陆伟医生的科普号

扁平足指的是正常足弓的低平或缺失，或称为足弓塌陷。值得注意的是，平足不等于平足症，也不是所有的平足都需要治疗。如果平足者合并有疼痛等症状时，就被称为平足症，才可能需要治疗。主要表现主要表现为疼痛和肿胀，疼痛通常位于足底内侧、内踝下方，长期站立或行走后加剧，可呈现进行性加重。部分患者疼痛也可位于踝关节外侧外踝附近。肿胀主要出现在足舟骨结节及内踝下方。治疗平足症的早期发现非常重要，应在发现后积极进行检查和治疗，以明确病因，预防可能出现的骨与关节的不可逆病变。足垫是较常使用的非手术疗法，可以缓解疼痛，还可以支撑足弓，使脱位的关节得到位置改善。此外，穿硬底的鞋可以达到对足底的有力支撑，摇椅底的鞋可以减少行走时足踝部应力。但是足垫等矫形器并不能完全纠正距骨的异常位置，完全恢复正常足弓。对于畸形严重者，如果非手术治疗失败，可根据病变类型选择相应的手术。预防进行足内、外在肌的功能锻炼，如足跖行走、跖屈运动、提踵外旋运动等。同时选择有良好足弓支撑的鞋子以及避免过长时间站立等，对平足症的预防均有一定意义。平足自行简单诊断：只需光脚从湿的地板走到干的地板，看看地板上的脚印，和下图对照，就知道自己是不是平足了。如果你的脚印和第一个或者第三个图片相似，建议去正规医院足踝外科就诊、咨询。

跖痛症是指前足跖趾关节跖侧的疼痛。跖痛症不是一个诊断，它可由多种原因引起。由于拇趾和小趾的跖痛都有其特有的诊断，所以通常所说的跖痛症是指2－4跖趾关节跖侧的疼痛，又称为中间跖痛症。一、病因（一）各种原因引起的前足生物力学的改变，使中间跖骨承受较大应力。1，各种拇趾病变引起拇趾负重能力的降低，使负重向外侧足趾转移。如拇外翻、拇僵硬、第1跖趾关节关节炎等。2，中间三个跖骨活动性较少，比较稳定。如果足的内外侧柱过度活动，将使中间跖骨承受更大应力。3，各种原因引起的足趾锤状趾等畸形，使近节趾骨背伸，向跖侧挤压跖骨头，使跖骨承受较大应力。4，跟腱或腓肠肌腱挛缩，使足在步态推进时，不能足够地背伸，前足将承受更大应力。（二）解剖结构的变异或改变1，第1跖骨先天性过度短缩。又被称为Morton足。拇趾负重能力较低，应力向外侧足趾转移。2，第2跖骨先天性过长。在步态的推进期，过长的第2跖骨成为“杠杆”，承受较大应力。3，高弓足。僵硬的足的结构，使足不能很好地吸收、缓冲应力；跖骨头常成为应力的集中点。4，先前的创伤和手术，过度短缩或抬高了第1跖骨。5，中间跖骨的降低。如骨折或跖骨头病变的增生。（三）跖趾关节的炎症1，类风湿关节炎。滑膜病变可损伤关节周围的韧带和肌腱，晚期跖趾关节常出现背侧脱位，跖骨头突向跖侧，引起疼痛。2，其他原因引起的滑膜炎。3，跖趾关节骨性关节炎。（四）损伤1，跖骨头软骨损伤。2，跖骨头缺血性坏死。3，跖趾关节不稳定。（五）其他原因1，跖间神经瘤。趾总神经受到挤压，引起跖骨头周围的疼痛。2，跖骨疲劳骨折。3，皮肤过度角化症。二、临床表现与诊断患者感觉前足跖侧疼痛，行走加重，非负重后多可缓解。不能穿穿薄的硬底鞋或高跟鞋。有时，可有跖趾关节的肿胀。多伴有跖骨头跖侧的疼痛性胼胝。检查应注意有无锤状趾，前足过度旋前、内外侧柱的不稳定，足弓状况、跟腱及腓肠肌腱挛缩等。跖趾关节肿胀，关节的活动度和稳定性。压痛的部位，大部分患者压痛位于跖骨头跖侧。肌腱和跖板的损伤，压痛可位于跖趾关节远方。跖间神经瘤压痛位于跖骨头之间。跖骨的直接压痛，应怀疑疲劳骨折的可能。类风湿关节炎患者的前足一般表现为拇趾外翻，其它足趾锤状趾畸形。对于跖趾关节的不稳定者，跖趾关节的Lachman试验表现阳性。X线对于诊断有重要意义。可了解跖骨的长度以及跖趾关节有无病变及损伤。对于有些患者不能明确病变部位，可在疼痛部位放置标记，再照X线，以帮助确定病因。对于跖骨的疲劳骨折，症状出现的头2周内常在X线上无表现，需要再次复查。化验检查：血沉、类风湿因子、C反应蛋白、血尿酸等。跖痛症不是诊断，应仔细检查，确定引起跖痛症的原因。三、治疗1，非手术治疗（1）减少活动。避免穿薄底的鞋在硬的路面长时间行走。（2）对单纯疼痛性胼胝，可到浴池或自己用专用修剪刀切削或磨去增厚的胼胝，可以减轻疼痛。但不能根治跖痛症，只能缓解症状，每2－3月修剪一次。（3）足垫。对于大多数跖痛症，以由于足底局部应力增加所至。使用软的足垫可缓冲局部应力。另一种足垫是将跖骨头近端撑起，从而达到减少跖骨头所受到的应力。（4）穿硬的、弧形底的的鞋，鞋内衬软的鞋垫。在行走时可减少前足所受到的应力，减轻症状。（5）锤状趾畸形，可使用矫形器纠正趾间关节屈曲和跖趾关节背伸。以减轻近节趾骨对跖骨头的挤压。（6）肌腱、关节囊、韧带损伤后引起的炎症和关节的滑膜炎，可使用理疗和封闭治疗。（7）使用非甾体消炎止痛药物。（8）跖间神经瘤还可使用激素注射至两个跖骨头间的趾总神经周围。（9）疲劳骨折时，穿前足免负荷鞋2月。2. 手术治疗如果非手术无效，症状有较重，影响生活和工作，可以考虑手术治疗。（1）由于局部应力增加引起的跖痛症，最多采用的手术是将相应跖骨截骨，使跖骨头抬起或短缩跖骨。如跖骨头颈部的Weil截骨。（2）对于锤状趾需要松解跖趾关节周围软组织，如延长伸趾肌腱，侧副韧带和跖板松解。趾间关节的屈曲畸形需要行成形术，或行关节融合、人工关节置换。（3）由于跖骨头软骨损伤引起的关节滑膜炎，可清理滑膜、碎裂的软骨。跖骨头严重的变形需要切除跖骨头，行人工关节置换。（4）跖间神经瘤可行趾总神经的松解或切除。（5）严重类风湿关节炎的前足常有明显的跖痛症，常需要行前足重建手术。第1跖趾关节融合或关节置换，2－5跖骨头切除。

拇外翻是拇趾向外侧偏斜角度大于10°～15°。它可同时合并有拇趾近节基底向外侧半脱位，第1跖骨头内侧隆起形成形成骨赘，皮肤和鞋面摩擦形成胼胝，皮下组织和关节囊间形成拇囊，反复摩擦刺激形成拇囊炎（21-1）。第1趾骨内翻即第1～2跖骨间夹角大于9°。如果拇外翻严重，拇跖趾外翻角大于30°～35°时，可发生拇趾旋前，此时伴有籽骨向外移位。拇展肌向跖侧滑移而失去对抗拇外翻的力量。拇长肌腱、拇长屈肌腱和拇短屈肌腱外侧头呈弓弦样紧张。加强了拇外翻的力量。拇外翻的发生可能与穿鞋不合适有重要关系。另外，扁平足，第1跖骨关系不协调，如第1跖骨头呈圆球形，第1跖骨过长、过短。胫后肌腱止点变异，部分纤维扩展到拇收肌斜头和拇展屈肌的腓侧部分，从而增加了后二肌的联合肌腱的收缩力，第1～2跖骨基底间有异常骨突等因素，在拇外翻发病中起一定作用。类风湿关节炎和神经肌肉疾病也可伴发拇外翻，青少年的拇外翻存在着家族性发病倾向。拇外翻多见于中、老年妇女。具有拇外翻的患者不一定都有疼痛，而且畸形也与疼痛不成正比。治疗拇外翻极少是由于美观上的原因。主要是解除疼痛。疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎。拇跖趾关节长期不正常，发生骨关节炎引起疼痛和第2～3跖骨头下的胼胝引起疼痛。拍摄患足负重位正侧位X线平片，测量第1跖骨干中轴线和近节趾骨中轴线的夹角，此角称为拇外翻角，正常人一般小于15°～20°。测量第1、2跖骨干中轴线的夹角，此角称为第1、2跖骨夹角，正常人此角一般小于9°。另外，从X线上还可看出第1跖趾关节有无狭窄、关节面不平整、骨赘形成等骨性关节炎的表现。症状轻的患者可穿宽松的鞋，拇囊炎可做理疗、热敷。症状重者需要手术治疗。手术方法有多种，但没有一种手术方法适合所有的拇外翻患者。应根据患者的具体情况选则合适的手术方法。轻、中度的拇外翻，第1、2跖骨夹角小于15°时，可采用跖骨头内侧骨赘切除，拇收肌腱切断或切除。拇收肌腱断端移位至跖骨头颈部外侧或采用跖骨头颈部截骨外移。如果第1、2跖骨夹角大于15°，一般更多采用第1跖骨干或基底截骨术。对于第1跖趾关节已有骨性关节炎的患者，年青的患者，多采用第1跖趾关节融合术，年老患者，可采用Keller手术或人工关节置换术。

足弓是人类脚的重要结构。有了足弓，使足富有弹性。即可吸收地面对脚的冲击力量，又可锁定中足关节，使脚变得坚硬，更好地推动人体活动。扁平足（平足）指的是正常足弓的缺失，或称为足弓塌陷。值得注意的是，平足不等于平足症，也不是所有的平足都需要治疗。如果平足者合并有疼痛等症状时，就被称为平足症，才可能需要治疗。其实，平足的人很常见，而平足症并不常见。很多平足者特别是儿童平足没有症状，也不需要治疗，只有少部分儿童平足可能会逐渐引起整个身体体态的变化，有一部分平足可能合并足部骨结构异常，如垂直距骨、跗骨联合等。在成人平足中，50岁以上的女性较多。成人平足初发时，足在非负重状态下足弓存在，负重后足弓即消失。此时由于关节的活动性尚存在，称为可复性平足或柔性平足。如果出现关节病变、活动受限，畸形不能复位，就称为僵硬性平足。病因 平足可以是先天的，也可以是后天获得的。儿童的足弓常常在4~6岁形成，大部分儿童及青少年平足是先天性的。成人平足可以是儿童平足的延续，也可能是其他原因继发引起，导致足弓塌陷造成的。有症状的成年人继发性扁平足称为成人获得性平足症。引起继发性足弓塌陷的原因有很多如关节退变、创伤、糖尿病、类风湿关节炎、神经性病变、肿瘤、胫后肌腱功能不全等。临床表现 足弓塌陷可引起下述足的结构改变：①跟腱挛缩：内侧纵弓塌陷后，跟腱作用于踝关节的力矩减小，跟腱的牵拉力不能有效地通过坚硬的足弓传达到前足部，为了推动身体向前，抬起足跟，跟腱需要变得更短、更紧、更有力；②中足的松弛。致使中跗关节不能锁定；③前足移位：内侧纵弓塌陷后，跖骨跖屈，跟骨向后半脱位，跟骨前结节不再支撑距骨头。为了适应这种位置，前足和中足均围绕着距骨向背侧和外侧移位。前足外展，足的外侧柱缩短；④胫后肌腱应力加大，易发生胫后肌腱劳损。严重者可有足内侧韧带的损伤；⑤距下关节旋前，跟骨外翻；⑥中足的不稳定使距下关节和距舟关节长时间处于异常位置，久而久之，这些关节发生退变，成为固定性畸形。这样会使踝关节承受更大的应力，最后导致踝关节退变。上述病理改变体现在临床上可表现为：1.疼痛 通常位于足底内侧（后足后内侧疼痛），且于长期站立或行走后加剧，且常可以出现进行性加重的现象。偶尔疼痛也可位于踝关节外侧外踝附近。这是由于足弓塌陷造成后足外翻，继而腓骨与跟骨相撞击的结果。2.肿胀 疼痛关节外肿胀，以足舟骨结节处为甚。3.步态异常 患足疼痛及足弓塌陷可造成跑步甚至行走能力下降，步态异常，如外八字步态。4.疼痛及异常的步态 可对身体的其他关节造成影响，如因患足的过度外翻及内旋，造成膝关节代偿性外翻及髋关节代偿性外旋等，继而可能引发膝、髋、下背等部位的疼痛和关节炎。个别平足的患者可能以下背痛为惟一的症状。5.严重的平足畸形 可见足踝部其他关节受累，如距下关节和跗横关节的柔韧性降低甚至僵硬。6.平足症 可同时伴发有跖筋膜炎、跗骨窦综合征等。检查 初步检查时，让患者取站立位，从足踝前方和后方视诊检查后足和前足整体的力线关系。注意负重状态下足纵弓的形态。足部结构可能在坐位时表现为正常，但在负重受力后即发生明显的改变，这常见于过度松弛性平足畸形，柔软性足趾畸形和跖趾关节过度松弛的患者。从后方检查，可见受累的后足一般呈外翻状，以及因前足外展而出现的“多趾症”。从后方观察患者伸膝时行单侧或双侧提踵试验的情况。如果不能完成单侧提踵或是缺少后足对称性内翻活动，提示存在胫后肌腱疾病。 辅助检查方法主要是X线检查，应负重条件下摄足正侧位X线片，主要在足侧位片测量足弓的角度改变。诊断 ①有先天性足骨排列异常或足部创伤症、超限负荷、足部肌肉韧带软弱等病史。②足部纵弓塌陷，足底扁平。足跟外翻，行或久站易感疲乏、疼痛和压痛。③足印检查无弓状缺损区，并确定平足型及程度。④X线片显示足纵弓塌陷，跗跖骨轴线关系改变。治疗 平足症的早期发现非常重要，应在发现后积极进行检查和治疗，以明确病因，预防可能出现的骨与关节的不可逆病变，不仅成人如此，对于儿童和青少年平足症也如是。足垫是较常使用的非手术疗法，可以缓解疼痛，还可以支撑足弓，使脱位的关节得到位置改善。此外，穿硬底的鞋可以达到对足底的有力支撑，摇椅底的鞋可以减少行走时足踝部应力。对于踝关节有病变者，可穿行走靴以减轻症状，但是足垫等矫形器并不能完全纠正距骨的异常位置，完全恢复正常足弓。对于畸形严重者，如果非手术治疗失败，可根据病变类型选择相应的手术。可采取一系列软组织和骨的重建手术，以重建足弓位置。近年来开展较多的距下关节稳定术通过在跗骨管内放置距下关节制动器可有效复位并稳定距骨。儿童患者放置距下关节稳定器治疗平足症的适合年龄为6～12岁。因为此后的机体的塑形改造，可使儿童重建足弓，即使取出了稳定器，仍能终身保持足弓。该手术操作简单、创伤小、并发症少、疗效较为确切满意。但对于伴有固定性足部畸形或关节病变的成年平足症患者，距下关节稳定器需要结合其他骨性或软组织手术一起使用，方能达到理想效果。预防 进行足内、外在肌的功能锻炼，如足跖行走、跖屈运动、提踵外旋运动等。同时选择有良好足弓支撑的鞋子以及避免过长时间站立等，对平足症的预防均有一定意义。

1.术后即可进行关节无负重的活动锻炼，肿胀是正常的，一般要至少持续三个月 2.一般术后2-3周拆线，视伤口愈合情况决定，拆线后三天，去除纱布，可以洗澡了。 3.术后六周，来院门诊拍片复查，部分负重走路，循序渐进，逐渐增加力量 4.术后三月，复查x线片，最好是ct检查，确定骨折愈合情况，再决定是否完全负重，恢复正常生活 5.部分骨折可能要半年才能愈合，定期复查，加强功能锻炼 本文系张明珠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

距骨软骨损伤-OsteochondralLesions of the Talus (OLT)诊断距骨软骨损伤的病因并不完全明确，多数会有外伤病史，如：严重踝关节创伤，严重的踝关节扭伤病史，也有一些无明显外伤病史的患者，双踝对称的同时发病。有距骨软骨损伤的患者往往有其特征性的临床症状，如：上下楼梯时引起疼痛，走路时某一特定姿势下引起疼痛，疼痛持续一会儿或者几个小时后缓解。。。。。我们医生在门诊将进行一步步地检查。诊断，初期很难一，二级(stage I,II), 但到了 三，四级(stage III,IV), 诊断就并不难了。我们可利用影像学检查。1. Radiographs (X-ray)若在普通x-ray上能看到，那其必然涉及到了软骨下骨。那么下一步确诊 需MRI 呢 还是CT呢？ 其实已经诊断到这一步，下一步的确诊的目的就是指导确定治疗方式。MRI,CT 都可，各有所长 根据不同病例适当选择。2. MRI3. CT无论MRI 还是 CT，其实达到上面图片所示程度，也就不难诊断了。但是初期往往容易漏诊，因为在x-ray MRI CT 上都看不到。那么有人提问既然损伤小到看不到的程度，那还有意义继续诊断吗？ 问题是患者若持续存在症状，给生活带来了诸多不便的情况下，其诊断 治疗便有意义了。这种情况下,下一步便可行诊断性踝关节镜，其意义还在于诊断其他可能存在的病变并同时进行治疗。4。踝关节镜 这一类损伤有些时候只要在踝关节镜下才能够发现。医生要判断好是否需要关节镜诊断，如果需要何时进行较好，与患者要有充分的沟通 让患者充分的了解自己的病情及使用关节镜的意义。 我曾做过用MRI和关节镜对距骨软骨损伤诊断的比较，题为“A comparison of arthroscopic and MRI findings in stagingof osteochondral lesions of the talus”。MRI 对于诊断软骨损伤目前来讲是非创伤性诊断中最好的方法，但还是存在些局限性的。治疗治疗也包括保守治疗和手术治疗。保守治疗无效则往往采取手术治疗，当然还应考虑其病程。保守治疗包括非行走短腿石膏固定4周，减少活动，休息等。采用手术治疗时，手术方法的决定最重要的还是根据损伤面积的大小，当然还要考虑年龄 身高体重（BMI） 等因素。目前较为常用的手术方法有：1。Arthroscopic Microfracture or Drilling ( 利用关节镜进行微创治疗）此方法对技术性要求略高，适用于小于1.5cm2 的损伤。其随访结果在80%以上的患者中还是比较好的 结果见于以下论文。用此方法 其结果差异就是透明与纤维软骨的差异。透明软骨是指我们天生的原有的软骨，目前认为透明软骨是非可再生性的，一旦损伤很难自行修复，通过微创手术而形成的软骨则是纤维软骨，它的弹性 质量是不如透明软骨的，但对于活动要求不高的人群还是够用的（一般指非体育专业人员，通俗的讲 不要求踢足球 打篮球 羽毛球等等， 维持日常生活活动量）。2. osteochondral graft transplantation-osteochondral autograft transfer system (自体骨软骨移植术）自体软骨移植术 目前也是选择较多的一项手术。软骨来源多数是膝关节-股骨远端的非负重区。此手术对于足踝外科专科医生来讲 并非很难的手术，其效果也是很好的，因为它移植就是透明软骨。对于活动要求相对高的患者 是一个好的选择。但要了解它的弊端，任何手术都有利弊两面性，它的弊端1.要从膝关节取，个别患者会出现短期的膝关节的疼痛（就是取软骨的位置），也有疼痛持续半年以上的情况。2.距骨软骨损伤位置多数在内侧或后内侧，因此手术要截内踝，做完手术再把内踝固定到原来的位置-就是截骨。 对于患者来讲，可以根据自身情况（年龄体重，对术后活动强度的要求，损伤面积的大小等）来选择接受哪一种治疗方法。此页 改进中。。。。。

足的副舟骨是舟骨结节部第二化骨中心的先天异常，在舟骨结节处形成一个独立的副骨。副舟骨多为双侧。有两种类型：一种为圆形与舟骨无接触面，象髌骨似的长在胫后肌腱上，其底面为透明软骨构成的软骨面。沿胫后肌腱走行的管道中滑动。这种类型一般不产生症状，另一种是圆形或三角形，是舟骨的一部分，但和舟骨结节被纤维软骨分开。这种类型较易出现症状。正常有10%～14%的人足有副舟骨，副舟骨是足结构上的一种缺陷，影响足的稳定。正常情况下，胫后肌腱经过舟状骨内端下面，止于第二、三两个内侧楔骨底面与二、三两跖骨底面。有副舟骨时，胫后肌腱走行于副舟骨内面的上面且比较固定的止于副舟骨上。这一走行方向及止点的改变，破坏了胫后肌固有的提起足纵弓及使足内翻的作用。结果极易引起平足，并易劳损而引起症状。也有的患者虽无副舟骨，但舟骨结节过度肥大，胫后肌附着点异常，也可引起类似的功能紊乱和症状。另外在行走时足纵弓的内侧凸起，舟骨结节肥大与鞋边摩擦，局部发生滑囊炎，胫后肌也可发生腱鞘炎，产生肿胀、疼痛等症状。患者以青年女性多见。久站或行走较长时，感足底部足内侧疼痛。舟骨内侧隆起，并有压痛。抗阻力足内翻时，足内侧疼痛加剧。局部可有滑囊炎。有时，胫后肌腱也有压痛。运动员多因急性踝关节扭伤后发病，易误诊为外侧副韧带损伤。X平片显示舟骨内后方有边缘整齐的小骨块，密度同舟骨，部分在同舟骨结合部不规则或有骨质硬化、囊性变等。症状轻微的儿童，适当减少活动，也可穿矫形鞋或用石膏固定减少症状。若有滑囊炎或胫后肌腱炎时，可用激素局部封闭，症状严重，非手术治疗无效，可手术治疗。

在急性损伤后，约有20－40％病人会出现长期反复的踝关节无力，扭伤，尤其是行走在不平的地面时，病人常常会感到踝关节失去控制，发生内翻。扭伤后可伴有或不伴有疼痛肿胀。部分病人可感到踝关节僵硬。此时即进入慢性不稳定阶段。病人即可是机械性不稳定，也可是功能性不稳定。前者指患者有不稳定症状，同时踝关节活动度超过正常的生理范围；后者指踝关节活动度并没有超过正常的生理范围，但在伤后长时间里，踝关节经常出现打软，行走在不平的道路时易反复扭伤等症状。踝关节功能性不稳定时，病人对踝关节的主观控制能力减低，但踝关节活动度未超过正常的生理范围。在慢性外侧不稳定时，即可能是机械性不稳定，也可能是功能性不稳定。踝关节外侧韧带断裂松弛是机械性不稳定主要原因。功能性不稳定则和很多因素有关。如：关节囊和韧带中感受器神经纤维受损后，本体感觉发生障碍，导致机体对运动和反射控制能力下降，致使踝关节无力。其它如腓骨肌无力，距下关节不稳定也是常见原因。（二）治疗1. 非手术治疗功能性不稳定的治疗主要由腓骨肌力量训炼，跟腱牵拉，踝的平衡板和平衡盘练习等康复锻炼组成。训练时间应不少于10周。此外，使用绷带和支具外固定可减少踝关节的过度活动，增加踝的稳定感。但Rarick报道：使用胶布固定，在活动10分钟后其强度降低50％。Freman报道经过功能康复训练后，70—85％功能性不稳定可获得良好效果。2. 手术治疗对机械性不稳定患者，亦应先进行功能康复训练，如非手术失败，可考虑手术治疗。手术方法可分为两类：（1）解剖修复方法。1966年Lennart Brostrom医生首先报道解剖修复方法。即将断裂的前距腓韧带（前距腓韧带）和跟腓韧带（跟腓韧带）直接缝合或缝合于外踝骨上，用以治疗踝关节外侧韧带损伤。1980年Nathaniel Gould对Brostrom的手术方法做了改良，将伸肌支持带外侧部分向背侧提拉缝合于腓骨远端，进一步加强韧带修复的力量，此术式以后常被称为改良Brostrom-Gould手术。解剖修复外侧韧带的优点是不牺牲自身组织，另外由于没有肌腱固定效果，对踝关节和距下关节生物力学影响不大，不会发生距下关节僵硬。因此无论是急性损伤还是慢性不稳定，可首先选用解剖修复方法，当直接修复有困难时，再用非解剖性重建方法。 改良Brostrom-Gould手术后康复计划1期（术后1周）1，小腿石膏托固定踝关节中立位2，冷敷3天3，止痛2期（术后2－6周）1，更换石膏托或用夹板固定。2，禁止踝关节内收、内翻3，3周后开始轻柔的踝关节伸屈活动4，3周后开始轻柔的腓骨肌腱力量练习3期（术后6周后）1，开始平衡练习2，腓骨肌力量练习3，关节活动度练习4期（8－12周）逐渐恢复各种活动及体育运动（2）非解剖性重建方法。据文献报告已有50多种手术及其改良术式。根据所使用的重建材料不同再将其分为3类：1，使用腓骨肌腱。2，使用跖肌腱、部分跟腱或自体游离材料移植。3，使用替代材料如碳素纤维，牛胶原等。目前临床使用最多的重建材料仍是使用腓骨肌腱，常用术式有Chrisman-Snook手术：从近端切取腓骨短肌腱1／2部分，先穿过距骨颈骨孔道再穿过腓骨远端骨孔道，向下穿过跟骨外侧壁骨孔道，最后和腓骨短肌腱缝合。如果肌腱太短也可直接固定于跟骨外侧。该术式只使用一半腓骨短肌腱，减少对踝外翻力的影响。重建后的肌腱走行符合原来韧带解剖走行方向，即重建距腓前韧带又重建了跟腓韧带，是一种比较理想的非解剖性重建方法。

锤状趾、槌状趾和爪形趾锤状趾、槌状趾和爪形趾是2～4趾常见畸形。锤状趾是指患趾的跖趾关节（MPJ）中立位或背伸，近趾间关节（PIPJ）屈曲，远趾间关节（DIPJ）中立位或背伸（图21-10（1））。槌状趾是指患趾的跖趾关节中立位, 近趾间关节中立位, 远趾间关节屈曲（图21-10（2））。爪形趾是指患趾的跖趾关节背伸，远、近趾间关节均屈曲（图21-10（3））。引起锤状趾、槌状趾和爪形趾的常见病因有：1，穿不合适鞋。2，趾过长。3，邻趾畸形的挤压，如拇外翻挤压第2趾。4，创伤后：肌腱损伤，骨筋膜室综合征。5，关节炎：类风湿性关节炎，糖尿病。6，神经肌肉疾病：脑瘫，小儿麻痹后遗症。7，高弓足，扁平足，踝关节下垂。8，遗传因素。患者发生这类足趾畸形后，由于趾间关节的屈曲，趾末端触地引起痛性胼胝，近趾间关节的屈曲，使该关节背侧和鞋面摩擦，也会引起痛性胼胝。由于跖趾关节的背伸，近节趾骨基底对跖骨头背侧挤压，可引起3种后果1，跖骨头背侧软骨损伤，以后造成跖骨头缺血坏死，甚至形成骨性关节炎。2，跖骨头下沉，引起跖骨头跖侧形成痛性胼胝。3，跖趾关节脱位。根据畸形的发生不同，可将其分为 1，先天性2，获得性。根据畸形是否能被动纠正分为 1，松弛性，畸形可以完全被动纠正 2，半僵硬性,畸形可以部分被动纠正。 3，僵硬性,畸形不能被动纠正。根据畸形的程度不同，可分为, 1，轻度：MPJ和IPJ关节无固定的挛缩，足负重后畸形加重。 2，中度：PIPJ有固定挛缩，MPJ无过伸畸形。 3，重度：PIPJ有固定挛缩，MPJ有固定的过伸畸形。治疗1，非手术治疗 清理过度角化皮肤，足垫，穿宽松鞋。2，手术治疗 屈曲畸形，一般可行关节成形术或关节融合术。对于跖趾关节背伸畸形，治疗较复杂。首先需要切除跖趾关节背侧关节囊，松解侧副韧带和跖板，如果跖骨不手术短缩或跖趾关节明显脱位短缩，需要延长伸肌腱。但由于第2跖骨常常较长、跖骨头背侧软骨的损伤及跖趾关节脱位，需要形跖骨头颈部的截骨或跖骨干的截骨，以短缩和抬高跖骨头。如仍不能纠正跖趾关节背侧畸形，可将屈趾长肌腱从远节趾骨基底切断，将其纵形劈开，移位固定于近节趾骨基底背侧。锤状趾、槌状趾和爪形趾是2～4趾常见畸形。锤状趾是指患趾的跖趾关节（MPJ）中立位或背伸，近趾间关节（PIPJ）屈曲，远趾间关节（DIPJ）中立位或背伸。槌状趾是指患趾的跖趾关节中立位, 近趾间关节中立位, 远趾间关节屈曲。爪形趾是指患趾的跖趾关节背伸，远、近趾间关节均屈曲。引起锤状趾、槌状趾和爪形趾的常见病因有：1，穿不合适鞋。2，趾过长。3，邻趾畸形的挤压，如拇外翻挤压第2趾。4，创伤后：肌腱损伤，骨筋膜室综合征。5，关节炎：类风湿性关节炎，糖尿病。6，神经肌肉疾病：脑瘫，小儿麻痹后遗症。7，高弓足，扁平足，踝关节下垂。8，遗传因素。患者发生这类足趾畸形后，由于趾间关节的屈曲，趾末端触地引起痛性胼胝，近趾间关节的屈曲，使该关节背侧和鞋面摩擦，也会引起痛性胼胝。由于跖趾关节的背伸，近节趾骨基底对跖骨头背侧挤压，可引起3种后果1，跖骨头背侧软骨损伤，以后造成跖骨头缺血坏死，甚至形成骨性关节炎。2，跖骨头下沉，引起跖骨头跖侧形成痛性胼胝。3，跖趾关节脱位。根据畸形的发生不同，可将其分为 1，先天性2，获得性。根据畸形是否能被动纠正分为 1，松弛性，畸形可以完全被动纠正 2，半僵硬性,畸形可以部分被动纠正。 3，僵硬性,畸形不能被动纠正。根据畸形的程度不同，可分为, 1，轻度：MPJ和IPJ关节无固定的挛缩，足负重后畸形加重。 2，中度：PIPJ有固定挛缩，MPJ无过伸畸形。 3，重度：PIPJ有固定挛缩，MPJ有固定的过伸畸形。治疗1，非手术治疗 清理过度角化皮肤，足垫，穿宽松鞋。2，手术治疗 屈曲畸形，一般可行关节成形术或关节融合术。对于跖趾关节背伸畸形，治疗较复杂。首先需要切除跖趾关节背侧关节囊，松解侧副韧带和跖板，如果跖骨不手术短缩或跖趾关节明显脱位短缩，需要延长伸肌腱。但由于第2跖骨常常较长、跖骨头背侧软骨的损伤及跖趾关节脱位，需要形跖骨头颈部的截骨或跖骨干的截骨，以短缩和抬高跖骨头。如仍不能纠正跖趾关节背侧畸形，可将屈趾长肌腱从远节趾骨基底切断，将其纵形劈开，移位固定于近节趾骨基底背侧。

跟腱是人体中最长和最强大的肌腱，长约15cm，可以承受7000牛顿的力量。但在较剧烈的体育活动中，跟腱受到的力量可达到人体重量的7倍。另外，由于距下关节的活动和足的过度旋前都可使跟腱受到更大的应力。跟腱距跟骨止点2～6cm范围内是一相对缺血的部位，距止点4cm处跟腱周径最细，此部位最易发生损伤。是引起非止点性跟腱炎的内在原因。最常见的外部原因是跟腱遭受过度应力和反复的微小损伤后引起腱周组织炎症及跟腱本身的退变和部分断裂。如突然增加运动量，跑步平面的改变以及穿鞋不合适等。Astrom认为：跟腱的组织病理改变和运动没有关系，运动只是加重了跟腱炎的症状，而不是其原因。引起跟腱炎的相关因素有：年龄性的血运减少和组织弹性减弱；肌肉无力和肌力不平衡；肢体力线不良；不正确的训练；穿鞋不合适以及喹诺酮、激素等药物的影响。（一）分期跟腱炎分为三期：1期：跟腱本身正常，腱周组织炎症，腱周炎。2期：腱周炎和跟腱退变，表现为肌腱内的钙化，结节增生，失去正常的光泽。3期：肌腱纤维的断裂。 （二）临床表现与诊断非止点性跟腱炎多发生于35～45岁的男性运动员，也可发病于非运动员的一般人群。跟后部，距跟腱止点2～6cm处有疼痛，局部可有肿胀。跟腱炎的早期，行走或活动多时，感到跟腱部位的疼痛。病情加重时，早晨即可感到跟腱僵硬，并在静息时也有疼痛。出现跛行。应询问患者所运动的类型和运动量、疼痛的性质和程度以及即往的治疗情况，全身和局部有无使用过激素等。检查可见跟腱止点上跟腱部肿胀，被动背伸踝关节局部疼痛加重。踝关节背伸可受限。但部分病人可有跟腱延长从而踝关节背伸度增加。用拇、食指沿跟腱内外侧挤压时，局部疼痛。可触及跟腱增粗或表面呈结节状。单纯跟腱周围炎的患者，踝关节伸屈活动时，跟腱压痛部位不变；而在跟腱部分断裂和跟腱炎的患者，压痛点会随着踝关节伸屈活动时而改变，此表现又被称为跟腱的疼痛弧征。还应检查足部有无内、外翻畸形和高弓或扁平足畸形。X线可见周围软组织肿胀。MRI可显示跟腱退变的程度和范围。根据病程的长短，可将跟腱炎分为3期：1，急性期，病程短于2周者。2，亚急性期，病程在3～6周者。3，慢性期，病程大于6周者。（三）治疗1. 非手术治疗 （1）减少活动。严重者可能需要石膏或支具固定。（2）理疗、冰敷。（3）跟腱牵拉锻炼增强肌肉和肌腱的弹性。Curvin和Stanish1980年提出一种训练跟腱的方法：患足前半站于台阶上，健侧肢体抬起悬空。屈曲并伸直膝关节。每次15个屈伸锻炼，每天2次。连续持续12周。跟腱炎的患者，开始和锻炼时，局部会有疼痛。可以继续锻炼。如果没有疼痛，可以增加身体负荷，如身背重物，以达到足够负荷产生疼痛。（4）支具、矫形鞋纠正足的不良力线。鞋跟部垫高1.5厘米，以缓解跟腱拉力。（5）非甾体消炎止痛药物（NSAIDs）。（6）跟腱周围注射激素类药物。但应注意不应注射到肌腱实质内，以免影响跟腱内胶原的合成，影响愈合，发生跟腱断裂。2，手术治疗非手术治疗6月以上症状仍不减轻时，可采取手术治疗。手术治疗的患者约占25％。年龄较大、病史较长和症状的反复发作都是手术治疗的常见原因。切除炎性腱周组织和退变的跟腱，小的跟腱缺损，可直接缝合。较大的缺损不能直接缝合时，需用其它组织修复。作者使用低温等离子手术系统治疗非止点性跟腱炎获得较好的近期效果。用专用的等离子针在肌腱表面打孔，每个5mm左右打一个孔。深度约10mm。。