最近的咨询中,许多朋友都在问血尿的事情,多数朋友对此非常紧张、害怕,为此,特将我在为朋友们的答复中的材料集中整理,供大家参考。血尿的原因很多,大多数情况下是到医院做尿常规检查时发现的,只要少数是肉眼血
最近有很多病人拿到尿检的单子来问我,微量白蛋白超标是什么含义?有什么病?是不是肾炎?会不会得尿毒症?尿常规的蛋白尿、尿微量白蛋白、ACR、24小时尿蛋白定量,这么多判断尿蛋白的检查,我们到底应该相信哪一个?为此,我在这里跟大家聊一聊这个话题。这里很多是我个人的理解、经验以及逻辑推理,并没有哪本教科书或文献有明确记载和证实,不当之处欢迎指出和讨论。1.什么叫微量白蛋白尿?蛋白尿分为三种情况,根据不同的检查方法,判断的数据不同。点收集(随机尿)尿白蛋白肌酐比值又称ACR(mg/g)224小时收集(24小时尿液白蛋白排泄量)(mg/24h)定时收集(8小时尿白蛋白定量)(ug/min)正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量(显性)蛋白尿>300>300>200由于临床使用最方便的是ACR,所以我们常规使用ACR来判断微量白蛋白尿。值得一提的是,为了大家重视微量白蛋白尿,近年来倾向把微量两个字去掉,直接称为白蛋白尿。从这里还可以看出一个重要信息,就是很多医院直接查随机尿的微量白蛋白,没有经过时间或尿中肌酐进行校正的单纯临时一次的微量白蛋白是没有太大的参考价值,除非这个绝对值非常高,因为尿的浓缩和稀释对随机尿中白蛋白浓度水平影响很大,报告的数据波动很大。所以如果还有医院检验科单纯报告随机尿白蛋白多少,肾内科医生应该去纠正,以免引起大量病人的恐慌。还有一种情况,用尿肌酐的排泄量来校正由于尿浓缩和稀释对尿微量白蛋白的影响,前提应该是肾功能是正常的,也就是尿的肾小球率过滤是正常的,能够正常排泄肌酐,才能达到正常的校正作用。那么微量白蛋白尿与显性蛋白尿的区别在哪里呢?蛋白尿很明显时,会显示尿常规中尿蛋白一项有加号,当然尿蛋白出现加号并不一定就是显性蛋白尿,这种情况可能出现在尿液非常浓缩的情况,正常人也会有尿常规尿蛋白的加号,甚至在尿液非常浓缩时,尿常规的尿蛋白还会出现2+,但24小时尿蛋白定量却并不一定超标。只有进行24小时尿蛋白定量,当24小时尿蛋白超过150mg/24小时时,才能证实达到了显性蛋白尿,达到显性蛋白尿也还不一定是病理性的,比如有生理性蛋白尿,也有尿路感染大量白细胞和红细胞破碎后形成组织蛋白对尿蛋白定量形成的干扰性升高,这要根据尿常规的其他指标进行综合判断。当然,ACR将将显性蛋白尿定在300mg/g以上,跟24小时尿蛋白定量有一定重叠。往往这个时候24小时蛋白定量会超过500mg/d,因为24小时尿蛋白定量包括尿中总蛋白,不只是白蛋白,而ACR查的是单纯的白蛋白。ACR将将显性蛋白尿定在300mg/g以上实际的意义就在于:ACR超过300mg/g了,就没有必要再做ACR检查了,此时的24小时蛋白定量理论上肯定是超过300mg/24h而达到显性蛋白尿了,ACR反而对很大量的蛋白尿定量不准了,所以好多医院对于ACR报告只出到大于300mg,再高的也不出具体数值了。2.微量白蛋白尿有什么意义?既往对于蛋白尿的检查,只注意了初筛的尿常规有无尿蛋白的加号,这是最粗糙的,主要定性有还是没有蛋白尿,尿蛋白的多少是靠半定量的几个加号来表示。这样在尿浓缩时就会将24小时尿蛋白正常的误判为蛋白尿阳性,在尿液稀释时,又会把24小时尿蛋白超标的误判为正常。所以后来发展到需要做24小时尿蛋白定量来准确定量一天24小时尿液中有多少蛋白排出,而且将正常上限定在150mg/24h。这是因为绝大多数没有慢性肾炎的患者或者慢性肾炎已经治疗痊愈的病人24小时蛋白定量都在150mg/24h以下。但这不是绝对的,也有少部分蛋白尿在150-300mg/24小时人并不是病理性蛋白尿。所以ACR将显性蛋白尿定在300mg/g以上较为科学,也就是ACR300mg/g以上时(前提条件是肾小球率过滤正常,肾脏排泄肌酐的能力正常),理论上24小时尿蛋白定量一定会超过300mg/24小时,那么显性蛋白尿的定义在24小时尿蛋白定量和ACR基本上是吻合的。在设定24小时尿蛋白定量正常值时,是以是否有原发性肾炎性蛋白尿为标准的,也就是说绝大部分24小时尿蛋白定量在150mg/24小时以下的人没有原发性肾炎。后来发现一些继发的肾脏病如高血压肾病,糖尿病肾病虽然24小时尿蛋白定量没有达到150mg/24小时时,但肾功能和蛋白尿在持续进展,为了避免遗漏每天150mg蛋白尿以下这种早期少量蛋白尿所带来的重要提示作用:即包括肾脏在内的全身血管内皮细胞损害,人们设计了更为灵敏的检查早期少量蛋白尿的方法即微量白蛋白尿测定,后来为了减少尿液浓缩稀释带来波动的影响,采用尿肌酐或定时间去校正,形成了目前较为科学的判断出现在24小时尿蛋白超标之前的少量蛋白尿的方法。通过以上分析,我们可以看到:微量白蛋白尿是代表全身内皮细胞包括肾脏内皮细胞损害的生物学标志,是高血压糖尿病全身早期损害的开始,也同时是高血压肾病糖尿病肾病的早期指标,这个时期进行干预,微量白蛋白尿可以下降甚至转阴,高血压肾病或糖尿病肾病也可以延缓肾功能损害甚至逆转。如果错过这个时期,微量白蛋白尿持续进展到显性蛋白尿甚至大量蛋白尿,此时的蛋白尿就难以控制,肾功能持续恶化将不可避免。所以微量白蛋白尿并不是用来判断是否有原发性肾炎的指标,当然原发性肾炎已经出现显性蛋白尿时,微量白蛋白尿也会明显超标。当然,患者没有继发性病因时,微量白蛋白超标是否指示有早期原发性肾炎的可能性,目前还没有文献报道,值得进一步研究探索。当微量白蛋白尿和24小时尿蛋白定量都高了,到底是继发性肾脏病如高血压肾病或糖尿病肾病所导致还是原发性慢性肾炎所引起,就需要具体分析蛋白尿程度,病史,甚至肾穿刺活检来鉴别了。3.如何判读微量白蛋白尿的报告?如果是糖尿病或高血压患者,需要开具检查ACR的单子,尽量不要检查随机尿的微量白蛋白。如果外院的检查单纯的随机尿微量白蛋白高,为了判断是否有价值,需要重新进行ACR检查。如果没有高血压糖尿病,而尿常规发现尿蛋白加号,应该检查24小时尿蛋白定量。当ACR达到显性和24小时尿蛋白定量超标时,要判断是继发性肾脏病还是原发性肾脏病。如果尿常规尿蛋白阳性,而ACR正常,从理论上不必要再做24小时尿蛋白定量,这通常是浓缩尿所导致的尿常规蛋白尿的假阳性。注意尿常规尿蛋白阴性,并不能代表24小时尿蛋白定量正常,更不能代表ACR正常,因为有可能是稀释尿导致的假阴性。如果肾小球滤过率较低,此时的ACR会偏高,不能替代24小时尿蛋白定量,如要想替代24小时尿蛋白定量,微量白蛋白尿的检查方法建议用24小时尿收集的方式,而不再用ACR。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我门诊发现很多腰痛病人,是我们肾脏科每天看得最多的病人之一,根据我几十年的经验,每次门诊跟病人讲得最多的就是腰痛和水肿。水肿的问题我们另外写文章,现在就腰痛谈谈我自己的看法,不好意思,先前我写过一篇腰痛的文章,可能有的患友已经读过了,误删的时候我看到有10人已读,可惜不小心删了,很是心痛,因为那是我几十年的心血,我想今天一定要补上。1、腰痛的原因:腰背部结构不复杂,脊柱、软组织、肾脏输尿管。这些结构出现疾病,都可以引起腰痛,所以腰痛不一定是肾脏疾病。第一类腰痛原因是脊柱及周围软组织:腰椎的创伤、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎压缩性骨折、腰椎弧度変直、腰椎骨质疏松、退化(退行性变)、骨质增生、骶髂关节炎、骶裂、腰肌慢性劳损等很多脊柱的问题是腰痛的主要原因,不一定就是真正的肾脏疾病。要特别注意,很多病人认为腰椎的问题不会引起周围的软组织痛,其实不然,脊柱的问题会导致周围软组织损伤、软组织炎,腰背很多软组织都会发生疼痛。第二类腰痛原因是泌尿系统包括肾脏疾病:泌尿系统的上尿路包括肾脏和输尿管,如果肾结石输尿管结石、肾积水、肾脏肿瘤、多囊肾、巨大肾囊肿、急性肾盂肾炎、肾结核、肾脏增大的肾实质疾病(如急性肾衰、急性肾炎、急进性肾炎多半是病理表现为新月体性肾小球肾炎、紫癜性肾炎的新月体表现、狼疮性肾炎的增生性改变等)也可以引起腰痛。2、腰痛的检查:腰痛检查很简单,超声检查肾脏输尿管、腰椎正侧位X片,尿检三项基本可以判断。如果怀疑脊柱的问题为主,可能还需要腰椎的CT或磁共振检查,如果怀疑泌尿性疾病为主,需要肾脏CT、静脉肾盂造影和肾显像检查来确诊。3、如何识别肾脏疾病所引起的腰痛?如果腰腹部绞痛伴有血尿,通常是肾脏或输尿管结石梗阻,需要尿检、肾脏CT、静脉肾盂造影、肾显像(ECT)来确诊。如果腰部一侧叩痛明显,伴有发烧、血白细胞升高,那可能是急性肾盂肾炎、肾积脓或肾脓肿,需要化验血和尿、肾脏超声和CT来确诊。如果是慢性的一侧腰部胀痛,有可能是多囊肾、巨大肾囊肿、肾脏肿瘤、肾积水等引起,需要行肾脏超声和CT来确诊。如果双侧肾区均有固定的酸胀感或胀痛,有可能是肾脏内科疾病,比如急性肾炎、急进型肾炎(新月体肾炎)、急性肾损害(急性肾衰)、狼疮性肾炎第4型、紫癜性肾炎的新月体改变,需要进行肾活检、尿蛋白定量、肾功能检查和自身抗体检查才能确诊。很多病人纠结慢性肾炎、肾萎缩跟腰痛是否有关,通常来讲,肾脏缩小的慢性肾改变,是不会引起腰痛的,如果确有腰痛,应该更多考虑是脊柱问题。至此,病友应该清楚,腰痛不只是肾脏疾病所致。肾脏疾病也不一定引起腰痛。如果腰痛不是肾脏疾病所致,治疗好了肾脏疾病腰痛依然不会缓解。虽然如此,如果有腰痛仍然不能放弃肾脏的检查,至少需要排除肾脏疾病。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
尿液依照浓缩和稀释情况颜色有所不同,浓缩时为黄色或琥珀色,稀释时淡黄色,有些人发现自己排尿到马桶或尿盆后,尿液表面很多泡沫,有时候是正常现象,有时候是疾病所致,不能惊慌失措,也不能漠然不理,应该到医院查个小便就十分清楚了。尿液是否形成泡沫,是依据尿中成份是否导致尿液的表面张力升高来决定的。正常情况下的泡沫尿:比如尿液较为浓缩,尿液的有机成份增多,当排尿较急,尿液冲击空气导致的泡沫形成,是正常现象,不必担心。有些男性在尿中较多分泌物性腺分泌物也会引起泡沫尿,不是疾病。尿常规检查尿液正常。蛋白尿引起的泡沫尿:这是尿中蛋白含量增多导致尿的表面张力升高,排尿后尿液表面一层细小的泡沫,久不消失。尿常规检查蛋白尿为主。但是这种判断蛋白尿方法较为粗糙,不精确,不应作为治疗效果好坏的判断方法。尿路感染所致泡沫尿:尿中由于感染所产生的有机物增多,也会导致泡沫尿,伴有尿频尿急尿痛,尿常规检查大量白细胞为主。膀胱结肠瘘:少见情况,有气体进入膀胱,排尿时有气体排除。
尿路感染的主要症状为“尿频、尿急、尿痛”,部分患者伴有肉眼血尿,包括下尿路感染(尿道炎、膀胱炎)以及上尿路感染(肾盂肾炎)等,急性肾盂肾炎在具有上述症状的同时,还有发热、寒战、腰痛等。尿路感染的发病与多种因素有关,例如:1.尿路梗阻,2.泌尿系统畸形或功能异常,3.尿道插管及器械检查,5.女性尿路解剖结构生理特点,性生活;5.全身机体抵抗力降低。 希望患者不要乱用抗生素,发病后立即至医院,查:尿常规+尿红细胞形态分析、血常规、泌尿系统B超等检查,如果尿里有白细胞,则立即在清洁尿道周围后,行“中段尿细菌培养+药敏试验”,根据所培养的细菌及敏感的抗生素中选择最合适的抗生素,达到最合理应用抗生素、充足有效的治疗疗程。 预防措施:多饮水、勤排尿,避免憋尿;增强体质,消除各种诱发因素;积极寻找并去除炎性病灶;女性性生活后立即排尿,大量饮水;注意女性外阴的清洁(排大便后要从前向后用手纸等);穿棉质、宽松内裤等,天天更换,内裤洗干净后挂室外太阳紫外线杀菌消毒。
优质低蛋白饮食1.优质蛋白:当血肌酐、尿素氮、肌酐清除率接近正常时,无论有无蛋白尿,蛋白质应每天保证0.8克每公斤体重每天,以利于肾功能的恢复。蛋白质来源保证一定量(50%左右或更高些)动物蛋白,如牛
健康人有两颗肾脏,每个肾脏中有100万个肾单位。肾单位的作用是产生尿液,代谢废物溶解在尿液中排出体外。当任何原因导致肾单位不断丢失时,肾功能就逐渐下降。慢性肾病不断进展的原因可归结为两种,一种可以总结为导致慢性肾病的原因还没有去除,还在持续作用于肾脏;另一种是肾脏本身的工作单位在自发的丢失。当有损害因素作用于肾脏时,会导致肾单位不断丢失。举几个经常遇到的例子:(1)高血压:动脉血流入肾脏,肾脏才能发挥滤过和排泄代谢废物的作用。血压太低时,流入肾脏的血液不够多,称为肾脏灌注不足,肾脏滤过和排泄代谢废物的作用就不能充分发挥,会导致代谢废物在体内堆积;而血压太高时,肾脏灌注压力太高,称为肾脏高灌注,导致肾单位损伤,久之肾单位会不断丢失。高血压可以引起肾脏病,肾脏病也可以引起高血压,高血压和肾脏病两者互为因果,形成恶性循环。因此,慢性肾病患者控制血压十分重要。(2)高血糖:肾脏病合并糖尿病,不论这个肾脏病是糖尿病引起来的还是其他原因引起的,如果控制不良和血糖升高,会增加肾脏的滤过负担,久之导致肾单位逐渐丢失。所以控制血糖在合适范围十分重要。(3)蛋白尿:蛋白尿本身即是肾脏损伤的标志,也是导致肾脏损伤的物质。要尽量采取办法,使尿蛋白尽量降低。但是,受当前医疗技术的限制,慢性肾病患者尿蛋白很难消退,那种寻求治愈慢性肾病的努力是徒劳无功的。慢性肾病患者也不应相信一些不科学的宣传。(4)药物:大多数药物是经肾脏排泄的,因此,只要吃药或者输液,就会加重肾脏负担。经常有人宣称他们正在服用保肾的保健药物,这实际上是不可取的。有的保健药甚至可直接损伤肾脏,导致急性肾衰竭,或在数年后才出现肾衰竭表现。例如前些年使用很多的含有马兜铃酸成份的龙胆泻肝丸,服用后并不马上出现肾功能下降,很多患者是在停药数年甚至10几年后才逐渐出现肾衰竭。另一个引起慢性肾病的药物是止痛药,因疼痛症状而长期使用止痛药可出现慢性肾病。所以,肾病患者要尽量减少使用的药物的种类和数量,只使用必要的药物。(5)感染:当发生任何感染时,包括上呼吸道感染、肺炎,虽然这些感染并没有发生在肾脏,但这些感染会导致系统性的炎症状况,炎症因子可作用于肾脏加重本来已经损伤的肾脏,导致肾单位丢失;也可能因为感染时用的药物导致肾脏损伤;或者感染导致免疫机制紊乱,加重原有的自身免疫性疾病而损伤肾脏。(6)剧烈运动:剧烈运动产生大量代谢废物,加重肾脏负担。所以,慢性肾病患者要避免剧烈运动。这并不是说慢性肾病患者不需要运动,而是要适度。正常情况下,并不是全部肾单位都已经充分发挥了其排泄代谢废物的作用,只要保证代谢废物能充分排泄就行了。健康青年的肾脏大小跟其拳头大小相当,随着年龄增长,受多种因素影响,肾单位会不断减少,肾脏体积也会逐渐变小。慢性肾病患者肾单位减少和肾脏萎缩速度比普通人快。这一方面是因为导致肾脏病的因素没有控制住,还在损伤肾脏;另一方面,即使慢性肾病患者已经充分控制了上面提到的导致肾脏肾单位丢失的因素,其肾单位丢失的速度也要比普通人快。这是因为慢性肾病患者的肾单位变少了,每一个肾单位都得努力工作才能保证代谢废物的充分排泄,久之肾单位就“累坏了”;随着肾单位的不断丢失,总有一天即使全部肾单位都满负荷工作也不能充分排出代谢废物,血里面的代谢废物就超出了正常范围,称为氮质血症;如果肾单位进一步丢失,氮质血症就变得越来越严重,最后到达尿毒症,不得不开始透析治疗。所以,要延缓肾病进展速度,根本是要减慢肾单位丢失的速度。要减慢肾单位丢失速度,就要治疗前面提到的导致肾单位丢失的因素。患者慢性肾病患者还要配合饮食治疗,目的是降低因为不合理饮食带来的肾脏负担,原则是在保证营养全面且够用的基础上尽量减少食物摄入量。关于如何通过饮食控制来延缓肾病进展,患者需要与医师交流。