江磊医生的科普号

骨质疏松是怎么回事？ 慢性肾病在治疗过程中，常常会使用到糖皮质激素，然而糖皮质激素虽然能起到抗炎的作用，也会造成骨质疏松等常见并发症。首先，大家得对骨质疏松有个大概了解，什么是骨质疏松？骨质疏松是以骨量减少，骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征性的全身性骨病。现实生活中它跟感冒、胃肠炎一样常见，和高血压、糖尿病一样都是慢性病，因为前期症状不明显。因此我们也说骨质疏松是静悄悄的疾病。 一起来看下下面这张图，左边是健康骨骼的图片，右边是骨质疏松的图片，大家看出有什么不一样了吗？ 左边健康的骨骼，骨质排列紧密而整齐，而骨质疏松的骨骼呢？不但内部结构紊乱而且十分稀疏。这样一对比，抗打击能力孰强孰弱是不是一目了然呢？ 骨质疏松的临床表现 疼痛：患者可有腰背痛或周身骨骼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身，起坐及行走困难。 脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限、胸椎压缩性骨折可导致胸廊畸形，影响心肺功能，腰椎骨折可改变腹部解刨结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。 脆性骨折：患者在低能量或非暴力情况下（如轻微跌倒或因其他日常活动）即可发生骨折，即脆性骨折。骨折常见部位胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。 怎么判断是否发生骨质疏松？ 尽管骨质疏松的临床表现是疼痛骨折等等，但是大部分患者在没有骨折之前通常没有症状。因此，如果没有因骨折而感到疼痛，很多人会误以为自己没有骨质疏松。其实，骨质疏松必须靠检查才能确定。 那么，肾友怎么查自己有没有骨质疏松呢？最常见的是双能X线检测腰椎及髋关节的骨密度。骨密度越低，骨折发生率越高。 糖皮质激素治疗第1年内，骨量丢失最明显，骨折发生率高。不管激素治疗剂量是多少，只要激素疗程超过3个月，都建议检查是不是有骨质疏松。在使用激素的过程中，建议6-12个月检查一次骨密度。等骨密度明显改善了，可延长至2~3年查一次。 如何防治改善呢？ 钙，是保持骨密度正常不可缺少的营养物质。日常饮食中，如果肾友非常挑食、这不吃那不吃导致营养物质缺乏，会使骨质疏松更加严重。奶制品、绿叶蔬菜、豆制品。这些食物含钙丰富，肾友可以适当的食用。（虾皮、骨头汤补钙效果差） 适度锻炼。过度的锻炼或者完全不锻炼对骨骼健康都是有害的。建议肾友在身体能承受的范围内，每周进行4~7天，每次30分钟~1小时的运动锻炼，如快走、慢跑等。 饮食均衡增加膳食钙的摄入、适当运动锻炼、戒烟、少饮酒，以及预防跌倒、撞击是生活方面的建议，下面我们讲骨质疏松药物方面的预防和治疗。 骨质疏松的药物小常识 许多肾友可能发现了，在吃激素时，医生通常会给肾友配合使用钙片和维生素D，如碳酸钙D3这类药物。许多研究证实，在使用糖皮质激素的过程中，钙片联合维生素D的治疗可提高骨密度，预防骨质疏松。 一般建议肾友最好在睡前、直接吞服钙片。因为人体在晚间12点以后至凌晨，血钙最低，钙得到充分的吸收和利用。（但如果肾友吃钙片是用于降磷，最好餐中嚼服，这样食物中的磷才能最大程度的与钙剂结合，生成磷酸钙，增加肠道中磷的排出） 对于较严重骨质疏松、医生评估骨折风险大、或者已经发生骨折等情况的肾友，可能还需要在医生指导下使用其他药物治疗，如阿伦磷酸、利塞磷酸钠等。 参考文献： 1、Prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis.uptodate 2、Clinical features and evaluation of glucocorticoid induced osteoporosis.uptodate 3、Osteoporosis in patients with chronic kidney disease.uptodate 4、Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis.uptodate

门诊经常需要检查24小时尿蛋白定量，其重要性已经在另一篇文章中详细阐述了。检查24小时尿蛋白定量过程多、繁琐，许多病人始终没太清楚，特别是刚刚开始来看专家门诊的病人，会有许多问题，这里专门讲讲24小时尿液留取的方法和注意事项。 一、24小时尿液的留取方法 1、通常采用“去头留尾“的方法留取24小时尿液，安排一天的时间专门在家，早上起床后第一次排干净尿并丢弃，同时记录时间，准备好敞口的干净容器（如脸盆、痰盂等），待第二次需要排尿时，即将尿液排入准备好的容器内（如气温大于30摄氏度，需要同时放入防腐剂并与尿液混匀，防止尿液腐败变质），以后每次解尿都排入这个容器内，直至第二天早上到达前一日第一次排尿的时间，无论多少尿都排到容器内，所收集到的尿液就是24小时尿，全部装入到大容量的矿泉水瓶内加盖送到医院门诊检验科化验。有时候尿量较多，需要多准备几个矿泉水瓶。 2、举例：5月9日早上7：00起床，排干净尿丢弃，以后每次尿均留到脸盆内（第一次排尿入脸盆就加入防腐剂混匀，如果没有防腐剂可将装尿的小盆放入冰箱的保鲜室），直到5月10日早上7:00，最后一次尿解入盆内，收集到的全部尿液装入事先准备好的干净的矿泉水瓶内送到医院检验科。 二、注意事项 1、如果气温超过30摄氏度，尿液收集过程需要防腐则应加入防腐剂。防腐剂是危险化学品，容易挥发，如果提前领取几天后就挥发了，所以应该在留取尿液的前1-2天凭缴了费的检验单到检验科领取，提前一个月领取下个月的防腐剂均会挥发而不能产生防腐作用。如果是冬天，或气温在30摄氏度以下，收集24小时尿液无需防腐。 2、如果没有防腐剂，可以用小盆放冰箱的保鲜室，排尿时取出小盆，尿排入小盆后再放入保鲜室，注意小盆应加盖防止尿液被冰箱浓缩。如果送检医院路途遥远，超过1小时，需要在尿瓶外加冰保鲜。 3、有的病人误解是取全部尿的一部分送医院，这是不对的，除非你自己有比较精确的量杯或称可以测量24小时尿的总容量或总重量，记录准确总量后混匀取一小瓶送检。 4、如果病人防腐问题很难解决，而当地有条件进行24小时尿蛋白定量检查，可以在当地检查后把结果带到门诊。 5、如果女病人遇到月经期，要推迟时间到月经完全干净后再留取尿液。一般月经期和月经来潮前1天，月经干净后2天，尿液均容易受到污染导致结果不可信，要避免这个时期留取尿液。 6、24小时尿总量的多少对结果有一定影响，不用刻意多饮水或少饮水，尿量保持在1000－2000ml/24小时为宜。留取尿液当日，饮食不需特别控制，正常饮食即可，但需要避免暴食高蛋白。 7、如果出现尿量误差，比如漏收集一次尿液，需要本人大致估计漏收集的那次尿液大致多少毫升，待结果出来时我们医生帮你加以矫正。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2017年3月9日是第12个世界肾脏日（world kidney day），今年活动的主题为“肾脏病与肥胖”。那么，肥胖与肾脏病有什么关系呢？肥胖相关性肾脏病有什么特点？我们应该怎样防治肥胖相关性肾病？本文对大家所关心的这些问题简要解答。一、什么是肥胖？肥胖是指机体异常或者过多的脂肪积聚。临床通常用体重指数（BMI，BMI=体重（kg）/身高2（m2））和腰围来进行肥胖的评估，而CT和磁共振（MRI）可以更精准的测量体内脂肪含量及分布。BMI>=28被称为肥胖，BMI24-27.9之间为超重。中国肥胖问题工作组指出，我国成人随着体重和腰围增加，高血压、糖尿病、血脂异常发生的危险明显增高，尤其是BMI>28, 腰围>80cm(女)或>85cm（男）时， 上述疾病发生风险极高。二、肥胖患者有多少？据估计，全球已有超过6亿肥胖症患者，到 2025年，全球男性肥胖症患病率将进一步从11%增加到18%，而女性则从15%增加到21%。改革开放以来，随着我国人民生活水平的提高以及劳动强度的下降，肥胖症患病率一路攀升。近期一项研究表明，我国肥胖症患病率在上个世纪80年代初仅为0.4%，已升到2006~2010年的7.5%。2016年《柳叶刀》杂志刊文估计中国男性肥胖人数为4320万人，女性肥胖人数为4640万人，高居全球第一。尤其令人担忧的是，我国肥胖日趋年轻化，应当引起高度重视。三、导致肥胖的原因有哪些？肥胖的根本原因是由于能量摄入超过能量消耗所致体内脂肪聚集过多。引起肥胖的原因非常复杂，既有遗传因素，也有后天生活方式影响。此外，一些疾病和用药也可以导致患者肥胖。值得强调的是，高热卡饮食和体力劳动减少是当前我国肥胖率持续升高的主要原因。随着物质供应的极大丰富，我国人民日常膳食结构发生了很大改变，总热量及动物性脂肪、蛋白质明显增加，而谷类食物、新鲜蔬菜和水果的摄入量则偏低。研究表明，经常食用高能量膳食极易引起肥胖。而各种不良进食行为，如饮食不规律、暴饮暴食、摄入零食甜点及夜间加餐等也是发生肥胖的重要原因。随着现代交通工具的日渐完善、职业性体力劳动减少，过多摄入的能量无法消耗，最终导致脂肪堆积。四、肥胖为什么会导致肾脏损害？肥胖导致肾脏损害的机制主要有三：其一，肥胖直接增加肾脏负担，使肾小球长期处于“三高”状态（即：肾小球滤过率、肾血流量及肾小球滤过分数增高），这种“三高”状态可以导致内皮细胞、足细胞及系膜细胞损伤，破坏肾小球滤过屏障，导致蛋白超滤；其二，肥胖可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，而尿蛋白及RAAS激活均是公认的慢性肾脏病进展的关键机制。此外，脂肪组织可释放如瘦素、脂联素及抵抗素等多种脂肪因子，可促进细胞增生、胞外基质聚集及肾脏纤维化。其三，肥胖患者往往伴有血脂紊乱、高血压、高血糖和高尿酸血症等，它们均是慢性肾脏病发生发展的独立危险因素，如这四种因素同时存在，对患者来说无疑是雪上加霜。五、肥胖相关性肾病有什么特点？临床上，肥胖作为核心因素导致肾脏疾病，成为肥胖相关性肾病（ORG）。ORG患病率近年来呈显著增高之势。美国的一项回顾性研究表明，1986–1990年ORG仅占肾活检诊断的0.2%, 而2001–2015年则达到了2.7%，上升了10余倍。ORG临床表现一般较轻，多为轻至中度蛋白尿，肾病范围内的蛋白尿则少见，可伴有肾小管功能异常及进行性肾功能下降。ORG病理特征为肾小球体积明显增大，有时呈局灶节段性肾小球硬化。我国的一项研究发现，ORG光镜下呈FSGS病变的肾小球约占总数的6%，而这一比例在原发性FSGS中约为39%。因此亦有观点认为，ORG是一种轻型FSGS。六、如何防治肥胖相关性肾病？研究表明， ORG早期积极治疗预后良好，控制饮食及加强运动是目前最方便、有效的治疗方法。早在1948 年，Weil等即报道了一例因大量蛋白尿就诊的40岁肥胖男性经减肥治疗后24h尿蛋白水平由初诊时的9.7g /d下降至0.13g/d。不仅如此，ORG患者蛋白尿缓解程度与BMI下降水平呈显著正相关。最近一项meta分析表明，在平均7.4月的随访过程中，CKD患者接受非手术减重治疗后BMI每下降3.6kg/m2，24h尿蛋白即下降1.3g/d。对于极度肥胖的ORG患者，或因肥胖而引起心肺功能不全者，在使用保守减肥治疗无效的情况下，亦可考虑接受外科减重手术治疗。目前常用的术式包括Roux-en-Y胃旁路术、可调节性胃束带减肥术及胃袖状切除术。由于外科手术亦可能带来AKI等并发症，因此在实施手术前仍应慎重评估。药物治疗方面，RAAS阻断剂仍是首选，研究表明，经ACEI或ARB治疗的ORG患者蛋白尿水平可下降30~80%。七、肥胖相关性肾病生活中应注意什么？预防肥胖的健康生活方式可简单概括为：健康饮食、合理运动。对于已有肥胖者还要提倡科学减肥。1、 健康饮食不久前，国家卫生计生委正式发布了最新的《中国居民膳食指南（2016）》，“膳食宝塔图”生动形象地说明了平衡膳食的构成，谷类依然是整个宝塔的基石，推荐每天摄入谷薯类食物“半斤八两”（250~400克/天）；提倡餐餐有蔬菜（300~500克/天，深色蔬菜应占一半）、天天吃水果（200~350克/天）。适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉（总量120~200克/天）。在宝塔尖端，除了限油（烹调油25~30/天）外，最新版本强烈推荐将儿童和成年人的糖摄入量都控制在总能量摄入的10%以下以预防肥胖。除此以外，养成良好的进餐习惯也十分重要，进餐时应细嚼慢咽，不暴饮暴食，也不要一餐过饱。2、 合理运动坚持日常身体活动，平均每天主动活动6000步；此外，每周应至少进行5天累计150分钟以上的中等强度身体活动，并尽量减少久坐时间，至少每小时起身活动。3、 科学减肥科学减肥应在上述“吃动平衡”的基础上进一步降低膳食热量，并积极增加运动量。总热量控制一般为女性 1000-1200 千卡/天，男性 1200-1600 千卡/天，或比原来习惯摄入低 300-500千卡/天。运动应根据减重目标每天安排一定程度的有氧运动，以每月体重减2kg为例，最好每天增加中度体力活动 1-1.5 小时，或低强度体力活动 2-3 小时。当然，必要的时候亦可在医师指导下服用减肥药物。最后，必须要强调肥胖防治应从娃娃抓起。大量观察性研究证实，许多成人肥胖始于童年。学龄前肥胖儿童成年后肥胖的危险度较非肥胖同龄人上升20倍以上。儿童认知和行为可塑性强，若从小强化其健康意识并养成健康的生活习惯，必将受用一生。本文系刘必成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

山大二院肾内科柳刚：糖尿病肾病可分为5期： Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。肾小球基底膜和系膜正常。经适当治疗可恢复。 Ⅱ期：即正常白蛋白尿期。肾小球滤过率正常或增高，尿白蛋白排出率正常（小于20微克/分或30毫克/24小时），运动或应激后排泄增加，祛除诱因后恢复正常。肾小球基底膜增厚、系膜基质增加。血压多正常。 Ⅲ期：早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，尿白蛋白排出率持续高于正常，血压轻度升高。肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。 Ⅳ期：临床糖尿病肾病。大量白蛋白，尿蛋白定量持续大于每24小时0.5克为非选择性蛋白尿，严重者尿蛋白大于每24小时3.5克，出现低白蛋白血症、水肿和高血压，往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿病眼底病变。肾小球基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废。 Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。尿蛋白排泄量因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于10毫升/分钟，伴高血压、低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高，食欲减退，恶心呕吐和贫血，代谢性酸中毒，低血钙和高血钾，可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。

难治性肾病综合征的常见原因包括： 1.诊断错误。 误将一些继发性肾病如淀粉样变肾病、糖尿病肾病和特殊的肾脏疾病如脂蛋白肾病、纤维样肾小球病等当作原发性肾病综合征应用“激素”治疗，当然不可能取得满意的疗效。或将一些需要不同治疗方案的继发性肾病，如丙型肝炎病毒引起的冷球蛋白肾病，V型（膜型）狼疮性肾炎，如单用“激素”一种药物治疗也难以获得满意的疗效。 2.治疗不规范导致肾病综合征频繁复发。治疗肾病综合征的主要药物是“激素”，该药物的一般治疗原则是“足量、慢减与适当维持”。以泼尼松为例，起始剂量为1mg/kg/d（40~60mg/d）清晨顿服，服用8~12周；有效的病例可以每2~3周减原用量的10%~20%，待减至10~15mg/d予适当维持治疗，总疗程半年~一年。起始量足有助于病情缓解，减量慢及适当维持用药可预防疾病反复。但是，在临床上，部分病人由于各种各样的原因，可能接受了“激素”剂量不足、减量过快等不规范的治疗，使原本应该是“激素”有效型的肾病综合征变成了频繁复发型的肾病综合征。 3.“激素”的使用方法不得当影响“激素”的疗效。由于“激素”的使用方法不当影响“激素”的吸收、生物利用度以及排泄等环节，从而影响“激素”发挥作用。临床上具体的治疗误区包括： （1）对于临床表现重度浮肿的重症肾病综合征的病人使用口服泼尼松治疗，此时由于胃肠道粘膜存在严重水肿可影响药物的吸收。 （2）对于合并肝功能不好的患者服用泼尼松，由于泼尼松在体内需经过肝脏转化为泼尼松龙而发挥作用，肝脏功能不好时，此转化功能可能出现障碍而影响该药的生物利用度。 （3）忽视药物之间的相互作用，我们都知道肾病综合征患者常常合并多种并发症，同时需使用几种药物治疗。然而部分药物，如卡马西平和利福平等，可分别使泼尼松龙在体内的排泄速度增快60%和143%，从而降低泼尼松龙的血药浓度。此时医生若忽视了这些药物之间的相互作用，则可影响“激素”的治疗效果。 4. 存在合并症影响治疗效果

最近有很多病人拿到尿检的单子来问我，微量白蛋白超标是什么含义？有什么病？是不是肾炎？会不会得尿毒症？尿常规的蛋白尿、尿微量白蛋白、ACR、24小时尿蛋白定量，这么多判断尿蛋白的检查，我们到底应该相信哪一个？为此，我在这里跟大家聊一聊这个话题。这里很多是我个人的理解、经验以及逻辑推理，并没有哪本教科书或文献有明确记载和证实，不当之处欢迎指出和讨论。1.什么叫微量白蛋白尿？蛋白尿分为三种情况，根据不同的检查方法，判断的数据不同。点收集（随机尿）尿白蛋白肌酐比值又称ACR（mg/g）224小时收集（24小时尿液白蛋白排泄量）（mg/24h）定时收集（8小时尿白蛋白定量）（ug/min）正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿（MAU）30-30030-30020-200大量（显性）蛋白尿>300>300>200由于临床使用最方便的是ACR，所以我们常规使用ACR来判断微量白蛋白尿。值得一提的是，为了大家重视微量白蛋白尿，近年来倾向把微量两个字去掉，直接称为白蛋白尿。从这里还可以看出一个重要信息，就是很多医院直接查随机尿的微量白蛋白，没有经过时间或尿中肌酐进行校正的单纯临时一次的微量白蛋白是没有太大的参考价值，除非这个绝对值非常高，因为尿的浓缩和稀释对随机尿中白蛋白浓度水平影响很大，报告的数据波动很大。所以如果还有医院检验科单纯报告随机尿白蛋白多少，肾内科医生应该去纠正，以免引起大量病人的恐慌。还有一种情况，用尿肌酐的排泄量来校正由于尿浓缩和稀释对尿微量白蛋白的影响，前提应该是肾功能是正常的，也就是尿的肾小球率过滤是正常的，能够正常排泄肌酐，才能达到正常的校正作用。那么微量白蛋白尿与显性蛋白尿的区别在哪里呢？蛋白尿很明显时，会显示尿常规中尿蛋白一项有加号，当然尿蛋白出现加号并不一定就是显性蛋白尿，这种情况可能出现在尿液非常浓缩的情况，正常人也会有尿常规尿蛋白的加号，甚至在尿液非常浓缩时，尿常规的尿蛋白还会出现2+，但24小时尿蛋白定量却并不一定超标。只有进行24小时尿蛋白定量，当24小时尿蛋白超过150mg/24小时时，才能证实达到了显性蛋白尿，达到显性蛋白尿也还不一定是病理性的，比如有生理性蛋白尿，也有尿路感染大量白细胞和红细胞破碎后形成组织蛋白对尿蛋白定量形成的干扰性升高，这要根据尿常规的其他指标进行综合判断。当然，ACR将将显性蛋白尿定在300mg/g以上，跟24小时尿蛋白定量有一定重叠。往往这个时候24小时蛋白定量会超过500mg/d，因为24小时尿蛋白定量包括尿中总蛋白，不只是白蛋白，而ACR查的是单纯的白蛋白。ACR将将显性蛋白尿定在300mg/g以上实际的意义就在于：ACR超过300mg/g了，就没有必要再做ACR检查了，此时的24小时蛋白定量理论上肯定是超过300mg/24h而达到显性蛋白尿了，ACR反而对很大量的蛋白尿定量不准了，所以好多医院对于ACR报告只出到大于300mg，再高的也不出具体数值了。2.微量白蛋白尿有什么意义？既往对于蛋白尿的检查，只注意了初筛的尿常规有无尿蛋白的加号，这是最粗糙的，主要定性有还是没有蛋白尿，尿蛋白的多少是靠半定量的几个加号来表示。这样在尿浓缩时就会将24小时尿蛋白正常的误判为蛋白尿阳性，在尿液稀释时，又会把24小时尿蛋白超标的误判为正常。所以后来发展到需要做24小时尿蛋白定量来准确定量一天24小时尿液中有多少蛋白排出，而且将正常上限定在150mg/24h。这是因为绝大多数没有慢性肾炎的患者或者慢性肾炎已经治疗痊愈的病人24小时蛋白定量都在150mg/24h以下。但这不是绝对的，也有少部分蛋白尿在150-300mg/24小时人并不是病理性蛋白尿。所以ACR将显性蛋白尿定在300mg/g以上较为科学，也就是ACR300mg/g以上时（前提条件是肾小球率过滤正常，肾脏排泄肌酐的能力正常），理论上24小时尿蛋白定量一定会超过300mg/24小时，那么显性蛋白尿的定义在24小时尿蛋白定量和ACR基本上是吻合的。在设定24小时尿蛋白定量正常值时，是以是否有原发性肾炎性蛋白尿为标准的，也就是说绝大部分24小时尿蛋白定量在150mg/24小时以下的人没有原发性肾炎。后来发现一些继发的肾脏病如高血压肾病，糖尿病肾病虽然24小时尿蛋白定量没有达到150mg/24小时时，但肾功能和蛋白尿在持续进展，为了避免遗漏每天150mg蛋白尿以下这种早期少量蛋白尿所带来的重要提示作用：即包括肾脏在内的全身血管内皮细胞损害，人们设计了更为灵敏的检查早期少量蛋白尿的方法即微量白蛋白尿测定，后来为了减少尿液浓缩稀释带来波动的影响，采用尿肌酐或定时间去校正，形成了目前较为科学的判断出现在24小时尿蛋白超标之前的少量蛋白尿的方法。通过以上分析，我们可以看到：微量白蛋白尿是代表全身内皮细胞包括肾脏内皮细胞损害的生物学标志，是高血压糖尿病全身早期损害的开始，也同时是高血压肾病糖尿病肾病的早期指标，这个时期进行干预，微量白蛋白尿可以下降甚至转阴，高血压肾病或糖尿病肾病也可以延缓肾功能损害甚至逆转。如果错过这个时期，微量白蛋白尿持续进展到显性蛋白尿甚至大量蛋白尿，此时的蛋白尿就难以控制，肾功能持续恶化将不可避免。所以微量白蛋白尿并不是用来判断是否有原发性肾炎的指标，当然原发性肾炎已经出现显性蛋白尿时，微量白蛋白尿也会明显超标。当然，患者没有继发性病因时，微量白蛋白超标是否指示有早期原发性肾炎的可能性，目前还没有文献报道，值得进一步研究探索。当微量白蛋白尿和24小时尿蛋白定量都高了，到底是继发性肾脏病如高血压肾病或糖尿病肾病所导致还是原发性慢性肾炎所引起，就需要具体分析蛋白尿程度，病史，甚至肾穿刺活检来鉴别了。3.如何判读微量白蛋白尿的报告？如果是糖尿病或高血压患者，需要开具检查ACR的单子，尽量不要检查随机尿的微量白蛋白。如果外院的检查单纯的随机尿微量白蛋白高，为了判断是否有价值，需要重新进行ACR检查。如果没有高血压糖尿病，而尿常规发现尿蛋白加号，应该检查24小时尿蛋白定量。当ACR达到显性和24小时尿蛋白定量超标时，要判断是继发性肾脏病还是原发性肾脏病。如果尿常规尿蛋白阳性，而ACR正常，从理论上不必要再做24小时尿蛋白定量，这通常是浓缩尿所导致的尿常规蛋白尿的假阳性。注意尿常规尿蛋白阴性，并不能代表24小时尿蛋白定量正常，更不能代表ACR正常，因为有可能是稀释尿导致的假阴性。如果肾小球滤过率较低，此时的ACR会偏高，不能替代24小时尿蛋白定量，如要想替代24小时尿蛋白定量，微量白蛋白尿的检查方法建议用24小时尿收集的方式，而不再用ACR。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

广大病友们，这是我从高血压患教PPT截选下来关于血压测量，记录和监测的正确操作，因为图片形象生动所以我没有转成WORD文字版，希望对您们有所帮助!最后至于记录，大家千万不要被图片中坐标画图的形式吓到，完全可以和小学生一样，拿个本子每次测量写好时间和血压计测量的数值即可，如2019.5.8 7:30 145/90。在血压测量方面有个盲区和大家讲一下:没有头昏眼花等症状不代表血压正常，40岁以上人群和高危人群（肥胖，糖尿病，高脂血症，高尿酸血症，冠心病等）应定期测血压，如发现高血压，须积极治疗同时每日测血压1-2次,保证血压达标，而不是只要服药就好!

作为高血压患者，我们深知高血压的危害，所以一旦发现自己患了高血压，应该积极接受药物治疗，那么血压达标后，是否就能高枕无忧，可以停药了呢？目前，高血压还不能根治，绝大多数患者需终生治疗，多数需服用降压药，才能使血压长期达到或接近目标值。服药治疗的患者，血压是在药物的控制下达标的，停药后，血压很快会升高，甚至会急剧上升。盲目或是随意停药，会人为引起血压过大的波动，对心脑肾的损害更严重，有时会成为脑中风和心肌梗死的导火索，非常危险[1]。正确的做法应该是，在血压达标后，应坚持长期治疗，规律服药，以便保持血压长期达标；此外，还要监测血压变化，坚持定期随访。1.如何坚持长期治疗？除了需要坚持健康的生活方式如减少钠盐摄入、注意补充钾、限制饮酒、增加体力活动及减轻体重之外，高血压患者还要注意一下几点[2]：⑴正确对待药物副作用：在服药之前充分了解药物的疗效及可能会出现的副反应，做好心理准备，以便服药后出现不良反应时，能够正确对待；⑵优选长效制剂：遵医嘱选择长效降压药如控释制剂，即可避免多次用药的麻烦，又可以减少药物不良反应；⑶不要盲目选择价格高的药物：还要根据自己家庭经济情况，尽可能选用价格可接受、疗效肯定的降压药物。2.定期随访时应该做什么？高血压患者在定期随访时，需要做的基本检测包括血压测量、血常规、尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐、尿酸、血钾钠氯）、心电图，其中比较重要的是血压测量和心电图检查：(1)测量血压测量血压可以到医院，也可以在家里进行，但如果用电子血压仪自测，则需要定期到医院请专科医生复测对照，以免有误。有条件者做24小时动态血压监测，可获得详细的血压数据，能反映血压在全天内的变化规律，以指导和调整用药。(2)心电图检查高血压病患者无心脏并发症时，心电图可以正常。但如果过高的血压长期得不到控制，会使心肌肥厚或发生各种心律失常，此时，心电图检查会有相应异常改变。因此，心电图定期检查可以协助了解高血压患者的心脏受损情况，及时调整治疗措施。除以上基本检查之外，为了了解重要器官受损害的情况，必要时选择进行下列检查：心脏：胸片、超声心动图、运动试验等。脑：颈动脉超声、眼底检查。肾：尿微量白蛋白、尿白蛋白定量。血管：踝/臂血压指数（ABI），脉搏波传导速度（PWV）。参考文献：1.中国高血压患者教育科普读本2.李维清. 高血压患者服药依从性的影响因素和护理措施. 中国医药指南，2011，9（35）：472-473.

冬天到了,许多透析患者皮肤瘙痒更严重，在透析中或透析后症状更剧。瘙痒在没有肾脏病的人也很常见，但肾衰时因为血液中存在中分子尿毒物资太多所致。另外，这个问题也与高水平的甲状旁腺素 PTH 有关，一些患者 在切除甲状旁腺后，症状神奇的缓解，但尚未发现对每个患者都有效的治疗。磷结合剂似乎对部分患者有效，另外发现暴露于紫外线灯，注射EPO、服用一些抗组胺药物（苯海拉明、安泰乐、羟嗪 口服剂）也部分有效。但是，护理干燥的皮肤在任何病例都是重要。 健康教育及护理 1. 心理指导，尿毒症患者皮肤瘙痒症，因时间长，治疗效果差，往往会产生明显的心理症状，易出现焦虑、烦躁、悲观、精神困扰等心理问题，有的患者由于皮肤不美观而产生自卑心理，表现为情绪低落、抑郁消极悲观。瘙痒又是一种主观感受，环境干热，心情烦躁都会使瘙痒加重。家属的情感支持与有效帮助会使患者放松，护士应根据患者的心理状态有针对性给予安慰，解释充分透析的重要性，心情放松，自觉积极配合治疗。 2. 饮食指导，血透患者应避免摄入含磷高的食物，如动物骨头熬汤、全麦面包、动物内脏、干豆类、硬壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力等。应多食含钙食品，在饮食中补钙。教导患者口服补钙药物的时间，因为碳酸钙及醋酸钙在不同的服药时间将产生不同的治疗效果，空腹、饭前及饭后服用只提高血钙，只有在餐中服用才可减少磷的吸收，作为磷的结合剂使用又能提高血钙。正确的饮食治疗能减轻瘙痒症状。 3. 个人卫生指导 注意个人卫生，每天温水洗澡，避免使用过热的水洗澡，不使用碱性肥皂，用中性或弱酸性沐浴露，沐浴后立即用无刺激的润肤品润滑皮肤，一天两三次使用润肤品。在冬天，由于寒冷干燥天气的刺激，可使皮肤血管收缩，皮脂腺和汗腺的分泌功能进一步下降，致使原已不多的皮脂和汗液更加减少，使皮肤干燥加重。从而可促使皮肤内分布的神经末梢感受器退变老化，并向大脑皮层感觉中枢发出异样的刺激信号，瘙痒会加重。沐浴后在皮肤上外涂羊毛脂类润肤霜很有效。尽量穿纯棉内衣裤，不要穿化纤内衣，及时剪指甲，保持指甲平滑，防止抓破皮肤引起感染。给予患者舒适的温湿度环境。 4. 鼓励患者多参加社交及与工作、娱乐相关的活动，实现自我。分散主意力，放音乐、聊话都能缓解患者焦虑、烦躁、抑郁等情绪，减轻瘙痒症带来的痛苦。 本文系孙文学医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尿液依照浓缩和稀释情况颜色有所不同，浓缩时为黄色或琥珀色，稀释时淡黄色，有些人发现自己排尿到马桶或尿盆后，尿液表面很多泡沫，有时候是正常现象，有时候是疾病所致，不能惊慌失措，也不能漠然不理，应该到医院查个小便就十分清楚了。尿液是否形成泡沫，是依据尿中成份是否导致尿液的表面张力升高来决定的。正常情况下的泡沫尿：比如尿液较为浓缩，尿液的有机成份增多，当排尿较急，尿液冲击空气导致的泡沫形成，是正常现象，不必担心。有些男性在尿中较多分泌物性腺分泌物也会引起泡沫尿，不是疾病。尿常规检查尿液正常。蛋白尿引起的泡沫尿：这是尿中蛋白含量增多导致尿的表面张力升高，排尿后尿液表面一层细小的泡沫，久不消失。尿常规检查蛋白尿为主。但是这种判断蛋白尿方法较为粗糙，不精确，不应作为治疗效果好坏的判断方法。尿路感染所致泡沫尿：尿中由于感染所产生的有机物增多，也会导致泡沫尿，伴有尿频尿急尿痛，尿常规检查大量白细胞为主。膀胱结肠瘘：少见情况，有气体进入膀胱，排尿时有气体排除。