病因,当然重要!“头痛医头,脚痛医脚”说的就是只做表面文章的庸医。 对于少精弱精来说,找到病因,对因施治,自然药到病除。 只是很多时候现实没有想象的这么美好,门诊工作中发现,约60%少弱精症找不到明确的病因。还有些能找到病因却无法治疗。 先说说能找到的、明确的会导致少弱精的病因1,激素异常 也可称为内分泌性病因或睾丸前性病因,因为睾丸要想顺利的生产精子,必须受到这些激素的调控,包括下丘脑、脑垂体、甲状腺分泌的各种激素,以及雄激素和雌激素。任何一种激素高了或低了,都不行。比如,有种叫“低促性腺激素性性腺功能减退”的病,就是脑垂体分泌的促卵泡激素(FSH)和促黄体生成素(LH)都太少了(这两种激素一个促进睾丸生产精子,一个促进睾丸生产雄激素),结果就是睾丸发育不好,阴毛、胡须少,化验精液只有很少的精子,严重的没有精子。 2,睾丸异常 睾丸是生产精子的主体。 不良生活习惯 喝酒、吸烟、熬夜、高温等已经是公认的导致精子活力下降的危险因素。很多人对此毫不在意,理由就是“你看谁谁谁,吃喝嫖赌抽五毒俱全,不还是照样生了健康孩子!”我要说,这些不良习惯肯定是有百害而无一利,这是经过大样本调查研究证实的,不要拿个例来说话。不是所有抽烟的人都得肺癌,但大家都知道抽烟会明显增加得肺癌的风险,这毫无疑问。 多种染色体异常会导致睾丸生精功能障碍,严重的就是无精子症。比较常见的染色体异常有:克氏综合征(Klinefelter,47,XXY),超雄(47,XYY);少见的有:XX男子综合征,Noonan综合征(XO)。染色体异常是与生俱来的,本身无法治疗,现在可以通过第三代试管婴儿的办法,筛查胚胎是否存在染色体异常,从而最大限度的保证胎儿的染色体是正常的。 睾丸功能受损 睾丸发育差,隐睾症,精索静脉曲张,睾丸外伤,睾丸炎,各种射线,性腺毒性药物等都会造成睾丸功能受损,有的解除接触后能有所恢复,有的就是永久性损伤。 全身性疾病 肾衰会导致性欲减退、生精障碍;肝硬化会导致睾丸萎缩。 3,睾丸后病因 精子运输障碍:先天性输精管道梗阻、功能性梗阻;附睾功能障碍:精子不能成熟,难以获得运动和受精能力;输精管道的炎症、白细胞、毒素等会造成精子活力下降,甚至死精。 再说说找不到明确病因的情况近几十年来医学突飞猛进,有了很多新技术新仪器,大家的期望值也是水涨船高,甚至认为医学无所不能。但现实是,门诊大约60%的少弱精症,上述那些病因,一条也没有。其实任何疾病都是有病因的,少弱精也不例外,只是现在的医学手段还是有限,并不能查到所有的病因。另一方面,医学还有很多未知,如果不做科学研究,也没有必要再深入检查,很多实验室的手段是相当昂贵的,比如全基因组测序。但是我们相信,随着医学技术的进步,会揪出越来越多的潜在病因。 那么,眼前呢,这些特发性少弱精子症也不能放任不管,相反,更应该积极治疗。因为其致病因素一直存在,却发现不了,精子质量很可能会越来越差。临床上一般先采用经验性治疗,应用中成药、抗氧化药物等,促进睾丸的生精功能、改善附睾的微环境、降低过氧化损伤等。 最后,还有一点需要说明,不是所有的少弱精子症都能通过药物治好,对于经过规范药物治疗无效的,建议辅助生殖治疗,包括人工授精、试管婴儿等。 本文系丁攀医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
有的人绞尽脑汁试图推迟射精时间,有的人却因为阴道内不射精无法怀孕而苦恼,正所谓过犹不及。 今天就讲讲怎么样让阴道内不射精的夫妇,不去医院,在家就怀上孕。当然这需要一些前提条件:手淫得能射精;精液正常;月经规律。 在讲具体的操作前,先要了解下这个病,以做到知其所以然。这种病我们通常称之为“延迟射精症”或“射精迟缓”,是指性生活时能保持正常性欲和勃起功能,但由于射精困难造成性交时间过度延长,难于达到甚至没有性高潮。但是手淫、口交或挤压阴茎通常能够射精。 约有8%的男性会出现射精困难或延迟的问题。早泄的患者可能会说,他们真是身在福中不知福!但是我想说,你们只知道射精快的尴尬,哪了解不射精的苦楚!每次20-60分钟的抽插,搞得双方都筋疲力尽,最后不得已拔出阴茎手淫达到高潮射精,更有甚者手淫也不能射精,完全没有了性高潮。这样的性生活,味同嚼蜡,何来快感?生儿育女更是无从谈起。 导致射精延迟的病因:1,糖尿病,统计显示糖尿病患者中射精障碍的发生率约30%,这是由于长期高血糖导致的外周神经病变所致;2,药物、酒精等的作用,比如抗抑郁药、某些抗高血压药(α受体阻滞剂)可引起射精障碍;3,手术、外伤等损伤负责射精反射的神经;4,心理因素,比如害怕怀孕、特殊的宗教情结、畏惧射精、对性伴侣的愤怒等。 对于射精延迟的治疗,首先要矫正不良生活习惯,比如减少手淫、戒酒、停止某些药物的应用等;如果有糖尿病,一定要控制好血糖,但即便如此,也很少有患者能够逆转;存在心理因素的,就需要寻求专业心理咨询师的帮助了,找到情绪或心理症结进行心理治疗和性治疗,让患者恢复信心;另外,可以吃1~2个月改善性功能的中成药,比如苁蓉益肾颗粒、右归胶囊等。但这些处理只有不到1/3患者有效,对于治疗无效,又迫切想要孩子的夫妇,可以通过“自家人工授精”的办法,先解决生育问题。 具体的操作如下: 前提条件:1,手淫能射精;2,精液正常;3,月经规律。 准备物品:1,干净容器,小玻璃杯或者瓷碗1个;2,一次性注射器(5ml)数支,一般药店有卖。 操作时机:妻子排卵前后。排卵期一般为下次来例假前的第14天。例如,下次来例假是22号,那么排卵就是8号,可以6号、8号、10号连续做三次提高成功率。如果体力不支,可以只在8号做。 疗程:一般可以做3-6个排卵周期,如仍未孕,医院就诊。 操作:1,算好日期后,双方清洗双手及阴部,可先正常性生活,之后手淫射精到之前清洗干净的容器内。 2,等待精液液化,一般室温下静置10-20分钟,待精液变成稀薄的液体,很容易吸入注射器(不带针头)就可以了。 3,注射器去掉针头,吸入全部精液。 4,妻子仰卧,分开双腿,屈髋屈膝。 5,丈夫左手拇指和食指分开小阴唇露出阴道口,右手把注射器慢慢全部插入妻子阴道内。 6,慢慢推注精液进入阴道。 7,垫高臀部维持20-30分钟。操作完成。 可能遇到的疑问: 1,会导致阴道炎吗? 不会。阴茎皮肤本身就有很多细菌,再怎么清洗也是有残留的,而注射器是无菌的,所以不会比正常性生活增加炎症风险。 2,全部注射器插入会不会太深造成损伤? 不会。5ml注射器的长度不超过6cm,而正常阴茎勃起后的长度在8cm以上。那么长的阴茎插入都没问题,注射器这点长度还不足以造成损伤。但为了减少不适感,还是要调好角度轻缓插入。 3,精液里有些果冻样的颗粒,怎么也不液化怎么办? 不用管它。精液里就是有这些颗粒,是正常成分,不会有任何影响。只要其他液体部分变得稀薄容易吸取就行。 4,完事了一起身精液都流出来了,是不是失败了? 不是。精液在阴道内停留一段时间,部分精子已经游入宫颈了。液体成分就是要流出来的,很正常。 5,没查输卵管也能做吗? 可以的。一对夫妇刚准备要孩子,都是先自己同房要,不查输卵管的。对于要孩子来说,这种操作和正常同房是一样的。当然,能查更好。 6,成功率怎么样? 跟正常的同房是一样的。 如仍有不解,敬请留言。 本文系丁攀医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“大夫,你看我这精液化验单怎么没有数据,是不是发错报告了?”小刘一脸狐疑的问我。接过来一看,确实精子浓度、活力等项目后面没有数字,但下面有一行备注:离心后未见精子。我指给小刘:“你看,这几个字就是数据。别看字少,信息可不少,可以说明问题。”“我是什么问题?”“你很可能是`无精子症`” 无精子症,是指至少2次精液标本经离心后沉淀物中没有发现精子(WHO人类精液检查与处理实验室手册 第五版)。需要说明的一点是,目前而言,无精子症指的是射出精液里没有精子,而不是睾丸绝对不生成精子。化验室人员收到一份精液标本,待其液化后混匀取一滴制成湿片,显微镜下观察,如未见精子则将精液标本离心处理(3000g*15min),显微镜下观察所有沉淀团,如没有发现精子则报告:离心后未见精子。 临床上将无精子症分为梗阻性和非梗阻性无精症。前者指睾丸生精功能正常,但输精管道存在梗阻,精子无法运出;后者则存在生精异常,产生精子极少甚至完全不产生精子,细分则包括生精阻滞、唯支持细胞综合征、精子成熟障碍等。 那么睾丸大小正常的无精症,从分类上看,很显然梗阻性无精即如此,因为睾丸功能是正常的,只是生产的精子出不来而已。 那会不会存在睾丸大小正常,但它就是不生产精子的情况呢?会的!而且不是罕见情况,临床上还能经常碰到,有的人甚至化验激素FSH(卵泡刺激素)、LH(黄体生成素),查染色体都是正常的,但就没有精子。之前很多医生推测睾丸发育、激素、染色体均正常的无精子症患者,做显微睾丸切开手术找到精子的概率肯定比较大,但经过一段时间的临床观察发现,事实正好相反,这样的 “正常”睾丸极少找到精子。至于什么原因导致这种反常现象,目前还没有研究清楚,但对临床工作有一定的指导意义。 至于造成梗阻的原因就比较多了,输精管道有那么长,任何一个点的梗阻都会造成无精。从梗阻位置分:1,精囊:先天的缺如、后天的炎症瘢痕、结石等;2,输精管:先天的缺如、后天的炎症、结扎、其他手术的损伤等;3,附睾:附睾炎、外伤;4,睾丸:睾丸炎、睾丸网和睾丸输出管的功能障碍。 没有梗阻但睾丸大小正常的情况,有可能是精子成熟障碍、唯支持细胞综合征等病理类型,但大多找不到明确的病因,我们只好称之为特发性无精子症。 拿到一张“离心后未见精子”的报告,后面该做哪些检查呢?第一,2周左右复查精液。这很重要,医生不可能只凭一张化验就诊断无精子症的,也许下次再验就有精子了呢。第二,诊断了无精子症,需要进一步查激素(FSH、LH、T)、抑制素B、染色体、Y染色体微缺失,必要时做泌尿生殖系统B超等。第三,根据上述检查结果决定是否行睾丸活检手术。 最后,告诉小刘,即便被判了“无精子症”,也不要绝望,有部分患者睾丸内是有精子的,配合医生的治疗,还有要自己孩子机会!只是需要比其他人辛苦一些。 本文系丁攀医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“大夫,我们都备孕好长时间了,怎么还没怀上?我们需要怎么检查呀?家里两边老人都催呢!” 门诊经常会有患者,风风火火的跑来,有的婚后备孕1个月,有的半年,有的好几年,想问问自己到底有没有事儿,是不是得了“不孕症”。 首先,我们要明确什么是不孕症:一般认为,夫妇婚后正常性生活1年未避孕而没怀孕的,都称为不孕症,需要进行咨询检查。但是如果有明确导致不孕的其他疾病的,比如女方的输卵管问题、多囊卵巢综合征、男方的少弱精甚至无精,则不受此时间限制,应直接就诊。若女方高龄(>35岁),也不必等到1年,一般半年不怀孕就要检查了。 那么什么叫“正常性生活”呢?同房时阴茎能勃起,能进入阴道,能在阴道内射精,每周至少1-2次,即为怀孕所需的“正常性生活”。您可别小看这几件习以为常的事,即使现在资讯如此发达方便,仍有些人婚后半年甚至数年没有进入过阴道!我们把这称为“新婚勃起功能障碍”;有的人长期手淫,射精阈值很高,阴道内不能射精,我们称之为“延迟射精症”;还有些人,比如部分糖尿病患者,出现射精功能障碍,我们称之“逆行射精症”,或者“不射精症”。之所以说“怀孕所需”,是因为还有个同房时间长度问题,时间太短称之为“早泄”,但只要能在阴道内射精即不影响怀孕。性生活不正常,需要早晨空腹到医院化验激素。(后面这些情况本文不做展开,后续再做详谈) 如果把“性生活”比作“开枪”,那么精液就是“弹药”了。弹药质量决定了开枪的效果。而这,自己在家里是看不出来的。经常有患者问我,“大夫,我这精液特稀,看起来很透亮,是不是没有精子呀?”“大夫,我前几天在我们那医院验精液,说我精液不液化,是不是怀不了孕了?”这个不一定,人类精液的稀稠和精子浓度没有必然联系。有些地方还可能把精液粘稠当做了不液化,不一定真的有问题。这就需要到医院检查精液常规了,包括精液外观,精液量,精子浓度,精子活力,精子形态等。检查精液无痛苦无创伤,很快能出报告,只需提前禁欲2-7天。精液化验一般要求在医院的取精室或者厕所手淫取精,全部精液收集到指定容器内。对于某些不习惯手淫的人,可以在家或者附近酒店与妻子同房,快射精时拔出阴茎射到指定容器内;有的人觉得在医院取精室容易被人打扰,取不出精液,也可在家或酒店手淫取精送至化验室,当然了,这都需要提前跟大夫沟通,取走取精杯。 有了枪支和弹药,还要看看有没有其他影响射击的不利因素。比如有没有泌尿生殖道的炎症?有没有尿急尿频尿痛等症状?有没有会阴区坠涨疼痛等不适?包皮长不长,是不是包茎?有没有精索静脉曲张?有没有传染病或者性传播疾病?这些有的自己能够判断,有的需要大夫查体或检查后做出判断。 所以,“好长时间不怀孕”怎么办?不应女士优先,而应该是男人们先站出来!首先自己判断是不是能够完成“正常的性生活”,其次要到医院化验精液常规,再次检查有没有其他影响生育的疾病。 如果这些都没有问题,妻子就该妇科就诊了。 本文系丁攀医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“野军医给我开伟哥,小诊所给我开伟哥,千里迢迢来看你门诊,还是给我开伟哥,难道你的伟哥和他们不一样?”四楼,特需门诊,一位外省的勃起功能障碍(ED)患者,经过仔细而全面的综合评估以后,我给他开出了小剂量每日服用PDE5抑制剂(即俗称的“伟哥”)的治疗方案。本来儒雅谦和的中年眼镜男,盯着我的处方良久,微笑渐渐凝结,并最终爆发:“野军医给我开伟哥,小诊所给我开伟哥,千里迢迢来看你门诊,还是给我开伟哥,难道你的伟哥和他们不一样?”!虽然声音不大,尽管我也有自知之明不会令所有患者满意,他的怨气还是在我的心里激起了不小的涟漪。记得和罗大佑同时期的台湾歌手兼词曲作家李双泽在参加“西洋民谣演唱会”时,手拿一瓶可口可乐奔上台,怒吼到:“我们在菲律宾,喝可口可乐,听这些歌;在西班牙,喝可口可乐,听这些歌;在美国,喝可口可乐,听这些歌。现在,在台湾,我们还是喝可口可乐,听这些歌。”最后他把可口可乐猛地砸在地上,“我们到底有没有自己的歌?”,由此掀起了台湾校园歌曲的热潮。这个与李双泽颇有几分相似度的反问,除了在我饱经风霜的脸上激发出久违的青春期潮红,也同样触发了我的思考:如果一位ED患者,经过各地辗转,就诊过不同医生,接受过大抵相似的治疗而效果不佳以后,带着期望和焦虑,消耗着金钱和时间来到这里,我到底有没有属于“自己的”“特色的”的治疗方案使其“有所值”?或者,至少让患者感觉到我的策略会有所不同?冷静下来并将思路稍作整理以后,我试着向患者解释了我的“伟哥”和野军医的”伟哥”为何不同。毫无疑问,在生产厂家和成分上,我的“伟哥“和他们的“伟哥”没有任何区别,除非他们是假药。但是在治疗考量上,我的“伟哥”与他们的确不同。首先,我的方案只是在你身上恰巧和他们出现了点状交集,但更多的是和他们的不同,请容我慢慢告诉你如何不同。假如你在华盛顿街头看到马云啃汉堡,且不要匆忙下结论他和大多数美国人一样,也是吃着垃圾食品长大的。在为你制定治疗方案之前,我已经仔细而全面评估了你的ED相关危险因素,如糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症等,包括了解了你的家族史。部分ED患者,我会推荐给心血管和内分泌专业的同行,我会告诉他,治疗危险因素不代表ED可以自然而然地痊愈,但是只盯着ED而忽略前者疗效也不会满意。这些,“野军医”们有没有交代过?在给出治疗选择之前,我在看似轻松而无目的的交谈中已经了解了你的成长史、性经历和可能的心理和人格问题,我当然不会照搬弗洛伊德的精神分析理论去剖析你和其他患者,也不会轻易地把有心理因素的ED病人简单推脱给精神科医生,因为我坚信大部分ED患者的心理问题和真正意义的精神心理疾病不同,因此我会试着用自己的心理学知识解开患者潜在的心结,从而使后续治疗更有针对性,我不喜欢窥探隐私,但是坚信不能察知患者潜在深层次心理矛盾的医生不是好的男科医生。当然我会预先小心地鉴别排除精神性疾病患者的性障碍表现,这些你或许能听懂一些,或许你完全不能理解,但是我的思路是始终清晰的。交流的同时我也了解了你的性伴侣情况,她(们)是强势的还是温婉的,你们之间社会地位、年龄、教育和家庭成长背景的差异,她(们)的性嗜好等等。如有必要,有时候我也会让性伴侣参与治疗,尽管你不需要。具体到你自身,在和青梅竹马的太太做爱时可以完成,但是当面对年轻而俏丽的情人时,却常常中途疲软,这在我们术语中称为性伴相关的境遇性勃起功能障碍(Situational,partner-related),因为你潜意识中无时无刻不在和那位年轻强壮但从未谋面的假想敌——你情人的男友进行着性较量,你甚至敏感而执着地通过女友的身心反应假设每一次的输赢,高价聘请的健身教练也在卖力地为你消除小肚腩,你希望用你脱掉一切社会标签后最原始的属性——完美的性表现和健美的身材来彻底征服女友,而不是你的经济和社会地位,你耻笑“男人通过征服世界来征服女人”的所谓经典模式,你宁愿自己是“人猿泰山”而不是默多克。由于你把本应简单的性赋予了如此复杂的内容,结果出现了压力相关的性表现问题。实际上,人的生物性和社会性本身就是密不可分的,人大可不必因为事业的成功等因素对异性的吸引力,而不是性本身的吸引力维持关系而感到羞愧,因为性生活本身只是表达亲密关系的一种方式,绝不是唯“高潮”的性至上伦。至于你们的关系是否符合社会道德,医生不是卫道士,不做评述。当然,由于人到中年,我在判断你为心理性ED时,认真分析了你在外院所检查的夜间阴茎勃起实验等具有鉴别意义的检查结果。这些,“野军医”们有没有向你了解过?尽管根据经验我给你开了你曾经多次使用的“伟哥”类药物,但具体到不同的伟哥种类,它们在硬度改善、起效速度和维持时间、饮食饮酒间隔、规律还是按需服用等方面都各具自身特点,这些特点和针对性选择往往决定了治疗的成败。我根据你的性生活频度和药物代谢特点,推荐了“小剂量每日服用”而不是继续沿用你过去预先计划好,在“规定时间”甚至“规定地点”约会,临时服药后忐忑不安地“等着硬”的被动方案,针对你的病情特点,我认为该疗法对你有效的把握在90%以上。那么,“假如伟哥也‘痿’了”怎麽办?这当然不是世界末日,中国、欧洲和美国的相关指南都推荐了一、二、三线的递进治疗方案,伟哥只是第一线方案中的一种而已,如有必要,我还可以选用负压吸引装置、阴茎海绵体血管活性药物注射等二线方案,再退一步,如果上述方法都无效,或者你不能耐受或者不愿采用,我还可以提供第三线疗法:阴茎支撑体植入——来撑起男性的自信,无须担心,支撑体不是“假阴茎”更不是“自慰器”,其功效和隐蔽性俱佳,有些患者结婚多年配偶也没有察觉。有了三线方案,借用一句广告流行语:“总有一款适合你。”当然,我至少目前不认为你有采用这些治疗的必要。这些信息,‘野军医’和你谈过吗?著名医学家裘法祖院士讲过大意如下的话:一位好的医生要学会用最简单的方法解除患者的病痛,但是又必须掌握最复杂的手段。假如把伟哥比作医生治疗ED的武器的话,它也只是我兵器库里一件武器而已。这决不是我唯一的手段,更不是最后的手段,而是我认为目前最适合你的方案。请问,我的伟哥和和他们的伟哥一样吗?且慢点赞,当年卓别林偷偷参加自己的模仿秀比赛,结果竟屈居亚军;在当今的中国,李鬼往往比李逵更令人信服,作为非医学专业人士,你很难仅从语言交流上区分学者和骗子,被动鉴别的方法到有一个,回去看疗效。本文已入选2015年好大夫在线年度好文,查看更多好文章→【电脑版戳这里】【 手机版戳这里】本文系张炎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
评价一份精液,首先要看精液量、液化与否、颜色如何、粘稠度等。 正常精液射出后为半固体凝胶的团块,乳白色或灰白色,在室温下放置几分钟后开始液化,逐渐变成均质、稀薄的液体。 精液量按照《WHO人类精液检查与处理实验室手册(第五版)》的标准,一次射精的精液量大于1.5ml就算正常,大多数人在2-6ml。 如果精液量很少,首先要询问是否收集了全部精液,其次要问禁欲时间是否太短。取精环境不好、紧张、受到打扰、勃起时间太短等都会导致精液量少。其他会导致精液量少的病理因素:输精管道部分梗阻、输精管缺如、不完全逆行射精、精囊发育不良、睾酮低等。 精液量多,没有明确的病理意义。个别人甚至可以达到12ml,附属性腺有炎症时会导致其分泌活跃,这还要看精液分析结果,有没有白细胞等。 液化通常15分钟内即完全液化,少数会延长至60分钟。现在认为,精液60分钟不液化也没有什么临床意义,不是不育的病因,所以现在已经不提“不液化”这个诊断了。 但液化延迟会导致精液化验困难,实验室会采取机械混匀或酶消化的方法使其液化,再行分析。 有时正常液化的精液里还会有些胶冻样的颗粒,这是正常成分,没有临床意义,不用担心。 粘稠度精液液化后才有是否粘稠的概念。评估方法是:将玻璃棒插入精液标本,提起玻璃棒,当拉丝长度大于2cm时,认为粘稠度高。然而这还是没有临床意义,不是不育的病因。与不液化一样,粘稠度高也会影响精液化验的准确度,需要实验室处理后才能进行分析。 有的精液液化后像水一样稀薄,而且透亮,这种精液很可能精子极少,甚至无精。但不是绝对的。 颜色正常为灰白色或乳白色,偶尔稍微发黄也没有问题。 如果是红色或褐色,提示血精,大多数为精囊炎所致,也有取精过程中系带撕裂出血的。 如果黄色明显,可能是服用某些药物(比如维生素B6)或者黄疸。这些都需要进一步询问病史及检查。
上次带大家认识了正常精子长什么样,那请看下面这张图(图1),5个精子,哪个是正常形态,哪个是畸形? 按照WHO第五版标准,正常精子应该是这样的:头部在外形上必须是平滑的、弧度规则的、大体上为椭圆形。顶体部分边界清晰,且占头部面积的40~70%。顶体区域必须没有大的空泡,小的空泡不超过2个,空泡的面积不能超过精子头部的20%,顶体后区不能有任何空泡。中段必须是纤细的、规则的且长度与头部相同。中段的主轴必须与精子头部的主轴相延续。主段必须直径一致,比中段细,且长度大致为45μm(大约为精子头部长度的10倍)。可以有自然弯曲,且没有成角弯折(成角弯折提示有鞭毛破损)。 按照这个标准,下面这些精子都是正常的(图2): 下面这些精子都是畸形的(图3): 可以看到,这些精子的畸形都很明显,有的头部太大,有的太长,有的不止一个头,有的颈部太粗,有的弯折太厉害……总之千奇百怪。这样的精子畸形,别说专业人员,就是没有经过培训的普通人也能诊断。 不过可别小看了WHO,他们制定的标准严格着呢,不信请看下面这些精子(图4、5): 看起来还可以吧,但这些都是畸形精子。有些处于临界状态的精子,也都判为畸形,宁可错杀也不放过。本文开头图1中,第1、4、5条精子是正常的,第2、3条精子是畸形的,您猜对了吗? 按照这个标准,正常形态精子率>4%即是正常精液。具体检测时,工作人员在显微镜下数200个精子,只要有8个正常形态的即可。 如果精子畸形率高有什么危害?畸形精子一般会导致较低的受精潜能,进而导致生育力下降,但并非完全没有生育力了。临床甚至见到精子畸形率99%的患者,也可以自己怀孕的。一份正常量的精液至少有几千万条精子,有的人可以达到几亿条,即使百分之一正常形态的,也有相当的受孕机会。 那么精子畸形了会导致胎儿畸形吗?精子畸形和胎儿的畸形、流产等没有直接关系,畸形的精子一般是游不到卵子那完成受精的。几千万条精子同时冲向卵子,竞争何等惨烈,稍有瑕疵就只有掉队的份,只有形态最好、活力最强的精子才能冲到最前面,完成受精。胎儿的发育情况更多的与遗传背景、母体环境、用药情况、毒物接触等有关。 导致畸形率高的原因都有哪些?一般认为,精子DNA碎片率高、染色体异常、生殖系统炎症、精索静脉曲张、高温、毒物等有可能导致精子畸形率高。 如何治疗呢?如果有明确的病因,就要尽量对因治疗。如果找不到明确病因,可以对症治疗,包括抗氧化剂的应用,比如维生素C和E,一些中成药等。另外避免高温、适当锻炼、穿宽松内衣裤、保持阴囊清洁干燥等也很重要。 参考文献:《男科学》、《WHO人类精液检查与处理实验室手册 第五版》 本文系丁攀医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳白色有点腥味有点粘稠的液体大家都见过,但里面的主角——精子,恐怕大多数人都没见过。今天给大家介绍下这些肉眼看不见的小精灵们: 图1是模式图,可以看到精子有个椭圆形的脑袋拖着个细细长长的尾巴; 图2是超微结构图,可以看到精子的各个部位; 图3是染色后在显微镜下放大1000倍看到的真实的精子。 人类精子形态呈蝌蚪状,全长约60微米,分头尾两部分。 1,精子头部,呈扁卵圆形,长约4-5微米,宽约2.5-3.5微米,厚约1微米。正面观呈卵圆形,侧面观呈梨形。包含细胞核、顶体、顶体后环和核后环几个功能部分。 a,细胞核 位于精子头部中央偏后,表面有核膜,其内有核质。核质即高度浓缩的染色质,这是人类精子最精华的部分,主要由DNA和精核蛋白组成,所谓的“传宗接代”,传的就是这点东西。将来要跟女方卵子所包含的另一半染色质合二为一,形成一个新的生命。如果把精子比作一枚火箭,那染色质就是其准备送入太空的卫星。 b,顶体 是覆盖于精子头细胞核前2/3的扁囊状结构。顶体是一个特化的溶酶体,其内含有多种与受精相关的水解酶,如顶体蛋白酶、透明质酸酶、酸性磷酸酶等等。精子获能(即精子表面的去能因子丢失)后,顶体酶释放出来,并转化为活性形式,在卵子上打开一条通道,为后续的精卵结合创造条件。如果顶体结构异常,或者里面的酶缺失或丧失功能,精子将无法和卵子相遇。 c,顶体后环和核后环 这是精子和卵子相互识别的部位。如果这部分出了问题,即使精子千里迢迢赶来和卵子见了面也无法相互识别,正所谓“无缘对面不相识”。 2,精子尾部 长约55微米,分颈段、中段、主段和末段。 a,颈段 为精子尾部和头部连接的部位。 b,中段 长约5-7微米,主要由轴丝、外周致密纤维、线粒体鞘和细胞膜组成。轴丝,贯穿于精子尾部全部,内含能量转化系统,可将化学能转化为机械能,使精子运动,并且能调节精子尾部摆动的速率和节律。有种叫“纤毛不动综合征”的病,就是因为轴丝里的微管结构异常,导致精子不能游动,同时体内其他部位的纤毛(比如气管内的纤毛)也不能摆动,故常常不育伴发呼吸道疾病。线粒体鞘,是精子的能量工厂,如果其中的线粒体数量减少或者其中的酶有缺陷,均可导致精子活力下降。 c,主段 约45微米,其轴心仍为轴丝。 d,末段 逐渐变细,光学显微镜下几乎看不到末段。 精子全长只有60微米,而从宫颈外口到受精部位输卵管壶腹部有12-15厘米长,相当于120000-150000微米,可谓长途漫漫。而且精子一旦游入宫颈,即失去了精浆的后勤保障,只能依靠自己携带的能量前行。上述精子的任何部位出现形态变异,都有可能导致其功能异常,半路掉队。所以,只有“五官端正、内心坚强、功能健全”的精子才能坚持到最后,才有高的受精潜能。 参考文献:《男科学》、《WHO人类精液检查与处理实验室手册 第五版》
一对夫妇来做孕前检查,第一问性生活是否正常,第二就会化验精液了。所以精液质量在评估男性生育力方面的重要性是毋庸置疑的。但是精液化验正常,就可以说一定能怀上孕了吗?或者说,精液化验正常等同于生育力正常吗?很遗憾,不是。 我们经常说“生育力”这个词,简单讲就是预测能生育的可能性如何。男性生育力和夫妇生育力,相关但又不尽相同。男性生育力指的是某一男性,能让女性怀孕的能力;而夫妇生育力,还要同时受女方身体状况的影响。更多的时候我们需要综合评估夫妇生育力,而不是仅仅关注于男性的精液质量。 怀孕是夫妻两人共同的事业。所以即便在男科门诊,我们也经常会问到妻子的身体状况。如果妻子已经39岁(高龄意味着其卵巢储备功能很可能已经很差,卵子质量下降)了,即使丈夫年轻精液质量很好,也要建议这对夫妻尽快要孩子,妻子尽早到妇科检查,一般给他们自己尝试的时间很短,很快就进行包括人工授精甚至试管婴儿之类的辅助生殖治疗。正所谓时不我待,要以大局为重。 门诊也经常遇到小夫妻都年轻,检查了一圈,丈夫同房很好、精液正常,妻子输卵管通畅、排卵正常、子宫内膜也不错,但已经3年甚至更长时间未孕。很多时候我们就把这种情况归于“不明原因不育”了。这里说的“不明原因”并不是没有原因,而是以现有的医学手段检查不到导致不怀孕的因素,无法解释这种“不育”。这时很多人就会怀疑现代医学,觉得发展了这么长时间,也不过如此。确实,尽管现代医学比几百几十年前进步很多,但离我们的期望还差的太远!且不说想不到的,就是很多能想到的因素,都没办法检查出来,比如精子和卵子能不能结合(受精),比如受精卵能不能分裂(卵裂),比如分裂后的受精卵能不能进一步发育成胚胎,比如胚胎能不能在子宫内膜着床…… 上述那些不确定已经够让人绝望的了。但还不止,影响夫妇生育力的因素还有很多:生活习惯、饮食习惯、运动与否、人际交往、夫妻感情、心情如何等等,永远不知道什么时间什么因素发挥主导作用。甚至有些因素虽然不影响精液质量,却会导致夫妇的生育力下降。国外已经有这方面的研究,统计了接受试管婴儿的夫妇,喝酒、喝咖啡等对精液质量几乎没有影响,但怀孕率却下降了。 我们强调“个体化治疗”,每对夫妇都有其特殊性,治疗不可能千篇一律。进行生育指导时也要有针对性,因为这对夫妇的问题可能跟别人的不太一样。 我们也强调“综合治疗”,即所谓有大局观,更多的关注夫妇生育力,而不是仅仅关注精液质量。 那么对于这部分精液正常却不育的人群怎么办呢? 首先,女方若有问题,赶紧治疗。 其次,若双方都没问题,结合女方年龄等因素,进行监测促排卵,如数月未孕可以考虑人工授精,如数次仍未孕进入试管婴儿周期。 但总有那么一小部分人,即使用上了试管婴儿这个终极手段,仍然无法怀孕。目前而言,除了再次尝试试管婴儿以外,真的就无计可施了。那你会问了,什么时候是个头呢?到底还有没有希望呢?我只能说,“命里一尺,难求一丈”,但这只是事后而言,你若根本不努力求一求,怎么知道命里到底是多少呢?
打开度娘检索“前列腺炎”,跳出莫名其妙的医院至少上百家,其条目下的“尿频、尿急、尿痛、阳痿、早泄”等字样格外刺目,对于缺乏医学知识的中青年男性患者而言其冲击力之强可以想象。在学术界,先有美国国立卫生研究院(NIH)的前列腺炎四型分类法,后有似乎更“高大尚”的 “UPOINT”评估系统,让专科医生也莫衷一是。无良医院连唬带骗让患者倾家荡产的报道已经像张柏芝一样过了气,“高尚”医生轻描淡写“没事”的善意也并没有让患者完全买账而大快人心。问题的核心是:前列腺炎,究竟是“有事”还是“没事”?什么是患者心目中的“事”?根据笔者的经验和文献资料,“不育”、“影响性功能”和“恶变”是压在前列腺炎患者心头的“三座大山”,是导致其忧心忡忡的“大事”。当然诸如“可否治愈”“是否性病”的担忧也不在少数。根据NIH的前列腺炎分类,Ⅰ型为急性细菌性前列腺炎,起病急,往往有发热和明显的排尿困难或者尿频症状,血象和前列腺特异抗原明显升高,我在行医生涯中仅见过3例真正明确诊断者,非常少见。Ⅳ型没有症状,仅在其他原因就诊时发现,对患者的影响也不大。给患者带来最大困扰的主要是Ⅱ型与Ⅲ型,即慢性细菌性前列腺炎(CBP)和慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPPS),由于正规的细菌培养(四杯法或者二杯法)很少有人做,这两类患者往往是混在一起处理的。研究认为,目前尚没有足够证据表明慢性前列腺炎可演变成前列腺癌;尽管前列腺液理化性质的改变可能影响精液参数,但也没有前列腺炎导致不育的直接依据;性欲下降、勃起功能障碍和早泄与前列腺炎的直接关系不明确,而多和健康知识缺乏、不当宣传误导产生的焦虑等精神心理因素有关。 “有事”和“没事”谁更靠谱?由此看来,患者常常担心的“前列腺炎”那些“事”基本不是事,治疗方面中外指南均以“症状控制,提高生活质量”为原则,并不繁琐。但是,看似简单的疾病,门诊上却常常见到将打工数年的积蓄全部因此花光,最后硬着头皮再向父母求助被识破而“押解”前来就医的毛头小伙,也见过辗转就治八年的半老单身青年,饱含沧桑却满脸真诚地告诉我:前列腺炎看不好谈啥婚嫁?咱不能去伤害人家姑娘,再说了,骗人一时,总归会被识破,最后落得人财两空。大有范伟在小品“卖拐”中白送自行车的悲壮。鲁迅一句“哀其不幸,怒其不争”的名言似乎契合此处,但是,我想最该骂的还是那些高呼前列腺炎“有大事”,通过“过度恐吓、过度治疗”来发不义之财的黑心媒体与无良医院的利益勾结。毛泽东说过:凡是敌人反对的,我们就要拥护;凡是敌人拥护的,我们就要反对。这种特定语境的非黑即白的论断在复杂的现实社会中常常是失灵而不能推而广之的,因为“灰色地带”才是最复杂最难以驾驭的部分。当“有道德”的医生们按照 “反对敌人的一切” 这种思路走向黑诊所的另一个极端,拍拍患者的肩膀,微笑着语气轻松地说“小伙子,没事,放心回家!”的时候,你会不会欣欣然地给他点个赞?且慢!在我看来,也许大部分情况下他是正确的,但有时候他不仅可能因为没有关注“症状+心理”而不被患者认同,还有可能犯下大错!欧亨利小说“女巫的面包”就是好心办坏事的典型。故事中的单身面包店女老板,把一个常来买廉价老面包的中年男性想当然地判断为一个落魄画家,在某一天慷慨地悄悄往里面夹上了黄油,结果将其费尽心机的设计图纸毁掉,原来老面包的作用实际是橡皮图擦而不是充饥。那么,“好医生”的善意宽慰真的也有办坏事的风险吗?好心办坏事:当心披着羊皮的狼尽管见到网络上许多攻击杨振宁先生道德的帖子,但是老先生对世界和中国的贡献是不容置疑的,不仅在于物理学本身,还在于科研和思维的习惯与理念。对于东西方思维差异,他认为我们是擅长“演绎”,西方是精于“归纳”,因而西方更具有创造性。同样地,临床思维也是通过症状和表现“归纳”出疾病诊断,用医学术语就是“诊断和鉴别诊断”。我们必须有一个常识,即患者所描述的“前列腺症状群”不一定是“前列腺炎”的独有表现,排尿异常、盆腔会阴部位的不适也可以是其他许多疾病的表现。由于单纯“前列腺炎”基本“没事”,相对而言这些表现似是而实非的“李鬼”往往危害更大,我权且将其称为“披着羊皮的狼”,在我的临床工作中,曾遇到过形形色色披着“前列腺炎”外衣的“狼”:肠道肿瘤1例、膀胱肿瘤1例、膀胱结石2例、输尿管下段结石2例、睾丸肿瘤2例、焦虑症躯体表现3例、不典型间质性膀胱炎和腺性膀胱炎的误诊率则更高。曾有同行报告37岁前列腺癌被长期误诊为前列腺炎的病例,而前列腺肉瘤的发病年龄往往更小。每当想起这些,我不禁会感叹疾病的复杂性,对医学和生命的敬畏油然而生,常有如履薄冰,如临深渊之惧,万一草率地让这些患者“放心回家”,其后果可以想象。“坏蛋”与 “昏蛋”外科泰斗裘法祖教授曾写到:在我65年的外科生涯中,有差错、有失误,深夜不能入眠的时候常使我惭愧和不安。大师尚且如此,普通医生更不可能没有失误,惟尽力避免而已。如果现在有患者或者同行问我,前列腺炎究竟是“有事”还是“没事”,我的回答通常是:单纯前列腺炎基本“没事”,前提是经过相关检查(如仔细的体检、泌尿生殖系统超声、甚至相关科室鉴别),排除其他表现类似的“有事”疾病。在一个缺乏信仰而仇医伤医横行的国度,行医风险激增,如果不能穿越到金庸先生的武侠故事中成为杏林和武林合一的高手,只能祈愿同行们且行且小心了;但是无论环境如何医生都要保有自己基本的职业操守,既不能像野军医那样做恶意欺骗患者的“坏蛋”,也要谨言慎行,避免成为好心办坏事的“昏蛋”。本文系张炎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。