四川省八一康复中心康复治疗部科普号

许多人得了脑血管病，分不清是哪一种，常把脑血栓说成脑梗塞，脑出血说成脑血栓等。虽然这都是脑血管疾病，但发病机理和临床表现不同，治疗也各异。 脑出血是脑血管破裂后，血液渗入脑实质引起的临床症状，病情较急，一般较脑血栓、脑梗塞严重。常见的原因是高血压、脑动脉硬化等，其次是脑血管畸形、先天性动脉瘤等。脑出血常在活动或情绪激动时发病，一般有跌倒、昏迷、偏瘫、呕吐等症状，不同程度的意识障碍，还可有面肌瘫痪、嘴歪及流口水等。出血部位不同表现不同。 脑血栓是由于动脉粥样硬化、动脉内膜炎以及血液粘稠度高，导致脑血管局部形成血栓，堵塞血管引起的症状。脑血栓形成起病较缓慢，往往在睡眠或休息时发病。部分病人症状起初较轻，以后逐渐加重，甚至有病后2～3天达到高峰的。患者昏迷较少见，一般症状较轻，可有偏瘫及单侧肢体瘫痪，也可能有失语症，有的病人有头或肢体麻木等症状。 脑梗塞是血管其他部位的栓子如心脏病的附壁血栓，主动脉、颈动脉等的血栓呈动脉硬化斑块脱落，盆腔及下肢静脉血栓脱落，骨折时脂肪栓子等运行到脑部引起血栓塞时出现的症状，多发生于心脏病病人。该病发病急，常引起失语症及右上肢为主的偏瘫感觉障碍，但很少有昏迷出现。 治疗脑出血常用止血剂疗法。对脑出血病人应尽可能避免搬动，保持安静，防止再出血。目前采用手术治疗脑出血有一定效果。对脑血栓及脑梗塞采用扩血管治疗。应用外血管药物可改变局部缺血及促进症状迅速缓解，愈后较好 脑出血是指脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压和脑动脉硬化，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。发病后，患者很快进入昏迷状态；并有脉搏洪大而缓慢、呼吸深而慢、面部潮红、视神经乳头水肿等颅内高压表现；多数伴有中枢性高热。由于出血部位不同，其神经定位表现也不相同。（1）内囊出血最常见，主要是出现"三偏症"：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。瘫痪肢体早期肌张力偏低、反射消失，很快肌张力逐渐增高，腱反射增强、病理反射阳性。主侧半球出血时伴有失语症。（2）脑桥出血双侧面肌及四肢肌瘫痪，腱反射增强，病理反射阳性，双侧瞳孔针尖样大小。（3）脑室出血表现为剧烈头痛、呕吐，很快进入深昏迷，并可有全身强直性痉挛发作。（4）小脑出血表现为眩晕、头痛、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、脑膜刺激征阳性。出血时白细胞计数增多，脑脊液检查多为血性，起病1周内CT检查可确诊直径大于或等于1厘米的血肿。急性期的主要防治措施包括：（1）防止继续出血患者应绝对静卧，尽量避免不必要的搬动，躁动时可用地西泮（安定）5-10毫克肌内注射；适当降压，使血压控制在（160-150）/（100-90）毫米汞术左右为宜；可选用止血剂，但无明显止血效果。（2）降低颅内压可选用20%甘露醇溶液、地塞米松注射剂，用量用法详见脑血栓形成。（3）其他措施改善脑缺氧、保护脑细胞，持续氧气吸入；排除气道分泌物，保持呼吸道通畅；头部置冰枕或冰帽以降低脑组织代谢率。（4）加强病情观察及护理注意观察脉搏、呼吸、血压、瞳孔和神志变化；鼻饲流质饮食和静脉补充液体，以维持营养补给和水、电解质平衡；积极防治肺炎、褥疮等并发症；高热时应先行物理降温，无效时并用退热药物以加强降温作用；有抽搐时应选用地西泮（安定）5-10毫克肌内注射。（5）手术若患者不适宜保守治疗，需手术治疗。复旦大学医学院（原上海医科大学）华山医院陈衔城教授（2000年4月）推苊小骨窗开颅术+重组链激酶，近期优良率和远期优良率分别达67.7%和66.7%,远远高于其他治疗方法。 40岁至60岁的男性是脑出血的高发人群，而且年纪越轻脑出血面积越大、越凶险，预后也相对越差。血压起伏不定易导致脑出血，因此，中年男性应养成定期测量血压的习惯，并注意不要透支体力，避免血压波动的各种危险因素。 脑出血是在长期高血压的情况下，在血管受损的基础上发生的，饮酒、压力、情绪激动等都是重要的诱因。王教授指出，中青年人压力大、工作繁忙、睡眠不足、社交活动多，特别是以酒为主的中国式社交方式，更使脑出血的发病危险大为增加。 脑出血发生与血管自身的构造和健康状况也密切相关。血管内膜病变多体现为变厚而使血流受阻；血管中层病变则多体现为破裂出血。内膜增厚是随着年龄的增长、动脉粥样硬化程度的加重而逐渐进展的，然而，血管内膜增厚使缺血风险增大（心梗、脑梗发生危险增大）的同时，在客观上对血管又形成了一定的保护作用，使出血的危险降低。出血或是缺血的风险，随着年龄的增长而具有此消彼长的特点。中年人动脉粥样硬化程度尚不严重，血管内膜尚未增厚时，缺血的风险尚小，却有较大出血的风险。《防猝死当心“魔鬼时刻”》 高秀敏、梁左、王小波猝死的时间大多都在凌晨或是与凌晨相近的时段。美国衣阿华大学医学院的学者发现，在凌晨时段，交感神经的活动可增强一倍。交感神经活动增强，心率波动比较大，心肌耗氧量增加，也可以使血小板相互发生粘附聚集，并释放缩血管物质，使已经狭窄的冠状动脉发生痉挛，导致心绞痛发作。若冠状动脉中有血凝块形成，便可阻塞冠状动脉，导致心源性猝死的发生。除了夜间睡眠时，机体相对缺血，血液黏稠，流速减慢，血小板聚集，容易形成血栓而导致心肌梗死外，早晨天气寒冷也会刺激细小动脉收缩，也是容易诱发冠状动脉痉挛，引起心绞痛或急性心肌梗死的原因之一。所以对于喜欢晨练的中老年人来说，早晨不宜起床太早，尤其是冬天，如果锻炼，最好避开凌晨的危险时段。

如果你有掰或压手指发出声响的习惯，可能会担心这样做导致关节炎。其实这种弹响只是一种生理性现象，并不会导致关节炎，也不会让你关节变得粗大。 可是如果跳跃或深蹲时膝盖发出『啪』的声音呢？医学上这个情况叫做弹响膝，有很多情况都可能导致弹响膝，让我们帮你来判别一下。 膝盖构造 膝盖位于大小腿之间，参与构成的骨骼有股骨、胫骨和髌骨。膝关节是因为它是人体最大的关节，上端的股骨是人体最长最粗的长骨，可以将股四头肌提供的强大动力传递给胫骨，膝关节承受压力后对抗形变产生的反向作用力可达体重的2-4 倍。 膝关节同时也是人体最复杂的关节，其结构稳定需要大量韧带、软骨来维持。 生理性弹响 这是膝关节的关节囊构造示意图：膝关节是因为它是人体最大的关节，上端的股骨是人体最长最粗的长骨，可以将股四头肌提供的强大动力传递给胫骨，膝关节承受压力后对抗形变产生的反向作用力可达体重的2-4 倍。 膝关节同时也是人体最复杂的关节，其结构稳定需要大量韧带、软骨来维持。 生理性弹响 这是膝关节的关节囊构造示意图：关节中由关节囊包裹形成的空腔（图中两骨之间的青色部分）叫做关节腔，里面有关节液，起到润滑的作用。关节腔内是负压的，这样能够保持关节结构的稳定。当关节受到牵拉或屈折时（拉手指和掰手指都能发出弹响），拉力超过关节腔的负压，就会出现一个明显的腔隙，周围的气体急速向腔隙内扩散，与液体一起发生震动，从而发出清脆的响声。也就是说，生理性弹响是由于关节腔内的气体震动造成的。 而医学界的研究表明，这种生理性弹响于健康是无害的，并不会让你得关节炎症、关节损伤或关节粗大。另外，告诉你一个小秘密，有超过50%的人每天都会掰手指。 怎么判断你的关节弹响是否生理性的弹响呢？通常生理性弹响满足这么几个条件： 响声清脆、单一、不重复 仅发生在关节受到突然牵拉或屈折时 两次弹响之间关节必须有一定时间的休息期 伴有轻微疼痛或不适感，弹响后常有轻松感 病理性弹响 如果你的弹响膝不符合上面的条件，那就可能是病理性弹响。有多种病症会导致弹响膝，例如： 半月板损伤：位于胫股关节内侧或外侧间隙，声音清脆，发生频率高，常伴关节交锁（卡住、疼痛） 盘状半月板：位于胫股关节外侧间隙，声音可大可小，发生频率很高，偶尔伴关节交锁 滑膜皱襞综合征：位于髌骨周围，声音清脆，常伴局部疼痛 骨关节炎：可位于髌股关节和胫股关节，声音低钝，频繁发生，多伴局部肿痛 髌股关节兵变：位于髌股关节，声音清脆或低钝，甚至如捻发音，发生频率高，可伴有髌骨痛 关节游离体：发生部位不固定，无规律，弹声音小，伴关节交锁 交叉韧带陈旧性损伤：声音低钝，发生频率低，可伴关节交锁 髂胫束痉挛：膝关节伸直时发生弹响和错动，发生频率高，无痛 其中，半月板损伤是造成弹响膝的最常见病因。较轻的半月板损伤并无痛感，走路甚至慢跑都不受影响，易被忽视，长期不诊治容易造成关节软骨损伤，最终可能导致骨性关节炎，甚至到膝关节置换的地步。因此，半月板的轻微伤应尽早处理。 是不是已经看晕了？这里我们给出的唯一建议是：专业的事情交给专业的人来做，如果不符合生理性弹响的几个条件，怀疑自己是病理性弹响，请尽快去正规医院就诊，让医生综合病史、体征和影像学检查作出判断。 其他情况 如果你既不满足生理性弹响的条件，又通过就诊排除了病理性弹响，那么还有以下几种可能： 韧带松弛：关节活动幅度过大时，韧带拉长后再回复时会发出闷响，通常两侧都会发生，容易出现于瘦弱人群 肌肉不平衡：相关联的关节附近肌肉张力不一致，导致活动的骨骼活动不在原来的轨迹上，可能出现一声或多声响。 关节液不足：声音小，有碾磨感 对于办公室一族和比较宅的汉子/妹子，久坐、缺乏运动、饮食不规律、日常姿势不正等都容易导致上述三种情况，要随时提醒自己这些与这些不良习惯做斗争。 另一点就是要养成运动前热身的好习惯，热身活动能给与充足时间让关节分泌关节液，能够更好的防止关节和肌肉受伤。

一、概述 踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生，中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7～10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤，4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，通常为15～19岁，年轻运动员中发生率为10%～30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。 表1.各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]运动项目百分比篮球31.5足球19.2排球13.7田径13.4体操7.9网球3.3滑雪0.3橄榄球1.9草地橄榄球1.6柔道0.5击剑0.5空手道0.5摩托车越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳击0.3 踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。 二、解剖 （一）内侧副韧带 内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。 （二）外侧副韧带 外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。 1．距腓前韧带 起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。 2．跟腓韧带 起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。 3．距腓后韧带 起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。 三、踝关节韧带急性损伤[5][6] 踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。 （一）外侧副韧带急性损伤 1．损伤机制 旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。 2．损伤病理 由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，同时合并明显的不稳定。 3．诊断与鉴别诊断 （1）症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。 （2）体征： ①压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。 ②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。 ③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。 ④内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。 3．合并损伤 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。 4．辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI。 （1）X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折，踝穴位可除外下胫腓韧带损伤，应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5度，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨前移距离不超过3mm，如果距骨前移距离大于3mm，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。 （2）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘；反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率和假阴性率较高，所以不需要常规进行。 （3）MRI： 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。 5．鉴别诊断 注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。 6．治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。 （1）保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。 （2）手术治疗 适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现，距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时，保守治疗约58％的患者疗效满意，而手术治疗满意率可达89％。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起；当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时，应进行关节镜探查，取出关节游离体。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。 （二）内侧副韧带（三角韧带）急性损伤 三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。 1．损伤机制 外翻或旋前损伤是其损伤机制。 2．损伤病理 单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折，下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。 3．诊断与鉴别诊断 （1）症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。 （2）体征 ①压痛：内踝尖下方压痛最明显。 ②足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。 ③前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作（图8）。 （3）辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI ①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角大于10度，可诊断韧带断裂。 ②关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查，不需要常规进行。 ③MRI：踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分，而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形，由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。 （4）鉴别诊断 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。 4．治疗 （1）保守治疗 单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓联合无分离。 （2）手术治疗 如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。 四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7] 踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。 （一）踝关节外侧慢性不稳 1．病因 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。 2．诊断与鉴别诊断 （1）症状 踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。 （2）体征 ①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。 ②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。 （3）辅助检查 包括踝关节X线和MRI。 ①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。 ②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。 （4）鉴别诊断 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。 3．治疗 （1）保守治疗 主要是进行肌力练习，例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。 （2）手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种，可分为3大类。 ①韧带短缩：例如改良Brostrm法，在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带，然后重叠短缩缝合，并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。 ②韧带止点前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点，将韧带附着点连同骨膜切下，向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣，在韧带原止点的后侧和近侧钻孔，将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。 ③肌腱移植重建韧带：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones法[8]。 （二）踝关节内侧慢性不稳 1．病因 由三角韧带陈旧损伤引起，较少见。 2．诊断与鉴别诊断 （1）症状 踝关节有不稳感，容易反复外翻扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。 （2）体征 ①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。 ②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节活动度明显增大。 （3）辅助检查 包括踝关节X线和MRI。 ①X线：常规X线检查多正常，内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度，即可诊断踝内侧不稳定。 ②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。 （4）鉴别诊断 单纯的三角韧带损伤非常少见，Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中，只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。 3．治疗 （1）保守治疗 以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。 （2）手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries法是将三角韧带十字形切开，再将其重叠缝合，达到紧缩韧带的目的，方法简单，效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。

角弓反张是脑瘫孩子比较常见的一种症状，我现在把一般的处理方式给大家写一下。1.可以采用抱球抱姿，动作要领是使得孩子的脊柱弯曲，不是单纯的弯脖子和大腿。2.可以结合水疗 中药药浴，按摩捏脊等传统中医方法降低肌张力，有利于角弓反张的缓解。3.结合大笼球，将孩子放在大笼球上，摆成俯卧位，做上下典颤。做放松动作。4.较大的孩子可以采用蹲位，用力按住孩子的肩膀，使得脊柱向前弯曲。这个孩子不配合。不容易完成。

仰卧位：在膝关节屈曲位被动活动受限的踝关节，并在被动背屈达到最大可动活动范围时，停顿3秒钟左右以牵拉跟腱与比目鱼肌。在膝关节伸展位被动活动受限的踝关节，并在踝关节达到最大可动范围时停留一会，重复10次，在最后一次操作时停留一分钟以上的时间，以充分牵拉跟腱和腓肠肌。

共济失调型脑瘫占脑瘫发病人数的4%，主要是小脑受损的类型，除此之外，可能有锥体系，锥体外系，深部感觉系统的重复病变。共济失调型脑瘫特点是不能持续性姿势控制，协调运动障碍。表现为平衡失调，肌肉本体感觉，关节的位置觉丧失，肌张力下降，易疲劳，可伴有距离测定障碍，眼球和肢体震颤，可能有智力低下等。这种脑瘫在婴幼儿发育初期平衡失调并不明显，随着发育程度提高，这种失调就变的日趋明显。临床类型有单纯共济失调型脑瘫，合并痉挛型脑瘫和合并手足徐动型脑瘫的两种混合型脑瘫。由于痉挛或手足徐动的程度使共济失调也有相应改变。一、日常必做项：1.四点爬：双手双膝在垫子上爬行，可以练手腕和肩关节以及髋关节的协调性和活动度。2.跪走：就是双膝在垫子上行走。尽量保持上身直立，收紧臀部，与小腿竖直，不要向后撅屁股。3.抱头仰卧起坐：十个一组，每次五-十组，另外抱头仰卧半起：上身与腹部呈15-20度左右，坚持数三十个数，练腹部和盆腔深部肌肉，保持稳定性。（共济失调型脑瘫的人深部肌肉和关节附着的肌肉力量也严重缺乏，所以要早练。）4.蹲斜板或站斜板：在15-20度的斜板上蹲或站。15-20分钟。（蹲需要人在后面辅助，以保证安全。）身体条件好的病友可以背靠墙站5.蹲起：注意腰腿要直。50-300个自行安排。（或每天骑三轮车就不做蹲起了）6.两点俯卧撑：练肩关节和手臂力量。20个一组，5组。注意髋以下不动，只起上身。二、日常自选动作：1.侧抬腿：侧卧，腿伸直侧抬，大于30度，不超过45度。控制数数10-20个，5-10组，左右腿都做。2.直抬腿控制：仰卧，腿伸直，勾脚要正。不超过45度。控制数数10-20个，每边5-10组，左右腿交替做。3.勾脚：蹲斜板之后，仰卧位。脚交替勾踩，使劲往上勾，然后使劲往下踩。练脚踝的活动度4.转脚：勾脚之后，双脚同向顺时针、逆时针及逆向往里、往外各转约五组，每组10-20下5.左右侧做起：跪位，侧坐到一侧，双手尽量不离开膝盖，双膝用力跪起跪直，之后坐到另一侧。交替。双侧各做50-100个6.跪坐变跪起：跪坐在自己双脚上，之后跪直成膝立位。坐到起的过程同时有人肩部加压，练髋关节的力量。7.四点撑，吸气收腹向上弓背，保持几秒之后放松呼气，肚子尽量塌下来。然后重复。如果肩部晃动，可以有人按住肩部帮助稳定一下8.单腿蹲起：手抓杠子或有人帮助，一条腿站立，蹲下再起来。30个一组，做3-5组。另一条腿屈曲，尽量不用力。根据情况可交替做，也可单独加强一条腿的力量。9.抛球：站立位，对面有人抛球，患者接住，再抛给对面。两人的距离可以根据患者能力选。如果不能接住抛的球，可以递在患者手里，让他抛出来。10.左右移胯：站立位，分解行走的动作。主要练移动髋关节，左右侧负重顶髋，移重心。11.上下楼梯：练腿部力量和协调性12.顶髋加压：（有时候她的髋不能很好的负重，就需要练此动作。）仰卧，搭单桥，让患者使劲往上顶搭桥那侧的髋，辅助人员同时往下适度加阻力。13.走路时肩加压，辅助人双手放在肩上向下适度用力，增加髋关节的负重感。

项目一：摹仿大肌肉群运动： 1和孩子面对面坐按椅子上。尽量使他注意你（确定他注意了你，2就可以开始了）。 ②一边做一个动作，一边同时说“这样做。”动作可以是： 拍桌子拍手 挥手（象打招呼似的） 握双手拍腿 摇头点头 转身用手把脸捂起来 拍肩膀跳 抱臂拍肚子 踏步伸手 敲椅子插腰 拍头摩擦手掌等 ③每个动作都要提示孩子，帮助他成功，然后给于强化。 4逐渐地减少实践的提示，5改变强化方式。减少提示，6加强表扬获奖励。最后孩子能够按照指令反应正确时才给他强化。 项目四：摹仿口形的运动： ①和孩子对面坐好。确定他是否注意。 ②边示范边说：“这样做。” 口型动作包括： 张嘴伸舌头 噘嘴磕牙齿 吹的动作笑 吻舌头抵上下牙齿等 注意：你的目的是什么？如果是要求语音模仿，那么一边做动作，一边要发出声响。如果孩子不能够摹仿你，你们可以坐在镜子面前操作。从镜子里学习模仿动作。 3跟别的其它项目一样，4只要做对了就要给他强化。先给帮助提示，5逐渐减少到孩子听到了口头指6令就能够正确反应。 项目七：相配、区别物体 Ａ．相配（一双、一对物体） ①和孩子对面坐好，使他主义力集中。 ②把一件物品(比如∶杯子、扣子---)放在桌子上面。 7把另外一个一模一样的物品给孩子，8同9时叫他相配，10“把一样的 东西放在一起”。 ④提示他做出正确的反应（把东西放在了第一个物品的旁边－－较近），给 以强化。 Ｂ．相配（两双、两对物体） ①和孩子对面坐好，使他注意义力集中。 2把两个不3同4的东西放在桌子上（比如：一个杯子，5一个勺子，6这两件东西要从形状上不7容易混淆）。两件东西要摆放的距离孩子一样远。 8拿另外的一件东西（和上面的一件东西相同9）给孩子，10要求他“把一样的东西摆到一起”。 11如果他摆得不12对，13马上把东西放还给他，14让他重新来一次。对他说∶“不15对”并且重复16说：“把一样的东西摆到一起”。用手把手地提示让他正确摆放。 ⑤对他正确的操作给以强化。和以上操作一样逐渐地减少帮助和强化。 17在孩子学会了将以上两件物品相配以后，18再练习随意地相配（比如：一次用杯子，19两次用勺子）。也要使用提示和强化的手段。 C．相配（两对物品位置变换不定） ①和孩子对面坐好，使他注意义力集中。 ②和B项操作一样，只是要随时把桌子上的东西位置变动。为的是不要使孩 子只是记住固定的摆放位置(比如∶杯子在左边；勺子在右边的放法）。 注意：在做好了A.B.C.三项操作练习以后，可以练习用三、四对物品相配， 教他区别更多的东西。 项目十三：图片（领悟和表达） Ａ．领悟：认出图片里的物品 ①把图片放在孩子的面前的桌子上，确定他已注意。 ②说：“指出（图片上的）……”。 ③用现实提示帮助他正确指出，并予以强化。 ④强化和提示逐渐减少（如以上项目）。 Ｂ．表达：能够说出图片里的物品名称 ①和孩子对面坐好，确定他已注意。 ②拿起一张图片给他看，问：“这是什么？” 11提示孩子正确说出物品的名12称，13给予强化。强化和提示和以上项目一样，14逐渐减少。 项目十九：所属关系（领悟和表达） Ａ．领悟 ①在孩子的附近有熟悉的人（他能够见到），要求孩子：“去摸摸……（比 如：去摸摸华华的手）”。 ②提示他正确的反应（去摸华华的手），给以强化。 ③和以上的操作过程一样，逐渐地减少帮助和对他的强化。 Ｂ．表达 ①你指着一个孩子认识的人的衣服或身体的部位说：“谁的衣服（或身体某部 位）”？ ②提示他作出回答（比如：“这是毛毛的衣服……。”），并给以强化。 3和以上的操作过程一样，4逐渐地减少帮助和对他的强化。 项目二十三：要、不要（比较喜欢，比较不喜欢） Ａ.不喜欢的东西 ①和孩子对面坐着。 ②把一件孩子不想要的（不感兴趣）东西拿给孩子，问他：“你要不要…… （某物品）？” ③提示孩子摇头或讲出“不要”。 ④孩子做到时，就立刻将东西拿开（最好是再看不到了），给孩子强化。 ⑤和以上的操作过程一样，逐渐地减少帮助和对他的强化。 Ｂ.喜爱的东西 ①和孩子对面坐好。 ②拿给孩子看他喜爱的东西（玩具、食物等），问他：“你要不要……（物品 的名称）？” ③提示孩子点头或者讲“要”。 ④孩子表示后马上把东西给孩子 ⑤和以上的操作过程一样，逐渐地减少帮助和对他的强化。 Ｃ.要、不要的区别 ①和孩子对面坐好。 2随意交替地将孩子有兴趣及没有兴趣的东西拿给他，3询问他：“你要 不要……（东西的名称）？” ③提示孩子正确表达，并给以强化。 4和以上的操作过程一样，5逐渐地减少帮助和对他的强化。 项目二十六：社交问题 ①和孩子对面坐好，让他注意你。 ②问他一个社交性问题，帮助孩子讲出正确的回答。 ③给他强化。并逐渐地减少提示与强化。 可以问的问题包括： ?你叫什么名字？ ?你几岁了？ ?你（今天）好吗（高兴吗）？ ?你住在哪里？ ?你的（兄、弟、姐、妹）是谁？ ?你喜欢玩什么？ ?你的爸爸、妈妈叫什么？ ?你喜欢吃什么？ ?你在哪里上幼儿园（上学）？ ?谁是你的朋友？ ?你喜欢看什么电视节目？ ?你家住在哪里？ ?你家的电话号码是多少？ ?什么是你最喜欢的玩具？ ?你的生日是哪一天？ ?你的老师叫甚么？ 项目二十五：选择技能 ①和孩子对面坐好，让他注意你。 ②拿两件他喜欢的东西（拿在你自己的手中）给他看。 ③问他：“你要……还是……？” ④提示他指出或讲出他最喜欢的东西，马上给他。

癫痫的发作形式有：⑴全身性发作（全面性发作）：① 强直-阵挛发作② 强直性发作③ 阵挛性发作④ 失神发作⑤ 肌阵挛发作⑥ 失张力发作⑦ 痉挛发作⑵部分性发作（局灶性发作）：① 简单部分性发作（不伴意识障碍）② 复杂部分性发作（伴有意识障碍）③ 部分性发作继发全身性发作⑶不能分类的发作

脊髓损伤随着世界各国经济水平的发展，脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。由于脊髓损伤所导致的社会经济损失，针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学界的一大课题。常见病因脊柱损伤传染性无英文名称spinal cord injury就诊科室骨科常见发病下肢疾病概况目录1临床表现2治疗1临床表现1.脊髓震荡与脊髓休克（1）脊髓震荡脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。（2）脊髓休克脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。儿童一般持续3～4天，成人多为3～6周。脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标记。脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。2.脊髓损伤的纵向定位从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。（1）颈脊髓损伤1）第一、二脊髓损伤患者多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：①运动改变第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。②感觉改变第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。2）第三颈脊髓损伤该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。3）第四颈脊髓损伤①运动改变患者为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故患者的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。②感觉改变锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。4）第五颈脊髓损伤损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，患者膈肌功能很差，加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。①运动改变双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。②感觉改变患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。③反射改变患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失。5）第六颈脊髓损伤患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。①运动改变胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。②感觉感变上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。③反射改变肱二头肌、肱桡肌反射均正常，肱三头肌反射消失。6）第七颈脊髓损伤伤后膈神经机能正常，患者腹式呼吸。①远动改变上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显；旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱，故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。②感觉改变躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时示指有感觉障碍。③反射改变肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在，三头肌反射消失或减退。7）第八颈脊髓损伤患者可见有单侧的或双侧Horner氏征；由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即位置性低血压，经过锻炼以后，此种现象可消失。①运动改变屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失；外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。②感觉改变感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。③反射改变三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。8）第一胸脊髓损伤Horner氏征阳性，面部、颈部、上臂不出汗。①远动改变拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。②感觉改变感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。③反射改变上肢无反射改变，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。（2）胸髓损伤仅影响部分肋间肌，对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降，体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪，以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。1）上胸段（第二至第五）脊髓损伤患者仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外，尚有血管运动障碍，患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。①运动改变损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状。②感觉改变损伤平面以下感觉消失。③反射改变腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍。2）下胸段（第六至第十二）脊髓损伤①运动改变在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的神经支配未受损害，具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪，患者咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。②感觉改变第六胸脊髓受伤时为剑突水平，第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部，第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部，第十二胸脊髓为腹股沟。③反射改变上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段。（3）腰髓及腰膨大损伤1）第一腰脊髓损伤①运动改变腰部肌肉力量减弱；下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌；膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。②感觉改变整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。③反射改变提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。2）第二腰脊髓损伤①运动改变髂腰肌及缝匠肌肌力减弱，股薄肌隐约可见有收缩，下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。②感觉改变除大腿上1/3感觉改变以外，整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。③反射改变提睾反射、腹壁反射阳性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍。3）第三腰脊髓损伤①运动改变下肢呈外旋畸形；股直肌力弱导致伸膝力量弱，膝关节以下肌肉瘫痪。②感觉改变大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。③反射改变膝腱反射消失或明显减退，跟腱反射及跖屈反射阴性，提睾反射可引出．（4）第四腰脊髓损伤①运动改变患者可勉强站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步态不稳，极似先天性髋关节脱位患者的鸭步，上楼困难；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和内翻功能存在；膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。②感觉改变鞍区及小腿以下感觉缺失。③反射改变膝腱反射消失或减弱。（5）第五腰脊髓损伤①运动改变因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌，故患者髋关节呈屈曲内收畸形，严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪，可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形。此外，由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱，患者行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪，可导致马蹄内翻足。括约肌失控。②感觉改变足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。③反射改变膝腱反射正常，跟腱反射消失。（6）第一骶脊髓损伤①运动改变小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力；大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力；半腱肌、半膜肌肌力减弱；膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能。②感觉改变跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。③反射改变膝腱反射存在，跟腱反射消失。（7）第二骶脊髓损伤①运动改变屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪，患者不能用足尖站立。由于足之内在小肌肉瘫痪，足趾呈爪状。括约肌失控。②感觉改变小腿后上方及大路后外侧，足之跖面及鞍区感觉缺失。③反射改变跟腱反射可能减弱。（8）脊髓圆锥损伤骶髓3-5和尾节称脊髓圆锥。损伤后，会阴部皮肤感觉减退或消失，呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性机能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上，故下肢功能无影响。3.横向定位（脊髓不全性损伤）（1）中央性脊髓损伤综合征这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序。（2）脊髓半切综合征也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见。（3）前侧脊髓综合征可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致，也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最坏。（4）脊髓后方损伤综合征多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。（5）马尾—圆锥损伤综合征由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：①支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪；②因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区所有感觉丧失；③骶部反射部分或全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生，甚至完全恢复．但损伤重或完全断裂则不易自愈。4.神经功能分级（1）Frankel分级1969年由Frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别，该方法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级，对脊髓损伤的评定有较大的实用价值，但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有其一定缺陷，缺乏反射和括约肌功能判断，尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。（2）国际脊髓损伤神经分类标准1982年美同脊髓损伤协会（ASIA）提出了新的脊髓损伤神经分类评分标准，将脊髓损伤量化，便于统计和比较。1997年ASIA对此标准进行了进一步修订，使之更加完善。该方法包括损伤水平和损伤程度。1）脊髓损伤水平①感觉水平检查及评定指脊髓损伤后保持正常感觉功能（痛觉、触觉）的最低脊髓节段，左右可以不同。检查身体两侧各自的28个皮区的关键点，在每个关键点上检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分（0为缺失；1为障碍；2为正常。不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级）。检查结果每个皮区感觉有四种状况，即右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉、左侧轻触觉。把身体每侧的皮区评分相加，即产生两个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，用感觉评分表示感觉功能的变化。正常感觉功能总评分为224分。②运动水平的检查评定指脊髓损伤后保持正常运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓节段，左右可以不同。检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下，各肌肉的肌力均使用0-5临床分级法。这些肌肉与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查（在脊髓损伤时其他体位常常禁忌）。按检查结果将两侧肌节的评分集中，得出总的运动评分，用这一评分表示运动功能的变化。正常运动功能总评分为100分。③括约肌功能及反射检查包括肛门指检、肛门反射、尿道球海绵体反射，测试肛门外括约肌。该检查用于判定脊髓是完全性还是不完全性损伤。2）脊髓损伤程度鞍区皮肤感觉的检查应环绕肛门皮肤黏膜交界区各个方向均仔细检查，任何触觉或痛觉的残存均应诊断为不完全性损伤。临床医生需行肛门指检后才能作出完全性脊髓损伤的诊断，肛门指检应注意肛门深感觉有无和外括约肌有无自主收缩。脊髓休克期确定完全性脊髓损伤是不可能的。即使说脊髓休克期已结束，仍须对骶区功能仔细检查后才能确定脊髓损伤完全与否。2治疗1.早期治疗脊柱损伤的早期救治包括现场救护、急诊救治、早期专科治疗等。早期救治措施的正确与否直接影响患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢复。对各种创伤患者进行早期评估应从受伤现场即开始进行。意识减退或昏迷患者往往不能诉说疼痛。对任何有颅脑损伤、严重面部或头皮裂伤、多发伤的患者都要怀疑有脊柱损伤的可能，通过有序的救助和转运，减少对神经组织进一步损伤。遵循ABC抢救原则，即维持呼吸道通畅、恢复通气、维持血循环稳定。要区别神经性休克和失血引起的低血容量休克而出现的低血压。神经源性休克是指颈椎或上胸椎脊髓损伤后交感输出信号阻断（T1-L2）和迷走神经活动失调，从而导致血管张力过低（低血压）和心动过缓。低血压合并心动过速，多由血容量不足引起。不管原因为何，低血压必须尽快纠正以免引起脊髓进一步缺血。积极输血和补充血容量，必要时对威胁生命的出血进行急诊手术。当血容量扩充后仍有低血压伴心动过缓，应使用血管升压药物和拟交感神经药物。2.药物治疗当脊柱损伤患者复苏满意后，主要的治疗任务是防止已受损的脊髓进一步损伤，并保护正常的脊髓组织。要做到这一点，恢复脊柱序列和稳定脊柱是关键的环节。在治疗方法上，药物治疗恐怕是对降低脊髓损害程度最为快捷的。（1）皮质类固醇甲基强的松龙（MP）是惟一被FDA批准的治疗脊髓损伤（SCI）药物。建议8小时内给药。推荐甲基强的松龙作为治疗的选择，而不是标准性治疗或推荐性治疗方法。另外，也有少数学者的研究结果表明MP治疗急性脊髓损伤无效并可造成严重的并发症。MP对脊髓断裂者无效，脊髓轻微损伤不需要应用MP，可自行恢复，完全脊髓损伤与严重不全脊髓损伤是MP治疗的对象。但应注意，大剂量MP可能产生肺部及胃肠道并发症，高龄者易引起呼吸系统并发症及感染。总之，在进行MP治疗的过程中应注意并发症的预防。也可应用地塞米松，持续应用5天停药，以免长期大剂量使用激素出现并发症。（2）神经节苷脂是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸，在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度，尤其在突触区含量特别高。用GM-1治疗脊髓损伤患者，1年后随访较对照组有明显疗效。尽管它们的真正功能还不清楚，实验证据表明它们能促进神经外生和突触传递介导的轴索再生和发芽，减少损伤后神经溃变，促进神经发育和塑形。研究认为GM-1一般在损伤后48小时给药，平均持续26天，而甲基强的松龙在损伤后8小时以内应用效果最好。也有学者认为GM-1无法阻止继发性损伤的进程。目前神经节苷酯治疗脊髓损伤虽已在临床开展，但由于其机制仍不明确，研究仍在继续，因此其临床广泛应用也受到限制。（3）东莨菪碱通过调整微循环、改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍，减轻脊髓缺血、坏死，有利于脊髓功能恢复。使用越早越好。宜在伤后当日使用。（4）神经营养药甲钴胺是一种辅酶型B12，具有一个活性甲基结合在中心的钴原子上，容易吸收，使血清维生素B12浓度升高，并进一步转移进入神经组织的细胞器内，其主要药理作用是：增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成；促进髓鞘主要成分卵磷脂的合成，有利于受损神经纤维的修复。（5）脱水药减轻脊髓水肿常用药物为甘露醇，有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能会导致致命疾病的发生。对老年人或潜在肾功能不全者应密切观察尿量、尿色及尿常规的变化，如每天尿量少于1500ml要慎用。恰当补充水分和电解质以防脱水、血容量不足，并应监测水、电解质与肾功能。3.并发症治疗脊髓损伤患者的死亡可分早期和晚期两类。早期死亡发生于伤后1～2周内，多见于颈髓损伤，死亡原因为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡则发生于数月或数年之后，多由压疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起，颈髓、胸腰髓损伤均可发生晚期死亡。早期和晚期死亡并无一定界限，绝大多数脊髓损伤患者死亡于并发症。但如能给以防治，又能给以良好的康复治疗，则患者非但可以长期存活，并能坐、立、行，甚至参加工作，可见防治并发症的重要性。（1）排尿障碍及其治疗脊髓损伤以后，治疗排尿机能障碍的主要目的是改善排尿状况，减轻日常生活中的不便，使患者在不用导尿管的情况下有规律地排尿，没有或只有少量的残余尿，没有尿失禁，防止泌尿系统感染，恢复膀胱正常机能。1）持续引流与膀胱锻炼脊髓损伤早期患者，膀胱逼尿肌无力，尿液为内括约肌所阻不得排出，治疗以留置导尿管引流为好。一般应留置直径较小的橡皮导管或硅橡胶导尿管，最初任其开放使膀胱保持空虚状态以利逼尿肌功能的恢复。1～2周后夹管，每四小时开放一次，夜间患者入睡后应保持开放。在导尿管开放期间，训练患者用双手按摩膀胱，尽量压出尿液。2）预防泌尿道感染和结石由于膀胱瘫痪，小便潴留，需长期使用留置导尿管，但容易发生膀胱挛缩和尿路感染与结石。久之，感染将难予控制，严重损害肾脏，以致肾功能衰竭。①拍高床头有利于尿液从肾脏经输尿管引流到膀胱，而减少尿液逆流引起肾盂肾炎、肾盂积水、肾盂积脓最终损害肾功能的机会。②多饮水患者每日饮水量应保持2500m1以上，如此则排尿也多，有机械冲洗作用。夏天还可鼓励患者多吃西瓜，理由同上。③冲洗膀胱在严格无菌操作下，短期或间断使用导尿管，使排尿畅通。每日用生理盐水、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液，冲洗膀胱1～2次。④清洁尿道口留置导尿管以后，由于导尿管的刺激，尿道口处往往可见有分泌物积存，容易滋生细菌，应当每天清除。⑤更换导尿管导尿管留置过久容易引起感染及形成结石，应当定期更换。普通橡皮导尿管一般每隔1～2周更换一次。若采取刺激性较小、外径较小、内径为1.5～2mm的塑料管，则可间隔2～3周更换一次。换管之前应尽量排空尿液，以便于拔管后尿道道可休息数小时。在此期间内可令患者试行排尿。排尿若能成功，则不必再行插管。平日尿液能自行沿导尿管周围溢出，说明膀胱已经恢复排尿机能，是拔管的指征。3）药物疗法①尿潴留刺激副交感神经使逼尿肌力量增强、内括约肌开放，以恢复排尿机能。抑制交感神经使内括约肌不处于紧张状态以利排尿，可用肾上腺能受体抑制剂。用抑制尿道和括约肌痉挛药物。②尿失禁膀胱逼尿肌痉挛：可用阿托品类药物等。膀胱内括约肌力弱：可将麻黄素与Ethinyloestrodiol配伍应用。膀胱内括约肌松弛：应用西药效果不佳，可试用中药缩泉丸或缩泉汤4）手术疗法根据患者不同情况，可以选用下列手术方法：①经尿道内括约肌切开术下运动元性膀胱排尿障碍，于伤后6个月仍不能自行排尿者；上运动元性排尿障碍，膀胱内括约肌张力增高，排尿阻力增大，长期不得缓解者，均对经尿道行内括约肌切开术。②尿道外括约肌切开术因有长期排尿困难或尿路感染不能控制，经造影证实排尿障碍的主要阻力来自尿道外括约肌者，可行外道外括约肌切开术。③回肠代膀胱术由于长期留置导保管或长期慢性尿路感染而发生膀胱挛缩者，可行回肠代膀胱术，以扩大膀肌容量，根除膀胱感染，减少排尿次数。④尿转流术因有长期排尿障碍行留置尿管而并发生感染者，可做耻骨上膀胱造瘘术；患者一般情况不佳，尿路有梗阻合并肾盂积水、肾盂积脓、肾功能衰竭者可做肾造瘘术；膀胱挛缩因某种原因不能做回肠代膀胱手术者，可行输尿管造瘘术。（2）体温异常及其治疗1）高热高热须与感染鉴别。由于交感神经已经麻痹，药物降温已属无用。如能有空调设备，可使室温控制在20～22℃之间。预防和治疗以物理降温为主，采用酒精擦浴或在颈部、腋下、腹股沟等大血管走行部位放置冰袋。2）低温与心力衰竭存在于颈髓横断患者，由于全身交感神经的麻痹，皮下血管网舒张而不能收缩，故若损伤发生在隆冬季节，患者经长途运送而未能很好保暖者，则大量体温散发体外，体温下降，可达32℃。此时患者神情淡漠，必率减慢，每分钟只有50℃余次。若体温继续下降至30℃或以下，则将发生心率紊乱，而死于心力衰竭。治疗以人工复温为主，升高室温、热水袋法（40℃）、电热毯法、将输入的血液和液体预先加热法等。温度不宜升得过急过高，要徐徐升温至34℃后依靠衣被保暖升温至36℃，以不超过37℃为宜。4.压疮及其治疗压疮是截瘫患者的常见并发症，最常发生的部位有骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、大转子、跟后、腓骨头等处。压疮严重者可深达骨部，引起骨髓炎，面积较大、坏死较深的压疮，可使患者丢失大量蛋白质，造成营养不良、贫血、低蛋白血症，还可继发感染引起高热，食欲不振、毒血症，甚至发生败血症，导致患者死亡。（1）压疮的预防①翻身加强护理，勤于翻身，每2小时一次，日夜坚持。要使骨折平面以上部分及以下部分作为一个整体同时翻身，不可使患者身体扭转。翻身要勤，幅度要小，即左右翻身各45度就可满足需要。②按摩为患者翻身时，应在其身体易于受压的骨性突起部位涂擦50%酒精或其他复方擦剂。边涂擦边按摩，以促进局部血液循环。然后，涂以滑石粉或六一散。按摩时，手法宜轻，不可用力过大，以免擦伤皮肤。③防污染患者的衣被以纯棉者为好，防止皮肤被粪便、尿液污染。（2）压疮的治疗①解除压迫床褥要柔软、平整、清洁、干燥，使用充气褥疮垫。加强护理，勤于翻身，设法使压疮部位不再受压，才能为愈合创造条件。②改善全身状况增加蛋白质及维生素的摄入量，适量输血，调整水与电解质平衡，应用抗生素等。（3）处理局部伤口①一度压疮增加患者翻身次数，保持局部皮肤及床单干燥，以滑石粉或50%酒精擦拭，并做轻手法按摩。②二度压疮水疱未破者，严格消毒后，用空针将水抽吸干净。水疱破溃已形成创面者于局部涂以1%龙胆紫或10～20%红汞酊，每天以红外线照射。③三度压疮用外科手术方法剪除环死组织，局部换药以除去残留的坏死组织，待肉芽生长健康时，可行植皮木。④四度压疮引流不畅者，需要切开伤口扩大引流，并要尽量切除坏死组织包括有骨髓炎的骨质。肉芽已经老化、创缘已有瘢痕形成、创面长期不愈合者，应该将伤口做放射状切开，以利新鲜肉芽生长。创面清洁但范围较大者，可做局部皮瓣转移术5.呼吸困难与肺部并发症的防治（1）坚持每2～3小时为患者翻身一次。（2）为患者口服化痰药。（3）选用有效抗生素全身应用或α-糜蛋白酶混合后，雾化吸入。（4）鼓励患者咳嗽。可压住其腹部以帮助咳嗽。（5）嘱患者经常作深呼吸运动。（6）切开气管。截瘫平面在第四至第五颈椎以上者，呼吸微弱，气体交换量小。肺活量小于500ml者，可做预防性气管切开术；截瘫平面较低，在观察过程中患者呼吸变得困难，且有进行性加重，或继发肺部感染，气管分泌物增多，影响气体交换，肺活量下降至1000ml以下者，应尽早做气管切开术。行气管切开术可保证呼吸道通畅，使呼吸阻力减少，死腔缩小，吸痰方便，并可经由切口直接给药。所给药物一般为稀释的抗生素、糜蛋白酶和异丙基肾上腺素的混合溶液，它们有抗茵、解痉、化痰和湿润呼吸道的作用。遇患者呼吸停止时，可经由气管切开处进行人工呼吸，或使用自动呼吸器辅助呼吸。有肺部感染者，可经由气管切开处取标木做痰培养，以找出致病菌和有效抗菌药物。给药途径，除重点由静脉滴注外，尚可经气管切开处直接滴入。6.排便障碍及其治疗（1）脊髓损伤患者的排便障碍当脊髓受到损伤而发生截瘫时，肛门外括约肌的随意控制及直肠的排便反射均消失，肠蠕动减慢，直肠平滑肌松弛，故粪便潴留，日久因水分被吸收而成粪块，称为便秘；若有腹泻，则表现为大便失禁。截瘫患者以便秘最为常见。便秘时，由于毒索被吸收，患者可有腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状。（2）截瘫患者便秘的治疗①饮食和药物疗法食谱中多含水、蔬菜和水果等，可口服缓泻剂及大便软化剂。镇痛药和碱性药物会抑制胃肠蠕动，应尽量避免使用。②灌肠可用肥皂水或生理盐水灌肠。③针灸或刺激扳机点如锤击尾骶部。④手掏法用戴手套的手指伸入肛门，掏出硬结大便。此法对尾骶部之有褥疮者更适用，因为它可避免大便污染伤口。⑤训练排便反射对损伤已2、3个月的晚期截瘫患者应该每天让患者坐立，增加腹压，定时给以适当刺激，如按压肛门部及下腹部，以训练其排便反射。7.痉挛及其治疗痉挛是由损伤脊髓的运端失去中枢指挥而前角细脑与肌肉之间却保持完整的联系所致，损伤平面以下反射弧高度兴奋，脊髓基本反射（包括牵张反射、屈肌反射、血压反射、膀胱反射、排便反射、阴茎勃起反射）亢进。脊髓损伤患者经过休克期，于伤后1～2个月逐渐出现痉挛，而于伤后3～4个月达到中等程度的痉挛。严重的痉挛状态常提示损伤平面以下躯体存在病损，如尿路感染、结石、肛周脓肿、肛裂、压疮等。（1）预防措施注意脊髓损伤早期瘫痪肢体的位置，促进躯体伸张反射，避免屈曲性痉挛。如颈段、上胸段脊髓损伤采取俯卧位，肢体被动活动和训练恢复直立位，有利于促进伸张反射。解除患者的精神紧张。积极治疗尿路感染、褥疮等并发症。避免室温剧变、衣服鞋帽过紧以及膀胱直肠充盈引起的痉挛状态。帮助患者进行骑车动作锻炼可明显减轻痉挛状态。（2）痉挛的治疗①药物治疗脊舒、妙纳。②功能性电刺激应用于痉挛肌肉的拮抗肌，每日一次。③闭孔神经切除术及内收肌切断术可缓解严重的内收肌痉挛。④前根切除术适用于第十胸脊神经至第一骶脊神经支配范围内的痉挛。⑤脊髓前联合切断术应限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范围，并注意保留圆锥及其重要反射功能。8.康复治疗（1）思想教育伤者在瞬息间由一个健康人突然成为一个残疾人，其心理创伤极为严重。在治疗和康复期间，由于疗法不多，见效较慢，疗程很长，患者常忧虑重重，悲观失望。医护人员须与家属一起，共作思想工作，发挥患者与残废作斗争的主观能动性，使残废降至最低程度。（2）物理治疗①按摩按摩时手法要轻，由远及近地对四肢各部位进行按摩，目的是防止肌肉萎缩、关节强直，改善局部血液循环，促进淋巴回流。顺胃肠蠕动方向用手掌按摩、揉擦及深压，可促进胃肠蠕动，帮助消化。顺结肠蠕动方向按摩，可促进排便；顺耻骨上按摩，可促进排尿。对下肢的按摩，操作时由足趾开始，依次为踝关节、膝关节及髋关节的屈伸动作，其次为髋关节的内收、外展及举高，并使其一侧足跟置于对侧膝部，然后沿小腿下滑直达踝部。对上肢的按摩，应被动屈伸手指、握拳，并协助做腕、肘、肩诸关节的活动。对痉挛性肢体做被动活动时，要有耐心、要缓慢地进行，切忌粗暴，以免发生软组织损伤，导致出血及日后的异位生骨。②电疗对弛缓性瘫痪患者，应用感应电治疗可防止其肌肉萎缩及纤维变性，并能改善肌肉营养状况和使肌肉保持功能状态。因电疗对痉挛性瘫痪患者无效，所以不宜采用。③水疗热水浴有助于肌腱、肌肉、韧带的伸展，改善关节的活动度，减少痉挛，使组织变得柔软些。（3）功能锻炼在骨折愈合后，视病情的许可，在床架、支架、拐杖等器械的辅助下，加强锻炼，使患者可以起坐、站立，甚至步行。（4）功能性电刺激功能性电刺激又称人工脊髓，其基本原理为通过适当剂量的电刺激使肌肉或肢体重现功能活动。刺激可直接作用于肌肉，亦可作用于神经。电刺激可增强肌肉的有氧代谢，释放更多的活性酶：亦可增加肌肉的横切面积和提高肌原纤维所占的百分比，从而增强肌力；还可增快肌肉的收缩速度和增强肌内的耐力。此外，尚可在中枢神经系统与肌肉之间开放更多的通道而加强其控制运动的能力。①刺激股四头肌留负极于大腿前面上中交界处，诱导期可见股四头肌间断性收缩，而于强化期及站立期则明显有力。②刺激股神经置负极于腹股沟股动脉之外侧，刺激后可见股四头肌收缩，虽然强度低但是效果好，能改善排尿功能。③刺激腓总神经置负极于腓骨小头下万，正极于小腿外侧伸肌肌腹上，用以纠正足下垂，使踝关节呈足背伸而为站立和步行作准备。④刺激腰背骶棘肌置电极于感觉平面以下的两侧骶棘肌，使腰背肌收缩，维持人体站立姿势。⑤刺激正中神经置负极于肘窝正中，正极于前臂下1/3屈侧。⑥刺激尺神经置负极于肘后内侧，正极于前臂中下1/3交界处之屈侧。⑦刺激桡神经置负极于肘窝外侧，正极于前臂中下1/3交界处的屈肘穴处。9.畸形的防治（1）畸形的预防患者取卧位时，应保持髋关节及膝关节于轻度屈曲位，并用软枕或三角架顶住足底和足趾，或者使用小腿护架和石膏托防止被子压脚及发生足下垂畸形。此外，经常对瘫痪肢体进行按摩，对关节做被动活动也可减少畸形的发生。（2）畸形的矫治1）非手术疗法对于轻度畸形者，可采用被动关节活动、皮肤牵引及药物对症治疗。2）手术疗法对于重度畸形者，可根据情况选用以下几种手术方法治疗。①跟腱切断术或延长术治疗中度足下垂。②距骨切除术或三关节融合术治疗严重足下垂。③趾间关节切除融合术治疗爪形趾。④内收肌腱切断术或闭孔神经切断术治疗髋内收畸形。⑤阔筋膜张肌、缝匠肌、髂腰肌松解术治疗髋屈曲畸形。⑥腘绳肌切断术治疗膝关节屈曲畸形。⑦脊髓瘢痕切除术、神经松解术或前根切断术治疗严重痉挛。手术后一般需要用石膏及支架保护患肢于功能位，以达到日后能起坐、站立、做短距离行走、生活基本自理的目的。但是，对脊髓损伤平面高、开展功能锻炼晚，而体质差、意志薄弱缺乏毅力者，治疗效果不甚满意。

脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织（如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等）的退变造成了对脊髓的直接压迫，加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍，临床表现如四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉等本型颈椎病虽较为少见，但症状严重，且多以隐性侵袭的形式发展，易误诊为其他疾患而延误治疗时机，因此其在诸型颈椎病中处于重要地位。目录1病因2分型3临床表现4检查5诊断6鉴别诊断7治疗8预后1病因引起脊髓型颈椎病的原因很多，归纳起来有以下几点。1.外伤颈椎位于头颅和胸椎之间，是人体脊柱活动范围最大的部位，受伤的机会也较多，青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。2.颈部的慢性劳损长期低头工作或姿势不良，引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损，患椎骨关节增生炎性退变，颈椎生理曲度后凸，颈椎失稳、错缝，与相应患椎后方骨赘突入椎管内，均可导致脊髓受压发病。3.颈椎退行性变年老体弱，肝肾不足，筋骨懈惰，可引起颈部韧带钙化。颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变，是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方，则压迫脊髓，造成脊髓型颈椎病。4.椎管狭窄由于颈椎间盘退变，纤维环向椎管内膨出，椎体后缘骨质增生突向椎管内，导致椎管狭窄。同时，椎间隙发生变窄时，黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳，可发生代偿性韧带增厚及骨质增生，加重颈椎狭窄的发生。5.髓内血循环受阻脊髓型颈椎病在病理变化中，如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时，脊髓可受到压迫性损害，压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位，使髓内血循受阻，受压部位发生血管扩张，甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞，组织血氧供应减少，可出现神经细胞萎缩坏死，空胞变性及出血等。6.生物运动力学的影响颈椎椎管狭窄而导致的脊髓型颈椎病，在不明确诊断之前，若颈椎伸屈过度时，可引起其继发性的病理变化。2分型1.脊髓单侧受压当脊髓单侧受压时，可以出现典型或非典型的Brown_Sequard综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射;重者可以引出髌痉挛或踝痉挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常，所以，该侧的运动机能正常。2.脊髓双侧受压早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主;晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如活动不利，步行不稳，卧床不起，呼吸困难，四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感，感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。3.脊髓与神经根混合型除脊髓束受累的症状和体征以外，尚有颈神经根的症状，如肩、颈痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎缩，肱二头肌或肱三头肌反射减弱，手指感觉减退。4.交感神经脊髓混合型有脊髓束症状，同时有交感神经受刺激的症状。5.椎动脉脊髓混合型有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。3临床表现一般来说，临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状1.锥体束征为脊髓型颈椎病的主要特点其产生机制是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少所致临床上多先从下肢无力双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始渐而出现足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状腹壁反射及提睾反射大多减退或消失手部持物易坠落（表示锥体束深部已受累）最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体束在髓内的排列顺序从内及外依序为颈上肢胸、腰下肢及骶部的神经纤维，视其受累的部位不同可分为中央型（上肢型）、周围型（下肢型）、前中央血管型（四肢型）三种类型。2.肢体麻木主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致该束纤维排列顺序与前者相似自内向外为颈上肢胸、腰下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。3.反射障碍（1）生理反射异常视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多为亢进或活跃此外，腹壁反射提睾反射和肛门反射可减弱或消失。（2）出现病理反射以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。4.自主神经症状临床上并非少见可涉及全身各系统，其中以胃肠道心血管及泌尿系统为多见且许多患者是在减压术后症状获得改善时，才追忆可能系颈椎病所致可见术前如不详细询问常常难以发现。5.排便、排尿功能障碍多在后期出现起初以尿急，膀胱排空不良，尿频及便秘为多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁。4检查1.X线平片及动力性侧位片2.MRI技术MRI图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图，可使局部的病变一目了然，所以每个病例均应争取选用，这不仅对颈椎病的诊断，分型至关重要，且为手术的决定，手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。3.其他包括CT检查，脊髓造影等对本型的诊断均有作用，可酌情选择。5诊断临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎X线片等进行分析，以作出早期诊断。6鉴别诊断脊髓型颈椎病有部分病人的症状容易和神经根型颈椎病、神经科或内科疾病相混淆。7治疗1.非手术疗法仍为本型的基本疗法尤其是在早期的中央型（上肢型）及前中央血管型（四肢型）患者约近半数病例可获得较明显的疗效，但在进行中应密切观察病情，切忌任何粗暴的操作及手法，一旦病情加剧应及早施术以防引起脊髓变性。2.手术疗法①急性进行性颈脊髓受压症状明显，经临床检查或其他特种检查（MRICT检查等）者；②病程较长，症状持续加重而又诊断明确者；③脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗1～2个疗程以上无改善而又影响工作者都应尽快手术。8预后因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳。痊愈后如能注意防护则少有复发者。椎管矢状径明显狭小伴有较大骨刺或后纵韧带钙化者预后较差，病程超过1年且病情严重者尤其是脊髓已有变性者预后最差