南通市中医院疼痛科科普号

随着人们长期的低头，伏案工作等不良生活方式的增加，颈椎病和颈椎间盘突出症发病率越来越高。从医学角度看，颈椎病和颈椎间盘突出，均属于神经根受到压迫所导致。由于颈部的神经，能够支配上肢和肩部，因此它们的症状，主要表现为上肢的疼痛和麻木。对于顽固性的颈椎病和颈椎间盘突出，可以采取微创（椎间孔镜）的方法进行治疗。本文，我们就带大家了解一下颈椎间孔镜手术。1.手术时，病人是俯卧位。头部安放在柔软的头架上。手术全程一个多小时，手术主要是局麻下进行。为了给患者留下美好回忆，在我们团队会常规给点药物，让病人小睡一会。所以整个过程，基本是舒适的。如下图。2.手术，借助于直径只有7毫米的管道进行。通过管道置入直径更小的内窥镜。借助于内窥镜的辅助辨别，利用微小的抓钳，将压迫神经的突出物取出。如下图，我们的专用设备。3.内窥镜，能够很清晰的判断神经、肌肉、血管等解剖结构。微创外科时代，内窥镜是主力担当了。能够伸进体内，窥探微观世界的奥秘。我们用内窥镜下显示的指头。是不是非常的清晰呢？4.接下来，医生得借助于X线透射定位，将专用的管道植入到神经受压的部位了。这一步，医生都是在X线定位下完成，完全做到了精准定位，有的放矢。5.接下来都是内窥镜下的世界。先用钻头磨开神经外层的骨板。内窥镜下看着挺大，其实医用砖头的直径只有3毫米。所以仅仅磨开了直径几毫米的小口子。这个内窥镜，将图像放大了40倍，其实砖头很微小。（这个口子，后期人体会再次长好）6.用钳子，夹除神经外层的韧带。7.终于可以看到医生需要找的罪魁祸首。压迫神经的椎间盘组织了。轻轻的用钳子摘除它。8.看到松弛和圆润的神经根，压迫物摘除了。手术就可以结束了。这个病人不出意外，手术结束后，疼痛就缓解啦。9.第二天查房，换药是拍下来的手术切口。是不是很微小？微创手术，就是高技术条件下的微小局部战斗。两到三天天的住院时间，一个多小时的手术，微小的切口，用最小的代价，解决了最需要解决的问题。到这一步我们可以成功收工了。(≧▽≦)南通市中医院，疼痛科，袁宏杰

经常有朋友，拿着各种各样的影像报告、病历，一脸的懵圈地问椎间盘突出、椎间盘退变、椎管狭窄、滑脱，各种各样的诊断名词，这些都代表什么意思。今天，作为疼痛科医生，给大家来讲点科普。其实这些不是很复杂。相信读了这篇文章，就能够把它们弄懂。弄懂后，才会懂得和理解日常生活中，怎么去注意，需要医疗干预的话，怎么去治疗。我们先来看，什么是椎间盘和脊柱。我们都知道，人体之所以能够站立和行走，需要一个强壮的脊柱（见图1）。要成为人体的顶梁柱，脊柱必须具备两个条件。坚固而且有一定活动度。坚固很容易理解。但是倘若仅仅坚固而没有活动度，那人体不能够完成弯腰、挺腰等动作的。因此，人体的脊柱，构造非常完美。它由骨性的坚硬的椎体，以及椎体与椎体之间的椎间盘间隔相连接组成。而椎间盘具有坚韧性和一定弹性，能够产生一定的形变（见图2）。因此脊柱就类似于砖头垒成的墙体。砖头就类似于椎体，而砖头与砖头之间的水泥连接，相当于椎间盘。只不过不同于砖头之间的水泥连接，椎间盘有弹性，能够轻度活动。椎间盘之所以坚固同时又富有弹性，是因为其特殊的结构。椎间盘由外层环形的纤维环和被包含在纤维环内的髓核组成。纤维环非常的坚硬，而中间的髓核富含水分，类似于胶冻，有一定的流动性（图3）。这样的结构，使得椎间盘有一定的活动度。椎间盘的结构有点类似于汽车轮胎，纤维环类似于轮胎的外壁，而髓核类似于轮胎里面的气体。如是可知，椎间盘和椎体，纵向依次相连，形成了坚韧而又有活动度的脊柱。但是光有椎间盘和椎体两者的绝佳配合，造物主还是不放心的。在脊柱的周围，还分布有各种纵向的韧带，加强了脊柱的坚固性（图4）。脊柱的前方有前纵韧带，后方有棘突间韧带，后纵韧带。在椎间盘的侧后方，分布有一对关节突关节，辅助脊柱的运动。以上是生理状况下的脊柱。但是，上帝打盹的时候，疾病发生了。椎间盘也会发生病变。首先，由于年龄的增大，久站久坐的情况下，椎间盘长期的受压，椎间盘内的髓核含水量会下降，他的流淌性下降。同时椎间盘的纤维环，会变得不那么坚韧，会变薄，甚至产生裂隙。这个也酷似轮胎的老化。当椎间盘发生退变，患者会出现不能耐受久站和久坐。例如当椎间盘非常健康的时候，我们能够连续站立或者坐位较长的时间，但是当椎间盘发生退变的时候，我们仅仅能站立或者坐位较短的时间，就会腰痛。这就是椎间盘退变。简单的解释，椎间盘退变，也就是椎间盘的老化。椎间盘退变，很多人都会出现的情况。出现椎间盘退变，也不用担心。因为人体有一定的自愈机制。对绝大多数椎间盘退变，只要我们注意避免长时间的站立和坐位，减少椎间盘的受压，一般疼痛都会慢慢缓解。当减少椎间盘的受压后，椎间盘髓核内产生的裂隙，往往能够慢慢的长好。但是椎间盘退变，也是一个分叉口状态。当我们在日常生活中，注意健康起居和工作，椎间盘退变不至于明显加重，甚至还会缓解。但是，在椎间盘退变的情况下，如果我们依然不注意，经常久站、久坐，经常弯腰用力，椎间盘退变会演变为椎间盘膨出。椎间盘膨出的含义是，椎间盘外层的纤维环变薄，发生膨起。这种情况下，髓核尚位于纤维环的包绕之中，未漏出到纤维环之外。如果纤维环发生了破裂，位于椎间盘内的髓核流淌了出来。这种情况，叫做椎间盘突出（图5）。如果拿轮胎来打比方的话，此状态就类似于轮胎破裂，漏气了。由于椎间盘的后方，存在着较多的神经，当突出的髓核压迫到后方的神经的时候，病人会出现剧烈的腿痛。这就是临床上我们经常提起的腰椎间盘突出症。综上所述，椎间盘退变，椎间盘膨出，椎间盘突出，是一个一步步加重的过程。如果用轮胎打比方，也就是轮胎老化、轮胎鼓包、轮胎漏气的一步步加重的过程。下面介绍腰椎滑脱的概念。我们之前说过，脊柱是由椎体和椎间盘间隔相连而成。椎体类似于结实的砖头，而椎间盘类似于弹性胶。在正常情况下，椎体与椎体之间是平齐的。当椎间盘发生退变，不那么结实，同时位于脊柱周围的韧带变得不坚硬的时候，上下椎体之间就会变得错位（图6）。站立的时候，椎体之间变得晃动。这就是腰椎滑脱。用墙体打比方，就是墙体不稳，砖头滑动，墙体变得摇摇晃晃。腰椎滑脱的患者表现为：不能长时间站立，站立的时候找个桌子用手撑住，腰痛就会缓解。平躺着也不会腰痛。对于腰椎滑脱，症状严重者，也是需要手术治疗的。椎管狭窄，也是临床上最为常见的另一个临床概念。这个概念是从神经角度来阐述的。人体脊柱的后方，有一个骨性包绕的管道，称之为椎管。椎管内包含有大量的神经组织和脊髓（图5）。这些神经组织，向上连接大脑，向下连接人体的各个器官和四肢。当前方的椎间盘突出，而后方的骨质发生骨质增生的时候，位于椎管内的神经组织受到慢性挤压，即出现了椎管狭窄（图7）。椎管狭窄的典型表现为，患者行走困难，双下肢酸胀和疼痛。椎管狭窄，属于较为严重的疾患。对于症状较为明显的椎管狭窄，是要及时手术治疗的。以上是椎间盘退变、椎间盘膨出、椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱几个概念的介绍。理解了疾病的原理，才能够更为彻底的理解如何预防和治疗这些疾病。疼痛科袁宏杰医学博士

颈椎间盘突出和颈椎病的症状颈椎间盘突出和颈椎病的症状是相似的。它们主要都是由于神经组织受到压迫所引起。 主要有如下症状： 上肢、肩部、肩胛部以及胸前区疼痛。一般疼痛区域为身体一侧。部分患者疼痛较为剧烈，夜间疼痛明显，无法入睡。当患者上肢放置于头顶，或者低头、头侧向对侧时，疼痛往往会减轻。 2. 上肢的麻木或者无力 3. 部分患者脊髓受到压迫，会出现行走不稳，脚踩棉花感。最为严重者，大小便会异常。对于脊髓受压的情况，主要见于颈椎间盘突出，颈椎病较为少见。 4.其他一些症状，包括头晕、胸闷、耳鸣，这些都是颈椎病的较少见的症状。 颈椎病的分型颈椎病，可以分为：神经根型、脊髓型、颈型、椎动脉型、交感型四个分型。但是根据笔者的临床经验，绝大多数颈椎病，属于神经根型。脊髓型较少。椎动脉型和交感型，那更为少见。对于颈型颈椎病，定义上涵盖较为宽泛，所以学术价值不大。也就是说，对于头晕、头痛、胸闷、耳鸣等症状，一般较少由颈椎疾病引起。 这要依赖于医生的判断。 颈椎病和颈椎间盘突出的治疗原则1. 对于症状并不是较重的患者，例如：疼痛不太严重，没有显著的上肢麻木、无力等症状。优先采用保守治疗的方法。保守治疗包括，药物治疗，颈托保护，以及神经根阻滞治疗。部分患者可以采用颈椎牵引的治疗方法。一部分患者随着神经根炎症的消除，症状会逐步缓解。超声引导下神经根阻滞，是治疗神经根型颈椎病的非常有效的方法。借助于超声，医生能够清晰的观察到神经根所在的位置，将消炎药精准的注射到神经根附近。 2. 对于保守治疗一周到一月左右，未能有效缓解症状，或者神经根功能受损较重者，应采取微创手术或者开放手术的方法，进行神经减压治疗。对于存在脊髓受压表现的患者，应第一时间进行微创或者开放手术治疗。神经根功能受损，主要表现为疼痛异常剧烈，上肢肌力明显下降，感觉明显减退，也就是手或者手臂皮肤没有了知觉等。脊髓受压的表现，主要表现为行走不稳，踩棉花感，或者大小便功能的异常。 注意：对于神经根功能受损的病例，不能由于害怕手术治疗，而一味保守治疗。若不及时解除压迫，会带来更为严重的身体损害。 颈椎间孔镜的简介颈椎间孔镜技术，是近年来发展较快且非常有效的微创手术技术。它可以有效的进行神经根和脊髓的减压。 它借助于椎板间隙，将操作通道（直径7mm的管道）植入至椎管内突出物所在的位置，在内窥镜的辅助下，采用专用的抓钳、专用的磨头等工具，将突出的椎间盘髓核摘除，将压迫神经的骨刺磨除的技术（类似于胃镜的原理）。 颈椎间孔镜的优势1. 疗效确切：神经根型颈椎病和颈椎间盘突出，其疾病原理较为简单，其主要症状均是由于神经压迫所引起。由于颈椎椎间孔镜，能够将压迫神经的骨刺和椎间盘突出髓核去除，因此，其疗效是非常优异的。一般手术后的当天晚上，疼痛即可缓解。有效率达95%以上。 2. 安全：在内窥镜引导下，神经根和血管等重要组织能够放大40倍，医生可以借助内窥镜影像，清晰的辨别神经根、导致压迫的突出物，甚至神经根表面微小的血管。神经损伤的概率几乎为零。非常安全。 3. 微创治疗：局部麻醉下治疗。手术无疼痛或仅有轻微疼痛。手术时间1小时左右，住院两到三天。手术切口7mm。术后第二天即可下床行走。 为什么微创手术是非常安全的弄懂这个问题，首先，我们介绍一下，什么是微创手术，什么是开放手术。开放手术，是将皮肤，皮下脂肪，肌肉层切开，在肉眼直视下，进行手术操作。 而微创手术，通俗的讲，置入管道，在小管道里做手术。 它是采用微小的管道（仅仅有7mm的直径），穿刺置入到需要手术的区域。同时专用的摄像系统将手术区域放大数十倍。仅仅有面条粗细的神经，被放大到类似于火腿肠大小（打个比方）。手术中使用的3mm直径的抓钳和磨除骨刺的摩钻也被40倍的放大。在这样的情况下，手术医生能够非常安全的找到突出物，然后将突出物取出，而几乎不对神经产生影响。 如上视频，椎间孔镜下，可以借助清晰而放大的视频，摘除突出物，解除神经压迫。 有可能出现的并发症任何手术，尽管是微创手术，也有并发症发生的概率。但是对于颈椎间孔镜，其并发症的发生率非常低。 颈椎椎间孔镜手术可能存在如下并发症 神经根损伤，多见于术中套筒等工具挤压神经根所致。其发生率低于百分之一。表现为上肢的麻木和无力，但是此类并发症，一般在术后一月内，逐步缓解。 术后疼痛和麻木。部分患者术后，由于神经根的炎症，或者由于神经根长期受压，导致神经根功能已经受损。即使做了椎间孔镜手术，依然存在上肢麻木、疼痛等症状，但术后的麻木和疼痛较术前会大幅度减轻。这种情况术后一到三月内，慢慢恢复。 其他并发症，感染、出血等。极其罕见。 总结内窥镜手术为代表的微创手术，为颈椎疾病的治疗带来了极具优势的治疗选择。由于其安全性和有效性，为颈椎疾病的治疗，带来积极而深远的影响。这对部分保守治疗无效的患者，是一个巨大的福音。 袁宏杰 博士

以上是术后1-2周的康复训练，总体原则，术后1到2周，训练不宜过于剧烈。根据自身的感觉调整训练的强度，以不导致腰部和下肢疼痛和不舒适为准。术后1月后，在仰卧半桥训练的基础上，增加小燕飞训练。小燕飞训练，可以长期进行。上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科制作

腰椎小关节紊乱，如何治疗呢? 随着医学科学的发展，我们看待任何一个疾病，都会变得越来越辩证。应该把任何一个疾病进行分型和分期，根据不同的分型或者分期，进行个体化的治疗。 总体来讲，腰椎小关节紊乱的分期，可以分为急性发作期，慢性期。 急性期的治疗： 急性发作期，患者表现为剧烈的腰痛。腰痛往往局限于腰部的一侧。疼痛可放射至腹股沟区域，臀部，大腿外侧，大腿后方等等。极少部分患者疼痛能够放射至小腿。部分患者疼痛剧烈，只能卧床，腰部无法动弹。 对于这部分患者的治疗，可以采取： 1. 卧床休息。 尽可能平卧。部分患者无法平卧，可侧卧。 2. 卧床休息的同时，可以选用的药物包括，塞来昔布、双氯芬酸钠等。还可以联合关节突关节阻滞治疗。 一般来讲，通过以上的保守治疗，大部分患者，不管是初次发作，还是再次发作，在三到四天后，会疼痛逐步缓解。对于卧床休息三到四天左右，未见缓解趋势的患者，可给予微创治疗。目前临床上常用的微创治疗为脊神经后内侧支射频热凝术。 脊神经后内侧支射频热凝术，是通过CT或者X线引导下，穿刺到达腰部支配关节突关节的神经部位，通过射频的能量，将局部的炎症消除，同时将引起疼痛的痛觉神经阻滞的微创方法。 脊神经后内侧支射频热凝术，是医学上较为成熟的技术。早在1975年，由美国威斯康辛一名疼痛科医生shealy教授所实施。此后大量的临床实践和临床研究证明了此技术的有效性和安全性。目前，脊神经后内侧支射频热凝术，是疼痛科医生最为常用的介入治疗技术。 脊神经后内侧支射频治疗的优势：1.微创。治疗时间仅仅半小时左右。仅仅为穿刺诊疗。治疗完毕即可下床行走。2.安全。目前的临床实践和论文报道，尚未有严重并发症的案例。3.有效性。脊神经后内侧支射频热凝治疗，其确证的有效率，达80%以上。 劣势：1.疗效的维持时间偏短。一般疗效维持一年左右。2.有一定失败的概率。射频热凝术的操作要点，是要探寻痛觉神经。然而，神经的走形，具有变异的概率。笔者在施行此治疗时，亦偶遇神经无法探测成功。 目前对于腰椎小关节紊乱的另一个微创治疗是，脊柱内窥镜治疗。 国内外越来越多的学者，对于内窥镜治疗腰椎小关节紊乱，产生了浓厚的兴趣。不同于射频热凝术的是，内窥镜治疗，是在影像引导下穿刺的基础上，往痛觉神经的靶区域，置入直径大概6mm的管道。管道中置入内窥镜（类似于胃镜）。在内窥镜的辅助下，可观察到导致疼痛的痛觉神经。采用专门的射频刀头，将痛觉神经阻滞。意大利罗马瓦勒朱利亚医院，Stefano Meloncelli教授，进行的研究表明，内窥镜治疗腰椎小关节紊乱，疗效能维持两年以上。显然其疗效是优于脊神经后内侧支射频治疗的。但是由于内窥镜治疗相对于射频治疗，操作稍显复杂。建议于射频不成功的基础上进行。 综上：对于急性发作的腰椎小关节紊乱患者，建议采用阶梯治疗。 优先选择保守治疗。一周内保守治疗无效，采取射频治疗。对于少数射频治疗亦未奏效的患者，可考虑内窥镜治疗。 慢性期的治疗 慢性期患者，分为两种情况。 一种毫无症状。这种患者往往一年发作一到两次。这种患者，从疾病原理上推断，属于关节囊的嵌顿引起。当嵌顿的关节囊组织，离开关节突关节间隙，则毫无症状，与正常人无异。但是此类患者一般都会存在的基础病理状况。例如关节囊的增生，腰椎的轻度不稳，腰椎稳定肌群功能下降，腰椎活动度的增加。部分患者存在腰椎椎体间隙的狭窄。还有部分患者存在骨质疏松。此类患者治疗的目的，是尽可能的减少疼痛发作的频率，甚至消失。 可以给予的治疗包括，1.日常生活中，避免大幅度或者快速的旋转腰部或者弯腰和伸腰。避免弯腰用力。2.腰椎核心肌群的锻炼。包括小燕飞训练，仰卧半桥训练（见笔者好大夫网站的视频），仰卧起坐，快走，跳绳等等。这些康复训练，务必循序渐进，并且根据患者自身的感受增减运动的强度。 另一种情况是，疼痛缓解，但是依然有一定程度的疼痛。这种情况，往往见于关节突关节的骨性关节炎。对于此类患者，更为合理的疾病命名，应该是腰椎关节突关节综合征。骨性关节炎，其最主要的病理改变为关节面软骨的损害。鉴于临床上关节突关节的骨性关节炎，往往伴有其他的腰椎退行性变，包括椎管狭窄，椎间盘突出，椎间盘退变，腰椎滑脱，骨质疏松。此类患者诊断是第一步。可采用严格的脊神经后内侧支阻滞试验，如果其疼痛来源仅仅为腰椎小关节，且疼痛严重影响患者的日常生活，可以考虑前述微创治疗。如果脊神经后内侧支阻滞试验只是弱阳性，其提示疼痛的原因不单纯来源于关节突关节。较为常见的情况，由于腰椎不稳，诱发的关节突关节病变。或者腰椎椎间盘退变合并关节突关节病变。此类患者，则应根据具体原因，综合治疗。 南通市中医院 疼痛科 袁宏杰博士

读懂椎间盘突出 现代生理学和解剖学为我们展开了一幅精美绝伦的画卷，令人叹为观止。生命是美好的，我们用眼睛欣赏这五彩缤纷的世界，用耳朵去聆听动人的音乐，我们用口舌去享受美味佳肴，肌肉和关节相互协调，使得我们尽情体会着运动的快乐，这一切都是在人体各个系统，各个器官和组织精密协调，相互配合而完成的。南通市中医院疼痛科袁宏杰 人体最为结构最为精美的结构之一，就是人体的脊柱。人的脊柱由26块椎骨（7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、1个骶椎和1个尾椎）和连接这些椎骨的23个椎间盘组成。脊柱，类似于建筑物的承重墙，支撑了人体的骨骼支架（图1）。 图1，脊柱是人体的中轴线，支撑了人体骨架 椎体是非常坚硬的骨骼结构。椎间盘是连接相邻椎体的相对软性结构。椎间盘有其特殊的结构（图2）。椎间盘有分布于外层的纤维环和分布于中央的髓核组成。纤维环富有韧性，非常坚硬。而髓核，类似于果冻样的物质，富有流动性。这样的结构，让椎间盘在确保脊柱稳固的基础上，有一定的活动性（图3）。椎间盘的结构类似于车辆的轮胎，纤维环类似于轮胎壁，髓核类似于轮胎里面的空气。椎间盘的功能，除了让脊柱具有一定的活动性外，还可以缓冲人体行走和跳跃时的震荡和冲击力。 图2 椎间盘的特殊结构 图 3， 椎间盘的弹性，使得脊柱在基本坚固的基础上，具备一定的活动性 回到文章的主题。正常的椎间盘，纤维环非常结实而富有弹性。既能够紧紧包住髓核，又能够产生形变，从而使得人体能够完成脊柱的弯曲，伸直、侧弯，旋转等动作。但是随着年龄的增长，椎间盘的纤维环变薄，结实程度下降，里面的纤维会局部断裂。位于椎间盘中央的髓核，含水量和流动性发生降低。这就是椎间盘退变的基本病理变化。椎间盘退变，是一个椎间盘老化的过程。这个过程，酷似车辆轮胎的老化。 椎间盘疾病刚开始，都是椎间盘退变。当退变到一定的严重程度，外层的纤维环，变薄变脆到无法包含住里面的髓核，纤维环发生破裂，里面的髓核突出到纤维环之外，这就称之为腰椎间盘突出。 故事讲到这里，读者朋友们会想，椎间盘突出，日常生活中非常多见。但是见到的椎间盘突出患者，大多数都是腿痛，这是为什么呢。这里还有一个知识，要说明一下。人体脊柱椎体和椎间盘的后方，分布着支配躯体的神经组织。椎间盘突出后，往往能够压迫到后方相邻的神经根。腰部的神经根往往掌管下肢的感觉。因此压迫了腰部的神经根，患者往往会觉得腿部的麻木和疼痛。 接着，我们的故事应该谈到神经了。全身各处都分布着神经（见图4）。神经系统，类似于电路系统。大脑是整个电路系统的司令部。每个神经，就类似于电线，传递一定的信号。 例如分布于腿部的神经，将腿部的痛觉信号，传递到大脑，让我们知道腿部受到了伤害。同时，大脑也会发出指令，命令某块肌肉收缩运动。这些信号都是通过神经来传导的。 图 4 神经系统，如同分布于全身的电路 大量的神经，尤其是分布于腿部的神经，从腰部，毗邻椎间盘走形。因此椎间盘突出后，能够压迫到分布于腿部的神经，导致下肢的疼痛，以及腿部肌肉力量的下降。甚至很多患者行走都会不稳。 懂得了椎间盘和神经的生理和基本构造，我们就能够更深刻的了解一些，健康知识的原理。 一，椎间盘疾病患者，不能够久站和久坐。要多卧床休息。 原因，椎间盘在站立和坐位的情况下，椎间盘承受了较大的压力。平躺状况下，椎间盘承受压力最小。长期受压的情况下，就会导致椎间盘纤维环破裂。类似于车辆轮胎，车辆长期处于重载状态，轮胎是更容易破的。 二，椎间盘微创手术后，需要有一段时间，多平躺休息。 原因，腰椎间盘微创手术，可以将突出于椎间盘纤维环外的髓核去除。但是还有很多髓核，依然位于纤维环内。因为手术不可能也不需要把还位于纤维环内的髓核摘除。 因此术后如果不注意多平躺，还是久站久坐，尚位于纤维环内的髓核还会再次突出（图4）。 人体神奇的地方在于，纤维环具有一定的自我愈合能力。 这一点不同于车辆轮胎。 纤维环破裂后，只要破裂不太严重，一般在一到三个月能够愈合。只是愈合的牢固程度有所下降。 因此椎间盘微创手术后，需要有一段时间，多平躺休息。 图 4 椎间盘突出示意图 三、椎间盘突出，如果保守治疗一到三个月无效，最好及时微创手术治疗 原因：如果症状严重，往往意味着神经受到的压迫很严重。在神经受到很严重压迫的时候，神经会产生严重的损害。这往往表现为，下肢麻木，没有知觉。下肢没有力气，走路跛行。最为严重者，大小便失禁。 四、椎间盘突出手术后，少部分患者疼痛有所减轻，但是依然有下肢疼痛和麻木的症状。 原因： 由于神经受压后，已经产生了损害。当去除了压迫之后，神经功能的恢复需要一定的时间。这就类似于石头压着一块青草。当青草被压迫时间较长之后，青草已经被压迫枯萎。当石头被搬走后，青草依然是枯萎的，青草的再次生长和繁茂需要一段生长时间。 因此，遇到这种情况，无需过度担心。一部分患者在术后的一到三个月，有症状的反复期。一般一到三个月后，症状会大幅缓解。 五、得了椎间盘突出，即使治好了，往后依然要注意避免久站久坐，避免弯腰用力。 原因：即使椎间盘突出治疗好了。纤维环得到了愈合。但是，这种愈合属于疤痕愈合，椎间盘纤维环的强度是不如之前的。 就如同轮胎被修补过，轮胎的耐用性下降一样。 六、发生椎间盘退变，就得务必小心，避免久站，久坐，避免弯腰用力。 原因：当出现椎间盘退变（这个要做核磁共振检查，医生会告知您的），往往会表现为腰痛。这种腰痛还非常有规律，站久了，坐久了疼痛加重。躺下来，疼痛缓解。尤其是晨起，最为舒服，疼痛几乎可以消失。 但，这是椎间盘突出的前期。也就是椎间盘退变，如果再往严重的方向演变，就成椎间盘突出了。一旦突出，腿就开始疼痛了。 类似于车辆轮胎，已经开始老化，轮胎膨胀起来了，再下一步，就是漏气了。 因此，发生椎间盘退变，就得务必小心，避免久站，久坐，避免弯腰用力。 说了这么多，您应该明白一些了。 让医患共同努力，共同呵护好我们的腰椎。 南通市中医院疼痛科 袁宏杰博士

椎间孔镜手术后的康复管理和日常生活注意事项一、脊柱内镜手术后医疗常规1、抗生素 诸如头孢类的抗生素，一般不需要应用。合并严重糖尿病、肝硬化、肝功能失代偿、类风湿等免疫性疾病的患者建议依据相应规范使用。2、止痛药物 现术后疼痛程度,可以使用一个月。一般可使用塞来昔布、双氯芬酸钠等等。3、腰围佩戴 合适的腰围可以起到限制腰椎过分活动,为脊柱提供更高稳定性,为组织修复提供优良条件的作用。腰围的佩戴时间一般不超过1个月，以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低、从而引起肌肉废用性萎缩。在佩戴期间可根据患者的身体和疼痛情况,做一定强度的腰腹部肌力训练。4、卧床 卧床一般三周左右。卧床期间，可做蹬腿、翻身等动作。注意，不需要一直卧床，但需要多卧床。5、神经营养药物 甲钴胺等营养神经药物，建议使用1-3月。8、腰背肌功能锻炼 必须规范合理，下文会详细讲解。二、术后康复与日常生活1、下床时间 通常术后第二天可以下床如厕。2、上/下床方式（下图） 上床·沿手术床边缘坐下,往后坐,直到小腿碰到床边。（图1）·不得扭动,侧身倚靠着前臂或肘部,头靠向枕头。 （图2）·将双腿先后放到手术床上。（图3a）·侧卧,保持臀部和肩部成一条直线。 （图4a）·翻身，有侧卧变成俯卧。（图4b） 下床·背部挺直,屈膝。 （图4b）·保持督部或肩部不动,侧身。（图4a）·将双腿先后放下床。（图3b和图3a）·倚靠前臂和肘部,慢慢起身成坐姿。 （图2和图1）3、术后如厕方式 使用坐便器,并保持抬头挺胸的坐姿,禁止下蹲弯腰。4、起立落座方式及坐姿（下图） 起坐时,不能只用腰部力量,应利用上肢支撑动作来完成。5、生活/工作建议坐姿（下图）·腰部需靠着椅背。·落座时，始终保持背部要有支撑。·不要坐在床边沿。·背部挺直,手肘弯曲,电脑保持在正前方。·使用手机时，保持手机与视线齐平。·捡拾物品时,避免弯腰。·屈膝、屈髋下蹲,保持背部挺直。·使用工具捡拾或寻求帮助。穿衣（下图）·始终坐在有椅背的椅子上。·不要在床边落坐或穿衣。 ·不要弯腰或低头。·穿裤子,袜子和鞋子时,将一只腿交叉，放在另一边的腿上。·如有需要,使用穿袜器、鞋拔等工具。淋浴·将所有必需品放于腰部高度位置，避免弯腰或转身。·出于安全考虑,建议使用沐浴椅。·使用长柄浴剔,避免弯腰或转身。5、功能锻炼时间和方式 直腿抬高，术后1-2周（下图） 将大腿、小腿都完全伸直,下肢抬高至足跟离开床面约25厘米处,在这个姿势上保持5秒钟,然后慢慢放下,如此是一个标准动作,每次锻练至少要做这样的动作20-50个，每天最少做4次这样的练习动作。每天的锻炼的总数不低于100个动作。空中蹬车手术后1-2周（下图） 面部朝上平躺在地上,双手平放在两侧,手掌向下,一只腿弯曲,脚掌紧贴地面,然后一只腿向上蹬,直到与地面垂直时,另一只腿离开地面。在上的那条腿开始往前蹬,另一条腿往上蹬。往前蹬的腿到与地面呈30度夹角时,开始往回收,重复之前的动作,另一条腿重复第一条腿的动作。仰卧半桥，手术后2-4周（下图） 仰卧,两膝靠紧屈曲,双足踩于床面,挺胸挺腰使臀部离开床面,抬起后坚持5秒后放下。俯卧燕飞，手术后1-3月，建设长期练习 游泳式起式:如超人式,注意目光朝下,收下巴。 头和胸部抬起,双腿抬起,膝盖要注意离开床面,抬起后坚持5到10秒钟,然后放松、趴到床上休息5秒钟，算一下。循序渐进,慢慢加量,争取一次能做30下,一天2-3次,坚持6个月以上.需要注意的是：小燕飞是在腰部基本没有症状时做,如腰痛时做,则可能越做越痛。 半年内不能久坐或者长蹲。 术后复查,长期随访1个月、3个月、6个月、12个月。 一般三到四个月可以恢复日常工作。6、术后反复期 术后3-4周多见,原有症状会出现或者加重 正确对待推孔镜术后的反复期(康复期或水肿期),不属于手术并发症。少数病人手术后出现所谓的: "术后反应" ,表现为术前症状重现,甚至加重,也可以出现新的症状,如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长,从几天到3个月甚至更长不等,术后大约有30%患者会发生"反复期”的各种症状,严格遵医嘱可以减少或避免发生。 椎间孔镜反复期症状多种多样,但一般表现为:患侧腰痛、臀部疼痛、麻木、胀感或切口部位的酸痛等,也有少数为对侧出现症状,多数为站立和坐位时出现或明显,多数可以自行缓解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查核磁,看是否出现现终板炎,此时治疗方案要有所更改,治疗周期也会延长。"反复期"不是复发或疗效不好,这些都是可以自行恢复的。 再次谢谢您对南通市中医院疼痛科的信任。 祝您早日康复。南通市中医院 疼痛科 袁宏杰博士

椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症的技术简介椎间盘突出和椎管狭窄的疾病原理： 腰椎间盘突出和腰椎管狭窄，这两种疾病，是由于腰椎间盘突出，或者椎管内韧带，骨刺等组织压迫神经根或者马尾神经所致。腰椎间盘突出，多见于年轻人，常常于久坐、久站，或者弯腰用力等情况诱发。而腰椎管狭窄多见于老年人，由脊柱的退变，导致韧带增生、关节突增生，进而硬膜囊和神经根的受压引起。腰椎间盘突出的表现： 腰椎间盘突出主要表现为腰痛，一般伴有下肢的放射痛。疼痛多位于臀部，可放射至大腿后方和小腿后方或者外侧，到足跟或者足背。部分患者疼痛位于膝盖前方。疼痛的同时往往伴有下肢的麻木。疼痛于坐位、行走和站立时加重，平躺缓解。也有患者无腰痛，仅仅表现为下肢痛。部分急性发作的病例，疼痛较为剧烈，无法行走，甚至卧床无法动弹。腰椎管狭窄的表现：1.坐骨神经痛 当椎管内神经根受到压迫时，将出现典型的坐骨神经痛，与腰椎间盘突出症相似，下肢疼痛逐渐发生，具有放射性。2.神经源性间歇性跛行（行走受限） 病人行走一段路程后，下肢疼痛，常迫使病人坐下。坐下后，疼痛即可缓解。当再次行走一段路程后，同样的症状再次出现。即为间歇性跛行。3.马尾综合征 当椎管内马尾神经受压时，将出现会阴麻木、鞍区感觉异常，部分患者会出现大小便障碍及性功能障碍等。4.腰背痛 腰背痛是大多数患者所具有的症状，患者往往腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢在站立或行走时疼痛。腰椎间盘突出的手术标准（包括微创手术）1、症状超过一个月，经保守治疗无效。或者治疗后经常复发；2、疼痛剧烈、呈强迫体位；3、出现单根神经麻痹（明显下肢无力，比如脚拇指无力）或者马尾综合征表现（大小便功能障碍）；4、椎间盘突出合并椎管狭窄，出现间歇性跛行（行走受限）。椎间盘突出或者椎管狭窄，长期忍耐疼痛的危害： 下肢疼痛，往往意味着神经根正承受着损害。对于椎间盘突出患者，如果症状长期反复存在而不治疗，或者有手术指征，而不行神经根减压手术，会出现神经根功能受损的情况。例如下肢无力，下肢麻木、行走跛行等。如果神经根功能损害严重，即使手术，症状依然难以恢复或者恢复非常缓慢，极有可能留下永久的神经损害。 对于椎管狭窄患者，由于此类患者大多数为老年人。行走受限，严重影响患者的生活质量。此外影响行走，患者活动量减少，会诱发和加重高血糖、高血脂、高血压、心脏病等老年疾病。椎间孔镜技术简介： 椎间孔镜技术，是近年来发展较快且非常有效的微创手术技术。它借助于人体脊柱的天然孔道，椎间孔和椎板间隙，将操作通道植入至椎管内突出物所在的位置，在内窥镜的辅助下，采用专用的抓钳，将椎间盘突出的髓核摘除的技术（类似于胃镜的原理）。内窥镜下，可以将神经根、血管，韧带等放大40倍的大小，医生能够对着电脑屏幕，将突出的髓核，或者增生的韧带等切除。 随着技术的进步，目前椎间孔镜技术已经进入到全可视时代，除了穿刺之外，所有的操作都在内窥镜可视的前提下进行，确保了足够的安全性。如图：内窥镜的工作通道只有7mm，可以穿刺植入椎间盘突出所在的位置如图，内窥镜，可以将神经根放大40倍显示，手术比传统手术更为安全如图，椎间孔镜手术取出的花生米大小的突出椎间盘如图：椎间孔镜手术的切口，只有不到1cm。椎间孔镜技术的优势：1. 疗效确切：一般治疗后，疼痛即可缓解。有效率达90%以上。2. 安全：在内窥镜引导下操作，神经根和血管等重要组织能够放大40倍，神经损伤的概率几乎为零。非常安全。3. 微创治疗：局部麻醉下治疗。手术无疼痛或仅有轻微疼痛。手术时间1小时左右，住院一到两天。手术切口7mm。术后第二天即可下床行走和出院。4. 复发率低。论文报道的复发率为5%左右。当出现复发的情况，可以重复治疗，依然有效。有可能出现的并发症： 椎间孔镜手术可能存在如下并发症神经根损伤，多见于术中套筒等工具挤压神经根所致。其发生率低于百分之一。表现为下肢的麻木和无力，一般在术后一月内，麻木和无力症状消退。术后疼痛和麻木。部分患者术后，由于神经根的炎症，或者由于神经根长期受压，导致神经根功能已经受损。即使做了椎间孔镜手术，依然存在下肢麻木、疼痛等症状，但术后的麻木和疼痛较术前会大幅度减轻。这种情况术后一到三月内，慢慢恢复。复发。复发率为3%左右。复发的情况，往往减压术后过早进行重体力劳动。复发后，可再次椎间孔镜手术治疗。其他并发症，感染、出血等。极其罕见。 类似于阑尾炎切除、腹腔镜胆囊切除术，椎间孔镜属于非常成熟的医疗技术，其并发症的发生率非常之低。导致瘫痪，感染等严重并发症的情况极其罕见。其他一些常见并发症，都可以在术后逐步恢复。南通市中医院 疼痛科 袁宏杰博士

1.何为带状疱疹后遗神经痛？带状疱疹后神经痛，是一种老年人经常罹患的神经痛。经常由于患者疲劳、缺少睡眠或应用用免疫抑制剂等情况下发病。疼痛非常剧烈。有患者描述为电击样、火烧样、针刺样皮肤疼痛，同时皮肤会出现带状分布的疱疹，严重影响老年人健康。这里要特别提醒患者朋友的是，该疾病既是皮肤的病变，更是神经系统的病变。带状疱疹急性期皮肤损害的同时，神经系统损害也在发生。带状疱疹皮肤病变最终都会愈合，而残留下的神经损害则会遗留成带状疱疹后遗神经痛。这种带状疱疹后遗神经痛，疼痛非常剧烈，往往持续数月、数年，甚至终身，且治疗非常棘手。根据最新的定义，带状疱疹神经痛持续一月，即可认为属于带状疱疹后遗神经痛。2.为何带状疱疹后遗神经痛，疼痛如此剧烈和漫长？人体有一套与生俱来的疼痛感知系统。人体的某个部位发生病变，痛觉感觉神经系统，均会第一时间捕捉到这种伤害信号，将它转化为疼痛信号，经由痛觉传导系统，传导入大脑。这套系统，类似于人体的警报系统。而带状疱疹后神经痛，正是侵犯了痛觉神经系统，因此非常疼痛。而不同于皮肤，肌肉，骨骼等组织，人体对于神经组织的修复和愈合能力较差。因此，在痛觉神经系统发生的病变，疼痛非常剧烈而且漫长。3.带状疱疹后神经痛能够治疗吗？对于带状疱疹后神经痛，尚无任何医疗手段一次性的治愈带状疱疹后遗神经痛。一次性治愈某种疾病的案例主要集中在外科领域。例如阑尾切除术治疗阑尾炎。在疼痛医学发展早期，医生们也曾经尝试利用神经根毁损术，治疗带状疱疹后神经痛，但是都失败了。因为基础研究发现，相当部分带状疱疹后神经痛，其病灶不仅仅累计神经根，还分布于脊髓。脊髓是无法切除的。虽然尚无一次性治愈带状疱疹后神经痛的方法，但是医学上有很多方法可以控制疼痛，有效的减轻甚至消除疼痛。例如口服药物。疼痛科，可以采取脊髓电刺激和硬膜外连续阻滞的方法。我们知道，人体的疼痛，绝大部分，都是经由脊髓传导进入大脑的。医生，通过穿刺，将药物管道植入脊髓硬膜外腔，通过持续的药物输注，来阻断疼痛信号经由脊髓传入大脑。脊髓电刺激，就是植入电刺激片，通过持续的电流，来干扰痛觉信号的传导。4.对于硬膜外药物连续阻滞和脊髓电刺激术，这两种方法，安全性和有效性如何？对患者日常生活有影响吗？脊髓电刺激，在欧美日等国，采用较为广泛，但是由于尚未国产化，因此价格较为昂贵。对于硬膜外连续输注，是对我们普通患者较为靠谱的治疗方法。由于在x线引导下穿刺，医生能够看到穿刺针和导管在椎管内的走行和分布，安全性是得到保障的。对于有效性，有非常多的文献和临床经验，证明其有效性。治疗对患者的生活，有一定影响。因为患者随身必须携带镇痛泵装置，相当于茶杯那么大。可喜的是，有部分患者，通过一定时间硬膜外连续用药，疼痛能够缓解甚至消失，脱离镇痛泵，回归正常生活。5.如何预防带状疱疹后神经痛的发生？首先，要预防带状疱疹的发生。包括避免受凉、避免疲劳、保证充足睡眠、均衡营养等。其次，罹患带状疱疹的患者一定要及时到疼痛科就诊。带状疱疹急性期的治疗非常关键。务必给予第一时间的抗病毒和止痛治疗。对于药物治疗，疼痛还不能控制的患者，可以考虑神经阻滞治疗。研究表明，带状疱疹急性期，越是疼痛，越是容易罹患带状疱疹后神经痛。越是年龄大，以及有糖尿病病史者，越容易罹患带状疱疹后神经痛。6.带状疱疹后神经痛，有什么忌口？最后，回答很多患者朋友的疑问，得了带状疱疹神经痛后的注意事项。主要注意休息，充足睡眠。没有特别忌口，要强调充足和均衡的饮食。鱼和肉等蛋白质、蔬菜、米面等碳水化合物都是必须的。由于辛辣食物，能够对神经系统有一定刺激，最好避免辛辣饮食。