袁宏杰医生的科普号

椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症的技术简介椎间盘突出和椎管狭窄的疾病原理：??腰椎间盘突出和腰椎管狭窄，这两种疾病，是由于腰椎间盘突出，或者椎管内韧带，骨刺等组织压迫神经根或者马尾神经所致。腰椎间盘突出，多见于年轻人，常常于久坐、久站，或者弯腰用力等情况诱发。而腰椎管狭窄多见于老年人，由脊柱的退变，导致韧带增生、关节突增生，进而硬膜囊和神经根的受压引起。腰椎间盘突出的表现：???腰椎间盘突出主要表现为腰痛，一般伴有下肢的放射痛。疼痛多位于臀部，可放射至大腿后方和小腿后方或者外侧，到足跟或者足背。部分患者疼痛位于膝盖前方。疼痛的同时往往伴有下肢的麻木。疼痛于坐位、行走和站立时加重，平躺缓解。也有患者无腰痛，仅仅表现为下肢痛。部分急性发作的病例，疼痛较为剧烈，无法行走，甚至卧床无法动弹。腰椎管狭窄的表现：1.坐骨神经痛当椎管内神经根受到压迫时，将出现典型的坐骨神经痛，与腰椎间盘突出症相似，下肢疼痛逐渐发生，具有放射性。2.神经源性间歇性跛行（行走受限）病人行走一段路程后，下肢疼痛，常迫使病人坐下。坐下后，疼痛即可缓解。当再次行走一段路程后，同样的症状再次出现。即为间歇性跛行。3.马尾综合征当椎管内马尾神经受压时，将出现会阴麻木、鞍区感觉异常，部分患者会出现大小便障碍及性功能障碍等。4.腰背痛腰背痛是大多数患者所具有的症状，患者往往腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢在站立或行走时疼痛。腰椎间盘突出的手术标准（包括微创手术）1、症状超过一个月，经保守治疗无效。或者治疗后经常复发；2、疼痛剧烈、呈强迫体位；3、出现单根神经麻痹（明显下肢无力，比如脚拇指无力）或者马尾综合征表现（大小便功能障碍）；4、椎间盘突出合并椎管狭窄，出现间歇性跛行（行走受限）。椎间盘突出或者椎管狭窄，长期忍耐疼痛的危害：下肢疼痛，往往意味着神经根正承受着损害。对于椎间盘突出患者，如果症状长期反复存在而不治疗，或者有手术指征，而不行神经根减压手术，会出现神经根功能受损的情况。例如下肢无力，下肢麻木、行走跛行等。如果神经根功能损害严重，即使手术，症状依然难以恢复或者恢复非常缓慢，极有可能留下永久的神经损害。对于椎管狭窄患者，由于此类患者大多数为老年人。行走受限，严重影响患者的生活质量。此外影响行走，患者活动量减少，会诱发和加重高血糖、高血脂、高血压、心脏病等老年疾病。椎间孔镜技术简介：椎间孔镜技术，是近年来发展较快且非常有效的微创手术技术。它借助于人体脊柱的天然孔道，椎间孔和椎板间隙，将操作通道植入至椎管内突出物所在的位置，在内窥镜的辅助下，采用专用的抓钳，将椎间盘突出的髓核摘除的技术（类似于胃镜的原理）。内窥镜下，可以将神经根、血管，韧带等放大40倍的大小，医生能够对着电脑屏幕，将突出的髓核，或者增生的韧带等切除。随着技术的进步，目前椎间孔镜技术已经进入到全可视时代，除了穿刺之外，所有的操作都在内窥镜可视的前提下进行，确保了足够的安全性。如图：内窥镜的工作通道只有7mm，可以穿刺植入椎间盘突出所在的位置如图，内窥镜，可以将神经根放大40倍显示，手术比传统手术更为安全如图，椎间孔镜手术取出的花生米大小的突出椎间盘如图：椎间孔镜手术的切口，只有不到1cm。椎间孔镜技术的优势：1.疗效确切：一般治疗后，疼痛即可缓解。有效率达90%以上。2.安全：在内窥镜引导下操作，神经根和血管等重要组织能够放大40倍，神经损伤的概率几乎为零。非常安全。3.微创治疗：局部麻醉下治疗。手术无疼痛或仅有轻微疼痛。手术时间1小时左右，住院一到两天。手术切口7mm。术后第二天即可下床行走和出院。4.复发率低。论文报道的复发率为5%左右。当出现复发的情况，可以重复治疗，依然有效。?有可能出现的并发症：椎间孔镜手术可能存在如下并发症神经根损伤，多见于术中套筒等工具挤压神经根所致。其发生率低于百分之一。表现为下肢的麻木和无力，一般在术后一月内，麻木和无力症状消退。术后疼痛和麻木。部分患者术后，由于神经根的炎症，或者由于神经根长期受压，导致神经根功能已经受损。即使做了椎间孔镜手术，依然存在下肢麻木、疼痛等症状，但术后的麻木和疼痛较术前会大幅度减轻。这种情况术后一到三月内，慢慢恢复。复发。复发率为3%左右。复发的情况，往往减压术后过早进行重体力劳动。复发后，可再次椎间孔镜手术治疗。其他并发症，感染、出血等。极其罕见。类似于阑尾炎切除、腹腔镜胆囊切除术，椎间孔镜属于非常成熟的医疗技术，其并发症的发生率非常之低。导致瘫痪，感染等严重并发症的情况极其罕见。其他一些常见并发症，都可以在术后逐步恢复。上海交通大学医学院附属新华医院袁宏杰博士

在日常生活中，有的人会出现如下表现。在活动腰部的时候，突然感觉腰闪了一下，腰部疼痛非常剧烈，动弹不了。或者在坐位到站立的过程中，腰部伸直到某个角度，出现疼痛，伸直不了。必须要弓着腰缓一会才能直起腰来。一旦腰部直立了，也就没有疼痛了。以上其实是腰椎小关节紊乱的典型表现。这是怎么回事呢，今天就来给大家介绍一下这一个疾病：腰椎小关节紊乱。解释腰椎小关节紊乱之前，我们先来了解一下人体的关节。人体之所有能够活动，全身各处的关节起了重要作用。关节就如同门的合页。图1，关节就是连接骨骼之间，其运动功能的结构。关节要顺利的完成运动功能，需要两块相接触的骨骼。骨骼需要有圆弧形的骨面，也就是关节面。如上图，肩关节的肱骨头是圆形的，由于圆形，可以在肩胛骨上转动或者滑动。其次，两块骨骼的接触面，必须是非常光滑的。所以在产生滑动的骨面上，覆盖有关节软骨（见图2）。图2，关节所拥有的结构。关节面、关节软骨、关节液，关节囊。两个相互接触的骨面之间，含有一定量的润滑液，关节液。以上这些，一般朋友们都是比较熟悉的。但是，有一个问题。相接触的骨面，要保持滑动，要有一个束缚的结构，让两块骨骼靠在一起。另外，关节液要有一个类似容器的东西装住，否则关节液会流淌掉。这个结构就是关节囊。如图2，关节囊，就是富含弹性和韧性的囊袋样的组织，包绕在相接触的两块骨骼之间。它让构成关节的两块骨骼接触在一起，同时还构成了包含关节液的密闭囊袋，关节囊。这就是人体关节近乎完美的构造。我们了解了关节囊之后，就能够理解什么是关节囊卡压。在关节活动的过程中，关节囊会产生皱褶和牵拉。关节在活动的过程中，会伴随着关节囊的牵拉和皱褶。如图3所标识的，当我们把肩关节由上举放下来后，肩关节上方的关节囊会被牵拉，而下方的关节囊会被压缩，形成皱褶。图3关节在活动过程中，伴随着关节囊的牵拉和皱褶。但是在关节囊有增生的情况下皱褶的关节囊会卡压进关节腔内，导致关节活动卡住。如图4所示。图4关节囊在关节活动中，卡压如关节腔示意图接下来，回到我们的主题，腰椎小关节紊乱。我们都知道，脊柱是人体的承重墙。它所起的作用，包括承重和运动功能。有句俗语，叫做一个好汉三个帮。脊柱的承重和运动功能，不仅仅是靠椎间盘和椎体，还要靠腰椎小关节（关节突关节）。位于前方的椎间盘主要起负重和运动功能，而后方的小关节，辅助脊柱运动的功能，如图5。脊柱的伸直和屈曲都伴随着腰椎间盘的弹性形变和后方小关节的活动。图5，脊柱的活动，有位于前方的椎间盘和位于后方的关节突关节承担。最后我们应该能够明白了，这些症状的原因了。腰椎小关节，也存在关节面，关节腔，关节囊。有的患者，在活动腰部的时候，突然感觉腰闪了一下，并出现疼痛。或者在坐位到站立的过程中，腰部伸直到某个角度，出现疼痛，伸直不了。是腰椎小关节的关节囊，在活动过程中，卡压进入了腰椎小关节的关节腔内了。当弯着腰缓一会后，卡在关节腔内的关节囊，松弛后，离开了关节腔内。因此患者又能够正常伸直腰部了。这个就如如同齿轮传动一样，齿轮里面有杂质。当杂质卡压到齿轮的齿表面，齿轮转动受限了。当杂质从齿轮齿上滑移离开时，齿轮又能够正常转动了。当然腰椎小关节紊乱还有其他更多的机理。但是上面的生物力学原理，是较为重要的机理之一。上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科袁宏杰

颈椎间盘等离子射频消融术，治疗颈椎椎间盘突出症一、关于颈椎间盘突出症颈椎间盘突出是指颈椎间盘的髓核和相应的纤维环突向椎管内，引起脊髓或脊髓神经根受压而产生的一系列症状。颈椎间盘突出症常见的症状分为三大类：1.神经根受压症状：单侧上肢或手部、肩部或者肩背部剧烈疼痛或麻木，或无力麻木；2.脊髓受压症状：跨步无力、步态不稳，经常打软腿，部分患者有行走有踩棉花感3.颈部症状，颈部疼痛，不适。二、颈椎间盘突出的治疗一般治疗：颈托制动，部分患者可以考虑颈椎牵引治疗。药物治疗：非甾体消炎药、对于症状较重，神经根炎症较重者，可以考虑短期应用糖皮质激素治疗。手术治疗颈椎间盘突出的标准：1.经过一月保守治疗无效2.疼痛症状非常剧烈，止痛药无法镇痛，严重影响日常生活。3.神经根功能受损明显：上肢肌力明显下降。4.有行走不稳等脊髓受压症状颈椎间盘突出症的手术方法有两种：开放手术和微创手术。对于突出物没有钙化，突出物无上翘和下垂的病例，可以行颈椎间盘等离子射频消融术。三、颈椎间盘突出症等离子射频的原理通过X线或CT的引导，采用等离子射频穿刺针，精准的穿刺到椎间盘突出所在的位置。借助等离子的能量，将突出的髓核气化城二氧化碳和水蒸气等气体，将突出物消融，进而缓解神经根的压迫。四、颈椎间盘等离子射频消融术的优势1，微创。手术本质上，处于X线引导下的穿刺操作，穿刺针直径只有2mm左右，施行手术后，无切口，故无疤痕。手术总共的时间约为半小时。手术无特殊情况，观察一日即可出院。部分基础情况较好的病人，门诊治疗即可。2，效果确切。通过X线或CT的引导，能够做到精准的穿刺到靶点。进而靶点减压。我们的临床实践发现，相当多的患者，在手术台上即会感受到肩部或上肢疼痛的减轻。3，安全。由于采用局部麻醉，患者处于清醒状态等离子穿刺针尖端，带有电刺激功能，当触碰到神经根和脊髓时，患者会有强烈的反应。因此能够避免对神经和脊髓的损伤。临床实践几乎未发现关于颈椎等离子射频导致严重并发症的案例，论文报道也相当罕见。如图、颈椎间盘等离子射频消融术，是x线引导下的穿刺操作。创伤极小。五、有可能出现的并发症由于等离子手术属于局麻下的穿刺操作，并发症，包括神经根损伤、感染等。但是并发症出现非常罕见。部分患者术后出现短时间的上肢麻木，一般两周左右可自行缓解。上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科袁宏杰博士

一些慢性疼痛，无需忍痛，疼痛科有微创的办法生活中发现，有太多的病人是带痛生活的。这些病患的疼痛，手术不适合，吃药好不了，严重影响了患者的生活质量。下列几种疼痛性疾病，在疼痛科是能够很好的解决的。1.脊柱退行性变导致的腰痛。有种说法，病人腰痛，医生头痛。可见腰痛是多么的常见和顽固。腰痛的原因很多，其中免疫性的腰痛，需要长期吃药治疗。也有部分腰部肌肉病变引起的腰痛，治疗相对容易。但大部分是脊柱源性腰背痛。椎间盘的退变，关节突的退变，椎体的滑脱。此类疾病，常规治疗手段疗效是很不好的。在疼痛科的治疗，有较高的有效率。我们所才采取的方法是脊神经后支射频热凝术和椎间盘射频热凝术。将导致疼痛的关节或者韧带的炎症消除。已经有很多的随机对照研究证实了治疗的疗效和安全性。2.顽固性腰肌劳损。腰肌劳损，是较为通俗的叫法，医学的名词称之为肌筋膜炎。一般来讲，腰肌劳损，通过保暖和休息，都能够获得缓解，但是对于顽固的病例，必须要通过微创的方法进行治疗的。疼痛科可以采取的治疗方法是，骨骼肌肌肉附着点松解术。骨骼肌肌肉附着点松解术，通过松解肌肉的起止点，达到松解肌肉的作用。对于顽固性的腰肌劳损，有非常好的疗效。3.腰椎间盘突出症。一部分顽固的腰椎间盘突出症，可以通过脊柱内窥镜进行神经根的减压和髓核的切除。这种技术，已经成为很常规的微创技术。4.椎体压缩性骨折。椎体压缩性骨折，较为常见，患者往往疼痛非常剧烈，无法起床，伸直在床上翻身均疼痛难忍。疼痛科可以采取经皮椎体成形术的方法进行治疗。手术效果立竿见影。5.颈椎间盘突出症。颈椎间盘突出，压迫神经后，往往会导致上肢的剧烈疼痛和麻木。不同于颈椎病，颈椎间盘突出，往往牵引，口服药物等保守治疗难以奏效。疼痛科可以采取微创介入治疗的方法。采用等离子射频，穿刺到椎间盘突出所在的位置，将突出物消融，从而治疗疾病。6.肩周炎疼痛。肩周炎，是自限性的，也就是自然会好的。通过锻炼，也能恢复功能。但是疼痛的持续时间长达半年到一年左右，此过程非常痛苦。超声引导性肩关节腔注射和肩胛上神经阻滞，可以极大的缓解疼痛，缩短病程。病患无须忍受如此长时间的疼痛。7.带状疱疹后神经痛。此类患者可以采用脊神经根阻滞或脊神经根脉冲射频治疗。不同于前几种治疗手段，带状疱疹后神经痛的治疗需要反复多次的治疗。带状疱疹后神经痛的治疗，相对较困难，但借助于一些微创介入治疗，相当多的患者，疼痛能够得到控制。8.三叉神经痛。三叉神经痛是一种较为常见的面部神经痛。对于很多卡马西平已经未能奏效的患者，可以选择经皮穿刺三叉神经节射频热凝治疗。9.胰腺癌疼痛。胰腺癌疼痛，疼痛非常剧烈。在疼痛科，可以采用腹腔神经丛毁损的方法，控制疼痛。腹腔神经丛阻断的有效率达到90%以上。许多患者通过这种治疗方法，疼痛得到了极大程度的缓解。三叉神经射频消融术以上治疗方法，都是属于微创治疗，本质上都是属于穿刺治疗，门诊或者住院一两天即可解决。（图为三叉神经射频消融术，微创穿刺治疗。无切口，当日出入院。）慢性疼痛，疾病非常的众多。相当一部分慢性疼痛，诊断和治疗是非常困难的。患者朋友们，如果被医生诊断为如上疾病，如果口服药物等无法奏效，又非常抗拒开放手术治疗，就可以考虑疼痛科的上述微创治疗方法。本文仅供患者朋友们参考，最终要等医生亲自问诊和检查，做出诊断和治疗决策。上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科袁宏杰博士本文系袁宏杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

椎间孔镜手术后的康复管理和日常生活注意事项一、脊柱内镜手术后医疗常规1、抗生素诸如头孢类的抗生素，一般不需要应用。合并严重糖尿病、肝硬化、肝功能失代偿、类风湿等免疫性疾病的患者建议依据相应规范使用。2、止痛药物现术后疼痛程度,可以使用一个月。一般可使用塞来昔布、双氯芬酸钠等等。3、腰围佩戴合适的腰围可以起到限制腰椎过分活动,为脊柱提供更高稳定性,为组织修复提供优良条件的作用。腰围的佩戴时间一般不超过1个月，以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低、从而引起肌肉废用性萎缩。在佩戴期间可根据患者的身体和疼痛情况,做一定强度的腰腹部肌力训练。4、卧床卧床一般三周左右。卧床期间，可做蹬腿、翻身等动作。注意，不需要一直卧床，但需要多卧床。5、神经营养药物甲钴胺等营养神经药物，建议使用1-3月。8、腰背肌功能锻炼必须规范合理，下文会详细讲解。二、术后康复与日常生活1、下床时间通常术后第二天可以下床如厕。2、上/下床方式（下图）上床·沿手术床边缘坐下,往后坐,直到小腿碰到床边。（图1）·不得扭动,侧身倚靠着前臂或肘部,头靠向枕头。（图2）·将双腿先后放到手术床上。（图3a）·侧卧,保持臀部和肩部成一条直线。（图4a）·翻身，有侧卧变成俯卧。（图4b）下床·背部挺直,屈膝。（图4b）·保持督部或肩部不动,侧身。（图4a）·将双腿先后放下床。（图3b和图3a）·倚靠前臂和肘部,慢慢起身成坐姿。（图2和图1）3、术后如厕方式使用坐便器,并保持抬头挺胸的坐姿,禁止下蹲弯腰。4、起立落座方式及坐姿（下图）起坐时,不能只用腰部力量,应利用上肢支撑动作来完成。5、生活/工作建议坐姿（下图）·腰部需靠着椅背。·落座时，始终保持背部要有支撑。·不要坐在床边沿。·背部挺直,手肘弯曲,电脑保持在正前方。·使用手机时，保持手机与视线齐平。·捡拾物品时,避免弯腰。·屈膝、屈髋下蹲,保持背部挺直。·使用工具捡拾或寻求帮助。穿衣（下图）·始终坐在有椅背的椅子上。·不要在床边落坐或穿衣。·不要弯腰或低头。·穿裤子,袜子和鞋子时,将一只腿交叉，放在另一边的腿上。·如有需要,使用穿袜器、鞋拔等工具。淋浴·将所有必需品放于腰部高度位置，避免弯腰或转身。·出于安全考虑,建议使用沐浴椅。·使用长柄浴剔,避免弯腰或转身。5、功能锻炼时间和方式直腿抬高，术后1-2周（下图）将大腿、小腿都完全伸直,下肢抬高至足跟离开床面约25厘米处,在这个姿势上保持5秒钟,然后慢慢放下,如此是一个标准动作,每次锻练至少要做这样的动作20-50个，每天最少做4次这样的练习动作。每天的锻炼的总数不低于100个动作。空中蹬车手术后1-2周（下图）面部朝上平躺在地上,双手平放在两侧,手掌向下,一只腿弯曲,脚掌紧贴地面,然后一只腿向上蹬,直到与地面垂直时,另一只腿离开地面。在上的那条腿开始往前蹬,另一条腿往上蹬。往前蹬的腿到与地面呈30度夹角时,开始往回收,重复之前的动作,另一条腿重复第一条腿的动作。仰卧半桥，手术后2-4周（下图）仰卧,两膝靠紧屈曲,双足踩于床面,挺胸挺腰使臀部离开床面,抬起后坚持5秒后放下。俯卧燕飞，手术后1-3月，建设长期练习游泳式起式:如超人式,注意目光朝下,收下巴。头和胸部抬起,双腿抬起,膝盖要注意离开床面,抬起后坚持5到10秒钟,然后放松、趴到床上休息5秒钟，算一下。循序渐进,慢慢加量,争取一次能做30下,一天2-3次,坚持6个月以上.需要注意的是：小燕飞是在腰部基本没有症状时做,如腰痛时做,则可能越做越痛。半年内不能久坐或者长蹲。术后复查,长期随访1个月、3个月、6个月、12个月。一般三到四个月可以恢复日常工作。6、术后反复期术后3-4周多见,原有症状会出现或者加重正确对待推孔镜术后的反复期(康复期或水肿期),不属于手术并发症。少数病人手术后出现所谓的:"术后反应",表现为术前症状重现,甚至加重,也可以出现新的症状,如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长,从几天到3个月甚至更长不等,术后大约有30%患者会发生"反复期”的各种症状,严格遵医嘱可以减少或避免发生。椎间孔镜反复期症状多种多样,但一般表现为:患侧腰痛、臀部疼痛、麻木、胀感或切口部位的酸痛等,也有少数为对侧出现症状,多数为站立和坐位时出现或明显,多数可以自行缓解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查核磁,看是否出现现终板炎,此时治疗方案要有所更改,治疗周期也会延长。"反复期"不是复发或疗效不好,这些都是可以自行恢复的。再次谢谢您对南通市中医院疼痛科的信任。祝您早日康复。上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科袁宏杰博士

腰椎间盘突出症，是非常常见的下腰痛和双下肢疼痛疾病。随着现代生活方式的改变，相当对的电脑族和上班族极易罹患次疾病。而且一旦患上腰椎间盘突出症，治疗非常麻烦，而且极易复发。所以，在椎间盘尚未突出前进行预防，是非常重要的。腰椎间盘突出症，是完全可以预防的疾病。如何预防呢？1.注意腰椎间盘突出症发生的前兆。腰部疼痛，表现为疼痛弥散性分布于下腰部。疼痛以久坐、久站后加重，平躺后缓解。晨起疼痛往往最为轻松。患者未必有下肢疼痛。这样的情况往往是腰椎间盘突出症的前兆，务必当心。应避免久站，久坐等不良习惯，多平躺，避免弯腰搬重物。遇到这种情况，建议到医院检查腰椎核磁共振，以明确是否有腰椎间盘的退变。注意，这时应该检查核磁共振，而不是CT和腰椎X线片。因为只有核磁共振才能敏感反应腰椎间盘的退变。2.平时在生活中，还必须注意：避免久站，久坐。一般坐位工作以一小时以内为宜（可以设个定时闹钟）。坐位是，务必将腰部坐直。坐一段时间，可以起身，活动活动腰部。睡床要软硬适中，避免睡床过硬或过软，使脊柱得到充分休息。避免腰部受凉。正确用腰，搬抬重物时应先下蹲。3.坚持腰背肌锻炼。加强腰部稳定性。快走是很好的锻炼腰背部稳定性的运动，注意，一定是快走，慢悠悠的走，效果不佳。此外，游泳，是对腰椎间盘最好的运动。具体的腰背肌方法，可参考腰椎手术后的腰背肌锻炼方法。4.当发生腰部损伤的时候，一定要注意休息。腰背部的损伤，大多数为腰部的肌肉，韧带组织的损伤，损伤后的两周到一月左右，往往为急性期，也是损伤愈合的窗口期，一定要注意休息。不能忍痛工作，造成疼痛的慢性化，进而发展为慢性腰痛和腰椎间盘疾病。上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科袁宏杰

带状疱疹神经痛，是一种老年人经常罹患的神经痛。经常由于患者疲劳、缺少睡眠或应用用免疫抑制剂等情况下发病。疼痛非常剧烈。有患者描述为电击样、火烧样、针刺样皮肤疼痛，同时皮肤会出现带状分布的疱疹，严重影响老年人健康。 这里要特别提醒患者朋友的是，该疾病既是皮肤的病变，也是神经系统的病变。带状疱疹急性期皮肤损害的同时，神经系统损害也在发生。带状疱疹皮肤病变最终都会愈合，而残留下的神经损害则会遗留成带状疱疹后神经痛。这种带状疱疹后神经痛，疼痛非常剧烈，往往持续数月、数年，甚至终身，且治疗非常棘手。 如何预防带状疱疹后神经痛的发生呢？ 首先，要预防带状疱疹的发生。包括避免受凉、避免疲劳、保证充足睡眠、均衡营养等。 其次，罹患带状疱疹的患者一定要及时到疼痛科就诊。带状疱疹急性期的治疗非常关键。务必给予第一时间的抗病毒和止痛治疗和神经阻滞治疗。神经阻滞治疗的止痛效果以及预防带状疱疹后神经痛有非常好的疗效。随着神经刺激仪和彩超引导技术的应用，其准确性和安全性日益提高。再次向患者朋友强烈推荐。 目前，带状疱疹后神经痛的治疗方法很多，但疗效均不确切。既往临床经验和相关文献表明，神经毁损，对大部分患者均无效，甚至会加重疼痛。神经阻滞，对部分带状疱疹后神经痛，有一定缓解作用。脊髓电刺激，是有询证医学依据的治疗方法，但也是对一部分患者有效。因此，虽然现在医学技术已经相当发达，但相当部分带状疱疹后神经痛，是无法治愈的。 最后，回答很多患者朋友的疑问，得了带状疱疹神经痛后的注意事项。主要注意休息，充足随眠，没有特别忌口，饮食均衡，避免辛辣饮食即可。本文系袁宏杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

本人去年八月去了位于美国中部，被誉为美国西进运动起点，位于密西西比河沿岸的圣路易斯市的华盛顿大学，baptist医院疼痛医学中心进修学习。学习时间半年。半年时间，较为深刻的体会到了，中美医疗之间的区别。总体来讲，美国的很多方面，值得我们借鉴。几乎所有的美国人，都签约有家庭医生（PCP）。美国的病人，除了急诊，几乎所有的疾病，均先通过家庭医生初诊。家庭医生能解决的，给予解决。如果解决不了，转诊至大医院，到大医院的专科医生处就诊。在美国的综合性大医院，没有挂号处，因为病人不可以直接挂号到大医院看病，必须经过家庭医生转诊。急诊例外，所有的慢诊病人都要预约，然后看医生。当然美国的家庭医生都是经过严格的医学教育培训，一般均为临床医学博士（MD）。这导致的好处美国的大医院井井有条，由于有充足的时间，看病比较仔细。另外，专科程度比较高。例如，在美国，做心脏介入的，几乎说接触的病人，全是心脏介入的患者。做疼痛微创治疗的，所接诊的患者，几乎均是适合做微创治疗的患者。专科医生，只看专科疾病。所以专科医生的专业技能都很高，能够提供较为优质的医疗服务。美国科室的分工比较明确。美国的综合性医院几乎均有疼痛科。美国的疼痛科侧重于影像引导下的微创介入治疗。疼痛科不进行物理治疗。物理治疗一般转诊给专门的物理治疗科进行。美国疼痛科的常用的技术包括，神经阻滞，脊神经后支射频，椎体成形，椎间盘微创技术，脊髓电刺激，蛛网膜下腔泵等等。与国内相比，国内的疼痛科和美国，临床业务是类似的。但会比国内多很多脊髓电刺激，蛛网膜下腔泵这些业务。疾病可以笼统的分为两大类，一类是急性疾病，他们往往可以通过一次性的手术或者微创，彻底解决。例如阑尾炎，可以通过外科手术，将阑尾切除，从而根治而不复发。再例如骨折，通过内固定，创造条件将断裂的骨骼重新长好，从而一次性加以治愈。但也有一部分疾病，是无法通过手术或者治疗，一次性治好的。例如糖尿病，必须长期的药物治疗。对于慢性疼痛，相当一部分，也是长期的对症治疗。对于疼痛科所治疗的疾病而言，除去一些能够一次性治愈的疾病，例如椎间孔镜将椎间盘突出物摘除后，获得治愈。但是，相当多的慢性疼痛，需要长期多次治疗。例如一些慢性腰痛，往往需要长期服用药物，以及长期多次的神经阻滞等。比如说，颈椎病，颈椎已经存在了退行性疾病，需要长期的多次治疗。美国慢性疼痛的治疗理念，与国内有所不同。美国的疼痛科，往往强调长期多次的治疗。患者也能认可一些长期的治疗方法，医生也有这方面的观念。国内的患者，往往欠缺长期多次治疗的理念。如果一些治疗方法，未能一次彻底治愈，或者疗效仅仅维持时间不长，往往倾向于认为治疗无效。在这一方面是存在差异的。美国医生的准入门槛比较严格。一般要成为医生，首先得读完大学本科。在本科的基础上，申请医学专业。医学专业一般四到五年。一般读完就是MD（医学博士）。在美国，本科生可以直接读博士。博士之后，进入医院，当resident（住院医生）。住院医生的时间为3到7年。住院医生一般是多科轮转。住院医生结束后，经过fellow（专科医生培训），一般3年。fellow（专科医生培训）合格之后，成为attending（主治医师）。这里与中国的区别，在美国成为主治医师之前，在临床实践中学习和锻炼的时间，很长。美国没有副主任和主任医师。而国内的医学教育，医学硕士和医学博士，时间也很长，但是在实验室和理论学习的时间长，在临床实践中的时间是偏少的。第二点，美国基本上将基础研究方向和临床方向分开。在美国，临床医生，称之为MD，做基础研究，是PhD。临床医生可以和医科大学里面的基础研究教授合作，而极少有医生直接去做基础研究的。美国医生没有发表论文的硬性标准。发表论文，做研究，全靠兴趣。这一点和国内区别也很大。事实上，临床医生从事基础研究，确实精力有限，也未必擅长。所产生的结果。第一，美国的临床医生，水平均很高，而且同质化水平较高。也就是只要是当上主治医师，其临床知识和技能都是合格的。所以在美国不存在，很多的病人千里迢迢的到大医院去看病的情况。在美国观察不到，病人千里迢迢的跑到纽约，芝加哥这些大城市的大医院求医。几乎所有的疾病，都是在当地解决。第二，美国的病人对医生非常的信任。因为病人心理清楚，医生能成为主治医师，肯定是经过长时间的培训和严格的考核，拥有了过硬的技能。和中国有所不同，美国病人，往往是认可某个医生，而不是某个医院。也许是由于教育的原因，美国医生的临床创新能力较强。在美国，医生有一定的创新能力，有可能创造出新的治疗方法。例如MILD手术，就是美国的介入放射科医生创造出来的新的手术方法。美国的医疗费用较为昂贵。例如，国内的X线引导下神经阻滞，国内费用只有数百元人民币，而美国的治疗费用，达到数千美元。但是，由于国家经济比较的发达，医保资金较为充裕。所以绝大多数的临床项目，在美国医保都给予报销。报销比例能够达到95%甚至100%。所以，虽然美国的医疗费用较高，但是医保覆盖之后，病人的花费，也不是很高。除去美国医生的高门槛，所带来的医生过硬的业务素质。美国医院的硬件设备非常的优异。我所在的圣路易斯华盛顿大学疼痛医学中心，疼痛门诊有四个C型臂。美国医疗的信息化程度也很高。几乎所有的医院，病人信息，包括影像资料，病历资料都是共享的。不需要病人提着其他医院的检查单，去某家医院看病。美国的医疗的效率极高。手术，大部分都是门诊手术和日间手术。例如，膝关节置换手术，住院三天。肺栓塞抢救病人，住院三天。膝关节镜，椎间孔镜，均门诊治疗。能门诊治疗的，就给予门诊治疗。因为，把一个本可以门诊治疗的病人，收住院，会耗费很多没有意义的人力和资源。这里面最大问题是，在中国医保只支付住院病人的费用，导致在国内住院率偏高。医院床位数，普遍比美国高很多。美国的医生，是独立执业的个体，其享有相对独立的权力，承担独立的责任。每个临床医生都会买保险。出现医疗事故，都是医生直接承担责任，与医院毫无关系。这一点和中国有很大的区别。从本质上看，医院只是提供了一个执业场所，让医生执业。医生和医院是平等的法律关系，而没有过多的依附关系。同中国一样，美国是允许多点执业的，而且多点执业非常普遍。同一个科室里面的医生，当成长为主治医师后，大家是平等的合伙人关系。这一点与国内有所相似。由于前述一些原因。例如，美国医生的入门门槛较高。一般情况每个医生，都拥有过硬的基本功。以及美国医生是独立承担责任的个体等原因。美国的病人，一般是看医生，而不是看医院。病人就医，认的是医生，而不是医院。这一点和国内也有非常大的区别。在美国，医护人员的人权得到了充分的保护。我曾经和一个手术室护士交流。他和我谈到，他一周工作三天，每天工作12小时。我很惊讶，问他，其他四天，都休息吗？他会的是的。其他四天，可以做自己爱好的事情。可以陪家人。之所以这样，因为我所在的州的法律规定，劳动者的工作时间，每周不能超过40小时。超出了这个时间，要给予很高的经济报酬。对患者的人权保护也比较严格。我们外国进修学习人员，必须要经过较为严格的健康保险携带和责任法案(HIPPA)的学习和考核。我所在医院的门诊和科室的入口处，都有显目的，用各种不同语言写成的关于保护病人平等权的告示。当然对人权的保护，还体现在其他方方面面。如果还有什么其他差异，那可能是文化的差异。美国人情感比较外露，而中国人情感比较内敛。下图是美国医护人员的更衣柜。上面贴着自己孩子或者亲人的照片。这个场景，在中国，似乎见不到。美国人比较重视细节，且在工作中，能感受到一种用心的姿态。下图是餐厅的桌子，桌子上放着一张纸。当桌子打扫过之后，写着“坐位已打扫，请坐”的一面朝上。当桌子没有打扫，就餐的人吃完饭之后，将写着“请让我们为您打扫卫生”的另一面朝上。当然，美国医疗，也有不太如人意的地方。比如有些疾病的就诊，需要预约较长时间。比如医疗费用较高等。但是总体来说，半年的学习过程，收获非常多。除了知识，技术，以及英语的提升。同时也有来自于美国法制文化对自己的影响。对病人权益的尊重，对法律法规的尊重，自身权利和义务等意识的强化。国外医生，对工作的敬业和热爱等等。这些影响还是很积极的。

带状疱疹，是一种侵犯神经组织和皮肤的病毒。病毒侵犯皮肤，导致皮肤的皮疹；而病毒侵犯神经，导致皮肤的神经痛。所以带状疱疹症状，主要就是疼痛和皮疹两种。相当多数的老年人，罹患带状疱疹后，疼痛非常剧烈。疼痛会呈现电击样，烧灼样疼痛。疼痛会影响患者的日常活动，饮食和睡眠。此种疾病，多好发于老年人。尤其是有糖尿病，肿瘤，免疫系统缺陷等疾病的人群。更为重要的是，有很多带状疱疹患者会遗留下后遗神经痛。这种后遗神经痛，疼痛剧烈，而且疼痛持续时间可达数年，所以对于带状疱疹神经痛，千万不可忽视。1.对于带状疱疹神经痛的治疗，首先是基础治疗：基础治疗包括，提供营养支持和抗病毒治疗。在病毒复制期，给予充分的抗病毒，是非常必要的治疗方法。充分的看病毒治疗，能够有效地减低后遗神经痛的发生概率，能够降低疼痛的程度。可以给与胸腺五肽，干扰素等提高机体免疫力的药物。带状疱疹患者，充分的营养和充足的睡眠，非常重要。对于营养，鱼，肉，牛奶，鸡蛋，素菜，水果都可以食用。2.药物镇痛治疗：药物镇痛治疗，是非常重要的治疗方法。常用的镇痛药物包括，普瑞巴林，度洛西汀，曲马多，羟考酮等等。由于镇痛药物，具有不同的镇痛机理，所以，镇痛药物的药效具有个体差异，应该个性化的选择镇痛药物。对于部分患者，利多卡因凝胶有较好的疗效。3.神经阻滞治疗：由于带状疱疹神经痛，在脊神经背根神经节存在着严重的神经源性炎症，往往神经细胞处于较为兴奋的状态。这是导致疼痛的重要原因。因此，降低神经元的兴奋性，是非常关键的。神经阻滞，就是在X线，或者超声的引导下，将消除炎症和降低神经兴奋性的药物注入到神经根背根神经节所在的位置。这是较为精准的治疗方法，能够较为快速的将神经源性炎症消除，同时也能够降低神经元的兴奋性。神经阻滞治疗，对大多数患者，疗效较为优异，且无明显副作用，亦无明显创伤。4.脉冲射频和脊髓电刺激治疗对于这些神经调节治疗，其原理也是，通过人工的电流和电场的刺激，抑制神经元的兴奋性。对于一些较为严重的病例，较为适用。对于神经脉冲射频，需要反复治疗，而对于脊髓电刺激治疗，则可以通过植入电极，长期安置于神经节所在的位置，具有无需反复穿刺治疗的优势。当患者置入神经电刺激后，患者往往会在疼痛区域感受到局部的麻刺感，可以用麻刺感替代疼痛感。通过较长时间的电刺激，许多患者的疼痛即可得到控制。5.带状疱疹神经痛，建议连续治疗，最好是住院治疗。带状疱疹神经痛，对于一部分患者，能够完全自愈的。但是不可否认，对于大部分老年人，带状疱疹神经痛的病程较长。此外大部分老年人，具有体质较弱，存在基础疾病的情况，需要支持治疗。例如糖尿病患者，需要长期的监控血糖水平，对于营养不良的患者，需要加强营养。同时，对于神经痛的治疗，需要多次治疗。例如神经阻滞治疗，需要每周施行一到两次，甚至每一到两天，均需要施行治疗。因此，连续治疗，甚至住院治疗，是非常重要的。很多的患者，由于接受过一两次治疗后，未见疗效，即频繁的更换医生，这一定程度上，失去了治疗的连续性，这是不理智的。总体来讲，带状疱疹神经痛的治疗，是综合治疗，个体化治疗，长时程治疗。带状疱疹神经痛，务必在疾病的急性期，病毒尚未给神经系统造成严重损害的时期，给予积极治疗。一旦错过了最佳治疗时间，已经造成了后遗症状，治疗往往较为棘手。 最后，医学上，如果疼痛超过了四个月，一般被认为罹患了带状疱疹后遗神经痛了。这种后遗症，无疑治疗是非常棘手的。目前临床上，没有一劳永逸的治疗方法。但是也无须灰心，依然可以通过各种镇痛的药物，控制疼痛，让患者朋友们拥有相对无痛的生活。随着医学技术的进步，已经有了很多极为有效的治疗药物。

随着人们长期的低头，伏案工作等不良生活方式的增加，颈椎病和颈椎间盘突出症发病率越来越高。从医学角度看，颈椎病和颈椎间盘突出，均属于神经根受到压迫所导致。由于颈部的神经，能够支配上肢和肩部，因此它们的症状，主要表现为上肢的疼痛和麻木。对于顽固性的颈椎病和颈椎间盘突出，可以采取微创（椎间孔镜）的方法进行治疗。本文，我们就带大家了解一下颈椎间孔镜手术。1.手术时，病人是俯卧位。头部安放在柔软的头架上。手术全程一个多小时，手术主要是局麻下进行。为了给患者留下美好回忆，在我们团队会常规给点药物，让病人小睡一会。所以整个过程，基本是舒适的。如下图。2.手术，借助于直径只有7毫米的管道进行。通过管道置入直径更小的内窥镜。借助于内窥镜的辅助辨别，利用微小的抓钳，将压迫神经的突出物取出。如下图，我们的专用设备。3.内窥镜，能够很清晰的判断神经、肌肉、血管等解剖结构。微创外科时代，内窥镜是主力担当了。能够伸进体内，窥探微观世界的奥秘。我们用内窥镜下显示的指头。是不是非常的清晰呢？4.接下来，医生得借助于X线透射定位，将专用的管道植入到神经受压的部位了。这一步，医生都是在X线定位下完成，完全做到了精准定位，有的放矢。5.接下来都是内窥镜下的世界。先用钻头磨开神经外层的骨板。内窥镜下看着挺大，其实医用砖头的直径只有3毫米。所以仅仅磨开了直径几毫米的小口子。这个内窥镜，将图像放大了40倍，其实砖头很微小。（这个口子，后期人体会再次长好）6.用钳子，夹除神经外层的韧带。7.终于可以看到医生需要找的罪魁祸首。压迫神经的椎间盘组织了。轻轻的用钳子摘除它。8.看到松弛和圆润的神经根，压迫物摘除了。手术就可以结束了。这个病人不出意外，手术结束后，疼痛就缓解啦。9.第二天查房，换药是拍下来的手术切口。是不是很微小？微创手术，就是高技术条件下的微小局部战斗。两到三天天的住院时间，一个多小时的手术，微小的切口，用最小的代价，解决了最需要解决的问题。到这一步我们可以成功收工了。(≧▽≦)上海交通大学医学院附属新华医院，疼痛科，袁宏杰