武汉大学人民医院肝胆外科科普号

治疗前 左半肝巨大肝癌（肝胆管细胞型肝癌），侵犯肝动脉左右支，侵犯门静脉主干和左支，侵犯肝总管和左肝管！PTCD减黄后，根治性左半肝切除，区域淋巴结清扫，受侵门静脉切除(2.0cm)、门脉主干-右支重建，右肝管-空肠吻合！ 治疗中 受侵门静脉切除(2.0cm)、门脉主干-右支重建 治疗后 治疗后30天 复查增强CT提示重建门脉情况良好

经常会有人问我胆囊结石没有症状需要手术吗？我想，关于无症状胆囊结石要不要手术的问题恐怕是中国1亿胆囊结石患者都想知道的一个问题，也是让无数医生感到困惑的问题。在这里我就谈谈我个人的看法。当一个人得了胆囊结石却说他没有胆囊结石相关的症状时，我们首先要明确一点就是；他是真没症状？还是假没症状？还是假装没症状？在门诊看到的好多胆囊结石的病人，他来看病的时候拿了一堆彩超单，你问他为啥只做检查不手术，他都会讲，我这个胆囊结石没有症状呀，为啥要做手术呢？但当你一详细的询问病史，就知道，其实他是有症状的，甚至有可能症状还很严重，只是他本人分不清楚哪一些是由胆囊结石产生的症状，哪一些不是胆囊结石的症状。事实上，胆囊结石引起的症状是很复杂的，可以说是变化多端，多种多样的。通常来说，胆囊位于右上腹部，标准的体表定位是在右侧肋弓中点的位置，我们叫它Murphy's点（事实上，胆囊的位置也会随着肝脏的大小软硬而变化的），胆囊结石诱发急性胆囊炎时，在肋缘下可以触及肿大的胆囊，并有压痛，称为Murphy's征阳性，这也是胆囊炎具有诊断性质的一个压痛点，这种压痛用专业术语讲就叫体征。也就是说：Murphy's点压痛是急性胆囊炎的体征。胆囊炎典型的疼痛位置一般也就在这个范围内，但事实上，这只是典型的胆囊炎的症状和体征，当胆囊炎症很重，甚至发生坏死穿孔，弥漫性腹膜炎的时候，全腹部就没有不痛的地方了。一般情况下，急性胆囊炎或者慢性胆囊炎的急性发作通常只是胆结石患者的一个短暂的发病过程，胆囊结石患者绝大多数时间都不是处于发病期，也就不具有这样典型的症状。至于没有胆囊炎发作过的患者，他没有明显的，和这样典型症状也是很正常的。换句话说，单纯的胆囊结石并不一定会引起多么明显的症状。它的大多数症状一般都是与胆囊结石引起的继发性病变有关的。如急，慢性胆囊炎，Mirrizz综合症，继发性胆总管结石，胆源性胰腺炎，甚至胆囊癌等。由于继发性疾病的轻，重，缓，急和程度有所不同，可以表现为腹痛，腹胀，恶心，呕吐，发热，黄疸，食欲不振，或者厌食油腻。就是这每一个症状里面也会有严重程度不同的区分。如腹痛，可以表现为绞痛，严重者需要打杜冷丁止痛，甚至急诊手术，但也可以仅仅只是隐隐作痛；发热也可以是发冷发热，严重者则出现高热寒战；胆囊结石诱发的个别继发性疾病会危及到患者的生命，这种情况在临床上经常能遇到，这时的临床症状就非常复杂了。这些严重的症状，也通常会促使患者尽早就诊，并且也是患者自己要求手术的直接原因。但绝大多数情况下都不会有这样严重的表现。值得指出的是：胆结石引起的胆绞痛的是急诊科最为常见的病种之一。病人通常所说的没有症状，我想大概指的是没有痛过，好多患者的确也是把胆囊结石的症状大概等同于疼痛的，估计是他们看到身边胆绞痛的病人太多的原因吧，所以他们觉得自己没有那样痛，也就觉得他们自己是没有症状了。但事实上，胆囊结石引起的疼痛除了少数是典型的以外，其中大多数都并不典型。腹腔脏器是受植物神经系统支配的，胆囊和其它腹部脏器一样，其疼痛具有三个特点，就是；定位模糊，放射痛和牵涉痛。定位模糊的意思就是说疼痛的位置，并不一定是脏器所在的位置，并不具有疼痛位置的典型性。这种不典型性就表现为，胆囊位于右上腹，但胆囊结石的疼痛不一定是在右上腹，而可能是在剑突下或者左侧腹部，这也是我们经常说的，"病在胆，痛在胃”的原因了。病人通常会说:我胆囊没有痛过呀，我只是经常胃痛呀。事实上，胆痛和胃痛的确很难分清，这也是病人经常误以为他得了胆囊结石却自认为没有症状的原因之一了。还有就是放射痛，有好多轻症的胆囊结石病人，他可能不一定表现为腹痛，而是表现为右侧肩背部疼痛。这时经常会误以为是肩颈痛，而前往骨科当做肩周炎或者颈椎病进行治疗。真大谬也。还有就是胆囊结石引起的胆心综合征的问题。胆心综合征是指胆道系统疾（如胆囊炎，胆结石）通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足，从而引起心绞痛，心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。有一部分胆结石患者就是因此而长期在心内科就诊，以为患了严重的心脏病，有些甚至因此而被误放了冠脉支架。事实上，这一部分患者只要做了胆囊切除术，相关的心脏病就会完全治愈。由此可见。胆囊结石要说完全没有症状，还真是不容易啊。也就是说，得了胆结石而完全没有症状，这样的人并不多见。最起码我是没有碰到过完全没有症状的胆囊结石患者的，只要你深入追问病史，一定会问清楚。只是严重程度不同，表现的方式不同而已。那我们回过头来再说，要是万一，真的，可能，这个患者的胆结石就是没有症状，那还要不要处理呢？我们知道，胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素，85%的胆囊癌患者同时伴有胆囊结石。一个胆囊结石的患者，由于结石对胆囊壁的长期刺激，胆囊壁会增生变厚，从增生/化生，到异常增生，再到癌变，这个过程来大概需要5到15年的时间。真是千躲万躲，还有可能躲不过癌变。根据这个癌变的过程，那我们就建议患者在确实没有症状的情况下，观察等待的时间最好不要超过五年时间，也就是说，即使真没有症状，还是应该在这个时间限度内把手术做掉为妙。另外，对于越是没有症状的患者我们越应该高度重视他，想想看，一个胆囊结石的病人，如果他经常在腹痛，并且痛得很厉害，那他肯定会第一时间去医院看病，医生不用说给他手术的事情，病人自己也会要求手术。临床上见到的往往就是这种所谓没有症状的胆囊结石，不知不觉间，就出问题了，导致胆囊癌变，而胆囊癌是可以预防，难于治疗的疾病，是癌中之王，一旦发病。凶多吉少。有些人错误的认为胆囊结石是个小问题，小毛病。但这世上的哪一个大事件不是由小问题而来的呢？常言说的好，“千里长堤，溃于蚁穴”，这话并非空穴来风呀！我们再举一个不是很恰当的。比如说，房顶上有一个洞，你说我的房子没有漏雨啊，我为啥要去修？这个洞就好比是结石，漏雨就好比是结石引起的症状。没有漏雨是因为还没有下雨，一旦下雨就一定会漏雨。有些地方下雨多，有些地方下雨少。也就是说，有些人发病频繁，有些人很少发病，很少发病的人也就是自以为没有症状的人。但不管怎么说，这个洞的存在是一个客观事实，不管有没有漏雨？都应该及时去修补，并且要选在天气晴好，不下雨的时候去修。同样，胆囊结石的手术就应该选在没有发病，没有症状的时候去做，这时手术的效果才好，才不容易发生并发症。下雨天修房，房塌人伤的机率很大，同样，胆囊结石急性胆囊炎发作的时候去做手术，就好比在下暴雨的时候修房子，面临的风险也会很大。从这个比方我们也可以明白，胆囊结石的没症状，可能只是一时的没有症状，一个阶段的没症状，并不等于是一生都不会没症状。我们经常说“亡羊补牢”，那么，胆囊结石每疼痛一次就等于丢了一只羊，再痛一次，又丢了一只羊。就这样丢着，丢着，羊也就丢光了。“补牢”最好的时机一定是连一只羊都没有丢的时候，丢了一只羊再去补牢，那叫做“亡羊补牢，时犹未晚”。但如果一直丢下去而不补牢，那就就有可能要危及到自己的生命了。建议您仔细的看看下面的图吧！

【引用本文】中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）[J]．中华外科杂志，2020，58（4）：243-251．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%[1,2]。胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会组织专家，在《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）[3]》的基础上进行了深入讨论，制订了本指南。一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关。流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示，胆囊癌的发生与以下危险因素相关。（一）危险因素1．胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关[2,4]；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高[4]。2．胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10 mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉[5]。3．胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关[6]。4．"保胆取石"术后胆囊："保胆取石"术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。（二）可能的危险因素1．先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异[7]。2．胆囊腺肌症[8]：约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。3．胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关[9]。4．肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生[10]。5．年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关[11]。6．原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加[12]。7．遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加[13]。8．吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关[14]。9．化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关[15]。对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术，"保胆取石"是不规范的治疗方法。若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型（一）胆囊癌TNM分期AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统（表1）提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后[16]。表1 AJCC胆囊癌TNM分期系统（第8版与第7版比较）第8版AJCC癌症分期系统主要更新内容包括：（1）对T2期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1~3枚淋巴结发生转移定义为N1期，≥4枚淋巴结转移定义为N2期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6枚。（二）胆囊癌大体和组织病理学分型1．大体类型：可分为三种[17,18,19]。（1）浸润型：最多见，占75%~80%，可分为局部浸润型和弥漫浸润型。局部浸润型：亦称内生型，表现为胆囊壁局限性增厚和僵硬；弥漫浸润型：表现为胆囊壁弥漫性增厚和僵硬，呈浸润性灰白色肿块，生长迅速，易侵犯周围组织及器官，如肝脏、胆管及结肠肝曲等。（2）腔内生长型：亦称外生型，约占15%；肿瘤可呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内，外周浸润少。（3）混合型：表现为胆囊壁增厚、僵硬及萎缩，可侵犯周围组织及器官，同时向胆囊腔内生长形成肿块。2．胆囊癌组织病理学分型：根据WHO 2010年版胆囊癌病理学类型（表2），最常见的病理学类型为腺癌。其他还包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。部分肿瘤虽属良性病变，但其生物学行为介于良性和恶性之间，术后需密切随访[20]。表2 WHO 2010年版胆囊癌病理学分型（三）胆囊癌的临床分型胆囊癌起源于胆囊底部、体部、颈部的比例分别为60%、30%、10%。不同肿瘤部位的进展期胆囊癌，其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异，预后也存在差异，手术方式和范围应根据肿瘤部位进行相应的调整[21]。一项国际多中心的研究结果表明，T2期肝脏侧的肿瘤（T2h）较腹腔侧的肿瘤（T2p）更易发生血管侵犯（51%比19%）、神经浸润（33%比8%）及淋巴结转移（40%比17%），3年和5年累积生存率分别为52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中，建议T2期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型（图1）。（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官或结构；（2）Ⅱ型：肝脏型；T2期肿瘤位于肝脏侧，T3期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；（3）Ⅲ型：肝门型；T2期包括颈部及胆囊管癌，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或）肝门血管结构；（4）Ⅳ型：混合型；T2期肿瘤为弥漫性浸润，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，既可侵犯肝脏，同时可侵犯一个或以上邻近器官或结构[23]。图1 四种胆囊癌临床分型的示意图（箭头所示为肿瘤生长侵犯方向）全国多中心回顾性研究结果显示，胆囊癌的不同临床分型与T分期、N分期、血管侵犯及神经浸润等肿瘤生物学行为相关；不同临床分型患者根治性切除术后中位生存时间的差异有统计学意义。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存时间为48个月，肝脏型为21个月，肝门型为16个月，混合型为11个月[23]。三、诊断依据（一）临床表现胆囊癌无特异性临床症状，常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖，如腹部不适、食欲下降或体重减轻。一旦出现明显临床症状，多属中晚期，可表现为黄疸、发热及腹痛等。体检可发现黄疸及右上腹包块等。（二）肿瘤标志物检查血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性低。（三）影像学检查1．超声检查：超声检查是胆囊疾病初步筛查及动态随访观察的首选检查方法。2．内镜超声：内镜超声检查可精确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。内镜超声引导下细胞学穿刺病理活检可鉴别病变性质[24]。3．多层螺旋CT检查：诊断准确率为83.0%~93.3%，可显示胆囊壁被侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况[25]。4．MRI检查：准确率为84.9%~90.4%。磁共振胰胆管成像可清晰显示胰胆管解剖关系，显示胆管梗阻的灵敏度为91%~100%，准确度>90%。动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等[26]。5．正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）检查：PET检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，检出最大径≤1.0 cm的转移淋巴结和转移病灶[27]。当CT或MRI检查有可疑发现时，建议行PET-CT检查[28]。（四）鉴别诊断需与黄色肉芽肿性胆囊炎、肝癌侵犯胆囊、肝门胆管癌与萎缩性胆囊炎等疾病相鉴别。四、胆囊癌术前与术中评估胆囊癌病情评估内容包括T分期、淋巴结转移、远处转移情况；术中再次评估分期及可切除性，旨在为选择合适的治疗策略提供依据。（一）术前评估1．T分期评估：T1期胆囊癌通过术前影像学分期较困难，其分期主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理学检查；T2、T3和T4期胆囊癌可通过多层螺旋CT和MRI等术前影像学检查进行临床分期[29,30]。三维可视化技术有助于准确地评估胆囊癌的可切除性、制定合理的手术规划[31]。2．淋巴结转移评估：超声检查，尤其是CT、MRI检查，可较好地显示肝门区、胰头周围、腹膜后、肠系膜根部的淋巴结。淋巴结转移影像学特征：淋巴结最小径≥5 mm、强化、融合分叶或毛刺状、淋巴结内部坏死等[29,30]。3．远处转移评估：进展期胆囊癌易出现腹腔种植和远处转移，术前可结合增强CT、MRI或PET-CT等检查进行评估。（二）术中再次分期评估可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴结的病理学检查，16组淋巴结阳性可作为放弃根治术的依据。对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。（三）胆囊癌可切除性评估应根据患者一般状况、肝脏和其他重要器官功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝脏储备功能和肝体积，进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量。合并黄疸患者，手术预留肝脏体积需>肝体积的40%。胆囊癌根治性切除的条件包括：（1）R0切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫；（2）剩余肝脏功能可代偿，可保存或重建其脉管结构；（3）患者可耐受手术创伤。五、胆囊癌外科治疗根治性切除手术是唯一可能治愈胆囊癌的方法。胆囊癌的外科治疗建议在具有经验丰富的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成。（一）肝脏切除范围Tis或T1a期：可行单纯胆囊切除术[32]。无证据表明联合肝切除可改善预后。T1b和T2a期：联合肝脏切除是否获益尚不明确[33,34]。鉴于肝脏楔形切除未明显增加手术难度及并发症，在获得确切循证医学证据之前推荐联合距胆囊床2 cm以上的肝组织楔形切除。T2b期：T2b期胆囊癌合并血管、神经侵犯及淋巴结转移的比例高，联合肝切除可延长总体生存时间[34,35]。肝切除的手术切除范围可为肝楔形切除或肝脏4b+5段切除，二者优劣尚不能确定。T3期：对于肝床受累<2 cm、无肝十二指肠韧带淋巴结转移者，肝脏4b+5段切除即可达到R0切除。以下情况应结合患者全身状况进行评估，推荐行右半肝或右三叶切除：（1）胆囊癌肝床受累≥2 cm；（2）肿瘤局限于右半肝，且转移灶数目为2个；（3）肿瘤侵犯肝右动脉；（4）肿瘤位于胆囊管、颈，侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移（T3N1期），均提示癌细胞可经肝门淋巴管或Glisson系统转移至整个右半肝[36]。T4期：对于合并远处转移的T4期胆囊癌（即M1期），已无根治性手术机会。对于无远处转移的T4期胆囊癌（M0期）是否可行联合器官切除及血管重建的扩大根治术，目前尚有争议。但多数专家认为，随着外科技术的进步，行扩大根治术仍有望达到R0切除，能改善患者预后。手术范围根据肝脏被侵犯程度及邻近器官受累情况而定，肝切除范围为右半肝或右三肝[37]。（二）联合器官切除或联合血管切除重建胆囊癌联合器官切除应强调以R0切除为首要前提。如能实现R0切除，可根据病情选择创伤更小的术式。如胆囊癌单纯合并十二指肠上段侵犯，无胰头浸润，可联合远端胃及十二指肠上段切除，避免行肝胰十二指肠切除；如胆囊癌侵犯胆管下端或胰头，可实施肝胰十二指肠切除术。对伴有肝动脉侵犯、肝脏转移或需切除肝脏、肝外胆管以外器官的患者，联合器官切除生存获益有限。联合血管切除重建的患者整体预后差，需慎重选择[37]。（三）淋巴结清扫范围胆囊癌的淋巴结分组见表3。胆囊癌淋巴结清扫的准确范围目前仍有争议。多数T1a期胆囊癌的研究纳入病例数少，且大部分患者未行淋巴结清扫，故而报道的淋巴结转移率差异较大。2011年的一项Meta分析共纳入5项研究280例T1a胆囊癌患者，其中仅5例（1.8%）出现淋巴结转移[32]。Kohn等[38]分析了2004―2014年美国国家肿瘤数据库246例T1a期胆囊癌患者资料，其中88例（36%）患者行淋巴结清扫，淋巴结转移率达13%。但尚无证据表明清扫淋巴结可改善预后。对于T1b期及以上分期胆囊癌，建议行区域淋巴结清扫[39,40]。表3 胆囊癌的淋巴结分组建议术中行第16组淋巴结的活检，如快速冰冻病理学检查结果阳性，则表明存在远处转移，应放弃根治性切除手术[16]。在胆囊癌根治性手术中，应至少获取6枚淋巴结送检。胆囊癌行扩大淋巴结清扫并不能改善预后[16]。（四）肝外胆管处理预防性肝外胆管切除并不能使患者获益[41]。建议术中行胆囊管切缘活检，如胆囊管切缘为阳性，应切除肝外胆管。（五）胆囊管癌的处理胆囊管癌经典定义：（1）病灶局限于胆囊管；（2）胆囊其余部位、肝脏及肝外胆管无肿瘤侵犯；（3）病理学检查结果证实为恶性肿瘤。该定义近年来泛指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤。胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头、肝脏Glisson鞘，对周围神经、淋巴结（管）、血管的侵犯比例高于胆囊底、体部癌，预后更差[42]。因此，胆囊管癌手术中应切除肝外胆管，较同期胆囊底、体癌的切除范围大。T1b期胆囊管癌应行肝脏楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术。≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+区域淋巴结清扫术。（六）术中或术后诊断的胆囊癌的处理术中或术后诊断的胆囊癌指术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，术中或术后经病理学检查确诊的胆囊癌，文献报告为"意外胆囊癌"。"意外胆囊癌"是不规范的医学诊断命名，其他实体恶性肿瘤亦未见使用此类命名，应予以纠正应命名为早期、进展期或晚期胆囊癌，病理学分期明确的按TNM分期命名。Tis期或T1a期：若术中胆囊完整切除，无破溃，无胆汁溢出，且胆囊置入标本袋内取出者，单纯胆囊切除术已达根治目的，不需二次手术[43]。≥ T1b期：需行再次根治性手术，以利于改善患者长期生存[43]。再次手术时应重视对胆囊管切缘送检，如快速冰冻病理学检查结果阳性，需联合肝外胆管切除。术后诊断的胆囊癌发生Trocar孔种植转移的概率约为10.3%[44]。但多项研究结果显示，切除Trocar窦道并不能改善患者预后，因此，再次手术不需要常规切除Trocar孔窦道。术后诊断的胆囊癌再次手术的理想时机为术后4~8周[45]。再次手术时，建议常规先行腹腔镜探查，排除腹膜、肝脏等远处转移。初次行胆囊切除手术时，若发生过胆囊破溃或胆汁溢出，则为再次手术的不良预后因素；若再次手术时发现肿瘤残留，即区域淋巴结、肝脏、肝外胆管或周围器官有病理学检查证实的肿瘤转移，则预后更差。（七）腹腔镜和机器人手术腹腔镜或机器人手术术中若发生胆囊破溃、胆漏或"烟囱"效应等，可能增加穿刺孔转移及腹膜播散的风险，因此，对于T3和T4期胆囊癌不推荐行腹腔镜或机器人手术[46,47]。T1和T2期胆囊癌腹腔镜或机器人根治术仅限于具备娴熟腹腔镜或机器人技术的肝胆胰外科中心作为探索性研究。（八）姑息性外科治疗晚期胆囊癌患者行姑息性减瘤手术并不能改善患者预后，不推荐实施。外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻，以改善患者生活质量和延长生存时间。六、胆囊癌非手术治疗近年来，许多临床研究从胆囊癌的辅助化疗、一线化疗，再到二线化疗方面进行了探索，改变了胆囊癌的治疗现状[48,49,50,51,52]。同时，胆囊癌的分子靶向治疗、免疫治疗也取得了令人鼓舞的结果。未来胆囊癌的化疗结合靶向治疗及免疫治疗有望为胆囊癌患者带来更大生存获益。（一）化疗1．术前新辅助化疗：目的是经过化疗后降期，提高R0切除率，同时可以筛选病例，排除肿瘤进展过快的患者。适应证：（1）术后诊断的胆囊癌，当胆囊管淋巴结阳性时，二次术前建议行新辅助化疗；（2）对于局部进展期胆囊癌[侵犯肝脏和（或）淋巴转移]，可考虑行新辅助化疗。目前胆囊癌新辅助化疗仍为探索性研究，用于确定标准方案或明确获益的临床数据有限。2．术后辅助化疗：T2期以上、淋巴结阳性或R1切除的患者可以从辅助化疗中获益。推荐的方案有卡培他滨单药、吉西他滨联合奥沙利铂、吉西他滨联合替吉奥等。3．治疗性化疗：多项前瞻性随机对照临床研究结果均证实，治疗性化疗可延长不可切除胆囊癌的生存期。目前吉西他滨联合顺铂方案是不可切除胆囊癌的标准一线化疗方案；吉西他滨联合替吉奥方案对晚期胆囊癌的总有效率为30%，肿瘤控制率为70%，疗效与吉西他滨联合顺铂方案相似，但可减轻患者恶心、呕吐及骨髓抑制等不良反应；对于有腹腔及腹壁转移者，行腹腔热灌注化疗对控制肿瘤广泛转移及癌性腹水有一定效果。（二）放疗术前放疗：适用于肿瘤部位深在、瘤体较大、单纯手术切除有困难的患者；或肿瘤虽然不大，但对周围组织浸润粘连明显、有局部淋巴结转移而单纯手术很难根治性切除的患者。术中放疗：可以很好地保护正常组织，直视下隔离正常器官，只针对根治性胆囊癌切除的术野进行放疗，以达到根治效果。术后放疗：适用于T2期及以上的胆囊癌根治性切除术后、R1切除或淋巴结阳性等高危复发人群；胆囊癌姑息性外科治疗后和肿瘤复发的患者。姑息性放疗：适用于胆囊癌范围较大，无法做到根治切除、病期较晚、治愈可能性较小的患者，达到缓解症状、延长生存期的目的，部分患者也能达到治疗效果。胆囊癌放疗前应对患者的一般状态作出评价，若Karnofsky活动状态评分<70%，患者往往难以耐受放疗反应；若患者肝功能差或有大量腹水，也不宜进行放疗。由于缺乏大量的前瞻性随机对照研究，外放疗与术中放疗或放、化疗联合治疗等综合治疗模式均未达成共识，仍有待进一步研究。在找到最佳综合治疗模式之前，适形放疗和质子放疗等新技术是提高局部控制率、改善疗效的主要发展方向[53,54,55]。（三）免疫治疗和靶向治疗在不可切除或复发的胆囊癌患者中，如出现高度微卫星不稳定或细胞错配修复机制缺失，使用免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗或纳武单抗治疗可能使患者获益。国内一项研究纳入了胆管癌和胆囊癌患者，接受GEMOX化疗联合卡瑞利珠单抗超过2个月后，12例获得部分缓解，12例疾病稳定，2例疾病进展[56]。另一项纳入60例不可切除或复发的胆道癌患者的一期非随机临床对照研究中（胆囊癌占33%），85%的患者微卫星稳定，30例患者在吉西他滨联合顺铂化疗基础上联合纳武单抗治疗，与30例接受单抗单药治疗患者相比，中位生存时间明显延长（15.4个月比5.2个月）[57]。在一项单臂二期临床试验中，共纳入27例进展期胆道癌患者（胆囊癌比例为44%），使用依维莫司单药治疗（10 mg口服，1次/d），12周的疾病控制率为48%[58]。七、随访应建立胆囊癌患者完整的病历资料数据库，详细记录流行病学、临床分期、病理学类型、手术方式、化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、肿瘤复发、随访终止时间及原因等，以便于开展多中心临床研究。T1N0M0期胆囊癌患者根治性切除术后建议1年内每3个月复查一次，1年后每6个月复查一次；胆囊癌根治性术后需辅助治疗或胆囊癌姑息治疗的患者，应按治疗周期接受治疗和随访。

导语“医生，我从来都没有痛过呀？怎么就胆囊癌晚期了？这不可能！”“难道不痛就不管了？胆囊结石本身就是病，不是痛了才叫病；癌变了，那叫病入膏肓不可救药！”行医数十载，每每遇到胆囊癌患者，总会忍不住痛心遗憾“胆囊癌可防不可治，切莫得过且过”！我是上海东方肝胆外科医院姜小清教授团队的一名医生，平时我们胆道一科的工作重心是胆道肿瘤，可对于胆结石治疗的科普我们从未停止过。因为医者仁心，实在不忍看到一个个鲜活的生命，因胆囊结石（胆结石）癌变就此凋谢。希望抓住每一个发声的机会，告诉我亲爱的朋友们“切勿纵容胆结石，及早治疗胆囊良性病，才是真正王道”！7月份的尾巴，酷暑难当，夏蝉声声。这日，科里接进一位70岁的妇科专家。老人有20年的胆结石病史，近期发现自己左锁骨上淋巴结肿大，经进一步检查后确诊为胆囊癌晚期，且错过手术治疗最佳时期，着实让人痛心疾首。也许有朋友会问，患者本人不是医务工作者吗？怎就放任胆结石如此之久直至癌变？老人言之凿凿：我的胆结石没有啥症状，既没有胆绞痛，又没有肚子疼。再者身为业内人士，老人始终秉持一个观点：好多人终生没有症状，带石生存，一直到去世。既然这样，干嘛非要去挨一刀？真是如此说吗？其实不然！隔专业如隔山，临床也远远不是书上写的那样，今天我就来和大伙聊聊这位“沉默的杀手”。胆结石长期不治疗“后患无穷”首先何为胆结石？俗语云“肝胆相照”，胆囊便是隐藏在肝脏下面的梨形器官，它主要的作用是分泌和储存胆汁，帮助脂肪消化和吸收。而胆结石，就是在胆囊内形成的小石头。胆结石一直被认为是一种“富贵病”，肥胖、妊娠、高脂肪饮食等都会引起胆结石。例如欧美国家因为肥胖者居多、油腻饮食等，发病率明显高于我国。但是随着国人生活水平的提升，饮食结构及生活方式的改变，胆囊结石发病率与10年前相比，已经上升了1倍。胆结石若长期不治疗，极易感染诱发炎症，如急慢性胆囊炎、胆管炎等，进而甚至引发癌变。与10年前相比，我国的胆囊癌发病率增加了2倍，且几乎80%的胆囊癌患者都合并有胆结石。有胆结石者患胆囊癌的几率是无胆结石的29.9倍，尤其是50岁以上的女性，患病风险更高。然而，晚期胆囊癌的5年生存率甚至不到5%，“胆囊全切”是最有效，也是唯一的胆囊癌预防措施。“无痛”的静止性结石切莫得过且过胆结石最容易诊断，最不会误诊，也最好治疗，现在的微创手术安全率高，对人体几乎没什么影响，为何不及早治疗？！经常有患者在确诊胆囊癌后，拉着我说“医生，我这里从来没有痛过啊！”不痛，还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”，胆结石也是一样，最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧，而在于它癌变难以被早期发现，有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状，以致错失治疗良机。我们姜小清主任经常打趣说：得了胆结石，常痛者许是人品极好，God（上帝）偏爱，提醒他快去看病。至于得了此病无痛者，那就只能呵呵一声，畏天知命！其实这话理解起来，就是说“胆结石真正痛得厉害了，反而等不到癌变的那天，因为你早就看病治疗啦”。对于这些无症状的胆结石，医学上有个专业名词叫“静止性结石”，意指这类胆囊结石无痛的特点。然而静水深流、暗潮涌动，“无痛性黄疸”、“无痛性血尿”、“无痛性咯血”……医学上一大堆“无痛”的临床表现，几乎没有一种结局乐观。而无痛静止性胆结石，就像一个“沉默的杀手”，定要严防死守，不给癌变任何机会。切记！胆囊有结石就是病，不是痛了才叫病；癌变了，那叫病入膏肓！打个比喻，这就如同家中屋顶破洞，你总不能等到下雨才去修；鞋子进了石块，难道还要等磨破了脚，弄坏了鞋方才取出？屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风。看病亦是！不能等痛到不行了才就医治疗。当然，也不是说所有的胆结石都要一经发现立马切除。少数患者偶然在体检中发现胆结石，但无任何临床症状。部分患者无急性发作，只有轻微症状，如饱胀、嗳气、消化不良等。因此，这种无症状的胆结石应定期随访观察，并择期手术治疗。大伙千万不要小看定期随访观察的作用，因为在定期随访中，医生会采取影像学检查观察胆结石是否还在胆囊中、大小和数目是否改变、胆囊壁厚度和胆囊结构有无变化等。的确有患者在随访过程中结石不见了，也有患者在此过程中发现胆囊结石进一步增多，或胆囊壁增厚等，这个时候切除胆囊的手术指征更加明确，对患者而言获益更大。亲爱的朋友们，别再用工作繁忙、没有时间、不痛无感为由不检查不随访，这世上，又有几件事情比健康和生命更重要的？！胆囊癌可防不可治，切莫得过且过。胆结石科普从患者中来，到百姓中去之前有看到日本医学界的同行，就胆结石癌变率与症状间的关系做了研究，结论是：无症状胆结石的癌变率为零。对此我始终深表怀疑，主要有两点：第一，这个无症状的表述存在歧义。具体是什么时间点无症状？一个前期无症状的胆结石患者发生癌变，并出现癌症相关指征，继续算在无症状胆囊结石分类中吗？第二，个人觉得若想要得到“无症状胆结石癌变率为零”的结论，需要对所有终生无症状胆结石的患者进行死后尸检，证明无一例癌变存在，才能下此论断吧。医学是一门实践科学，人体不是按照教科书来生病的。我们医生既不能全凭主观经验来看病，但也不兴只看专业文献就妄自判断。保持循证医学和疾病临床诊疗的辩证思维，才能在前沿技术不断发展，最新诊疗理念不断更新的今时今日，与时俱进却不盲目跟风，对医学理性探索，对患者热情负责。我们医生尚且需要谨慎吸取资讯，更何况我们的患者大都疾病知识缺乏，而如今互联网上医疗信息泛滥、真假难辨，常有患者听信错误信息，贻误病情，错过最佳治疗时间，走了冤枉路，花了冤枉钱。因此每次门诊遇到胆结石的患者，我都尽可能耐心地解释如上事宜，大家也总能理解。只是可叹时间常常不够用，无法逐一详细解答，毕竟个人的时间和精力总归有限。但我们东肝胆一姜小清主任和他的团队，始终坚持用老百姓能听懂的话，把那些艰涩难懂的医学词语转换成通俗易懂的语言，让更多百姓治病在后，防病为先；让更多患者少走冤枉路，不花冤枉钱。最后呼吁，谨防胆结石，别让“沉默的杀手”破坏你幸福的人生！小贴士对有胆结石的所有患者施行胆囊切除术，是可以预防因胆囊癌变引发的疾病。然而胆结石十分常见，而胆囊癌在已有胆结石的患者中相对罕见。因此也有医生并不会直接建议胆结石患者切除胆囊，除非胆结石引起了症状或其它问题。如果长期患胆结石，并引起了陶瓷样胆囊，这种情况下有的医生可能会建议切除胆囊。虽然不是所有胆结石都会癌变，但请务必多关注身体变化。高危人群可在平衡风险后，咨询专业医生考虑预防性切除。胆囊切除手术并发症及风险在接受手术前，患者需充分了解治疗可能存在的风险和副作用。手术并发症：胆囊切除术虽然不算外科大手术，但毕竟也是手术操作，除了常规的手术风险（如麻醉风险），严重并发症包括胆管损伤、胆漏、出血和肠道损伤，还增加胆管炎、胰腺炎、胆道狭窄、胆管结石风险等。可能增加其它癌症的发病风险：2014年美国曾发表的一项SEER数据统计研究发现，胆囊结石和胆囊切除术都分别会增加消化道肿瘤风险，包括胃癌、肝癌、小肠类癌以及胰腺癌等。河南科技大学第一附属医院曾经做过一项系统评价荟萃研究，发现胆结石和胆囊切除术增加胰腺癌风险（胆结石危险比RR 1.70，胆囊切除术危险比RR 1.31）。

正常情况下，胆囊结石是无症状的。胆囊内结石是可活动的，有时候，一颗结石不幸移动到胆囊管开口处，像一个瓶塞一样将胆囊开口处完全堵塞，胆囊内的液体集聚，压力增高，身体就会感受到持续性右上腹剧痛。一段时间后，有时候堵塞胆囊管开口的结石松动，胆囊内的液体流向胆管，胆囊压力减低，疼痛缓解或消失。当然，如果堵塞胆囊管开口的结石没有松动，疼痛会持续存在并加重，直到外界干预。一般而言，疼痛出现一次，以后会反复出现，并且越来越频繁。因此，胆囊切除术，就是必不可少。

肝癌手术后需要定期复查，希望能及时发现肿瘤的复发。由于早期复发更多见，因此术后2年内至少每3月复查一次，每次的检查项目包括超声检查，CT或MRI，以及抽血查肿瘤标志物等。小于一厘米直径的肝癌在超声上容易被忽视，而二至三公分的肝癌能够发现，因此每3月一次检查就很重要，再经过CT以及MRI的确诊。希望能够早期发现复发的小肝癌，部分患者还能接受手术治疗。

贲门周围血管离断手术切除了增大的脾脏，因此能够纠正脾功能亢进导致的白细胞和血小板的减少，以及红细胞的过度破坏；同时，将胃的血管及贲门系膜阻断，能够治疗因曲张静脉破裂导致的上消化道出血。以上是患者的获益。但是此手术治标不治本。患者需要承受的风险有：肝功能衰竭以及术后出血等手术并发症风险； 以及曲张血管结扎后可能重新生长出来，可能再次破裂出血的风险。

肝癌手术治疗的一个难点就是手术后肝癌的复发，肿瘤复发的原因多种多样，其中一个原因是因为患者肝内有多个肿瘤病灶存在，当肿瘤小于一公分时，常常很难在影像学显现出来，就容易导致治疗的遗漏。另外一个主要原因，是因为肿瘤进展到一个阶段后肿瘤细胞可以侵犯血管，手术时，这些血管内肿瘤细胞向远处的扩散转移，外科医生无法一个一个切除。理想的肿瘤切除是将肿瘤完整切除，不遗留任何一个肿瘤细胞。特别是外科手术操作时，需要翻转肝脏，控制出血时常有挤压的动作，血管内的肿瘤细胞受到压力，就容易向远处转移。

贲门周围血管离断术最主要的并发症是肝功能衰竭，以及术后出血。最早于1973年，由日本人报道，其设计思路是彻底切断经胃底及食管之间门静脉系统与体静脉系统的联系，包括食管下段、胃底周围的血管离断，及食管横断术，以及脾切除术，其并发症率及死亡率均较高。在我国经过裘法祖院士改进简化了贲门周围血管离断术，仍有一定的死亡率和并发症率。以后随着肝移植时代，以及内镜治疗时代的到来，外科医生可以用另外角度反思手术设计，就像大禹治水一样，洪水只能疏导，不能阻拦，因此断流再彻底，也不可能解决问题。我们也常常能观察到，经过内镜治疗的胃周血管团结成一大块。受此启发，我们完全可以通过新的手术方式将胃的血管及系膜阻断，但不是以前的创伤比较大的游离切断的方式。我们的手术方式具有出血少的特点，自然肝功能衰竭发生率，也降到最低。

HCC行肝切除后一个关键问题是术后复发率相当高的，复发可分为早期复发（< 2 年）或延迟复发（≥2 年）；大约三分之二的复发为早期复发，据推测可能与术中肿瘤播散或未被发现处理的微转移灶有关。许多发表的研究中肝癌术后5年的复发率多在70% 左右。