流减少的肾血管病变。一、肾动脉狭窄的病因：①大动脉炎：国内肾动脉狭窄最常见的病因。病变累及动脉全层，以中膜最重；肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并存，侧枝循环较广泛。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。②动脉粥样硬化：为国外最常见病因，在我国占第二位。老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。③纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3-远1/3段，常延及分支。青年多发，女多于男。可主要侵犯内、中或外膜。 ④术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。其他少见病因如肾动脉血栓栓塞、动静脉瘘、动脉瘤等也可导致肾动脉狭窄。二、肾动脉狭窄的临床表现：临床表现主要为高血压和肾功能不全。头痛、头晕、心悸、恶心、视物不清等，少数患者表现为醛固酮增多症，如低钾和高血压。肾脏长期缺血可导致肾萎缩、肾功能不全。查体可在上腹部或肾区听到粗糙的血管杂音。特点：①年龄一般小于30岁或大于50岁，30岁以下者占78％。②长期高血压突然加剧或突发性高血压发展迅速，呈恶性高血压症状。③上腹部血管杂音，2/3病例可于上腹部、肾区或背部听到收缩期杂音，音调高，呈连续性。三、诊断要点：临床怀疑肾动脉狭窄时，可作静脉肾盂造影、放射性核素肾动态显影、超声、CT血管成像、MRA和血管造影等检查。超声检查方便、无创且经济，二维超声可以显示肾脏大小、外形、内部回声，彩色多普勒超声可进一步显示肾动脉管腔并且测血流速度、阻力指数等指标来诊断狭窄和评价狭窄程度，为筛查首选。CT血管成像可以清楚显示肾动脉，尤其在显示副肾动脉和血管钙化方面，比超声有明显优势，另外CT可同时扫描腹部其它脏器，如肾上腺，如果肾动脉正常而肾上腺有占位，则应怀疑是否由肾上腺嗜铬细胞瘤引起的高血压。MR与CT的血管成像同样可以取得清楚的血管影像，而且前者不用含碘造影剂，减少肾毒性，更适合肾功能不全的患者。肾动脉造影一直被认为是诊断肾动脉狭窄的金标准，可以明确有无肾动脉狭窄，以及狭窄部位、程度、范围、病因等，可同时进行介入治疗。肾动脉狭窄造影表现：①肾动脉狭窄或闭塞：大动脉炎及动脉粥样硬化所致狭窄多位于肾动脉根部，距肾动脉开口处及近1/3段，而纤维肌肉增生所致狭窄多位于中远段，可累及分支。②窄后扩张：常见于重度局限狭窄，多呈梭形扩张。③动脉瘤形成：可呈梭状或串珠状，串珠状为肌纤维结构不良的典型表现。④侧枝循环形成：一般起于肾包膜动脉、腰动脉、输尿管动脉等。⑤在上述基础上，出现肾实质显影延迟、浅淡，肾萎缩。但应与双侧或单侧慢性肾盂肾炎所致的肾萎缩鉴别，后者肾动脉常显示除肾动脉开口大小正常外，肾动脉干普遍萎缩变细。四、肾动脉狭窄的治疗：1.内科治疗主要是降压治疗，很多患者药物降压效果不理想。2.外科治疗，主要治疗手段为患肾切除，肾自体移植和体外肾血管显微修复术。3.近年来，经皮肾动脉腔内血管成形术因其创伤小，效果明确，技术已经成熟，被认为是外科肾动脉重建术的替代疗法而成为首选。长期高血压易有心、脑、肾并发症，肾脏长期缺血还会导致肾功能不全、肾衰竭，所以对近期肾功能减退、血肌酐升高的患者，更应积极治疗。介入治疗采用肾动脉球囊导管扩张和体外肾动脉支架植入术，具有创伤小、安全简便和效果好等优点，是治疗肾血管性高血压首选方法。方法是经股动脉穿刺将球囊导管送入肾动脉狭窄处后扩张或置入支架，使肾动脉管腔与血流恢复正常。该治疗对多数患者降压效果显著，部分患者也能改善肾功能。肾动脉球囊扩张与肾动脉支架术的技术成功率达到90~100％。70~80％以上的患者术后血压有不同程度的下降。肾功能改善的研究报道差异较大，从30~70％不等。研究发现支架对肾动脉的成形比单纯球囊扩张效果更好更持久，但费用比较高。病因不同时疗效也有所差别，肌纤维发育不良效果最佳，动脉粥样硬化次之，大动脉炎最差。肾动脉狭窄介入治疗的适应证：各种原因，如动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、多发性大动脉炎等导致的肾动脉狭窄并高血压均首选肾动脉球囊导管成形术（PTRA）。常规PTRA术效果不佳或复发者、肾动脉开口处狭窄者、肾动脉PTRA后出现内膜损伤者等适用于血管内支架植入术。对肾移植术后的肾动脉狭窄，则一般采用PTRA（图10-2-05），必要时亦可进行血管内支架植入术。肾动脉球囊导管成形术和支架植入术技术要点：①一般选用经股动脉入路，可完成大多数PTRA和肾动脉支架植入术。当肾动脉明显向足侧走行时，可选用单钩导管或Simons导管插入。球囊导管通过困难时，可改用上入路（腋动脉），可使技术成功率大大提高。②导管和导丝，特别是球囊导管和支架放送系统能否通过狭窄或闭塞段是技术成功的关键。除上述入路的选择外，选用优良器材十分重要。应必备锥形头导管、超滑导丝、超硬超长交换导丝，对于腹主动脉明显纡曲者应采用超长金属鞘（40～50cm，8F）或8F导引导管。肾动脉闭塞者，先用适形造影导管插至其近端，然后用超滑导丝旋转推进，“挤”过闭塞段后再跟进锥形头导管。③球囊大小的选择，可根据造影片上测量肾动脉狭窄段近端的管径，来选择扩张球囊的直径，一般球囊直径应与其相等或稍大1mm。④对肾动脉起始部狭窄，由于无法正确测量管腔内直径，可选用6mm的球囊预扩张，根据扩张后动脉压差改变及造影复查情况考虑是否换用较大球囊继续扩张。⑤送球囊导管入肾动脉时，导丝头端应放置于肾动脉大分支内并拉直，使位于狭窄部的导丝段有足够的支撑力。⑥当需要放置内支架时，应选择与相应肾动脉直径相等或稍大1mm的支架，其长度则应能完全覆盖狭窄段及其两端5mm。对肾动脉开口部狭窄者，支架进入腹主动脉以不超过2mm为宜。⑦支架释放前的定位十分重要。可采用标记法，即根据骨性或体表人工标记来确定狭窄的部位，主要用于肾动脉近端1/3以远的支架置入，较方便。其缺点为超硬导丝送入后可使肾动脉直走行产生变化，不慎时可以发生错置。支架释放定位的另一方法为造影法，即当支架送至预定的位置后，通过位于其开口部导引管或长鞘或另置入一猪尾导管注入造影剂，使腹主动脉和肾动脉显影，并观察支架近端标志，确定其位置是否正确。必要时加以调整后再造影观察。此法的定位准确率高于前者，特别适用于肾动脉开口部狭窄的支架植入。五、并发症及处理：发生率约为1~5％，除一般血管造影的并发症如穿刺部位出血或血肿外，还有因球囊扩张或支架置入所致并发症，如局部动脉夹层；急性肾动脉血栓形成；动脉粥样硬化斑块脱落导致肾梗塞；肾动脉破裂、出血；支架移位；再狭窄等。并发症多数为轻度，可经保守治疗治愈，如急性肾动脉血栓时可以通过导管溶栓；使用肾动脉远端保护伞可防止肾梗塞的发生；局部夹层可以通过放置支架解决。严重并发症如肾动脉破裂较少见，需行外科手术治疗。远期的并发症主要为再狭窄，其中肌纤维发育不良最少见，动脉硬化5年再狭窄发生率约10~20％，大动脉炎的再狭窄发生率较高，5年可达30~50％。对再狭窄患者可以再通过球囊扩张解决。 附：肾动脉狭窄指肾动脉管腔狭窄≥50%，以正常肾血管直径的百分比表示，即肾动脉狭窄（%）=100×（1-狭窄管腔直径/正常血管直径） 肾动脉造影术评价肾动脉狭窄的适应症：有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏紊乱综合征的临床表现 并至少具备以下一条: (1) 无创性血管成像提示肾动脉狭窄≥50 % (2) 无创性血管成像提示有血流动力学意义的肾动脉狭窄 (3) 无创性血管成像在技术上不充分,诊断质量可疑或没有无创性 血管成像设备 (4) 高血压发病年龄< 30 岁 (5) 拟诊肾动脉纤维肌性发育不良是引起肾动脉狭窄的原因 (6) 年龄≥60 岁患者近期发生高血压 (7) 在药物控制高血压的过程中肾脏体积减小或肾功能恶化,尤其 在使用ACEI 或ARB 者

最近，一篇题为《可怕的心脏支架》在微信圈内很流行。纵览全文，作者举证称心脏支架乃国外淘汰的老技术，非常便宜；在国内，这种存在安全隐患的老技术，却被当作高科技，并且充满暴利。作者为心脏支架手术下定义为“缺德手术”。 究竟这则网传是不是真的？我们请教了国内心血管领域的权威——王建安，他是国内著名的心血管专家、中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心血管病学分会主任委员、浙江大学医学院附属第二医院院长。 专家的回答是：太过片面！心脏支架手术在发达国家仍然广泛使用，而且该技术成熟有效，目前是治疗重症冠心病的主要手段。 网传：这个技术国外早就淘汰 专家：对特定病人是非常有效的急救措施 网传文章称：这种在中国普遍使用的手术在国外(上世纪)七八十年代就淘汰了，中国人拿过来还叫高科技。 这一句话，让王建安院长很忧虑，“这是要害人的！” 王建安院长列出了几个数据，强调支架手术并不是文章中所讲的在国外已经是过时的技术： 数据一，心脏支架手术，是最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞比较成熟的技术。1976年，德国专家做了第一例心脏支架手术。1984年，中国进行了第一例心脏支架介入手术。 数据二，目前心脏支架手术在世界范围广泛使用。仅美国，每年就有100多万例心脏支架手术。2012年，国内做心脏支架手术也有40多万例。 王建安强调：“临床和研究都已经证明：支架手术是目前急性心肌梗及其他急性冠脉综合征患者非常有效的抢救措施！” 因为文章中的介绍也有点问题，所以王建安院长用最科普的语言介绍了支架手术——心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，放置、撤出导管，结束手术。病人在局部麻醉的情况下，接受手术，一般在穿刺24小时后便可下床。 “对心绞痛、心肌梗死患者来说时间就是生命，为了提高这类病人抢救成功率，把死亡的风险降到最低，从2002年，我们就在浙江省率先推行国际上通行的90分钟心梗急救模式：从病人进入医院的大门，到病人躺到手术台上接受血管开通，时间得卡在90分钟内。”王建安介绍，对一个突发心梗的病人来说，在他被送进医院后，要经过急诊室初步诊断、接受心内科专家会诊、手术医生与家属谈话等多个环节后，才进入介入中心接受手术，“不用开启‘快进’模式，根本来不及，必须在最短的时间里，通过专业的判断和丰富的临床经验，以最快的速度制定方案，植入支架，开通已经闭塞的血管。” 网传：装支架等于装了定时炸弹 专家：血栓风险几率低于1% 网传文章称：做完了这个手术后，就意味着在身体里埋藏了一颗定时炸弹，而且突然发作起来3分钟内就会死亡，比心肌梗塞的12分钟死亡还快。 对此，王建安坦言，心脏支架手术的风险之一就是利用支架疏通血管后，少量病例在放支架处的血管会再次狭窄，极少病例会形成血栓，一旦形成血栓将有可能是致命的。但是，事实证明：安装心脏支架后形成血栓的几率低于1%。 “浙江省目前有能力做这一手术的医院是38家，大都是三甲医院，技术已非常成熟。国内使用的心脏支架主要是药物洗脱支架，迄今已有11年，与普通金属裸支架相比是革命性进展。还有一种可降解的生物支架，植入6个月后就能自己消失，这一研究成果将在一两年内大面积投入市场。” 网传：国内滥用支架手术 专家：不是每个病人都要安装，手术有监管 网传文章中，觉得国内滥用支架手术，“我见过最多的病人做了六次，花了四十多万，这个病人在家里的时候，说话都是喘气那样断断续续的，基本上整天都是躺着，等于身上埋了六个定时炸弹。” 那么又是谁需要做支架手术，有没有监管部门呢？ 王建安这样说：“需要强调的是心脏支架并不是每个冠心病人都需要安装。” 他表示，首先急性心梗患者是最应该急诊做支架手术的，不装支架，死亡率是15%左右，做了可降低到3%~6%，心脏支架手术挽救了许多人的命。 其次是经检查证实有明显心肌缺血的高危患者，也需要装支架。 “对于一些冠心病病情和病变比较稳定的患者，医生根据病情、检查结果等综合考虑，再决定是否需要进行支架手术。” 而为了加强对心脏支架手术的监管，2011年起，医院在完成每例次心血管疾病介入治疗病例诊疗后10个工作日内，要按照要求将有关信息报送国家卫生部及省级卫生行政部门。 “目前，每一例的心脏支架手术，都有严格的质量控制标准。省卫生部门还要对医院病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况等进行评估、监管。”王建安表示他本人就担任了全国质量控制委员会专家和浙江省心血管介入质控中心和介入专家委员会主任。 网传：国外很便宜，国内很暴利 专家：整个手术费用，国内比国外便宜 网传文章对心脏支架手术的另一个质疑就是价格。“这种手术在国外就是500~800美元，在中国需要3~5万元，而且还有人去走私，因为这个东西在中国是暴利，医院也特别喜欢病人做这个手术。” 提到价格，王建安笑了笑，“这位作者对我们医院太不了解，国外的支架手术我也都考察过，我可以肯定地告诉他，现在整体支架手术价格上，国外绝对高于国内。” 心脏支架手术费主要是两块：一个是支架本身的费用，这里面分国产和进口，价格有差距，但正在缩小；另一个是手术费，像美国医生做一次手术费用一般要2000多美元，但国内只有几百人民币。 综合来看，文中所指的支架手术费用差距仅是指支架上。“目前国内医疗器械的质量已经可以和国外相媲美，国产支架技术的价格比进口便宜不少，也整体拉低了进口支架的费用，如果从包含医生手术费等的整个支架手术的费用来说，一般国内要比国外便宜。” 让王建安如此肯定的还有一个“浙江特殊”——浙江省要求同品牌同款支架必须是全国最低。“省卫生厅有这样的规定，参加竞标的支架在价格上必须压价，而且要打折，所以只要患者发现国内有比我们采购的同品牌同款支架便宜，厅里会马上核实、招标。” 除此之外，浙江省卫生部门还会监督手术价格是否严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。（浙江在线新闻网站）

冠心病支架术是微创的介入手术，介于外科开刀和内科吃药之间的新型治疗手段。支架植入有严格的指征，通常先用球囊对严重局部狭窄扩张，然后植入药物支架避免扩张后的血管回弹，支架的药物对抗血管的内膜增生，降低再狭窄的发生。支架术是对冠心病治疗的具有里程碑意义。冠心病支架术是高危手术，必须由具有冠心病介入资质的心血管医师执行。为避免给患者引起过分紧张，我们通常和家属术前进行谈话：第1步.冠心病定性诊断：目前冠状动脉造影仍然是最好的检测手段，现在绝大多数以桡动脉路径，个别情况需从股动脉。第2步.冠心病定量诊断：仔细评价冠脉（左主干、前降支、回旋支和右冠）的狭窄程度和范围，用血管内的B超还可以看的更清楚。第3步.冠心病病的介入治疗：冠脉严重狭窄（通常直径>70%）需要再血管化治疗（介入或外科搭桥），可以单纯球囊扩张或放支架，但后者效果更好，支架的选择根据病变血管的大小和长度。最后还是强调二点，一是支架术后是完全可以进行正常运动，二是支架术不是一劳永逸的，只是治标不治本的有效办法，是对于局部狭窄的血管进行扩张治疗，但是病人存在动脉粥样硬化的病因，而且其他冠脉血管或多或少存在问题，因此要积极针对冠心病的基础进行干预治疗（其实主要是戒烟、运动、干预高压高糖高脂），需要终生服药（冠心病套餐：阿司匹林、他汀类降脂药、倍他乐克等）。

阳 萎Written by Rany Shamloul, Hussein Ghanem贺永明翻译摘要阳萎系临床常见病，主要影响40岁以上男性。阳萎常见原因有糖尿病以及高血压等，此外，肥胖、缺乏运动以及下尿路综合征也与阳萎发生有关。确切证据表明阳萎与心血管疾病相关。阳萎患者易患冠心病，因此，建议进行心血管疾病风险评估。通过对阳萎病理生理机制深入研究，人类已成功开发出有效的口服药物，如磷酸二酯酶5抑制剂。但磷酸二酯酶5抑制剂有其局限性，目前正在研究新的治疗方法，包括基于基因和细胞技术的新疗法，以期治疗阳萎这一顽疾。前 言阳萎是指性交时阴茎不举、举而不坚或坚而不久导致性交失败一种男性疾病。5000年前古埃及文献中就有此病之描述，阳萎历史之悠久可见一斑。历史将记住1998年，美国辉瑞公司研发了人类历史上第一个治疗阳萎的有效口服药，枸橼酸西地拉啡（即伟哥，又名万艾可）。西地拉啡属于选择性磷酸二酯酶5抑制剂，其释放的一氧化氮（NO）可松弛阴茎海绵体平滑肌，使得阴茎勃起。NO参与了阴茎勃起催生了大量有关男性性功能障碍的研究。流行病学阳萎系临床常见病，主要累及40岁以上的男性。最近一项研究表明，40岁以下的男性阳萎发生率为1-10%，40－49岁男性阳萎发生率为2－9%，60－69岁男性阳萎发生率增至20－40%，而70岁以上男性阳萎发生率高达50－100%。美国麻省男性衰老研究表明，阳萎发生率为26/1000人年，并随年龄增加而增高，60－69岁男性阳萎发生率达46/1000人年。从世界范围来看，至2025年预测有3.22亿阳萎患者。目前，阳萎已成为老龄人口一个严重的健康问题。横断面研究以及纵向研究表明，阳萎与糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、抑郁症、下尿路疾病有关。流行病学研究表明，阳萎是心血管疾病的先兆。12项前瞻性研究的荟萃分析表明，阳萎与心血管疾病强相关，亦与冠心病、中风以及全因死亡关系密切。另一些研究表明，某些环境因素和生活方法，如吸烟、肥胖以及缺乏运动可能也是阳萎发生的重要原因；改变饮食并鼓励运动可改善阳萎。阴茎勃起之生理学机制血管内皮细胞和副交感神经末梢的释放NO，系参与阴茎勃起的主要神经递质。NO松驰阴茎海绵体平滑肌导致阴茎被膜下小静脉受压迫，局部静脉回流受阻，进而阴茎勃起。海绵体动脉及梁状平滑肌表面的肾上腺素能受体激活，致动脉血液流入减少，海绵体腔隙塌陷；阴茎海绵体小静脉回流阻力减小，海绵体腔隙血液充盈不足，出现阴茎疲软。病理生理学和原因正常性功能系一个受生理、心理以及社会多个因素影响的过程，牵涉到心理、内分泌、血管和神经系统多方面协同。阳萎可分为心理源性、器质性以及混合性三种类型，混合性阳萎最为常见。心理源性阳萎相当一部分阳萎患者由心理因素所致，或者由心理因素和器质性因素联合所致。与阳萎有关的一个重要心理因素是性交焦虑(害怕性交失败)。解释阳萎心理因素的史学理论认为发育、认知、情感和人际关系等，使得男性易患阳萎。目前认为，心理因素所致的阳萎主要与一组易患因素、加重因素以及维持因素有关。神经源性阳萎某些神经系统疾病与阳萎有关，如多发性硬化、颞叶癫痫、帕金森氏病、中风、阿尔茨海默尔氏病以及脊髓损伤。骨盆根治性手术，如前列腺切除患者可致海绵体神经受损，继而发生神经性阳萎。近来，外科技术的进步大幅降低了骨盆术后阳萎的发生率。内分泌性阳萎雄激素在增强性欲和维持足够的睡眠相关的勃起中扮演重要角色，但在可见的诱导勃起功能中作用有限。此外，睾酮在调节阴茎内NO合成酶和磷酸二酯酶5表达中起重要作用。近来的研究表明，睾酮不足或性腺功能低下与心血疾病的致死率和致残率相关。高泌乳素血症引起的性功能障碍即为睾酮浓度下降所致。泌乳素增加可抑制促性腺激素释放激素，促性腺激素释放激素的降低可减少黄体生成激素的分泌，而睾酮分泌依赖于黄体生成激素的分泌。血管性阳萎动脉硬化、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病以及骨盆根治性手术均可引起阴茎动脉功能受损。血管性阳萎的直接原因为血管内皮功能失调。研究表明，高血压患者阳萎发生率高达68%。饮食控制或他汀治疗，降低总胆固醇和低密度胆固醇水平后，阳萎可获改善。糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖和吸烟均为冠心病和阳萎的强危险因素。现行的Princeton III共识认为阳萎是心血管疾病，特别是冠心病的危险因素。心血管疾病和阳萎之间的关联性在高危心血管疾病患者获得证实。Inman及其同事每2年随机抽样1400例男性(性伴侣固定且无冠心病)居民一次，筛选出阳萎患者，共随访10年，结果发现，11%男性发生了冠心病，其中15%为心肌梗死，79%为冠脉畸形，6%为猝死。冠心病累积发生率受患者年龄影响。无阳萎患者，冠心病发生密度/1000人年分别为0.94（40－49岁），5.09（50－59岁），10.72（60－69岁）以及23.30（＞70岁）。而阳萎患者，冠心病发生密度/1000人年分别为48.52（40－49岁），27.15（50－59岁），23.97（60－69岁）以及29.63（＞70岁）。这一研究的最重要的发现在于，60岁以下男性阳萎患者，未来发生心脏事件的风险，较无阳萎患者明显增高；但在60岁以上男性，其预测价值则较小。这一现象为何发生在年轻的男性身上尚无明确解释。Inman及其同事认为阳萎和冠心病一样，有其共同的病理生理改变：血管内皮细胞功能失调。其他解释包括L－精胺酸NO途径异常、外周交感神经活性增强、血管结构改变引起血管扩张功能受限以及特异性炎性介质增加。Montorsi及其同事认为这一现象可能与血管内径大小有关。阴茎动脉直径约1-2mm，心脏前降支血管近段直径约3-4mm，同样大小的粥样斑块发生在较细的阴茎动脉对血流影响更明显，因而早期患者主诉阳萎而非心绞痛。静脉回流阻力减小是阳萎的另一个重要原因，如大静脉直径引流海绵体组织血液。药物引起的阳萎精神类药物和抗抑郁药物最易引起的阳萎。服用抗抑郁药，如选择性5羟色胺重吸收抑制剂和万拉法新，患者阳萎发生率高。抗精神病药物利培酮和奥氮平最易引起药物性阳萎。噻嗪类药物，其次是b受体阻滞剂系最易引起阳萎的抗高血压药物，而a受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂系最不易引起阳萎的抗高血压药物。表3列出了引起阳萎的最常见的药物。表3：引起阳萎的常见药物抗雄激素药物促性腺激素释放激素拮抗剂（亮丙瑞林，戈舍瑞林，醋酸亮丙瑞林，以及诺雷德）化疗（环磷酰胺和白消胺）氟他胺酮康唑螺内酯H2受体阻滞剂西咪替叮抗高血压药物噻嗪类利尿剂b受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗心律失常药物地高辛可达龙丙吡胺他汀类药物阿托伐他汀对勃起功能影响尚存争议精神类药物三环类抗抑郁药物选择性5羟色胺重吸收抑制剂吩噻嗪类药物苯丁酮毒品大麻鸦片类药物尼古丁酒精衰老、生活方式和系统性疾病引起的阳萎流行病学研究表明，年龄是阳萎的主要危险因素。阳萎的发生率和严重性随年龄增加而递增。麻省衰老研究表明，大于40岁的男性，39%存在不同程度阳萎，阳萎发生率逐渐增高，至70岁时，这一比例达到67%。另外两个独立的大样本研究，一个研究了2476例西班牙男性，另一个研究了1464例中东地区的男性，同样证实了阳萎与年龄的关系。2型糖尿病系引起阳萎的另一个常见危险因素，50－57%糖尿病患者存在阳萎。糖尿病患者阳萎发生率是非糖尿病患者3倍。12%糖尿病患者的首发症状为阳萎。久坐、吸烟、饮酒、吸食毒品、睡眠障碍、肥胖以及代谢综合征均与阳萎有关。此外，长期卧床性疾病，如慢性肾病、肝病以及肺部疾病也与阳萎有关。表4阳萎的危险因素年龄运动不足和精神疾病生活方式久坐肥胖吸烟嗜酒吸食毒品代谢因素及代谢综合征糖尿病高血压血脂异常性腺功能低下诊 断目前，指南建议评价患者阳萎采用目标导向法：明确是否是真正的阳萎；确定阳萎的原因；找出阳萎的危险因素以及与阳萎有关的可能威胁生命的疾病。病史采集诊断阳萎主要依据详细询问病史和房事情况。初诊时，接诊医生应详细了解患者社会心理病情况、患者对自己性功能评价、对性的大体态度和知识。最好也询问一下性伴侣的情况。有时，病史可揭示复杂的心理问题，以致于需求助心理医生。有些举而不坚的患者可能是早泄。阳萎则是在高潮到来前即出现疲软。因早泄而致的疲软则不能称为阳萎。阳萎的原因是器质性还是心理因素所致非常重要。晨醒或夜间勃起，亦或性幻想时即勃起者，其阳萎多为心理因素所致。阳萎突然发生、呈间隙性发作或是短期内出现者亦多为心理因素所致。相反，逐渐出现的阳萎、呈进展性或持续时间长者多为器质性因素所致。药物相关性阳萎包括：嗜酒、吸烟、吸毒以及性欲减退或改变。既往史和外科手术史亦应详细描述。常采用标准化量表确诊阳萎并评价其严重性。这些量表也是评价疗效。最常用的有两个量表：《阴茎勃起功能国际指数》和《男性性健康数据库》。近来研究发现，阳萎是冠心病强预测因子，阳萎常预示患者2－3年后可能出现心血管事件，因此需严格评估阳萎患者心血管疾病风险。阳萎患者即使没有任何心脏疾病表现也要当作心脏病患者看待，除非确切证据能排除心脏疾病。阳萎患者接受全面医学评估后，需对其患有心血管疾病风险进行危险分层。（表1）。心血管疾病危险分层后，评估患者有无隐匿性冠心病非常重要，（图3），这一评估的重要性在＜60岁的男性，心血管疾病危险分层属低危和中危者尤其如此。应常规进行心电图检查，若异常，推荐行运动心电图检查。如果仍然异常，建议深入检查，可转诊至心脏专科医生。特定人群冠心病风险评价还包括腰围、体重指数、冠状动脉钙化积分、颈动脉内膜－中膜厚度、外周动脉张力以及血清非对称粘附分子。体格检查所有阳萎患者均应行全身体检和局部针对性体检。表5列出了体检的主要项目。局部针对性体检也为医生教育患者提供了良机。实验室评价评价空腹血糖和睾酮水平系必做的两个检查，由于阳萎是血管疾病的强烈预测因子，因此检测血脂也很重要。总睾酮或游离睾酮水平低下者需评价激素水平，包括促黄体生成素和泌乳素。首诊医生初步评价阳萎后，可能面对许多复杂器质性和心理性问题，需进一步全面评价，常需专科医生来完成。表6。特殊检查一些阳萎患者，尤其是年轻男性及其伴侣，了解其阳萎是否可逆也是治疗的一部分。此外，某些阳萎可能与潜在威协生命的心血管疾病有关。不推荐常规使用人创检查诊断阳萎，因为即使病人接受了有创检查，也无关治疗计划调整。表2列出了最常见的阳萎特殊诊断检查及其优点、不足。基于研究目的评价阴茎内皮功能技术有阴茎NO释放试验、Endo-PAT200079、检测血清和细胞标志物如内皮素-1、C反应蛋白和内皮细胞祖细胞。治 疗总体说来，磷酸二酯酶5抑制剂是治疗阳萎的主要要药物。其他治疗包换生活方式改变、阴茎器械以及心理治疗。图4。性心理学、配偶以及性伴侣治疗心理因素导致阳萎者适合采用性心理治疗。性心理治疗技术包括兴奋点、性教育以及人际关系等治疗。这些治疗技术的有效性不肯定。生活方式改变近来的基础和临床研究均表明，改变生活方式如戒烟、禁酒、减肥、增加运动可显著改善阳萎。Mannino及其同事发现戒烟者阳萎发生率较吸烟者低（2%vs3.7%）。Guay及其同事研究发现吸烟30包年的患者戒烟后阳萎可获显著改善。现有资料尚不清楚饮酒与阳萎的关系。一项划时代研究发现，110例阳萎肥胖患者随机分配至体重减轻组和口头教育组。2年随访发现，体重减轻组阳萎显著改善，而口头教育组则不明显。随后的研究进一步证实了这一发现。2011年Cupta及其同事荟萃分析了6个随机试验共740例病阳萎患者，评价生活方式改变以及减少心血管风险对阳萎的影响，结果表明，两者均可显著改善阳萎，而与是否服用磷酸二酯酶5抑制剂无关。减重和运动改善阳萎的机制包括内皮功能、胰岛素抵抗和炎症反应的改善。尽管现有研究资料表明生活方式改变可显著改善阳萎，但由于缺乏严格设计的、前瞻性的、大样本量的对照试验，因此，结论还是不能十分肯定。而且现有研究表明通过生活方式改变来改善阳萎至少需2年，这是一个相当长的时间。与之相反的是，生活方式改变同时服用磷酸二酯酶5抑制剂3个月后即可见阳萎获得改善。可获即刻疗效的治疗阳萎方法不可能弃之不顾，而去等待需很长时间的生活方式改变。口服磷酸二酯酶5抑制剂口服磷酸二酯酶5抑制剂系治疗阳萎首先方法。这类药物通过抑制磷酸二酯酶5促进阴茎勃起。磷酸二酯酶5可特异性降解海绵体平滑肌cGMP。而其抑制剂可延长cGMP活性，并进一步减少细胞内钙浓度，保持平滑肌松驰，因而引起勃起。目前，市场上有5种口服磷酸二酯酶5抑制剂：伟哥（美国辉瑞公司）、tadalafil（美国礼来公司）、Vardenafil（拜尔公司）、Udenafil（韩国Dong-A制药）、mirodenafil（韩国SK公司）。前3个药物全世界都有出售。其他在研的磷酸二酯酶5抑制剂有avanafil、lodenafil以及SLx-2101. 目前市场销售的5个磷酸二酯酶5抑制剂其起作用时间、持续时间以及阳萎有效率都差不多。医生应该考虑试用所有五类磷酸二酯酶5抑制剂，以便找出何种药物最有效，而副作用又最小。判断一个药是有效还是无效至少要试用四次。几项研究表明阳萎患者长期服用或每天服用磷酸二酯酶5抑制剂有助于内皮功能改善，并有望治愈阳萎。Tadalafil 5mg系唯一批准可每天服用用于治疗阳萎的药物。每天服用磷酸二酯酶5抑制剂的潜在好处在于挽救磷酸二酯酶5抑制剂依赖者，明显改善阳萎，并能促进自然性功能的形成。缺点在于价格不菲、远期安全性不明确以及作用机制仍未完全明确。磷酸二酯酶5抑制剂主要优点在于可改善性功能但并增加性欲。年轻男性或者身体强壮者，磷酸二酯酶5可缩短不应期，并使得射精得到更好控制。使用硝酸酯类药物者不宜服用磷酸二酯酶5抑制剂，二者合用可致严重低血压。磷酸二酯酶5抑制剂不增加心肌梗死和死亡发生率，也不会加重冠心病患者的心肌缺血、心衰患者的血流动力学异常。有严重心血管疾病患者，如血压控制不好、不稳定性心绞痛以及服用a受体阻滞剂控制血压的患者，均应慎用磷酸二酯酶5抑制剂。与钙通道阻滞剂合用其耐受性很好。服用IA（如奎尼丁或普卡酰胺）或III类（如索他乐尔或胺碘酮）抗心律失常药物的患者，以及患有先天性长QT间综合征患者不宜服用Vardenafil。磷酸二酯酶5抑制剂相关的副作用通常比较轻微，患者多能耐受。最常见的副用包括头痛和面部潮红。Tadalafil可致肌痛。表3。口服磷酸二酯酶5抑制剂致患者持续勃起的报道很少。磷酸二酯酶5抑制剂与和非动脉性缺血性视神经病变直接关系尚未获证实。有报道磷酸二酯酶5抑制剂，特别是伟哥，可能会致听力受损。尽管磷酸二酯酶5抑制剂是治疗阳萎的一线药物，但仍有35%阳萎患者服用此药无效。药物无效原因主要是糖尿病、严重的神经或血管疾病。如何定义服用磷酸二酯酶5抑制剂无效尚无共识，目前认为，若服用此类药物仍不能完成性交至少4次，可以认为磷酸二酯酶5抑制剂无效。口服磷酸二酯酶5抑制剂无效患者，其进一步处理取决于阳萎原因。包括再次询问病史、换用其他磷酸二酯酶5抑制剂、海绵体内注射、尿道内给药、联合治疗或是转诊至其他专家进一步评价。有些阳萎患者使用任何药物都没有效果，可以考虑阴茎植入物手术。睾酮睾酮在维持阴茎勃起中起重要作用，但在治疗阳萎中的作用有限。睾酮浓度降低的阳萎患者建议服用睾酮替代治疗。包括16项研究的荟萃分析发现，性腺功能低下者服用睾酮可显著改善阳萎（57%对16.7%）。一些老年患者睾酮水平低下，起初服用磷酸二酯酶5抑制剂无反应，两药联用后性功能改善明显。海绵体内注射以及经尿道治疗这类治疗为阳萎的二线疗法，主要优点在于效果可靠而迅速。男性学会阴茎注射，用28－30号针头。10分钟内即出现勃起，而与性欲无关。不喜欢服用磷酸二酯酶5抑制剂或口服药物无效以及脊髓损伤、根治性前列腺切除术后患者可采用海绵体内注射法治疗阳萎。常用药物包括前列腺素E1、papaverine、酚妥拉明、以及血管活性肠多肽。多种药物混合起来行海绵体内注射也是可以的。单用前列腺素E1效果明显可达70%，若三药联用更可高达90%。海绵体内注射副作用有阴茎持续勃起、阴茎纤维化，但这些副作用可通过患者教育和监测而避免。阴茎痛多与前列腺素E1注射有关。市场上还有前列腺素E1小丸出售，于尿道内给药。有效率43－69%。副作用有阴茎痛、尿道痛或烧灼感、低血压、晕厥以及阴茎持续勃起。真空紧缩装置真空紧缩装置通过造成阴茎持续负压，以抽吸海绵体血液，阴茎根部束以弹力带以阻断血液回流，使阴茎勃起。这一装置价廉物美。缺点在于采用这一方法形成的勃起非自然而是机械所致，因此阴茎冰凉，半数病人不满意。真空紧缩装置多用于性伴侣稳定患者，这些患者往往服用磷酸二酯酶5抑制剂无效、又拒绝使用有创方法如海绵体内注射或阴茎假体植入。副作用包括瘀点、阴茎木僵以及射精延迟。阴茎假体植入阴茎假体植入系治疗阳萎的三线方法，也是为数不多的手术治疗阳萎有效的方法之一。其他方法均无效时，植入阴茎假体是治疗阳萎的最后一招。一旦做阴茎假体植入手术，海绵体组织将发生不可逆改变，平滑肌组织也不再能松弛。阴茎假体有两种类型。半刚性假体通常易于植入，而且持续性好。但半刚性假体并不能使阴茎充分勃起，隐藏起来也比较困难。充气式假体常由两或三个部分组成，包括两个阴茎状柱形体，外加一个用于充气的阴囊泵。阴囊泵可将骴骨后液体泵入柱形体，使得阴茎勃起。弯曲阴茎中部可使假体泄气，造成疲软。阴茎假体植入物在美国最受欢迎，满意率高达70－90%。最常见并发症为感染，发生率为2－4%。治疗阳萎的外科手术还有动脉旁路移植术（阴茎动脉外伤患者）、静脉结扎术（先天性静脉瘘年轻患者），不过现在很少人做这种手术。展 望磷酸二酯酶5抑制剂的出现无疑是治疗阳萎的一大进步，但也有不少缺点。如仍有一部分病人服用后无效、不能自动勃起、需要终生服药。目前，正在开发的药物旨在不仅针对磷酸二酯酶5作用环节。几个鸟甘酸环化酶激活物正在进行临床前期研究，结果令人欣喜。其他尚在实验阶段的药物有钾通道抑制剂、Rho激酶抑制剂以及黑皮质激素激活剂。支架治疗缺血性心肌病系一项革命性的发明。一项研究表明，冠状动脉狭窄程度与阴部动脉狭窄有关，右侧阴部动脉狭窄率为52%，左侧阴部动脉狭窄率为60%。初步研究表明，经皮阴部动脉支架植入治疗3例阳萎患者有效。这一疗法尚需解决病人选择、长期疗效和安全性、潜在并发症等，然后才可在临床进行推广。此外，低强度体外震波治疗也已成功用于治疗血管源性阳萎。以色列和加拿大已在临床应用这一治疗方法，但要使之成为治疗阳萎的标准疗法尚需严格设计的、双盲、多中心、长期对照研究数据。治疗阳萎的新方法还有基因治疗。阴茎是为数不多的适宜采用基因治疗的人体器官，这是因为阴茎易于进入，组织又薄，便于注入基因转染物，扩散性也很好。成功的临床前期的基因治疗研究包括血管活性肠肽、脑源性神经营养因子以及超钾通道等。2006年发表了一项突破临床研究使用了超钾通道基因治疗。唯一不足的是这一研究样本量很少，仅14个病例，又未设置对照组、统计效能低下，因此得不到基因治疗阳萎有效的肯定结论。但这一划时代研究还是为阳萎治疗打开了一片新天地。其他研究热点包括应用特异性因子刺激内源性神经因子产生，以及细胞治疗等。结 论对勃起生理学以及阳萎病理生理学机制深入研究，促使人类开发成功了第一种有效治疗阳萎的口服药物――磷酸二酯酶5抑制剂。目前认为阳萎是冠心病预测因子。治疗阳萎尽管进步巨大、仍需寻找更为有效、疗效更持久的治疗药物。基因治疗和细胞治疗新策略有望治愈阳萎，令人鼓舞。