长治市人民医院骨科科普号

文章来源： 中华骨科杂志, 2022,42(22) : 1473-1491作者：中华医学会骨科学分会摘要  骨质疏松性骨折是中老年常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。骨质疏松性骨折的规范化诊断及治疗对临床工作和健康中国战略均有重要意义。骨质疏松性骨折诊疗指南（2022年版）由中华医学会骨科学分会制订，在2017年版的基础上进行更新，主要更新内容涉及骨质疏松性骨折的定义、流行病学、常见部位骨质疏松性骨折治疗策略、抗骨质疏松药物及其对骨折愈合的影响、再骨折防治、围手术期管理等多方面。采用推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）分级体系和卫生实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT），遴选出骨科医生最为关注的21个临床问题，最终形成21条循证医学推荐意见，旨在提高骨质疏松性骨折诊疗的科学性和先进性，提升"面向人民生命健康"的医疗服务质量。一、指南制订背景骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture）是中老年常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。随着我国人口老龄化程度的不断加剧，骨质疏松性骨折的患病率也逐年上升。而我国骨质疏松性骨折的诊疗现状还存在诊断率低、治疗率低、治疗依从性差和不规范的问题[1,2]。《中华骨科杂志》于2008年[3]、2017年[1]，先后发布了两版《骨质疏松性骨折诊疗指南》，强调骨质疏松骨折可防、可治，提倡加强对高危人群的早期筛查与预防、及时诊断、规范治疗，对我国骨质疏松性骨折的防治、降低再骨折风险等起到了一定的指导和规范作用。近5年来，骨质疏松性骨折诊疗新理念和循证医学新证据不断出现，为了进一步优化骨质疏松性骨折诊疗策略及规范诊疗行为，自2020年10月开始，中华医学会骨科学分会委托中华骨科杂志编辑部组织国内相关领域专家，基于近年来骨质疏松性骨折诊疗的最新进展，参考国内外最新的骨质疏松性骨折和骨质疏松症诊疗指南，遵循科学性、实用性和先进性原则，对《骨质疏松性骨折诊疗指南（2017年版）》进行更新。主要更新内容涉及骨质疏松性骨折的定义、流行病学、常见部位骨质疏松性骨折治疗策略、抗骨质疏松药物及其对骨折愈合的影响、再骨折防治、围手术期管理等多方面。二、定义骨质疏松性骨折属于脆性骨折，是由于骨强度下降、骨脆性增加而在受到低能量外力或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。"低能量外力"相当于人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力[1,4]。骨质疏松性骨折后再骨折指初次脆性骨折后又受到低能量外力或在日常活动中发生的新骨折[4,5]。骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是以骨量低、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加以及易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）将其定义为以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病[6,7,8,9]。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量[10,11]。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类，本指南仅针对原发性骨质疏松症导致的骨质疏松性骨折而制订。三、骨质疏松性骨折的流行病学骨质疏松性骨折多见于老年人群，尤其是绝经后女性。骨折发生的常见部位为椎体（胸、腰椎）、髋部（股骨近端）、前臂远端、肱骨近端、骨盆髋臼，其他部位如肋骨、跖骨、腓骨等部位也可发生[5]。骨质疏松性骨折患病率随年龄的增长而上升。2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%的初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折患者再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍[12]。女性一生中发生骨质疏松性骨折的风险（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生中发生骨质疏松性骨折的风险（13%）高于前列腺癌[13]。2000年北京地区基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%[14]。中国居民骨折发病率流行病学调查显示，仅在2014年的1年内我国50岁及以上人群中骨质疏松性骨折事件的发生率就为160.3/10万，其中男性为120.0/10万、女性为213.1/10万[15]。2017至2018年我国骨质疏松流行病学调查结果显示，40岁及以上人群男性椎体骨折患病率为10.5%、女性为9.7%；过去5年的临床骨折患病率男性为4.1%、女性为4.2%[16]。预测2035年我国居民主要部位（腕部、椎体和髋部）发生骨质疏松性骨折将约为483万例次，2050年将约达599万例次[17]。骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一，也给家庭和社会造成沉重的负担[5,18]。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，发生髋部骨折后1年内20%的患者将死于各种并发症，约50%的患者致残，使生活质量显著下降[19]。全国城镇基本医疗保险数据库显示，2012至2016年55岁及以上人群髋部骨折数量增长了4倍、住院总费用增长了6倍[20]。预测我国2035年和2050年用于主要部位骨质疏松性骨折的医疗费用将分别高达1 320亿元和1 630亿元[17]。四、临床问题临床问题1　骨质疏松性骨折的临床特点？推荐1　骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，治疗难度大（推荐强度及证据分级：1A）。证据概述：骨质疏松性骨折不同于普通创伤性骨折[5,21,22]，具有以下特点：①骨折患者卧床制动后将发生急性、进行性骨丢失，进一步加重骨质疏松症；②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；④骨折部位骨量低、骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位及固定困难，不易达到满意效果；⑤内外固定物稳定性差，固定物或植入物易松动，易发生植骨吸收；⑥多见于老年人群，常合并其他系统基础疾病，全身状况差，麻醉风险大，手术并发症多[23,24,25,26]。临床问题2　骨质疏松性骨折的主要临床症状有哪些？推荐2　骨质疏松性骨折的常见症状为疼痛、肿胀、功能障碍，可能出现畸形、骨擦感（音）、反常活动等骨折专有体征，但也有患者缺乏上述典型表现（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：骨质疏松性骨折的临床症状与一般骨折类似，又具有骨质疏松症的表现。可出现腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身、起坐及长时间行走后出现，夜间或负重活动时加重，可伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。严重骨质疏松症患者因椎体压缩性骨折可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形[5,24,27,28]。临床问题3　疑似骨质疏松性骨折患者应选择哪些影像学检查？推荐3　疑似骨质疏松性骨折患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI、ECT等检查，进一步明确骨折情况并行鉴别诊断（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：X线可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，也可判断骨质疏松的情况，对骨折诊断和治疗具有重要价值。CT常用于判断骨折的程度、移位和粉碎程度，关节内或关节周围骨折情况，椎体压缩程度、椎体后壁是否完整、椎管内是否存在压迫等。MRI常用于判断骨折愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并进行鉴别诊断等[29,30]。ECT适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等[31,32]。临床问题4　骨密度检查是否为诊断骨质疏松性骨折的必须检查？推荐4　确诊骨质疏松性骨折主要根据骨折的临床症状、专有体征和影像学等检查，对拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：骨密度是指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）内所含的骨量。骨密度有助于评估患者骨质疏松的程度，还可用于骨折风险预测、药物疗效评估，也是流行病学研究常用的骨骼评估方法[9,32,33]。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于双能X线吸收（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）检测法的骨密度测量结果，通常用T值表示。对绝经后女性、50岁及以上男性建议参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测量的中轴骨（L1~L4、股骨颈或全髋）骨密度或非优势侧桡骨远端1/3骨密度结果：T值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常；降低1~2.5个标准差诊断为骨量低下（或低骨量）；降低≥2.5个标准差诊断为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折诊断为严重骨质疏松。对儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议使用同种族的Z值[（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差）]表示。如髋部或椎体发生脆性骨折不依赖于骨密度测定，临床即可诊断骨质疏松症；而肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，骨密度测定为低骨量（-2.5<t值<-1.0）也可诊断为骨质疏松症[10,18]。美国《临床内分泌医师协会和美国内分泌学会2020版指南》建议：基于T值≤-2.5作出初始诊断后即使后续DXA测定显示T值改善，骨质疏松症的诊断依旧成立[11]。临床问题5　诊断骨质疏松性骨折需与哪些疾病相鉴别？推荐5　骨质疏松性骨折可由原发性骨质疏松症等多种病因所致，必须与恶性肿瘤、结核以及能导致骨折的其他影响骨代谢的疾病相鉴别（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：骨质疏松性骨折的诊断需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、影响骨代谢的内分泌疾病（甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等）、类风湿关节炎等免疫系统疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病、神经肌肉疾病、恶性肿瘤、先天性和获得性骨代谢异常疾病、长期透析、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等疾病导致的骨折相鉴别[8,10,34]。必要时请内分泌、骨内科等其他专科进行多学科会诊。对疑似骨质疏松性骨折需行鉴别诊断，基本实验室检查包括：血尿常规、肝肾功能、血钙磷及碱性磷酸酶检查等；选择性检查项目包括：红细胞沉降率、C反应蛋白、血清25羟基维生素D、甲状旁腺激素、甲状腺功能、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、尿本周蛋白、血尿轻链、24 h尿钙和磷、性腺激素、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、血清蛋白电泳、骨髓穿刺或骨活检等。有条件的单位可检测骨代谢生化标志物，推荐Ⅰ型骨胶原氨基末端肽和Ⅰ型胶原羧基末端肽，分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。临床问题6　骨质疏松性骨折的治疗原则？推荐6　复位、固定、康复和抗骨质疏松治疗是骨质疏松性骨折的基本治疗原则。应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者全身状况等进行个性化治疗（推荐强度及证据分级：1A）。证据概述：骨质疏松性骨折可采用非手术或手术治疗，需权衡利弊，合理选择。复位和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不强求骨折解剖复位，着重于功能恢复和快速康复[23,24,26,35]。手术时应考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于普通骨折的特点，可酌情采取以下骨质疏松性骨折专有治疗策略：使用特殊固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹钉、具有特殊涂层材料的固定器材或假体等；采用骨水泥、植骨材料或金属骨内支撑材料等局部强化技术[22,25,36,37,38]。除防治骨折引起的并发症外，还应积极防治坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓、心理障碍等并发症。临床问题7　如何诊断骨质疏松性椎体骨折？推荐7　患者年龄及病史，尤其是轻微外伤后出现胸腰部疼痛、身高缩短和驼背、脊柱变形或活动受限是诊断骨质疏松性椎体骨折的重要参考（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：多发性胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，甚至影响心肺功能；严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低等不适。新发椎体骨折时通常伴有急性腰背部疼痛，慢性腰背部疼痛多见于陈旧性椎体骨折，部分患者还同时伴有胸闷、气短、呼吸困难等症状。查体时脊柱局部有压痛，尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失；一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现，但当椎体压缩程度和脊柱畸形严重时也可出现神经功能损害表现[23,39,40]。Genant等[29]目视半定量判定方法是基于胸腰椎侧位X线影像，根据压缩椎体最明显处的高度与同一或邻近椎体的高度之比将骨质疏松性椎体压缩性骨折分为轻度（20%~25%）、中度（25%~40%）和重度（>40%）。另外，也可采用基于形态学、MRI、骨密度、疼痛或神经症状的OTLICS分型，根据骨折节段局部的压痛、叩击痛，结合MRI或ECT结果进行综合判断，以指导临床决策[31]。临床问题8　骨质疏松性椎体骨折治疗策略？推荐8　骨质疏松性椎体骨折应根据骨折的程度、症状、全身情况及患者需求等选择保守治疗、微创或开放手术治疗（推荐强度：GPS）。证据概述：骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture，OVCF）常用的微创治疗是椎体强化手术，包括椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）。目前对微创手术与非手术治疗OVCF的疗效是否存在差异尚无定论[41,42,43,44]。两项分别纳入了131例和78例患者的随机对照研究发现，PVP与假手术组比较术后1个月[39]和6个月[40]时总体疼痛差异无统计学意义。一项78例急性骨质疏松性椎体骨折患者的2年随访结果发现，术后12和24个月时，PVP组与假手术组比较无明显疼痛获益[45]。一项纳入125例患者的随机对照研究发现，尽管PVP可以更快地缓解疼痛，但术后12个月新发椎体骨折的发生率与安慰剂组相比显著增加[46]。Bouza等[47]对6项随机对照试验（424例患者）进行meta分析，发现PKP术后20.7%的患者新发椎体骨折，其中50%以上为邻近椎体。基于以上及其他证据，美国临床内分泌医师协会和美国内分泌学会2020版指南建议：考虑到对整体疼痛获益的不确定性和邻近椎体潜在增加的骨折风险，不推荐将PVP和PKP等微创手术作为OVCF的一线治疗[11]。2014年美国介入放射等学会推荐：保守治疗是OVCF传统的一线治疗方式，若PVP应用于骨质疏松相关的椎体骨折，则需用于保守治疗失败或不耐受保守治疗的患者[48]。英国国家健康与临床最优化研究所2003年指南认为：OVCF患者正规保守治疗至少4周后，采用PVP治疗是一种安全、有效的手段[49]。美国骨科医师学会2011年指南认为：不建议无神经损伤的急性椎体压缩骨折行PVP（强推荐）；PKP对无神经损伤的急性椎体压缩骨折是一种选择（弱推荐）[50]。但也有诸多Ⅰ级证据持不同观点。《柳叶刀》2016年发表了多中心前瞻性对照研究的结果，伤后6周内采用PVP治疗OVCF优于安慰剂组[23]。一项基于202例患者的随机对照研究发现，随访11.4个月后，PVP组新发椎体骨折发生率和保守治疗组比较差异无统计学意义[51]。一项纳入200多万例骨质疏松性椎体骨折病例的meta分析发现，接受椎体强化手术者10年内死亡风险较非手术治疗者低22%[52]。中国医师协会骨科学分会脊柱创伤专业委员会2019年指南认为，对急性症状性OVCF可行PVP（强推荐）或PKP（弱推荐）[53]。综合分析，本指南强调根据骨质疏松性椎体骨折的程度、症状、全身情况以及患者诉求（如要求更快恢复正常生活状态等）选择合适的干预手段，使患者得到最佳预后。保守治疗适用于影像学检查显示为轻中度椎体压缩骨折，症状和体征较轻，24 h镇痛治疗后能恢复活动；或不能耐受手术者。保守治疗包括卧床、支具及药物、早期活动、康复锻炼等方法，但需要定期进行复查评估，了解椎体压缩是否进行性加重。无神经损伤的急性椎体压缩骨折伤后5 d内建议开始使用降钙素，治疗时长一般为4周[50,54]。椎体强化微创手术的适应证包括保守治疗无效，疼痛剧烈仍不能活动的急性期（伤后6周）[23,27]；不稳定的椎体压缩性骨折或椎体骨折不愈合；椎体内部囊性变、椎体坏死（无神经损伤的骨质疏松性Kummell病）；不宜长时间卧床；能耐受手术。参考2014年美国介入放射等学会推荐的标准，"非手术治疗失败"定义为：①椎体压缩骨折引起的疼痛导致无运动能力者在24 h镇痛治疗后疼痛持续在阻止运动的水平；②椎体压缩骨折引起的疼痛剧烈到物理疗法无法缓解的程度，经24 h镇痛治疗后疼痛持续在阻止运动的水平；③椎体压缩骨折引起的疼痛经必要的镇痛治疗将导致无法接受的不良反应，如过度镇静、精神错乱或者便秘等[48]。椎体强化微创手术的禁忌证包括无痛、陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折；不能耐受手术者。高龄患者如选择手术，建议伤后尽早完成（年龄>65岁，6周内；年龄>70岁，3周内），以缩短卧床时间，减少并发症。术前应结合影像学资料综合考虑选择手术方式，PVP或PKP效果相当，但对椎体压缩骨折较为严重（椎体压缩超过1/3）需要恢复伤椎高度、伴后凸畸形者建议选用PKP[55,56,57]。术中应避免发生骨水泥渗漏，必要时可选用网袋技术加以预防。另外，术中还可以同时取活检，以便与肿瘤引起的脊柱病理性骨折进行鉴别。开放手术适应证：有神经脊髓压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形、不适合行微创手术的不稳定椎体骨折。根据不同并发症情况采取相应的手术方案：对合并神经症状者，采用早期充分减压、钉道强化、联合椎体强化等治疗；合并侧后凸畸形使用截骨矫形术；合并节段间失稳行固定融合、联合椎体强化术。术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉、适当延长固定节段、金属骨内支撑材料等，以增强内固定的稳定性[58,59,60]。临床问题9　骨质疏松性股骨颈骨折的治疗策略？推荐9　骨质疏松性股骨颈骨折需根据骨折类型、年龄、全身状况、预期寿命等尽早采用手术治疗（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：目前常采用Garden分型评估老年骨质疏松性股骨颈骨折的稳定性和移位程度，首选手术治疗，推荐伤后48 h内尽早进行。骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可酌情采用非手术治疗，无手术禁忌者应积极手术治疗[24,61]。对无明显移位或低移位倾向的稳定型骨折建议使用空心加压螺钉内固定。对骨折线近乎垂直、移位倾向大的骨折建议使用动力髋螺钉、股骨颈动力交叉钉系统等。移位的不稳定型骨折、内固定手术失败风险较高、高龄、没有认知功能障碍的患者可行髋关节置换，有利于早期下床活动[62]。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换主要根据患者的骨折类型、年龄、全身状况、预期寿命、伤前活动能力、髋关节退变程度等因素。对高龄、全身情况较差、虚弱、预期寿命不长者可考虑行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血，满足基本的日常生活要求；否则行人工全髋关节置换术[63,64,65]。股骨侧假体应考虑患者骨质疏松情况，优先选择骨水泥型假体。Swanson等[66]比较了38例早期手术治疗和33例保守治疗老年股骨骨折患者的住院时间，发现早期接受手术治疗可大幅缩短患者住院时间。临床问题10　骨质疏松性股骨转子间骨折的手术治疗策略？推荐10　骨质疏松性股骨转子间骨折手术可选用闭合或切开复位内固定，包括髓内或髓外固定（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：保守治疗适用于稳定型骨折、Evans Ⅰ型骨折或不能耐受手术者。治疗方法包括牵引、防旋鞋、支具、石膏等，但如无手术禁忌应积极手术治疗。目前，主要手术方式是闭合或切开复位内固定，包括髓内固定、髓外固定、髓内髓外联合固定等[24,67]。髓外固定的内固定物包括动力髋螺钉、锁定板等，髓内固定的内固定物包括股骨近端防旋髓内钉、InterTAN、股骨近端仿生髓内钉等。从生物力学角度分析髓内固定更具优势。稳定型股骨转子间骨折选择动力髋螺钉或髓内钉均可；不稳定型优先选择髓内钉系统；反转子间骨折或股骨转子下骨折首选髓内钉系统[68]。复位质量和稳定固定至关重要，可借助牵引床或双反牵引复位架顺势复位[69]；当闭合复位不满意时，需配合经皮撬拨复位或有限切开复位。三角支撑固定可恢复张力及压力骨小梁力学作用，提高内固定强度并防旋、防内翻[70]。人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅作为一种补充手段用于一些特殊病例，如严重骨质疏松、内固定失败、严重粉碎性骨折、合并股骨头坏死或骨关节炎、陈旧性骨折等[36,64]。临床问题11　骨质疏松性桡骨远端骨折治疗策略？推荐11　骨质疏松性桡骨远端骨折可视骨折类型、关节面受累情况、患者全身情况和需求等选择保守治疗或手术治疗（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：桡骨远端骨质疏松性骨折多为粉碎性骨折，易累及关节面，骨折愈合后常残留畸形和疼痛，造成腕关节和手部功能障碍，屈伸和旋转受限。对可基本恢复关节面平整、掌倾角和尺偏角、桡骨茎突高度和下尺桡关节匹配度达到功能复位标准者可采用手法复位、小夹板或石膏外固定等非手术治疗[71]。对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折、关节面压缩塌陷不稳定的桡骨远端骨折、手法复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm、手法复位不满意者可采用手术治疗，目的是恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。手术方法可根据骨折的具体情况选择，包括外固定支架固定、经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定、记忆合金髓内支撑固定系统等。必要时可植骨以恢复桡骨远端高度、支撑塌陷软骨面、增加内固定物的牢固性[25,72]。临床问题12　骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗策略？推荐12　骨质疏松性肱骨近端骨折可视骨折类型、稳定性、合并损伤、患者全身情况和需求等选择保守治疗和手术治疗（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：肱骨近端骨质疏松性骨折，因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难，尤其是粉碎性骨折，可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位，严重影响关节功能。临床可根据X线片、CT片明确骨折类型、主要骨块移位及压缩程度，MRI有助于判断肩袖损伤。无移位的肱骨近端骨折可采用非手术治疗，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。有明显移位的肱骨近端骨折建议手术治疗，可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定。内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等[37,73,74]。缺乏内侧支撑的肱骨近端骨折可行自体腓骨移植、记忆合金或钛网髓内支撑固定系统[38]。合并肩袖损伤者可使用锚钉固定，以修复重建肩袖的连续性。合并肱骨大结节游离骨块者钢板无法有效固定，可采用锚钉锚固技术，有助于术后早期行肩关节屈伸、旋转、外展功能锻炼，防止复位丢失和发生肩峰撞击综合征。人工关节置换不作为常规治疗方法，仅作为一种补充手段，适用于一些特殊病例。对肱骨近端Neer分型三或四部分的严重粉碎性高龄骨折或内固定治疗失败患者，可考虑行人工肱骨头置换术；合并肩袖功能障碍或内固定、常规肱骨头置换失败者，可行反置式肩关节置换术。但目前关于肱骨近端移位性骨折的手术治疗和保守治疗效果仍存在争议。Rangan等[28]评估了250例肱骨近端移位性骨折患者手术组和非手术组2年内的牛津肩部评分，发现在临床结局方面两组差异无统计学意义。临床问题13　骨质疏松性骨盆髋臼骨折的治疗策略？推荐13　骨质疏松性骨盆髋臼骨折与青壮年高暴力受伤机制不同，需根据骨折特点、分型、患者全身情况和需求等采用保守治疗或微创手术（推荐强度及证据分级：2C ）。证据概述：骨质疏松性骨盆骨折多为低能量损伤，又称脆性骨盆骨折（fragility fractures of the pelvis，FFP），是危害老年患者生命的又一类损伤。FFP与青壮年骨盆骨折高暴力受伤机制不同，骨折特点、分型及治疗原则也不同。Rommens和Hofmann回顾性分析了245例65岁以上的老年FFP患者影像学资料，基于其骨折形态及不稳定程度提出了FFP分型[75]。保守治疗适用于Ⅰ、Ⅱ型FFP，但应动态评估；Ⅲ、Ⅳ型FFP和保守治疗失败的Ⅱ型，推荐手术治疗[75,76]。手术目的是稳定骨盆环，缓解疼痛，早期活动，减少并发症；且尽可能采用微创术式，借助智能监视辅助闭合解锁逆向复位系统完成骨折复位，同时对前后环行经皮或有限切开内固定。内固定方式包括骨盆通道螺钉、微创可调式接骨板、骶骨棒、经皮前柱髓内钉等，也可使用外固定，如Surfix、Exfix等。多个回顾性病例队列研究发现，与传统徒手经皮置钉比较，利用3D打印体外导板、导航或骨科手术机器人等辅助置钉技术可有效提高骨盆通道螺钉置钉的准确率，减少置钉难度、手术时间及放射线暴露量[77,78,79]。对合并下肢或大小便神经功能障碍者应结合CT或MRN等检查结果，明确是否存在前方腰骶丛或后方骶管内马尾损伤。有明显骨性压迫者可积极行前路神经探查松解或后路骶管减压手术，必要时采用神经吻合或转位术。前方腰骶丛探查的手术入路推荐选择腹直肌旁、腹直肌外侧或高位髂腹股沟入路等[80]。Ferguson等[81]回顾性分析了1 309例有移位的髋臼骨折患者资料，并以60岁为年龄分界线进行对比分析。结果发现60岁以上的老年髋臼骨折患者更易发生关节面的塌陷（海鸥征）、骨折粉碎，且其中50.8%的老年髋臼骨折患者合并孤立的四边体骨块。这些征象往往提示预后不良[82,83]。解剖复位及坚强固定仍然是治疗有移位的髋臼骨折的金标准。髋臼骨折Letournel分型、三柱分型、四边体骨折分型等均能较好地反映上述骨质疏松性髋臼骨折的特点，并指导治疗[84,85]。老年骨质疏松性髋臼骨折的前方固定推荐采用"框架+阻挡"的治疗原则，通过组合式或一体化髋臼解剖锁定钢板固定前后柱、阻挡四边体。通道螺钉也可提供框架固定，置入时需避免进入关节或损伤血管神经，不适用于四边体粉碎或严重骨质疏松的患者[80,86,87,88,89,90]。对髋臼后柱和（或）后壁骨折，可采用后柱和（或）后壁解剖钢板等坚强固定，注意后柱、后壁、顶柱、关节面的解剖复位和坚强加压固定，保护骨折块的血供，关节囊、盂唇及周围肌肉韧带等尽量修复重建，以防发生髋臼骨块不愈合、股骨头再脱位或坏死；后壁骨折粉碎损毁或粉碎合并关节面压缩难以坚强固定者，术后发生不愈合及再脱位的可能性极大，因此可取自体大块髂骨塑形植骨或一期定制化部分髋臼置换，以重建髋臼后壁[85]。对年龄≥65岁、髋臼严重粉碎性骨折、关节面塌陷、难以坚强固定，或合并股骨头骨折严重损伤、股骨颈骨折明显移位、髋关节退变严重、重度骨质疏松症等，也可考虑采用切开复位内固定和一期全髋关节置换术[91]。临床问题14　骨质疏松性骨折防治的基础措施有哪些？推荐14　基础措施包括调整生活方式、预防跌倒和使用钙剂、维生素D等骨健康基本补充剂，是抗骨质疏松药物发挥最大效应的基本保障（推荐强度及证据分级：1A）。证据概述：骨质疏松性骨折早期钙和维生素D剂量可酌情增加。钙剂可改善骨矿化、减缓骨量丢失；应注重元素钙含量，成人每日钙推荐摄入量为800 mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1 000~1 200 mg。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg，因此尚需补充元素钙约500~600 mg/d。不同种类钙剂（碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、枸橼酸钙等）中的元素钙含量不同，其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸；枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂[92,93]。充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力、降低跌倒和再骨折的风险[94,95,96]。维生素D包括维生素D2和维生素D3，两者活性相同，用于骨质疏松症防治时剂量可为800~1 200 IU/d；对日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，根据北美内分泌学会指南建议调整剂量到5 000~6 000 IU/d，共8周，使血清25羟基维生素D达到30 ng/ml以上水平[97]。临床问题15　防治骨质疏松性骨折的药物有哪些？推荐15　抗骨质疏松药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类、中药等，需在专科医生指导下个性化治疗（推荐强度及证据分级：1A）。证据概述：防治骨质疏松性骨折的药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及中药等[98,99,100]。骨吸收抑制剂：①双膦酸盐类，包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠等，可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等再骨折发生率。口服双膦酸盐类药物禁用于导致食管排空延迟的食管异常（狭窄或迟缓）及不能站立或坐直至少30 min的患者。唑来膦酸治疗骨质疏松剂量为5 mg/支，而4 mg剂量无骨质疏松适应证，仅用于治疗转移性肿瘤。当患者肌酐清除率低于35 ml/min时，静脉禁用双膦酸盐类药物，也不推荐使用口服双膦酸盐类药物[98,101,102,103,104,105,106,107,108]。②降钙素类，包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，并可减少急性骨丢失及缓解骨痛[54]。③核因子κB受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand，RANKL）抑制剂，地舒单抗是RANKL的特异性全人源化单克隆抗体，可减少破骨细胞形成、功能及存活，抑制骨吸收，从而增加骨量、改善皮质骨和松质骨的强度；持续增加绝经后骨质疏松患者的骨密度，并降低椎体、非椎体及髋部骨折风险，特别是降低骨折高风险患者椎体和髋部骨折的发生率。对肾功能损害和老年患者无需调整剂量[103,109,110,111]。④选择性雌激素受体调节剂，如雷洛昔芬，可选择性地作用于雌激素的靶器官，阻止骨丢失，增加骨密度。⑤雌激素，能抑制骨转换、阻止骨量丢失，可提高椎体和髋部骨密度。对围绝经期骨质疏松性骨折患者，更年期症状（血管舒缩症状）明显者可选用雌激素；无明显更年期症状者可选用盐酸雷洛昔芬[9]。骨形成促进剂：甲状旁腺素类似物，如重组人甲状旁腺激素片段1~34，具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。65岁以上的女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度的T值低于-2.5、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、使用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者，推荐使用促骨形成药物[98,112]。其他机制类药物：①活性维生素D及其类似物，包括骨化三醇、α-骨化醇等无需肾脏1α羟化酶羟化即有活性，比较适合于老年人、肾功能不全及1α羟化酶缺乏患者，可提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险。不推荐作为日常补充[94,95,96]。②维生素K类：四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨质疏松性骨折再骨折发生率[98]。中药：骨质疏松性骨折初期可在常规抗骨质疏松药物基础上酌情使用具有活血化瘀、消肿止痛功效的中药；骨折后期选用强筋健骨、补气养血、益肝脾肾的中药，有利于缓解临床证候。目前单独使用中成药降低骨质疏松性骨折发生率的证据不足[113]。按照"循证为主、共识为辅、经验为鉴"的原则，国家食品药品监督管理局批准具有治疗骨质疏松或骨折、改善本病临床证候、有效成分较明确的中成药主要有骨碎补总黄酮[114]、人工虎骨粉[115]、淫羊藿总黄酮[116]等；复方中成药主要有仙灵骨葆胶囊[117]、骨疏康[118]、藤黄健骨胶囊[119]、阿胶强骨口服液[100]等；古方中成药如左归丸、右归丸等[120,121]，临床上均可根据中医辨证施治的原则运用。临床问题16　骨质疏松性骨折药物干预的目的是什么？推荐16　骨质疏松骨折后需积极给予规范的基础措施和抗骨质疏松药物干预，目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，改善骨量和骨质量，提高骨强度，降低再骨折风险（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：骨质疏松性骨折后使用抗骨质疏松药物干预的原则是：根据骨质疏松严重程度和再骨折风险考虑药物的适应证、禁忌证、临床疗效、安全性、经济性、依从性等诸多因素，长期、规范、联合、个性化应用[98,122]。抗骨质疏松药物需长期干预，至少持续1年。双膦酸盐类药物疗程一般为3~5年，使用超过5年可能会增加下颌骨坏死或非典型股骨骨折等罕见不良反应的风险。建议口服双膦酸盐类药物5年或静脉输注双膦酸盐类药物3年后重新评估骨折风险。如骨密度增加或维持不变，且无新发骨折，则可考虑停用双膦酸盐类药物，实施"药物假期"；如骨折风险仍极高，可以继续使用双膦酸盐类药物或转换为其他抗骨质疏松药物[101,108]。地舒单抗长期治疗可持续提升各部位骨密度，无平台期，不会在骨基质中沉积，无需"药物假期"；但其抑制骨转换具有可逆性，停药后骨密度在1~2年内回落至治疗前水平，使骨折风险升高。若因各种原因需要停用，则建议重新评估骨折风险后再进行药物更换[110]。甲状旁腺素类似物疗程不应超过2年，停药后尽快序贯使用其他治疗骨吸收抑制剂[112]。降钙素类药物建议使用时间不超过3个月。抗骨质疏松药物治疗推荐联合用药，包括同时联合方案和序贯联合方案。抗骨质疏松药物必须联用钙剂和维生素D等基础治疗药物[如碳酸钙D3（颗粒）、片剂]，使用前也需纠正低钙血症。不建议相同作用机制药物联合应用。为缓解骨痛或防止快速骨丢失可考虑两种骨吸收抑制剂短期联用，如双膦酸盐与降钙素短期联用。一般不推荐同时联用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，仅用于多次骨折需积极给予强有效治疗时。当某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长、存在不良反应或骨形成促进剂停药后应序贯联合治疗。如骨形成促进剂停用后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持疗效[112]。临床问题17　抗骨质疏松药物干预后如何进行评估和药物更换？推荐17　使用抗骨质疏松药物干预后，应长期随访，对骨折愈合、骨密度、骨转换指标、再骨折、依从性、不良反应等进行综合评估，疗效不佳者建议药物更换（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：骨质疏松性骨折发生前已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药；未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。早期评估可观察骨转换指标，如Ⅰ型骨胶原氨基末端肽和Ⅰ型胶原羧基末端肽的改变，抗骨质疏松治疗1年后可比较DXA是否超过最小有意义变化值，以评估疗效[32,33,99]。骨质疏松治疗有效是指骨密度稳定或增加，无新发骨折或骨折进展的证据。使用抗骨吸收药物者，如骨转换指标维持或低于绝经前妇女水平；使用促骨形成药物者，如骨形成标志物显著增加，则认为治疗有效。治疗期间如发生再骨折或显著骨量丢失，则需评估原因并考虑药物更换；如果治疗期间发生一次骨折，并不表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险极高[98]。对确定治疗无效者，药物更换的原则：转换为更强效的同一类型抗骨吸收药物；口服剂型药物更换为注射剂型药物；抗骨吸收类药物更换为促骨形成类药物[10,102]。临床问题18　抗骨质疏松药物对骨折愈合和内植物稳定性的影响？推荐18　骨质疏松性骨折后，规范的抗骨质疏松治疗对骨折愈合时间、愈合率无明显不良影响，可增加内植物的稳定性（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：双膦酸盐不会直接影响成骨细胞或其他参与炎症期、软骨痂形成或硬骨痂形成的细胞，但可能会参与破骨细胞的骨痂重塑过程[101]。临床上骨质疏松性骨折后早期使用双膦酸盐治疗不会延迟骨折愈合，机体可通过增大骨痂及矿化维持生物力学性质[102,104,105]。在骨折固定手术和腰椎融合手术后可早期使用双膦酸盐[106]。对植入物松动风险较高的骨质疏松患者，使用双膦酸盐能改善骨质量，提高内植物稳定性，并通过减少假体周围骨丢失来降低内固定移位或假体松动的发生率[107,108]。骨质疏松性骨折后，应用RANKL抑制剂可有效抑制骨丢失，增加内植物及假体周围骨密度，促进假体周围骨丢失恢复，不会造成骨折延迟愈合或不愈合，可提高椎弓根螺钉稳定性，降低骨质疏松性骨折（如PKP/PVP）再手术风险[103,109,111]。降钙素亦可增加软骨形成和骨痂组织成熟，从而改善生物力学性能，增加内植物与骨的融合[54]。甲状旁腺激素类似物可改善多种骨折类型的预后，增加骨痂组织的体积和密度，加速骨重塑，并改善生物力学性能，增加内植物早期稳定性。然而也有研究提示其对骨折愈合时间、愈合率和疼痛减轻方面没有显著效果[98,112]。骨折后骨痂矿化需要足够的钙、维生素D及其类似物，其对骨痂矿化、增加骨密度、维持骨质量、增加内植物稳定性等至关重要[92,93,94,98]。骨折后骨折部位的1,25（OH）2D3水平下降，活性维生素D可能在骨痂形成和重塑中发挥作用，其可浓聚于骨痂组织，使其体积和密度增加、力学性能增强[94]。研究发现1,25（OH）2D3可通过改善去卵巢大鼠模型的组织计量学参数、机械强度和增加编织骨向板层骨转化的趋势来促进骨折愈合[95]。因此，补充钙和活性维生素D是治疗骨质疏松性骨折的潜在策略[96]。临床问题19　如何防范骨质疏松性骨折术后再骨折？推荐19　骨质疏松性骨折术中及术后均存在再骨折风险，定期进行骨折风险评估，及时识别再骨折高危人群，早期规范化系统干预，有助于防治再骨折（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：再骨折与骨质疏松症有关。50%的骨质疏松性骨折患者会发生再骨折，且再骨折风险增加，与初次骨折后未进行正规抗骨质疏松治疗相关[4]。目前我国骨质疏松症整体诊治率均较低，2017至2018年我国骨质疏松流行病学调查结果显示，在骨质疏松或骨折患者中，仅0.3%的男性和1.4%的女性接受了抗骨质疏松治疗[16]。即使患者发生了脆性骨折（椎体骨折和髋部骨折），骨质疏松症的诊断率仅占2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4。骨质疏松性骨折2年内再骨折风险最高，2年是再骨折发生的"迫在眉睫"风险期；再骨折后生活质量会下降，死亡率会增加；再骨折防治（特别在骨折2年内）可降低再骨折的发生率[5,98]。定期通过影像学和DXA骨密度检查，以及观察骨转换标志物等进行骨折风险和跌倒风险评估，根据危险因素早期识别再骨折高危人群、针对可改变的危险因素进行早期干预有助于预防骨质疏松性骨折发生，降低再骨折风险[32]。骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素，反映70%的骨强度，骨密度每下降1个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.5~3.0倍[33]。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。除了近期骨折的部位和严重程度、围手术期并发症外，临床危险因素如高龄、女性、低体质指数、生活方式、个人和家族骨折史、跌倒风险等在再骨折风险中也起着重要作用。跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，应重视与跌倒相关的危险因素的评估及干预。评估患者骨折前1年内跌倒史和使用可能增加跌倒风险的药物情况，对有多次跌倒史（≥2次/年）或正在使用增加跌倒风险药物的患者，应制定规范的骨折后防跌倒措施。预防跌倒策略包括专项康复指标评估、环境和自身因素的调整、肌力步态训练、专有辅助器具使用等[123]。肌少症在骨质疏松性再骨折发病中的危害逐渐受到重视，肌力和平衡能力评定有助于评估跌倒风险[97]。极高骨折风险的定义为满足下列任何一项条件：①既往12个月内骨折；②接受骨质疏松症治疗时发生骨折；③多发性骨折；④使用导致骨骼损伤的药物而引发骨折（如长期接受糖皮质激素治疗）；⑤骨密度T值极低者（如T值<-3.0），有高跌倒风险或跌伤史；⑥骨质风险预测简易工具（fracture risk="" assessment="">30%，髋部骨折概率>4.5%）。确诊骨质疏松症但不存在极高骨折风险为高骨折风险。需要注意的是，对存在极高骨折风险的患者应采取更积极的治疗，让患者的骨折风险维持在可接受的范围内[11]。骨质疏松性骨折后再骨折既可以发生于原有骨折部位，也可以发生于其他部位。骨质疏松性骨折术后原位再骨折常与骨折不愈合或延迟愈合有关，需根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、植骨、关节置换手术。对骨质疏松性骨折术后再骨折，尤其应重视局部和全身的规范化抗骨质疏松治疗。建议每家医院成立骨质疏松多学科团队，每个地区或省市成立骨质疏松疑难重症会诊中心，以促进多学科联合诊治和管理骨质疏松性骨折患者，同时开展患者筛选、跌倒风险评估、抗骨质疏松症治疗、康复锻炼、患者教育、随访、随访后治疗计划调整等工作，对再发骨折的防治十分必要[4]。临床问题20　骨质疏松性骨折围手术期如何管理？推荐20　骨质疏松性骨折患者合并症多、麻醉和手术风险高、术后并发症多，按照快速康复原则由多学科进行围手术期管理至关重要（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：骨质疏松性骨折患者，尤其是高龄患者，病情复杂，合并内科基础疾病较多，手术风险显著增加；必须对其全身状况、基础疾病、重要脏器功能、麻醉和手术风险、预后等全面评估，选择最佳治疗方案。有手术适应证时，术前评估需特别注意心脑血管、呼吸系统等疾病，注意骨骼状况、消化系统、肝肾功能、糖尿病、营养不良、电解质或容量紊乱、贫血等情况。评估后应在积极控制原发病的基础上选择合适的手术时机和方案。Simunovic等[61]的meta分析证实，入院后24~48 h内手术可显著降低短期和中期死亡率，并降低各种并发症（如压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成、泌尿系感染、谵妄、贫血、营养不良等）发生风险。对老年骨质疏松性骨折，特别是高龄髋部骨折患者，应按快速康复的原则在多学科合作下共同管理，对有条件的医院建议成立由多学科共同管理的老年骨科病房。入院后需按超前、多模式、阶梯化、个性化原则全程管理患者疼痛。术后管理包括预防并发症、加强早期活动和功能康复训练、规范的抗骨质疏松治疗等；还需进行针对性护理，包括认知功能定期评估、压疮评估、营养状况和肾功能评估、肠和膀胱功能评估和调节、伤口评估和护理等[2,24]。临床问题21　骨质疏松性骨折康复策略？推荐21　骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律，又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点，应采用多学科和多因素的个性化综合康复计划（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：骨质疏松性骨折后及术后应依据患者年龄、骨折部位、骨折类型、治疗方式、骨质疏松症严重程度、全身状况等尽早指导患者进行个性化的康复锻炼，目的是促进骨折愈合、防止骨量丢失，提高骨折远期疗效、降低再骨折风险，使患者重新获得骨折发生前所享有的活动能力和独立性[10]。适当的康复计划应包括骨折后早期的关节活动、身体训练和肌肉加强，以及长期持续的平衡训练、跌倒预防和心理干预等[123]。术后早期活动最好从术后第1天开始，循序渐进，这对患者的功能恢复和预防术后并发症至关重要。应鼓励脊柱和髋部骨折患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生。根据患者的初始情况，采用适当的物理治疗和功能训练。髋部骨折术后宜循序渐进地进行主动和被动功能锻炼，尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换治疗的患者，术后可尽早尝试患肢部分负重；采用锁定钢板等髓外固定治疗的患者，患肢下地负重时间需适当推迟。关节置换术后早期应根据手术入路适当限制关节活动范围。椎体成形术后12 h，患者在支具保护下可尝试坐起，24 h后可尝试站立，腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速康复[124]。桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练，其中手指早期运动对预防水肿和僵硬至关重要。肩部骨折后的康复训练通常由被动运动开始，待疼痛缓解后，逐步开始主动肌力锻炼和关节活动度训练等。Stanghelle等[35]的研究纳入了149例65岁及以上骨质疏松性椎体骨折女性患者，发现运动干预明显改善了患者的肌肉力量、平衡和活动能力以及对跌倒的恐惧。但需要明确的是，过度的物理治疗和锻炼可能会增加术后固定失败的风险。围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法、个性化的康复辅具、外骨骼机器人[125]等。这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。五、指南制订方法（一）方法学本指南的制订符合美国医学科学院（Institution of Medicine，IOM）、指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines Research and EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）及世界卫生组织指南制订手册对于临床实践指南构建的概念与过程框架。本指南的制订过程严格按照预先的计划书开展，指南的报告过程参考卫生实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）。（二）指南的适用人群本指南适用于疑似或已明确诊断为骨质疏松症和骨质疏松性骨折的患者。（三）指南的使用者我国二、三级医疗机构的专科医务人员，包括骨科、内分泌科、骨质疏松科、骨内科、中医科、老年病科、妇科、放射科、疼痛科、康复科、全科医学等多学科医生、专科护士、技师，以及基层卫生保健机构的医务人员。本指南仅作为学术性指导建议，不作为法律依据。因患者病情存在个体差异或术者受到医疗环境的限制，临床实施中应根据具体情况决定。（四）指南的发起单位本指南由中华医学会骨科学分会发起并负责制订，由中华骨科杂志编辑部组织骨科等多学科领域的方法学专家提供指南制订方法学和证据评价支持。启动时间为2020年10月27日，定稿时间为2022年10月5日。（五）计划书与指南注册本指南已在国际实践指南注册平台（www.guidelines-registry.cn；IPGRP-2022CN279）注册。在开展指南制订工作前完成计划书的撰写工作。（六）利益冲突声明与处理所有参与指南制订的成员均对本指南有关的任何利益关系进行了声明，并填写了利益声明表。（七）临床问题的产生与重要性评价临床问题的形成过程严格按照指南临床问题形成方法进行并结合Delphi法的循证思维。主要步骤包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订、调查结果的统计分析及反馈。本指南工作组通过第一轮开放性问卷调查收集50份问卷共计58个临床问题，调研对象为全国多个省市、不同级别医院的各级医生；而后对收集到的临床问题进行汇总，得到38个临床问题。接下来进行第二轮调查，即对临床问题的重要性进行评估（每个临床问题的重要性分为五个等级，即非常重要、比较重要、一般重要、不太重要以及不确定），通过对每个重要性级别进行赋值和汇总，最终将21个临床问题进行了重要性排序。之后通过第三轮讨论，对重要临床问题再次解构、删减和综合，并最终确定了纳入本指南的21个临床问题。（八）临床问题遴选与证据检索针对纳入的临床问题，按照循证医学文献检索格式（即PICO原则，包括人群、干预措施、对照、结局指标）对临床问题进行解构并进行证据检索：①检索数据库及平台包括：PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库和中华医学会期刊全文数据库；②检索研究类型：优先检索5年内已发表的系统评价、荟萃分析及随机对照试验，当最新证据不足或证据等级较低时增加检索5年以前发表的相关研究；③检索时间为建库至2020年12月27日；④草拟指南正文前对最近发表的证据开展进一步检索，更新检索的时间为2022年5月31日。（九）证据质量评价及推荐意见形成针对系统评价和荟萃分析使用系统评价的方法学质量评价工具进行方法学质量评价；针对随机对照试验使用Cochrane风险偏倚评价工具评价；针对观察性研究使用纽卡斯尔-渥太华量表对相应类型的研究进行方法学质量评价。本指南采用的文献等级评定标准参照推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法对证据的质量进行评价并对推荐意见进行分级（表1，表2）。通过三轮Delphi法确立推荐意见方向和强度，最终形成21条推荐意见。每条推荐的1为强推荐、2为弱推荐、GPS为专家建议，A~D分别代表证据质量高、中、低、极低。推荐意见汇总见表3。（十）指南外审本指南在发布前进行了同行评议，并对评审意见进行了回复和修改。（十一）指南发布和更新指南的全文优先在《中华骨科杂志》发表。同时，指南制订小组计划每2~3年进行指南的更新。（十二）指南的实施与传播指南出版后，将通过学术会议或学习班等方式进行传播。具体的传播方式包括：①在骨科等多学科会议上传播1~2年；②指南的正文将以报纸、期刊、单行本、手册等形式出版传播；③本指南将以中、英文方式宣传，并在各大网站传播；④针对指南的实施和评价，拟通过发布本指南相关解读文章进一步促进指南的实施。指南制定人员项目负责人张英泽　河北医科大学第三医院胡永成　天津市天津医院郭晓东　华中科技大学同济医学院附属协和医院指导专家组王坤正　西安交通大学第二附属医院翁习生　北京协和医院刘　强　山西白求恩医院编写专家组（以姓名汉语拼音排序）曹永平　北京大学第一医院陈　华　中国人民解放军总医院陈　林　陆军军医大学大坪医院丁　悦　中山大学孙逸仙纪念医院樊仕才　南方医科大学附属第三医院范存义　上海市第六人民医院付　昆　海南医学院第一附属医院付中国　北京大学人民医院高　飞　华中科技大学同济医学院附属协和医院郭书权　重庆医科大学附属第一医院郭晓东　华中科技大学同济医学院附属协和医院郝　杰　重庆医科大学附属第一医院郝永强　上海交通大学医学院附属第九人民医院贺　良　北京积水潭医院侯志勇　河北医科大学第三医院胡建中　中南大学湘雅医院胡永成　天津市天津医院胡侦明　重庆医科大学附属第一医院黄　鹏　中国人民解放军总医院江长青　华中科技大学协和深圳医院江　维　重庆医科大学附属第一医院姜建元　复旦大学附属华山医院雷光华　中南大学湘雅医院李　明　宁波市第六医院（创伤骨科）李建民　山东大学齐鲁医院李景峰　武汉大学中南医院李连欣　山东第一医科大学附属省立医院李毅中　福建医科大学附属第二医院李中实　中日友好医院林　华　南京大学医学院附属鼓楼医院林涨源　中南大学湘雅医院刘　强　山西白求恩医院刘宏建　郑州大学第一附属医院吕　刚　新疆医科大学附属中医医院马信龙　天津市天津医院梅晰凡　锦州医科大学附属第一医院孟国林　空军军医大学西京医院沈　霖　华中科技大学同济医学院附属协和医院石展英　广西医科大学第四附属医院宋纯理　北京大学第三医院苏佳灿　海军军医大学附属长海医院唐　海　首都医科大学附属北京友谊医院唐佩福　解放军总医院陶树清　哈尔滨医科大学附属第二医院田　耘　北京大学第三医院王光林　四川大学华西医院王建东　上海市第一人民医院王坤正　西安交通大学第二附属医院王元一　吉林大学第一医院翁习生　中国医学科学院北京协和医院吴　斗　山西白求恩医院吴丹凯　吉林大学白求恩第二医院吴新宝　北京积水潭医院谢　肇　陆军军医大学附属西南医院熊蠡茗　华中科技大学同济医学院附属协和医院徐又佳　苏州大学附属第二医院薛庆云　北京医院杨　雷　温州医科大学附属第二医院杨惠林　苏州大学附属第一医院易成腊　华中科技大学同济医学院附属同济医院殷国勇　南京医科大学第一附属医院余　斌　南方医科大学南方医院张　嘉　中国医学科学院北京协和医院张殿英　北京大学人民医院张英泽　河北医科大学第三医院赵　宇　中国医学科学院北京协和医院郑龙坡　同济大学附属第十人民医院朱仕文　北京积水潭医院庄　岩　西安交通大学医学院附属红会医院外审专家组（以姓名汉语拼音排序）曹　力　新疆医科大学第一附属医院昌耘冰　广东省人民医院韩永台　河北医科大学第三医院陶天遵　哈尔滨医科大学附属第二医院刘　璠　南通大学附属医院严世贵　浙江大学医学院附属第二医院袁　宏　新疆维吾尔自治区人民医院系统评价与方法学专家王　齐　华中科技大学同济医学院公共卫生学院帅　波　华中科技大学同济医学院附属协和医院高曙光　中南大学湘雅医院

01· 老年骨质疏松症背景 ·骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。2001年美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）指出骨质疏松症是以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病[2]。骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症两大类。其中，原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松症。本指南更新只涉及原发性老年骨质疏松症。骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着年龄增长发病率增高[3]。联合国（UnitedNations,UN）召开的“老龄问题世界大会”及中国老年学和老年医学学会将 60 岁作为老年人口界定年龄[4]。据2022 年国家统计年鉴，截至 2021 年底，我国 60 岁以上人口已超过 2.64 亿，约占总人口18.7%；65 岁以上人口已达到2.0亿，约占总人口14.2%[5]。目前，我国骨质疏松症的防治面临患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低（“一高三低”）的严峻挑战[6-7]；同时，我国骨质疏松症诊疗水平在地区间和城乡间尚存在明显差异[6]。国家卫生健康委员会 2018 年 10 月公布首个中国骨质疏松症流行病学调查结果显示：骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性患病率达32.1%，男性 6.0%；城市地区为 16.2%，农村地区为20.7%。65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，其中女性为 51.6%，男性为 10.7%；城市地区为 25.6%，农村地区为 35.3%。我国男性骨质疏松症患病率与其他各国差异不大，但女性患病率水平显著高于欧美国家，与日韩等亚洲国家相近。骨质疏松症最严重的后果是脆性骨折。数据显示 2010 年我国脆性骨折患者达 233 万，其中髋部骨折36万，椎体骨折111万，其他脆性骨折86万，为此医疗支出649亿元。预测2035年我国主要脆性骨折（腕部、椎体及髋部）将达到 483万例次，至 2050年，该人数将达599万，相应的医疗支出高达1745亿元[8]。约20%的老年髋部骨折患者1年内死于各种并发症，约50%患者致残[9-10]。值得注意的是，老年脆性骨折术后再骨折问题严峻，老年脆性骨折术后再骨折多见于女性，骨折部位以椎体最常见。研究证实，有脆性骨折史是原骨折部位愈合后再骨折或其他部位发生骨折的独立危险因素，有脆性骨折史的患者脊柱骨折的风险可增加5倍，髋部骨折风险可增加2.8倍，四肢骨折的风险将增加 1.9倍[11-13]。摔倒是老年脆性骨折术后再骨折的主要致伤原因，受到骨质情况、患肢功能障碍、高龄导致的下肢神经肌肉功能下降及步态异常、反应及平衡能力下降、基础疾病等多种因素影响。此外，首次骨折后患者进行抗骨质疏松治疗的依从性较差，因此加强针对老年骨质疏松人群的健康宣教及采用多学科联合制定锻炼计划具有重要意义。老年骨质疏松症的病理特征是：骨矿含量下降，骨微细结构破坏，表现为骨小梁变细、骨小梁数量减少、骨小梁间隙增宽。由于男性峰值骨量高于女性，出现骨丢失的年龄迟于女性，而且雄激素水平的下降是渐进式，而非断崖式，故老年男性骨丢失的量与速度都低于老年女性，老年男性骨质疏松的程度轻于女性。进入老年期后，破骨细胞和成骨细胞的活性都下降，骨代谢处于低转换状态，故老年骨质疏松症是低转换型。雄激素缺乏所致的老年男性骨质疏松症可以是高转换型[14-15]。老年骨质疏松症的发病因素和发病机制是多方面的，增龄造成的器官功能减退、组织细胞老化是主要因素。除内分泌因素外，多种细胞因子也影响骨代谢，降低成骨活性。钙和维生素 D的摄入不足，皮肤中维生素 D 的合成底物向维生素 D 的转化不足，肝、肾功能减退，维生素D的羟化不足，骨髓间充质干细胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，对骨骼的应力刺激減少，对骨代谢调节障碍，均影响骨代谢，导致成骨不足，破骨有余，骨丢失，骨结构损害，形成骨质疏松。此外，老年人常并存多器官疾病，这些疾病及相关的治疗药物，都可能引起继发性骨质疏松症[16-21]。近年来，针对原发性骨质疏松症发病机制的研究有了长足发展，细胞衰老、肠道菌群和骨免疫紊乱、骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控、骨形态发生蛋白 9、成骨细胞能量代谢及铁稳态、铁死亡等在原发性骨质疏松症发生发展中均发挥重要作用[22-41]。老年骨质疏松症的防治是健康中国国家战略层面骨健康管理的核心部分，必须加大力度，尤其是在广大农村地区。农村地区老龄人口的比例、数量，老年骨质疏松症及其骨折的患病率均高于城市地区；而县、镇、乡村老年骨质疏松症的知晓率、诊疗率却明显低于城市地区，设备条件和药物供应状况也存在很大差距。未来，我国老年骨质疏松症的防治重点在广大农村地区。02· 本指南相关临床问题推荐意见及依据 ·临 床 问 题 1：骨转换标志物（boneturnover biochemicalmarker,BTM）在老年骨质疏松症诊疗中的应用价值及其选择。推荐意见 1：（1）BTM能反映骨转换状态（高转换或低转换），具有灵敏度、特异度高的特点，可用于评定老年骨质疏松症的骨转换状态，鉴别是否为继发性骨质疏松症，预测骨折风险，评价抗骨质疏松药物疗效及用药依从性。推荐Ⅰ型胶原 N 端前肽（aminoterminal prepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型胶原C末端交联肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作为首选的骨形成和骨吸收标志物。BTM 检测较骨密度检测能更早地反映药物疗效，可在用药后3个 月开始检测 ，每 隔 3~6 个 月 检 测 1次。（1B）（2）应预先检测 BTM 的基线水平，作为对照。复测时应采用相同测量方法，并与最小有意义变化值（leastsignificantchange,LSC）比较，以便除外系统误差，正确判断BTM改变的临床意义。（2C）推荐依据：BTM灵敏度、特异度强，可用于骨质疏松症的风险预测、判断骨转换类型、治疗监测、疗效评估和鉴别诊断。此外，BTM对于骨质疏松的机制研究、药物研发和流行病学研究也具有重要意义。BTM在抗骨质疏松治疗3个月后即可检测出变化，远早于骨密度监测1年后变化，因此对早期诊断及疗效监测更为有利。高骨转换型骨质疏松症患者在抗骨吸收治疗初期，骨吸收标志物和骨形成标志物水平都呈现快速下降趋势；而低骨转换型患者，骨形成标志物和骨吸收标志物水平在促骨形成治疗过程中表现出上升趋势。同时，骨转换被抑制提示抗骨吸收治疗有效[42]。2010年国际骨质疏松基金会骨转化标志物用于骨折风险预测和骨质疏松症治疗监测的共识及2012年美国骨健康联盟骨转化标志物共识均推荐将血清PⅠNP和CTX为首选的骨吸收和骨形成标志物[43-44]。在疗效监测过程中，至少选择一个骨形成及骨吸收标志物，PⅠNP是首选的骨形成标志物，而 β-CTX是首选的骨吸收标志物。这两种BTM能够早期反映抗骨质疏松药物的疗效。在使用抗骨质疏松药物前，建议测量 BTM 的基线水平。治疗后 3、6、12 个月，再次检测BTM水平，以了解BTM的变化、评估患者对药物的反应及治疗依从性，并据此调整治疗方案。在使用 BTM 评估抗骨质疏松药物疗效时，建议采用 LSC 来判断 BTM 变化的临床意义。BTM 的变化大于 LSC 表示治疗有反应，且患者依从性良好。各医院实验室应建立自己的 BTMLSC。如果还未建立，可参考权威研究中的界值，如英国谢菲尔德大学 在 TRIOStudy 中的结果 。电化学发光法测定BTM时，抗骨吸收药物（双膦酸盐）治疗后β-CTX改变应＞30%或100ng/L，PⅠNP改变应＞20%或10mg/L。促骨形成药物（如特立帕肽）PⅠNP改变应＞10mg/L。对于抗骨吸收药物治疗的患者，如果已经开始治疗，但基线BTM数值不明，可以通过观察BTM水平下降幅度是否达到健康人群参考值的一半以下来判断治疗反应和患者依从性[44-48]。临床问题 2：定量计算机断层扫描（quantitativecomputedtomography,QCT）如何用于老年骨质疏松症的诊断？推荐意见 2：（1）QCT在老年人群中的诊断标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度绝对值＞120mg/cm3为骨密度正常，80~120mg/cm3为低骨量，＜80mg/cm3为骨质疏松。（2B）（2）建议QCT与临床影像检查的胸、腹部或髋部等CT扫描同时进行，单独扫描时应尽可能采用低剂量CT扫描技术。（2C）推荐依据：QCT是利用临床CT扫描的数据，经过QCT体模校准和专业软件分析，对人体骨骼进行骨密度测量的方法[49]。QCT 能分别测量松质骨和密质骨的体积密度，可以较早反映骨质疏松骨量的丢失，该方法通常与临床CT扫描同时进行，利用CT三维容积数据进行分析[50]。QCT通常测量的是腰椎和/或股骨近端的松质骨骨密度，与双能 X 射线吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）相比，可以避免因脊柱增生退变、血管钙化或体重等引起的测量误差，从而更敏感地反映骨质疏松情况[51]，尤其是 QCT通常与临床 CT扫描同时进行，可以利用现有 CT 数据来诊断骨质疏松症[52-53]。QCT测量可用于女性绝经后和老年骨质疏松症的诊断，还可用于骨折风险评估、药物疗效监测分析及手术方案的规划。推荐QCT测量骨密度与临床其他测量（例如胸、腹部或髋部 CT 等）同步进行，并应用低剂量技术。在必须明确诊断，而 DXA 检测又有困难，或者对其检测结果存有疑义的情况下，推荐QCT检测。QCT检测对术前的骨量判断、术前规划、术后内植物的稳定性预测有价值，建议 QCT 检测作为术前骨量测定的方法。中国老年学和老年医学学会、中华医学会健康管理分会联合11家学组的专家组根据国际临床骨测量学会（InternationalSocietyforClinicalDensitometry,ISCD）2007 年发表的关于成人骨质疏松症管理中QCT 的临床应用共识和美国放射学会（AmericanCollegeof Ｒadiology,ACR）2008 年发表的关于肌肉骨骼 QCT 骨密度性能实践参数的指南及其 2013 年的修订版[54-55]，并结合基于中国的大数据论证结果制订出了适合中国人群的诊断标准，QCT 在绝经后女性和老年男性人群中诊断骨质疏松症的标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度值＞120mg/cm3为骨密度正常，80~120mg/cm3为低骨量，＜80mg/cm3为骨质疏松[51,56]。基于中国人群的观察性研究显示，利用低剂量CT的机会性筛查可识别大量腰椎骨小梁低骨密度的患者，预测椎体骨折风险并预防骨折的发生。2021年1篇中国多中心横断面研究显示[57]，中国50岁以上人口中，QCT对女性骨质疏松症检出率为29.0%，男性为13.5%，女性中检出率与 DXA 相当，但在男性中患病率增加了 1 倍。基于LDCT的机会性筛查可以识别更多的腰椎低骨密度患者，有利于骨质疏松症的诊断和治疗。2021年发表的病例对照研究发现，QCT的骨质疏松症检出率明显高于DXA（40.3% vs. 13.2%，P＜0.001），在中国老年男性人群中，脊柱QCT的骨质疏松症检出率高于DXA，而髋关节部位的DXA结果在预测脆性骨折风险方面更有效[58]。2018年发表的1篇病例对照研究显示，DXA（腰椎和髋关节）的骨质疏松症检出率为10.9%，QCT的检出率为45.1%，DXA（腰椎正位、髋部）对老年人群骨质疏松的检出率低于腰椎QCT，利用腰椎QCT测量骨密度对老年人群骨质疏松的诊断具有重要价值[59]。尽管 QCT 诊断的敏感度更高，但要注意采用低剂量QCT或与临床常规CT检查相结合，以避免额外的辐射，因此建议在无DXA的医疗机构或DXA不适用的老年骨质疏松症患者中使用[51]。临床问题 3：老年骨质疏松症患者如何补充钙剂？推荐意见 3：（1）老年骨质疏松症患者普遍存在钙与维生素D不足或缺乏。联合补充钙与维生素 D 可以增加腰椎和股骨颈的骨密度，小幅降低髋部骨折风险。老年骨质疏松每日摄入元素钙的总量为1000~1200mg，可耐受最高量为 2000mg，除饮食补充外，每日尚需补充元素钙 500~600mg，钙剂选择需要考虑元素钙含量、安全性、有效性和依从性。（1B）（2）高钙血症或高尿钙症的患者禁用钙剂。（1C）（3）建议多晒太阳促进皮肤内生维生素 D 的形成，进而促进肠道内的钙吸收。（2B）推荐依据：钙和维生素 D 是维持骨骼健康的重要元素。《中国居民膳食指南（2022）》[60]建议老年人（＞65 岁）每日钙的摄入量为 1000mg。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》[61]建议50岁以上中老年人每日元素钙摄入量为1000~1200mg。然而，中国人群日常饮食中的钙含量通常偏低。因此可通过饮用牛奶或补充钙剂来增加钙摄入量，使钙总摄入量达800~1200mg/d。研究表明，乳制品、钙和维生素 D 的摄入对于提高骨密度和降低骨折风险有积极影响。乳制品的摄入与腰椎、股骨颈、全髋关节和全身骨密度的增加有关[62]。钙和富含维生素 D 的牛奶可以增加绝经后女性的维生素 D 浓度和股骨颈的骨密度[63]。钙和维生素 D 联合补充显著增加绝经后妇女的总骨密度及腰椎、手臂和股骨颈的骨密度，并降低髋部骨折的风险[64]。钙或维生素 D 补充剂可降低社区老年人髋部骨折和任何类型骨折的风险[65]。如果膳食钙摄入不足，可以补充钙制剂。但要注意各种钙剂的吸收率和可能的副作用，详见表2[66-67]。除了食物和药物补充，多晒太阳也可促进钙和维生素D的吸收。日光照射下，皮肤中的7-脱氢胆固醇转化为维生素 D3，再羟化后形成 25-羟基维生素D3，能够促进钙元素的吸收，进而促进钙盐在骨骼中的沉积，提升骨密度，改善骨质疏松[68]。但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。同时，活性维生素D能够明显升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折风险[69]。活性维生素 D 代表药物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。钙剂、维生素Ｄ制剂（普通维生素Ｄ、骨化三醇、α-骨化醇、艾地骨化醇等）治疗均可使 BTM 轻度下降，尤其是骨吸收指标。与 α-骨化醇相比，艾地骨化醇能够更大程度地抑制骨转换标志物NTX的表达[70]。临床问题 4：老年骨质疏松症患者如何预防跌倒？推荐意见 4：（1）推荐对老年骨质疏松症和脆性骨折患者进行跌倒风险评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的干预措施。（1B）（2）老年骨质疏松症患者预防跌倒的措施有：规律锻炼、选择合适的服装和鞋子、科学选择和使用适老辅助器具、进行家居环境适老化改造、定期进行防跌倒评估和遵医嘱用药等。（2B）推荐依据：跌倒已成为我国65岁以上老年人因伤致死的首位原因。每年约有1/3的65岁以上社区居民会发生跌倒，并且随着年龄的增长而增加[71-72]。跌倒除造成身体损伤，还会引起老年人心理障碍，对摔倒产生持续性的心理恐惧，限制自己的行动，进一步增加跌倒的风险，形成恶性循环。预防跌倒是降低骨折发生率、致残率和致死率的重要举措。研究显示，在中国老年人中，与跌倒显著相关的危险因素包括高龄、女性、助行器使用、生活环境、慢性疾病、药物使用、视力障碍等[73]。苏格兰校际指南网络（Scottishintercollegiateguidelinesnetwork,SIGN）于 2021 发布的骨质疏松管理和脆性骨折预防指南和英国国家骨质疏松症指南工作 组（thenationalosteoporosisguidelinegroup,NOGG）2020 年发布的骨质疏松症预防和治疗临床指南均建议：对于所有骨质疏松症和脆性骨折患者都应进行跌倒评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的运动方案[74-76]。预防跌倒的措施有[77]：①规律锻炼：力量训练可以改善腿部肌肉的强度，进而提高行走时的稳定性[78]。特别要加强对下肢肌肉力量的锻炼，可以通过提踵、直腿后抬等方法进行锻炼。老年人应科学选择适合自身的运动形式和强度，停止运动可使本就处于衰老阶段的身体功能加速衰退，进一步增加跌倒风险[79-80]。②穿合身的衣裤，穿低跟、防滑、合脚的鞋有助于预防跌倒。运动时穿适合运动的衣裤和鞋。老年人在挑选鞋时应更多考虑其安全性。鞋底要纹路清晰、防滑，鞋跟不宜太高。鞋面的材质应柔软，有较好的保暖性和透气性。鞋的固定以搭扣式为佳。鞋的足弓部位略微增厚，可在走路时起到一定支撑和缓冲作用。最好选择坚固防滑并且为踝部提供支撑的低跟鞋[81-82]。③科学选择和使用适老辅助器具，主动使用手杖。老年人应在专业人员指导下，选择和使用适合自己的辅助工具。常用适老辅助器具包括：手杖、轮椅、适老座便器、适老洗浴椅、适老功能护理床、视力补偿设施和助听器等。手杖可发挥辅助支撑行走的作用，是简便有效的防跌倒工具[83]。④进行家居环境适老化改造，减少环境中的跌倒危险因素。地面选用防滑材质，保持地面干燥；室内照度合适，避免大面积使用反光材料，减少眩光。灯具开关位置应方便使用。摆放座凳，方便老年人换鞋和穿衣。床、坐具不要过软，高度合适。淋浴间、座便器、楼梯、床、椅等位置安装扶手[84]。⑤防治骨质疏松症，降低跌倒后骨折风险。老年人应均衡饮食，选择适量蛋白质、富含钙、低盐的食物；避免吸烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。天气条件允许时，日照至少20min/d。体育锻炼对于防治骨质疏松症具有积极作用；应定期进行骨质疏松风险评估、骨密度检测，及早发现骨质疏松。一旦确诊骨质疏松症，应在医务人员指导下规范、积极治疗[85]。⑥遵医嘱用药，关注药物导致的跌倒风险。就诊开处方前，老年人要向医师说明正在服用的药物；如果处方中有新药，要咨询新药是否会增加跌倒风险。遵医嘱用药，不要随意增减药物；避免重复用药；了解药物的副作用；应用作用于中枢神经系统、心血管系统等的药物后，动作宜缓慢，预防跌倒[86]。临床问题 5：如何对老年骨质疏松症患者进行运动干预？推荐意见 5：（1）推荐老年骨质疏松症患者遵循个体化（运动方式、频率、时间及强度）、量力而行、循序渐进的原则，有规律地进行一些中、低强度的多元化运动（有氧运动、肌肉强化、平衡训练等），以维持现有功能的适度提高为目的。（1B）（2）身体条件允许的情况下，定期进行一些负重运动来增强肌肉强度和预防跌倒。（2C）（3）建议老年骨质疏松症患者每周至少进行150~300min中等强度运动，或者每周75~150min高强度有氧运动。（2C）（4）老年骨质疏松症患者多合并下肢骨关节炎，不建议进行下蹲、登楼梯、爬山等运动，避免弯腰、扭腰等过度运动或不恰当运动带来的副损伤。（2C）推荐依据：运动对骨质疏松症患者是有益的，运动可以刺激骨骼生长并保持骨量，老年人在日常生活中可以通过适当的运动来改善健康状况[87]。多项系统评价证实了运动强度、运动方式、运动类型对绝经后妇女骨骼的积极影响。运动强度方面：与中低强度运动相比，高强度运动与更高的骨密度相关，中低强度运动可以增加股骨颈骨密度，中等强度运动可以增加全髋关节骨密度，阻力训练与冲击训练相结合是脊柱和髋关节最有效的成骨刺激，高强度运动对增加腰椎骨密度有效。运动方式方面：联合运动干预可有效保护绝经后妇女，在腰椎、股骨颈、全髋关节和全身的骨密度。运动类型方面：所有类型的运动都对腰椎、股骨颈或全髋关节的骨密度有积极影响，负重运动和动态阻力运动可显著增加腰椎、股骨颈或全髋关节的骨密度[88-90]。针对老年人群，系统评价结果显示：低强度活动干预即可改善老年人的骨骼健康，从而预防骨质疏松症。高强度活动干预可以改善腰椎骨密度，高强度运动、组合运动形式及阻力运动更有效。同时，运动显著降低了老年人跌倒相关损伤的风险，也减少了损伤导致的医疗护理事件或骨折的发生，联合运动方案和平衡训练是减少跌倒相关损伤的最有效运动类型[91]。运动相关的有益效果在老年人（≥80岁）中更明显[91-92]。2021年的1篇系统评价结果显示，渐进式阻力训练可改善“起立-行走”计时测试结果和健康相关生活质量、缓解疼痛并增加股骨颈骨密度，但对跌倒风险及腰椎和全髋关节骨密度的影响尚不明确[93]。对于前臂骨量干预，2020年的1篇系统评价结果表明，高强度和低强度阻力训练适度增加前臂骨量[94]。《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》[64]建议老年骨质疏松症患者每周至少进行150~300min中等强度运动，或者每周 75~150min 高强度有氧运动。鼓励进行包括有氧运动、肌肉强化和平衡训练活动在内的多元身体活动。有慢性病或其他不便于运动的情况下，应尽其能力和条件允许进行身体活动[95]。综上，低强度运动干预可以改善老年人的骨骼健康，从而预防骨质疏松症。高强度运动干预可改善腰椎骨密度。高强度运动、组合运动形式及阻力运动更有效。联合运动方案和平衡训练是减少跌倒损伤的最有效运动类型。所有类型的运动对腰椎、股骨颈、全髋关节的骨密度都有正性影响，负重运动、动态阻力运动可以增加腰椎、股骨颈、全髋关节的骨密度。步行适合于所有老年人，慢走、中速走、快走，因人而异。虽然短期步行不能增加骨密度，但可以保持骨密度并防止其下降[96]。应避免弯腰、扭腰等过度运动，或不恰当运动带来的负损伤。老年骨质疏松症患者多合并下肢关节骨关节炎。运动前，应先做热身活动；运动中，应防止跌倒。强调运动方式、频率、时间、强度的个体化，以保持好现有功能为度，适度提高即可。临床问题 6：是否推荐地舒单抗用于老年骨质疏松症患者的抗骨质疏松治疗？推荐意见 6：（1）对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。（2B）（2）双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗。（2B）（3）应用地舒单抗 5~10 年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用。（2C）（4）建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。（2C）（5）肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。（2B）推荐依据：地舒单抗（denosumab）是针对核因子 κB 受体活化因子配体（receptoractivatorofNF- κBligand,RANKL）的全人源化单克隆抗体，可以抑制破骨细胞的形成，减少骨吸收，增加骨矿物质密度，并降低骨折的风险[97]。地舒单抗于 2010 年首次在欧盟上市，被批准用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症，于2020年6月在中国上市[98]。2021 年 1 篇系统评价研究地舒单抗治疗骨质疏松症的有效性及安全性，结果显示，地舒单抗可有效提高桡骨下1/3、股骨颈、腰椎、全髋关节、股骨转子和全身的骨密度，显著降低临床骨折、椎体骨折、非椎体骨折和髋部骨折风险，未发现不良事件风险[99]。与双膦酸盐疗效对比，地舒单抗提高腰椎、全髋关节、股骨颈骨密度的效果更优，两组用药12个月时的骨折风险差异无统计学意义，用药 24 个月时地舒单抗组脆性骨折发生率低于阿仑膦酸盐组[100-101]。综上所述，对于高骨折风险的绝经后骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。剂量-反应meta 研究显示，地舒单抗 60mg持续用药 6个月的给药方案对骨密度的增加效果最佳[102]。安全性方面，地舒单抗与安慰剂或其他治疗相比，不会增加原发性骨质疏松症患者的复合心血管结局风险 、3P 和 4P 主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）[103]。一项 10 年随访的随机对照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）将绝经后骨质疏松症患者随机分为长期治疗组（10年地舒单抗，60mg皮下注射，每6 个月 1 次）和交叉治疗组（3 年安慰剂+7 年地舒单抗，60mg皮下注射，每6个月1次），结果发现长达10年的治疗过程中，地舒单抗治疗的不良事件发生率逐渐下降，严重不良事件发生率随时间稳定，新发椎体和非椎骨骨折的年发病率较低[104]。长期治疗组中，腰椎骨密度比基线值增加了21.7%，全髋关节骨密度增加了 9.2%，股骨颈骨密度增加了 9.0%，桡骨 1/3处骨密度增加了2.7%；交叉治疗组中，腰椎骨密度比基线值增加了 16.5%，全髋关节骨密度增加了 7.4%，股骨颈骨密度增加了7.1%，桡骨1/3处骨密度增加了2.3%。10年随访的不良事件发生率较低[104]。肾功能不全的老年骨质疏松症患者同样可使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。系统评价显示，对于慢性肾脏病患者（2~5期），特立帕肽、地舒单抗、阿仑膦酸盐和雷洛昔芬均可著降低骨折风险，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒单抗在股骨颈骨密度改善方面最好[105-106]。在密切监测下，可考虑在慢性肾脏病患者中使用地舒单抗。停药方面，对 FREEDOM 试验及其扩展研究发现接受了地舒单抗后又停药的患者，椎体骨折率将增高（从治疗期间的 1.2/100 人年增加到停止治疗后的7.1/100 人年），与接受安慰剂后停药的参与者相似（8.5/100人年）；停用地舒单抗者发生1次或多次椎体骨折的比例高于安慰剂，停用地舒单抗后多发性椎骨骨折的发生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治疗期随访，其发生率增加1.6倍[107]。因此，应谨慎停用地舒单抗，如停药需进行序贯性抗骨吸收治疗。应用地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于骨折高风险的患者可换用其他抗骨松药物或继续应用地舒单抗治疗[108]。成本效益分析研究表明[109]，地舒单抗在年龄较大、有既往骨折史、骨密度-T评分较低和危险因素较多的患者中成本效益更理想。临床问题 7：是否推荐罗莫舒单抗用于老年骨质疏松症的治疗？推荐意见 7：（1）针对老年女性有脆性骨折史、骨折极高风险或严重的骨质疏松症患者，建议使用罗莫舒单抗治疗，以降低椎体、非椎体和髋部骨折发生的风险。用药前，应评估心血管疾病的风险。（2C）（2）罗莫舒单抗使用时间应限制在 1 年以内，停药后应序贯使用其他抗骨吸收抑制剂以维持骨密度。（2C）推荐依据：硬骨抑素单抗体，如罗莫舒单抗（romosozumab）和布索组单抗（blosozumab），能与硬骨抑素结合，增强成骨细胞功能，提升骨量，减少骨折[110]。罗莫舒单抗已获美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）批准用于治疗骨折风险较高的绝经后女性的严重骨质疏松症，但还未被批准用于男性，且目前尚未在国内上市[111]。一些指南推荐罗莫舒单抗治疗有脆性骨折史、骨折风险高或严重的绝经后骨质疏松症女性，以降低骨折发生的风险[112-114]。2022年发表的一项系统评价研究表明，罗莫舒单抗显著降低了用药24个月时的椎体骨折风险、非椎体骨折风险和临床骨折风险，并显著增加腰椎、全髋关节和股骨颈的骨密度[115]。2022 年发表的一项网状meta分析表明，罗莫舒单抗在降低骨折风险方面效果最好[116]。既往RCT研究显示，罗莫舒单抗能显著降低新发生的椎体骨折率、临床骨折风险及非椎体骨折风险[117-118]。尽管罗莫舒单抗有效，但由于临床经验有限且长期副作用不确定，其治疗时间不超过1年。此外，心血管风险是一个关注点。一项系统评估发现，罗莫舒单抗治疗未增加复合心血管结局和3PMACE 的风险，可能会增加 4PMACE 的风险[119]。一项 RCT 研究显示，罗莫舒单抗治疗的心血管不良事件的发生率比阿仑膦酸钠组高[118]。因此，欧洲药品管理局建议，有心肌梗死或卒中史的女性应禁用罗莫舒单抗[113]。临床问题 8：如何对老年骨质疏松症患者进行营养干预？推荐意见 8：（1）推荐老年骨质疏松症患者摄入含有优质蛋白质、丰富矿物质和维生素的均衡膳食，摄入足量蛋白质。（1B）（2）推荐老年骨质疏松症患者多摄入富钙食物，如奶类及其制品、大豆类及其制品、水产类、坚果、深绿色蔬菜等。（1B）（3）建议老年骨质疏松症患者戒烟限酒。（2C）推荐依据：《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》[64]建议均衡膳食，包括富钙、低盐（5g/d）和适量蛋白质（每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg，进行抗阻训练的老年人为 1.2~1.5g/kg）。动物性食物每日摄入120~150g，每日摄入牛奶300~500mL或同等蛋白质的奶制品[120]。《中国居民膳食指南（2022）》[60]建议一般老年人（65~79 岁）每日蛋白质摄入量为男性65g，女性55g。健康的膳食模式（多水果、蔬菜、鱼、家禽、坚果和全谷物）降低骨折风险。老年骨质疏松症患者加强营养，均衡膳食，戒烟限酒，严控食盐，避免过量饮用咖啡、浓茶及碳酸饮料可降低骨质疏松症的风险[121]。蛋白质是骨合成胶原蛋白的主要营养物质，充足的蛋白质摄入有助于维持骨骼和肌肉功能，降低骨质疏松性骨折后并发症的风险[122]。健康的膳食模式有助于降低骨折风险，特别在老年人和东方国家中更显著[123]。高蛋白质摄入量与较高的股骨颈和全髋关节骨密度之间呈正相关，高蛋白质摄入量显著降低髋部骨折风险，并可能维持老年人的骨密度[124]。老年骨质疏松症患者应戒烟限酒。吸烟女性的髋部骨折风险显著增加，尤其是高剂量吸烟者，而在戒烟≥10 年后风险显著下降[125]。术前戒烟的患者中，术后并发症的总体风险较低[126]。与不饮酒者相比，每日 3 杯酒精饮品与更高的髋部骨折风险相关，酒精摄入量与髋部骨折风险呈正相关[127]。此外，2021年的1篇系统评价研究显示，饮食结构与骨质疏松症发病率相关，适量的乳制品、蔬菜、水果和微量营养素，以及减少酒精和浓咖啡、浓茶的摄入量，可降低骨质疏松症风险[128]。老年骨质疏松合并营养不良进行临床营养评估时，如果存在营养风险，应及时给予肠内肠外营养干预。临床问题 9：如何对老年骨质疏松症患者进行健康教育与心理干预？推荐意见 9：（1）推荐对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行系统性、经常性健康宣教，增加对疾病的认识，包括告知骨质疏松症的危险因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用药常识与监测等，提高治疗依从性。（1B）（2）建议对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行持续性的心理沟通和心理支持，帮助患者缓解焦虑，克服患者对跌倒和骨折的恐惧，提高患者治疗依从性及生活质量。推荐根据情况给予抗抑郁及焦虑药物。（2C）推荐依据：骨质疏松症患者常因驼背畸形、驱干变短、疼痛、骨折、生活能力下降等诸多问题而遭受巨大的身心压力。对患者进行恰当的心理疏导与教育，可改善患者的恐惧、焦虑、抑郁等消极心态，从而以积极态度应对疾病带来的变化。心理干预措施会降低患者的痛苦阈，减少镇痛药的使用，并改善身体活动和功能，减少对跌倒的恐惧，改善患者的生活质量[129-131]。2017 年和 2021 年发表的 2 篇系统评价，研究支持性干预措施在女性骨质疏松症及骨质疏松性椎体压缩性骨折患者中的治疗效果，结果表明非医疗干预措施可能会降低疼痛水平，减少镇痛药的使用，并促进改善身体活动和功能[132-133]。此外，适当运动和健康教育课程可以减少患者对跌倒的恐惧，改善患者生活质量。一项RCT研究将椎体骨折的老年女性随机分为接受运动训练+健康教育组和健康教育组，干预 6 个月后发现两组间的躯干伸展强度和心理症状有显著差异，6 个月以后进入自我维持阶段，对照组显示躯干伸展强度和心理症状与基线相比发生了显著变化。疼痛随活动的变化不显著，结果提示使用团体治疗的老年女性可以改善躯干伸展强度，并降低与椎体骨折相关的心理症状，且心理改善可保留至少6个月[134]。此外，2020年的1篇系统评价评估教育干预预防老年人骨质疏松的有效性，结果显示与对照组相比，通过教育干预，患者对骨质疏松症的认识明显提高[135]。另一项研究进一步提出，若要提高抗骨质疏松药物的依从性和/或持久性，基于患者健康教育和心理咨询的多成分干预是最有效的干预措施[136]。心理干预的方法包括认知治疗、园艺治疗、音乐治疗、芳香疗法、森林治疗等。临床问题 10：老年骨质疏松症患者如何进行中医及康复治疗？推荐意见 10：（1）老年骨质疏松症患者可考虑选用经国家药品监督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批准的中成药（详见国家基本 物目录）。（2C）（2）老年骨质疏松症及脆性骨折患者应进行积极的康复治疗，常见的康复治疗措施有生活方式干预（膳食、户外活动、改善不良生活习惯等）和医疗干预（康复训练和理疗）。（2C）（3）老年骨质疏松症患者可选择适合自身状况的运动形式和运动强度来进行康复训练。建议采用太极拳、八段锦和五禽戏等传统运动方式来缓解疼痛、增强肌力、改善步态和增强肢体功能。（2C）推荐依据：老年骨质疏松症患者可考虑选用的经 NMPA 批准的中成药。①脾肾阳虚型可考虑中成药：右归丸、全杜仲胶囊、仙灵骨葆胶囊；②肝肾阴虚型可考虑使用中成药：左归丸、金天格胶囊；③肾虚血瘀型可考虑使用中成药：骨疏康颗粒/胶囊、壮骨止痛胶囊；④对骨质疏松伴有骨折患者强力推荐分型辩证论治。老年骨质疏松症患者的康复治疗极为重要，并有其特殊性。康复治疗方式主要分为生活方式干预和医疗干预。在生活方式干预中，建议老年骨质疏松症患者进行低强度运动增强肌肉强度和预防跌倒。推荐太极拳、八段锦和五禽戏，以及游泳、广场舞等运动方式。此外，骨质疏松症患者除了遵医嘱在饮食、运动方面注意调整外，还可通过电疗、磁疗等理疗方式减缓患者疼痛，改善躯体运动功能，促进骨钙沉积。骨质疏松症的治疗过程漫长且复杂，康复作为预防和治疗的措施，对患者健康有积极的影响[137]。既往研究表明太极拳、八段锦和五禽戏等低强度运动能有效改善骨质疏松，增强肌肉强度和预防跌倒。研究发现，与空白对照组、常规对照组相比，太极运动可增加骨密度[138]。另一项研究发现，五禽戏和八段锦可增加受试者的腰椎骨密度和股骨颈骨密度[139]。此外，一篇系统评价研究了五禽戏对原发性骨质疏松症的影响，结果发现五禽戏可显著改善腰椎骨密度。五禽戏联合抗骨质疏松药物对股骨骨密度有较好疗效。单独运用五禽戏或与抗骨质疏松药物联用时可有效缓解患者疼痛[140]。此外，有条件的医疗机构可使用多波段光谱、低频脉冲电磁场（pulsedelectromagneticfields,PEMFs）等治疗措施减轻患者疼痛和提高生活质量。1 篇系统评价显示与常规药物相比，PEMFs 联合常规药物可显著提高腰椎、股骨的骨密度并缓解疼痛[141]。另一项研究发现PEMFs 对骨密度的积极影响不劣于一线药物治疗，在原发性骨质疏松症老年人的平衡功能方面优于安慰剂[142]。一项 meta 分析也同样提示，PEMFs 可有效缓解骨质疏松症患者疼痛，安全性较好[143]。临床问题 11：老年骨质疏松症患者发生脆性骨折的治疗。推荐意见 11：（1）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者在专科医师指导下进行包括营养、运动、康复、心理、药物、手术等在内的综合治疗。（2B）（2）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者根据骨折的部位、类型、移位程度、患者全身情况、预期寿命及患者需求等因素选择非手术治疗、微创手术或开放手术治疗。（2C）（3）老年骨质疏松性骨折患者要高度重视抗骨质疏松治疗。强调依据骨折风险分层选择抗骨质疏松药物。发生骨质疏松性骨折后，应选择强效抗骨质疏松药物。在基础治疗措施（调整生活方式、预防跌倒和补充钙剂、维生素D等）上，建议在骨折围手术期及骨折后的长期治疗中选用双膦酸盐、甲状旁腺素类似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒单抗等抗骨质疏松药物。（2B）（4）老年骨质疏松性骨折中重度疼痛及骨折围手术期的患者，建议使用降钙素类药物，减轻疼痛，避免快速骨丢失，促进骨折愈合。使用时间不超过3个月。（2C）推荐依据：脆性骨折是骨质疏松症常见并发症之一，也是再骨折的重要危险因素[144-145]。脆性骨折是指站立位或更低位置跌倒的低能量非暴力所导致的骨折，常发生在脊柱（椎体压缩性骨折）、髋部、腕部、肩部和骨盆部位的骨折或任何部位的骨密度评分 T≤-2.5的状态，多发生于50岁以上的人群[144,146]。发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者根据骨折的部位、类型、移位程度、症状体征、患者全身情况、预期寿命及患者需求等选择保守治疗、微创或开放手术治疗。对于非手术治疗无效，疼痛严重、椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死、不宜长时间卧床的患者，高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生[147]。为了防止再骨折，发生骨折的患者应开始使用常规抗骨质疏松药物进行治疗，以维持或增加骨密度，改善骨强度。常规的抗骨质疏松药物包括：双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬和罗莫舒单抗（中国未上市）等[147]。既往多项研究发现，使用抗骨质疏松药物后椎体再骨折风险显著降低[148-149]。1 篇系统评价比较了预防脆性骨折的药物疗效，结果显示特立帕肽、双膦酸盐和地舒单抗对降低脆性骨折的风险最有效，单独使用钙和维生素 D 没有降低骨折风险的效果，与其他药物联合使用能降低髋部骨折风险[150]。此外，国内外多部指南均建议，脆性骨折发生后应尽快缓解疼痛，恢复患者的活动功能[147,151-152]。急性期镇痛可首选口服镇痛药并按照 WHO 的镇痛阶梯递进治疗 ，一般以非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID）为一线选择，中度至重度的难治性疼痛使用阿片类药物，对于合并症较多的老 年 患 者 ，考虑到不良反应 ，需慎重考虑使用 NSAID[153]。一项研究发现脊柱矫形器在缓解骨质疏松性压缩性骨折的中期疼痛缓解作用最好，并且能减少残疾的发生，双氯芬酸（NSAID）和曲马多（阿片类药物）在短期疼痛缓解方面效果较好[154]。另一项研究表明，降钙素可作为口服镇痛药物的替代治疗用于缓解脆性骨折所致的急性疼痛，还可减少骨折后急性骨丢失[155]。鉴于欧洲人用药物委员会有关鲑鱼降钙素与肿瘤风险相关性的报告有警示作用，建议降钙素短期（不超过3 个月）应用，必要时可采用间歇性重复给药[156]。临床问题 12：老年骨质疏松症的三级预防策略。推荐意见 12：（1）建议对骨折低风险及中风险老年人群进行骨质疏松症的一级预防，减少或延缓骨质疏松症的发生。预防措施包括健康教育、生活方式指导、风险人群筛查及危险因素控制、跌倒风险评估及预防、补充钙与维生素D等。（2B）（2）建议对骨折高风险老年人群进行骨质疏松症的二级预防，降低骨折的发生率。具体措施包括在一级预防的基础上规范使用抗骨质疏松药物与康复治疗等。（2B）（3）建议对骨折极高风险人群或新发脆性骨折人群进行骨质疏松症的三级预防，减少骨折及再骨折的发生率，降低伤残及病死率。采取包括强化管理、手术干预、规范使用强效抗骨质疏松药物（如地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽）及康复治疗等综合措施，以提高患者生活质量和延长预期寿命。（2B）推荐依据：脆性骨折治疗费用、致残率及致死率均较高，严重影响老年人的身心健康。因此，建立老年骨质疏松症的三级防控体系，采取预防为主、防治结合、分层诊疗、全周期管理的策略对降低骨质疏松症及其骨折的危害等有重要意义。2022 年的《建立中国老年骨质疏松症三级防控体系专家共识》[157]根据骨质疏松性骨折风险人群判定方法，分为骨折低风险、中风险、高风险及极高风险人群：（1）骨折低风险人群：满足以下 4 项条件：①无脆性骨折史；②无骨质疏松性骨折的临床危险因素；③DXA测量的骨密度T值≥-1.0或QCT骨密度值≥120mg/cm3；④ FRAX®骨折风险预测简易工具（fractureriskassessmenttool,FRAX）预测10年主要部位骨质疏松性骨折概率＜10%，髋部骨折概率＜1.5%。（2）骨折中风险人群：无脆性骨折史，存在以下3项中的任何 1项：①有1~3项骨质疏松性骨折的临床危险因素；②DXA 测量的骨密度 T值为-2.5~-1.0或QCT测量的骨密度值在 80~120mg/cm3；③FRAX®预测 10年主要部位骨质疏松性骨折概率为 10%~20%，髋部骨折概率为1.5%~3.0%。（3）骨折高风险人群：无椎体或髋部脆性骨折史，存在以下 4项中的任何 1项：①存在除椎体或髋部以外部位的脆性骨折史；②有骨质疏松性骨折的临床危险因素4~5项；③DXA测量的骨密度T值为-3.0~-2.5或 QCT测量的骨密度值≤80mg/cm3；④FRAX®预测10 年主要部位骨质疏松性骨折概率20%~30% 或髋部骨折概率为3.0%~4.5%。（4）骨折极高风险人群：存在以下4项中的任何1项：①发生过椎体或髋部的脆性骨折；②骨质疏松性骨折的临床危险因素≥6项；③DXA测量的骨密度T值＜-3.0；④FRAX®预测 10 年主要部位骨质疏松性骨折概率≥30%或髋部骨折概率≥4.5%。对于骨折低风险及中风险人群，可以进行健康教育、维持骨骼健康的生活方式（如平衡膳食、充足日照、规律运动、控制风险因素）、骨质疏松症风险人群筛查、跌倒风险的评估和预防处理、补充钙元素及其他（骨质疏松性骨折中风险人群可酌情选择一些作用相对温和的干预方式，如补充活性维生素D和维生素 K、中医中药治疗及物理治疗等），预防性干预，减少或延缓老年人群随增龄出现的骨量丢失进程，降低罹患骨质疏松症的风险[158-165]。对于骨折高风险人群，在一级预防干预措施的基础上，规律使用抗骨质疏松药物，开展康复治疗。抗骨质疏松药物和康复治疗可增加骨密度，改善骨质量，降低骨折风险。抗骨质疏松药物对不同部位骨折风险的影响不同。能降低脊柱、髋部和非椎体骨折风险的药物称之为“广谱”抗骨质疏松药物，包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸和地舒单抗。地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽降低骨折风险的作用更强，为强效抗骨质疏松药物。对于髋部骨折高风险或极高风险患者，建议首选地舒单抗或唑来膦酸；对椎体骨折高风险或极高风险患者，建议起始特立帕肽治疗，也可以选择地舒单抗或唑来膦酸治疗[157,166-168]。对于骨折极高风险人群，避免骨折、再次骨折的发生及骨折导致的伤残和死亡。未发生骨折或既往有脆性骨折史者：对骨质疏松性骨折临床危险因素进行分析，尽可能去除或减少对骨骼代谢不利的因素。落实二级预防的措施，制定有效的防跌倒预案。规律使用强效抗骨质疏松药物如地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽。新发脆性骨折者：新发脆性骨折尤其是髋部或椎体骨折者进行快速评估、治疗和康复，可明显改善预后。有手术指征的尽早开展手术；非手术治疗者采用包括强效抗骨质疏松药物、康复和心理治疗，提高生活质量，降低致残率和病死率[169]。

随着科技的进步，伴随着基础医学、药学的发展，临床医学诊疗、护理技能的水平同时在不断提高，人民群众健康体检意识的提升，对于大众人群中很多的疾病可以早发现早治疗，对于许多的慢性病的控制也相对优化，人群寿命逐年递增。因此，老龄化社会已经悄悄地到来。随着年龄的增加，器官功能的减退，老年性骨质疏松在所难免，其中细胞衰老是骨质疏松的重要机制。如果是老年女性，闭经后雌激素水平降低，也是骨质疏松的发病机制之一。而雌激素是在骨代谢平衡中起重要作用的调节激素，它可直接抑制造血干细胞和单核细胞产生刺激破骨细胞前体增殖的细胞因子，而且可直接抑制成熟破骨细胞分化，促进破骨细胞的凋亡，从而抑制了骨吸收。总之，随着年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨量丢失。首先，我们要明白骨骼的构成。骨骼中的骨质主要由有机质和无机质组成。有机质好比钢筋,无机质中好比水泥,这种结合使骨质既有韧性又有硬度，两者的比例随着年龄的变化而变化。其中无机质主要是骨矿盐，是指人体骨骼中骨矿物质的含量，有机质主要是骨胶原、蛋白质多糖和脂质，占骨质的24%。而骨矿盐大约占骨的75%，其中95%是钙和磷。骨质分为骨密质和骨松质两种类型,骨密质构成骨的表层,比较致密、坚实;骨松质位于骨的内部,比较疏松,似网状,是骨质疏松的好发部位。同时，因为正常的骨骼组织除了以上部分，还有具有生命力的细胞，来动态地调节维持上述有机质和无机质的相互平衡。那么骨组织中有哪些细胞?主要有三类细胞,即成骨细胞、破骨细胞和骨细胞。(1)成骨细胞:好比“建筑工人”,是参与骨形成的主要功能细胞，可以合成骨胶原蛋白，以及非胶原蛋白和酶，包括骨钙素、碱性磷酸酶等等，形成骨基质并释放钙离子，使基质矿化。（2）破骨细胞：在体内的作用好比“拆迁工人”，是破坏骨质的细胞，能分泌酸性物质，合成蛋白溶解酶，可以溶解骨盐，分解有机成分，降解骨基质和溶解、吸收钙离子，将其转移到血液中。（3）骨细胞：胞浆内有丰富的粗面内质网和核蛋白体，合成前胶原蛋白，经高尔基器加工后，释出细胞外，进一步形成胶原纤维。骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨吸收和骨形成过程维持平衡。再来看一下骨折的产生，无非就是各种外力与内在骨骼强度的抗衡，谁的作用大谁胜出。因此，提高骨骼强度是基本的措施。而骨骼的强度的提高，最主要的是无机质尤其是钙盐的提升，提高钙的吸收，使得其有效的被利用及沉积骨骼上，其次，也要注意无机质的提高，尤其是蛋白质的摄入。这是因为钙离子的转运需要肠粘膜细胞上“钙结合蛋白”，以及肝脏里的与25-羟化骨化醇结合的一种特殊的转运球蛋白。同时，也能补充骨胶原蛋白。优化生活方式，预防并降低老年人骨折风险自古以来，“上工不治已病治未病”，预防医学的雏形已经深深扎根于医家心中。老年人预防骨折，主要是生活方式的正确引导，可以从饮食习惯、环境措施、功能锻炼等方面进行预防。首先在生活上，要多晒太阳，进食牛奶、奶制品、豆制品、虾皮等含钙量高的食物;其次可以自行口服一些钙剂、维生素D，提高摄入的钙量及利用率。同时，要摒弃过度解读“清淡饮食”概念，保证蛋白质、油脂、糖的合理比例摄入。其中蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%，碳水化合物占50%-60%。控制盐的摄入，建议每日摄入盐量4-6g。适当摄入富含食用纤维的食品。总的原则是总量控制、平衡饮食、定时定量、终身坚持、清淡为主、多吃粗粮、多吃蔬果，同类互换、食物多样。其次，就是环境措施。由于老年人行动不灵活，部分老年人走路不稳，需要温馨的家居环境，住处需阳光充沛、灯光充沛；穿鞋要防滑，辅助拐杖、助行器等等；床铺高度适宜，方便起卧；洗手间和楼梯间装好扶手栏，尽可能全屋铺设木地板或地胶以增加缓冲性能，保持地面干燥清洁，避免摔倒，降低骨折发生率。其三，功能锻炼方面。先说一下其必要性。我们的身体本身对于钙的利用也有自我调节的机能，需要多少就建造多少。现代人尤其老年人终日静坐，室内外活动时间的减少，骨骼缺乏必要的外力刺激和光照，钙的利用率会大大下降。因此仅仅光靠补钙，不做运动的话，骨骼也会不如我们预想的那么强壮。而许多考古方面的证据也显示，生活在1200年前的亚洲女性比现在女性的骨量高出20%，虽然她们不吃钙片，也可能无法规律地补充牛奶。我们的身体本身对于钙的利用也有自我调节的机能，需要多少就建造多少。现代人尤其老年人终日静坐，室外活动时间的时间少，骨骼缺乏必要的外力刺激和光照，强壮程度令人担忧。更可怕的是，我们担心营养不足而过量补钙，可能会造成一些不该骨化的地方骨化，比如肌肉和韧带。因此仅仅光靠补钙，不做运动的话，骨骼也会不如我们预想的那么强壮。而许多考古方面的证据也显示，生活在1200年前的亚洲女性比现在女性的骨量高出20%，虽然她们不吃钙片，也可能无法规律地补充牛奶。结合老年人身体状况制定科学锻炼方案，其中包括运动量、运动频率、运动范围、运动强度，主要以股四头肌、肱三头肌、提肛肌为主，坚持以循序渐进为原则。同时，在如何把控上，个人认为应具体情况具体对待，不能如现在人们常说的“每日一万步”，而是以锻炼后肢体肌肉出现酸困不适，心率不超过110～120次/分为恰到好处。而且，即使同一个人，每天的体力精力都是不同的，更不能一概而论。最后，对于患有慢性病老人，要坚持服用药物控制，减少对骨代谢的影响；定期体检，及时发现副作用或不良反应的产生，随时与了解病情的医生沟通，及时调整。需要提醒大家注意的是，补钙必须科学。盲目补钙或者过量补钙，可能出现高钙血症，还会引起胃肠道不良反应，增加结石病风险。因此，骨密度降低的人群最好在就医检查后确定适合自己的钙剂和其他药物。必要时，根据医生医嘱可以选择应用骨吸收抑制剂，例如阿仑膦酸钠等双磷酸盐类药、鲑鱼降钙素鼻喷剂；骨形成促进剂，如甲状旁腺类似物；活性维生素D及其类似物；中医中药如仙灵骨葆、骨疏康、人工虎骨（金天格）、淫羊藿总黄酮等等；绝经期妇女可以应用雌激素受体调节剂或者其他一些药物。总之，尽管老年性骨质疏松的发生发展在所难免，但是通过合理的预防治疗，至少可以延缓骨质疏松的进展，避免骨折的发生。

中医骨伤疗法历来遵循“筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患配合”的原则。其中，筋骨并重指的是治疗时要同时关注骨折和软组织的治疗;动静结合指的是在固定骨折的同时，要尽早进行功能锻炼;内外兼治则是指内服外用药物相结合，以加速骨折愈合。实际上，在现代医学治疗骨折创伤的发展过程中,也经历了不断完善的过程。最初的AO原则强调骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。通过多年观察和临床验证，发展到目前的BO原则，即是生物学接骨术（BO，BiologicalOsteosynthesis）。BO理念的具体措施有①间接复位；②减少内固定与骨质的接触面积；③使用低弹性模量的内固定物；④不强求解剖复位及坚强固定；⑤追求微创内固定手术。通过观察发现在BO原则指导下的骨折愈合为典型的二期愈合，即骨愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂改造塑形等阶段，表现在X片上的大量骨痂形成。与既往AO追求的无骨痂性一期愈合不一致。尽管如此，AO原则中的某些方面还有着重要意义，BO原则是对AO原则的补充与修正，两者在现今骨折内固定中的指导意义皆至关重要。例如，AO原则中的使用轻柔的复位技术及精细的操作，以保护软组织及骨组织的血液供应、让患肢与患者进行早期且安全的关节、肌肉的活动和康复锻炼。尤其是对于粉碎性骨折骨块的软组织联系的保留等等仍然具有指导性，AO组织（国际内固定研究学会）从原来的AO理念向BO理念做出了补充和发展，AO理论从单纯强调力学固定，逐渐演变成以生物学固定为特点的BO原则，生物学接骨（BO，BiologicalOsteosynthesis）。其核心理念在于间接复位、生物学固定，不追求坚强固定，以寻求骨折稳固和软组织完整之间一种平衡。因此，与中医骨伤科中“筋骨并重”的提法不谋而合。而骨折端的牢固固定、关节肌肉的尽早功能活动、康复训练与传统中医骨伤科的“动静结合”相得益彰。骨折愈合过程中，机体需要大量的营养成分来促进骨骼及软组织的修复。所以，一定要均衡膳食营养避免偏食、挑食的不良习惯，加强病人富含蛋白质和一定钙元素食物的充分摄入，例如牛奶、鸡蛋、瘦肉、大豆制品等等。对于骨折软组织损伤的愈合都是重要的帮助。这也符合中医骨伤科“内外结合”原则。医护人员对于骨折创伤病人全方位的治疗、护理、康复指导、营养指导以及病人依从性及家属的配合，也符合了中医骨伤科“医患配合”的原则。总之，现代医学发展至目前，在骨折创伤领域，中医骨伤科核心理念“筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患配合”对于临床治疗、护理、加速骨折愈合康复进程仍然有着重要的指导意义。

72岁，女性，不慎摔倒致左桡骨远端骨折，北侧Barton型，手法复位石膏固定于腕关节掌屈尺偏位，6周拆除石膏外固定，逐步进行功能锻炼。以下是石膏固定即刻复查X片与固定6周X片。术后6周无骨块移位、无塌陷。

女患者年龄：57岁主诉：左腕部外伤后疼痛、畸形、活动受限1周现病史：摔倒致受伤既往史：辅助检查：CT三维成像+骨表面重建。诊疗经过：外院转来。临床诊断：左桡骨远端粉碎性骨折分析总结：远端掌侧切口用掌侧板固定桡骨远端背侧粉碎性骨折，避免背侧切口，保护残留的血供，更有利于骨折愈合，术后的恢复也证明了操作的优势。