北京301医院第六医学中心骨科科普号

随着人类平均寿命的延长，骨质疏松也随之成为越来越常见的健康问题。全球范围内，骨质疏松的发病率已经超过心脏病、脑中风等。骨质疏松发病具有隐匿性，容易忽视，等到骨质疏松严重，甚至引发骨折，再行治疗，为时已晚。所以，骨质疏松的早期发现早期诊断显得愈加重要。对于骨质疏松的诊断，比较熟悉也是比较常用的是超声骨密度检查、双光能X线骨密度检查。近些年，很多医院开始开展骨代谢标志物检查来早期发现早期诊断骨质疏松，简单说，就是用抽血化验的方法来诊断骨质疏松。由于老百姓对这一检查较为陌生，里面包含的指标和意义也比较复杂，所以经常会搞得一团雾水。今天就教教大家如何看骨代谢标志物的化验单。首先要说明的是，目前诊断骨质疏松最标准最准确的方法仍然是双光能X线骨密度检查法。这一方法是通过X线穿透骨质测定吸收的方法，直接测定骨质的矿物含量和密度，能够直接真实地反映骨质的强度情况。而骨代谢标志物是测定血液中骨代谢的特异性标志物，反映骨代谢的活跃程度，从而间接判断骨质疏松的程度。骨代谢标志物检查法虽然不像双光能X线骨密度检查法那么直接准确，但也有其自身的优势。第一是避免了双光能X线骨密度检查法的射线辐射伤害，第二是这种方法反应十分灵敏，当体内骨代谢发生变化后，很快就能从化验中表现出来，特别适合抗骨质疏松用药过程中对治疗效果的判断和监测。有研究发现，如果用药有效，骨代谢标准物在1个月内就能够发现变化，而双光能X线骨密度检查法要在6个月后才能发现变化，这对于及时调整用药是十分有利的。人体内的骨代谢过程包含了骨形成和骨吸收两种相反的形式，当两种形式互相平衡才能维持正常的骨骼代谢，形成良好的骨质结构，任何一个形式出现问题都会引起骨代谢的异常。骨代谢标志物反映的是骨代谢的情况，所以里面的指标也分为骨形成标志物与骨吸收标志物两类。不同医院化验的骨代谢标志物可能会有些不同，有的会化验四项，也有的会化验五项，其中比较常见的骨形成标志物包括总I型胶原氨基端延长肽、骨钙素、骨性碱性磷酸酶等，常见的骨吸收标志物包括β-胶原特殊序列、耐酒石酸酸性磷酸酶、羟脯氨酸等，另外还有25-羟基维生素D3能够反映体内维生素D的含量水平。1、总I型胶原氨基端延长肽这一指标反映的是成骨细胞合成骨胶原的速度，通过监测这一指标，能够了解成骨细胞的代谢活力，也就反映出骨形成代谢的情况。2、骨钙素这一指标同样反映的是骨形成代谢的活跃程度，可以鉴别骨质疏松的不同类型。虽然骨质疏松非常常见，但不同人群发生骨质疏松的原因并不尽相同。多数女性绝经后发生的骨质疏松是由于体内雌激素水平改变所引起的，这种骨质疏松伴随着骨更新率的升高，属于高转换型骨质疏松，骨钙素也是升高的；而老年性骨质疏松是骨骼随着年龄增加出现功能衰竭引起的，伴随着骨更新率的下降，属于低转移型骨质疏松，骨钙素相应也是降低的。高转移型和低转移型骨质疏松的治疗是不同的，所以通过骨钙素水平进行区分十分重要。3、β-胶原特殊序列这一指标测定的是在骨吸收过程中，I型胶原被破骨细胞溶解成为片段，释放入血，在血液中的水平，反映的是骨吸收代谢的活跃程度。β-胶原特殊序列通常需要前后对比才有意义，单纯看某一次的结果意义不大。另外，β-胶原特殊序列受进食的影响比较大，所以最好是前后两次都选择在相同时间，并且空腹进行化验，比较出来的结果才更准确客观。4、25-羟基维生素D3这一指标反映的是体内维生素D的水平。维生素D对于骨骼的代谢和健康十分重要，能够维持体内正常的血钙和血磷浓度，增加钙质吸收和矿化，市面上很多治疗骨质疏松的药物就是以补充体内维生素D的水平为机制的。通过监测25-羟基维生素D3，能够实时了解体内维生素D的整体水平，了解用药补充的需求，也能够避免过度补充。

笔者语：新冠病毒肆虐，在特效药物问世之前，自我隔离是对抗病毒的最佳方法。但如果偏偏在这个时候生病，到底要不要去医院呢？笔者以十余年三甲医院的经验告诉大家，多数骨科疾病都是退行性慢性疾患，并不急于到医院，多数情况是完全可在家中自行诊断和自行治疗的。下面就汇集了骨科常见的数种疾病，每种疾病通过几个小问题和几个小试验即可进行简便地鉴别，识别真病与假病，区分重症与轻度，既能避免讳疾忌医，延误治疗，又能避免乱窜医院，交叉感染。#如何快速鉴别肩周炎和肩袖损伤#骨科门诊中，因为肩关节疼痛或活动受限来就诊的患者不乏其人，多数患者都会自认为自己得的是肩周炎，但经过专科医生详查，并进行磁共振检查后，发现并不是肩周炎，而是肩袖损伤。肩周炎和肩袖损伤，都是肩关节十分常见的疾患，两者的发病年龄、临床症状有很多相似之处，但却是发病机制和病理过程完全不同两种疾病。更重要的是，两者的治疗原则完全背道而驰，一个需动，一个求静。所以如果诊断不清，将直接导致治疗方向的错误，不仅不会收到治疗效果，甚至会加重原有疾病，雪上加霜。在出现肩关节疼痛后，如果无法及时就诊，无法分清是肩周炎还是肩袖损伤，可以先问问自己以下两个问题：回忆一下最早出现肩关节不适症状的时间，包括很轻的症状或间断出现的症状，有没有超过一年？追溯一下最近一年，甚至更早的时间（三至五年），有没有肩关节外伤的经历？这种外伤不一定是很重很明显的外伤，可能只是抬重物，拎重物，伸手够高处的东西等。如果以上两个问题的答案都是肯定，那么患有肩袖损伤的可能性是更大的。肩周炎，也就是肩关节周围炎，也因其在50岁左右年龄的高发特点，又称为五十肩，其发病机制是由于年龄、劳损等因素在肩关节周围软组织形成炎症聚集而引发的疼痛、活动受限、功能障碍。不同于肩袖损伤，肩周炎的病程特点具有明显的自限性。所谓自限性，就是说疾病即使不经历特殊治疗，也能够在一段时间以后自行好转，甚至痊愈。肩周炎的病程通常在一年至一年半左右，经过这个周期，肩周炎通常会自行好转。而肩袖损伤，其本质上是肩关节肌腱（老百姓所说的“筋”）的损伤或断裂，这种损伤如果没有在三个月内修复，则通常不会自行好转，所以肩袖损伤的病程一般会超过一年以上。另一方面，肩袖损伤，通常是有明确的损伤原因的，年轻人患肩袖损伤多是由暴力较大的外伤引起，多见于运动伤、车祸伤等，而老年人患肩袖损伤，由于肌腱本身存在退变因素，所以很轻的外伤也可引发，使发病具有一定隐匿性。肩周炎和肩袖损伤发病特点相似，即使是专科医生诊断也会有所偏差，而且两种疾病还会合并存在。如果通过以上自问，还是难以鉴别，还可以做下面一个小试验：站立或端坐于椅子上，不要倚靠背，保持胳膊伸直，自然垂落，然后依次由前方、侧方上举胳膊至头顶，上举过程中始终保持胳膊伸直，最后胳膊背后，手扶腰部，沿着脊柱向上，尽量向上摸。在这三次活动过程中，如果每一次都能感觉到明显的疼痛或上举受限，甚至根本就不能举到足够高的位置，则诊断更倾向于肩周炎。如果三次活动中，只有其中一个方向的活动能够引起疼痛或活动限制，则诊断更倾向于肩袖损伤。分清肩周炎和肩袖损伤，也就能更好地指导治疗。肩周炎本质是炎症，通过适当休息、热敷理疗、口服或外用消炎药使炎症消除即可达到治疗目的，但由于炎症聚集可以导致关节粘连，所以在治疗过程中不能完全制动，需要定时定量进行肩关节活动和牵拉练习。肩袖损伤本质是肌腱损伤，所以治疗原则是要严格制动，可佩带肩关节支具或吊带，减少肩关节的受力，以促进肌腱的愈合。但如果经过三个月治疗没有愈合迹象，症状加重，则要考虑手术治疗，通过外科技术重建断裂的肌腱。当然不需要谈手术色变，肩袖损伤的手术属于微创手术，在皮肤上打几个小孔就可以完成。

笔者语：新冠病毒肆虐，在特效药物问世之前，自我隔离是对抗病毒的最佳方法。但如果偏偏在这个时候生病，到底要不要去医院呢？笔者以十余年三甲医院的经验告诉大家，多数骨科疾病都是退行性慢性疾患，并不急于到医院，多数情况是完全可在家中自行诊断和自行治疗的。下面就汇集了骨科常见的数种疾病，每种疾病通过几个小问题和几个小试验即可进行简便地鉴别，识别真病与假病，区分重症与轻度，既能避免讳疾忌医，延误治疗，又能避免乱窜医院，交叉感染。#腰椎间盘突出症#很多人都有过腰痛的经历，出现腰痛后，很多人担心是不是得了腰椎间盘突出症。担心之前，可以先问问自己以下三个问题：膝关节以下区域，包括小腿、踝部、足部，有没有皮肤感觉麻木？脚踝和足部，有没有刺痛的感觉？近期有没有大小便的改变，如小便排出困难或难以控制？如果以上三个问题的回答都是否定的，那基本上可以排除腰椎间盘突出症了。腰椎间盘突出症的确是一种临床十分常见的骨科疾病，但其发病率远远没有想象得那么高。对疾病的认识不足，以及某些宣传的误导，导致大众对这一疾病过度紧张。在门诊上，经常有腰痛患者前来就诊，还没等医生详查，就急切追问是不是得了腰椎间盘突出症。医生为了避免漏诊，让病人去做CT或磁共振，检查结果回报“腰椎间盘突出”，进一步“印证”了自己的判断。这里似乎是开了一个文字玩笑，“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”，一字之差，其含义却不尽相同。前者是影像学上看到的一种形态改变，通常是无需治疗的自然改变；后者才是由于椎间盘明显突出，压迫神经产生症状的一种疾病。所以实际情况上，多数腰痛患者是由于腰肌劳损等慢性因素导致的腰痛，同时合并有“腰椎间盘突出”这种生理变化。真正的腰椎间盘突出症，则会存在明显的神经受损的表现，这种表现需要经过专科医师详细查体方可明确，但也可以在家中通过三个小试验进行初步判断：平卧床上，保持双腿伸直，分别缓慢抬高下肢，至下肢垂直于床面，在此过程中体会是否有下肢过电样的疼痛感。找一牙签，依次轻划双侧大脚趾、足底、踝部，比较双侧对称部位是否存在感觉不一样的情况。双手抵住双侧大脚足，用力勾脚，比较双侧力度是否不同。如果以上三个试验任意一个存在异常，提示存在神经受损的情况，建议到医院进一步检查，明确诊断。据统计，84%的成年人曾有过腰痛的经历，而腰椎间盘突出症的发病率只有15%左右。所以多数腰痛患者并不是真正得了腰椎间盘突出症，通过在家中卧床休息，辅以热敷等物理治疗，通常在一周左右即可缓解症状。即使真正得了腰椎间盘突出症，也不用太过担心，大部分腰椎间盘突出症均可通过保守治疗治愈，需要手术治疗的只占10%左右。小提示：如果希望了解更多关于腰椎间盘突出症的内容，可以在我的患教文章中阅读《涨姿势，聊聊腰椎间盘突出症的前世今生》系列文章，从历史、诊断、治疗三个方面全方位了解这一骨科常见病。

髌骨脱位首次发生时关节一般当时会有明显的肿胀，关节内会有积血（髌骨、股骨髁骨软骨折及髌骨内侧韧带撕裂引起的）。 如果ＭＲＩ检查后关节内没有明显的骨软骨碎块形成的游离体，同时内侧髌骨股骨韧带损伤不重的病人可以选择进行保守治疗： １.关节穿刺抽出关节内的积血；冷敷。 ２.膝关节棉垫加压包扎一周。 ３.膝关节伸直位的支具固定４周。 ４.每天练习直抬腿及股四头肌收缩练习； ５.膝关节支具固定4周后改成0-90度活动范围2周，然后去掉支具全范围活动。 ６.两周门诊复查。 如关节内有明显骨软骨块形成的游离体，髌骨内侧支持带及内侧髌股韧带有明显撕裂口，髌骨关节原来发育就不好的，建议立即手术治疗。 此时清理关节内小的碎裂骨块，可以防止其引起关节交锁，影响关节活动； 而面积较大的骨软骨块，可以手术固定，用可吸收钉固定到原来的撕裂部位，防止局部的骨软骨缺损；手术缝合内侧撕裂的支持带和韧带组织更能进一步稳定关节，对预防以后复发有明显的作用。 手术后也需要经过一个循序渐进的康复过程，才能逐步恢复到理想的功能状态。

（在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行）※注意事项：1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5. 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。7. 附录中带有阴影一侧为患侧。8. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。正文一·早期——炎性反应期（0－1周）目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且重建的韧带尚较为脆弱。故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。不得过多行走！不应以行走作为练习方法！否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。㈠ 手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。㈡ 术后一天：术后24小时可扶双拐脚不着地行走（仅限去厕所！）1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，清醒时尽可能多做。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）。2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。4 正确体位摆放――患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。5股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日。㈢ 术后2天：拔除引流1 继续以上练习。2 踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。3 开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。4开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。㈣ 术后3天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1 继续以上练习。2 负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。3 开始屈曲练习（微痛范围内。应由康复医师完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）4 屈曲练习后即刻冰敷20分左右，如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日（如棉花腿加压包扎未拆除则无需进行冰敷）。5伸展练习――去除夹板，于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。与屈曲练习间隔时间尽可能远。㈤ 术后4天：1 继续以上练习。2 加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。 如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。3 屈曲练习至0°—60°范围。㈥ 术后5天：1 继续并加强以上练习。2 屈曲练习至70°—80°,并可开始主动屈伸练习。方法见附录屈曲练习方法7㈦ 术后1—2周：（根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同）1 屈曲角度大于90°，主动屈曲达90°。2 根据膝关节稳定程度，调节夹板30°—50°范围内活动。3股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后4－6周开始立位“勾腿”练习。二·初期：（2—4周）目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。㈠ 术后2周：1 被动屈曲至90-100°.2 强化肌力练习。（直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷。）3如可单足站立1分钟，即可用单拐行走，并于室内可脱拐行走。4 伸展可达与健侧（未手术一侧腿）基本相同。5 开始指导下自行练习屈曲，方法见备注。6 逐渐调整夹板至0°— 70°范围屈伸，并每3—5天加大角度，术后满4周调节至110°。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。㈡ 术后3周：1 被动屈曲至100-110°。2 加强主动屈伸练习，强化肌力练习。3 开始尝试脱拐行走。㈢ 术后4周：（睡眠时可不带夹板）1 被动屈曲达110-120°。2 调整夹板至可在0°—110°范围屈伸。3 开始前后、侧向跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重。30次/组，4组/日。4 静蹲练习。后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。5 力求达到正常步态行走。三·中期：（5周—3个月）目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。㈠ 术后5周：1 被动屈曲达120-130°。2 开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。患腿单腿站立，上体正直，缓慢下蹲至屈曲45°处，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。3 固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。㈡ 术后8—10周：1 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。2 “坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。3 强化肌力㈢ 术后10周—3个月：（可去除夹板）1 主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。2 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。3 坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。4 开始蹬踏练习。5 术后3个月如有条件可进行各项功能测试，为下阶段日常生活及正常运动提供客观的依据

腰背痛是临床最常见的病症之一，在骨科门诊的患者中，约三分之一是因为腰背痛来就诊的。另根据欧美国家的统计，腰背痛在中青年人群中具有很高的发病率，而这一部分人群多在职场中承担着重要的工作，由于病痛影响工作，形成隐性的经济损失，也使得腰背痛成为经济负担最重的疾病。腰背痛的原因非常复杂，而且多数情况下是多种因素共同作用的结果，所以了解腰背痛的发病因素是十分必要的。通常，患者在出现腰背痛以后，多会考虑两种因素——一种是把病情认识“浅”了，认为是腰肌劳损所导致的；另一种是把病情认识“深”了，认为是得了椎间盘突出症。肌肉筋膜的慢性炎症、椎间盘的损伤退变，都是引起腰背痛的重要原因，但还有一种非常重要的因素容易被忽视，那就是腰椎小关节的因素。腰椎小关节，又称为椎间关节、关节突关节，是位于腰椎椎节之间，由上下关节突形成的关节。小关节位于椎间盘后方，左右各一，与椎间盘形成三角稳定关系，对于腰椎支撑功能具有重要作用。小关节虽然体积小，但同膝关节、髋关节一样，具有完整的关节囊、关节面和关节腔隙，所以是真正的关节。小关节的活动范围十分有限，而正是这种限制性的活动，实现了腰椎的稳定性和灵活性。日常生活中，我们站立、坐卧、走路、跑步，做任何动作，小关节都在默默地承受着巨大的负荷。而当这种负荷超过了小关节承受的极限（如急性扭伤、重体力劳动、不良坐姿或长时间久坐、肥胖等），或者小关节本身出现问题（如小关节发育不良、小关节内滑膜嵌顿），就会出现小关节的病理变化，形成炎症，刺激神经末梢，形成腰背痛，在医学上称为“腰椎小关节源性腰痛”或“腰椎小关节紊乱”。还要指出的是，小关节在腰背痛的发病因素中并不是独立存在的，往往与其他因素互相影响。小关节与椎间盘在腰椎支撑结构中是互依互存的：当椎间盘退变，支撑功能下降后，腰椎负荷会向小关节集中，导致小关节承受异常负荷；而小关节发生紊乱后，其活动范围会异常变大，导致椎体间活动范围增大，同样会加速椎间盘退变。同时，小关节损伤后出现的慢性炎症会向后方的腰背肌肉筋膜漫延，形成肌筋膜炎，导致肌肉痉挛，加重腰痛症状。小关节紊乱是引发腰背痛的重要因素，有统计在腰痛病人中，由于小关节因素导致的腰痛约占32~40%。但实际中小关节源性腰痛往往被简单地诊断为慢性腰痛或腰肌劳损，通过口服药、理疗、卧床休息等方法进行治疗。这些方法能够一定程度上缓解腰背痛症状，但由于小关节生理结构复杂，解剖结构深在，当上述方法效果不佳时，应考虑采取更具有特异性的治疗手段。一、X光/超声引导下关节突关节封闭术利用介入引导技术，能够精确定位小关节，然后向小关节表面注射药物，能够封闭分布在关节囊上的痛觉神经末梢，达到缓解疼痛的效果。这种方法比较简单易行，起效迅速，也可作为一种诊断工具在临床广泛应用。二、脊神经背内侧支封闭术脊神经背内侧支是脊神经的一个分支，其主要支配范围就是关节突关节，通过对脊神经背内侧支的靶点注射，能够更加精确，更加高效地阻断所有来自于关节突关节的痛觉神经冲动。三、内窥镜下脊神经背内侧支切断术现有的循证医学证实，脊神经背内侧支切断术是治疗小关节源性腰痛的唯一有效方法。而技术的改进也是日新月异，早期的脊神经背内侧支切断术创伤较大，治疗效果多被手术创伤的副作用所掩盖。最新的方法借助内窥镜技术，能够在铅笔粗细的刀口内直视精确定位脊神经背内侧支，然后利用射频技术、激光技术等完成神经切断，最大程度保证手术的安全性、有效性和微创性。

椎间盘退变性疾病(degenerative disc disease, DDD)是指椎间盘组织在多种原因综合作用下发生生物学变性进而引起椎间盘力学特性改变，使邻近的骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，甚至压迫脊髓、神经根、椎动脉，引起相应的临床症状和体征的综合征。应该重申，DDD并非单一的疾病，而是一组疾病的总称，包括了临床上常见的腰椎间盘突出症、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性腰椎不稳症和退变性腰椎管狭窄症。根据病变的严重程度，椎间盘退变性疾病划分为3个阶段，即早期，退变局限于椎间盘髓核；中期，退变波及纤维环及终板，髓核向外突出或脱出，压迫神经根、硬膜囊及马尾；晚期，除上述病变外，尚合并有椎管狭窄和(或)退变性滑脱等，但3期之间并无明显界限。 作为一种临床症候群，DDD常伴有腰椎间盘钙化、椎间隙变窄、小关节增生、肥大、黄韧带肥厚、硬脊膜及神经根粘连、腰椎不稳及骨质疏松等病理改变，临床表现呈多样性，使得脊柱微创手术治疗面临诸多挑战，简单地针对单一部位实施单一技术治疗往往不能有效解决DDD复杂多变的临床症状。“立体微创”治疗方法，即利用业已成熟的脊柱微创手术技术，针对脊柱前、中、后柱及椎管外不同部位病理改变，采用中西医结合综合治疗的手段，以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效。具体包括: 射频联合臭氧消融椎间盘减压、椎间孔区腰神经脉冲刺激及后内侧支射频热凝、可视化针刀行椎管外、神经根管出口黄韧带有限切开松解、椎管外软组织针刀减压松解及低温等离子消融椎间盘、椎间孔镜下突出椎间盘组织摘除术等治疗手段，旨在探索腰椎退行性疾患综合微创治疗的新模式。 “立体微创”治疗主要针对早中期DDD，老年患者晚期病变阶段、不能耐受开放手术者亦为其治疗适应症之一。 1.针刀治疗 针刀治疗的机制是通过在腰臀部进行切割、松解骶棘肌、棘间韧带、关节囊、黄韧带、横突间肌、横突间韧带、臀部肌肉等病变软组织, 疏通组织、松解挤压的神经末梢、恢复有效的血液循环，直接或间接起到对椎管、神经根管的减压的作用，阻断无菌性炎症介质对神经根、窦椎神经及椎管的炎性刺激，缓解腰腿痛等症状, 从而达到针刀“以松治痛”、“通则不痛”，恢复正常的动态平衡，起到止痛和恢复功能的目的。将针刀作为一种可视化的手术工具应用于临床，使之更具科学性、实用性。 2.超氧(O3)髓核消融及神经根周围消融减压术 超氧本身具有极强的氧化能力、抗炎和镇痛作用，在X光机定位下，注入突出的椎间盘髓核组织，充分氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核体积缩小，从而降低椎间盘内压力，消除对神经根的压迫产生的疼痛和无菌性炎症，达到缓解和治疗的目的。适应症：有典型的临床病史、症状和体征，如持续性腰腿痛、跛行，查体有神经根受压体征者（直腿抬高试验阳性）；经CT或MRI检查确诊为椎间盘突出，影像学表现与临床症状一致；经保守治疗4周以上效果不佳或症状有所缓解但病情反复者；急性腰扭伤及腹压增高造成的腰椎间盘突出者。同时，超氧可应用于椎间孔区神经根减压松解，一方面超氧对神经根起到消炎镇痛作用，另一方面超氧对神经根周围致压因素有一定的消融作用。优点：无需开刀，安全性好；超氧本身具有消毒和杀菌的作用，术后无感染发生；操作简单，对其他组织无损伤；适应范围广，高龄患者也适用。 3.射频靶点热凝术 射频纤维环成形术，加热使胶原纤维的结构发生改变。“射频热凝靶点技术”被誉为21世纪脊柱外科医学科技的最大奇迹，改变了传统疗法治疗腰椎间盘突出易复发、创伤大的历史，高效治疗腰椎间盘突出，在脊柱微创治疗史上具有划时代的意义。利用神经专用射频仪在CT直视监护下，直接将椎间盘突出部分的髓核通过靶点热凝原理使其变性，凝固，收缩减少体积，解除压迫并修复髓核和纤维环，从根本上治愈椎间盘突出。同时，射频热凝技术可用于椎间孔区神经根减压，利用射频测试功能，精确测试、定位距离神经根的距离，进而对神经根周围致压因素行射频热凝松解。①精确定位，安全性高：治疗过程是在C型臂引导下精确定位，在数字减影下进行时时检测，直接作用在病变的椎间盘上，数据精确到1mm以下，全程操作可视，不会伤及周围正常的组织器官及神经，射频温度可控，确保了治疗前后的安全，不感染，不存在热损伤。②微创治疗，无疤无痕：治疗过程中所用的穿刺针直径仅有0.7mm (和输液针头一样细)，不开刀，无出血，术后不影响脊柱的稳定性，危险小，恢复快。) ③见效迅速，疗效显着：射频所独具的安全测试系统能测到治疗范围1cm内的神经; 独具阻抗显示功能，能分辨出髓核纤维环、钙化点，骨质和血管。能准确计算出要去掉的体积，不伤及正常组织，靶点直接定位突出部位，精确消融突出物，解除神经根压迫或刺激，快速缓解疼痛症状，重塑纤维环，一步到位治疗腰椎间盘突出症。④绿色疗法，适应广泛：整个治疗不用麻药、镇痛药、抗生素、激素，对人体无任何副作用治疗更绿色化、更人性化。而且，对患者年龄无限制，高龄患者治疗同样安全。 4.等离子椎间盘髓核消融术 是一种治疗DDD安全的微创疗法。这一微创技术用于治疗因椎间盘内压增高而刺激神经导致的有关症状。这是一种通过等离子体低温精确消融和热皱技术，可控地进行髓核成形、椎间盘减压的方法。其原理是：应用等离子体消融技术（Coblation），将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织，达到减小髓核体积的目的；然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C，使髓核的总体积缩小，降低椎间盘内的压力，以达到减压治疗目的。低温等离子消融术是一种不依赖热能的革命性微创外科技术。它在刀头前产生低温等离子体，并利用等离子体中高速运动的离子的动能打断靶组织的分子键，工作温度40-70℃，所以不但手术精度极高，而其热损伤深度远远小于传统电外科设备和激光设备。由于刀头采用了专利双极结构，电场不进入病人体内，对组织的汽化作用被精确控制在刀头前端极薄的等离子层内，等离子刀的切割精度可以达到微米数量级。通过等离子体消融技术将射频能量作用在导电介质上，在具有激发能量的电极周围形成高度汇聚的低温等离子体薄层。等离子体薄层由高度电离的粒子组成，该粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽键，使其分解成低分子量的分子和低分子量惰性气体，后者可以从穿刺通道排出体外。南京鼓楼医院疼痛科的临床实践中还发现如果控制在适当时间等离子刀头还可以将打断肽键的病变髓核组织携带出来，产生直针就可以取出髓核的神奇作用而达到更小创伤和更好效果。等离子体消融仅产生53℃的温度，针状刀头表面1mm以外温度低于43℃，在正确操作的情况下，不会对周围其它组织产生热损伤。这是它优于激光也优于射频的地方。等离子手术中具有实时消融功能，术中即可显出减压效果，患者常常还没下台已经感觉患侧肢体轻松了。等离子刀头还可以将温度精确控制在60-70℃，使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩，从而达到成形作用。 5.椎间孔镜下髓核摘除术 为疼痛治疗核心技术之一。在介入性椎间盘治疗方法出现之前，开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段，介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化（PLDD）、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压，仅针对包容型突出病例，不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织，无法修复破损的纤维环，坏死组织需靠人体自然吸收，时间长、有一定的复发率。90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步，脊柱外科医师逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现，微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜（MED）的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致，都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经（程度比开放手术轻）；易造成术中出血，干扰视野并增大风险；不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗；术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。1998年美国Anthony Yeung首创YESS技术；2002年德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟。“椎间孔镜技术”的出现，较好地克服了上述技术的不足，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，是目前最微创、最安全、最经济的技术；同时，该技术还在快速地发展中，目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域，临床疗效和学术价值吸引着越来越多的疼痛外科及脊柱外科医师专注于该技术的拓展。 通过光学纤维将光束传到内窥镜物镜前端，照亮被观察物体，然后依靠透镜的成像、放大以获得清晰的图像，从而观察深部微小病变，除去突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而获得根治的目的。经侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。适应症：DDD诊断明确，经正规非手术治疗反复发作、无法缓解并持续加剧者；合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄者；腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者；另外，窥镜下使用特殊的射频电极，可行纤维环成型和环状神经分支阻断，治疗椎间盘源性疼痛。优点：局部麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管；基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险；皮肤切口小，约1.5厘米；创伤小，形成血栓和感染的几率低；术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，避免了造成椎管和神经的粘连；术后恢复快，术后次日即可下床活动，平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。 6.物理治疗及针灸、推拿、药物等中医中药治疗 ①改善微循环，消肿镇痛 中药外敷、灸法、拔罐、温针灸通过温热效应，改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，消除局部水肿，达到消肿止痛的目的。穴位注射则直接作用于病变神经根附近，可同时起到阻滞神经来加强缓解疼痛效果，且作用持久。②减少炎症介质和炎症细胞的生成 中药、针灸、推拿、贴敷及物理治疗等方法能使炎症致痛物质5-羟色胺明显下降，减少对神经根刺激和损害，缓解疼痛。③减轻突出髓核对神经根的机械刺激与压迫 突出的髓核对神经根的挤压是引起腰腿痛的主要原因，机械牵拉及推拿手法的作用机制是通过神经根相对移位来减轻或消除髓核突出对神经根的刺激与压迫，松解突出的间盘与神经根两者之间的炎性粘连，从而改善或解除疼痛。 7. 椎间盘微创治疗“超市”及阶梯综合治疗理念的提出 ①将“超市化”模式融入到椎间盘疾病的诊疗中；②聚集了多种治疗椎间盘疾病的前沿技术和众多方法的优点；③为患者提供诊疗最科学、就医最方便、疗效最可靠的个性化诊疗方案；④从病人实际情况出发，向患者介绍可选择的治疗技术以及其优缺点；⑤在医生的指导下，患者可自主选择适合自己的治疗方式；⑥体现了诊疗超市化的“看病方便、方法齐全、花钱明白、安全可靠”的四大特性；⑦专业治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等DDD疾病；⑧针对椎间盘疾病及早治疗，不单单为了减少症状对患者的折磨，也是为了防止突出的椎间盘的继发改变产生更多更严重的症状；⑨以一种或几种治疗方法为主体的阶梯综合治疗，快速缓解症状、中西医理疗有机结合、绿色治疗、安全性可靠。 8. 阶梯综合治疗中的反馈治疗 体现“阶梯”、“综合”治疗的双重特点，在治疗方案的选择中不存在终极治疗。主要治疗结束后，须对患者进行定期观察随访，根据残留症状及反馈信息，继续给予适宜的“绿色治疗”方式，有序、有目的地进行诊治，以期达到最佳治疗效果。

长期保持一个姿势，致使颈椎部位的肌肉高度紧张不能松弛，同时肩颈部长期的疲劳也会造成血液流通不畅，更加加速了肌肉的老化。长此以往，肌肉韧性减弱，失去了牵拉、保护颈椎的能力，最终很容易造成颈椎疾病的发生，是为现代社会常见疾病之一，近年来发病率呈年轻化趋势，长期操作电脑者、司机及特殊职业者（如舰员）发病率更高。颈椎病分为颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型及脊髓型颈椎病等主要的几类、还有两种或两种以上共同出现的就被称为混合型颈椎病。疼痛康复主要治疗颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型颈椎病，临床症状多表现为颈肩部顽固性疼痛不适、头痛、眩晕、上肢麻木伴剧烈疼痛、耳鸣、耳聋及心悸、胸闷、血压变化等。 针对颈椎病的发病特点，疼痛康复联合应用针刀松解、颈交感神经脉冲及等离子、射频靶点热凝术疗法，以各种治疗手段的综合运用为特色，形成了治疗颈椎疾病的独具特色的全新疗法。将中西医治疗精髓与现代高科技技术相结合，各种治疗手段和方法进行灵活、科学的有机组合，取得了非常明显的治疗效果，既可以快速消除患者疾病症状，又能够从根本上解决此病反反复复的问题，疗效独特，真正收到了治标治本的双重功效，避免了愈后复发的问题。 1.针刀治疗 针刀应用于颈椎病，主要是针对脊柱的软组织损伤，针对由于颈椎病的发生所导致的外源性力学失衡。颈椎在急性损伤、慢性劳损、畸形及咽部炎症等多种因素作用下，造成颈部肌肉、韧带、筋膜功能减弱，动力失衡，导致动力平衡的破坏，进一步破坏静力平衡，形成恶性循环，造成整个颈椎生物力学平衡的破坏。在颈椎间盘的退变过程中，颈椎的肌肉、韧带组织的积累性损伤导致肌肉纤维及韧带轻微、少量撕裂、断裂和出血，在不断的损伤和修复过程中，肌肉和韧带、肌肉、肌肉之间或肌肉、韧带之间发生粘连结疤，造成微循环障碍并影响运动功能，而出现一系列症状。针刀疗法主要对其发病外因——颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用小针刀特殊的结构设计和治疗手法，剥离、疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连，使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复，解除或减轻活动受限症状，恢复颈椎的动力平衡，阻止、减缓颈椎间盘的退变。 2.颈交感神经节射频治疗1985年后，继交感神经链和交感神经节阻滞技术用于治疗交感维持性疼痛等疾病后，出现了该技术。末梢神经轴索损伤或使轴索脱髓鞘都能出现过度兴奋状态，以致产生异位放电不断传送传入性冲动，而引起神经性疼痛。交感神经节热凝、脉冲治疗，可缓解因四肢神经损伤引起的Ⅱ型复杂性区域疼痛综合征（CRPS）灼痛，例如正中神经、尺神经损伤的感觉障碍中，以持续性灼痛、接触诱发痛及痛觉过敏为主要症状，以及皮肤温度异常、水肿及出汗异常等症状。尤以星状神经节脉冲治疗效果确实，无感觉和运动障碍，不良反应少，在针对颈性眩晕、偏头痛、突发性耳聋、幻肢痛及神经痛的治疗中的应用日益广泛。脉冲射频利用间断发出的脉冲式电流在组织周围形成高电压并转化成热能，从而在微观水平上对神经元的突触活性、细胞因子等有一定的影响，起到治疗疼痛的作用。 3.射频靶点热凝联合超氧消融术 把医生、病人关心的安全和治疗问题提到了极点，使医生做脊柱手术根治颈椎病更加轻松自然，得心应手，改变了椎间盘退变的治疗历史。射频热凝术是利用射频电极在椎间盘内形成射频电场，从而在一定范围内产生热而发挥作用。在C型X光机或CT引导下准确定位，数字减影时时监测、导航系统精确引导，直接把突出部位的颈椎间盘髓核变性、凝固，收缩减小体积，使髓核与受压神经根的相对位置关系发生改变，压力传导即时消失，神经根受压引起的各类症状最后得以改善。热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦椎神经痛觉感受器的灭火和水肿的消除。超氧消融术是利用超氧的强氧化能力，注入椎间盘后，通过在髓核组织内弥散，能充分氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使蛋白质的功能丧失，最终髓核组织变性、坏死、干涸、体积缩小，从而使突出的椎间盘容量减小，椎间盘的压力降低，消除或减轻了对椎间盘痛觉感受器和神经根的刺激压迫。该技术具有微创、安全、定位精确等优点，疗效肯定。 4.低温等离子髓核消融术 将组织消融与射频热凝相结合，通过对髓核组织进行消融、汽化，降低椎间盘内压力，从而起到缓解疼痛的作用。低温等离子技术应用100kHz射频使得组织内离子（K+、Na+等）形成等离子体，并且将其加速，加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断而形成元素分子和低分子气体，气体通过穿刺通道溢出，从而解除对硬膜囊及神经根的压迫。等离子到头通过穿刺针达到靶组织椎间盘髓核组织，使得髓核达到减容减压，很小的压力减轻，会明显地减轻病变对神经根及神经末梢的刺激，明显缓解临床症状。另外，去除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织的重塑，射频热凝使得椎间盘髓核组织的胶原收缩而固化。髓核成形术使髓核减压不导致坏死，且组织汽化凝固仅局限于髓核内，纤维环、终板和椎体不受影响。髓核成形术达到了对椎间盘的的容积性摘除而有对周围组织没有结构性损伤，对脊柱的稳定性也不会产生影响。 5.物理治疗及针灸、推拿、药物等中医中药治疗 随着老年医学的发展，以针灸治疗颈椎病逐渐受到国内外针灸界的重视。在不到20年的时间内，在我国的中医和其他医学刊物上已报道用针灸治疗数千病例。多种穴位刺激法，如电针、温针、隔药饼灸、竹罐法、穴位激光照射、穴位注射、磁针、铍针等都应用于本病的治疗。口服药物主要用于缓解疼痛、局部消炎、放松肌肉治疗，对于继发的局部软组织劳损等疗效较明确。物理疗法就是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。 6.综合治疗中的反馈治疗 各种治疗方案的选择中不存在终极治疗。主要治疗结束后，须对患者进行定期观察随访，根据残留症状及反馈信息，继续选择适宜的“绿色治疗”方式，有序、有目的地进行诊治，以期达到最佳治疗效果。