特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病,故被认为是一种系统性疾病。AD患者往往有剧烈瘙痒,严重影响生活质量。过去30年全球范围内AD患病率逐渐增加,发达国家儿童AD患病率达10% ~ 20%,我国AD患病率的增加晚于西方发达国家和日本[1]、韩国[2],但近10年来增长迅速。1998年我国采用Williams诊断标准进行的流行病学调查显示, 学龄期青少年(6 ~ 20岁)AD的总患病率为0.70%[3],2002年10城市学龄前儿童(1 ~ 7岁)的患病率为2.78%[4],2012年上海地区3 ~ 6岁儿童患病率达8.3%[5]。2014年,采用临床医生诊断标准,我国12个城市1 ~ 7岁儿童AD患病率达到12.94%[6],1 ~ 12月婴儿AD患病率达30.48%[7]。为了规范和指导AD的诊断和治疗,中华医学会皮肤性病学分会免疫学组分别于2008年和2014年制定了我国第1版和第2版AD诊疗指南。近6年来,国内外AD的研究进展很快,为此,中华医学会皮肤性病学分会免疫学组和特应性皮炎协作研究中心组织相关专家对AD指南进行了修订,希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。 一、病因及发病机制AD的发病与遗传和环境等因素关系密切[8]。父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素[6],遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有多种免疫学异常,其中Th2细胞活化为重要特征,还可有皮肤屏障功能减弱或破坏如表皮中聚丝蛋白(filaggrin)减少或缺失。环境因素包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激等。现代生活方式(过于卫生、西式饮食等)及环境暴露(环境污染、被动吸烟等)等可能通过表观遗传修饰引起免疫系统与皮肤屏障异常,参与AD的发病[9-10]。此外,心理因素(如精神紧张、焦虑、抑郁等)也在AD的发病中发挥一定作用[8,11]。虽然AD的确切发病机制尚不清楚,但目前研究认为,免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节。Th2型炎症是AD的基本特征,IL-4和IL-13是介导AD发病的重要细胞因子[12],主要由Th2细胞、嗜碱性粒细胞和2型固有淋巴样细胞(innate lymphoid cells)等产生。在AD的慢性期,皮损中还可见Th1、Th17和Th22的混合炎症浸润[13]。Filaggrin等基因突变导致的皮肤屏障功能障碍使外界环境物质(如微生物和过敏原)易于侵入表皮而启动Th2型炎症[14],朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞通过对变应原的提呈参与了这一过程[15-17]。Th2型炎症因子可以抑制角质形成细胞屏障相关蛋白的表达,进一步破坏皮肤屏障功能[18]。AD皮损和外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱[19],以及所导致的代谢等功能异常[20],促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因,搔抓促使角质形成细胞产生炎症介质,也会导致自身抗原释放,产生针对自身抗原的IgE[21]。非免疫性因素如神经-内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展[8,11,22]。二、临床表现本病通常初发于婴儿期,1岁前发病者约占全部患者的50%,但近来发现,晚发患者并不少见。该病呈慢性经过,临床表现多种多样,最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。我国儿童AD患者病情严重度大多为轻度(74.6%),其次为中度(23.96%),重度较少(1.44%)[6]。根据在不同年龄段的表现,分为婴儿期(出生至2岁)、儿童期(> 2 ~ 12岁)、青少年与成人期(> 12 ~ 60岁)和老年期(> 60岁)四个阶段。婴儿期:皮损多分布于两颊、额部和头皮,皮疹以急性湿疹表现为主,后逐渐蔓延至四肢伸侧;儿童期:多由婴儿期演变而来,也可不经过婴儿期而发生,多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧,以亚急性和慢性皮损为主要表现,皮疹往往干燥肥厚,有明显苔藓样变;青少年与成人期:皮损与儿童期类似,也以亚急性和慢性皮炎为主,主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位,也可发生于躯干、四肢、面部、手部,大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害,部分患者也可表现为痒疹样;老年期是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型,男性多于女性,皮疹通常严重而泛发,甚至出现红皮病[23]。根据实验室检查特征和皮肤炎症模式,可将AD分为若干类型:①根据总IgE水平和是否有特异性IgE,分为内源型和外源型,内源型指血清总IgE水平正常(<200 KU/L),无特应性疾病史,缺乏过敏原特异性IgE;外源型指以高水平IgE为特征,有个人或家族性的特应性疾病史及食物和/或吸入性过敏原特异性IgE水平增高[24];②根据皮肤炎症模式,分为以Th2、Th22、Th17和Th1为主,或者几种混合的炎症模式,如儿童期AD以Th2型炎症为主,而成人期AD则以Th2/Th22型混合炎症为主,亚裔以Th2/Th17混合炎症为主[25]。AD患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现,包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、手足部皮炎/湿疹、眼睑湿疹、乳头湿疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皱褶处湿疹、眶周黑晕、白色糠疹、出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。部分患者可同时有其他过敏性疾病,如过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示,16.7%的AD患者同时患有哮喘,33.7%同时患有过敏性鼻结膜炎,这些皮肤以外过敏性疾病的发病率随着年龄的增长而增长[26]。此外,由于长期慢性炎症反应,慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿性关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险明显增高[27-29]。三、AD的诊断如果患者表现为湿疹样皮损,应当怀疑有AD的可能,需详细询问病史、家族史,结合临床表现和全面体检进行诊断。必要时进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及斑贴试验等检测。AD是一种异质性疾病,表现多种多样,诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin-Rajka标准[30]和Williams标准(主要标准:皮肤瘙痒;次要标准:① 屈侧受累史,包括肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿童包括颊部皮疹);② 哮喘或过敏性鼻炎史(或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史);③ 近年来全身皮肤干燥史;④ 有屈侧湿疹(4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹);⑤2岁前发病(适用于 > 4岁患者)。确定诊断:主要标准 + 3条或3条以上次要标准)[31]。我国学者康克非[32]、张建中等[33]和姚志荣等[7,34]也提出了诊断标准。张建中等[33]提出的中国AD诊断标准:①病程超过6个月的对称性湿疹;②特应性个人史和/或家族史(包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等);③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性(过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性)。符合第1条,另外加第2条或第3条中的任何1条即可诊断AD。此标准在诊断青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。姚志荣等[34]提出的中国儿童AD临床诊断标准:①瘙痒;②典型的形态和部位(屈侧皮炎)或不典型的形态和部位同时伴发干皮症;③慢性或慢性复发性病程。同时具备以上3条即可诊断AD。典型的形态和部位(屈侧皮炎)包括儿童面部和肢端受累;非典型的形态和部位包括:①典型的湿疹样皮疹,发生在非屈侧部位(头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹);②非典型湿疹样皮疹,单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。此标准的敏感性也高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。Williams标准在过去数年中应用较广。张氏标准推荐用于成人/青少年AD的诊断,姚氏标准推荐用于儿童AD的诊断。AD有典型表现者诊断并不困难,但临床上有部分患者临床表现不典型,勿轻易排除AD的诊断,应当仔细检查和问诊,必要时进行长期随访。AD的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Wiskott-Aldrick综合征、AD样移植物抗宿主病(GVHD)等。AD严重度的评价方法较多,常用的有AD评分(SCORAD)、湿疹面积和严重程度指数评分(EASI)、研究者整体评分法(IGA)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(VAS)等。根据SCORAD评分,将病情分为轻度(SCORAD:0 ~ 24分)、中度(SCORAD:25 ~ 50分)、重度(SCORAD:> 50分)。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。四、治疗与管理治疗的目的是缓解或消除临床症状,消除诱发和/或加重因素,减少和预防复发,减少或减轻合并症,提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使AD症状完全消退或显著改善,患者可享受正常生活。(一)疾病管理与患者教育 由于本病是慢性复发性疾病,需要长期治疗,应建立起良好的医患关系,通过对疾病全程管理获得最佳疗效。患者教育十分重要,医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。同时应与患者及家属详细分析寻找其发病病因和诱发加重因素(包括非特异性诱发因素,以及特异性过敏原诱发因素等),告知其回避策略。应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估,确定治疗方案,力争在短期内控制疾病。医生还应向患者解释药物使用的方法,可期望疗效和可能的不良反应等。在随访过程中,医生应当仔细观察患者的病情变化,及时调整治疗方案,并通过维持治疗,尽可能长期控制症状,减少复发[35]。(二)基础治疗1. 洗浴:合理的洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮,还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴温度在32 ℃ ~ 37 ℃,洗浴时间5 ~ 10 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品,其pH值最好接近正常表皮pH值(约为6)[36]。如皮损有感染倾向,可在盆浴时加入次氯酸钠(0.005%漂白粉浴)以抑制细菌活性,有助于病情缓解[37]。洗浴频度以每日或隔日1次为宜。2. 恢复和保持皮肤屏障功能:外用保湿润肤剂是AD的基础治疗,有助于恢复皮肤屏障功能[38-40]。保湿润肤剂不仅能阻止水分丢失,还能修复受损的皮肤屏障,减弱外源性不良因素的刺激,从而减少疾病的发作次数和严重度[41]。建议患者选用合适自己的保湿润肤剂[42],建议足量多次使用,沐浴后应该立即使用。冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量至少100 g,成人每周用量250 g[43]。 3. 改善环境:避免各种机械、化学物质刺激,如搔抓、摩擦,毛织物、酸性物质、漂白剂等刺激,及时清除汗液对皮肤的刺激;避免饮酒和辛辣食物;避免过度干燥和高温等刺激,适宜居住温度为18 ℃ ~ 22 ℃;控制环境中致敏物,如尘螨、动物皮屑、花粉等。4. 食物干预:据研究,5岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆;5岁以上儿童常见食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼;青少年和成人食物过敏少见,个别人有花粉相关食物过敏,如桦树花粉相关的食物如苹果、芹菜、胡萝卜和榛果。如果食物和皮疹间的因果关系明确,建议避食4 ~ 6周,观察皮疹改善情况[44],如患者既往无严重过敏反应史,必要时进行食物激发试验。除非明确食物和发疹之间的因果关系,否则不推荐盲目避食,过度避食可导致营养不良。5. 避免接触过敏:变态反应性接触性过敏反应在AD患者中常见,发生率约6% ~ 60%,常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议AD患者尽可能避免接触上述致敏物[45]。(三)外用药物治疗1. 外用糖皮质激素(topical corticosteroids,TCS):TCS是AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂,以快速有效控制炎症,减轻症状。TCS强度一般可分为四级(超强效:0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏;强效:0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏;中效:0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏;弱效:氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏)[46],初治时应选用足够强度的制剂,以求在数天内迅速控制炎症,炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或钙调神经磷酸酶抑制剂(topical calcineurin inhibitors,TCI)。面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效TCS。肥厚性皮损可选用封包疗法[47]。急性期泛发性严重或者顽固皮损推荐短期(通常3 d,时间不超过14 d)湿包治疗,可快速有效控制症状,该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者[48-49],但要注意长期大面积使用TCS可能导致皮肤和系统不良反应。中重度或易复发AD患者皮损控制后,应过渡到长期“主动维持治疗”(proactive treatment),即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TCI,配合全身外用保湿润肤剂,能有效减少复发,减少外用糖皮质激素用量[50-51]。有不少患者过于担心外用糖皮质激素的不良反应,常常心存顾虑,甚至拒绝使用,医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等,消除患者顾虑,提高治疗的依从性。 2. 外用TCI:此类药物是治疗AD重要的抗炎药物,推荐用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门外生殖器部位控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发[52]。1%吡美莫司乳膏多用于轻中度AD[53],0.03%(儿童用)与0.1%(成人用)他克莫司软膏用于中重度AD。TCI长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。不良反应主要为局部烧灼和刺激感,大部分患者可随用药时间延长而逐步消失;部分患者(特别是急性期时)不能耐受药物刺激反应,建议先用TCS控制急性症状后,转换为TCI维持治疗[54]。 3. 其他外用药:氧化锌油(糊)剂、黑豆馏油软膏等对AD也有效;生理氯化钠溶液及其他湿敷药物对于AD急性期的渗出有较好疗效;外用磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制剂软膏已在美国获批治疗2岁及以上轻度至中度AD[55]。(四)系统治疗1. 口服抗组胺药物:用于AD瘙痒的辅助治疗,特别是对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者,推荐使用第二代非镇静抗组胺药治疗,必要时可以加倍剂量治疗;对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代或第二代抗组胺药,考虑到第一代抗组胺药对睡眠质量(快速动眼期延迟并减少)及学习认知能力的影响,不推荐长期使用第一代抗组胺药,特别是儿童[56]。2. 免疫抑制剂:适用于重度AD且常规疗法不易控制的患者,使用时间多需6个月以上。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证,并且应密切监测不良反应[57]。环孢素应用最多,起始剂量3 ~ 5 mgkg-1d-1,分2次口服,控制病情后渐减量至最小剂量维持(0.5 ~ 1 mgkg-1d-1),疗程建议不超过2年;也可尝试环孢素间断治疗方法[58]。用药期间应监测血压和肾功能,有条件可检测环孢素血药浓度,用药期间建议不要同时进行光疗。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg,可顿服,也可分2次服用。用药前应询问肝病史及饮酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg,可先从小剂量开始,用药前需进行巯基嘌呤甲基转移酶(TPMT)基因分型检测,期间严密监测血象,若有血红蛋白和白细胞减少,应立即停药。3. 系统应用糖皮质激素:原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者可短期应用,2014版美国AD治疗指南推荐用药剂量为0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1[59]。考虑到我国的实际用药情况,推荐剂量0.5 mgkg-1d-1(以甲泼尼松龙计),病情好转后及时减量停药,对于较顽固病例,可先用糖皮质激素治疗,之后逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用,以防止或减少不良反应的发生[57]。4. 生物制剂:Dupilumab是白细胞介素4(IL-4)/13受体α链的全人源单克隆抗体,可阻断IL-4和IL-13的生物学作用,对成人中重度AD具有良好疗效,已在欧美国家上市。用法为首次600 mg皮下注射,之后每2周300 mg皮下注射,4 ~ 6周起效,配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗,部分患者用药后可发生结膜炎[57]。5. Janus激酶抑制剂:Janus激酶(Janus kinase,JAK)抑制剂可以阻断多种参与免疫应答和炎症因子信号传递。口服和局部外用JAK抑制剂均显示了良好的疗效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2,口服4 mg/d加外用糖皮质激素16周治疗成人中重度AD,其EASI50应答率为61%[60]。Upadacitinib为选择性JAK1抑制剂,对成人中重度AD也显示出较好疗效;托法替尼(tofacitinib,选择性JAK1和JAK3抑制剂)软膏每天2次外用治疗轻中度AD,用药4周后73%的患者皮损清除或几乎清除[61]。6. 其他:在我国,硫代硫酸钠、复方甘草酸苷针剂用于急性发作期控制症状,但需要高质量循证医学证据证据。(五)紫外线疗法紫外线是治疗AD的有效方法,适用于中重度成人AD患者慢性期、苔藓化皮损,控制瘙痒症状及维持治疗。优先选择安全有效的窄谱中波紫外线(NB-UVB)和中大剂量UVA1治疗,配合外用糖皮质激素及保湿剂。NB-UVB不推荐用于急性发作期治疗,而UVA1可用于急性期控制症状[62]。光疗后应注意使用保湿润肤剂。12岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法,日光暴露加重症状的AD患者不建议紫外线治疗,紫外线治疗不宜与外用钙调磷酸酶抑制剂联合。(六)瘙痒的治疗瘙痒是AD的最主要症状,可引起睡眠障碍甚至身心问题,影响患者生活质量,同时“瘙痒-搔抓”恶性循环可能诱发加重AD,控制瘙痒症状是AD治疗的主要目的之一。润肤剂、抗组胺药、外用抗炎药物、系统性抗炎药、生物制剂、光疗等对于瘙痒都有良好疗效。对于慢性顽固性瘙痒(尤其夜间剧烈瘙痒)如上述治疗控制欠佳者,可尝试米氮平、普瑞巴林、帕罗西汀、纳曲酮等系统止痒药治疗,但要注意其不良反应[57,63]。(七)抗微生物治疗1. 抗细菌治疗:AD皮损存在金黄色葡萄球菌定植增加,TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可减少金黄色葡萄球菌的定植率,只有在有明显感染征象时短期系统或外用抗生素治疗,系统性抗生素可根据药敏结果选择青霉素类或第一代头孢类抗生素,疗程一般1 ~ 2周;外用抗菌药物也以1 ~ 2周为宜,时间过长可能导致耐药和过敏的发生。2. 抗病毒治疗:AD患者容易发生严重病毒性皮肤感染,发生疱疹性湿疹时应积极给予系统抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。3. 抗真菌治疗:一种“头颈部”AD亚型或抗马拉色菌IgE阳性患者,马拉色菌可能参与其发病,外用或系统使用唑类抗真菌药可能有效[64]。(八)过敏原特异性免疫治疗尽管证据级别不高和研究的异质性较强,仍有较多的研究证实,尘螨过敏原特异性免疫治疗可有效改善病情,降低疾病严重度和减少复发次数,降低患者发生气道过敏的风险,尤其是对尘螨过敏且病情严重的AD患者[65-66]。建议治疗周期大于3年。(九)中医中药应根据临床症状和体征进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。(十)AD的阶梯治疗基础治疗:健康教育,使用保湿润肤剂,寻找并避免或回避诱发因素(非特异因素、过敏原回避等)。轻度患者:根据皮损及部位选择TCS/TCI对症治疗,必要时口服抗组胺药治疗合并过敏症(荨麻疹、过敏性鼻炎)或止痒;对症抗感染治疗。中度患者:根据皮损及部位选择TCS/TCI控制症状,必要时湿包治疗控制急性症状;TCS/TCI主动维持治疗,NB-UVB或UVA1治疗。重度患者:住院治疗,系统用免疫抑制剂,如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯,短期用糖皮质激素(控制急性严重顽固性皮损),Dupilumab,UVA1或NB-UVB治疗。参加讨论专家名单:曹华(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、陈涛(成都市第二人民医院)、陈雪(北京大学人民医院)、冯爱平(华中科技大学附属同济医学院附属协和医院)、耿松梅(西安交通大学第二附属医院)、顾恒(中国医学科学院皮肤病医院)、郭书萍(山西医科大学附属第一医院)、何焱玲(首都医科大学附属北京朝阳医院)、匡叶红(中南大学湘雅医院)、李春英(第四军医大学西京皮肤医院)、李巍(复旦大学附属华山医院)、李小红(郑州大学第一附属医院)、李政霄(西安交通大学第二附属医院)、梁俊琴(新疆维吾尔自治区人民医院)、梁云生(南方医科大学皮肤病医院)、刘宏业(山西医科大学第一医院)、刘玲玲(北京大学第一医院)、刘玉梅(广州市皮肤病防治所)、刘志(贵州医科大学附属医院)、龙海(中南大学湘雅二医院)、陆前进(中南大学湘雅二医院)、鲁严(南京医科大学第一附属医院)、骆肖群(复旦大学附属华山医院)、吕小岩(四川大学华西医院)、马琳(首都医科大学附属北京儿童医院)、沈柱(四川省医学科学院四川省人民医院)、施辛(苏州大学附属第二医院)、施仲香(山东省皮肤病性病防治研究所)、宋志强(陆军军医大学西南医院)、苏向阳(中山大学附属第三医院)、孙青(山东大学齐鲁医院)、汤建萍(湖南省儿童医院)、王傲雪(大连医科大学附属第二医院)、王惠平(天津医科大学总医院)、王建琴(广州市皮肤病防治所)、王明悦(北京大学第一医院)、王再兴(安徽医科大学第一附属医院)、夏育民(西安交通大学第二附属医院)、肖汀(中国医科大学附属第一医院)、谢志强(北京大学第三医院)、邢嬛(首都医科大学附属北京儿童医院)、熊瑛(临沂市人民医院)、徐子刚(首都医科大学附属北京儿童医院)、杨斌(南方医科大学皮肤病医院)、姚煦(中国医学科学院皮肤病医院)、姚志荣(上海交通大学医学院附属新华医院)、于建斌(郑州大学第一附属医院)、喻楠(宁夏医科大学总医院)、曾抗(南方医科大学南方医院)、张建中(北京大学人民医院)、张峻岭(天津市中医药研究院附属医院)、赵华(解放军总医院第一医学中心)、赵琰(北京大学人民医院)、赵作涛(北京大学第一医院)、朱威(首都医科大学附属宣武医院)、朱英华(大连市皮肤病医院)、邹颖(上海市皮肤病医院)
摘自Sun protection – Do we know enough?Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, Available online 8 February 2012作者:Ashish Magdum et al摘译:lordhobo
宫颈人乳头瘤病毒(HPV)感染率很高,在正常人为4%~20%,终身积累感染的概率可以到60%~70%。与HPV相关的宫颈疾病包括:宫颈尖锐湿疣、宫颈炎、宫颈癌前病变(又称宫颈上皮内瘤变,CIN)和宫颈癌。低危型 HPV 感染主要引起宫颈尖锐湿疣和宫颈非特异性炎症(宫颈糜烂),高危型感染是CIN和宫颈癌主要致病因素。据统计, HPV的感染率在宫颈CIN1中为70%~78%;在CIN2或CIN3中为80%~89%;在宫颈癌中则可达99%。宫颈癌是女性生殖系统的常见恶性肿瘤,位居女性恶性肿瘤第二位。我国宫颈癌的发病率和死亡率占全世界的1/3。目前宫颈癌发病率已明显呈年轻化趋势,35岁以下妇女的宫颈癌发病率显著上升。由于从HPV感染到癌前病变,从癌前病变到宫颈癌的发病之间有较长的时间间隔,因此及时有效的治疗伴HPV感染的宫颈相关性疾病对有效控制宫颈癌的发生有着重要意义。传统治疗宫颈尖锐湿疣和宫颈糜烂主要采用冷冻、电灼、CO2 激光、微波、外用腐蚀性药物等方法,但疗效均不满意,有报道尖锐湿疣复发率高达56%。由于宫颈血管丰富,疣体质脆且面积较广泛,易出血,深度较难掌控,且存在亚临床感染,所以常不能有效、彻底去除疣体,治疗后复发率高。另外容易导致宫颈管狭窄和不孕,因此不是治疗宫颈尖锐湿疣和宫颈糜烂的理想方法。目前治疗CIN的方法主要采用电烧或雷射等方式破坏或切除宫颈部病变区,若更积极一些则可作子宫颈部的局部圆锥切除,这些治疗方法存在的问题是,怀孕时易流产;颈管腺被切除造成颈管黏液减少,可能产生不孕症;术后检查困难等。由于宫颈HPV感染相关性疾病多发生在未婚或未产妇女,因此建立安全高、副作用小、有效、复发率低的治疗方法势在必行。5-氨基酮戊酸光动力(ALA-PDT)技术是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础的一种新的微创、主动靶向治疗方法。5-氨基酮戊二酸(ALA)是一种光敏剂,它可动态浓集于增生异常,生长活跃的组织细胞中。在一定波长光照下,因所摄入的药物发生光敏化反应而产生单态氧,导致生物大分子光氧化失活,并由此造成细胞器损伤而破坏目标组织,达到治疗目的。ALA-PDT疗法的优点为可选择性地杀伤肿瘤细胞和病毒感染后异常增生的细胞(PDT激光器的红光可以渗透组织1cm左右,早期癌浸润深度在3mm以内)。对正常组织细胞无损伤。光敏剂的靶组织选择性高,且能使靶组织内的浓度迅速达到最高,毒副反应小,安全性高。药物组分为单一化合物,而非混合物,在体内的清除时间短。同时,因其能局部给药,方法简便,易于操作,复发率极低,可重复治疗,因而受到患者的欢迎。目前该项技术主要用于治疗肿瘤、癌前病变及人乳头瘤病毒(HIV)感染所致疾病。吉林大学第一医院皮肤科最新开展采用ALA-PDT治疗与HPV相关的宫颈疾病,其优势在于:1、局部用药,创伤小,全身副作用少,借助光纤及其它介入技术行光动力治疗,避免手术造成的创伤和痛苦;2、在细胞内代谢快,不产生蓄积,无须特别避光;3、靶向性治疗,选择性好,直击光照区的病变组织,对病灶周边正常组织无破坏作用;4、可重复治疗,不产生耐药性;5、耐受性好,是年迈体弱及不能耐受手术患者的最佳选择;6、采用艾拉光动力疗法治疗对宫颈无损伤,不影响宫颈功能,不影响患者生殖功能;7、可消灭隐性病灶,对亚临床状感染状态也能清除,从而降低复发率。根据临床统计光动力治疗HPV亚临床感染,3个月后HPV清除率为80%,随访一年复发率为5%。
痤疮(青春痘)的发病机制有4个,口服维A酸类是唯一同时针对这4个发病环节的药物,因此在中重度痤疮的治疗中是相当常用的。请拟服用该类药物的患者了解以下注意事项。口服异维A酸的适应症结节、囊肿型重度痤疮其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者频繁复发的痤疮,其他治疗无效痤疮伴严重皮脂溢出轻中度痤疮但患者有快速疗效需求痤疮变异型如暴发性痤疮、聚合性痤疮(可在使用抗菌药物及糖皮质激素控制炎症反应后使用)异维A酸用法用量一般从每日1片(10 mg)开始应用,1-2周后如无明显不适(如皮肤干燥、唇部皲裂等)可增加至早晚各一片,个别严重或体重大的患者可早中晚各一片。于饭中或饭后立即服用,有利于药物吸收一般服用3-4个月左右痤疮基本消退后,改为每日1片或隔日1片,维持2~3个月或更长时间。总疗程一般为半年至一年。异维A酸起效时间一般2-4周开始起效,少数患者在用药2-4周时会出现痤疮加重(爆痘现象),是正常现象,大多数会随着疗程的进行而自然消退。如果较严重请于医院复诊寻求医生的帮助,可能需要停药或减量处理。异维A酸副作用 异维A酸的不良反应比较常见,但停药后绝大多数可恢复。严重不良反应罕见。最常见:皮肤干燥、唇部干燥对策:配合医学类保湿护肤品/唇膏加强皮肤保湿。(如喜美恩舒缓保湿特护乳、艾百邦双敏特护乳、薇诺娜舒敏特护保湿霜等)同时避免日晒。较少见:肝酶异常、血脂升高,通常发生在治疗最初2个月对策:肥胖、血脂异常和肝病患者慎用,或请医生评估指标后遵医生建议应用。肝酶及血脂变化多为暂时性的,轻度变化的患者不需停药亦可逐渐恢复正常(需定期检查肝功和血脂);部分患者需要停药,停药后可恢复正常;极少数患者需停药后加保肝药处理。严重副作用:致畸对策:育龄期女性患者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。其他副作用:骨骺过早闭合:12岁以下儿童尽量不应用抑郁症:有抑郁症状或倾向的患者不宜应用暂时性月经紊乱或停经:通常停药后可恢复。不影响女性正常内分泌,月经期间可正常用药。维胺酯也是用于治疗中重度痤疮常用的维A酸类药物,是我国自行研制生产的第一代维A酸类药物,成人应用方法一般为每次50mg,每日3次,与餐同服。其不良反应类似于异维A酸,但更轻微。
湿疹真的是一种很常见的皮肤病,皮肤科门诊一半以上的患者都是皮炎湿疹类疾病。湿疹不但发病率高,还反反复复不爱好,好好的皮肤上突然出现一块又红又痒的皮肤病,真是让人闹心。在门诊听到患者朋友们最多的吐槽就是:啥药膏都用过,都没用!如果我问:用上一点都不好使?回答基本都是:用上能好,可是停药了就还是复发呀!本期我们就来说说湿疹为啥复发,是药膏不好用吗?首先我们要了解到底是什么原因让我们得了湿疹?其实湿疹的原因真的是很复杂又不太明确。身体内的因素包括免疫功能紊乱以及皮肤屏障功能障碍。身体外的因素包括环境或食品中的过敏原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹。心理因素如紧张焦虑也可诱发或加重本病。微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹湿疹为什么总是反复?看懂了上面的原因,我们就知道发生湿疹部位的皮肤屏障功能已经受损了,皮肤屏障不完整,就无法阻挡抵御外界的刺激物进入皮肤,所以如果我们不注意修复皮肤屏障,皮肤当然不会恢复正常了。此外,皮肤也是有记忆的,发生过湿疹的皮肤里面定居着记忆免疫细胞,这些免疫细胞很容易被激活,当外界的刺激物再次进入皮肤时,这些记忆免疫细胞就马上进入工作状态,于是湿疹又复发了。有些患者总有这样的疑问:为啥每次都在原来的地方长?这就是皮肤内的记忆免疫细胞又在工作了。怎么防止湿疹复发呢?1、早期治疗。本来我们平日接触的东西就是很多且不可避免的,所以湿疹的复发是在所难免,如果在刚刚复发时就把药物用上,会很快使皮肤恢复正常。2、长期维持修复皮肤屏障的治疗——简单说就是做好皮肤的保湿,经常使用润肤霜,外源修护皮肤屏障,这个过程是长期的,需要坚持的。润肤剂的成分应当尽可能简单,不要含有香精或防腐剂。皮肤表面屏障的完整可以阻隔外界不良刺激物质的进入。3、避免饮食不良刺激,比如有些患者自己都知道一喝酒就复发,一吃辣的就复发,咱们就忌忌口可好?一般辛辣刺激食物、鱼虾海鲜食物、食品添加剂(比如一些防腐剂、色素、香精等)都可能是湿疹的诱发因素。4、避免外界不良刺激,比如酒精、洗洁精、洗衣粉、肥皂等化学物质刺激,日晒、摩擦等物理刺激——简单说就是不要晒,不要挠,对于手部湿疹干活要戴手套。 读懂了这些,你还以为湿疹总反复是药物没有用吗?很多疾病三分治七分养,自己平时的保养更重要。为了你的湿疹不复发,你能做到吗?
科学研究表明,90%以上的皮肤问题,都与缺水有关。皮肤含水量足够,才能光滑、有光泽,纹理细腻。皮肤内锁水的关键分子——透明质酸,从20岁开始逐渐流失,透明质酸没有了,拿什么留住宝贵的水分子? 水光针的治疗原理: 梅花针头将小分子透明质酸注入真皮内,深度可控,注射均匀,极大的保证了安全性和有效性。 水光针的作用: 保湿补水:1ml透明质酸可以保存1L水,透明质酸随着年龄增长逐渐丢失,水光针将透明质酸有效的注入真皮,使皮肤恢复水润度、光泽度。 改善肤色:水光针能够刺激皮肤新陈代谢加快,改善暗黄干燥的肌肤,提亮肤色。 祛除细纹:在水光针中添加肉毒素,可以同时淡化细小皱纹,紧致肌肤。 水光针注射后注意事项: 1、注射12小时后可洗脸,多数人治疗后看不出针眼,有的人治疗后能看明显的针眼,多数第二天会好转。如果针眼出现红肿疼痛,可外用抗炎药膏薄层外涂2-3日。 2、个别人治疗后会有一两处渗血、淤青,一般一周内消失。 3、水光针治疗后出现小皮丘、小鼓包是正常的,待透明质酸吸收后即可消失,一般3天内消失。 4、治疗后不要用力摩擦治疗部位。 5、治疗后一周内多饮水(1.2L以上),每日早晚各敷一贴医用保湿面膜。 6、治疗后一周内禁烟酒,忌食辛辣刺激食物。 7、治疗后一周内避免桑拿或剧烈运动。 8、治疗后一周内尽量不要化妆。 9、出现自己不能判断的情况及时找医生复诊。 水光针的疗程: 第一次注射一般仅可维持2-3周,因此需要多次治疗。随着治疗次数增多,后期效果会逐渐延长。 建议第一个疗程每个月注射一次,共三次。之后根据皮肤状态可每间隔3-6个月进行一次治疗。 没有一种医美项目是一劳永逸的,我们要尊重科学规律,皮肤老化是自然现象,通过科学、长期的医美保养可以达到延缓衰老、维持皮肤处于年轻的状态。
光子嫩肤是个啥?光子嫩肤又叫强脉冲光,它不是激光,而是一个波段的光谱,包括可见光及近红外线波段,这种宽波段的光谱可以针对皮肤中的斑斑点点、红血丝等起到一定治疗作用,近红外线波段可穿透到真皮深层,通过热效应激活真皮胶原合成,具有延缓衰老的作用。光子嫩肤的作用有多强?说来光子嫩肤在专项治疗并无特长,祛斑不如红宝石、皮秒激光,袪血丝不如染料激光,但胜在多重功效及安全性。光子嫩肤可以称得上为“午餐美容”,一顿饭的功夫就可完成,也看不出脸上太大的变化,完全不耽误学习与工作。然而长期使用光子嫩肤进行保养,肤色会越来越白皙、有光泽,皮肤会保持紧致不松弛。如果皮肤本身问题不大,可能连续做了4-5次也看不出明显的变化,但坚持做下去,过了十年八年,也还是看不出皮肤有明显的变化,这就是抗衰老的秘密。光子嫩肤多久做一次? 至少间隔一个月做一次,一般推荐每月一次持续3-5次为一个疗程,之后转为每3-4个月做一次即可。光子嫩肤疼痛吗? 光子照射当时会有轻微灼热感,均在可忍受范围内。有些人很快就消失,有些人数小时内小时。光子嫩肤适合什么样的人群? 皮肤有晒斑、雀斑、痘印、血管扩张、毛孔粗大、细纹、肤色暗沉等问题,以及追求早期抗衰老的人群,都适合进行光子嫩肤治疗。当然具体适合哪种医美项目还是要咨询医生,听取专业人士的建议。哪些人不适合做光子呢? 近期有暴晒或美黑 备孕、妊娠或哺乳期 使用光敏性药物 治疗部位存在感染等皮肤病 治疗部位高敏感性,要将皮肤状态调整稳定后再进行光子嫩肤治疗光子嫩肤会使皮肤变薄吗? 不会!光子嫩肤可以刺激皮下胶原蛋白合成,是皮肤更有弹性及光泽,不仅不会使皮肤变薄,反而会增加皮肤厚度。光子嫩肤术后如何护理? 医美术后进行认真科学的护理就是事半功倍,不注意护理就会事倍功半! 适度清洁:治疗后可正常用温水清洁,12小时内不要使用热水,不能使用深层清洁及去角质产品。 补水保湿:做完光子嫩肤后,皮肤会比较干燥,要做好皮肤的保湿工作,建议每日敷一帖医用面膜,早晚均使用修复皮肤屏障的无添加保湿乳液或霜剂。 注意防晒:平时要注意防晒,医美术后更要注意防晒。建议遮挡防晒搭配SPF30、PA++以上的防晒剂。
激素依赖性皮炎又称为激素脸,是由于面部长期外用含有激素的药物或者化妆品后,皮肤因为激素的作用变得菲薄、血管扩张且敏感,尤其一旦停用这些激素类产品时,面部皮肤会突然发生红斑、丘疹、长痘、瘙痒、灼热、刺痛等诸多问题,这些问题的出现会迫使患者继续使用含有激素类的产品才能使不适感消失。久而久之,面部皮肤像吸毒一样,不敢离开这些含有激素类的产品。激素依赖性皮炎有何种表现?因为糖皮质激素具有较强的抗炎、抗过敏、收缩血管等药理作用,因此刚用上含有激素的产品时,可出现明显的美白、嫩肤的效果,会让患者有一种“效果非常好”的错觉。然而长期使用尤其是停用后,就会出现以下问题: 1、皮肤菲薄,毛细血管扩张或者红血丝清晰可见; 2、痘痘脸; 3、面部多毛,汗毛增多; 4、极其敏感; 5、停用之前的护肤品会有瘙痒、灼热、刺痛等不适。门诊经常看到有些患者的面部是明显的激素脸,然而患者却非常相信自己用的护肤品,因为她们认为换别的护肤品后就会出现以上问题,而再用回原来这个护肤品,问题就都消失了,所以一定还是原来这款效果好,是新的护肤品让她过敏了。遇到这样的情况,有些患者经过医生的讲解,能够意识到问题所在,愿意积极配合治疗;而有的患者仍然固执的认为只有这款护肤品能让她的皮肤不敏感,不愿听从医生的劝告,真是很让医生痛心疾首的。如何避免激素依赖性皮炎呢?为什么说激素依赖性皮炎是不知不觉来临的呢?因为很多含有激素类的护肤品在产品成分列表中是不会写里面含有激素的,而这些化妆品一般都不是正规厂家生产的,没有经过国家检测的,可能没有生产许可号或者伪造的生产许可号。那么我们应该如何避免使用到可能含有激素的产品呢? 1、不要购买不明品牌、不明生产企业的面膜、护肤品(尤其是某圈、某音、某手等平台销售的产品) 2、不要使用成分不明的祛斑、美白产品 3、不要使用号称有“排毒”功效的护肤品,这类护肤品宣称用后会出现痘痘,都是“排毒的功效”。要知道,护肤品是保护皮肤的,只有个体差异可能会发生某些成分的不耐受而出现痘痘或过敏,如果把用了之后普遍都会出现的问题说成是“排毒”,这就是堂而皇之的欺骗消费者了 4、某些护肤品用着用着,脸上的红血丝越来越多了 5、用一种产品一个月左右时,停用1-2周看看,如果皮肤出现不适,可能是出现了激素依赖 6、面部不要自行使用激素类药膏(如名称为**松、**德的药膏),如果是治病需要,应在医生的指导下短期使用。 7、不要使用成分不明的中草药膏、非正规医院自行配制的药膏或者护肤品。激素依赖性皮炎好治吗?由于激素类化妆品的长期使用,使皮肤屏障功能受损,表皮萎缩、真皮胶原纤维及弹力纤维减少,真皮内毛细血管扩张,使皮肤敏感性增高,又对激素依赖,形成恶性循环,治疗是比较困难的。但是当我们懂得了疾病的真相之后,就应该下定决心戒掉激素,就像戒毒一样,过程是很痛苦的,但只要坚持住总会成功。记住最重要的一条,请到正规医院皮肤科就诊。
很多患者在刷水杨酸治疗痤疮后会出现爆痘,其实不止刷水杨酸,其他疗法治疗痤疮时(比如口服异维A酸、光动力等)都可能出现爆痘。原因是在治疗作用下,皮肤开始加快新陈代谢,要恢复通畅的毛囊皮脂腺分泌,需要迅速将堵塞在毛孔内的皮脂、角栓等排出,从而出现爆痘。换言之,就算不治疗,这些痘痘也会慢慢的长出来,不过时间会很久,分批次一部分一部分的往出长。因此爆痘是治疗过程中的正常现象,并非是这些药物或疗法会致痘。只有我们了解了这个情况,才能具有良好的心态,平稳度过爆痘期。 那么爆痘期我们应该怎么做呢?如果爆的痘不是很多,不用特别理会,对于精通排痘的达人,可自行准备碘伏、排针,消毒后用排针轻轻挑破脓疱,将里面的脓液轻轻排出即可,注意不可用力挤压,排出后再涂少量碘伏消毒。对于不会操作的小盆友或者爆痘特别严重的情况,需要到医院看医生哦。爆痘期间不要化妆,要保持良好的生活习惯、充足的睡眠,注意饮食清淡,避免高糖、高油及刺激食物。一般来讲,刷酸2-3次后,爆痘情况就会慢慢缓解或消失。 其实刷酸治疗过程中,除了爆痘,还有脱皮和干燥的情况。因此及时修复皮肤屏障在治疗过程中是非常重要的。首先洁面要适度,采用温和的氨基酸类洗面奶,如果面部出油不多,早晨清水洁面即可,洁面后及时进行补水、保湿护理,建议使用修复皮肤屏障的功效性护肤品。三分治七分养,配合医生治疗并认真护理的小朋友一定会有很好的疗效。
夏季来了,可以穿上美美的裙子、吊带,可很多小姐姐因为腿毛或腋毛太多不敢秀出好身材,那就来了解一下激光脱毛吧。激光脱毛一般都是永久的,那么为什么可以将毛发永远去除呢?当激光射入皮肤时,毛囊中的黑素会吸收激光的能量,温度急剧升高,致使毛囊被破坏,毛发就脱落了,并且被破坏掉的毛囊再不能长出新的毛发了。因此激光脱毛与黑色素关系很大,对于黑素含量大的、又粗又黑的腋毛,效果最好;四肢的毛发虽然比较细软,但是黑素含量也比较多,效果也不错;唇毛如果是比较黑的,效果也是很好的;但对于太细软的毛发、看不太清楚的汗毛,效果就不好啦,对于白发,就是完全无效的啦。激光脱毛原理毛发是有生长周期的,生长期的毛发黑素含量最多,治疗效果最好。一般人体中有30%的毛发处于生长期,所以每次脱毛可以去除大约30%的毛发,一般需要4-6次的治疗基本可去除90%以上的毛发。每个人毛发的生长周期不同,所以不能固定间隔时间。每次脱毛后,待脱毛区长出新的毛茬时,即可进行下一次脱毛。 激光脱毛前需要剔除皮肤表面的毛发,这样激光可以直接作用到毛囊,防止皮肤表面的毛发吸收激光能量。千万不可在激光治疗之前拔除毛发,这样毛囊里没有了毛发,失去了黑素,就没有吸收激光的靶基了。脱毛时会有轻微的痛感,因为黑素吸收激光后使毛囊破坏,肯定有一些感觉啦,不过疼痛感都在可以接受的范围内。脱毛后要注意保湿、防晒,以利于皮肤的修复。部分人做完激光脱毛后会有局部的瘙痒、风团等现象,一般是一过性的,不必担心。