沈骏医生的科普号

1 到底什么是炎症性肠病？ 顾名思义，非医学专业的人往往认为凡是肠子的炎症即是炎症性肠病。广义上来讲炎症性肠病是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。而狭义上的炎症性肠病(IBD)是一种近年来亚洲地区发病率剧增、累及消化道的慢性迁延性疾病，表现为腹痛、腹泻、便血、肛瘘、营养不良等肠功能受损的症状，需要终身治疗，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis,UC）和克罗恩病（CrohnDisease,CD）。 ２ 炎症性肠病有哪些表现？ 轻症患者有的表现为腹泻每日三至四次，有的仅表现为腹部隐痛，更有甚者首发症状则是腹痛、呕吐、几日未曾排便，前往医院被诊断为肠梗阻后立即手术治疗切除肠段，术后2周等到病理报告才知原是克罗恩病引起肠段纤维性狭窄导致的肠梗阻。 ３ 炎症性肠病如何确诊？ 炎症性肠病的诊断往往需综合临床表现、内镜检查、血常规、C－反应蛋白、血沉等实验室检查、病理等。而肠镜下的表现又复杂多变。因此，当下对医生来说正确诊断该病是个挑战。 ４ 为什么会发生炎症性肠病？ 该病的发病机制成了近年来国内外专家及实验室科研的热点，然而病因仍未明了，目前认为在基因、环境及免疫因素的共同作用下导致了该病的发病。 ５ 炎症性肠病如何治疗？ 虽然通过治疗能控制疾病的发展，但却无法治愈，因此也成为绿色癌症。超过半数的炎症性肠病患者因肠道炎症导致的肠梗阻、肛瘘、阴道瘘等并发症，往往需多次手术治疗，仍迁延不愈。该病的治疗往往需要医生和患者之间良好的沟通，共同制定适合每一个患者的治疗方案，共同管理控制疾病。

什么是英夫利西单抗（类克）？ 英夫利西单抗（类克）是一种抗肿瘤坏死因子α单抗，它对体内各种形式的肿瘤坏死因子均能结合，降低炎症。主要用于克罗恩病，类风湿关节炎，强直性脊柱炎，牛皮癣关节炎，溃疡性结肠炎等。 为什么我要使用英夫利西单抗（类克）？ 如果你的主治医生给你使用英夫利西单抗（类克），可能意味着你的疾病对于传统的治疗克罗恩病的药物如激素、免疫抑制剂没有反应，或者不能耐受，或者有禁忌。或者你有活动性肛瘘，或者你有疾病的很多高危因素，或者病情较重等。目的是使你的克罗恩病得到缓解。 英夫利西单抗（类克）是怎么发挥作用的？ 炎症性肠病患者体内往往有一种炎症因子--肿瘤坏死因子α含量升高，它会产生炎症破坏肠道，造成腹痛，腹泻，出血，也会进入血液造成乏力、发热等。 英夫利西单抗（类克）是一种抗肿瘤坏死因子α单抗，能够结合肿瘤坏死因子α，从而阻止它的破坏作用。 用药多长时间起效？使用多长时间？ 一般注射3次为诱导期，每次注射医生都会评估你的临床反应，大部分患者注射3次后会有临床反应。其后一直使用，你需要与你的医生充分讨论什么时候可以停药以及后续如何进行用药？ 一般使用5mg/ kg体重，采用静脉滴注。注射时间是0,2,6周3次诱导缓解后每8周持续使用。有时剂量和间隔周期医生会根据情况调整。 药物产生的副作用有哪些？ 最常见的副作用是过敏反应，有些在注射后马上发生，有的要过两天或一段时间发生。如果发生严重过敏反应，医生会要求你停止使用。用药前一般会给予抗过敏药物预防性使用，使用过程中会严密监测过敏反应。 其他还有各种机会感染、肿瘤风险增加，血液系统异常，肝肾功能异常。如果有心脏功能不全使用后可能会发生心功能衰竭，还有神经系统并发症。也有狼疮样病变等。 用药期间医生会严密监测你的副作用，你如果有任何不适也需与医生及时联络。 如果你出现下列情况，请不要自行进行英夫利西单抗的治疗 过敏反应：如胸闷、气急、哮喘、眩晕、水肿、皮疹 各种感染征象：发热、尿痛、有切开的伤口、感觉乏力、感觉虚弱、咳嗽、咳痰、牙痛等 视力改变 曾经有过肺结核或近来与结核患者密切接触 发生心衰或原有的心衰加重 有擦伤或很容易出血或看上去很苍白 关节肿 刺痛感或麻木感 英夫利西单抗（类克）是否会影响我服用的其他药物？ 你需要把你所有服用的药物告诉你的医生。使用英夫利西单抗（类克）期间不要进行活疫苗接种。 英夫利西单抗（类克）是否会影响妊娠生育？ 请如果你有妊娠生育的打算，请与你的医生详细讨论。

酸奶是以牛奶为原料，经过巴氏杀菌后再向牛奶中添加益生菌（发酵剂），经发酵后再冷却罐装的一种乳制品。除保留了鲜牛奶的全部营养成分外，酸奶中的 乳酸菌还可以产生人体营养所必须的多种维生素，如 维生素B1、维生素B2、 维生素B6、 维生素B12等。酸奶主要可以分为酸乳、发酵乳、风味酸乳和风味发酵乳四类。 目前，国内外对酸奶与炎症性肠病相关研究不多，且以动物实验研究为主。Chaves等[17]利用炎症性肠病小鼠模型进行研究发现，酸奶可以通过调节T细胞扩增和Toll样受体数量（TLR4+减少，TLR9+增多），从而对急性肠道炎症产生抗炎的作用。加拿大学者Lorea等[18]给20名炎症性肠病患者和20名健康对照者连续30天摄入等量益生菌酸奶后发现，炎症性肠病患者外周血中的CD4和CD25的比例显著增加，进而产生抗炎作用。我国的一项研究发现[19]， 谷氨酰胺颗粒强化肠内营养制剂、双歧杆菌强化酸奶和焦米糊三联疗法，可有效治疗活动期溃疡性结肠炎。有临床随机对照研究发现，除抗炎作用外，酸奶还可以使溃疡性结肠炎患者维持缓解状态，预防复发。此外，一项关于炎症性肠病患者饮食观念和饮食模式的研究指出，89.3%的炎症性肠病患者认为，酸奶有利于改善疾病症状。 上述酸奶对炎症性肠病患者的积极作用，可能与酸奶含有的益生菌有抗炎作用有关，也可能与酸奶发酵过程中乳糖酶数量增加有助于乳糖分解而更容易耐受等因素有关，还可能与免疫介导和肠道微环境改变有关。相对于溃疡性结肠炎，在克罗恩病患者中单独就酸奶对疾病影响而开展的研究鲜见。 需要注意的是，尽管酸奶有上述积极作用，但由于目前研究较少、研究设计存在缺陷、缺乏严谨的多中心研究，对于炎症性肠病患者能否喝酸奶这个问题，建议患者在咨询医护人员、营养师的同时，需予以个体化考虑，根据自己饮用后身体能否适应来决定是否喝酸奶。考虑到酸奶种类多样，如慕斯、布丁、酸奶饮料、日式发酵乳等，在此，我们给您一些挑选酸奶的建议，帮助您更好地选择酸奶。 首先，不是叫“酸奶”的都是酸奶！炎症性肠病患者选择酸奶时，应购买食品名称上写着“发酵乳”三个字的，这些一般都是酸奶。有些可能写着“风味发酵乳”，这些主要是在酸奶中加入了奶、糖、发酵菌种和增稠剂的酸奶。慕斯和布丁属于含奶的甜点，不属于酸奶。酸奶饮料也不属于酸奶，它只是由糖、奶粉、香料、乳酸等加工而成的饮料，这些饮料不含调节肠道的乳酸菌（虽活性乳酸菌饮料含有乳酸菌，但其糖分含量高，不适合天天喝）。 在购买酸奶时可以查看酸奶上贴有的成分标识。建议购买含有双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和干酪乳杆菌这类益生菌的酸奶，因为其不仅可以在发酵过程中起作用，更重要的是摄入后它能在肠道中发挥作用，增加肠道有益菌群的数量，从而调节肠道菌群。而仅含有嗜热链球菌和保加利亚乳酸杆菌的酸奶，虽然能发挥发酵酸奶的作用，但这些益生菌无法耐受胃酸和胆汁的杀伤力，绝大多数不会进入大肠，起不到“调节肠道菌群”的作用。 如果患者存在肠道狭窄，喝添加果粒、燕麦等成分的酸奶可能引起患者不适，需要避免饮用这一类酸奶。当然，如果有时间，也可以尝试自己做酸奶，既可以培养兴趣、放松自我，又可以补充营养，放心地享用酸奶。

小肠克罗恩病的主要表现 小肠克罗恩病发病部位不同，症状不同。主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、便秘、腹泻、便血等。 小肠克罗恩病患者腹痛以脐周最多见，其次为中上腹或右下腹，也有腹痛部位不肯定，或诉为左腹痛，大多为隐痛、阵发性加重或反复发作，小肠克罗恩病与其他类型克罗恩病相比较，发热的发生率相似，但消瘦的发生率远较其他类型克罗恩病患者高，而其他肠外表现均较其他类型克罗恩病出现率低。 小肠克罗恩病解剖类型 克罗恩病可从口腔至肛门的任一部位得病，以放射线和内镜检查可将有症状的患者分为3种解剖组类型： （1）、单独以小肠受累者占30%-40%。 （2）、小肠和大肠同时受累者占40%-50%。 （3）、单独累及结肠者占15%-25%。营养障碍是小肠克罗恩病的突出问题小肠冗长、扭曲及蠕动快的解剖和生理学特点，决定了小肠克罗恩病诊断的难度，此类患者的首次确诊时间也较其他类型克罗恩病明显延长。营养障碍是克罗恩病患者常见而突出的问题，尤其是小肠克罗恩病患者。当小肠广泛炎症性改变时，促使小肠消化与吸收面积减少，引起营养丢失，导致患者慢性营养缺乏、体重下降、消瘦、贫血等，并发症发生时患者的营养更是下降。

炎症性肠病（IBD）包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），以持续性肠道非特异性炎症为特征，通常反复发作、迁延不愈。其确切发病机制尚不清楚，涉及免疫、环境及遗传等因素，共同诱导炎症、影响后续的黏膜损害和修复，目前临床仍无特效治疗手段。越来越多证据表明，肠道微生物群落参与IBD 的发病机制。肠道微生物群落对 IBD发病不可或缺；IBD患者肠道菌群多样性与健康人存在差异；IBD 患者肠道微生物相关代谢产物产量异常；部分益生菌制剂可调节 IBD 患者肠道菌群、缓解 IBD 相关症状；部分抗生素和抗结核药治疗 IBD可能有效。 微生态制剂具有直接补充或促进宿主有益微生物生长、维持或调整微生态平衡，达到防治疾病、增进宿主健康的作用。微生态制剂较安全，不良反应罕见，主要包括益生菌、益生元和合生元三大类。其中益生菌制剂临床应用最广泛，近年来研发，种类日益增多，国内已有二十余种益生菌制剂应用于临床。 益生菌制剂主要作用机制有：（1）益生菌制剂中的活菌紧密粘附于肠道黏膜上皮细胞，形成空间占位，阻止致病菌损伤；（2）磷酸化紧密连接蛋白，调节肠道通透性，改善肠道黏膜屏障功能；（3）诱导肠黏膜上皮细胞分泌黏蛋白，抑制致病菌对肠黏膜上皮细胞的粘附和移位；（4）分泌细菌素类和短链脂肪酸等抑制致病菌生长繁殖；（5）刺激巨噬细胞和淋巴细胞等分泌抗炎症细胞因子类物质。 因此，我们在治疗炎症性肠病的同时可以加服一些益生菌制剂，这样可能缓解炎症性肠病的临床疾病活动，延长炎症性肠病的缓解时间。平时，也可以适当喝一些酸奶，辅助有益菌菌群的维护。

结肠镜检查是早期发现结直肠癌最重要的方法，一次肠镜的获益，往往出乎你的意料 95%的肠癌是由结肠息肉演变而来，肠道息肉从良性发展到恶性，一般需要15-20年时间。如果能在早期发现，用肠镜实施切除之后，治愈率可达到90%以上。 结肠镜检查还有一个巨大的优点是，一旦发现肠道有息肉，或者小肿瘤，要么可以立即切除，要么可以顺便取活检。大量的研究表明，结肠镜的筛查敏感性高达90%以上。 柳叶刀：一次肠镜检查可使17年内肠癌风险降低30%！ 近期，著名临床医学杂志《柳叶刀》发表的研究表明，一次肠癌筛选检查可以使发生肠癌的风险降低超过三分之一，并且可以挽救无数的生命。 这项研究历时近20年，是由英国的多家研究机构资助的。研究发现，检查大肠的下半部分可以预防35%的发生在这个部位的肠癌，挽救41%的患者的生命。 该研究跟踪随访了17万多人，平均随访时间超过17年，其中4万多人接受了肠镜检查。这是历时最长的关于肠镜检查是否可以有效预防肠癌的研究。 使用肠镜筛查可以发现肠壁上的小息肉，如果不进行治疗，息肉可能发生癌变，而在肠镜检查期间发现并切除息肉可以避免它发展为癌症。 英国癌症研究所的肠道筛查专家，文章的第一作者伦敦帝国理工学院的Wendy Atkin教授说：“我们知道肠道检查对老年人有非常大的好处。虽然没有任何筛查是完美的，这项研究表明肠镜检查可以至少在17年里有效地减少癌症死亡。肠癌是可以预防的，而用肠镜筛查肠癌是减少肠癌的一个很好的方法，因此在有条件的情况下，不应该错过这么好的机会检查一下自己的肠道。’’ 内科学年鉴：一次肠镜可使患癌风险最高降低72%！ 早发现、早治疗能够降低结直肠癌的死亡率。近期发表于《内科学年鉴》的一项大型研究证实了这一点——结肠镜检查能拯救生命。 该研究观察了大约25000位患者，他们所在的医疗体系普遍使用结肠镜检查，是50岁及以上的患者的主要筛查方法，因为这个年龄群体的结直肠癌患病率处于平均水平。 在这群研究对象中，2002年~2008年期间近20000名患者没有患癌症。大约5000名患者被诊断出结直肠癌，在2010年死于癌症。 研究分析发现，那些死于癌症的患者很大部分都没有进行结肠镜检查。对比过去20年的筛查历史发现，结肠镜检查与死亡率降低61%有关，其中右侧结肠癌风险降低了46%，左侧癌症降低了72%。 这22种情况必须行结肠镜检查！ (1)有便血、黑便等症状者，或长期大便潜血试验阳性。 (2)大便有黏液、脓血者。 (3)大便次数多、不成形，或腹泻者。 (4)近期出现的排便困难或者大便不规律者。 (5)大便变细变形者。 (6)长期腹痛、腹胀者。 (7)不明原因的体重减轻、消瘦者。 (8)不明原因的贫血者。 (9)不明原因的腹部包块，需明确诊断者。 (10)不明原因的CEA（癌胚抗原）升高者。 　 (11)长期的慢性便秘，久治不愈者。 (12)慢性结肠炎，长期服药，久治不愈者。 (13)怀疑结肠肿瘤，但钡灌肠Ｘ线检查阴性者。 (14)腹部CT或其它检查发现肠壁增厚，需要排除结直肠癌者。 (15)下消化道出血，可找到出血病灶，确定出血原因，必要时可镜下止血。 (16)曾患过血吸虫病、溃疡性结肠炎等疾病患者。 (17)结直肠癌术后需定期复查肠镜。结直肠癌术后的患者一般每6个月至1年需要复查一次结肠镜。如果术前因为结肠梗阻，结肠镜未能检查全部的结肠，则手术后3个月时应当行结肠镜检查，以明确其它部位有无结肠息肉或结肠癌。 (18)已发现患有结肠息肉，需在结肠镜下切除者。 (19)结直肠息肉术后需定期复查肠镜。 绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤和高级别上皮瘤变的息肉容易复发和癌变，建议每3-6个月复查一次结肠镜。其它的息肉建议一般每12个月复查一次结肠镜就可以了。如果复查结肠镜检查为阴性，则3年后再复查。 (20)有结直肠癌家族史者要进行结肠镜普查：如果家族中有一人得了结直肠癌，他的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）即使没有任何症状或不适，也应当体检做结肠镜检查。 大量的研究证明：如果有一人得了结直肠癌，他的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）得结直肠癌的概率是正常人群的2-3倍。 (21)有结直肠息肉家族史的人群也需要进行结肠镜普查。 (22)40岁以上的人，尤其是长期高蛋白、高脂肪饮食和长期酗酒者，最好常规体检做一次结肠镜检查，以便尽早发现一些无症状的早期结直肠癌。 特别提示：便血不要当成痔疮！ 1、便血≠痔疮 痔疮的发病率很高，而便血又是痔疮最常见的临床表现，所以很多人认为便血都是痔疮引起的。这种观点是极其错误的，因为很多其它的疾病也可引起便血，如结肠癌、直肠癌、肛裂、直肠血管瘤等。 　　 2、便血是结直肠癌最主要的临床表现 同时便血也是痔疮、肛裂、肠炎等数十种肛肠疾病的常见症状，因而单纯地根据便血无法明确真正的病因。反复出现便血、黑便时，应及时到正规医院行结肠镜检查，以免延误诊断。 　　 3、痔疮不会引起直肠癌，但是痔疮可以同时伴发直肠癌 痔疮是一种良性疾病，是不会演变成直肠癌的，但是得了痔疮的患者同时也可能得直肠癌。应当高度引起重视。 　　 4、痔疮患者便血久治不愈应高度怀疑直肠癌 痔疮和直肠癌的主要症状都是便血，有一些患者因为有痔疮病史，所以，只要一有便血就认为是痔疮出血。直肠癌引起的便血使用痔疮栓治疗后便血也会有所好转，但是一段时间后又会出现便血，反复发作，久治不愈。 此时，应尽快到正规医院就诊，行直肠指诊和结肠镜检查，以便排除结直肠癌的可能性。

一、为什么要重视炎症性肠病的饮食和营养？ 炎症性肠病患者往往存在营养不良，体重过少，甚至出现恶液质。据统计，56%~75%的炎症性肠病患者（尤其是克罗恩病）存在体重不足，60%~80%的患者有贫血。他们缺乏的基本营养成分有氨基酸（蛋白质基本成分）、葡萄糖（碳水化合物）、矿物质和微量元素、维生素和水等，但最为重要的是蛋白质缺乏。营养不良的最为直接的原因是饮食营养成分摄入不足、丢失过多和吸收障碍。 炎症性肠病与饮食因素之间的关系还在争议。人们一直怀疑某些食物或因为饮食摄入了某种有害成分，如大分子化合物、细菌或其它病原生物及其抗原成分，引发了肠 道免疫机制的异常反应，造成了胃肠道粘膜难以中止的免疫损伤。动物实验证实，即使是炎症性肠病发病遗传背景明确存在，只要不经胃肠道饮食，就不会发病。有 一句很流行的话，即“不吃就没有炎症性肠病（no food, no IBD）”。但是，不吃，就没有营养摄入，患者也就无从康复。临床上不少患者往往因为消化管道出现的狭窄、梗阻、溃疡和出血等情况，进食后出现腹痛、腹泻、 大便带血等等，因而惧怕“吃东西”。他们以为 “与其吃了有害，倒不如少吃或不吃”。有的患者则是由于手术，切除了部分肠段，或者造瘘等，饮食的量和速度受到限制，吃下去的食物也不能完全消化吸收。另 一方面，炎症性肠病急性活动期间或病情中等程度以上活动的患者，肠道除了病变范围所致吸收面积减少、影响营养成分和维生素和矿物质的吸收以外，病变部位的 渗出、出血，也不断丢失血液和组织液成分。这在克罗恩病患者病情活动期间明显加剧。而且，病情急性活动会带来器官功能应激，营养消耗大大增加，再加之长期 服用药物如皮质激素、氨基水杨酸类的影响，营养缺乏的问题日益突出。除了蛋白质、脂肪以外，维生素A、叶酸、锌、钙、钾、镁均出现不同程度的缺乏。患者表 现为衰弱、体重降低、免疫机能减低和伤口难以愈合等。反过来，营养不良又直接影响肠道损伤部位的修复。一旦陷入这样的恶性循环，患者的病情便迅速加剧，出现全身衰竭。 二、克罗恩病与溃疡性结肠炎饮食营养管理的异同点 克罗恩病可能侵犯消化道的各个部位，以小肠为主，但最常见的是小肠的远端，即末段回肠，其次为紧邻回肠末段的大肠。溃疡性结肠炎则基本上只侵犯结肠。同样是克罗恩病或溃疡性结肠炎，病变的程度不同，侵犯的范围大小不一样，对患者营养代谢的影响也不一样。轻则可能与正常人差别较小，重者可能危及患者生命。克罗恩病和溃疡性结肠炎都可以出现营养成分的吸收障碍和丢失过多，但由于小肠病变主要见于前者，因此，克罗恩病患者吸收不良的情况要比后者明显严重。 小肠是营养物质吸收的主要场所。小肠粘膜分泌的酶主要分解碳水化合物，如乳糖分解为半乳糖和葡萄糖，然后吸收进入血液被肝脏等组织器官利用。蛋白质在小肠大 部分已经被消化分解为氨基酸，脂肪则成为脂肪酸、甘油三酯和胆固醇。小肠也分泌一部分蛋白酶和脂肪酶分解相应的营养物质。上述小分子营养物质均在小肠吸 收，再运送至全身。铁的吸收部位主要在上段小肠。末段小肠承担着维生素B12、叶酸等重要造血因子的吸收。相比之下，大肠担负的功能相对简单些，主要吸收 小肠尚未吸收完的水。所以，不难理解在炎症性肠病，尤其是小肠存在病变者，会严重上述营养物质的消化吸收。而且，不同部位的克罗恩病，影响营养物质代谢也 不一样。溃疡性结肠炎与克罗恩病均可以发生锌缺乏，而克罗恩病缺锌更为严重，锌缺乏引起的患者免疫机能降低的状况也严重得多。同是克罗恩病贫血，类型也可以不同。末段回肠病变为主的克罗恩病，缺乏维生素B12、叶酸等可以出现巨幼红细胞性贫血。对于溃疡性结肠炎而言，由于只是大肠部位病变，对小肠营养物质的消化吸收影响较小。因此，对营养代谢的影响也小于克罗恩病。也正因为如此，溃疡性结肠炎患者主要因为反复粘液血便和出现缺铁性贫血，造成严重营养不良者相对少些。我们谈论的也主要是克罗恩病的饮食管理和营养支持的问题 三、不同病情患者的饮食管理与营养支持 为了做到既要保证炎症性肠病患者的营养，又要避免胃肠道消化吸收的负荷过重、加剧炎症，人们研究设计了各种饮食配方和营养支持治疗措施。对于病变范围大，病 情重，又有并发症，无法经过胃肠道饮食解决营养摄入的患者，就需要特殊的饮食、或者全胃肠外营养（total paraenterol nutrition, TPN）。后者是一种完全不经胃肠道、只依赖静脉输入的营养支持治疗。 1．缓解期或轻症患者的饮食和营养 所谓缓解期或轻症患者，主要指的是那些没有发热、腹泻次 数每天只有3次或更少，没有或很少便血，血液化验血色素、血沉和C-反映蛋白基本正常的患者。尽管如此，他们的饮食管理还是要非常重视。既要有足够营养摄 入，保证肠道病变修复，又要避免饮食不当，促发病情活动。患者应当医生和营养师经常沟通信息，获取饮食和营养方面的指导，不能自认为病情恢复，饮食可以无 所顾忌了。 营养摄入除了热量（无体力活动者1天约1200大卡）供应以外，为保证肠道病变的修复，必须强调蛋白质摄入。其它营养物质也不能 忽视。这些患也要注意补充富含叶酸、锌、钙等营养物质的食物。从某种意义上说，正常人的食物大部分对于炎症性肠病患者基本无禁忌。肉类、鱼类、禽蛋类、牛 奶和奶制品可以提供必需的蛋白质和其它营养物质，同样也适用于他们。饮食所要强调的并不是哪一种食物能吃、能够防止复发，而是怎么样选择、烹调，怎么样吃 的问题。 炎症性肠病的患者其肠道消化吸收的面积已经减少。必须利用有限的营养吸收面积实现较多的营养物质的吸收。这就对食物加工、烹饪提出 了不一样的要求。为了使摄入的食物、肉类或菜类分解为大分子物质，再降解为小分子，以利于吸收，食物加工时必须做到煮透、煮烂，烹调要简单化，少用或不用 无营养价值或甚至是有害的并且有刺激性的色素、香料和调味品。不要添加糖、尤其是精加工的糖，因为流行病学调查显示精制糖与克罗恩病发病和活动有关。烹饪 好的食物性质应当以半流质和流质为主，不应将食物或菜类烹饪得很硬的或半生不熟。炒菜类大都不适合于炎症性肠病患者。对于生的、半生的、腌制的、酿造的、 粗糙的、辛辣的、油炸的、油腻的以及不新鲜的食物和菜类，都需要退避三舍。 炎症性肠病患者疾病类 型的多样化和肠道受累程度，以及个体差异的存在，意味着不可能制定某一固定饮食计划适用于所有的患者。而且，疾病本身在不断变化，饮食模式也要随之变化。 所以，饮食和营养管理既要有总体的原则，又必须实施个体化。总体原则就是要实现饮食平衡，也即所谓的健康饮食。它必须能够涵盖患者每日所需的营养配额，满 足人体所需的所有营养组分。由于这些患者多缺乏叶酸，维生素A和D、钙、铁等多种营养素，要选择富含以上营养素的食物。患者膳食应供给足量的热能和优质蛋 白质以及上述相关营养物质。食谱要包括不同种类的食物：肉类、鱼类、禽类、奶制品（如果能耐受的话）、谷物、水果和蔬菜为了减轻或避免患者因为进食出现腹 部不适或疼痛， 可以在进食次数、时间、速度等方面采取一些变通。例如，少食多餐 每3-4小时进食一次，可以每天安排5餐，每次的量可以比平时的一日3餐少一点，每次用餐的时间适当延长。这样，有利于胃肠道对食物适应和充分消化吸收。 如果有乳糖不耐受，应减少牛奶和奶制品的摄入。要适当限制高纤维食物如坚果、玉米以及一些蔬菜等。以低纤维、少渣饮食为主。病变范围大，活动症状明显者， 限制要严格些。高纤维食物促进肠道蠕动，如果在小肠没有消化完全的话，还会导致腹泻。然而，某些患者即使遵循了以上的饮食建议，仍然会出现进食后腹部不适和肠痉挛。对这些病人，药物治疗会有一定帮助。进食前15-20分钟服用解痉药物和止泻药会缓解症状。 水果是维生素等营养物质的主要来源。人们一般都是生吃水果。对炎症性肠病患者来说，能不能生吃，还是煮熟了再食用，这需要区别对待。将水果煮熟以后再食用是 克罗恩病饮食管理的一项要求。但是，这也要灵活对待。我们不强求所有的患者都要将水果煮熟后再食用。如果患者病情有明显活动的征兆，如腹泻次数增加，便血明显等，那必须强调煮熟；对于病情稳定，无活动依据者，进食新鲜水果并非严格禁忌。不过，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快。 另 一问题是如何准确对待食物纤维素问题。食物纤维素不仅对于正常人具有促进肠道运动，加速有害细菌、废物和毒物排泄，维持肠道微生态平衡和免疫功能，对于炎 症性肠患者也同样重要。既往曾经有人片面强调这些患者要避免食物纤维素，事实上，这一观点是错误的。炎症性肠病患者也需要食物提供必需的纤维素成分。现在 的观点是，除了活动期重症炎症性肠病，对于缓解期或轻症患者，要鼓励他们进食适量含有纤维素的食物和蔬菜。 2．急性活动期的营养 要特别注重减轻肠道的负荷，如腹痛、腹泻、 便血和发热等表现比较严重，患者应当禁食。此时，如果患者饮食方式仍然一如既往，不减少病变肠道负荷，那么，任何治疗措施都不会奏效。必要时，口服药物也 要停止或改为注射给药。此时，营养供给的方式可能只有采取全胃肠外营养，才能够补充患者每日所需要的基本营养素，也可能采取放置营养管或口服，以液体营养 方式进行胃肠内特殊营养供应，也就是所谓的“太空饮食”一类的“工业化生产的液体食物”。指的都是以各种营养物质不同配方组成的液体混合物。根据不同祖 分，它们还被称为低分子饮食、高分子饮食或要素饮食等。美国国家太空署（NASA）。NASA研发太空饮食的目的是要解决在太空飞行器的有限空间，保证宇 航员足够的营养供应。饮食尽可能不含“粗糙杂质”。这类饮食的营养成分均为较小的分子，不含食物纤维，人的消化道上半部分很快将其完全吸收，不留任何残存 物进入到大肠，需要排除体外。这就意味着消化道下半部分的小肠和大肠可以得到完全休息，这是液体营养或置管营养治疗成功的关键所在。传统的太空饮食不再生 产，因为这种饮食只含有氨基酸，气味难闻，口感较差。目前的液体营养所含的低分子营养成分含寡肽，还加入了脂肪和调味物质，气香味美，很好上口，而且种类 很多，适用于不同病情的患者。 ①经口或放置营养管实施液体营养供应 液体营养有高分子液体饮食和低分子液体饮食之分。前者经过改良，还分高纤维饮食，高分子饮食或高分子饮食加中链脂肪酸（MCT）饮食等。低分子饮食中的营 养成分已经被分解为简单分子，因而进入胃肠道后更加容易被吸收，而且吸收得更为完全。它也是平衡饮食，也涵盖患者每日所需的营养配额，并且不含纤维素。通 常情况下，液体饮食经鼻胃（肠）管输送进入十二指肠，需要用压力泵控制，连续输注。有些低分子液体饮食也可以直接口服。 对于患者能够口服 的，要鼓励他们通过口服来满足基本营养摄入，由少到多，逐步实现足量营养供应。要提供不同口味的液体营养，以适合不同患者的要求。另外，要保证患者每天有 足量液体（水分）摄入。要监督并详细记录营养液体摄入的量、速度和腹部症状变化以及尿量。也要视情况在一定时间内选用对脂肪一定限量的液体饮食，以后可以 根据病情，逐步添加中链脂肪。不能耐受高分子液体饮食的，就代之以低分子液体饮食。 对于需要长期液体营养供应者，一般采用经鼻胃肠置管。实 施前，患者可以与医生讨论，以确定是否需要在家口服营养还是放置胃肠营养管。液体营养无论是直接口服还是置管输入，其最大的优点是可以防止小肠微绒毛的萎 缩和肠道免疫机能的降低。置管营养开始时速度要慢，量要控制，第一天建议输入300~500ml，然后逐渐增加。有了液体营养制剂，即使患者发现病情发生 恶化，也可以不住院就可以将饮食从普通饮食改为液体营养。所要注意的是，液体营养不易在室温下防止时间过久，以免变质。 实践证明，低分子液体饮食和高分子液体饮食对炎症性肠病均具有良好的治疗作用。溃疡性结肠炎急性发作期间，一般采用口服液体饮食就已经足够，不需要采用全胃肠外营养（TPN）。如果腹泻和便血非常严重，或口服液体营养后症状反而加剧，则必须实施全胃肠外营养。 ②全胃肠外营养 一般用于口服或经口置管营养液输入失败、上消化道尤其是上部小肠存在病变，小肠梗阻，疤痕形成或漏管影响营养液输入（如直肠阴道瘘）以及小肠手术切除范围过大，出现短肠综合征等。 全 胃肠外营养通过中心静脉插管（CVC），营养物质和活性成分以液体方式直接输入血液。于是，人体的胃与肠道完全得到休息。但是，这种营养供应方式有利有 弊。一方面，患者胃肠道在短期得到完全休息，炎症及其相关症状迅速得到恢复。另一方面，胃肠道却因此而出现“懒惰”，即胃肠粘膜发生废用而出现形态和功能 的萎缩。这时，原来的消化和吸收功能要经过一定的时间才能恢复。全胃肠外营养或肠内营养的时间的确定要根据患者的病情确定。只要患者肠道炎症的有关指标如腹泻等 主观症状仍然异常，全胃肠外营养或肠内营养就应该继续下去。但是，全胃肠外营养应当尽早停止，并逐步恢复经口营养摄入。开始这一过程时，可以先行交叉几 天，即静脉营养减少、同时开始口服低分子或高分子营养液。全胃肠外营养或特殊肠内营养供应的时间至少持续2~4周。如果患者症状仍然未缓解，患者还需继续 避免进食。 ③急性活动期后如何向正常饮食过渡 患者全身情况改善以后，应该开始考虑逐步向正常饮食过渡。开始时，患者可以进食 一些饮料、麦片和少量面包。如果患者能够耐受，就进一步给以煮熟的水果和蔬菜，土豆，米糊或面糊，低脂奶酪，午餐肉和瘦肉，禽类或鱼类等。最后，添加更多 的脂肪，奶酪或肉类。这时患者就可以进行正常饮食了。 住院期间还可以视病情和全身情况给以轻质饮食（light normal diet, LND）。配置轻质饮食时，不能选择患者不能耐受的食物和烹饪加工法。出院后轻质饮食可能无需继续。患者在家中同样要避免那些不能耐受的食物和烹饪加工 法。在最初几天，不企望马上就给患者以足够的能量。不要急于撤除胃肠外营养或肠内营养，可以同时联合或交叉进行，以免患者出现体重降低。向正常饮食过渡 时，要注意时间节奏，不要急于求成。病情改善以后，才可以增加纤维成分。 在向正常饮食过渡的过程中，患者、医生、营养师以及医院营养科之 间要密切合作，制定周密详尽的计划。患者应当与医生和营养师保持长期联系，随时获得信息。要经常注意患者的心脏、肝脏和肾脏功能等，因为这些器官的功能与 饮食中的营养要素有关。在与医生咨询和讨论营养问题的时候，要考虑到维生素、矿物质以及微量元素等的补充。患者也应当有机会与医生和营养师共同讨论，制定 适合自己的饮食。 五、患者需要做到的几件事 1．记录好病程日记和饮食日记 管理好炎症性肠病需要患者、医生和营 养师之间的长期合作。由于大部分患者不住医院或偶尔因病情发作住医院诊治。所以，在离开医院的时间内，患者及其家属一定要监测好病情，一定要有真正能够反 映客观病情变化的记录。只有做到这一点，医生才有可能完全把握患者的病情变化，对患者的疾病提出恰到好处的个体化合理治疗。 病情日记内容要 能够反映患者的病情变化和营养状态。因此，与病情有关的症状和体征以及药物服用记录是最为重要的部分，另一部分就是饮食与营养的记录。内容包括：①每日两 次体温，测定的时间是早餐前和午餐后1小时。②腹部疼痛、腹胀、腹部包快和肠鸣及其与饮食的关系。这是用来反映病情活动与否、肠道有无狭窄梗阻以及胃肠道 对进食的食物耐受的。③大便的次数、性状和量，大便与饮食的关系等。要具体到每餐进食何种食物，是肉类、禽蛋类还是某种水果及其饮料或何种蔬菜。还要有具 体的烹调方法。如出现便血，要描述颜色、量、气味等。④每天测定一次体重。时间规定在早上起床后（6~7点钟），小便一次（不大便），不吃任何东西，衣着 （重量）一致。饮食日记可以帮助你准确地衡量你的热量、蛋白质以及维生素等营养要素的摄入。 2．准确地测量体重的意义与方法 体 重是反映营养状态和发育的重要指标。良好营养状态的患者更能够耐受疾病和炎症给机体带来的损害。如体重不足，急性复发期间，患就将丢失更多的体重，使病变 更加难以修复。因此，炎症性肠病患者应尽可能保持体重在正常或接近正常（按照身高与体重的比值计算），不能低于标准体重的20%以下。有的患者的体重可能 超出正常标准。如果体重轻度超出（如10%），也无须通过限制饮食减肥。这些患者比较幸运，可以有较多的能量储存有利于修复或应对更多的消耗。 正 常体重计算法一般采用Broca’s 指数，即身高（厘米）—100 = 体重公斤。降低值应不超出正常20%。这一公式适用的对象为身高在160—190cm。超出或低于这两个上、下限时，计算值（理论值）可能偏高。实际应用 时，要稍加变更。另外一个体重计算方法为体重指数（body-mass index, BMI）。其计算公式为：BMI = 体重（kg）/身高（m）2。正常值的上、下限分别是18和25。 3．寻找原因，解决食物不耐受的问题 饮食不当，可以促发或加剧炎症性肠病。但问题难在无法确定和告诉具体某一患者对于哪一种食物或其烹调方式不耐受、哪一种食物会导致腹痛、腹胀和腹泻等 不适症状。某些文章会列举不少可能不耐受的食物如：legumes，生的蔬菜、果汁（尤其是柠檬果汁）、柑橘类果汁（桔子、葡萄、橙子、柠檬等）、 saueraut, 洋葱、脂肪类食物、酸性食物、牛奶（乳糖不耐受）以及奶制品等。每个患者对食物的反应都不一样，但也不要毫无依据地恐惧和抵触某些食物。这不利于营养摄 入。因此，解决的办法就是患者自己用心去观察，寻找并确定自己不能耐受的食物。 我们强烈提倡患者记录好自己的饮食日记，用于解决食物不耐受。饮食日记应当长期坚持。内容包括全部饮食（进食或饮用）的时间、食品或饮料的种类，进食以后的主观感觉和症状，尤其是腹痛、腹泻等 不适症状。每日大便的次数、性质以及颜色等，都要详细记载。只要患者做到这一点，你就会在几周后很快发现何种不能耐受的食物。这样，就可以将这类食物从你 的食谱中删除，避免引发疾病活动。当然，你也可以在几周以后，尤其在病情明显好转以后，再次尝试上述食物。有的食物可以在病情好转后从不能耐受变为可以耐 受。 经历一次急性发作之后，患者恢复饮食时要先从原来耐受的食物开始。凡是煮熟透的肉、鱼、米糊或面糊、煮过的水果和蔬菜，都应当是能够耐 受的食物。饮食的种类要多样化，涵盖面包、蛋卷、黄油、果酱、蜂蜜、肉类、禽类、鱼类以及奶酪等。如果几天后无任何不适，则可以添加新的食物。每2~3天 添加一个品种。如仍无问题，表明能够耐受，可以在继续添加更多的新品种。要提醒的是，减量服用皮质激素类药物可能会出现这样或那样的不适。这时，不要误为 食物不能耐受。 4．要主动与自己的医师和营养师保持联系 炎症性肠病患者的病情各不一样。即使是具体某一患者，每一时期的病情 也都在变化。这就需要不断调整患者的药物治疗和饮食管理。患者和医生（包括营养师）之间应当建立通畅和经常的联系方式，及时相交流信息。患者应该不惧麻烦，准确而及时地向医生反映病情和饮食管理的情况，定期或不定期地监测有关指标；医生应当不厌其烦，不断地根据变化了的病情，指导患者饮食管理、营养摄入 以及药物治疗。

目前治疗IBD的药物主要有5类：氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫调节剂、抗生素、生物制剂。 使用药物治疗IBD的主要目的在于诱导缓解（也就是消除症状）和维持缓解（预防复发）。药物的主要作用机理是控制肠道炎症。对于IBD患者，并没有统一的治疗方案，常常根据症状、病程而定。恰当的治疗取决于精确的诊断。诊断IBD一般需要结合内镜检查、影像学检查、病理学检查等。 虽然IBD的治疗药物不断涌现，但是仍然有部分IBD患者最后需要手术治疗。外科医生的干预是IBD治疗的重要部分，有丰富的IBD治疗经验的外科医生非常重要。有经验的外科医生才能够准确掌握手术时机、采用正确的手术方法，这对IBD患者的治疗效果至关重要。 在IBD的诊治过程中，患者和医生应该详细讨论所有的药物治疗手段和外科手术方式。患者阅读相关的医学读物可以增进对最新药物和手术治疗的了解。

小息肉变身大肿瘤，已经司空见惯了，且不说后台热烈留言的粉丝，身边就有几个长辈亲戚不幸因肠息肉导致肠癌的。 所以，胃肠外科医生经常会劝诫：珍惜生命，切除大肠息肉远离大肠癌！但是，肠息肉切掉就能“一劳永逸”了吗？ 赵阿姨在六年前因为拉便血查出乙状结肠息肉，经切除活检发现是腺瘤样息肉。她以为切除了肠息肉，没再拉便血，以为万事大吉了，再也不管不复查。结果上个月，赵阿姨再次出便血，原因是大肠息肉复发，并且已经癌变。 这种肠息肉是癌前病变 有数据显示，大概20-30%的中年人肠子上会长息肉，大肠息肉经过5-10时间有可能变成大肠癌。据统计，70%以上的大肠癌与肠息肉有关。 大肠息肉是一种长在结肠黏膜层的赘生物，“简单理解就是肠道多了一块本不应该存在的小肉粒。” 小息肉喜欢扎根在直肠及乙状结肠，也可以在全部结肠上长得漫山遍野。一般来说，大肠息肉分为两大类，增生性息肉和腺瘤样息肉。第三类很少见，叫做错构瘤性息肉。 “炎症性息肉、增生性息肉一般不会癌变，“大部分息肉都有癌变的倾向，尤其是腺瘤样息肉被定性为‘癌前病变‘，特别需要市民引起重视。” 得了大肠息肉，患者在早期可以没有任何症状，也有部分患者仅仅表现为腹痛隐痛等不适。这一症状是很多疾病的共同表现，往往难以第一时间联系到肠息肉问题。 大肠息肉摘除后还可能再长 前面说到大部分肠息肉都可能会癌变，所以一旦发现肠息肉，尤其是50岁以上的人群，最好尽早处理。除了炎症性息肉，绝大部分息肉不可能通过吃药自行消失，唯有靠手术来终结它。 目前切除息肉主流的方法采用结肠镜下微创切除，创伤小，恢复快。切下的息肉建议送去活检一下，这点钱一定不能省。活检目的是为了明确息肉的性质。恶性的需要进一步治疗，良性的也要注意观察复查。 不管哪种肠息肉，切除后均可能再发、复发，肠子上也可能长出不同类的新息肉。息肉手术后不复查，就无法及时知晓息肉复发，结果错失阻断癌变的良机。有调查研究发现， 65—75%息肉切除后又有了新生或复发的息肉，必须再次切除。 5种行为容易诱使息肉复发 对于肠道息肉复发，一些病友一股脑儿把责任推给医生——手术没切干净。小九实事求是说，这是手术的局限性决定的，不是医生故意为之。 大于1 cm的息肉，采用微创有可能切除不彻底，息肉的残端会复发长出息肉，局部复发率可达10—35%。 肠息肉的复发原因比较复杂，除了手术切除不净之外，病人如果有以下这些行为特征，也容易导致息肉复发。 1、肠息肉的复发与患者本身易长息肉的体质密切相关； 2、经常吃高蛋白、低纤维的饮食； 3、大量摄入红肉； 4、肥胖或患有高血脂； 5、肠息肉家族史，基因突变。 切除息肉后复查不能少 肠息肉摘除后不要掉以轻心，必须定期随访，进行肠镜复查。就目前来说，肠镜检查是及时发现息肉复发，也是预防肠癌的最有效手段。 手术后的复查时间、频率，由息肉性质决定。建议是：一般来说，炎症性息肉切除后可以3-5年复查一次；腺瘤性息肉，建议每半年复查一次肠镜。

在我国，克罗恩病较溃疡性结肠炎发病率低。一开始的时候，克罗恩病发病症状不是很显著，通常症状多样，容易和胃肠道功能不良混淆，病程漫长，反复发作。其症状的特点在于，从嘴到肛门，整个消化道各处均可出现炎症，而且出现炎症的区域不连续，呈分段分布。同时，克罗恩病的炎症可以累及肠壁的外部，从而导致一系列并发症。克罗恩病炎症比较多出现的部位是回肠末端和盲肠，也就是大小肠交界处，因此克罗恩病的典型表现为右下腹或者脐周疼痛，腹痛的原因一部分是肠道中的粪便经过炎症区域，刺激肠道，导致肠道肌肉猛烈收缩，从而引发疼痛，当然也有肠道本身的蠕动异常。因此，腹痛往往在进餐后加重，在排便或者放屁后就能缓解。腹泻也是克罗恩病的最常见症状之一，由于肠道发炎刺激，蠕动增快，同时由于炎症，肠道无法有效吸收粪便中的水分，从而导致腹泻。疾病早期往往是偶尔发作，但是到后期，可转为持续性的腹泻。有些病人一天跑10趟厕所，非常影响生活质量。由于炎症穿透全层肠壁，部分克罗恩病病人会出现更严重的症状。肠壁在长期炎症损伤下，会发生肠道狭窄、梗阻，引起剧烈腹痛、呕吐、腹胀、拉不出大便的情况。而如果人体的修复机制不足以修复炎症的损伤，还会导致肠穿孔，肠道的细菌和液体跑到肚子里，形成腹腔脓肿。部分急性发作的患者是需要去医院急诊紧急处理的。而部分患者，肠道被炎症穿了一个洞，但是洞周围被人体修复包绕，形成一个管道，这个管道不断延伸，形成了瘘管。瘘管随其出现的部位和走向，可以有各种各样的症状，如果瘘管连到另一段肠子，可能会引起腹泻加重或者吸收不良；如果连到膀胱、输尿管、阴道，可以导致有细菌的粪水流入这些器官，从而引发感染。如果连到腹壁和肛周皮肤，会引起粪便从这些位置流出，带来各种各样的生活问题。有的瘘管长在肛门周围，一旦瘘管堵塞，粪水残留在瘘管中，时间一长，就会感染发炎，从而形成脓肿，这个时候，患者就坐不住了，一坐下来就疼，有些病人还能在肛门周围摸到发热的肿块。因此许多克罗恩病患者是由于肛周脓肿来首诊的。克罗恩病还有一些全身表现，比如发热，一般呈间歇性低热和中度热。也有长期拉稀引发的营养不良。此外，由于克罗恩病是自身免疫病，免疫系统还可以攻击全身的其他脏器。可能引发的疾病有：杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎等等。总而言之，克罗恩病是一种症状复杂、并发症繁多的疾病，需要到比较专业的综合性医院进行系统性的诊疗和管理。