济宁市第一人民医院医学美容中心科普号

治疗前 患者肿眼泡，双侧不对称。要求不全切，开启扇形，尽可能自然一些。 治疗中 三点切口，切除部分轮匝肌和眶隔脂肪 治疗后 治疗后4月 从3个月开始已经完全恢复，宽度比预想的窄一些，但肉条感都没有了。 治疗后1月 还是有点肿，似乎有点肉条

这是因为有很多人面部有一块“笑肌”，这块肌肉和一部分咬肌有重叠，覆盖在咬肌前面的浅层。注射时如果注射得过浅，容易让这块肌肉也不动了，所以产生歪脸现象。一般没有什么特殊处理，等1-2个月自然就会好，不会永久的。“蛙腮”指的打完后1-4周内出现一侧咬肌的鼓包，在咀嚼和用力咬牙时会很明显一个凸起。这是因为很多人咬肌深浅层之间有个隔膜，为了减少歪脸，一般注射时都是注射深层，有时候这层隔膜比较致密的话，仅注射深层的话药液不容易弥散到浅层，所以容易出现这种现象。处理方法有两种：1、等待2-4周，往往会自行消退；2、突起的部位浅层再补打一次，1-2周后会慢慢消退。

能。打的针是肉毒素，肉毒素通过阻断神经传导从而抑制汗液分泌。药物只是暂时阻断神经传导，但不会造成汗腺坏死。就像人受伤了会逐渐好一样，这个异味也会逐渐回来。可以的。可以反复多次打。我们的经验是，多打几次一般会随次数增多，有效时间会延长。比如这一次维持了4个月，下一次打可能会维持5个月，现在没发现多打几次后异味会永久消失。目前打的最多的患者连续打了5次。并不是这样。根据我们的经验，两侧腋窝用100U，60%的人能维持6个月左右，有15%的人维持不到1个月。我们认为主要有两个原因：引起异味的原因不同。我们会根据患者的情况进行判断，有些患者的异味是因为小汗腺分泌多引起的，这部分人往往效果很好。这是可以预测的。如果异味不是小汗腺分泌多引起的，则效果往往不好，而且再加药物剂量效果也不是很好。患者对肉毒素的反应不同。有些人对肉毒素反应比较差，同等剂量效果不如其他人，往往通过增加剂量再次注射就会有好的效果。这往往不好预测，一般是打完后效果不好才治疗。

相信很多家长都从医生那里了解到孩子身上的“红胎记”有血管瘤和血管畸形之分。而且从医生或网络中可以得出了“血管瘤能自己退，血管畸形不能自己退”这个结论。但对于自己孩子的是哪种往往搞不清楚。在实际中，差不多有一多半左右的血管瘤是可以比较简单的进行区分的。从我们教科书中的一张图就能比较明确的说明这个问题。

手术是永久性治疗狐臭的最佳方法，没有之一。手术的缺点很明显，即便是目前所说的微创手术，也只是切口小。因为需要把腋窝的皮肤都掀起来，把汗腺清理掉后再长回去，所以需要很长的恢复期（两周左右），很影响正常生活。每次做这种手术都会跟病人说，这是这种手术方式的缺陷，绝不是手术发展的终点，将来一定会有方法解决掉这个缺点。目前研究表明，引起狐臭的大汗腺都是跟着腋毛一起长的，所以只破坏腋毛和它周围的一点点皮肤就应该有很好的效果。随着植发技术的发展，毛囊采取器已经成为标配。这种设备能正好取下毛囊和周围1mm的组织。应用毛囊采取的方法就能精准地破坏掉引起狐臭的大汗腺，而周围的皮肤不受损伤。不用把整个范围的皮肤都掀起来。所以基本不可能出现血肿、皮肤坏死之类的，恢复期也会很短，不需要限制活动。所以，这种方法可能才是真正的精准微创方法。新事物代替旧事物总是需要一定时间的，就像现在仍然有很多医生坚持大切口手术。在追求创伤小、恢复快的路上，还有激光、微波等方法，但治疗效果永远无法与手术相比。相信微创手术是能够达到完全解决这一难题的最终方法。

鼻子旁边长个痣很常见，现在大家都知道这个位置是属于“危险三角”区，这个地方切痣会不会很危险？危险三角部位的感染可能会造成颅内感染。这是真的吗？一般来说，危险三角要满足三条才能产生危险：有感染，有脓液。要有能通过血管进入颅内的致病原。注射填充误入血管。有压力。脓液在挤压下才能进入血管。所以危险三角只有在有化脓感染，并且因外力挤压时才会产生危险。最有可能出现的就是这里起痘后挤压不当。所以，正规操作切痣不容易感染，相应的注射填充我们也有相应预防措施，这个部位还是很安全的。

目前在国内上市的正规肉毒毒素有保妥适（Botox）、丽舒妥（Dysport）和衡力（CBTX-A）。前两种是进口的，其中保妥适是现总部位于爱尔兰的艾尔建公司的产品，丽舒妥是英国伊普森公司的，衡力是我国兰州生物制品研究所生产的。这里不讨论韩国水货肉毒毒素美得妥（粉毒、绿毒）之类的，目前已经因为造假和含有未经批准的成分而被韩国吊销执照禁止生产。 丽舒妥是最近才被批准在中国上市，因此，长久以来国内使用的正规肉毒毒素就只有保妥适和衡力两种，也就是就诊者常问的进口和国产两种类型。由于主要有效成分完全相同，所以两种肉毒毒素的应用指征也完全相同，在整形美容方面都包括除皱、瘦脸等。如同所有其他产业，对于两种相同类型的产品，大家都喜欢来个对比。比如老张、老李两个人街对面摆摊卖西瓜，买西瓜的人总会问两家有什么区别，老张可能会说我家的瓜甜品种好，老李可能会说我家的纯有机无公害，最终谁的好可能仅取决于谁的声音大。其实有可能两家都是从一个瓜贩子那里进的货。 对于这两种肉毒毒素而言，通过百度搜索发现，目前似乎达成了一定程度的共识： 1.辅助蛋白不同，保妥适是人血蛋白，衡力是动物明胶，后者更容易过敏和产生抗体； 2.保妥适分子量比衡力小，所以单位剂量保妥适浓度更高； 3.保妥适的弥散范围更小，注射起来更精准，进一步衍生出了注射面部的用保妥适才能不“僵”，衡力只适合身体其他部位，如用来“瘦肩”、“瘦小腿”。 尽管本人没有“上万针”的注射经验，也远没达到被制药公司邀请站台的大咖水平，作为科班出身的整形外科医生，看到这些“共识”总想说点什么。 首先说一下辅助蛋白。肉毒毒素的有效成分是“肉毒神经毒素（BoNT）”，虽然它很牛逼，但只有进入人体后才牛逼，在外界环境中是挺脆弱的。辅助蛋白的作用就是在外界环境中对它进行保护的。进入人体后，辅助蛋白就没啥作用了，就会被迫不及待地抛弃掉。人血白蛋白与从动物提取的明胶相比可能更不容易产生抗体，但对辅助蛋白产生的抗体根本不会影响肉毒神经毒素的效果。人血白蛋白是从人体血液提取的，也是一种血制品，其安全性并没有那么高，可以搜索“人血白蛋白副作用”查一下就可以。人血白蛋白不会过敏吗？不可能！目前能检索到的文献中，没有提供“保妥适”的过敏概率更低的证据！在这方面真正增加安全性的是设法不用辅助蛋白来提高“肉毒神经毒素”的稳定性，在这方面的研究，“衡力”的公司比“保妥适”的公司走得更快。具体原因，应该扒一下“保妥适”的老底才行。 其次，关于分子量大小和浓度，这个理由比较玄幻。我参加过高中化学竞赛，现在也搞不清楚分子量、剂量、浓度怎么个算法。“浓度高”这个理由让我联想到“一片顶过去五片”这个梗，我不知道吞一个大药片比吞五个小药片能先进到什么程度。我们注射肉毒毒素的时候，没有人关心它的浓度，只关心的是单位。目前已发表的研究成果表明，1单位的“保妥适”效果与1单位“衡力”是相同的！两种肉毒毒素都是100单位一支，不明白这个“浓度高”的意义在哪里。 最后，也是最重要的是，目前给“保妥适”站台的最主要理由——“保妥适”弥散性更小，打得更精准，这是最牵动患者心的一个理由。这个“弥散性”是很容易被大众所理解的一个高科技词语，很有画面感。检索一下近些年的文献，关于弥散性的检测是这么做的：由医生在同一个患者临近的皮肤上注射两个点，测量两个点周围抑制汗液排泄的范围。所有文献都有这样一句话：除了产品以外，影响弥散范围的还有注射深度、注射浓度、注射量等。所以对于比较不同药品的弥散度试验必须有个前提，医生在注射两种药品时必须精确地在相同的层次注射相同量的药品。但凡是个医生就会知道，这是完全不可能的！而文献中得出的结论中，两种药品的弥散范围并没有相差到地球和太阳这种差别。所以，即便这两种药品弥散范围有点差别，完全可以由医生对注射层次和注射量进行微小的调整。两种药品在“弥散性”方面的差别，远不及医生手里的一哆嗦！ 为什么要有两种药品同时存在。个人理解是，因为两种药品的工艺、配方存在一定差异，有的人可能对这一种过敏，有的人对另一种过敏，所以对于有某种肉毒毒素过敏的患者，可以换用另外一种。 最后的最后，根据个人浅薄经验，两种药品除了价格以及洋货/土鳖的区别，真的没啥区别。 声明：本文作者与任何组织、个人不存在利益关系。写这篇文章的起因是遇到太多就诊者非常自信地跟我说这两种药品的区别。也许哪一天我也会跟着说哪一种更好，毕竟做广告是不犯法的。

注射的“除皱针”、“瘦脸针”到底是些什么？ 尽管现在来打“除皱针”、“瘦脸针”的人越来越多。从目前接受治疗的人群中统计，50%以上的就诊者大概能知道“除皱针”、“瘦脸针”的主要成分是肉毒毒素。不到20%的人能知道肉毒毒素通过使肌肉松弛产生作用。但通过门诊沟通发现大家对这种治疗的了解并没有想象的那么多，百度查询的内容中有挺多患者无法理解的医学术语，因此把平时与患者沟通的一些肉毒素方面的内容总结一下。 肉毒毒素的应用历史 肉毒毒素在40多年前最早是眼科用来治疗斜视的，也大量应用于儿童。其安全性和有效性也是经动物和人体试验证实的。 肉毒毒素在整形美容方面的应用最早追溯到上世纪九十年代，有人在专业期刊上发表了肉毒毒素治疗眉间纹的报道，从此打开了潘多拉魔盒，肉毒毒素成了整形美容的“宠儿”。但是，直到2000年以后，欧美国家的才开始批准肉毒毒素应用于医学美容。尽管我们对美国有着说不清的情感，但事实上，医学方面我们都是步欧美的后尘的。因此，肉毒毒素在国内用于整形美容也是从2010年前后才逐渐流行起来的。这里顺便提一下，有的大夫吹嘘自己注射肉毒毒素已经几十年了，打过上万针之类的，就当是个夸张的艺术表现吧。 肉毒毒素是怎么发挥作用的？ 通过百度搜索“肉毒毒素作用机理”，能看到的基本都是“肌肉麻痹”、“阻断神经”之类的词，站在医学生的角度看没有什么不妥，很明白；但与患者的交流中发现，大多数人并不明白这是什么意思，甚至会对“肌肉麻痹”、“阻断神经”之类的词产生恐惧感，倒不如直接说是“除皱针”、“瘦脸针”让人安心。 但是，对于有一定文化水平的患者，我们还是希望能让对方能完全理解这种治疗的原理，从而减少对未知的焦虑。通常我们会用一些比喻来解释： 很多皱纹的原因是表情肌紧张过度，面部宽大的部分原因是咬肌肥厚，小腿粗大的部分原因是腓肠肌肥厚……肌肉都是由神经控制的，就像早年前线战士通过“传令兵”接收上级指示来作战一样，神经就充当了“传令兵”的作用，把“上级”指示传达给肌肉。传令兵通过信件传递信息，而神经则通过一种化学物质“乙酰胆碱”来向肌肉传递信息。 肉毒毒素的作用不是杀死“传令兵”（神经），也不是毒死“战士”（肌肉），而是把“传令兵”（神经）灌醉，让它在一段时间内没法传递信息。 “战士们”（肌肉）得不到信息自然就会松懈下来。表情肌松弛，面部一些细小皱纹（抬头纹、眉间纹、鱼尾纹）就会消失。咬肌、腓肠肌松弛一段时间后，身体会觉得它长这么壮也没啥用，就会少给他们输送点营养，自然就瘦了下来。 过一段时间（通常三到六个月），“传令兵”（神经）总会醒过来，然后继续履行自己的责任，这样皱纹又开始慢慢出现了，面部又会慢慢变宽，小腿慢慢变粗……说到这里的时候，很多患者会问：“这样会不会反弹，比之前加重？”其实可以这样想，有哪个醉鬼醒来之后会比之前还精力旺盛？事实上，如果不是有意的锻炼，恢复后都会比之前减轻一些，更不会反弹了，这也是连续注射几次能维持的时间更长的原因。 所以，关于肉毒毒素的作用机制总结两点： 1、 肉毒毒素不会对肌肉、神经造成不可恢复的损害； 2、 肉毒毒素的作用是暂时的，但不会反弹。

“红痘印”是什么？“红痘印”经常被患者描述的是青春痘（痤疮）消退后遗留的红色印迹。本质上是瘢痕的早期阶段。在“痤疮瘢痕”专科领域，属于Goodman分级中的一级。所有痤疮后都会形成“红痘印”吗？不是的。大多数痤疮消退后都不会出现。就诊的患者中，绝大多数都是最近数月内曾经大范围“暴痘”，或者某个地方长时间不消退的痘遗留的。因此，严重和长期不愈的痘容易出现“红痘印”。“红痘印”能自己消退吗？瘢痕的正常过程包括增生期和消退期。“红痘印”作为瘢痕的早期阶段，绝大多数是能自己消退的。通常自行消退的时间是3-6个月。但正如瘢痕也有增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，所以也有少数长时间不消退的。“红痘印”需要治疗吗？以前有患者就诊时，给出的答复都是这个能自愈，等等就好了，没必要浪费钱。但是，正如新冠病毒肺炎能自愈，并不代表不需要治疗。随着对疾病认识的增多以及经济水平的提高，对“红痘印”应该采取积极的治疗态度。“红痘印”怎么治疗？目前比较成熟的治疗方式是“光电治疗”。优点是治疗快，痛苦小，恢复快。缺点是：贵！治疗一周期的费用需要3-5千RMB。能达到什么样的效果？红斑时间明显缩短。后期出现凹坑瘢痕的概率和严重程度明显减轻。

“蓝痣”，顾名思义，应该是“蓝色的痣”。听到这个名子，应该想到的是像阿凡达一样的蓝色。但是，经常有人问，我身上明明是个“黑”痦子，大夫睁眼说瞎话，说它是“蓝”的，还煞有介事的要给我割了。我能相信一个眼睛不好的大夫吗……所谓“蓝痣”，指的是“黑”的“痣细胞”聚集在皮肤比较深的位置的一类“痦子”。当“痣细胞”不多的时候，它们与皮肤表面隔得有段距离，就会表现出“蓝灰”色的样子，这就是“蓝痣”这个词的由来。也就是说，不是那么的黑……当“痣细胞”越老越多，把盖在上面的皮肤撑的很薄的时候，它就逐渐露出真面目，就跟“蓝”沾不上边了。比如下面这两个：为什么大夫会建议切掉？其实大部分蓝痣都没啥问题，就是个美观问题。但问题出在有一部分是“细胞型”的蓝痣，而“细胞型”的蓝痣又有很小的可能变成“黑色素瘤”。黑色素瘤的可怕性如果不了解的话，可以参考一下电影《非诚勿扰》。那“细胞型”蓝痣的能不能从外观看出来呢？能，但很难！！没有一个明确的标准能准确无误地将其区分出来，其难度就像“日本人从老百姓中找出谁是八路军武工队”一样。所以医学上做的很多事都有点像汪精卫做的那样：宁可枉杀一千，不可放过一个。