宋楠医生的科普号

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ThoracicSurgery胸腺瘤属胸外科常见疾病，目前在各家医院广泛开展诊治工作。谈及胸腺瘤各型各期的准确定性及治疗方案，国内外各家医院及研究所提出的论点差异较大。直至今日，国际医师协会尚未能制订出统一的治疗方案。本文将近年来胸腺瘤的诊疗现状及其新进展进行综述，供大家参阅。准确概念胸腺瘤并非胸腺肿瘤，仅指来源于胸腺上皮的肿瘤。起源于胸腺淋巴细胞可以生成霍奇金淋巴瘤，起源于胸腺内分泌细胞可以生成胸腺类癌、小细胞癌，其他少见类型如脂肪瘤、胸腺囊肿、生殖细胞来源肿瘤等。临床上 90% 的胸腺肿瘤都是胸腺瘤，但不能把两者概念混为一谈。胸腺瘤生长缓慢，被称之为「惰性肿瘤」。因 I、II 期胸腺瘤切除后复发率低，既往有「良性胸腺瘤」说法，目前认为胸腺瘤系潜在恶性肿瘤，应注意监视。流行病学在中国，胸腺瘤的年发病率约为 0.15%-0.17%，占全部恶性肿瘤的 0.2%-1.5%，可能与 EB 病毒感染、电离辐射及遗传基因有关。据美国国家癌症研究所（NCI）统计显示男女发病比例基本相当，高发年龄位于 40-60 岁，年龄越小，肿瘤恶性程度越高。在胸外科，胸腺瘤却是最为常见的前纵隔肿瘤，占 47%-50%，在所有纵隔肿瘤中占 20%，其中 10% 异位于颈部或中后纵隔。临床表现30%-50% 胸腺瘤患者无不适，此类人群多在体检或治疗其他疾病时发现，大部分病人肿瘤属包膜完整、体积较小的 Masaoka 分期 I-II 期。当胸腺瘤增大时会对周围脏器产生压迫，患者产生胸痛、胸闷、咳嗽等症状。当肿瘤侵犯上腔静脉、喉返神经、膈神经、食道、心包等重要结构时会出现颜面水肿、眼睑下垂、声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞等恶劣并发症。约 30% 胸腺瘤患者会出现副瘤综合征，其中重症肌无力（MG）最多见，报道显示 10%-50%，且多见于 B2 型胸腺瘤，其余包括: 单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、系统性红斑狼疮（SLE）、甲状腺炎、类风湿性关节炎、低丙种球蛋白血症、多肌炎、肾病综合征、Sjogren 综合征等。胸腺是内分泌器官，也是淋巴器官，是 T 淋巴细胞成熟的场所，参与自身免疫过程，可能是胸腺瘤并发副瘤综合征的原因，具体机制至今尚未能完全阐明。诊断及鉴别诊断胸腺瘤诊断主要依靠胸部 CT。纵隔云集气管、食管、心脏及大血管，由于上述脏器的遮挡，胸片仅能发现体积大的胸腺瘤，表现为纵隔增宽，单纯依赖胸片易漏诊。胸部增强 CT 为诊断胸腺瘤最实用的影像学方法，不仅能发现体积较小的胸腺瘤，辨别位置，且能很好地了解胸腺瘤的包膜是否完整，肿瘤对周围脏器的浸润情况，初步判断良恶性，并指导外科医师制订手术方案，提示术中需注意避免误伤的结构。非侵袭性胸腺瘤表现为圆形或类圆形实质性肿块，包膜完整，边界清晰，与周围结构间存在低密度结构，易完整切除。侵袭性胸腺瘤形态不规则，呈分叶状沿周围脏器间隙浸润性生长，常有囊变坏死，偶见钙化。MRI 相对于 CT 无明显优势。氟-18-脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射成像可以根据 FDG 摄取程度确定肿瘤的恶性程度并发现肿瘤转移。副瘤综合征提示胸腺瘤可能，一些微小胸腺瘤也因此被筛选出来。胸腺瘤确诊需病理，细针穿刺活检（fine-needleaspiration，FNA）肿瘤由于标本少、诊断率低，已基本弃用，介入粗针活检或经纵隔镜或胸腔镜活检肿瘤是当前主流手段，相关报道确诊率达 60%-100%，偶有通过奥曲肽扫描（octreotidescanning）确诊报道，但未能推广。需要强调的是，活检术仅适用于一些晚期胸腺瘤已有远处转移或瘤体包绕大血管、气管已失去切除机会（随着手术技能的提高，胸腺瘤切除率逐渐提高，活检术呈下降趋势。需要与胸腺瘤鉴别的是淋巴瘤、巨淋巴结增生症（castle-man’sdisease）、畸胎瘤、胸廓内甲状腺肿、纵隔型肺癌等。淋巴瘤、巨淋巴结增生症起源于淋巴结，可以位于其他纵隔分区或肺门。CT 显示淋巴瘤密度均匀，增强描述显示轻度强化，包绕血管生长，形如「半月」征，但不易压迫血管，区别于侵袭性胸腺瘤胸廓内甲状腺肿患者常可在颈部扪及肿大甲状腺，CT 见肿块上极与颈部甲状腺相连，密度不均，部分伴钙化。纵隔型肺癌往往偏一侧纵隔胸膜，形状不规则，虽与纵隔关系密切，但起源于肺。肿瘤分型与分期WHO 在 1999 年制订胸腺瘤组织学分型，沿用至今 A 型胸腺瘤: 髓质型或梭形细胞胸腺瘤；B1 型胸腺瘤：富含淋巴细胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮质型胸腺瘤；B3 型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;AB 型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。胸腺瘤分期目前主流应用的是 WHO 在 1999 年制订、2004 年修订的胸腺瘤分期（Masaoka 分期）。手术范围及是否完整切除肿瘤会影响患者术后生存率成为共识，早在 1982 年胸腺肿瘤研究组提出了 GETT 分期。Haniuda 分类法主要侧重于肿瘤与周围结构的关系（表 1）。治疗方法一、手术切除手术切除是胸腺瘤首选治疗方法，特别是 I、II、大部分 III 期肿瘤，手术死亡率 0.7%-4.9%，平均 2.5%。胸腺瘤手术切除率较高，Kondo 等报道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分别为 100%、100%、85%、42%。而完整切除与预后密切相关，Regnard 等报道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分别为 80%、78%、75%、42%，15 年生存率分别为 78%、73%、30%、8%，相对于其他类型恶性肿瘤效果好。相比于完整切除，III 期和 IV 期胸腺瘤完整切除、次全切除及未手术者 5 年生存率下降至 93%、64%、36%。Maggi 等报道侵袭性胸腺瘤完整切除和次全切除 5 年及 10 年生存率分别为 80%、59% 和 73%、44%。微创手术。VATS（videoassistedthoracicsurgery）胸腺瘤切除术适用于胸腺瘤偏向于一侧患者，目前已广泛开展。微创手术突出优势为创伤小，术中出血少，术后疼痛轻，术后恢复快，基本达到开胸手术效果，缺点是完成直径大或 III、IV 期肿瘤难度高。双侧胸腔 VATS 手术有助于同期切除对侧胸腺及脂肪组织。除了双侧胸腔入路手术，也有颈部-剑突下-胸腔镜胸腺扩大切除术, 过程复杂，但完整切除率得到了提高。达芬奇外科机器人操作系统向外科医师提供高清放大三维图像，属微创手术范畴。董国华等报道 31 例平均手术时间 62 min，术中平均出血 54 ml, 术后住院 5-19 天，均顺利出院，临床效果确切该术式缺点是机器人操作系统价格昂贵，学习周期长，难以普及。胸骨正中切口人路胸腺瘤切除+纵隔脂肪扩大清扫术，主流学者认为该术式是胸腺瘤的标准术式, 尤其针对于 III、1V 期肿瘤或伴 MG 等副瘤综合征患者。该术式术野暴露好，手术范围大，有利于切除受累器官，如心包切除、气管切除、血管置换，同时完全清扫纵隔内异位胸腺。Arvind 等 [2°报道行上腔静脉或头臂静脉修补或置换术术后易并发机械通气、移植血栓、肾功能衰竭，但随访 18-24 个月所有患者均存活。肿瘤复发的外科治疗。胸腺瘤无论分期完整切除后均有复发可能，I、II、III、IV 期分别为 0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。发现 I 期肿瘤复发平均约 10 年，II、III、IV 期平均为 3 年，总体平均约 5 年。Yano 等报道术后复发时间为 11.6-109.6 个月，平均 36.4 个月。其中 81% 为局部复发，位于纵隔区，9% 出现胸膜、肺、肝脏、骨等远处转移，11% 两者兼有。50%-67% 复发患者仍有手术机会，特别是局部复发患者，首选再次手术切除，根据个体情况制订手术方式，完整切除率 45%-71%，平均 62%。再次手术完整切除后预后较理想，5 年生存率与未复发患者相近，10 年生存率达 53%-72%，较未完整切除者明显延长（90.9% 对 44.7%）。二、放疗和化疗既往大多数学者认为胸腺瘤对放疗敏感，可以使患者获益。近来则认为胸腺瘤完整切除术后辅助放疗不能降低复发率，不改善无疾病进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。I 期胸腺瘤不需放疗已为大家共识。一项 592 例 Meta 分析认为术后放疗对完整切除的 II 期肿瘤无治疗获益，Utsumi 等报道 324 例亦不推荐 I、II 期胸腺瘤术后放疗。但 Mornex 等报道 II 期胸腺瘤术后放疗使复发率由 30% 降至 5%。美国国家癌症网指南推荐 II 期及以上患者术后放疗，对于完全切除患者剂量推荐 50-60 Gy。不完全切除患者术后放疗属必须辅助治疗，可以延长生存期已得到临床验证，受到广泛认可，美国国家癌症网指南推荐有该类人群放疗剂量应大于 60 Gy，采用三维适形放疗或调强放疗。对于 III、IVa 期胸腺瘤实施术前放疗可以使肿瘤缩小，从而获得手术机会。术前诱导化疗可以提高手术切除率，相关报道术前使用 ADOC 方案（阿霉素+顺鉑+长春新碱+环磷酰胺）诱导化疗有效率 62%-100%，完全切除率 43%-69%，病理完全缓解率 8%-31%。Kim 等报道使用 CAP（环磷酰胺+阿霉素+顺铂）+强的松方案有效率 77%，完全切除率 76%，病理缓解率 38%，中位生存时间超过 5 年。对于 HI、IV 期及进展期胸腺瘤，目前采用以铂类为基础的联合化疗效果较佳，常用的方案有 CAP、EP（依托泊苷+顺鉑）等。有报道 CAP 方案化疗有效率 50%，中位生存时间 11.8 个月; 使用 EP 方案化疗有效率 56%，中位生存时间 4.3 年；使用 AD0C 方案有效率 90%，中位生存时间 15 个月; 使用 PC（紫杉醇+卡铂）方案化疗有效率 35%。胸腺瘤对化疗相对敏感，各家报道差异较大，大规模前瞻性随机临床试验不多，亟待发现最佳化疗方案。三、信号通路与靶向治疗胸腺瘤上皮肿瘤的信号通路及靶向药物研究是近年来研究的热点，相关基因有表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、Kit、血管内皮生长因子（VEGF）、Kras、人表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor,HER-2）等, 虽然积极探索，但未能取得实质性进展。EGFR（HER1,ErbB1）基因位于人第 7 号染色体（7p11.2），是酪氨酸激酶受体（receptortyrosinekinases，RTKs）的一类，广泛分布于各组织脏器。EGFR 基因活化表达可以促进细胞增殖，影响细胞的运动、黏附，与肿瘤密切相关。一项 227 例胸腺瘤与 41 例胸腺癌相关研究表明胸腺瘤 EGFR 免疫组化阳性率平均 70%，胸腺癌为 53%。Girard、Suzuki、Ionescu 等进一步研究发现 EGFR 表达或扩增强弱与肿瘤级别相关，可以通过此途径确认肿瘤分化程度。很少有报道大宗病例发现胸腺瘤 EGFR 突变，在一项 158 例胸腺瘤中仅发现 3 例突变，且与基因高表达无关。一项 26 例胸腺瘤患者使用 EGFR 抑制剂吉非替尼治疗临床试验后部分缓解 1 人，稳定 15 人，无完全缓解者。Kit 是一种具备 TK 活性的跨膜生长因子，在胃肠间质瘤呈高表达，经 Kit 抑制剂伊马替尼及苏尼替尼治疗有效。一项研究发现 291 例胸腺瘤 Kit 免疫组化阳性率平均 2%，97 例胸腺癌阳性率高达 79%，两者间差异明显。有关 Kit 突变率研究结果令人沮丧，70 例胸腺瘤显示突变率仅 7%。一项研究显示使用伊马替尼治疗 B3 型胸腺瘤 7 例，稳定 2 例，进展 5 例。综上所述，胸腺瘤患者通过积极合理的综合治疗还是能取得不错的治疗效果。在今后的基础与临床工作中需要进一步关注：（1）对不能手术治疗的患者实施术前诱导放化疗再手术。（2）不断改良并推广微创手术切除肿瘤并清扫纵隔区脂肪组织。（3）探讨胸腺瘤产生副瘤综合征的分子机制。（4）寻求各期肿瘤最为合理的治疗模式。（5）从基因层面阐明胸腺瘤的发生机制，明确信号通路并研制出相应的靶向治疗药物。文章摘自：中华胸心血管外科杂志 2015 年 5 月第 31 卷第 5 期

Keypoint:1. 同时性肺腺癌患者的手术适应症应为：（1）所有实性肿瘤，（2）混合性GGOs，（3）较大的纯GGOs，（4）小但位于容易手术的部位，（5）肿瘤增长，(6)实性成分增加；2. 术前通过肿瘤的影像学表现进行诊断和确定手术切除的优先权和范围非常有用；3. 肿瘤的影像学特征存在差异或伴有GGO提示为SPLC；4. 切除的优先级别，应根据肿瘤病灶的表现予以判断，如实性肿瘤的一侧应先予以切除；5. 切除肿主病灶＋方便切除的同侧GGO，其他纯GGO予以监测；6. 应根据患者的实际肺功能情况作出治疗决策；7. 目前并无明确的指南，所以临床医生需要多学科讨论决定治疗方案。原文概述：手术切除是治疗多原发性肺癌的主要手段。近年来，同时原发性肺腺癌（SPLA）的患病率逐渐上升，然而很少有研究评估患者的手术效果。鉴于此，来自日本的 Yoshihiro Ishikawa 教授等回顾了 SPLA 患者的临床病理特征和手术效果，以确定生存相关因素，文章发表在近期的 ATS 杂志上。该研究收集 1995 年到 2009 年在该院连续接受手术切除的 2041 例原发性非小细胞癌患者的资料并进行回顾性分析。该研究发现病理确诊为 SPLA 患者 93 例，其中 26 例为双侧肿瘤。5 年总生存率和无复发生存率分别为 87.0% 和 81.8%。无 30 天手术死亡率。单变量分析显示，淋巴结转移，主要的组织学类型为贴壁生长和计算机断层扫描肿瘤最大的直径与总生存期显著相关。多变量分析显示，肿瘤双侧分布，淋巴结转移和亚肺叶切除是预后差的独立预测因子。该研究表明，SPLA 患者手术具有良好的效果，应积极开展。淋巴结状态对于评价是否具有手术指针具有重要作用。双侧肿瘤预示患者预后不良，需要谨慎。肺叶切除术具有较高的治愈率，应尽可能采用。然而，术后预计肺功能较差的患者应考虑亚肺叶切除。Alessandro Baisi ：我们认真阅读石川和他的同事的论文。在我们的实际临床工作中计算机断层扫描下发现可切除肺癌的主病灶外存在其他可疑的肺结节的情况非常常见。作者的研究结果证实，手术切除早期同步原发性肺腺癌患者的3年和5年生存率分别为93.6％和87％。值得注意的是他们发现结节分布在双侧肺野，最大肿瘤为非贴壁生长型患者的预后较差。同时改研究还发现实体瘤患者接受肺叶切除的预后较好，亚肺叶切除建议用于磨玻璃影（GGO）。我们祝贺的研究者，他们的研究结果将为我们指导临床多个结节的肺癌患者的治疗决策提供依据。然而，我们主要关注该研究纳入患者的标准。作者纳入同一人群实性和非实性的同时多原发腺癌患者。Gu 及其同事最近的研究表明实性，非贴壁生长型GGO和鳞屑样腺癌具有不同的肿瘤学行为：第一种亚型为局灶性和浸润性肿瘤，而第二种亚型具有惰性肿瘤的特性。此外，鳞屑样腺癌鳞为多灶性肿瘤。因此，患者有两个或更多同侧或双侧GGOs不应视为同时性的不同肿瘤，而是单个多灶性疾病。基于这一事实，手术策略应根据组织学类型做出改变。如果为同时性肿瘤，所有结节均应予以切除已达到根治的效果。然而，多灶惰性肿瘤，Gu及其同事建议切除肿主病灶＋方便切除的GGO，其他纯GGO予以监测。我们认为，真正的问题在于同时性肺癌的术前诊断。事实上，结节往往较小或位于肺实质中央，使得非手术活检困难或无法完成。另外，细胞学并检查往往无法正确地明确肿瘤的组织学类型，特别是GGO。这导致区分同步转移性疾病时非常困难，目前并没有具体的指南，临床医生往往难以确定最佳的治疗策略。我们认为，作者的结果鼓励N0单边多发结节患者接受手术治疗，但还需要进一步的数据来更好地确定以下问题：（1）如何正确治疗双侧肺结节，（2）先切除那一侧切和（3）切除的范围。回复：致谢Baisi及其同事对我们提出的意见。他们指出在我们的研究中包含了多灶性肺癌（MFLCs），那是因为我们这项研究的目的是获得手术治疗同时多个肺腺癌的总的预后情况有个全面的了解，所以包含的患者人群比较广。这类患者多发肺结节在决定那个病灶需要切除，那个病灶需要保留时应通过影像学表现和临床特征予以判断，并通过多学科讨论决定。即使患有磨玻璃影（GGOs）也可能是MFLCs，当GGOs病灶较大，不断增大或出现实性成分时均应手术切除。因为我们有5例（5.4％）纯GGOs为主型肿瘤出现这样的情况的患者也纳入来研究。我们认同Gu及其同事关于多灶性腺癌手术治疗的研究。然而，我们认为他们的研究也没有区分MFLCs与同步原发性肺癌（SPLCs）。虽然未描述主病灶的放射学特征，大多数患者（71.8％）表现为鳞屑样生长的主要组织学特征（包括腺癌伴有细支气管肺泡特征）。改研究人群与我们的研究类似，其中大多数患者（67.7％）的主病灶为鳞屑样为主型腺癌（包括鳞屑样为主型浸润癌）。我们认为，手术适应症应为所有实性肿瘤以及混合性GGOs，较大的纯GGOs，小但位于容易手术的部位或肿瘤增长的患者；该治疗策略与Gu及其同事的相似。术前诊断和外科治疗双侧SPLC非常困难。我们认为，术前通过肿瘤的影像学表现进行诊断和确定手术切除的优先权和范围非常有用。肿瘤的影像学特征存在差异，或伴有GGO提示为SPLC。至于切除的优先级别，应根据肿瘤病灶的表现予以判断，如实性肿瘤的一侧应先予以切除。在我们的研究中，双侧肺结节的患者较多采用亚肺叶切除可能是导致预后双侧病灶患者预后较差的主要原因。因此，对于实性瘤应行肺叶切除术，肺段切除是周围型小的实体瘤的一种治疗选择，但应根据患者的实际肺功能情况作出治疗决策。编者：Abell参考文献：1.Baisi A, De Simone M, Raveglia F, Cioffi U. What really aff- ects synchronous pulmonary adenocarcinoma management? (letter). Ann Thorac Surg 2015;100:1506–7.2.shikawa Y, Nakayama H, Ito H, et al. Surgical treatment for synchronous primary lung adenocarcinomas. Ann Thorac Surg 2014;98:1983–8.3.Gu B, Burt BM, Merritt RE, et al. A dominant adenocarcinoma with multifocal ground glass lesions does not behave as advanced disease. Ann Thorac Surg 2013;96:411–8.4.Okada M, Koike T, Higashiyama M, Yamato Y, Kodama K, Tsubota N. Radical sublobar resection for small-sized non- small cell lung cancer: a multicenter study. J Thorac Car- diovasc Surg 2006;132:769–75.

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原创2015-12-07AbellThoracicSurgery全肺术后对侧气胸（CPAP）罕见，但具有潜在的致命性，且治疗极具挑战，治疗 CPAP 并防止复发至关重要。尽管已有个案报道 CPAP，但其治疗方案的选择仍然存在争议。日本国立姬路医疗中心的 Katsunari Matsuoka 教授，报道了4 例 CPAP通过肺大泡切除＋可吸收薇乔补片覆盖成功治疗的患者，文章发表在 ATS 杂志上。作者回顾性分析 2007 年 1 月至 2012 年 10 月 4 例 CPAP 患者的手术和临床处理过程。4 例患者均为男性，平均年龄 66.5 岁（59-76 岁）。3 例患者因肺癌，1 例患者因肺结核行全肺切除。全肺切除后至气胸发生的时间分别为 15 天、3 月、1 年及 3 年零 4 个月。3 例患者因突发严重的呼吸困难立即送至医院急诊科，另 1 例患者发生呼吸困难后几天才就诊。所有患者被诊断为 CPAP 后立即行常规的胸腔闭式引流。胸部CT 示肺气肿型肺大泡。图 1：胸部 CT 示肺大泡位于右肺下叶纵隔面处（白色箭头所指）。手术均采用常规麻醉，未使用体外心肺支持。3 例通过腋前线开胸手术，1 例通过胸腔镜手术。所有患者行肺大泡切除术并覆盖薇乔补片。其中 1 例患者采用右中、上肺通气，阻塞下肺以便于切除右下肺纵隔面的肺大泡（图 1 A，B）。该例患者右侧 S8 处的肺癌病灶一并切除（图 2）。图 2：胸部 CT 示右 S8 腔增厚（白色箭头所指），术后证实为肺癌。VATS 手术时使用高浓度給氧间断通气。平均手术时间为 74 分钟（25，57，65 及 150 mins）。出血量极少。除 1 例患者术后出现阵发性房颤外，其他患者均未见其他术后并发症。术后平均拔管时间和住院时间为 3.3 天及 8.8 天。1 例患者术后 1 年零 3 个月死于肿瘤复发。另 3 例患者术后到目前共存活 5 年 11 个月、1 年 6 个月和 1 年且未见气胸复发。评述：肺切除术后对侧气胸死亡率高，这与患者的肺储备功能有限相关。目前报道，CPAP的发病率为0.3％－1.2％，据报道总死亡率约为50％。已报道的治疗方法包括通过电视胸腔镜手术（VATS）＋经皮心肺支持，VATS＋高频喷射通气，硬膜外和局部麻醉下行VATS和开胸肺大泡切除双肺叶通气＋胸膜固定。由于全肺切除术后患者的肺容量有限，所以CPAP手术时呼吸管理极为困难。该文研究者在单腔气管导管全麻下完成了3例肺大泡切除术，并未采用体外心肺支持。1例患者术中由于肺过度充气肺大泡切除困难，通过支气管阻塞技术进行双叶通风。术中需要间歇通气，并使用高浓度氧气维持血氧饱和度，操作时应停止通气。所以研究者认为，通过腋前线开胸切口行肺大泡切除并覆盖可吸收薇乔补片治疗 CPAP 安全、有效。编者：Abell原文题目：Four Cases of ContralateralPneumothorax AfterPneumonectomy

最新国际肺癌TNM分期标准 (第8版)修订稿解读2015-09-22StoneThoracicSurgery国际抗癌联盟 (UICC) 最新版肺癌TNM分期标准计划于 2017年1月颁布实施。这是全球肺癌研究 和治疗领域的一件大事，它是推动新一轮肺癌诊断和治疗发展的重要的指导性文件。1996年10月，英国伦敦召开的国际胸内分期研讨会呼吁世界为修订和改进当时的TNM分期行动起来，意外的得到了世界许多机构及组织的热烈响应。国际肺癌协会（IASLC）在1990年到2000年间81000例可评价肺癌患者回顾性数据库的分析构成了UICC和AJCC第六版肺癌TNM分期的基础。目前世界各国使用的 UICC 第7版肺癌TNM分期标准是2009年颁布的，至今已经6年没有修订了。在过去的6年中，肺癌的研究和诊治领域发生了巨大的发展和长足进步，旧的分期标准暴露出一些问题，迫切需要对其进行修订，正是在这样的大背景下，新的国际肺癌分期标准的修订计划在IASLC的牵头下进行了卓有成效的工作。新标准所采纳的数据来自于数据来自16个国家的35个数据库。包含了自1999-2010间94708例肺癌病例。数据源于已建立的数据库（90014例）或通过电子数据收集系统（EDC）提交给癌症研究及生物统计学（CRAB）的数据（4667例）。其第8版肺癌分期标准的修订稿已于2015年6月刊登于(Journalof Thoracic Oncology 》，其研究成果将成为2017年新版 UICC肺癌分期标准(第8版)的主要依据。1 新版 TNM分期主要变更内容1.1 T分期 （1）将T1分为T1a（≤1cm），T1b（> 1至≤2cm），T1c（> 2至≤3cm）;（2）T2分为T2a（> 3≤4cm）和T2b（> 4至≤5cm）;（3）重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;（4）重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;（5）支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2;（6）侵犯膈肌分为T4;（7）删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。1.2 N分期 继续使用原 N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，nN（单站与多站），存在和不存跳跃式淋巴结转移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统。1.3 M分期 将M1分为Mla，M1b和M1c：（1）Mla局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为Mla；（2）远处器官单发转移灶为M1b；（3）多个或单个器官多处转移为M1c。1.4 TNM分期 （1）IA起分为IA1，IA2和IA3；（2）T1a,bN1由IIA期改为IIB期；（3）T3N1由IIB期改为IIIA期；（4）T3N2 由IIIA期改为IIIB期；（5）T3-4N3 更新为IIIC期；（6）M1a和M1b 更新为IVa, M1c更新为IVb。T分期：TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径≤1cm，T1b：肿瘤最大径>1cm，≤2cm；T1c：肿瘤最大径>2cm，≤3cm；T2：肿瘤最大径>3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径>3cm，≤4cm，T2b：肿瘤最大径>4cm，≤5cm。T3：肿瘤最大径>5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4：肿瘤最大径>7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N分期N X :区 域 淋 巴 结 无 法 评 估 。N0:无 区 域 淋 巴 结 转 移 。N1:同 侧 支 气 管 周 围 及 (或 )同 侧 肺 门 淋 巴 结 以 及 肺 内 淋 巴结有转移 ,包括直接侵犯而累及 的。N2:同 侧 纵 隔 内 及 (或 )隆 突 下 淋 巴 结 转 移 。N 3 :对 侧 纵 隔 、对 侧 肺 门 、同 侧 或 对 侧 前 斜 角 肌 及 锁 骨 上 淋 巴结转移。M 分期MX:远处转移不能被判定 。M0:没有远处转移。M 1 :远 处 转 移 。M 1a :局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液 、心包积液或胸膜结节) 以及对侧肺叶出现癌结节 (许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的, 少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性 也不是渗液 , 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。 M lb :远处器官单发转移灶为M1b；M lc :多个或单个器官多处转移为M1c。分期表：

最新国际肺癌TNM分期标准 (第8版)修订稿解读2015-09-22StoneThoracicSurgery国际抗癌联盟 (UICC) 最新版肺癌TNM分期标准计划于 2017年1月颁布实施。这是全球肺癌研究 和治疗领域的一件大事，它是推动新一轮肺癌诊断和治疗发展的重要的指导性文件。1996年10月，英国伦敦召开的国际胸内分期研讨会呼吁世界为修订和改进当时的TNM分期行动起来，意外的得到了世界许多机构及组织的热烈响应。国际肺癌协会（IASLC）在1990年到2000年间81000例可评价肺癌患者回顾性数据库的分析构成了UICC和AJCC第六版肺癌TNM分期的基础。目前世界各国使用的 UICC 第7版肺癌TNM分期标准是2009年颁布的，至今已经6年没有修订了。在过去的6年中，肺癌的研究和诊治领域发生了巨大的发展和长足进步，旧的分期标准暴露出一些问题，迫切需要对其进行修订，正是在这样的大背景下，新的国际肺癌分期标准的修订计划在IASLC的牵头下进行了卓有成效的工作。新标准所采纳的数据来自于数据来自16个国家的35个数据库。包含了自1999-2010间94708例肺癌病例。数据源于已建立的数据库（90014例）或通过电子数据收集系统（EDC）提交给癌症研究及生物统计学（CRAB）的数据（4667例）。其第8版肺癌分期标准的修订稿已于2015年6月刊登于(Journalof Thoracic Oncology 》，其研究成果将成为2017年新版 UICC肺癌分期标准(第8版)的主要依据。1 新版 TNM分期主要变更内容1.1 T分期 （1）将T1分为T1a（≤1cm），T1b（> 1至≤2cm），T1c（> 2至≤3cm）;（2）T2分为T2a（> 3≤4cm）和T2b（> 4至≤5cm）;（3）重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;（4）重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;（5）支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2;（6）侵犯膈肌分为T4;（7）删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。1.2 N分期 继续使用原 N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，nN（单站与多站），存在和不存跳跃式淋巴结转移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统。1.3 M分期 将M1分为Mla，M1b和M1c：（1）Mla局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为Mla；（2）远处器官单发转移灶为M1b；（3）多个或单个器官多处转移为M1c。1.4 TNM分期 （1）IA起分为IA1，IA2和IA3；（2）T1a,bN1由IIA期改为IIB期；（3）T3N1由IIB期改为IIIA期；（4）T3N2 由IIIA期改为IIIB期；（5）T3-4N3 更新为IIIC期；（6）M1a和M1b 更新为IVa, M1c更新为IVb。T分期：TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径≤1cm，T1b：肿瘤最大径>1cm，≤2cm；T1c：肿瘤最大径>2cm，≤3cm；T2：肿瘤最大径>3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径>3cm，≤4cm，T2b：肿瘤最大径>4cm，≤5cm。T3：肿瘤最大径>5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4：肿瘤最大径>7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N分期N X :区 域 淋 巴 结 无 法 评 估 。N0:无 区 域 淋 巴 结 转 移 。N1:同 侧 支 气 管 周 围 及 (或 )同 侧 肺 门 淋 巴 结 以 及 肺 内 淋 巴结有转移 ,包括直接侵犯而累及 的。N2:同 侧 纵 隔 内 及 (或 )隆 突 下 淋 巴 结 转 移 。N 3 :对 侧 纵 隔 、对 侧 肺 门 、同 侧 或 对 侧 前 斜 角 肌 及 锁 骨 上 淋 巴结转移。M 分期MX:远处转移不能被判定 。M0:没有远处转移。M 1 :远 处 转 移 。M 1a :局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液 、心包积液或胸膜结节) 以及对侧肺叶出现癌结节 (许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的, 少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性 也不是渗液 , 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。 M lb :远处器官单发转移灶为M1b；M lc :多个或单个器官多处转移为M1c。分期表：

小细胞肺癌治疗概述2015-11-26萧弈ThoracicSurgery临床分期为Tl~2No I期小细胞肺癌，仍推荐以肺叶切除，加肺门和纵隔淋巴结清扫术，术后以EP方案化疗4-6个疗程，如出现肺门或（和）纵隔淋巴结阳性者，术后加用局部放疗。I期小细胞肺癌临床出现不足10%，手术加术后化疗的5年生存率，为35%～40%，如为术前化疗，则5年生存率可达35%-65%。一项1260例SCLC的回顾性研究显示，手术＋放疗＋化疗组的效果，明显优于其他治疗组，多因素分析有统计学意义。不宜手术的局限期小细胞肺癌，应进行放疗和化疗的联合治疗，如患者的一般情况较好，可考虑作同期放、化疗。如采用序贯放、化疗，则放疗应在化疗1-2个疗程后及早开始。随机试验的结果显示，早期放疗的参与无论在肿瘤局控率，远处转移率和患者生存率上，均优于化疗4-6个疗程结束后，再接受放疗者。一项2103例的Meta分析显示，化疗加胸部放疗与单独化疗相比，局部复发率减少25%-30%，死亡率下降14%，2年总生存率提高5%-7%。小细胞肺癌治疗指南，放疗推荐采用加速超分割的方法，1.4-1.5Gy/次，每日2次，总剂量分别为54Gy(40次．28日)或45Gy/（30次．21日），常规照射采用2Gy/次，每日1次，总剂量不得低于54Gy, ECOG/RTOG研究显示，每日2次放疗，与每日1次放疗比较，中位生存时间23个月对19个月。EP方案，是小细胞肺癌治疗的第1线方案，有效率达80%-100%，完全缓解率为50%-70%.EP方案包括依托泊苷（足叶乙甙）+顺铂或依托泊苷十卡铂，在与放疗联合使用时，应采用依托泊苷十顺铂的方案，因后者几乎没有黏膜毒性，间质性肺炎发生率低，与放射联合应用可降低肺间质的损伤。不论是手术完全切除的I期小细胞肺癌，或通过联合放、化疗达到完全缓解的小细胞肺癌，一般在2个月后，推荐作脑预防性放疗。剂量为24Gy/8次，至36Gy118次。小细胞肺癌治疗指南，1999年的Meta分析显示，预防性脑照射使死亡危险减少16%，使达到完全缓解的小细胞肺癌的3年生存率，从15%提高到21%。但作脑预防性放疗后，仍应注意患者精神方面的影响，必要时可给予适当的药物治疗。对于经联合放、化疗后不能达到完全缓解的患者，其中10%-15%可能是混合型，如在技术上可以进行手术切除者，可考虑手术切除。在一组28例的研究中，术后病理发现36%，含有非小细胞肺癌成分，术后的中位生存时间24个月，5年生存率达23%。编者：萧弈

无重症肌无力的胸腺瘤患者其最佳手术方案目前仍不清楚。鉴于此，来自日本的Nakagawa教授开展了一项研究，目的是探讨无重症肌无力的Ⅰ期T1N0M0（根据第八版TNM分期）胸腺瘤患者单纯胸腺瘤切除 vs 胸腺＋胸腺瘤切除其远期疗效是否相似，研究结果发表在近期的Ann Thorac Surg杂志上。该研究纳入32个参加日本胸腺研究协会（JART）的机构中的2835例胸腺上皮源性肿瘤患者。共有1286例I期胸腺瘤接受手术切除：接受单纯胸腺瘤＋部分胸腺切除术（N＝289）或胸腺瘤＋全胸腺切除（N＝997）。比较两组患者的手术和肿瘤学结果。该研究发现，接受单纯胸腺瘤＋部分胸腺切除组 vs 胸腺瘤＋全胸腺切除组患者年龄较大（61.1 vs 57.0），肿瘤较小（4.77 vs 5.99cm）。组织学亚型分布存在显著差异。倾向性匹配分析后两组患者均为276例。胸腺瘤＋全胸腺切除组 vs 单纯胸腺瘤＋部分胸腺切除术组患者术后并发症更常见（8.3％vs 4.3％）。 5年总生存率分别为97.3％和96.9％。接受单纯胸腺瘤＋部分胸腺切除组 vs 胸腺瘤＋全胸腺切除组患者局部复发率较高（2.2％ vs 0.4％）。小编寄语：无重症肌无力的Ⅰ期T1N0M0患者单纯接受胸腺瘤＋部分胸腺切除其术后并发症和预后是可接受的。但是我们需要进一步研究以评估其长期结果。该研究选择无重症肌无力的T1期胸腺瘤患者（肿瘤局限于胸腺和前纵隔脂肪，无论是否浸润包膜，包括浸润纵膈胸膜）比较对于早期的这部分患者是否单纯手术切除肿瘤就可使患者获益，当然研究结果令人鼓舞，我们可以看到单纯胸腺瘤＋部分胸腺切除组 vs 胸腺瘤＋全胸腺切除组患者的5年生产率均为97%，但是单纯胸腺瘤＋部分胸腺切除组患者的术后局部复发率较高，然而并发症较少。所以，如何去权衡利弊选择单纯胸腺瘤是我们外科医生需要考虑的一个问题，当然胸腺瘤患者的本身远期预后较好，所以小编认为需要等待更长的随访时间予以证实，但不管怎么样改研究给我们临床极大的提示。同时，我们看到该研究包含了胸腺瘤WHO组织学分型的各个类型（A,B,AB,B1,B2和B3），所以也有必要进一步细化。附：第八版胸腺瘤TNM分期之T分期：T 原发肿瘤TX 原发肿瘤不能评估；T0 无原发肿瘤证据；T1：肿瘤局限于胸腺和前纵隔脂肪，无论是否浸润包膜，包括浸润纵膈胸膜；T2：肿瘤浸润心包；T3：肿瘤直接侵犯纵隔结构单个或多个：如肺，头臂静脉，上腔静脉，胸壁和膈神经。T4：侵犯更核心的结构：如主动脉弓和血管，心包内肺动脉，心肌，气管和食管。肿瘤大小在T分期中并未予以描述。编者：萧弈