乌鲁木齐474医院科普号

在门诊诊疗过程中，经常会遇见，在外院拍好CT，来我院会诊的病人，CT报告上写着：“眼眶XX壁骨折”， 或者写的更为严重：“眼眶xx壁粉碎性骨折，脂肪肌肉坎墩”，患者经常会询问，我的骨折是否需要手术。针对这个问题，本文回答四个问题一：眼眶骨折必须手术吗 二：手术指证有哪些 三：手术会影响容貌吗，风险大吗？ 四：不手术有哪些后果？一：眼眶骨折必须手术吗答：不是必须。并不是每一例眼眶骨折均需要手术处理，由于，眼眶内壁下壁在眼眶的四壁中最为薄弱，再受到钝性外力作用下，容易发生骨折，成人小范围的骨折如果无组织嵌顿，不会对功能造成任何影响，此类骨折无需手术。但范围大的骨折，晚期会出现眼球凹陷，就需要手术，至于范围大小需要阅读CT片确定，需要强调的是，小儿骨折容易嵌顿肌肉脂肪造成缺血，要尽早手术。二：手术指证有哪些答：眼眶骨折专家共识：眼眶骨折手术指证包括“（1）>2MM的眼球凹陷；（2）视觉障碍性复视持续存在，无明显改善；（3）被动牵拉实验阳性，CT显示眼外肌嵌顿于骨折处，或眼外肌与周围脂肪向骨折区疝出明显，或眼外肌扭曲，形态异常。（4）即使尚未发生明显的眼球凹陷，但CT显示眶壁骨折范围超过眶壁面积的50%，或骨折面积>2㎝2或骨壁移位超过3MM。三：手术会影响容貌吗，风险大吗？答： 对于一个熟练掌握眼眶手术的医生来说；眶内壁，外壁，内下壁骨折都可以通过结膜入路手术，术后恢复后，面部无手术瘢痕，所以不会影响容貌。即使眼睑皮肤入路，由于采取与皮纹一致的切口，三个月后基本看不出手术瘢痕。所有手术都会有风险，熟练眼眶医生会将手术风险降到最低。一般不会影响视力，甚至临床上遇到很多眼眶骨折伴有视神经挫伤的病人，术后视力改善，可能与手术后眼眶减压有关。四：不手术有哪些后果？答：对于一些范围较大的骨折，由于受伤初期，眼眶出血及组织肿胀，眼球不会出现凹陷，甚至受伤后较健康眼突出，医生建议患者手术，患者不能理解，这类患者三个月血肿消退，脂肪萎缩或凹陷入骨折区，则会出现明显眼球内陷，由于双眼不平衡，部分患者还会出现视疲劳症状。此时患者再次就诊要求手术，此时由于组织粘连，脂肪嵌顿，手术很困难，出血多时间长，手术效果也受到影响，等于是耽误了病情；对于青少年，受伤15天后，眼球运动障碍再手术恢复也比较差。所以一般建议伤后7-14天手术较好。

今年6月份以来，许多媒体已称，我国的近视眼发病率超过了日本，成为世界第一。近视眼，是人类适应环境的产物，轻度近视不但无害，有时候还是个好事。但近视度不断加深，不仅戴镜累赘，还会造成一系列难以恢复的病变，甚至失明。因此，控制近视度增加应该是每个眼科医生义不容辞的职责。 通常，医生总是让近视眼戴镜来控制近视度增加。但许多老人看到孩子戴眼镜却会积极反对。为什么医生的主张和老人的主张会有这么大的差别呢？的确有些人戴镜后近视度还会不断加深，而更多的人不戴眼镜，近视也会加深。这究竟是为什么呢？ 老人看到的只是少数现象，而医生的主张是针对大部分近视眼患者。许多老人见多识广，阅历丰富，看到听到的尽管都是个别现象，但的确触目惊心。一个孩子，戴镜不几年，近视度已经增加得难以接受。无论是邻家好友的孩子，还是自家的嫡孙，在谁的身上都很痛苦。抱怨医生的建议失误，抱怨老师狠心，更抱怨儿女失职，让他们的孙子挂上了一副厚重的眼镜。这些事在邻里之间、亲朋好友之间，越穿越广。自然，这些老人会坚决拒绝孩子戴眼镜。但不戴眼镜又会怎样？ 事实上，大部分近后的孩子戴镜是有助于控制近视度增加的。近视眼的发生发展都可能经历一个从假近视到真近视的变化过程。假近视就像一个拉长了暂时不能缩回去的橡皮筋。没有让橡皮筋主动缩回去条件，它就会一直保持下去。这种状态保持时间一长，就再也不能回复原来的长度了，比原来长一点的皮筋就好比真性近视。在出现假近视之后，有两个办法可以让它消失，一是用药，二是看远。用阿托品类的药物松弛睫状肌，就像让着条被动放松。可以用，但不能常用，因为用药后看不清近处，还怕光，长期使用不仅会影响视力，还可能影响眼压。主动看远应该是最佳选择。当儿童的视力低于1.0时，只带他多作户外活动就可能重新回到1.0以上。但当孩子视力低于0.6时，就可能有真性近视出现了。这时候远处的目标就没法看清。没有清晰的注视环境，即使让他们主动看远，也不能在远处聚焦。戴上眼镜，视网膜上有了清晰的成像，才能看清楚远处的目标，睫状肌痉挛所造成的近视状态（假近视）才有可能随之消失。不戴眼镜，这种叠加在原来近视基础上的痉挛状态就会一直保持下去，3个月后任何方法都不能让他再放松。这部分假性近视又变成真性近视。其实，戴镜之前的散瞳验光，也是一次治疗。剔除假性近视之后，才能戴上一副真正有用的眼镜。 我们知道，真性近视是不可逆的，就像孩子长高了不可能让他再缩回去一样。由假性到真性变化的发展途径，几乎存在于每个近视眼患者之中。所以，戴镜矫正是控制近视度增加的最为有效的办法。因为这一途径已经得到公认，所以，几乎所有的视光医师都会建议孩子尽早戴一副合适的眼镜，并定期检查。 到现在还有些一知半解的“眼科医生”给学生及家长说：“用时戴上，不用时可以摘掉”。这句话的确没错，近视眼看近，不戴眼镜反而看得更清楚、更省力。可以解释为“不用时”。近视眼看远时不清，戴镜后视网膜上才会形成清晰的成像，看远正是用的时候。但这句话制造了一个认知偏差，许多孩子只认为上课的时候有用，下课后就没用了。正好相反，下课后戴镜看远才是控制近视发展的根本。隐性外斜视的孩子，也建议看近时戴上眼镜，有助于控制外斜。在近视眼人群中隐性外斜占比例较大，所以眼镜需要常戴，尽可能不要摘掉。 一个有效的方法应该对所有的近视都有用。为什么有些孩子戴镜后近视度数依然在涨？而且看上去比不戴眼镜的人长得还要快，这又是为什么？多少年来，医生也为之困惑。这也是医生无法说服那些老人，让孩子不能及时戴镜的报憾。随着科学技术的发展，近年来才对此已有所认识。原来，还有一种特殊情况，是隐性内斜视在作怪。隐性内斜视，大部分与遗传有关；也有一部分是由于过度用眼引起的；多出现在远视眼当中，随着年龄增长形成近视后，还保留着原来的隐性内斜视。这些隐性内斜视，是近视眼快速发展的内因，而长时间看书写字近用眼是外因。有一个形象的比喻：隐内斜就像屋檐下的一堆干柴，看书写字时间一长就像划了根火柴扔了上去，快速发展的近视就像房子着了火，扑灭之后，也不能恢复原样。假近视需要3个月才能形成真近视，但隐性内斜视的近视一夜之间就会形成不可恢复的真近视。这条途径要比从假性近视到真性近视的途径快得多。 怎样才可以阻止这类近视的快速发展呢？既不能治愈隐斜视，也不让孩子不看书。只有一个办法，就是让这两个因素不要相撞。当内因与外因被隔开之后，这一途径就可能被阻止。 用什么方法隔开这两个因素呢？让我们先来看看这两个因素是怎么结合的。一般情况下，孩子越小，看书写字的耐受时间越短。以初中生为例，存在隐斜视的孩子每天看书写字的时间累计超过3小时就会出现双眼聚散异常。隐内斜的近视，在这个异常出现后，双眼的感觉就会错误的支配眼球运动。越错开越使劲，越使劲越出现更多的错开现象。不仅会加深近视，更可怕的是造成一过性高眼压。高眼压的长期冲击，使视乳头的杯状凹陷加深、视野也可能随之受损。这么说，解决看近时间就可能隔离这两个因素了？既然3小时后才可能出现问题，那么就让孩子少看近处。这当然好，但初中生每天近用眼的时间绝不可能小于3小时。 还有一个办法，就是减少调节。在近处用眼时，出现聚散异常的机会除了与近用眼时间有关外，还与调节的量有关。用一副远视镜（正球镜）就能减少调节。实践证实，这种方法用于存在隐内斜的近视，的确起到了显著地效果。已经使用10余年的学生渐变多焦镜，正是用这一方法，让学生随时都可以用一副增加了+1.50Ds的近用光学区看近。但这一方法在使用多年后，有许多问题暴露了出来。如不规则散光增加，最佳矫正视力下降，孩子的立体视功能受影响等等。这些缺陷产生原因只有一个，就是在看远的时候，不能去掉那个看近的光学区。 为了避免这些问题，我们设计了一种阅读附加镜，在看近时给眼镜上再加上半副眼镜，只在近用眼时加上，平时摘掉。如图： 在附加的半幅近用镜上，除了正球镜之外，还有一个底向朝下的三棱镜，用以解决眼球下转过的对近视度增加的促进作用（文章已在《国际眼科》杂志上发表）。 当然，近视眼的发生发展远不止这两个途径，还有不规则散光、周边离焦、调节紊乱、屈光间质混浊、形觉剥夺以及遗传因素、环境因素、照明因素、营养因素、社会因素等等等等。每一种原因都可能是一条不同的途径。如果能够找到其主要问题所在，控制近视的发展还是有机会的。在眼镜上作点文章就能收到良好的效果，主要得益于对近视眼的细分。相信，随着人们对近视眼认识的不断深化，对不同情况采取不同措施，不同状况戴不同眼镜，近视眼一定能够控制。

寒暑假中最常见的就是屈光不正或弱视的孩子，现就近视简单说几句1、首先，看近过多是目前造成近视患者多得主要原因。有研究统计表明欧美人群近视百分率约40%，而东亚人群远远高于此，约50%，主要和东亚人群文化背景有关，学习任务比较重，看尽过多。因此对于近视患者，少看近，手机电视电脑尽量少看，做作业没有办法，那就写40分钟作业，带上眼镜往远处看5分钟休息一下。2、其次，对散瞳验光提示存在近视的患者，医生建议戴眼镜就一定要戴眼镜。戴眼镜的指标：裸眼视力低于0.8。戴眼镜是近视治疗第一位的方法。对于近视患者，看近很清楚，看远不清楚，只有当患者戴眼镜能看清楚远时，才能达到眼镜的治疗作用，才能使眼部的睫状肌松弛，延缓近视发展。从我本人观点看，建议患者眼镜一直戴，除睡觉不戴以外，其他都戴。3、再次，还可以给孩子点一些延缓近视的眼药水，如：复方消旋山莨菪碱眼液，复方尿维氨眼液，近视乐眼液等。4、最后，对于戴眼镜的孩子每半年都要在正规医院复查。因为近视度数随着年龄增长，要及时更换眼镜，指标为戴镜视力低于0.8，或戴眼镜时间长有不适感，就需重新散瞳验光。

光动力疗法英文缩写PDT，是利用光敏剂与眼底新生血管区结合，利用光激发光敏剂后，反应产物损伤新生血管内皮，导致新生血管闭锁，从而达到治疗新生血管性眼底疾病的目的。目前常用于治疗黄斑变性疾病，能够缓解病情，提高部分患者的视力。经我院多年治疗随访，大多数患者效果良好。但是由于价格上万，影响了广泛开展。

[1]韩国林 武阳 孟伟 王颜斌 热娜 阿拉法特 常帅材料与方法1、临床资料患者，男，26岁，未婚，因“发现肾功异常一年余”于2003-09-04入院。缘于2002年6月无诱因出现肉眼血尿，伴恶心、呕吐、腹胀、乏力，呕吐物为胃内容物，尿量较前减少，无腰痛及发热，在当地医院查肾功异常，肌酐：400umoL/L，诊为“慢性肾功能不全”，予大黄灌肠，中药口服（具体不详），上述症状缓解，复查肌酐逐渐升高，2003年1月28日于当地医院查肌酐：878moL/L，转来我院，急查血常规：WBC 5.7×109/L， RBC 2.09×1012/L，HGB 62g/L， PLT 148×109/L。肾功能：BUN 57.4mmol/L，Cr 1031umol/L以“尿毒症”收入科，病程中，精神可，饮食欠佳，大便及24小时尿量正常，体重无明显变化。1995年患“乙肝小三阳，”肝功正常，未治疗。1997年因“双输尿管扩张”在当地医院诊断不详，行“左侧输尿管整形术”，否认“结核、痢疾”等传染病史，否认外伤史。否认药物过敏史，有输血及血液制品史，预防接种史不详。父母体健，一兄四姐均体健，否认家族性遗传病及传染病史。实验室检查：腹部B超：肝、胰腺、脾脏图象未见异常，慢性胆囊炎并泥沙样结石，双肾图象异常，慢性肾功不全改变。未见肾积水及输尿管扩张，心脏B超：左室收缩功能正常，左室舒张期顺应性好。心电图：左室肥厚伴劳损，左房肥大，胸片：未见异常，电解质、血脂、抗“O”、类风湿因子、便常规正常，尿常规：蛋白：+++，血常规：WBC4.0×109/L， RBC 2.10×1012/L，HGB 72g/L，PLT 107×109/L；肾功能：BUN 32.9mmoL/L，Cr 721umoL/L，肝炎八项提示：乙肝小三阳，抗HCV（+），肝功正常。诊断为“梗阻性肾病，慢性肾功不全，尿毒症”。给予规律血液透析，纠正贫血及对症治疗。于2003-09-16在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术，术后给予“环孢素、硫唑嘌呤、激素”三联药抗排斥，并抗炎、止血、补液、支持及对症处理。术后第3天，移植肾功能恢复正常，术后10天拆除缝线，术后12天查移植肾B超未见异常，术后3周拔除双“J”管。术后30天尿中出现絮状物，伴尿急、排尿不适，查尿常规：BLD：1+，WBC：3+，PRO：2+。镜检：见脓球，诊断：尿路感染，追问病史既往曾有多次类似病史，经抗炎治疗后症状消失，出院门诊随访治疗。出院后半年内多次并发“尿路感染”，均经抗炎治疗后症状好转，于2004-02-23尿培养示“绿脓杆菌生长”随收入院。查尿常规：WBC：+，PRO：+，BLD：+-。血细胞分析：WBC 4.36×109/L，N 52.2%， HGB134g/L，肾功：BUN7.4/L，Cr 111umol/L。B超回报：右输尿管扩张，膀胱及前列腺图象未见异常。2004-02-25行排泄性尿路造影，尿管导入及造影剂注入均顺利，未排尿时已观察到造影剂明显返流至右肾盂，输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，诊断为返流性肾脏病5级（右）。外科给予右侧输尿管结扎术。1月后出现右侧腰痛伴发热，B超示右肾区囊性占位，诊断为“右肾积脓”，2004-04-30在连续硬膜外麻醉下行右肾切除术，术后诊断：1、右肾盂积脓；病理检查示：肾盂积水伴慢性炎及化脓性感染。此后患者尿路感染未再频繁发作。目前患者移植肾功能良好，尿培养无菌生长。2、讨论返流性肾脏病（RN）是由于多种病因引起的膀胱-输尿管返流（VUR）所致的一种肾实质损害性疾病。是慢性间质性肾炎的常见病因。占慢性肾衰竭病因约10%，尿路感染为本病最常见的临床表现（63%-88%）[1]。其病因[2]：1、膀胱输尿管连接部先天缺陷，包括膀胱粘膜下、输尿管下部分管腔壁组织的肌肉和神经调节先天缺陷，引起输尿管开口形状改变，形成裂隙状、马蹄状和高尔夫球孔状，造成尿液返流。2、后天性膀胱输尿管返流，由于炎症、膀胱颈部梗阻、膀胱间质组织放射性损害、输尿管开口处外科损伤、脊髓损伤、神经源性膀胱、输尿管疝、妊娠等。3、肾盂、肾乳头先先性缺陷或发育不良。临床表现：1、突出表现为反复发生的泌尿系感染，2、高血压，3、蛋白尿，4、肾功衰竭，5、肾结石，6、夜尿增多、遗尿，7、尿不尽感。特殊检查：1、排尿输尿管造影，是目前检查膀胱输尿管返流的最准确、最可靠的方法，并根据造影剂向输尿管上行返流的程度和集合系统扩张程度，将返流性肾脏病分为五级[1-2]。1级：尿液返流只达到输尿管下1/3段；2级：尿液返流达到输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盂穹隆正常。3级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂轻度或中度扩张，但无或轻度穹隆变钝；4级：输尿管中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张，肾穹隆锐角完全消失，但大部分肾盏保持乳头压痕；5级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大部分肾盏不能看见乳头压痕。治疗：发生在婴幼儿的膀胱输尿管返流（VUR）很多会自行缓解，但VUR持续至青春期或严重的VUR极少自行缓解。目前主张内科治疗，重点是防治尿路感染，要求两次排尿[1]，以排空膀胱，防治尿路感染；因实验证实尿路感染在RN肾疤痕的发生和发展中起重要作用[3]，尿路感染可直接导致组织破坏或炎症致炎细胞浸润及间质水肿，形成机械压迫阻断肾小管间毛细血管对肾小管血液供应，造成局部缺血；另外，细菌抗原引起局部免疫反应导致肾损害。在尿路感染时采取长程低剂量抑菌疗法，充足饮水。积极抗高血压，防治肾功能损害。外科治疗仅限于1、重度返流，尤其双侧返流者。2、反复尿路感染。3、输尿管口呈高尔夫洞穴样改变。4、先天性尿路梗阻或异常。对该例患者肾移植术前未能明确原发病，致术后反复出现尿路感染，威胁移植肾功能，对该患者确诊为返流性肾脏病后，采取单纯结扎扩张输尿管的手术方式不妥，导致肾盂内化脓性感染，致使再次手术切除肾脏并输尿管，才使病情彻底改善。1叶任高，刘冠贤。临床肾脏病学。人民卫生出版社，1999：125-127。2陈香美，董柯。实用肾脏病学。北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：341-345。3黄锋先，李幼姬，叶任高，等。猪返流性肾脏病发病机理。中山医科大学学报，1995，16（4）：9-13。--------------------------------------------------------------------------------[1] 作者单位：830011 解放军第474医院

韩国林 1 孟伟1 王彦斌1 夏菊梅1 相化1 张辉1姜华1 王永琴2 我院于2003年7月份开始腹膜透析治疗急、慢性肾功不全及药物中毒，现已累积完成腹膜透析27例，初步总结如下：一般资料 病员资料： 急性肾功能不全3例（均为先天性心脏病术后），年龄：60天-4岁；慢性肾功能不全23例；年龄：38-71岁。其中慢性肾炎5例，糖尿病7例，高血压病1例，肾移植术后慢性排斥9例，慢性间质性1例。急性有机磷药物中毒1例。急性肾衰竭患者置管术后既行间歇性腹膜透析（IPDIntermetentPeritonealDialysis ）治疗，慢性肾功能不全患者置管后行间歇性腹膜透析（IPD）治疗7-10天，无透析液渗漏情况下行持续性非卧床腹膜透析（CAPD ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis），7天后行腹膜平衡实验（Peritioneal EquilibrationTestPET）及每周尿素清除指数测定。依PET值将腹膜转运定为高转运（PET值在0.82-1.03），高平均转运（0.66-0.81），低平均转运（0.51-0.64），低转运（0.34-0.50）。调整透析处方使总KT/V值达到1.7。方法 所有患者均在局麻下行Tenckhoff氏管（直管、鹅颈直管）经腹直肌切口置入术，在后鞘用4号丝线做一荷包缝合，后鞘并腹膜用1号丝线再缝一荷包，透析管顺利置入并灌液证实通畅后依次结扎紧两个荷包，观察结扎口无漏液及渗液后依次缝合切口，经隧道针将透析管皮下段顺透析管弧度引出皮肤，内袖套固定于腹直肌鞘内。 PET监测方法： 1 晨起采取立位至少20分钟以上，彻底放出前晚已置留在腹腔内8-12小时的透析液，记录放出腹膜透析液的量。 2 取仰卧位，以200ml/min的速度在10分钟内灌入2.5%透析液2L，完毕后计时，灌入前透析液药加热到37.0℃，在灌液时应左右转动体位。 3 自由体位下腹透液留腹4h，然后直立位20分钟以上放出所有液体并计量。 4 在灌入液体后第2小时抽取血液标本，分别在0，2，4小时留取透析液标本，其中在留取第0，2小时的透析液标本时注意消毒透析液袋的注液口放出透析液约200ml，摇动透析液袋使之混匀，用一次性注射器经加液口抽取10ml透析液标本，余190ml透析液重新灌入腹腔。 5 上述标本送检肌酐及葡萄糖含量。计算肌酐清除率（D/P）和葡萄糖吸收能力（D/D0 ），D/P为腹膜透析液与血液肌酐之比，D/D0为透析4小时后与透析前腹膜透析液中葡萄糖浓度之比。透析液中肌酐应做校正，校正公式为：校正肌酐umol/L=透析液肌酐（umol/L）-透析液葡萄糖浓度 （mmol/L）X肌酐校正系数。肌酐校正系数用新鲜2.5%腹膜透析液测定的肌酐值与葡萄糖值之间的比值。透析液及血中的肌酐值均使用校正值。 6总KT/V=残肾KT/V+腹膜KT/V。残肾KT/V=[24小时尿量（L）X尿尿素/血尿素] X天数/V（体重X0.6or（0.55女性）），腹膜KT/V=[24小时透析液排出总量（L）X透析液尿素/血尿素] X天数/V（体重X0.6or（0.55女性））。结果 急性肾功能不全三例患者行间歇性腹膜透析治疗3天后均出现尿量逐渐增多，肾功逐渐恢复，7天后停止透析2例，三例患者最终因心功能不全出现死亡。但显示腹膜透析对于婴幼儿急性肾衰竭有具有较好的治疗作用，作者认为腹膜透析在婴幼儿急慢性肾衰竭治疗中不失为首选治疗方法。 慢性肾功不全患者均于间歇性腹膜透析5天后出现消化道症状改善，精神、饮食好转，高血压容易控制达标，大部分患者出现血压波动在正常范围，除三例急性肾功能不全患者及1例急性药物中毒患者仅行IPD治疗未行PET及KT/V监测外，其它患者在行CAPD一周后均监测PET值为0.52-1.01。其中低平均转运1例，占4.347%，高平均转运21例，占91.3%，高转运占1例，占4.347%。调整透析处方使透析超滤+尿量达到1000ml/d。KT/V值1.6-1.8。 急性有机磷药物（乐果）中毒1例，因中毒12小时后才送来医院急救，经心肺复苏后，低血压状态，血压80/60mmHg，心率130次/分钟，无尿，心肌酶、肝酶均明显偏高，呼吸机控制呼吸，双侧瞳孔散大固定，四肢生理腱反射消失，病理反射未引出。床边置管，IPD透析两天后心跳停止死亡。 置入Tenckhoff直管共10例，漂管4例，均发生在术后1-4天，发生率30%，临床表现为入液通畅，出液困难，变换体位后出液顺畅，腹部透视见透析管腹腔段发生漂移，经变换体位、等待、腹部手法等处置后均于3-5小时后复位，未发生再手术解决漂管问题。置入Tenckhoff鹅颈直管共12例，漂管0例，透析管堵塞1例，发生率4.545%，发生在术后当天，表现为出液不畅，透视发现导管漂移，经变换体位、手法复位、肝素盐水冲洗等效果不佳，导丝复位因导丝质地偏硬未能成功，第三天出现出入液均不畅，判定网膜包饶腹内段，遂手术探察，发现大网膜深入透析管网眼内，剥离网膜，切除部分网膜，残端丝线结扎，取出透析管，肝素盐水彻底冲洗后巡原路重新置入原透析管，术后未出现其它并发症。 腹膜炎发生率0.55病人年，送检标本10份，细菌检出2份。占20%。均经正规抗炎治疗后治愈。其中一例患者发生继发性结核性腹膜炎，经正规抗结核治疗两月后肺结核稳定，腹膜炎症状体征消失，继续维持腹膜透析治疗。 胸腹瘘发生一例，占3.84%。为女性患者，临床表现为胸闷，左侧呼吸音减弱，右侧卧位后胸闷加重，胸部透视见左侧大量胸腔积液，但20分钟后胸穿检查时仅抽出少量积液，再次胸部透视时见少量胸腔积液，继续CAPD后次日再次胸透见左侧大量胸腔积液，遂腹腔内注入美蓝一支，半小时后左侧胸穿见胸水淡蓝，查胸水葡萄糖含量与腹透液一致，确诊为左侧胸腹瘘。后采取半卧位腹膜透析，未再出现胸闷症状。 低血压1例，患者为73岁老年女性患者，饮食差，血压波动在50-80/30-50mmHg，经补充胶体后患者血压稳定在80/50mmHg以上，目前可自主活动，继续维持CAPD治疗。腹透超滤500ml/d。 慢性肾衰竭组死亡5人，死亡率占21.7%。其中两例为失随访患者，死因不详。一例死于脑血管意外，一例死于脑外伤。一例死于呼吸衰竭。 慢性肾衰竭组在CAPD一月后，精神、饮食、体力均感觉比血透患者好，尤其饮食相对自由，治疗自由，生活自由，家人照顾轻松。三月后血色素大多维持100g/L以上。讨论 大量证据表明，在现有治疗方案的基础上，腹透和血透治疗对终末期肾衰竭病人预后无显著差别。但腹膜透析为终末期肾衰竭患者提供了一种创伤小，痛苦小、操作简便、价格低廉、病人可在家自行透析的有效治疗手段[1]。维持腹膜透析患者透析充分性是腹透中心最重要的问题，目前大多数腹膜透析患者大多为有严重心脏疾病、严重糖尿病肾病、血液透析不能耐受及内瘘困难等患者，本身摄入足够营养素有一定困难，加之腹透时透析液使腹腔容量增加，使胃肠道浸泡于透析液中，使胃肠功能受一定影响，再并发腹膜炎症时，腹膜通透性明显增高，蛋白丢失明显增加，加重营养不良，影响腹膜透析治疗；糖尿病病人并发腹膜炎时，因腹膜通透性增加，使葡萄糖吸收增加，血糖增高，引起超滤失败。 低血压患者仍能行腹膜透析治疗，该患者术后早期既出现低血压状态，在低血压状态明显时患者反复出现体位性晕厥，但经补充白蛋白及对症处理后使患者血压维持在80/50mmHg以上，患者自主症状基本消失，可自立生活。 目前继续维持腹膜透析治疗。 腹膜透析对部分药物中毒有肯定疗效[2]，本例患者因中毒时间长，全身器官损害严重，多脏器功能衰竭，最终未能观察到喜人的效果。仍建议在未有血透设备条件下开展腹膜透析进行急性药物中毒的急救。 胸腹瘘报道以右侧为著，发生率2-10%，多数认为是由于膈肌本身存在缺陷引起，可通过下列方法确诊，1、胸腔积液生化检查，胸水含糖量较同期血糖高2倍以上，与透析液内葡萄糖相近。2、腹腔注入美蓝1支，然后胸腔穿刺见胸水淡蓝色。美蓝有明显刺激性，表现为弥漫性腹痛。胸水蓝染不明显。该例胸腹瘘患者为左侧胸腔。手术置管时应警惕经腹腔、膈肌疝环形成肺压缩可能。参考文献1汪涛，叶任高。腹膜透析应作为肾脏病替代治疗首选方法。中国中西医结合肾病杂志。2002，3（3）：127-131。2刘伏友，彭佑铭。腹膜透析。北京：人民卫生出版社。2000：232。

今天6月6日，是第25个全国爱眼日。眼睛是我们心灵的窗户，也是我们和我们所处的世界中的万物进行信息交流沟通的最主要的“通道”。虽然就我们整个身体而言，眼睛所占比例很小，但结构精致而复杂。从眼表到眼底及至我们的“总司令部”颅内，是一个完整的视觉系统。在这个系统中，每一个环节的相关问题都会或多或少，或轻或重的影响着我们的视觉健康。因此，和眼睛相关的疾病有上百种。篇幅时间有限，在此就不一一列举了。现就当下我们面临的迫切而影响深远的青少年视觉健康问题结合自己的临床诊治经验做一归纳，供大家参考。 1.爱眼不是从学龄开始，而是从一出生就要重视。就目前而言，3岁以前的婴幼儿时期尽量让孩子在自然柔和光线下自由玩耍，正常状态下，不要太多较长时间的中近距离用眼，尤其是各种电子产品和细节较多需要“聚焦”看到玩具和读物等。 2.3岁后定期半年左右做眼睛的视觉相关检查，专业的医生会针对不同的检查结果进行分类并相应的给予建议。而儿童青少年最常见的几个主要问题有： （1）近视 是目前最常见而又最棘手的公共的视觉健康问题。 简单说，近视是外界物象进入我们眼内成像焦点落在视网膜前。形成这一成像结果的原因比较复杂，因此同样近视屈光状态，可能专业的医生处理方式和建议重点会有所不同。可能有些会重点强调注意调整用眼习惯，如坐姿、户外活动的时间、近距离连续用眼时间的控制等；而部分孩子会建议戴镜，根据不同的近视性质及度数及用眼环境，可能建议佩戴的功能镜片有所区别。 （2）弱视 是儿童青少年中另一类常见的视觉健康疾病。是一种发育性疾病，因为在我们出生后，视觉功能需要在外界各种视觉信号的刺激下才能进一步发育完成。在这个过程中任何影响因素比如远视、散光、先天性白内障、先天性上睑下垂等，都有可能形成弱视。 因此，弱视的治疗主要是在治疗病因的基础上进一步强化视觉功能锻炼，帮助弱视的眼睛视觉功能的恢复。 （3）斜视 也是儿童青少年较常见的视觉健康疾病中的一种。对我们双眼同时视破坏最直接，最明显。可以独立发病，也可以伴随其他视觉相关问题出现。比如调节性内斜视是因为先天性高度远视视物时需动用过多的调节引起的；急性内斜视多在长时间连续近距离用眼后发病；隐外斜视多在近视不坚持戴镜后出现甚至明显等。针对不同的病情状态，专业医生在进行相关一系列检查后，给予不同的治疗建议。 以上就目前我们儿童青少年常见的几个视觉问题做一简单概述，如有不当之处，欢迎批评指正。 今天是6月6日星期六，一个大顺的日子，借此也顺祝我们每一位都有一个健康舒适的视觉。

消肿注意事项2015-04-18 眼科整形工作室说女子的眼睛像秋水，回眸一笑百媚生，可单眼皮在脸上，再怎么忽闪，都撩不起风情万种。为了那份不甘心和羡慕，蠢蠢欲动不断咬噬骄傲的嫉妒，多少女孩对自己的眼睛下了刀。原以为割了双眼皮，就苦尽甘来，奈何术后肿得如此面目狰狞，事故频发，姐妹们心急如焚。今天，小编就跟童鞋们分享双眼皮的术后护理秘籍，为爱美的你保驾护航，早日练就“一顾倾人城，二顾倾人国”的秋波美目。1敷一下好处多眼皮挨宰了挺受伤的，安慰一下是相当必要的。冷敷、热敷、各种敷，想必准美女们并不是那么清楚，既然没听医生好好讲，这里你可长点心吧。早期72小时内可用冰袋局部冷敷，尤其是术后3小时做冷敷，可以有效地防止术后水肿，还可以缓解疼痛。术后3日或拆线后开始局部热敷，热敷是为了活血化瘀，让伤口疤痕快点平复。无论是冷敷还是热敷，切不可以让水沾湿伤口，一定要注意保持清洁干燥，如果伤口出现感染一定要及时到医院检查，不可擅自处理。为此，网友献招，去超市买袋装牛奶，需要冷敷就冻在冰箱里，需要热敷就将其加热，的确是个好招。2枕高位睡眠晚上睡觉的时候最好要枕高枕头，或者把两三个枕头摞在一起，保持头高脚低。睡觉之前，可以把生薯切成片或者压成茸敷在眼部，15分钟取下后清洗干净。有的人更是不坐不休，以坐卧的姿态感受昼夜的轮转，可是安全要注意了，万一睡眼朦胧中一头栽床下，就悔不当初了。3关于药品千万不要急于吃止痛片，因为阿斯匹林类药物会降低血液凝结度，从而加重伤口出血。知道你此刻疼痛难忍，为了美丽请接受我们小小的涅槃。需不需要服用消炎药?去疤的药呢?很多姐妹关心这个问题，但根据个人情况，医生会给出不同的意见，这里小编就不多说了。4闭目休息VS睁眼运动面对苦难，本能让我们闭目逃避，更何况是在眼皮上落刀。但是，闭目休息不利于重睑的成形及肿胀的消退，这需要我们勇敢面对。在眼部整形手术1小时后，就应该多做睁眼、闭眼动作，可看电视或做其他事情，也可照常工作。PS：大蛤蟆镜可以守护你的面子，并让你又潮又有型。总之，要注意加强眼部肌肉的运动。5什么能吃?什么不能吃!要想好得快，饮食还宜以清淡为主，禁忌刺激辛辣性食物;多吃一些新鲜的水果蔬菜，补充维生素，有利于伤口的修复，多吃优质高蛋白食物，如牛肉、鸡、鱼等，给身体提供修复的能量。此外，准美女们不要心急，千万不能使用含有重金属元素的化妆品，话说这两天的主题就是悉心修炼，闭关养神，待单睑成双之日，亦是眉飞色舞之时。偶尔，忽如一夜春风来，发现还未彻底消肿的小双竟然成了三眼皮、四眼皮，不要慌了神，小编教给童鞋们一个解决之道。用干净的拇指和食指提起上睑的皮肤，同时眼睛向上看并且向下牵拉上睑皮肤，反复做多次，大部分的多余皱褶就可以消失了。只要伊人瘦，不要伊人肿。一般手术后完全恢复自然的时间需要1-3个月以上，无论你的体质如何，敬请参考如上肺腑之言，祝愿亲们早日双瞳剪水，婉如清扬。

徐渊，赵炜中图分类号：R778.1+1文献标识码：A文章编号：7237摘要：本文通过对近视眼发生发展、近视眼的流行病学研究、调节理论的回归、早发性近视与迟发性近视、持续的近距工作与近视、离焦的实验性研究等专题的文献综述，提出近视眼的发生、发展可能与多种因素有关。并对基于调节理论干预近视发展的各种尝试，结合临床实践谈了一些看法。尝试用棱镜改变注视方向，配合正球镜对近视进展患者加以控制。在这里，将我们的理论研究及思路提供给大家，希望有更多视光医师的参与。关键词：近视眼；控制；球镜；棱镜Development of Myopia and Its Optical InterventionXu Yuan, Zhao WeiFrom the Department of Ophthalmology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University710032 Xi’an, Shaanxi Province, ChinaAbstract: This review summarized literature about development of myopia, epidemiologic study of myopia, recurrence of accommodation theory, early onset myopia (EOM) and late onset myopia (LOM), persistent near work with myopia, and experiment about defocus and so on. It was proposed that development of myopia might be related with many factors. Some opinions were discussed considering clinical practice basing attempts to intervene development of myopia by accommodation theory. A method to control development of myopia was attempted, which applied a prism to change direction of visual fixation combined spherical lens.Key words：myopia, control, spherical lens, prism近视，一种与人类文明同步的现象，给人们带来诸多不便。近视眼是人类适应自然的产物，低度近视在有些方面与正视眼相比并不占劣势，如对长时间近距离工作的适应及老花后近用眼时的方便等。度数一直稳定的近视，戴一副眼镜也无大碍。但是，近视度的持续增加，使许多人在不经意间出现了并发症。这些并发症导致低视力及盲的人数，在我国仅次于白内障和青光眼。随着我国近视眼发病率不断增长，以及这批近视人的年龄增大，其并发症造成永久性视力损害的人数可能会急剧增加，有可能超过白内障和青光眼，成为视力的第一杀手。1近视眼发生、发展的相关研究20世纪60年代根据的调节紧张假说，认为视近时过重的近眼工作可造成调节疲劳，睫状肌丧失灵活性，视远时不能充分松弛，因此出现假性近视；并注意到近视在持续近距离用眼后会出现暂时性远点移近，即近视度数加重[1]。Ciuffreda等[1](1998年)发现，近视在持续近距离用眼(相当5D调节负荷)10 min后可引起-0.35D的近视眼，持续1~2 min后逐渐消失，正视眼则无此种现象。Vera-Diaz等[2](2002年)报道，使用4D调节力10 min引起的暂时性近视，在进行性近视中超过静止性近视，更超过正视。Ciuffreda等[3](2002年)发现，连续阅读4 h，在近视中也能引起暂时性屈光向近视转化的趋势，在远视中则无此现象。Wolffsohn等[4](2003年)发现，在近视眼多发的黄种人中，这一现象较明显。本现象在进行性近视眼和迟发性近视（late onset myopia，LOM）眼中比静止性近视眼和早发性近视眼(可能遗传因素较重要)更为明显。这项研究是证明调节因素可诱发人类近视眼的直接证据，也提示有些个体对调节负荷可能较敏感，即易于发生近视眼。那么，这些个体究竟会表现出那些特征呢？对于正常视力人群尤其是经历了高学历教育仍能保持正常视力的人群就成了研究关注的重点。近30年来，近视的研究偏重于动物实验研究，临床研究没有得到应有的重视，且在一定程度上忽视了实验动物与人类的差异，将动物实验得到的结果用于临床，没有收到预期的效果。功能性研究(如持续视近引起的暂时性近视等)、光学指标分析、生化检测、病理学研究(包括超微结构、免疫组织化学、分子病理学等手段)逐渐成为近视研究的主要方向[5]。2近视眼的流行病学研究流行病学调查证实，近视的发生与近用眼工作有关。近用眼工作量大，近视发病率则较高，在调整家族史后这一现象仍然存在[6,7]。群体调查中发现，教育程度高的近视患病率较高，可能与近眼工作量大有关,高收入者近视患病率高则可能因其收入与教育程度有关所致[8,9]。城乡儿童近视患病率的差别也可能是与城市近眼工作量较大有关[10]]。联合国健康组织安排人员在我国、智利与尼泊尔进行了人群普查，发现北京一个区居民的近视患病率从5～15岁逐年增高，其增幅超过智利，更远超过尼泊尔[11]。追访2年证实这一趋势仍存在[12]。近年来亚洲黄种人(中国、日本和新加坡等)的近视患病率不断上升，日本和新加坡成年人群的近视患病率都超过欧美人群[8,9]。相反，欧美的近视患病率仍保持较稳定的状态[13]。目前绝大部分学者都接受了近视的发生与遗传和环境均有关系的观点。遗传方式也多认为是多基因遗传，即每组基因作用均为微效和累积。近年西方国家根据双生子研究或家族聚集分析计算出的近视遗传指数较高，但也仍承认环境因素的作用，尤其是在东方国家[14]。21世纪在本领域内的工作主要是验证了20世纪观察到的现象，而对新的未知的环境因素很少探索[5]。3调节理论的回归20世纪动物实验研究证实了环境因素在近视发生中起作用，重视了由视网膜信号主导的致近视变化，发现了很多影响近视发生发展的生化物质，有力地推动了近视发病机制的研究。但在将其结果应用于临床时，研究者对人类与实验动物的物种差异(尤其是鸡与哺乳类的差异)和年龄差异(实验动物多为幼年动物，人类近视高发年龄为青少年期)认识不足；对两类本质不同的近视的差异理解不足(形觉剥夺性近视在人类极为罕见，仅偶见于个别幼年高度睑下垂及屈光介质混浊者；绝大部分人类近视较接近于离焦性近视)，也导致了一些错误认识。过去，在近视发生机制研究中由于观察到切断视神经、破坏Edinger-Westphal核、切断睫状神经和脉络膜神经后鸡的形觉剥夺性近视仍能发生的现象，因而否定调节在近视发生中所起的作用。但实际上：①多数人类近视为离焦性近视。切断实验动物的视神经对离焦性近视有抑制作用，说明中枢在近视发生中的重要性。②破坏Edinger-Westphal核后实验动物近视仍能发生，只是提示调节不是近视发生的唯一机制，不等于说明正常情况下调节在近视发生中不起作用。切断睫状神经和脉络膜神经后，鸡的形觉剥夺性近视虽仍能发生，但近视屈光度明显降低，提示传出神经在近视发生中仍是起作用的[14]。近年在实验动物中发现，调节对双视觉平面引起的屈光变化起作用[15]，并在临床研究中发现持续视近引起的暂时性近视[2,3]，这些现象都重新唤起了研究者对调节机制的重视。4早发性近视与LOM最近的一个近视分类系统是根据与年龄相关的近视发病率和始发年龄来分类的。早发性近视是最常见的近视类型，在6～15岁发病，一旦发生，近视的度数便持续增进直到接近20岁才稳定。17岁以后发病被称为LOM，这种类型的近视大多数发展的速度不快，平均近视度数变化也不如早发性近视那么明显。早发性近视与LOM的分界是根据儿童近视多在十六七岁时停止发展，此时身体的总体发育亦已基本停止。5持续的近距工作与近视持续的近距工作引起的近视有两种类型：暂时性近视和永久性近视。暂时性近视是远点暂时移近导致屈光状态类似近视，而通过睫状肌麻痹检查则将发现真实屈光状态是远视或正视。对永久性近视的许多研究证明其与近距工作密切相关。Zadnik等[16]认为在预测屈光不正的最佳模型时不仅要考虑其父母的屈光不正病史，还要考虑儿童本人的近距工作情况。而研究大学生和从事近距工作人员的近视问题也是非常有意义的，因为这类研究揭示了大量近距工作与成人近视的发展直接相关。由于在LOM中近视发展与视近环境密切相关，因此对近距工作引起近视的人员研究可为调查导致近视发展的眼部成份和眼动机制提供可能。由于近距工作包括调节和辐辏量的增强，因此，研究调节和辐辏及整个眼动系统在近视发展中的作用非常重要。调节和辐辏是眼动系统近距工作机制中的基本要素，它们二者结合产生了双眼状态下单视清晰像。基于Westheimer的开拓性研究，反馈控制理论被用来制作模型，这些模型描述了调节和辐辏系统的静态和动态反应。所有模型的基本特点是：由模糊成像启动的调节和由侈开启动的辐辏是通过两个负反馈环控制的，二者之间的相互作用由控制输出的两个反馈交叉来代表。这样，调节控制就能引发辐辏反应（调节性辐辏或AC），相反，辐辏控制也能引发调节反应（辐辏性调节或CA）。分别用AC/A或CA/C代表AC或CA的获得。无论调节系统或辐辏系统都可以通过打开反馈环而进行分离，如遮盖一眼可以打开辐辏反馈环，或使用针孔瞳孔打开调节反馈环。在开环的辐辏状态下可以根据调节的刺激/反应功能的幅度来估测调节辐辏控制（ACG），根据开环调节状态下注视侈开曲线来估测辐辏系统的控制（VCG）；而在暗处测量的调节和辐辏就是生理静息状态。近距工作引起的暂时性近视被认为是持续近距用眼后远点的暂时性移近。这种近视被认为是屈光不正的第一阶段。与真正的近视不同，假性近视是一种暂时性的近视，此时，远点持续地变近，在未经睫状肌麻痹下检查时假性近视是一种近视性的屈光不正。但是，假性近视是可逆的，因为在睫状肌麻痹后检查时假性近视的屈光是正视状态，这表明暂时性近视是由调节痉挛或睫状肌痉挛所致。近距工作导致的暂时性近视已在实验室中被广泛研究。自1960～1970年以来暗焦点是调节静息的标志被确认后，初步提出推测眼动/眼部成份的方法：一个人如果暗焦点太远（低屈光度），在近距工作时将比暗焦点近的人付出更多的眼动力量来对近视标进行聚焦。但是同类研究也有不同结果，有些研究发现LOM的暗焦点明显比正视眼的远，而有些研究则认为二者之间没有明显的区别[17]。Gilinartin和Bullimore的单项研究强调了研究结果的多样性。在他们的研究中，正视组和LOM组的暗焦点值是一样的，结果似乎是这样：虽然某个体的暗焦点是相对稳定的，但是向内近距工作会引起暗焦点的向内移位，至近距工作停止一段时间后该移位仍持续一段时间，这种移位被称为调节性适应或调节性滞后。由于调节性滞后指的是睫状肌长时间的张力持续增加，可以想象这种滞后与近距工作引发近视有关[17,18]。但是，各屈光组之间的调节性适应的研究也有不同结果。有人报道，LOM组比其他类型屈光组表现出更大的调节性适应，但是其他研究并没有发现正视眼组与LOM组之间的差别。虽然所有的这些研究都是设计用来鉴别各屈光组暗焦点的差别，但是由于这些研究都是横向性或回顾性的，所以，无法确定从这些对象中观察到的暗焦点的差别是近视发生的原因，还是近视所产生的结果[19-21]。以下段落中所引用的各屈光组之间的眼动参数差别比较也同样存在上述问题，Jiang进行了一项纵向研究，发现LOM的暗焦点值比正视眼低。但是，当一个人近视发展为永久性近视之后，这低暗焦点被改变了。而正视者，且暗焦点值高者，反而有发展为近视的危险性。很明显，远暗焦点是调节痉挛或滞后的证据，并会导致近视的发展[22]。McBrien和Millodot记录了正视组和LOM组持续近距工作后的暗焦点回退过程，他们无法确定正视组的回退速率是因为这些对象在近距工作后的暗焦点几乎无变化，而LOM组在近距工作后有明显的暗焦点移近现象，在近距工作结束后的15 min内暗焦点无明显的回退过程[19,20]。Rosenfield和Gilmartin发现对近距视标（3D）注视相对短时期（15、30、45 s）后正视组和LOM组无明显区别[23,24]，但是，Gilmartin和Bullimore报道了对同样的近距视标注视20 min后LOM组的暗焦点回退率明显比正视组要低，如果将近距视标提高到5D，这种差别更明显[24,25]。Strang等也表明LOM组适应后暗焦点回退较慢[26]。总之，这些研究都说明当持续近距工作后或在需要高调节的情况下，LOM组调节适应后的暗焦点回退时间常数比正视组的长。有可能LOM组迷走神经对睫状肌的抑制作用较正视组弱。如果这种现象在近视出现前就存在，在近距工作条件下，它将是引发调节滞后的先兆[27]。6关于离焦的实验性研究McFadden等给予豚鼠戴凹透镜6周则可以使其眼轴长度发生比较明显的变化[28]。欧阳朝祜等也用不同度数的凸透镜和凹透镜观察到，豚鼠在不同时间内表现出不同的眼轴变化及屈光度的变化[29,30]。7基于调节理论干预近视发展的尝试基于调节理论的研究，在解决调节对近视的影响方面，国内外许多学者曾作过大量的尝试。7.1 渐进多焦镜（PAL）Leung JT，Brown B(1999年报道)在香港进行了2年的研究， 样本较小(Ｎ＝168)，用渐进多焦点镜片试图提高视网膜上成像的清晰度，（因为渐进多焦点镜片能够提供远、中、近区域连续的清晰视觉）。研究中国儿童配戴渐进镜2年，结果近视进展和眼轴增加明显小于配戴单光镜的儿童。实验选录9～12岁的儿童，随机分组，每半年进行1次随访。认为渐进镜可以缓解近视进展[31]。1998年由美国国家眼科研究院牵头，联合新英格兰视光学院、休斯敦大学视光学院等4所高等院校，采用随机、双盲的方法对近400例美国近视儿童进行渐变镜控制近视的研究，与单光镜进行对照[32,33]。同期中国的温州医学院和北京同仁医院、上海五官科医院也采用类似的实验设计对300例中国近视儿童进行渐变镜控制近视的研究。同样得到渐进镜可以缓解近视进展的结论。用于青少年近视控制用的PAL，目前市场上各个厂家都用了固定的下加度数（ADD），大多是+1.50D。国外的研究用过不同的ADD，但结果大多采用1.50～2.00D认为比较科学。对PAL控制近视进展依然是有争议的，因为不同国家、地区人群结果还有矛盾，在一些地区研究者发现，对内隐斜的近视进展者，使用PAL可以延缓一些近视发展[34]；而对于大多数一般青少年近视，没有太大影响。PAL主要在光学上改变调节，改变辐辏等眼动参数，所以用途是局限的，更有学者的提出，PAL可能会对儿童的立体视等视觉发育产生负面影响。7.2 近视回归镜 与学生渐进多焦镜同时在国内尝试的一种近视回归镜，考虑到集合对调节的影响，在近雾视疗法的基础上加用底向朝内的棱镜，获得了近期提高视力的效果[35,36]。在这一效果的诱惑之下，开发了多种近视回归产品，企图让患者摘掉眼镜，但事与愿违，这些近期提高的视力很快被后来发展起来的近视所淹没，无法实现近视回归的效果。事实已经证实没有清晰的远视力，近视眼无法得到控制。这种回归镜用于近视控制，会不会有所作为呢？由于没有将每副眼镜的散光都考虑进去，就不可能提供清晰的注视，加之近视眼发展的原因各异，对于存在外隐斜的近视眼患者，在长期使用底向朝内的三棱镜之后，放弃使用会不会加重外隐斜的作用，使近视眼的发展更快，至今尚未看到长期观察的报道。7.3 阅读附加镜 在上述调节理论的指导下，我们设想，在受过大学本科以上教育，仍保持正常视力的人群中，可能找到其共同的特点。在对100余例这样的正常视力人群进行各种屈光参数调查后，并与大量近视患者对照[37]，除已知的屈光度及外隐斜的程度不同之外，没有发现其他显著差异，可能还需要更大样本的数据。在大量的近视眼调查中看到，许多进展中的近视，都表现出不同程度的疲劳症状，这些疲劳症状大都出现在长时间的阅读之后，而每一种疲劳症状都可能找到一些明显的诱因。那么，解决这些诱因，能不能对近视眼的进展起到一定的限制作用呢？一次偶然的机会，我们为一位找不到具体原因的视疲劳患者在原有+1.50DS的阅读镜上加了底朝下5△的三棱镜，视疲劳症状得到缓解。在这一现象的启发下，设计了一种阅读附加镜用于改善阅读疲劳症状，获得了满意的效果。在观察中发现[38]，这种阅读附加镜对部分近视度进展的患者也起到了一定的缓解作用。早在20世纪60年代就有研究提示，近距阅读时减少近视度或增加远视度，可有效预防近视发生或减缓近视进展，但过去的研究资料存在一些设计上的缺陷，如合理的对照组设计、充分的纵向性观测、规范和统一的检测手段或检测器械的标准化问题等。目前尚无确凿的资料证明这一方法能预防近视发生或减缓近视进展。但作为能放松近距阅读调节，基于近视发生、发展的“调节理论”，有进一步研究的价值。经检索，目前尚未看到这种配合底向朝下的三棱镜，用于控制近视度进展的尝试。正常情况下，注视点由远向近的过程中，双眼调节增加，同时双眼内转。正确的集合是保持双眼视觉功能正常的前提。集合过度者往往会出现短时间阅读后出现眼部不适、头痛，近距工作偶尔出现视力模糊或复视等。集合过度在远距注视时基本无隐斜，但近距注视时出现内隐斜，AC/A比率增高（通常大于6△）。阅读附加(+1.50Ds)可大幅度改变集合，缓解集合过度导致的症状。对于这种情况，临床发现运用这一附加镜后近视进展较前显著缓解，即在内隐斜时效果最为理想。而对于大部分表现为外隐斜的近视眼，采取底向朝鼻侧的三棱镜加+1.50DS的附加镜，不仅改善了许多近视眼长时间阅读后容易出现的疲劳症状，近视眼的进展也有所缓解，有些患者的裸眼视力也有所提高。但这种措施在长期使用后并没有表现出理想的效果。相反，有些患者在放弃使用后甚至表现出了近视度进展加快的现象。而对于临床上发现的没有明显眼位异常，仍出现近视急剧进展的患者，观察其阅读习惯，发现有些患者的注视习惯并不是过分低头，而是在家长和老师的要求下坐姿很直，但眼球过分下转。如图1：图 1 阅读时眼球下转在这种姿势下长时间阅读，出现视疲劳的机会增加。分析有以下因素：第一，下方眼睑的作用。下方注视时，由于下睑对角膜的压力，使下方角膜变形，增加了这一区域的屈光力。在像差上则可能表现为一种上凹下凸的高阶像差。第二，由于双眼下直肌以及内直肌的影响可能增强调节。双眼向下方注视时，由于双下直肌的持续冲动，习惯性的增加内直肌的作用，内直肌的冲动与调节的冲动相匹配，从而增加了调节。第三，注视方向偏离光学轴后之后产生的慧差。同样作为一种高阶像差而影响视觉质量，产生疲劳。正常情况下验光只是测量水平直视下的屈光状态，而下方注视时，由于以上原因，可能对人眼的屈光度有所影响。为了让这些患者阅读时不用过分低头（低头动作虽然有利于改善注视方向，但容易减小阅读距离），又不至于因抬头向下注视后改变屈光状态，为此，我们尝试了底向朝下的三棱镜。如图2： 图2 棱镜的作用通过阅读镜上附加三棱镜，减少眼球的过分下转，辅助向下注视。这种正球镜与底向朝下的三棱镜制作的阅读附加镜，对患者的阅读疲劳症状起到了一定的缓解作用，从而对这些没有明显眼位异常且近视度进展的患者起到了控制发展的作用。对于大部分表现为隐性外斜视的近视度进展者，能不能也用这一方法作一些尝试呢？理论上，这种方法不会在持续的使用后改变双眼的集合与散开，当然也不会在放弃后出现反跳，应该值得一试。8小结近视眼的光学机制非常清楚，但是它的病因、自然病史和最佳的预防方法尚未完全明了。调节因素再度被人们所认识，眼动参数及隐斜视等因素的参与，使近视眼的发生发展机制变的更为复杂。由于近视眼的形成原因复杂，诱发近视度进展的因素诸多，不可能用一种方法解决所有问题，而每一种方法的适应症都需要大量的实践去证实。在的临床实践中，对各种不同情况的近视进展患者实施了不同方法的尝试，获得了初步效果，仍需要大量的对照观察及长时间的纵向研究。在这里，将我们的理论研究及思路提供给大家，希望有更多视光医师的参与，在大量实践中找到最佳的近视眼控制方案。参考文献[1] Ciuffreda KJ, Wallis DM. 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发表者：徐渊注意近视治疗的几个误区戴一副合适的眼镜，是防止近视度增加、保持有用视力的最好办法。但戴镜对许多家长来说，却是一件难以接受的事。担心孩子的心理，会不会越来越内向；担心孩子以后的职业选择会不会受影响。总想着哪儿可能还会有一种办法，一夜之间让孩子摘掉眼镜，而且永远也不要再去碰那副可恶的眼镜。为此，不惜重金，四处求医。最终，不但没有摘掉眼镜，反而眼镜越戴越深，有些还出现了并发症，这正是近视治疗的误区。在这里，指出几个误区，避免近视患者再走弯路。误区一：睫状肌麻痹药长期使用可以治疗近视。的确，有一部分近视眼是由于调节痉挛（假近视）造成的，放松调节睫状肌的办法可以缓解，睫状肌麻痹药物用后视力可能提高或恢复基本正常，但这一部分患者在近视眼人群中不超过5%。散瞳验光就会发现，一部分人，这次散瞳后视力提高，下次还有机会，发现视力下降，散一次瞳，可能维持上几周至几个月，有些甚至一次散瞳，终生都没有戴镜。正是有这样的好事，才会有人走上这一误区。总觉得自己的孩子就是那极少的一部分假近视，即使现在没有假近视，随时都可能会有假近视出现，点药预防该不会有问题吧。现在可以肯定的说，走了假近视变真近视道路的孩子极少，而大多数孩子没走那条路。近视眼发生发展中还有一条途径是调节滞后，长期使用影响调节的药物，还有可能导致调节滞后出现。调节滞后与调节痉挛正好相反，如果没有痉挛，还在用放松的药物，是不是用错了？需要明确，用药不对症，就会有错。据报道，一种高选择性M2受体阻滞剂可以控制近视发展，但需要玻璃体腔给药，至今还在临床试验。目前使用的各种睫状肌麻痹药没有高选择性，给药途径也不可能起到作用，不建议长期使用。误区二，凸透镜能治疗近视。能够放松调节的方法还有一种，就是凸透镜。凸透镜能够减少调节，避免隐性内斜视导致的近视眼快速加深，长时间戴凸透镜还可以提高裸眼视力。尤其是轻度睫状肌痉挛的患者，用+1.50Ds的正球镜雾视40分钟后，可以达到一次散瞳的效果。视力达到正常的可能不如用睫状肌麻痹药来的多，因为轻度痉挛者更少，戴凸透镜对痉挛较重者作用不大。尽管如此，许多人还是趋之若鹜，希望他就是这一小部分戴镜后能起作用的人。的确，戴凸透镜后，在自己身上或在别人身上看到了视力有所提高。戴凸透镜后，对大部分近视患者都能提高视力的机理，现在已经基本明确，除了轻微的放松睫状肌之外，还有一部分增加焦深的作用。如果对焦深不理解，可以回想一下当年风靡一时的“神镜”小孔镜为什么会让人着迷，之后又遭人唾弃。正是利用改变焦深提高了视力。其实，盲目的戴凸透镜治近视只能重蹈当年“xx神镜”的覆辙。戴凸透镜，只对存在隐性内斜视的近视眼有控制作用，这一人群在近视眼中只占不足1/4， 1/4的人生病了，让所有的都去吃药，是不是吃错了。其实外隐斜也是促进近视发展的诱因之一，用凸透镜对没有内隐斜的患者再作治疗时，会不会出现外隐斜，仍在争议中。而且外隐斜的近视有外隐斜近视的控制方法，执着地戴凸透镜，会不会耽搁有效控制的机会？误区三，提高裸眼视力对控制近视有益。视力在0.6以上，朝近视发展的速度，与视力在0.5以下有着显著差异。当然，视力越好近视发展越慢。想办法让孩子的视力提高一些，走到一条慢速发展的道路是我们努力的目标。但有几种情况不可取，一是通过训练，使用代偿措施提高的视力，如：眯眼、低头、侧视等等，这些方法会加重散光，而散光又是促进近视发展的因素之一，还可能因为过分训练导致眼轴拉长，加重近视；二是含点泪水测出来的视力，如：烟熏、刺激、按摩过后马上测视力，这些视力结果只能给家长一个错觉，孩子视力好了，因此耽误了正确的控制措施；三是不稳定视力，无论是药物、训练还是刺激获得的好视力，只要不稳定，就可能会加重近视发展；四是达不到指标的视力提高，如：想尽办法仍不能自然的看到0.6以上，处在快速发展的通道之中，长此以往，费力不讨好。目前只有一种可以持续提高裸眼视力的办法，就是角膜塑形。这种方法还可以调整周边离焦，对周边近视度小于中心近视度导致的近视加深有明确的控制作用。但需要每天晚上都戴镜，还需要注意护理，避免对角膜的损伤。近视治疗中的误区远远不止这些，对近视眼发生发展的机理有了全面的了解，才可能避免走入误区。即使不能够理解那些高深的道理，也应该知道近视眼不是只有一种。对这种近视有用的方法，对那种近视可能还会有害。如果只用一种方法在治疗所有的近视，那就该注意了。