罗露露医生的科普号

甲状腺癌术后TSH抑制治疗的目标值1.对于高危患者，初始TSH应控制在＜0.1mU/L。2.对于中危患者，初始TSH应控制在0.1～0.5mU/L。3.对于未检出血清Tg的低危患者，不论是否已行131I清甲治疗，TSH应控制在0.5~2mU/L。4.对于已行131I清甲治疗并且低水平Tg的低危患者，或未行131I清甲治疗、Tg水平稍高的低危患者，TSH应控制在0.1～0.5mU/L。5.对于腺叶切除患者，TSH应控制在0.5～2mU/L。6.对于影像学疗效不满意（SIR）的患者，在没有特殊禁忌证的情况下，TSH应无限期控制在＜0.1mU/L。7.对于血清学疗效不满意（BIR）的患者，根据初始ATA危险分层、Tg水平、Tg变化趋势以及TSH抑制治疗的不良反应，应控制TSH在0.1～0.5mU/L。8.对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，TSH控制在0.1~0.5mU/L最多5年，并随后降低TSH抑制程度。9.对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，特别是复发危险为低危者，TSH控制在0.5~2mU/L。10.对于未行131I清甲治疗或辅助治疗并且为疗效满意或疗效不明确的患者，满足颈部超声阴性，抑制性Tg较低或未检出，并且Tg或TgAb未呈增高趋势，TSH控制在0.5～2mU/L。如何进行复发风险的判断?参考文献：2018年中国甲状腺癌诊疗规范

分化型甲状腺癌（differentiate thyroid carcinoma DTC）术后采取TSH抑制治疗已经广泛应用于此类疾病的综合诊治，需要将TSH抑制在正常值低限或者低限以下甚至检测不到的水平，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞的生长。分化型甲状腺癌病人术后内分泌治疗的原则是：①所有的病人均应及时、长期、足量地接受TSH抑制治疗；②治疗药物首选L-T4口服制剂。TSH 抑制治疗的宗旨是，既降低肿瘤复发、转移和疾病相关死亡率，又减少外源性亚临床甲亢导致的不良反应、提高病人的生活质量。药物选择上一般首选L-T4口服制剂，其与内源性T4结构几乎完全一致，剂量上需要根据TSH抑制目标进行调整，存在个体差异，剂量调整期间每隔四周左右进行血清TSH水平检测，起始剂量方面也是要根据患者年龄和伴随疾病情况而有所不同。DTC术后的TSH抑制治疗在降低DTC术后复发率、改善DTC患者生存率以及提高患者的生存质量等方面有着不可忽视的作用。1.什么是TSH抑制治疗？分化型甲状腺癌手术后，患者口服超生理剂量的甲状腺激素，将TSH控制在正常低限或低限以下。2.为什么采用TSH抑制疗法？分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有TSH受体表达，TSH与TSH受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。3.起始剂量策略（针对甲状腺已经完全清除者）：TSH抑制治疗的初始剂量应根据病人的年龄和伴发疾病情况，采取个体化选择。对于年轻患者，剂量为1.5-2.5ug/kg/d；对于50岁以上患者则分两组，无冠心病及其倾向者50ug/d，有冠心病或其他高危因素者12.5-25ug/d。在剂量调整期，建议每4 周左右复查血清TSH 水平， 至调整到目标剂量。建议病人清晨空腹顿服L-T4制剂。4.TSH达标情况监测策略：TSH抑制治疗分为初始期治疗（一年内）和随访期治疗两个阶段（一年后长期），初始期治疗-达标期：4周左右监测一次血清TSH水平，达标后1年内，2-3月每次；达标后2年内，3-6月每次，达标后五年内，6-12月每次，术后TSH抑制治疗需要持续5-10年。5.TSH抑制治疗的副作用危险分层：TSH抑制治疗的副作用分为三组：低危组：需要同时满足以下十个条件，包括中青年、无症状者、无心血管疾病、无心律失常、无肾上腺素能受体激动的症状或者体征、无心血管疾病危险因素、无合并疾病、绝经前妇女、骨密度正常、无OP的危险因素。中危组：中年，高血压，有肾上腺素能受体激动的症状或者体征，吸烟，存在心血管疾病因素或者糖尿病，围绝经期妇女，骨量减少，存在OP危险因素，以上8条符合其中任一条就算中危组。高危组：下列情况任一一条，包括存在临床心脏病，老年，绝经后妇女，伴发其他严重疾病。6.TSH抑制治疗目标：根据2015年ATA《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》在治疗的初始阶段：高中危组治疗目标为TSH<0.1mU/L，低危组0.1-0.5mU/L之间。在治疗的随访期阶段：对于肿瘤持续存在的患者，若无特殊禁忌，TSH水平<0.1mU/L；若临床和生化检查均显示无病生存的患者，且存在高风险疾病，TSH水平应维持在0.1-0.5mU/L之间并保持5-10年；对于无病生存且低复发风险的的患者或血清抑制性Tg水平不可测、颈部超声阴性的患者，可使TSH水平介于正常水平低限0.3-2mU/L之间。对于不同危险程度的分组，TSH治疗的治疗目标也不相同，此外，也联合DTC复发危险度分层进行双风险决策模式。7.TSH 抑制治疗的时限：高危组推荐终生服用。低危组可在术后5年内服用，并严密随访，5 年后若无复发，可调整为生理需要量即可。8.TSH抑制疗法并适合所有甲状腺癌吗？不是所有的甲状腺癌细胞表面都有TSH受体表达，对那些不表达TSH的甲状腺癌，如未分化癌、髓样癌，某些低分化癌，即使将TSH抑制很低也不能抑制肿瘤生长。9.TSH抑制治疗对骨骼的影响及其防治：主要是骨质疏松症和骨折，保证摄取的足够量的钙和维生素。需要对患者的骨化状态进行定期监测，包括血清钙/磷、骨转换生化标志物、24小时尿钙/磷以及BMD的测定。绝经后的妇女在TSH抑制治疗期间应该接受OP和初级预防，包括确保钙的摄入水平1000mg/d；补充维生素D400-800U/d。达到OP诊断标准者需要正规的抗OP治疗，除补充维生素D800-1200U/d以外，还需联合用药，酌情选择双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素类、选择性雌激素受体调节剂等。10.TSH抑制治疗对心血管系统的影响及其对策：主要是会加重心脏负荷和心肌缺血，引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速，心肌重量增加，平均动脉压增大。对于出现上述症状的患者，可予以β受体阻滞剂治疗，可有效改善TSH治疗带来的心血管系统的副作用。

第一章：解表剂第一节：辛温解表剂1.麻黄汤：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施，发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。2.大青龙汤：大青龙汤桂麻黄，杏草石膏姜枣藏，太阳无汗兼烦躁，散寒清热此方良。3.桂枝汤：桂枝汤治太阳风，桂芍甘草姜枣同，解肌发表调营卫，汗出恶风此方功。4.九味羌活汤：九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，黄芩生地同甘草，三阳解表宜变通。5.小青龙汤：小青龙汤治水气，喘咳呕哕渴利慰，姜桂麻黄芍药甘，细辛半夏兼五味。6.止嗽散:止嗽散用百部菀，白前桔草荆陈研，宣肺疏风止咳喘，姜汤调服不必煎。第二节 辛凉解表剂7.银翘散：银翘散主上焦疴，竹叶荆蒡豉薄荷，甘桔芦根凉解法，风温初感此方宜。咳加杏9.麻黄杏仁甘草石膏汤：仲景麻杏甘石汤，辛凉宣肺清热良，邪热壅肺咳喘急，有汗无汗均可尝。8.桑菊饮：桑菊饮中桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，芦根为引轻清剂，热盛阳明入母膏。10.柴葛解肌汤:陶氏柴葛解肌汤，邪在三阳热势张，芩芍桔草姜栆芷，羌膏解表清热良。第三节：扶正解表剂12.败毒散：人参败毒茯苓草，枳桔柴前羌独芎，薄荷少许姜三片，时行感冒有奇功。13.参苏饮：参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏齐，干葛木香甘桔茯，内伤外感此方宜。13.再造散:再造散用参芪甘，桂附羌防芎芍参，细辛加枣煨姜煎，阳虚无汗法当谙。14.麻黄细辛附子汤:麻黄细辛附子汤，发表温经俩法彰，若非表里相兼治，少阴反热曷能康。15.加减葳蕤汤:加减葳蕤用苜白薇，豆豉生葱桔梗随，草枣薄荷共八味，滋阴发汗此方魁。第二章：泻下剂第一节：寒下剂18.大承气汤:大承气汤用芒硝，大黄枳实厚朴饶。去硝名曰小承气，调胃承气硝黄草。19.大陷胸汤:大陷胸汤用硝黄，甘遂一克效力强，擅疗热实结胸证，泻热迈水效专长。20.大黄牡丹汤：金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄， 肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。第二节：温下剂21.大黄附子汤:大黄附子金匮方，散寒通便止痛良，细辛三味同煎服，功去温下妙非常。22.温脾汤：温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，寒热并用治寒积，脐腹绞结痛非常。第三节：润下剂24.麻子仁丸（脾约丸）：麻子仁丸小承气，杏芍麻仁治便秘，胃热津亏解便难，润肠通便脾约济。25.济川煎:济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，肾虚津亏肠中燥，寓通于补法堪宗。第四节：逐水剂27.十枣汤：十枣逐水效堪夸，大戟甘遂于芫花，悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无差。第五节 攻补兼施剂28.黄龙汤:黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜，阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。第三章 和解剂第一节 和解少阳剂31.小柴胡汤：小柴胡汤和解供，半夏人参甘草从，更用黄芩加姜枣，少阳百病此为宗。32.蒿芩清胆汤：俞氏蒿芩清胆汤，陈皮半夏竹茹襄，赤苓枳壳兼碧玉，湿热轻宣此法良。33.截疟七宝饮:截疟七宝草果仁，常山槟朴草青陈，疟收发频频邪气盛，劫痰燥湿此方珍。第二节 调和肝脾剂34.四逆散：四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须，此是阳郁成厥逆，疏肝理脾奏效奇。35.逍遥散：逍遥散用归芍柴，苓术甘草姜薄偕，疏肝养血兼理脾，丹栀加入热能排。37.痛泻要方:痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂，肠鸣泄泻又腹痛，治在抑肝与扶脾。第三节 调和寒热剂36.半夏泻心汤：半夏泻心黄连芩，干姜甘草与人参，大枣和之治虚痞，法在降阳而和阴。第四章 清热剂第一节 清气分热剂38.白虎汤：白虎汤用石膏偎，知母甘草粳米陪，亦有加入人参者，躁烦热渴舌生苔。39.竹叶石膏汤:竹叶石膏汤人参，麦冬半夏甘草临，再加粳米同煎服，暑烦热渴脉虚寻。第二节 清营凉血剂40.清营汤：清营汤治热传营，脉数舌绛辨分明，犀地银翘玄连竹，丹麦清热更护阴。41.犀角地黄汤：犀角地黄芍药丹，血升胃热火邪干，斑黄阳毒皆堪治，或益柴芩总伐肝。第四节 清热解毒剂42.黄连解毒汤:黄连解毒汤四味，黄柏黄芩栀子备，躁狂大热呕不眠，吐衄斑黃皆可为。43.凉膈散:凉膈硝黄枙子翘，黄芩甘草薄菏饶，竹叶蜜煎疗膈上，中焦燥实服之消。45.普济消毒饮：普济消毒芩连鼠，玄参甘桔蓝根侣，升柴马勃连翘陈，僵蚕薄荷为末咀，或加人参及大黄，大头天行力能御。46.仙方活命饮：仙方活命金银花，防芷归陈草芍加，贝母天花兼乳没，穿山皂刺酒煎佳，一切痈毒能溃散，溃后忌服用勿差。47.五味消毒饮:五味消毒疗诸疔，银花野菊蒲公英，紫花地丁天葵子，煎加酒服效非轻。第五节 清脏腑热剂49.导赤散：导赤生地与木通，草梢竹叶四般攻，口糜淋痛小肠火，引热同归小便中。51.左金丸:左金茱连六一九，肝经火郁吐吞酸，再加芍药名御。50.龙胆泻肝汤：龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。52.泻白散：泻白桑皮地骨皮，甘草粳米四般宜，参茯知芩皆可入，肺热喘嗽此方施。53.苇茎散:千金苇茎生薏仁， 桃仁瓜瓣四味临，吐咳肺庸痰秽浊，凉营清气自生津。54.清胃散：清胃散用升麻连，当归生地牡丹全，或益石膏平胃热，口疮吐衄与牙宣。55.玉女煎:玉女煎中地膝兼，石膏知母麦冬全，阴虚胃火牙痛效，去膝地生温热痊。 56芍药汤：芍药芩连与锦纹，桂甘槟木及归身，别名导气除甘桂，枳壳加之效若神。57.白头翁汤：白头翁汤治热痢，黄连黄柏佐秦皮，清热解毒并凉血，赤多白少脓血医。第六节 清虚热剂58.青蒿鳖甲汤：青蒿鳖甲知地丹，热伏阴分仔细看，夜热早凉无汗出，养阴透热服之安。59.清骨散:清骨散用银柴胡，胡连秦艽鳖甲辅，地骨青蒿知母草，骨蒸劳热保无虞。第五章 祛暑剂第一节 祛暑解表剂61.香薷散：三物香薷豆朴先，散寒化湿功效兼，若益银翘豆易花，新加香薷祛暑煎。第三节 祛暑益气剂64.清暑益气汤：王氏清暑益气汤，善治中暑气津伤，洋参冬斛荷瓜翠，连竹知母甘粳襄。第六章 温里剂第一节 温中祛寒剂65.理中丸：理中丸主理中乡，甘草人参术干姜，呕利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。66.小建中汤：小建中汤芍药多，桂枝甘草姜枣和，更加饴糖补中脏，虚劳腹痛服之瘥。67.吴茱萸汤:吴茱萸汤人参枣，重用生姜温胃好，阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保。第二节 回阳救逆剂69.四逆汤：四逆汤中附草姜，阳衰寒厥急煎尝，腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。第三节 温经散寒剂71.当归四逆汤：当归四逆芍桂枝，细辛甘枣通草施，血虚寒厥四末冷，温经通脉最相宜。72.黄芪桂枝五物汤:黄芪桂枝五物汤，芍药大枣与生姜，益气温经和营卫，血痹风痹功效良。73.暖肝煎:暖肝煎中杞茯归，茴沉乌药姜肉桂，下焦虚寒疝气痛，温补肝肾此方推。74.阳和汤：阳和汤法解寒凝，贴骨流注鹤膝风，熟地鹿胶姜炭桂，麻黄白芥甘草从。第七章 表里双解剂第一节 解表清里剂75.葛根黄芩黄连汤：葛根黄芩黄连汤，甘草四般治二阳，解表清里兼和胃，喘汗下利保安康。第二节 解表温里剂76.五积散:五积散治五般积，麻黄苍芷归芍齐，枳枯桂芩甘草朴，川芎两姜半陈皮，发表温里活血瘀，祛湿化痰兼顺气。第三节 解表攻里剂77.大柴胡汤：大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。78.防风通圣散:防风通圣大黄硝，荊芥麻黄栀芍翘，甘桔芎归膏滑石，薄菏芩术力偏饶，表里交攻阳热盛，外科疡毒总能消。第八章 补益剂第一节 补气剂80.四君子汤：四君子汤中和义,参术茯苓甘草比,益以夏陈名六君,祛痰补益气虚饵，除却半夏名异功，或加香砂气滞使。81.参苓白术散:参芩白术扁豆陈，山药甘莲砂薏仁，桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神。82.补中益气汤:补中益气芪术陈，升柴参草当归身，虚劳内伤功独擅，亦治阳虚外感因。83.玉屏风散:玉屏风散用防风，芪相畏效相成，白术益气更实卫，表虚自汗服之应。第二节:补血剂85.四物汤：四物地芍与归芎,血家百病此方通,补血调血理冲任,加减运用在其中。86.当归补血汤:当归补血东垣笺，黄芪一两归二钱，血虚发热口烦渴，脉大而虚此方煎。87.归脾汤：归脾汤用术参芪，归草茯神远志随，酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾。第四节 补阴剂90.六味地黄丸：六味地黄益肾肝，茱薯丹泽地苓专，阴虚火旺加知柏，养肝明目杞菊煎，若加五味成都气，再入麦冬长寿丸。91.左归丸：左归丸用大熟地，枸杞萸肉薯牛膝，龟鹿二胶菟丝人，补阴填精功效奇。92.大补阴丸：大补阴丸熟地黄，龟板知柏合成方，猪髓蒸熟炼蜜丸，滋阴降火效力强。93.一贯煎：一贯煎中用地黄,沙参枸杞麦冬襄,当归川楝水煎服,阴虚肝郁是妙方。94.百合固金汤：百合固金二地黄，玄参贝母桔甘藏，麦冬芍药当归配，喘咳痰血肺家伤。第五节 补阳剂96.肾气丸:《金匮》肾气治肾虚，地黄怀药及山萸，丹皮苓泽加附桂，引火归原热虚劳肺痿效如神。97.右归丸：右归丸中地附桂，山药茱萸菟丝归，杜仲鹿胶枸杞子，益火之源此方魁。第六节:阴阳并补剂98.地黄饮子：地黄饮子山茱斛,麦味菖蒲远志茯,苁蓉桂附巴戟天,少入薄荷姜枣服。第七节 气血阴阳并补剂101.炙甘草汤（复脉汤）：炙甘草汤参姜桂,麦冬生地与麻仁,大枣阿胶加酒服，虚劳肺瘘效如神。第九章：固涩剂第一节：固表止汗剂102.牡蛎散：牡蛎散内用黄芪，浮麦麻黄根最宜，自汗盗汗心液损，固表敛汗见效奇。第二节：敛肺止咳剂103.九仙散：九仙散中罂粟君，参胶梅味共为臣，款冬贝桑桔佐使，敛肺止咳益气阴。第三节：涩肠固脱剂104.真人养脏汤：真人养脏诃粟壳，肉蔻当归桂木香，术芍参甘为涩剂，脱肛久痢早煎尝。 105.四神丸：四神故纸吴茱萸，肉蔻五味四般需，大枣百枚姜八两，五更肾泄火衰扶。第四节：涩精止遗剂106.金锁固精丸：金锁固精芡实研，莲须龙牡沙菀填，莲粉糊丸盐汤下，肾虚精滑此方先。 107.桑螵蛸散：桑螵蛸散用龙龟，参茯菖远及当归，尿频遗尿精不固，滋肾宁心法勿违。第五节：固崩止带剂109.固冲汤：固冲术芪山萸芍，龙牡棕炭海螵蛸，茜草五倍水煎服，益气固冲功效高。 110.易黄汤：易黄山药与芡实，白果黄柏车前子，能消带下黏稠秽，补肾清热又祛湿。第九章 安神剂第一节 重镇安神剂123.朱砂安神丸：朱砂安神东垣方， 归连甘草合地黄， 怔忡不寐心烦乱，养阴清热可复康。 124.磁朱丸:磁朱丸中有神曲，安神潜阳治目疾，心悸失眠皆可用，癫狂痫证服之宜。第二节 补养安神剂125.天王补心丹：补心丹用柏枣仁,二冬生地当归身,三参桔梗朱砂味,远志茯苓共养神。 126.酸枣仁汤：酸枣仁汤治失眠，川芎知草茯苓煎，养血除烦清虚热，安然入睡梦乡甜。 128.养心汤：养心汤用草芪参，二茯芎归柏子寻，夏曲远志兼桂味，再加酸枣总宁心。 第十一章 开窍剂第一节 凉开剂129.安宫牛黄丸：安宫牛黄开窍方,芩连栀郁朱雄黄,犀角珍珠冰麝箔,热闭心包功效良。第二节 温开剂133.苏合香丸:苏合香丸麝息香,木丁熏陆荜檀襄,犀冰术沉诃香附,衣用朱砂中恶尝。130.紫雪：紫雪犀羚朱朴硝,硝磁寒水滑和膏,丁沉木麝升玄草,更用赤金法亦超。131.至宝丹：至宝朱砂麝息香,雄黄犀角与牛黄,金银二箔兼龙脑,琥珀还同玳瑁良。第十二章 理气剂第一节 行气剂134.越鞠丸：越鞠丸治六般郁,气血痰火湿食因,芎苍香附兼栀曲,气畅郁舒痛闷伸。135.柴胡疏肝散：柴胡疏肝芍川芎，枳壳陈皮草香附，疏肝行气兼活血，胁肋疼痛立能除。 137.瓜蒌薤白白酒汤：瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，咳息短气时咳唾，难卧再加半夏良138.半夏厚朴汤：半夏厚朴与紫苏， 茯苓生姜共煎服， 痰凝气聚成梅核， 降逆开郁气自舒。139.枳实消痞丸：枳实消痞四军全，麦芽夏曲朴姜连，蒸饼糊丸消积满，清热破结补虚全。 140.厚朴温中汤：厚朴温中陈草苓，干姜草蔻木香停，煎服加姜治腹痛，脘腹胀满用皆灵。 141.天台乌药散：天台乌药木茴香，巴豆制楝青槟姜，行气疏肝止疼痛，寒疝腹痛是良方。第二节 降气剂143.苏子降气汤：苏子降气半夏归,前胡桂朴草姜随,上实下虚痰嗽喘,或加沉香去肉桂。 146.旋覆代赭汤：旋覆代赭用人参,半夏姜甘大枣临,重以镇逆咸软痞,痞硬噫气能禁。 144.定喘汤：定喘白果与麻黄,款冬半夏白皮桑,苏杏黄芩兼甘草,外寒痰热喘哮力能禁。145.四磨汤:四磨汤治七情侵，人参乌药及槟沉，浓磨煎服调滞气，实者枳壳易人参。 第十三章 理血剂第一节 活血祛淤剂149.桃核承气汤:桃仁承气五般施，甘草硝黄并桂枝，瘀热互结小腹胀，蓄血如狂最相宜。 150.血府逐瘀汤：血府当归生地桃，红花枳壳膝芎饶，柴胡赤芍甘桔梗，血化下行不作痨。通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。少腹逐瘀芎炮姜，元胡灵脂芍回香，蒲黄肉桂当没药，调经种子第一方。身痛逐瘀膝地龙，香附羌秦草归芎，黄芪苍柏量加减，要紧五灵桃没红。151.补阳还五汤：补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。 152.复元活血汤:复元活血汤柴胡，花粉当归山甲俱，桃仁红花大黄草，损伤瘀血酒煎去。 153.温经汤：温经归芍桂萸芎，姜夏丹皮及麦冬，参草扶脾胶益血，调经重在暖胞宫。 154.生化汤：生化汤宜产后尝，归芎桃草酒炮姜，恶露不行少腹痛，化瘀温经功效彰。 155.桂枝茯苓丸：《金匮》桂枝茯苓丸，芍药桃仁和牡丹，等分为末蜜丸服，活血化瘀癥块散。156.失笑散：失笑灵脂与蒲黄，等分为散醋煎尝，血瘀胸腹时作痛，祛瘀止痛效非常。第二节 止血剂158.十灰散：十灰散用十般灰，柏茅茜荷丹榈随，二蓟栀黄皆炒黑，凉降止血此方推。 159.咳血方:咳血方中诃子收，瓜蒌海粉山枙投，青黛蜜丸口噙化，咳嗽痰血服之廖。 160.小蓟饮子：小蓟饮子藕蒲黄，木通滑石生地襄，归草黑栀淡竹叶，血淋热结服之良。 161.槐花散:槐花散用治肠风，侧柏荆芥枳壳充，等分为末米饮下，宽肠凉血逐风动。162.黄土汤：黄土汤将远血医，胶芩地术附甘奇，温阳健脾能摄血，便血崩漏服之宜。 第十四章 治风剂第一节 疏散外风剂163.川芎茶调散：川芎茶调散荆防，辛芷薄荷甘草羌，目昏鼻塞风攻上，偏正头痛悉能康。 164.大秦艽汤:大秦艽汤羌独防，芎芷辛芩二地黄，石膏归芍苓甘术，风邪散见可通尝。 165.消风散：消风止痒祛风湿，木通苍术苦参知，荆防归蒡蝉膏草，生地胡麻水煎之。 167.小活络丹:小活络丹天南星，二乌乳没加地龙，中风手足皆麻木，风痰瘀血闭在经。第二节 平息内风剂169.羚角钩藤汤：俞氏羚角钩藤汤，桑叶菊花鲜地黄，芍草茯神川贝茹，凉肝增液定风方。 170.镇肝熄风汤：张氏镇肝熄风汤，龙牡龟牛治亢阳，代赭天冬元芍草，茵陈川楝麦芽襄。 171.天麻钩藤饮：天麻钩藤益母桑，栀芩清热决潜阳，杜仲牛膝益肾损，茯神夜交安服良。 172.大定风珠:大定风珠鸡子黄，再合加减复脉汤，三甲并同五味子，滋阴息风是妙方。 第十五章 治燥剂第一节 轻宣外燥剂174.杏苏散：杏苏散内夏陈前，枳桔苓草姜枣研，轻宣温润治凉燥，咳止痰化病自痊。 175.桑杏汤:桑杏汤中象贝宜，沙参枙豉与梨皮，身热咽干咳痰少，辛凉甘润燥能医。176.清燥救肺汤：清燥救肺参草杷，石膏胶杏麦胡麻，经霜收下冬桑叶，清燥润肺效堪夸。第二节 滋润内燥剂177.麦门冬汤：麦门冬汤用人参，枣草粳米半夏存，肺痿咳逆因虚火，清养肺胃此方珍。 178.养阴清肺汤：养阴清肺是妙方，玄参草芍冬地黄，薄荷贝母丹皮入，时疫白喉急煎尝。 179.琼玉膏：琼玉膏用生地黄，人参茯苓白蜜尝，合成膏剂缓缓服，干咳咯血肺阴伤。 180.玉液汤:玉液山药芪葛根，花粉知味鸡内金，消渴口干溲多数，补脾固肾益气阴。 第十六章 祛湿剂第一节 化湿和胃剂181.平胃散：平胃散用苍术朴，陈皮甘草四般药，除湿散满驱瘴岚，调胃诸方以此扩，又不换金正气散，即是此方加夏藿。182.藿香正气散：藿香正气大腹苏，甘桔陈苓术朴俱，夏曲白芷加姜枣，感伤岚瘴并能驱。第二节 清热祛湿剂183.茵陈蒿汤：茵陈蒿汤治阳黄，栀子大黄组成方，栀子柏皮加甘草，茵陈四逆治阴黄。 184.八正散：八正木通与车前，萹蓄大黄滑石研，草梢瞿麦兼栀子，煎加灯草痛淋蠲。 185.三仁汤：三仁杏蔻薏苡仁，朴夏通草滑竹伦，水用甘澜扬百遍，湿温初起此方遵。186.甘露消毒丹：甘露消毒蔻藿香，茵陈滑石木通菖，芩翘贝母射干薄，湿热时疫是主方。 188.当归拈痛汤：当归拈痛羌防升，猪泽茵陈芩葛人，二术苦参知母草，疮疡湿热服皆应。 189.二妙散:二妙散中苍柏煎，若云三妙牛膝添，再加苡仁名四妙，湿热下注痿痹痊。第三节 利水渗湿剂190.五苓散：五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯，桂枝化气兼解表，小便通利水饮除。 191.猪苓汤：猪苓汤用猪茯苓，泽泻滑石阿胶并，小便不利兼烦渴，利水养阴热亦平。 192.防己黄芪汤：《金匮》防己黄芪汤，白术甘草枣生姜，益气祛风又行水，表虚风水风湿康。第四节 温化寒湿剂194.苓桂术甘汤：苓桂术甘化饮剂，温阳化饮又健脾，饮邪上逆胸胁满，水饮下行悸眩去。 195.五皮散:五皮散用五般皮，陈茯姜桑大腹齐，或以五加易桑白，脾虚肤胀此方施。第四节 温化寒湿剂196.苓桂术甘汤：苓桂术甘化饮剂，温阳化饮又健脾，饮邪上逆胸胁满，水饮下行悸眩去。 197.甘草干姜茯苓白术汤（肾著汤）：肾著汤内用干姜，茯苓甘草白术襄，伤湿身重与腰冷，亦名甘姜苓术汤。198.真武汤：真武汤壮肾中阳，茯苓术芍附生姜。少阴腹痛有水气，悸眩瞤惕保安康。 199.实脾散：实脾苓术与木瓜，甘草木香大腹加，草果姜附兼厚朴，虚寒阴水效堪夸。第五节祛湿化浊剂200.萆薢分清饮（萆薢分清散）：萆薢分清石菖蒲，萆薢乌药益智俱，或益茯苓盐煎服，通心固肾浊精驱。201.完带汤：完带汤中用白术，山药人参白芍辅，苍术车前黑介穗，陈皮甘草与柴胡。 202.羌活胜湿汤：羌活胜湿羌独芎，甘蔓藁本与防风，湿气在表头腰重，发汗在升阳有奇功。 203.独活寄生汤:独活寄生艽防辛，芎归地芍桂苓均，杜仲牛膝人参草，冷风顽痹屈能伸。 第十七章 祛痰剂第一节燥湿化痰剂204.二陈汤：二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草成，理气和中兼燥湿，一切痰饮此方珍。 205.茯苓丸：《指迷》苓丸半夏，风硝枳壳姜汤下，中脘停痰肩臂痛，气行痰消痛自罢。 206.温胆汤：温胆夏茹陈助，佐以茯草姜枣煮，理气化痰利胆胃，胆郁痰扰诸症除。第二节清热化痰剂207.清气化痰丸：清气化痰胆星萎，夏芩杏陈枳实投，茯苓姜汁糊丸服，气顺火清痰热疗。 208.小陷胸汤：小陷胸汤连夏蒌，宽胸散结涤痰优，痰热內结痞满痛，苔黄脉滑此方求。 209.滚痰丸（礞石滚痰丸）：滚痰丸用青礞石，大黄黄芩与沉香，百病多因痰作祟，顽痰怪症力能匡。第三节润燥化痰剂210.贝母瓜篓散：贝母瓜蒌天花粉，橘红茯苓加桔梗，肺燥有痰咳难出，润肺化痰此方珍。第四节温化寒痰剂211.苓甘五味姜辛汤：苓甘五味姜辛汤，温肺化饮常用方，半夏杏仁均可加，寒痰水饮咳嗽康。212.三子养亲汤：三子养亲祛痰方，芥苏莱菔共煎汤，大便实硬加熟蜜，冬寒更可加生姜。第五节治风化痰剂213.半夏白术天麻汤：半夏白术天麻汤，苓草橘红枣生姜，眩晕头痛风痰盛，痰化风息复正常。214.定痫丸：定痫二茯贝天麻，丹麦陈蒲远半夏，胆星全蝎蚕琥珀，竹沥姜汁草朱砂。 第十八章 消食剂第一节消食化滞剂215.保和丸：保和神曲与山楂，苓夏陈翘菔子加，炊饼为丸白汤下，消食和胃效堪夸。 216.枳实导滞丸：枳实导滞首大黄，芩连曲术茯苓襄，泽泻蒸饼糊丸服，湿热积滞力能攘。 217.木香槟榔丸：木香槟榔青陈皮，黄柏黄连莪术齐，大黄黑丑兼香附，泻痢后重热滞宜。第二节健脾消食剂218.健脾丸：健脾参术苓草陈，肉蔻香连合砂仁，楂肉山药曲麦炒，消补兼施此方寻。 219.肥儿丸：肥儿丸内用使君，豆蔻香莲曲麦槟，猪胆为丸热水下，虫疳食积一扫清。 第十九章 驱虫剂220.乌梅丸：乌梅丸用细辛桂，黄连黄柏及当归，人参附子椒姜继，温脏按蛔寒厥剂。 221.化虫丸：化虫丸中用胡粉，鹤虱槟榔苦楝根，少加枯矾面糊丸，专治虫病未虚人。 第二十章 涌吐剂222.瓜蒂散：瓜蒂散中赤小豆，豆豉汁调酸苦凑，逐邪涌吐功最捷，胸脘痰食服之瘳。

今天看到中医古籍里的几句话，写得挺好的，与同道分享一下诸花皆升，唯旋覆花独降看邪之发动传于何经，即用何经之药追逐之若背痛，项强，太阳症现，以羌活为君；若眉棱骨痛，鼻塞，目胀，阳明症现，以葛根为君；若太阳穴痛，耳胀，胁痛，气逆，少阳症现，以柴胡为君；若出及三阳，即将羌、柴、葛根同用；若邪已传里，可加大黄为君，即名三消饮。糖皮质激素治疗过程中的中药使用（内容来源于仝小林院士）中药减轻糖皮质激素副作用的效果非常好，糖皮质激素是火毒之品，会造成阴虚火旺，舌的特点是暗红或深红，舌苔厚腻或黄厚腻，这种现象发生的本质为细胞内缺水，而细胞外水潴留，此类似于湿热伤阴。因此，类固醇性糖尿病的治则为清热利湿，养阴活血，靶方为知柏地黄汤，靶药为知母、盐黄柏、生地黄、黄连、赤芍。1、激素大量使用阶段：糖皮质激素为火毒之品，既有火毒伤阴，又有血瘀水停。在大剂量应用阶段，容易引起亢奋、失眠、躁动等表现，治之以坎离即济汤，用知母直折肾火，生地滋肾养阴，黄柏清利湿热。2、激素减量阶段：补肾阳兼顾温肾气、利脾湿，在泼尼松减量至10mg以下时，可用二仙汤淫羊藿、仙茅补肾阳，附子、肉桂温肾气，茯苓、泽泻利脾湿。体内糖皮质激素缺乏时，可引起乏力、水肿、嗜睡等，治以二仙汤加龟甲、鹿角。3、活血化瘀贯彻始终：因激素耗阴且致瘀，瘀热用赤芍、牡丹皮；血黏用丹参、三七髓系证治心法（仝小林）髓系分成体髓经，三气杂至体痹成。久留不去舍脏腑，脏腑风湿乃发生。疼麻在痹瘫在痿，体为痹所痿髓经。寒凝乌头桂枝汤，热肿桂芍知母平；血痹黄芪桂枝五，湿着当归拈痛灵。风药驱邪给出路，藤药纵横走络经。久病入络倚虫药，痹久益肾蠲痹行。脏腑风湿五忘透，透出伏邪脏病轻。督冷髓寒葛根汤，热耗髓体大补阴；湿热困督选清燥，痿躄瘫软唤补中。马钱强肌又止痛，起痿黄芪壮督茸。中药用量35减半原则年纪70岁比35岁用量减半；身高150cm比185cm用量减半；体重50kg比85kg用量减半。用量与年龄体重身高有关。仝小林八维药纲表麻黄，里肉桂；寒黄连，热干姜；虚人参，实大黄；阴熟地，阳附子。仝小林火郁辨证要点烫（自觉）而不热（他觉）；炎而不（舌色）红；百治不效；反复长期。代表方：阳气遏火郁证：升阳散火汤，阳气虚火郁证：补中益气汤，介于两者之间：升阳益胃汤重新认识消渴病仝小林：传统中医在对待疾病的认识上，缺乏对疾病全过程的完整认识。比如消渴病，消渴之前不知道，消渴之后不清楚。如此情况，比比皆是。现代中医面对的是疾病，要重新对疾病进行全方位的认识，重新分阶段抓核心病机，重新确立治则治法处方。中医为体，西医为用。中医是立足之本，西医为发展中医所用。在西医诊断明确的前提下，重新审视中医传统的辨证分型。包括分期辨治、识别各期的核心病机、辨证分型、治法、处方。比如消渴，只看到“三多一少”的那一部分患者，并不是糖尿病的全过程。重新认识糖尿病，参照糖尿病前期，糖尿病期，并发症期，将其分成郁热虚损四个阶段，在此基础上，重新确立主要证候、治法、处方，包括靶方靶药。叶天士：甘寒养胃阴，咸寒滋肾阴。仝小林：咸寒滋肾三甲复，甘寒养胃沙麦冬。六味地黄肾阴虚，血虚四物心脾生。仝小林论精气神精：就是能够产生能量的物质。气：人体的能量和能量被利用后所产生的功能。神：大脑对信息的处理能力（精神、思维、意识等-生成神）及其运控能力。名中医姜惠中治疗妇科病姜惠中，女，湖北省中医院主任医师，国家名老中医，教授，擅长用中西医结合治疗妇科疾病、不孕症，子宫内膜异位症等。硕士研究生导师中国医药学会委员会，中华医学会湖北分会妇产科专业委员会常务委员。姜教授善用经方，针对疾病的不同表现，随证加减，灵活化裁。在妊娠腹痛血虚证的治疗中，以当归芍药散加减；对于气滞者选择用逍遥散加减；对于血瘀证则选用桂枝茯苓丸加减。对于药物的选择，教授不但注意药物的功用、归经、四性五味，还注重从现代药理学上综合分析。如补肾之品，姜惠中教授常用补骨脂，她认为补骨脂除了补肾助阳外，现代药理研究证实其有松弛子宫平滑肌、安胎的作用。针对当前热门的辅助生殖医学，因其成功率低，配合患者进行IVF-ET的中药辅治。通过中医辨证论治，可增加子宫内膜厚度，可提高子宫内膜的容受性，从而有效提高成功率。

患了糖尿病，首先要做的就是忌口，这是防治糖尿病最常听的一句话。吃的太多，高血糖来了；吃的太少，低血糖又来了，所以饮食一直是糖尿病患者最大的难题。对于爱吃水果的糖尿病患者，那更是一种煎熬。水果大部分含糖量都较高，因此有时候医生会叮嘱糖尿病患者，水果尽量少吃些。甚至有的家属为帮助糖尿病患者控制血糖，干脆就不让你吃水果了。那么，糖尿病患者到底能不能吃水果呢？答案是：能。但需要注意以下4点情况。新鲜水果含有较多的果糖和葡萄糖。糖尿病患者应根据自己的具体情况和水果含糖量的高低选择食用。1、病情不稳不宜食用因为水果中富含单糖类，而且能被机体迅速吸收，易引起血糖增高，所以在糖尿病患者病情尚未控制血糖、尿糖均高时，最好不要吃水果。2、重症糖尿病患者不宜食用重症糖尿病患者不宜吃过多的水果，以免病情恶化。有时为了预防低血糖的发生，允许吃少量的水果，但需注意血糖、尿糖的变化。如果吃了水果后尿糖增多，则应减少主食，以免血糖升高。3、饮食和水果搭配，适当增减主食量如果患者平素就喜食水果，并且病情比较稳定时，可以吃适量的水果。吃水果的最佳时间在餐前1小时，因可使水果中的果糖起到缓冲饮食的作用。若1次吃水果量较多，应减少主食量。如食入500克西瓜，应减少主食50克；如每日吃200克水果(梨、苹果、桃等），可减少主食25克。4、选低不选高糖尿病患者一般应选择含糖量低的水果，最好不吃含糖量高的水果，即含糖量在14%以上的水果。附上一张表格，糖友们可以对照表格选择合适的水果、干果、硬果来食用：可服用的水量：水果含糖量4-7%，西瓜、草莓、枇杷；水果含糖量8-13%，柚子、鸭梨、柠檬、李子、樱桃、哈密瓜、桃子、菠萝、苹果、橙子；不宜服用的水量：水果含糖量14-19%，葡萄、柿子、鲜桂圆、鲜荔枝、香蕉、木瓜、杨梅、石榴、甘蔗汁；水果含糖量20-25%，鲜枣、无花果。干果含糖量50-80%，荔枝干、杏干、柿干、桂圆干、枣千、蜜枣、葡萄干。硬果含糖量10-15%，葵花籽、核桃；硬果含糖量16-25%，西瓜子、花生米；硬果含糖量40-5%，栗子。 注意：红色代表禁食；黄色代表慎食；绿色代表可食。

专家简介：李文生，教授，博士，博士生导师，上海爱尔眼科医院副院长，著名白内障及玻璃体视网膜专家1、什么是糖尿病视网膜病变？糖尿病为何会导致视网膜病变？糖尿病视网膜病变是指糖尿病患者血糖高导致全身各组织器官的微血管发生病变，毛细血管周围的细胞坏死，进而导致内皮细胞变薄、内屏障功能受损，血管内的液体成分由管内渗到组织中，造成视网膜病变病变和功能障碍。糖尿病视网膜病变是跟血糖升高有关系的，糖尿病患者的胰岛素激素及细胞代谢异常，导致视网膜组织、神经及血管微循环发生了病变，所以糖尿病视网膜病变会对视力会造成损害。但病变发生的部位不同，所表现出来的症状会有所不同。如果病变发生在视网膜的周边区域，那么患者就不会有明显的视力损害。但是有一部分患者的病变发生在视网膜最重要的部位，比如视神经或者黄斑区还有后极部，病变发生在这三个部位时，患者会出现严重的视力下降。2、出现哪些症状要警惕糖网？糖网患者会有视力下降，看东西变形等表现，很多人看直的物体变成了弯的。还有患者眼前会出现一些飘浮物，感觉到一些黑影随着眼球转动等症状，这其实是玻璃体的飘浮物，可能是出现了早期少量的眼底出血。还可能出现眼前闪光感，黄斑水肿、缺血、不同程度的视力减退伴有大视、小视、有色视、视物变形等症状。这时候就要引起重视，需要及时到医院进行检查。需要注意的是糖网患者出现这些症状并没有先后顺序，有些人先出现得是眼前有飘浮物，有些人先出现的是看东西变形，不管先出现哪种症状都要及时就医检查。3、硬性渗出和软性渗出有什么区别？新生血管和正常血管有何不同？硬性渗出表现为眼底出现一些黄白色的点状病变，其实就是血浆的一些成份发生渗漏，是微血管的损害所造成的。软性渗出是由于血管的通透性增加和毛细血管及浅小动脉的阻塞，导致视网膜区域没有血液供应，眼底会出现神经纤维层的局部缺血性梗塞。我们检查眼底的时候可以看到羽毛状、片状的白色病灶。一言以蔽之，硬性渗出可以用“黄”字表示，软性渗出可以用“白”字来形容。新生血管是一团“假冒伪劣、偷工减料”的血管。正常的血管壁是六层血管内皮细胞构成的，而新生血管管壁只有一层细胞；而且正常血管壁的细胞和细胞之间连接紧密，就像砌墙一样，砖和砖之间有水泥连接，而新生血管细胞和细胞之间没有连接，有的细胞间有一点连接也是不完整的。新生血管的这两个特点，导致血管非常脆，容易出现出血、渗出等问题。4、糖网是如何分期的？糖网分期对治疗有何意义？糖尿病视网膜病变分为两型六期，即单纯型和增殖型两大类，又根据眼底病变性质和程度将上两型各分为6期。1期即微血管瘤和出血点；2期硬性渗出及出血斑；3期软性渗出及出血斑；4期视网膜新生血管形成和或玻璃体出血；5期新生血管形成并可见纤维增殖；6期在上述基础上视网膜剥离。糖尿病视网膜病变分期可以指导临床治疗。分期是对不同病情的描述，便于根据具体情况选择治疗手段，决定用药物、激光、手术（玻璃体切除术）哪一种或多种手段进行治疗。5、糖尿病视网膜病变的治疗方法有哪些？总体来说，糖尿病视网膜病变治疗的基础是控制好血糖和糖化血红蛋白，若有血脂、血压高也要一起控制，在控制好血糖的基础上如果发生了上面不同阶段的病变，要根据实际情况，设计合理的治疗方案。具体的治疗手段包括药物治疗、激光治疗、玻璃体切割术三种。第一，药物治疗，主要用于非增殖期糖尿病视网膜病变和增殖期糖尿病视网膜病手术前用药；第二，激光治疗，主要用于Ⅲ~Ⅳ期的病变，是治疗糖尿病视网膜病变的有效措施；第三，玻璃体切除术，适用于病情发展到Ⅴ期或Ⅵ期，眼底出现了新生血管和纤维化增生现象。6、打激光治疗糖网的原理是什么？效果怎么样？激光对生物组织有热效应的作用，受照射的组织吸收光能后会产生热，使温度上升。激光治疗糖网的原理，就是利用激光的光-热效应，使受到激光照射的视网膜组织细胞内的蛋白凝固，组织受到一定程度的破坏。利用这种破坏作用，把缺血严重的视网膜破坏，减少视网膜需要营养的含氧量，改善视网膜营养的供-需不平衡。通俗来讲，激光治疗的原理就是“舍车保帅”。给视网膜周边的无灌注区，也就是失去主要功能的区域，打上激光，减少能量消耗，使有限的能量全部供应给视网膜的中央部位，这时视神经和黄斑区就得到有效的保护。打激光不是为了提高视力，而是为了保住现有视力，让未来的十年或者二十年视力不会继续下降。根据文献研究，处于增殖前期的患者，其它条件都相同的情况下，不打激光只进行随诊观察的患者，五年左右视力就会出现严重的下降；而打了激光的患者中，有70%~80%的患者能够将视力维持在一个稳定的水平上。一般在增殖前期或者增殖期的最早期，就要进行激光治疗。7、糖网患者打激光后，需要注意哪些问题？激光治疗之后，患者要避免剧烈运动、剧烈咳嗽、打喷嚏和便秘，也不要有剧烈的头位变化，包括重体力劳动都应该尽量避免。另外，整个疗程的激光治疗结束以后一个月，一定要复查，而且做眼底荧光造影检查。一个月复查时发现病情非常稳定，两到三个月时再检查一次，绝对不能打完激光以后不再检查了。有些患者的血糖控制得不好，忽高忽低，就会给新生血管的滋生带来条件。这些患者如果没有及时复查，新生血管很容易乘虚而入。所以，打完激光之后依然要提防新生血管的再次出现，一定要定期散瞳查眼底，做眼底荧光造影的检查。8、糖尿病患者视网膜脱离，非得做玻切手术吗？我们需要知道，视网膜脱离是糖尿病视网膜病变中十分严重的一种病变。当出现不吸收的玻璃体出血、视网膜牵拉、视网膜脱离等严重并发症时，玻切手术是唯一有效的方法，如果不接受玻切手术，会导致严重的视力损害，影响患者的生活质量。即使玻切手术不能明显改善视力，也能够改善患者的生活质量。如果症状真的进行到这一步，患者不应当讳疾忌医、惧怕手术，而应当接受治疗及时止损。9、玻切手术是如何治疗糖网的？玻切手术能提高视力吗？如果把眼球比做一间房，视网膜就是屋内的墙面。没有糖网的患者墙面是很干净的，一旦得了糖网，墙面上就会出现一些污点（出血点），污点会逐渐扩大，损毁墙面；慢慢墙上还会长出很多蜘蛛网（新生血管），这些类似蜘蛛网的新生血管会牵拉墙面，甚至将墙面拽下来，其实就是发生了视网膜脱离。这时，做玻璃体切除手术，目的是进到房间内，把蜘蛛网切干净，再把脱离的墙面复位。一般需要做玻切手术的糖网患者症状都比较严重，做了玻切手术，视力会维持在现有水平，无法恢复到正常视力。但是，此时做手术有两个好处，第一，治好了视网膜脱离，能够防止眼球萎缩，保住眼球也就保住了美观。第二，手术后患者能保留一定的视力，最差的程度也就是目前的水平——有光感；有些患者手术后还可能会有指数视力（就是能够看到测试者伸出来几根手指）；如果手术效果更好，可能会有0.1、0.2甚至0.5、0.8的视力。这对患者来说，结果是完全不一样的。在控制疾病的同时，也提高了生活质量。原标题：上海爱尔眼科医院李文生教授：糖尿病视网膜病变

甲巯咪唑商品名为赛治，是治疗甲亢的特效药物之一。其作用机制是抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻碍甲状腺素的合成，从而达到治疗甲状腺功能亢进的目的。适用于甲状腺功能亢进的患者，尤其适用于不伴有或伴有轻度甲状腺增大（甲状腺肿）的患者及年轻患者。甲巯咪唑的半衰期较长，作用持续时间可达24小时，且不与血浆蛋白结合，在甲状腺内浓度高，而且每日服用一次即可，因此在治疗甲亢方面有着较高的有效率，但影响疗效最大的障碍往往是其药物的不良反应，笔者就其使用时要注意的安全问题一一道来。本药常见不良反应有：过敏反应，白细胞及中性粒细胞减少，肝损害等。我们需要正确认识及处理以下可能发生的不良反应。一.皮肤过敏反应：常见皮疹、瘙痒；脱发；罕见剥脱性皮炎；十分罕见严重的过敏性皮肤反应，包括泛发性皮炎，药物诱导的红斑狼疮。建议：轻度皮肤过敏反应可服用抗过敏药，全身严重病变需立即停药就诊。二.血液系统损害：常见白细胞减少、粒细胞减少；较少见严重的粒细胞缺乏症、血小板减少、全血细胞减少、凝血酶原或凝血因子Ⅶ减少。据报告，大约0.3%-0.6%的病例发生了粒细胞缺乏症，在治疗开始后数周或数月发生，同时如果甲亢复发再次治疗时均可出现。建议：在治疗初期前3个月，每周做一次血常规检查。维持治疗期间每月做一次血常规检查。提醒患者出现口腔炎、咽炎、发热等症状时，应立即就诊。三.肝功能损害：可致肝损害，碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（T-BIL）、直接胆红素（D-BIL）、间接胆红素（I-BIL）等实验室指标升高；罕见肝衰竭。有胆汁淤积性黄疸或中毒性肝炎的个案报道。甲巯咪唑可使凝血酶原时间延长，并使血清碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高。还可能引起血胆红素及血乳酸脱氢酶升高。建议：在治疗初期前3个月，每月做一次肝功能检查。肝损害多发生在治疗开始后的12周内，应提醒患者如出现厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时，应立即就诊。在肝功能受损患者中，甲巯咪唑的血浆清除率下降。因此，给药剂量应尽可能低，并应对患者进行严密监测。四.其它少见的药物不良反应有：胃肠系统：恶心、呕吐、厌食、上腹部不适；有急性唾液腺肿胀、急性胰腺炎的个案报道。内分泌系统：有胰岛素自身免疫综合征（伴有血糖水平显著下降）的不良反应报告。肌肉骨骼系统：关节痛、肌痛。神经系统：头晕、头痛、味觉紊乱（味觉障碍、味觉减退、味觉丧失）；有神经炎、多发性神经病的个案报道。其他：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎（可表现为肾炎及累及肾脏的小血管炎、肺浸润或肺泡出血、皮肤溃疡和关节疼痛等）、红斑狼疮样综合征、间质性肺炎、药物热。总的来说，抗甲状腺药物治疗是安全有效的，但其临床不良反应亦较常见，一般程度较轻，如能及时停药则能够自行恢复。但治疗中亦可出现少见、严重的副作用，可能存在潜在致命的危险，故需引起重视。

大多数妊娠期甲亢患者，妊娠前有甲亢病史，诊断并不困难。而在妊娠期首次发生的甲亢，其临床表现不易与妊娠期高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结合临床症状、体征和实验室检查，尤其强调FT3、FT4的测定，当FT3、FT4增高，TSH受抑制或检测不出(低于0.1mU/L)，才能确诊为妊娠期甲亢。妊娠期甲亢最常见的两种病因是妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）和甲亢（Graves病）。妊娠期一过性甲亢综合征(gestationaltransienthyperthyroidism，GTH)，其发病率为1%～3%。弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，GD)，则是自身免疫所致甲亢最常见的原因，妊娠期妇女的发病率为0.1%～1.0%。非自身免疫性甲状腺毒症较少见，原因主要包括:多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。妊娠期甲亢若处理不当，妊娠妇女发生产科并发症的危险性显著增加，对母儿可产生严重不良影响。对于患者本身，可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。对于胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限(FGR)、低体重儿、死产、甲亢或甲状腺功能减退症(甲减)，以及先天畸形等。故早期、规范、合理的诊断和治疗至关重要!一、鉴别妊娠期GTH和Graves病临床上诊治妊娠期甲亢的关键就是鉴别妊娠期GTH和Graves病。ATA指南建议:1、对于在妊娠早期存在血清TSH抑制(TSH＜0.1mU/L)的孕妇，需仔细询问病史，并进行体格检查。另外，所有患者必须检测FT4。TT3和促甲状腺素受体抗体(TRAb)水平对于明确诊断甲亢可能有用(LevelB-USPSTF)。2、目前尚无足够证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期甲亢发生的病因(LevelI-USPSTF)。3、妊娠期间不应进行放射性碘扫描或吸碘试验(LevelD-USPSTF)。对于妊娠期甲亢的诊断，临床医师应将注意力放在妊娠期甲亢的病因学诊断和对症治疗上。二、妊娠期GTH的诊断：妊娠期GTH亚洲国家较欧洲多见，是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时HCG升高所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有关。常表现为血清FT4或TT4升高、TSH降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等，常提示妊娠期GTH的诊断。一般来讲，GTH属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。ATA指南建议:1、对于GTH和妊娠剧吐的治疗包括支持疗法、纠正脱水，如果病情严重则考虑住院治疗(LevelA-USPSTF)。2、不推荐采用抗甲状腺药物(ATD)治疗GTH(LevelD-USPSTF)。妊娠期GTH即为HCG相关性甲亢，患者的甲亢表现常轻重不一，往往随血HCG的变化而消长。与GD相比，GTH的症状一般不太严重，对母儿都无太大影响，多数能自行缓解，只有少数严重患者需入院治疗。三、妊娠期Graves病的诊断：妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves病十分相似，这给Graves病的诊断带来困难。如果妊娠期间出现体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100次/min以上应疑及甲亢;如血清TSH＜0.1mU/L，FT3、FT4升高，可诊断为甲亢。如同时伴有浸润性突眼(为GD重要而较特异的体征之一)、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清TRAb(敏感度95%，特异度99%)或(和)甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性，可诊断为Graves病。ATA指南建议:1、既往有GD病史或是新诊断为GD的患者，应在妊娠第20～24周检测TRAb(LevelB-USPSTF)。2、对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb(超过正常参考值上限3倍)的患者，应行胎儿超声检查，包括胎心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺功能(LevelI-USPSTF)。四、检测TRab的重要性确诊妊娠期甲亢是否为GD，应进行TRAb测定，尤其当妊娠期甲亢的病因不明时。但要注意有约5%新诊断的GD患者可出现TRAb阴性。由于TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故TRAb转阴对改善母婴预后尤为重要。因此，对妊娠期新诊断GD或既往有GD病史的患者，应在妊娠22～26周时检测TRAb。若在妊娠初期检测出TRAb升高，还需在妊娠22～26周复查，一旦发现仍有高水平TRAb，应密切监测胎儿情况，并在生后3～4d和7～10d时筛查新生儿甲亢。五、妊娠期甲亢严重程度的的分类目前，妊娠期甲亢的分度是以基础代谢率(BMR)为依据，一般妊娠期BMR较非孕时正常值增高10%左右;BMR增高20%～30%为轻度甲亢;增高＞30%～60%为中度;增高≥60%为重度。六、妊娠期甲亢的治疗方法妊娠期甲亢的治疗主要有口服ATD和甲状腺手术两种治疗方法。由于放射性物质有致畸的可能，影响胎儿发育，故妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用131I治疗。治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是妊娠中期的后半期。七、妊娠期甲亢药物如何选择？妊娠期甲亢首选抗甲状腺药物治疗，甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶FDA妊娠分级均为D级，但丙硫氧嘧啶的血浆蛋白结合率较高、分子量较大、水溶性较好，胎盘通过率低于甲巯咪唑，药物通过胎盘的量仅为后者的1/4。此外，甲巯咪唑可能会导致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等。因此，对于需要药物控制甲亢的妊娠期妇女，在孕前和妊娠早期优先选择丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑为二线选择。对妊娠期甲亢患者应采用最小有效剂量的ATD进行治疗，维持母体的甲状腺激素在正常上限，以防胎儿甲减。一般情况下，PTU用量为50～150mg(50～300mg)，2～3次/d;MMI用量为5～15mg，1次/d。（[1]张慧丽,杜培丽,何玉甜,等.关于"妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南"的解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(8):5.）由于丙硫氧嘧啶可能会引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠早期使用丙硫氧嘧啶，以减少造成肝脏损伤的概率，妊娠中、晚期优先选择甲巯咪唑。控制妊娠期甲亢，妊娠早期T1期（前3个月）优选丙基硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）为二线选择；T1期过后，再换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。妊娠中晚期优选MMI。控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。八、妊娠期甲亢的治疗目标治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生。九、治疗药物的剂量选择、剂量调整及停药方法ATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常值的上1/3范围。治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2～4周检查一次。具体的剂量是PTU100mg/次，每8h一次，或者他巴唑10mg/次，一日两次。多数患者在3～8周甲状腺功能恢复正常。治疗数周后，临床症状和甲状腺功能出现改善，ATD的剂量应当减半。当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/d或他巴唑5mg/d）维持甲状腺功能正常持续数月后，可以停药。但是目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发。十、监测甲状腺功能的监测应使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平有显著的相关。而FT3指标则缺乏这种相关。如果试图达到使孕妇血清FT3正常，可能会发生过度抗甲状腺治疗，造成胎儿甲状腺功能减低。TSH也不能作为监测指标，因为血清FT4达到正常后数月，血清TSH水平仍然是抑制的。因此开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标，这时，ATD应当减量或者停药。因为T4几乎不能通过胎盘，合用T4对预防胎儿甲状腺功能减退没有意义。由于合用LT4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以禁止合用LT4。十一、甲亢患者的怀孕时机甲亢患者在接受抗甲状腺药物（ATD）治疗时，血清TSH达到正常范围，达到停药指标后停用ATD后可以怀孕；或者减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上1/3范围，也可以怀孕。一部分学者主张怀孕前应当停用他巴唑，改用丙基硫氧嘧啶（PTU），避免他巴唑引起的畸形。如果选择放射碘治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。十二、建议首先甲亢女性治疗期间，育龄期女性需使用有效的避孕措施。应对妊娠期女性的甲状腺功能亢进症进行充分治疗，以防止严重的妊娠期并发症和胎儿并发症。因甲巯咪唑能够通过胎盘屏障。根据流行病学研究和自发报告，怀疑在妊娠期间接受甲巯咪唑治疗（尤其是在妊娠早期使用、高剂量使用时）可能导致先天性畸形。报告的畸形包括先天性皮肤发育不全、颅面畸形（后鼻孔闭锁、面部畸形）、脐疝、食道闭锁、脐-肠系膜导管异常和室间隔缺损。因些，只有在严格的个体获益/风险评估后才能在妊娠期间服用甲巯咪唑，并且只给予最低有效剂量且避免与甲状腺激素联合治疗。如果在妊娠期间使用甲巯咪唑，建议进行密切的孕产妇、胎儿和新生儿监测。

2018年中国医师协会内分泌代谢医师年会于7月12-14日在美丽的海滨城市青岛隆重举行。本次年会以「新时代、新征程、新使命」为主题，围绕甲状腺疾病等内分泌代谢性疾病，为参会者带来了领域的最新成果、最新理念和学术方向。Graves病(GD)作为甲状腺机能亢进最常见的原因，抗甲状腺药物(ATD)治疗是其主要治疗手段，但如何获得长期缓解是临床医生面临的一大挑战。在本次年会上，解放军总医院内分泌科吕朝晖教授结合自己的临床体会，从细节入手，为GD药物治疗长期缓解支了系列「大招」。一、如何正确诊断GD？我国指南明确指出，GD的诊断标准包括六条，其中，临床甲亢症状和体征、甲状腺弥漫性肿大、T3、T4升高而TSH降低是必备条件，伴突眼、胫前粘液性水肿、促甲状腺素受体抗体(TRAb)或甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性是诊断的辅助条件。但有这些典型表现并不一定就是GD。如绝大多数突眼见于GD，但有时甲功正常甚至甲减者也可以有突眼的症状。再如，TRAb是GD的致病因子，但TRAb阳性并不一定是GD。吕教授等对一组700多例含各类甲状腺疾病及甲功正常者的分析发现，在甲功正常或甲状腺结节者中，也有部分可出现TRAb阳性，在亚甲炎甲亢期中TRAb阳性比例可达到30%以上。在这种情况下，显然TRAb阳性并非GD的致病因子。但不容置疑的是，TRAb阳性对于GD的诊断价值确实很高。基于上述的认识，因此在治疗GD时没必要强求TRAb转阴。在GD的诊断中，要高度重视患者的临床症状和体征。随着发病时间长短，患者症状表现不一。需要特别指出的两个体征，一是体重，对于体重变化不明显的甲状腺毒症患者，诊断GD一定要谨慎，二是心率，判断心率是否增快一定要知道基础心率。同时，对于症状不典型的甲亢不必急于做出诊断或给予积极治疗，可待2~4周后复查，灵活、综合评估各项甲状腺疾病的诊断指标以免误诊。二、如何选择适合的治疗方法？ATD、放射性碘和手术治疗三种手段在用于GD治疗时都是有效且相对安全的，因此无所谓最佳，只有根据患者情况并基于现实做出个体化选择，选择「最适合」的方法。近20年来，ATD在GD治疗中正在越来越占据主要的地位。但随着药物治疗逐渐成为第一位的选择，如何降低药物治疗的复发率，提高缓解率，成为经常要面对的一大挑战。要获得良好疗效，首先要选择合适的患者。我国指南建议的药物治疗适应症是病情轻、甲状腺轻中度肿大、以及一些特殊人群，包括年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱、合并严重心肝肾疾病不能耐受手术者。但具备适应症者并不一定就能获得高缓解率。ATA指南指出，药物治疗获得缓解可能性较大的人群包括女性、病情较轻、甲状腺轻度肿大、TRAb是阴性或者低滴度者。因此，对于初发甲亢患者治疗前要给予评估，是否适合药物治疗，获得缓解的几率是否较大。那么，对于儿童/青少年、甲状腺明显肿大、甲状腺激素显著升高、复发、基线高浓度或持续高水平TRAb者等人群，是否就不能选择药物治疗？首先要改善治疗依从性，之后还可以尝试药物治疗并动态观察治疗反应，以进一步评估是否适合药物治疗。三、如何治疗才能得到更高的治愈率？ATD是通过抑制甲状腺激素合成以及免疫抑制作用发挥作用的。对于GD这种自身免疫性甲状腺疾病，一般认为免疫抑制作用是ATD获得疗效的根本原因。但事实上，丹麦学者Laurberg提出，GD获得缓解并非ATD使得免疫紊乱获得改善，而是甲功恢复正常带来了自身免疫的逐渐恢复，尽早使甲功恢复正常并保持这种正常状态，是GD治疗中至关重要的环节。基于这一理念，我们来分析ATD治疗的细节问题。首先是治疗方案，主要包括剂量调整方案和阻断加替代方案。剂量调整方案起始阶段：一般情况下治疗方法为MMI 30~45mg/d或PTU 300~450 mg/d，分3次口服，MMI半衰期长，可以每天单次服用。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量；调整阶段：减量时大约每2~4周减药1次，每次MMI减量5~10 mg(PTU 50~100 mg)，减至最低有效剂量时维持治疗，MMI约为5~10 mg/d，PTU约为50~100 mg/d，总疗程一般为1~1.5年。起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。阻断加替代方案使用大剂量抗甲状腺药物联合LT4。在上世纪已有研究证实，剂量调整方案和阻断加替代方案的缓解率并无差别。其次是药物的起始剂量，在基于免疫抑制这一目的之下时，当然是剂量越大越好，但如果基于使甲功恢复正常这一目的，则不一定剂量越大越好。而且随着剂量加大，还会带来不良反应等问题。那么，小剂量能发挥作用吗？日本一项研究对比了三种剂量的治疗效果，发现在轻中度甲亢患者中，甲巯咪唑30mg、15 mg和丙基硫氧嘧啶300 mg治疗12周获得的缓解率基本相当，甲巯咪唑30 mg组仅在重度甲亢(FT4水平在正常值4倍以上)时才显示出优势。我们主张，为尽快恢复甲状腺功能并兼顾副作用风险，建议根据治疗前FT4水平粗略确定甲巯咪唑的起始剂量。第三是疗程。按照我国当前指南建议，总的治疗时间大约是1.5年。事实上，1.5年这个疗程并非一定要「死守」，而是必须个体化考虑。除了症状和体征缓解外，一定要小剂量ATD能够维持甲功正常才能停药。我国的一项前瞻性随机临床研究证实，小剂量ATD长期治疗可提高复发患者的缓解率。该研究纳入128例治疗后复发的Graves病患者，复发后甲巯咪唑滴定方案治疗后随机分组，甲巯咪唑减至2.5 mg QD 5个月停药，另一组再减至2.5 mg QOD 5个月停药，随访4年后，后者的缓解率达到84.6%，复发率仅为15%，远低于前者。TRAb转阴也是重要的停药指征，但并不强求必须转阴。要想获得GD药物治疗的长期缓解，首先要确保诊断的正确，在此基础上，选择适合药物治疗的患者。在药物治疗中，治疗方案、ATD种类及起始剂量与GD缓解率无关，而尽早恢复和保持甲功正常状态才是缓解的关键。较长时间小剂量ATD维持和TRAb转阴是停药的重要指征。最后，莫忘个体化疗程。四、不小心药物过量怎么办？药物过量可导致甲状腺功能减退，出现代谢降低的相应症状，通过反馈效应，可以激活腺垂体，随后可出现甲状腺肿的生长。一旦达到甲状腺功能正常的代谢状态即将剂量下调，则可以避免这种情况的发生，必要时，可添加左甲状腺素。参考文献：甲状腺书院吕朝晖教授文章。

甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶哺乳期用药分级均为L2级（有限证据证明可能合适），《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第2版）中指出服用低至中等剂量甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶对母乳喂养儿是安全的，建议最大剂量为甲巯咪唑 20mg/d 或丙硫氧嘧啶300mg/d，正在哺乳的甲亢患者如需使用抗甲状腺药物，应权衡用药利弊，抗甲状腺药物应当在每次哺乳后服用。1、甲亢哺乳期如何治疗?哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20-30mg/d，对于母婴通常都是安全的。PTU可以作为二线药物，300mg/d也是安全的。2、药物服用的时间？服药方法是在哺乳后分次服药。并且监测婴儿的甲状腺功能。3、药物如何选择？MMI和PTU都可进入乳汁，但量很少，对婴儿并无不利影响。如果乳母需要使用ATD，建议优先使用MMI，因为PTU的肝毒性比MMI要大。备注：ATD：抗甲状腺药物；MMI：甲巯咪唑；PTU：丙硫氧嘧啶