局灶性结节样增生(Focal Nodular Hyperplasia, FNH)是一种肝内良性、增生样结节性病变,通常见于非肝硬化的肝脏,偶也可见于肝硬化患者。尽管FNH的发病机制还有争议,但通常认为是由于肝内已有的局部血管畸形,导致特定区域的动脉血流增加、肝窦压力升高、肝细胞异常高灌注,从而导致的异常增生性反应。近年来随着影像学的发展及健康体检的重视,常在腹部影像检查或者体检中偶然发现。FNH是良性病变,通常发生于健康肝脏的背景下,但又呈现类肿瘤样的增生结节,因此关于FNH的治疗原则尚存争议,尤其是采用手术治疗还是仅需观察,没有统一的意见。笔者将讨论FNH中令人关注的几个问题,来分析FNH的治疗选择。一、影像学检查能否确诊FNH 对FNH的担心很大程度上害怕误诊,尤其是担心漏诊肝细胞癌。但在影像学检查中,绝大多数的FNH有典型表现,其影像特征与中心瘢痕、丰富的血供和独特的动脉供血有关,往往可见从中心放射状,周围有分叉的车辐样改变。在增强MRI中,FNH通常表现为均质性的病灶,T1加权为等信号或轻度低信号,T2加权为等至轻度高信号,边界并不是十分清晰,约50%的病例中,T2加权上可见中心疤痕。如果使用钆剂增强扫描,动脉期病灶呈早期均匀强化,静脉期和延迟期上,病灶呈等或者轻度高信号。最大的特征是中心瘢痕呈缓慢渐进性强化,延迟期达到最大化。另一个鉴别特点是FNH增强检查时没有包膜,而肝细胞腺瘤和肝细胞癌通常可见包膜。但需注意的是小的FNH病灶 (<1-2cm),可以表现为非常均匀强化,看不到中心瘢痕,但根据其他强化特征,往往也可以与肝细胞癌等鉴别。< p="">二、FNH会不会逐渐增大FNH很少有临床症状,确诊后患者另一担心的问题是FNH会不会逐渐增大,引起较严重的压迫、破裂等临床后果。纵向、长期随访的研究很少,有一项18例FNH的研究中,6例体积不变,10例体积减小,只有2例体积增大。另一项36例的纵向超声的随访研究中,平均随访42个月,70.6%病灶稳定,26.5%病灶缩小,仅有 2.9%病灶有增大。笔者在临床也观察一些FNH门诊随访病例,很多病灶在随访多年并未见明显增大趋势。三、FNH会不会癌变从现有的研究来看,FNH与肝细胞癌是两种完全不同的疾病,没有证据提示FNH是肝细胞癌或者纤维板层肝癌的癌前病变。但需要警惕是FNH可能与肝腺瘤(可以癌变)并存,笔者曾治疗一例肝内多发FNH样病变患者,术后的病理提示肝左叶病灶为肝腺瘤,肝右叶病灶为FNH。更有非常罕见的临床报道,发现FNH与肝细胞癌病变可以同时存在于同一病灶中,临床有病灶迅速增大、MRI表现不均质等特征。另一个方面,在肝硬化基础上的强化结节也不是高度怀疑肝癌,尤其在布-加综合症等基础上,发现多发FNH等病灶非常常见。四、FNH的临床治疗选择综上所述,在临床影像检查比较典型的FNH,绝大多数下只需要临床观察,不需要外科或者其他治疗干预。手术治疗一般只在以下情况考虑:1,FNH肿块巨大,引起明显的临床症状;或者位于肝门区,对肝内管道压迫引起相关临床表现者。2,影像学检查不能与肝细胞癌(包括纤维板层样肝癌)鉴别者,但需要在经验丰富的影像中心会诊后确定。3,不能排除与肝细胞癌、肝腺瘤等恶性(包括潜在恶性)病变共存时,需要手术干预,但这种情况极其罕见。肝细胞癌等鉴别。
随着医学影像学技术及人民健康意识的提高,经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说,肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能,即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力,患者也迫切想了
肿瘤转移是指恶性肿瘤细胞从原发肿瘤到达身体的远隔部位并生长形成新的病灶。它是癌症难以治愈的主要原因。由于肿瘤的转移灶往往多发并且可能同时存在多个器官的转移,手术、放疗或药物完全根除很困难,所以转移癌的治疗是临床的一大难题。但肿瘤转移的出现并不意味着毫无治疗价值,对于药物治疗反应较好,或者比较孤立的转移瘤,以手术切除为主的综合治疗也能取得较好的疗效。肝脏是常见的肿瘤转移的器官,以下将讨论一些转移性肝癌的外科治疗相关的问题。肿瘤为什么容易发生肝转移?对于大多数肿瘤来说,肝转移的出现意味着病情已不是早期。肝脏成为许多远隔脏器肿瘤,特别是胃肠道肿瘤的转移场所有很多原因。对于胃肠道肿瘤来说,可能是因为当胃肠源性肿瘤细胞释放进毛细血管、毛细血管后小静脉及随后的门脉循环,肝脏是第一个遭遇到的内脏器官(见图)。然而单凭在器官中的循环肿瘤细胞相互作用和停留并不足以形成转移灶,还需要宿主器官如肝脏与转移的肿瘤细胞之间相互作用下,在一系列基因的调控下,转移的肿瘤细胞存活并逐渐生长成瘤。对肝脏器官特异性转移现象也见于其它原发肿瘤。例如原发性黑色素瘤、乳房黑色素瘤等的肝转移发生率明显高于其它单独器官。这些肿瘤并不直接经门脉循环引流到肝脏,容易发生肝脏转移的原因可能是因为肝脏中存在合适这些肿瘤细胞生长的器官微环境,具体的机制目前还不完全明确。如何及早发现肝转移病灶?当一个脏器的恶性肿瘤如结直肠癌、乳腺癌经手术切除而获得暂时治愈时,临床医生往往根据病人术中的肿瘤分期、术后的病理情况,会要求患者定期复查,或者行化疗等。但对直肠、结肠、乳腺等原发肿瘤部位复查的同时,一定不要忽视对全身状况、尤其是肝脏的检查。检查的方法很简单,常规的肝脏彩超就能发现很小的病灶,在有可疑病灶的时候,再行肝脏增强CT、磁共振等检查,结合血液中肿瘤特异性的标记物CEA、CA19-9、CA125等化验指标,大多能明确诊断。在诊断有肝转移后,也要警惕是否同时还有其他脏器如骨、肺、脑等转移,尤其是伴有腰背骨骼疼痛、胸部不适、咳嗽等症状时。做相关的这些器官的检查如肺、脑CT、全身骨骼核素扫描甚至是全身PET-CT扫描有时也是必要的,因为如果在肝转移病灶以外还有其他部位转移的话,治疗方案可能就完全不一样了。结直肠癌患者术后发生肝转移,什么情况适合手术切除?结直肠癌是参加的恶性肿瘤,手术切除原发肿瘤后的一段时间内,约高达 50%的病人可能发生肝脏转移。其中有10-25%的病人合适手术切除肝转移灶,有效的化疗后还会增加肝肿瘤的切除率。到目前为止,手术切除是治疗结直肠癌肝转移最有效的手段。一般来说,肝功能良好,肿瘤单发或者不超过3个,预计切除后剩余肝脏能代偿,这样的情况就适合切除治疗。当然术前还需详细评估,最终由肝脏外科医师、肿瘤科医师共同制定治疗方案。结直肠癌肝转移如果能够手术切除,术前术后还需要化疗吗? 结直肠肝转移灶如果适合手术切除,是否需要在手术前化疗(新辅助化疗)或者手术后辅助化疗也是大家关心的问题。虽然不同的临床研究结果并不一致,但总体还是认为手术切除前后辅助化疗效果更好。还有些不能切除的患者经化疗后,肿瘤缩小后获得了完整切除的机会。目前有比较成熟的化疗方案,常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶,奥沙利铂及依立替康等。但如果是手术切除前有过化疗的,一般需要休息3-4周后才能手术。这些化疗药物都有不同程度的肝脏毒性。如5-氟尿嘧啶可以引起肝脂肪变性,奥沙利铂引起肝血窦阻塞,依立替康引起脂肪性肝炎等。这些情况下如果不行保肝治疗等肝脏损害恢复,过早手术风险很大。转移性肝癌除手术切除以外,是否还合适其他局部治疗? 结直肠癌肝转移治疗的目的是尽可能消灭肝内的病灶,除手术切除效果确切以外,局部治疗如射频消融、微波消融等也是可以考虑的方法。有一些临床研究比较手术切除及射频消融治疗肝转移瘤的效果,发现小于3cm的肿瘤手术与射频消融效果差不多,但大于3cm的肿瘤射频治疗效果就相对差了,原因是射频治疗后复发率高,这与消融治疗的范围比较局限有关。局部治疗还可以手术切除相联合,手术切除比较大的病灶,对于小的、肝脏深部的病灶行术中射频消融,这比两个部位都手术切除创伤小,手术安全性高,效果更好。结直肠癌术后肝转移合并其他脏器转移,肝转移灶还有没有手术必要?如果结直肠癌术后发生肝转移,同时还发现其他脏器有转移,这往往是很晚期的表现。这种情况一般已不再考虑手术切除。只有当肝外只有一个部位转移,病灶比较局限,而肝脏内的病灶又比较适合手术切除的时候,才能考虑切除肝转移瘤,再辅助化疗或者放疗等处理其他部位的转移灶,尽可能控制肿瘤的发展。
肝癌是常见的实体肿瘤,肝癌起病隐匿,进展较快,是严重威胁人类健康的恶性肿瘤。近年来,随着基础及临床研究的发展,肝癌的诊疗技术有了很大的提高,肝癌已从“癌中之王”变为部分“可治可控”,肝癌的治疗模式也在不断改进,总体疗效令人鼓舞。本文就肝癌外科综合治疗中的几个重要问题进行讨论。Q: 肝癌俗称“癌中之王”,现在有没有希望得到根治,目前有望根治肝癌的方法有哪些?答:随着近年来诊疗技术的提高,肝癌已远没有人们想象的那么可怕。部分早期肝癌经治疗后,完全可以达到临床治愈。在我院肝癌研究所治疗的病人中,健康生活10年以上的有500余人,其中大多经手术治疗后,辅以术后的“免疫治疗”等,随访多年未见肿瘤复发,已完全达到临床治愈。在所有就诊的肝癌患者中,约20-30%的病人适合根治性的治疗方法。这些方法包括手术切除、肝脏移植及局部治疗。手术切除及肝脏移植是利用外科的手段,去除肿瘤病灶。而对一些早期肝癌,利用射频、微波等局部治疗,达到肝癌病灶的完全坏死,也可以起到与手术切除类似的效果。Q: 有些肝癌病人就诊时发现肝癌已侵犯肝脏血管,形成血管癌栓,对这样的晚期病人是否还有治疗方法,效果如何?答:肝癌有易侵犯血管的特征,尤其容易侵犯肝脏门静脉,形成门静脉癌栓。肝癌伴门静脉癌栓一直是肝癌治疗的难题,我们肝癌研究所通过多年的临床及基础研究,在门静脉癌栓的形成机制及防治方面取得了一系列成果,获得了2008国家科技进步二等奖。对于这类特殊的患者,针对肝脏储备功能及肿瘤、门静脉癌栓情况,有不同的治疗方法。如果肿瘤局限半肝、肝脏储备功能良好,仍然有希望接受手术治疗,在切除肿瘤的同时,清除门静脉中的癌栓组织。并在门静脉中留置化疗泵,术后辅以肝素及门静脉化疗,可以显著提高肝癌门静脉癌栓的治疗效果,甚至有些患者获得了长期生存。对不适合手术的患者,还可以接受介入栓塞化疗治疗肿瘤,同时对门静脉中的癌栓进行放疗,控制癌栓,也能有较好的疗效。因此,对此类患者我院采用的是多学科、多手段的综合治疗,希望最大程度上改善治疗效果。Q: 肝移植可以切除整个病变的肝脏,是不是最好的肝癌治疗方法?为什么有些肝癌病人肝移植以后肿瘤还会复发?一旦复发以后是否就没办法治疗了?答:相对于肝切除而言,肝脏移植的优势在于能切除病变的肝脏,消除肝脏基础病变对肝癌患者生存的影响。但并不是所有的肝癌病人都适合肝脏移植治疗,晚期肝癌的病人肝脏移植术后肿瘤可以很快复发,效果很差。因此,肝脏移植有适应症的标准,中山医院肝癌研究所通过临床研究,提出上海复旦标准:单发肿瘤直径≤9cm;或多发肿瘤≤3个,且最大肿瘤直径≤5cm,全部肿瘤直径总和≤9cm,无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移,这样的病人适合做肝脏移植,效果较好,复发率较低。由于复发灶大部分可能来源于潜伏在体内其他部位或者在循环中存活的肝癌细胞,因此肝癌患者肝移植术后仍有复发的风险,但风险的大小与移植前肿瘤的严重程度密切相关,对于伴失代偿期肝硬化的肝癌患者,越早做肝移植,复发率可能就越低。肝移植术后肿瘤一旦复发,也不是就没有办法治疗,由于新的肝脏没有肝硬化,肝功能良好,可以耐受介入,射频,放疗等多种治疗手段。其他部位的复发,也有相应的治疗方法。Q: 对于原发性肝癌,适合手术的可以切除,但如果是肠癌、胃癌、乳腺癌等转移性肝癌是否也可以手术治疗呢?答:对于转移性肝癌的治疗认识近年来也在不断提高。总体来说,肠癌、胃癌、乳腺癌等出现肝转移,往往标志着肿瘤已属晚期。既往认为只能采用化疗等全身姑息治疗,无手术治疗的指证。但临床的实践告诉我们,对一些孤立的,或者多发但较长时间病灶数目稳定的肝转移瘤,对已切除原发病灶,或者可以同时切除原发病灶的病例,也可以手术切除这些肝脏转移瘤。术后再辅以全身化疗,或者免疫治疗等,效果明显优于非手术的保守治疗。但转移性肝癌并不适合肝脏移植,因为肝转移很有可能只是全身多发病变的肝脏局部表现,肝脏移植后的免疫抑制状态可能会诱发更多转移瘤的快速出现,效果适得其反。Q:原发性肝癌的患者大多伴有慢性肝病,肝癌外科治疗后对慢性肝炎的治疗及随访是否也要重视?答:慢性肝炎如乙肝、丙肝等是原发性肝癌的重要诱因,以慢性乙型肝炎为例,体内病毒的复制程度,即HBV-DNA的滴度高低与肝硬化及肝癌的发生呈正相关。HBV-DNA也是乙肝抗病毒治疗疗效的重要观察指标。乙型肝炎基础上的肝癌外科治疗后,不能忽视对乙肝复制程度、肝炎活跃程度的随访及观察。慢性肝炎控制不佳会增加术后肝功能不全的风险及肿瘤复发的机率。对有慢性肝炎表现、高病毒复制状态要进行抗病毒治疗。目前有多种有效的抗乙肝病毒药物,但一旦使用,不能随意停药,对该类药物的选择及疗程确定一定要有专科医生的指导及监控。Q: 原发性肝癌外科治疗后,对转移复发的预防有何有效手段?答:肝癌术后的复发转移的预防非常棘手,近年来我们肝癌研究所投入了大量的精力进行临床及科研的探索。目前临床上明确有效的方法并不多,术前肿瘤较大,多发,或者有门静脉癌栓是复发的高危因素,对这些病例术后可以行预防性介入,可以降低复发率。免疫调节药物如干扰素等对一些病例也有疗效,长期使用可能有预防作用。对肝炎病毒的控制也是预防复发的重要一环。中国传统的中医中药是否有预防复发作用,目前证据还不多,如果使用应避免使用对肝功能有影响的药材,以“温补、调理“为主。基础研究的进步为肝癌的治疗提供了一些新的分子靶向药物,它不同于传统的化疗,通过干预癌细胞上的一些分子靶点来治疗肿瘤。“索拉菲尼”是证明对晚期肝癌明确有效的分子靶向新药,但是否可以预防肝癌的转移复发还需等待临床研究的明确结果。因此,无论是肝癌的治疗还是转移复发的防治,都应该是多环节、多模式的综合干预,才能达到最好的治疗效果。