何文华医生的科普号

亲爱的病友：祝贺您康复出院，出院如有问题可以随时咨询我。请在提问前完善以下资料：上传完整的出院记录，准确填写疾病诊断（出院记录有），这样我能准确了解您的病情，以对您的问题做出恰当的解答。您出院了说明病情痊愈过程中了，但胰腺炎完全康复（比如胰腺周围渗出的吸收）还需要一段时间，请您要有信心，有空可以看看我们的科普文章，有里有关于恢复饮食、防治复发等问题。另外还要注意一些胰腺炎的远期并发症的发生（如糖尿病、胰腺包裹性坏死或胰腺假性囊肿的复发、胰源性门脉高压等）。我们将根据您的病情（以出院记录诊断为准），为您制定一套出院随访计划，大部分可以在网络完成随访，根据病情轻重，会通知您什么时间来胰腺随访门诊复查，以评估您的康复情况。如果来门诊复查，注意以下事项：（1）、携带出院记录等病历资料，所有CT片等检查单（2）、周一上午胰腺随访门诊由吕农华教授坐诊，其他主任您可以提前在微信公众号（南昌大学第一附属医院）查询、预约，或当天8点之前挂号（出示出院记录）。（3）门诊复查一般需做以下检查： 血液化验：血常规、生化（肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血淀粉酶）；全腹CT：多为平扫，如出院时有胰腺坏死需要增强检查；部分患友会在出院记录要求做门静脉系统CTV、胃镜、肝胆胰脾脏超声检查等检查。（4）、如果患友因路途遥远等因素不便来我院门诊复查，抽血及CT均可在当地医院进行，家属可在好大夫工作站上传检查结果，可带检查来医院，以评估病情是否痊愈。

急性胰腺炎的饮食需在医生指导下逐渐恢复，一般按下述原则进行饮食。 第一阶段（急性胰腺炎发病早期）：急性胰腺炎发病2-7天，如腹痛、腹胀基本消失，且能自行排便（不论血尿淀粉酶是否升高，升高多少倍，只要符合上述三点都可进食），可进食少量流质饮食如米汤，莱汤，蜂蜜水，稀藕粉，果汁，西瓜汁，莲子汤等无脂肪、低蛋白食物，少量多次，每次100毫升左右。第二阶段（急性胰腺炎发病2-4周）：随病情的稳定（轻症在1周后，中度重症和重症时间在2-3周后甚至更长），病人的食欲和消化功能逐渐恢复，可过渡为低脂高糖流质饮食，如面糊，烂面条，馒头，大米粥，小米粥。每日进餐5—6次，每次150—300毫升，待逐步适应再增加量。鼻空肠管内注入肠内营养液、果汁、低脂牛奶。禁食含脂肪较多的食物，因可刺激胆汁和胰腺的过度分泌，可能使症状加重。 第三阶段（急性胰腺炎发病1月后）：出院半个月内可从低脂半流质饮食如粥、面条、米、糖包等，逐渐（一般在5-7天）过度到软饭、蒸的或煮的且无油无渣的青菜鱼汤、瘦肉汤、蛋清汤和水果等，鼻空肠管内可注肠内营养液、少油的鱼汤、瘦肉汤、脱脂或低脂牛奶、豆浆等，由少到多。半个月-1个月在门诊复查胰腺炎痊愈后，再恢复米饭、清淡、少量植物油做的菜，仍宜低脂肪饮食，不吃肥肉等富含脂肪的食物。如门诊复查仍有胰腺并发症，仍以出院半个月内的饮食为宜。其它注意事项：1、 进食后要随时注意病情的变化，如发现腹痛，腹胀或腹泻等消化道症状，说明胃肠对脂肪消化吸收还不能耐受，此时饮食中脂肪，蛋白质的量还要减少，甚至暂停。2、 胆源性胰腺炎患者，特别是有胆囊结石的患者，在切除胆囊前不得进食含油、脂脂的食物。3、 高脂血症的患者即使胰腺炎痊愈后，也应长期低脂肪饮食、戒酒。4、 酒精性胰腺炎绝对禁止饮用任何酒类（白酒、啤酒、米酒、葡萄酒等）或有酒精的饮料。本文系何文华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

预防胰腺炎复发的关键是找到胰腺炎的病因，尽量去除病因才能预防复发，主要预防措施如下：1. 我国大多数急性胰腺炎由胆道疾病引起，因此有胆总管结石、蛔虫或狭窄者应尽早进行ERCP取石、取虫或放置胆管支架。肠道有蛔虫者，还要进行驱虫治疗。少数胆源性胰腺炎是胆管下段或十二指肠乳头肿瘤，需要及时发现进行手术治疗。2. 胆囊结石引起的轻症急性胰腺炎，可以在同一次住院期间切除胆囊；胆囊结石中度重症和重症急性胰腺炎需病情稳定1-3个月，胆囊壁水肿减轻，胰腺液体积聚明显吸收后外科行胆囊切除手术。 3. 高甘油三脂血症引起的急性胰腺炎越来越多，已成为急性胰腺炎的第二大病因（我院统计达27%）。对于高甘油三脂血症性胰腺炎，出院后应定期（每2周-1月）到医院复查血脂，控制血脂首先是增加体育锻炼、减肥，饮食上不吃肥肉等高脂肪饮食（详见我另一篇关于高脂血症患者饮食的科普文章），可以吃低脂肪、适量蛋白的饮食，如通过饮食和运动甘油三脂(TG)仍高于5mmol/L，应该服用降血脂药物，如苯扎贝特、非诺贝特。孕妇妊娠中晚期容易出现高脂血症，孕检时一定要查血症，不能每天“大补营养”，吃过多高脂肪食物。4.酒精引发的急性胰腺炎，必需禁酒，一些病人出院后难以控制酒瘾，饮酒后再次发作胰腺炎，再发时常常是重症胰腺炎，危及生命。因此需要家属的监督与劝阻。5. 一些患者是用药后出现胰腺炎，这需要在医生指导下更换药物。6、还有一些少见病因，如高钙血症性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、病毒性胰腺炎等，需要医生进行病因去除治疗。南昌大学第一附属医院消化内科的胰腺团队制定了规范的胰腺炎病因寻找流程，使绝大部分胰腺炎患者找到病因，从而预防复发。

国内外的最新指导推荐急性胰腺炎患者发生感染胰腺坏坏死（过去称为胰腺脓肿）后，首选采用内镜微创治疗，而非开腹手术。内镜微创治疗最常用的方法是内镜经胃十二指肠的升阶梯式微创疗法和和内镜经皮-腹膜后的视频辅助升阶梯式微创疗法的。内镜经胃十二指肠升阶梯式治疗的指征有：1、感染胰腺坏坏死（或称包裹性胰腺坏死WON）患者有明显腹痛和持续发热等感染症状，经抗生素治疗无效；2、或有胃流出道梗阻、胆道梗阻等压迫表现；3、CT和超声内镜证实WON邻近胃或十二指肠。禁忌症包括：凝血功能障碍，血小板减少，WON距离胃肠道大于1-2厘米。内镜下包裹性坏死引流的常用方法是EUS引导下经胃穿刺置入双猪尾支架+鼻囊管，具体操作过程如下：气管插管全身麻醉，用胃镜观察胃十二指肠情况，EUS寻找与病灶最接近的黏膜位置，最好不超过1厘米，作为穿刺点。利用彩色多普勒超声观察病灶和周围有无明显的血管。在EUS引导下用COOK-19超声穿刺针刺入坏死腔内，抽出脓液送检常规、生化和细菌培养。置入斑马导丝于坏死腔内，顺导丝用针状切开刀电灼切开胃壁及坏死腔壁，顺导丝用1cm扩张球囊扩张穿刺点后，置入2根7-10 Fr双猪尾塑料支架和1根鼻囊管于坏死腔内（可以在X线透视下评估位置）。置入后复查胃镜，观察支架位置、是否引流通畅，穿刺点有无活动性出血。术后经鼻囊肿管对坏死灶持续引流，间断冲洗。内镜下坏死组织清创术的操作过程如下：取出鼻囊肿管和双猪尾塑料支架，也可保留1根双猪尾塑料支架处用于引导。再次用扩张球囊对胃壁-坏死腔壁形成的瘘管进行扩张到1.8-2cm，胃镜通过扩张处进至胰腺坏死腔内，用异物钳、网篮、圈套器和等器械对粘附的坏死组织进行分离，然后取出坏死组织送入胃腔，也可带坏死组织退出到体外，重复上述操作，直到看见粉红色肉芽组织附着腔壁为止，然后用生理盐水对坏死腔进行冲洗后，观察是否有活动性出血。也有报道采用双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗。清创结束后在坏死腔再次置入1根鼻囊肿管。近2年采用全覆膜自膨胀式金属支架引流与清创的报道越来越多，操作方法也是在EUS定位与引导下采用19G穿刺针，置入导丝，球囊扩张至1.5-2cm，循导丝放置全覆膜自膨胀式金属支架。内镜下清创时无需再取出支架及第2次扩张，内镜直接经膨胀式金属支架的通道进入坏死腔，按上述方法反复分离、清除坏死组织，清创结速后经支架通道置入1根鼻囊肿管。文（本文发表在2016年中国内镜杂志上。）南昌大学第一附属医院胰腺团队在自2011年起开展了内镜升阶梯式微创疗法，首先在超声内镜引导下经胃穿刺置入双猪尾巴管或金属支架引流，然后在内镜下经胃胰腺坏死组织清创术，目前该微创技术非常成熟，许多患者经该方法获得治愈。

感染性胰腺坏死（过去也称为胰腺脓肿）是导致重症急性胰腺炎患者死亡的主要原因之一，目前微创治疗已成为感染性胰腺坏死一线治疗方法。当急性胰腺炎患者的胰腺坏死性组织感染后，如果感染灶与皮肤相邻，有经皮穿刺路径时，可先行PCD治疗，PCD可以在B超引导或CT引导下进行，它能排出积液及液化后的坏死组织，减少坏死腔内的压力和细菌毒素吸收进入血液循环中，从而改善全身炎症反应综合征、败症。PCD治疗的缺点是引流管需要频繁冲洗并经常更换，常需联合手术。经皮阶梯式微创治疗的方案是在早期先行PCD治疗，治疗失败后再行经皮视频辅助清创。视频辅助腹膜后清创引流术是指利用内镜、腹腔镜、肾镜等经皮-腹膜后进入坏死灶进行清创的微创技术。它的优势是能进入远离胃/十二指肠的胰体尾区，同时避免了开腹及传统腹腔镜清创术引起的腹腔感染扩散。近年来的临床研究表明，升阶梯式微创疗法的严重不良事件和不良事件的发生率均比外科开腹手术更低，升阶梯式微创疗法的器官衰竭发生率和平均治疗费用比外科开腹手术更低。南昌大学第一附属消化科胰腺团队自90年代即开始了B超引导下的PCD治疗，后开始了CT引导下的PCD治疗，2012年起开展了内镜下经皮窦道内镜清创术，建立了成熟的经皮阶梯式微创治疗方案，使大部分感染性胰腺坏死患者不需要外科手术获得痊愈。

感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎后期死亡的主要原因。为早期发现感染性胰腺坏死，建议在AP发病早期（1周内）可以通过监测降钙素原（PCT）来预测胰腺坏死感染的发生， 1周后每7-10天行增强CT，必要时行FNA细菌学检查明确诊断。在发病4周以内高度怀疑或确诊的IPN患者可在影像学引导下行PCD治疗，如经皮无穿刺路径但坏死灶与胃十二指肠相邻者可在内镜下穿刺置管引流，同时给予器官功能支持、营养支持和抗生素治疗。坏死组织清创术尽量推迟至发病4周以后、坏死区被纤维肉牙组织包裹形成时进行，以减少出血并避免损伤正常的胰腺组织。由于开腹坏死组织清创手术的并发症发生率及死亡率高，近年来胰腺清创已转向微创技术下进行，最新的国内外指南也推荐内镜微创治疗作为感染性胰腺坏死的首选治疗方案。主要的微创技术包括经胃十二指肠内镜下坏死组织清创引流术、腹腔镜下坏死组织清创术和视频辅助腹膜后清创引流术。内镜下坏死组织清创适合与胃或十二指肠相邻的坏死灶，它优点是创伤小、死亡率低、瘘的并发症少，主要并发症是出血，但大部份为穿刺部痊小出血。腹腔镜清创术可进入内镜无法到达的肾周、结肠沟及十二指肠后清除坏死物，缺点是气腹下操作会增加腹腔内压力，并且有引起腹腔感染扩散。视频辅助腹膜后清创引流术也能进入远离胃十二指肠的胰体尾区，同时避免了开腹及传统腹腔镜清创术引起的腹腔感染扩散，但它的创伤性较内镜下清创更大，而且术中视野有限。南昌大学第一附属医院胰腺团队自2011年开展了“经皮穿刺置管引流+经皮窦道内镜下清创”和“经胃穿刺置管引流+经胃内镜下清创”两种升阶梯微创疗法治疗感染性胰腺坏死，制定了一个按患者的病程、病情严重程度和坏死灶的位置进行阶梯式、个体化治疗的流程，如图：附：南昌大学第一附属医院消化内科胰腺团队感染性胰腺坏死治疗流程

过去，中度重症和重症急性胰腺炎患者中，有相当一部分患者因并发症(如感染性胰腺坏死、胰腺假性囊肿、腹腔出血、腹腔间隔室综合征、胰源性门脉高压等)进行了外科开腹手术，但开腹手术创伤大，并发症多，仍有较高病死率。随着技术的发展，上述并发症绝大部分经微创治疗即可获得好转或痊愈，而且并发症发生率和病死率更低。 南昌大学第一附属医院消化科的胰腺中心即是以“重症急性胰腺炎早期内科综合治疗、后期并发症的内镜微创治疗”为特色、国内知名的胰腺诊疗中心。在90年代初王崇文教授带领消化团队探索重症急性胰腺炎非手术治疗的有效方法，1998年后继续在吕农华教授率领下致力于提高重症急性胰腺炎治愈率、降低病死率的基础与临床研究，在学习吸收国内外先进技术的基础上，研究并开展了一系列微创技术，使重症急性胰腺炎治愈率高达92.3%、中转手术率仅0.9%、病死率仅3.7%的显著治疗效果，达到国内领先，国际先进水平，对我国重症急性胰腺炎的治疗产生了重要影响，先后获得江西省科技进步一等奖和中华医学奖。吕农华教授当选为中国医师协会胰腺病专委会副主任委员、急性胰腺炎委员会主任委员。南昌大学第一附属医院是如何做到99%的中度重症和重症急性胰腺炎不用手术的？因为开展了一系列的微创疗法：1、 针对感染性胰腺坏死开展了“经皮穿刺置管引流+经皮窦道内镜下清创”和“经胃穿刺置管引流+经胃内镜下清创”两种升阶梯微创疗法2、 针对胰腺假性囊肿开展了“EUS引导下经胃穿刺置入金属支架或双猪尾支架引流术”、“ERCP经十二指肠乳头胰管支架置入引流术”、“B超/CT引导下经皮穿刺猪尾巴管置入引流术”等多种微创疗法3、 针对腹腔出血开展了“DSA血管介入栓塞止血术”、“内镜下药物注射、电凝、圈套及填塞止血术”4、 针对腹腔间隔室综合征开展了多种无微或微创疗法：经皮穿刺置管引流术引流胰源性腹水；大黄、芒硝“立体式全方位”给药、新斯的明、甘露醇等多阶梯促动力方案促进胃肠功能恢复，肛管持续吸引排气排便减轻肠管扩张积气等综合降腹内压措施5、 针对胰源性门脉高压开展了“门静脉、脾静脉介入取栓/溶栓术、静脉狭窄或闭塞血管支架置入术、脾动脉部分栓塞术”等微创疗法。

在胰腺假性囊肿（PPC）治疗前，首先借助增强CT、MRI、US和EUS可明确囊肿诊断、位置、大小及是否与胰管相通以指导治疗。目前主要的干预方法包外科手术、腹腔镜手术、PCD、内镜下透壁引流和内镜下经十二指肠乳头引流。传统的开腹手术引流的治疗成功率较高，但创伤大、并发症发生率较高、住院时间长；腹腔镜技术的开展提高了手术治疗成功率，降低了并发症发生率和死亡率，但技术难度高；PCD的治疗成功率较低，并发症和复发率较高，但操作简单、经济、创伤性小；内镜下引流的成功率较高，并发症发生率和死亡率和腹腔镜治疗相似，但创伤小、住院时间短、费用低，已成为PPC的一线治疗方法。对于直径≤6cm且与主胰管相通的囊肿首选内镜下经十二指肠乳头置入支架引流。对于中等大小且与胃十二指相邻的囊肿可行内镜下透壁引流，EUS可以确定囊肿与胃十二指肠的相部位，避开胃壁大血管或周围曲张静脉，在它引导下可提高透壁引流的治疗成功率、减少并发症。内镜治疗失败要转手术治疗，特别是巨大的或多个囊的复杂型PPC应手术治疗，技术熟练的可行腹腔镜下引流。在PPC感染未成熟、患者病情危重或不适合采用内镜及手术干预时可采用US或CT引导下的PCD治疗。最佳的干预方法要结合每个医院的技术专长及患者具体的情况来制定，同时需要消化内科、外科和影像科等学科之间的密切合作。本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高脂血症不加控制不仅会引起慢性的心脑血管疾病、代谢疾病，还可引起脂肪肝、非酒精性性肝炎，严重的高甘油三脂血症还可引发急性胰腺炎。饮食是控制血脂的基础，如果您或朋友有高脂血症，请按以下“多、少、不”原则调整饮食：多食降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇等。低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。少食高蛋白食物可以进食，但要适量：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、羊肉、鱼类和奶类。不食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、内脏、蛋黄高脂食物：肥肉、动物油、奶油、汉堡、鸡翅等。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。

来源：江西三套《健康江西联播》重症急性胰腺炎是一种起病急骤、进展迅速、病死率高、严重危及生命安全的急腹症。南昌大学第一附属医院消化内科通过设立胰腺疾病诊疗中心，提供“一站式”诊疗服务，为重症胰腺疾病患者开启了生命通道。16岁的小田是贵州铜仁人，3个月前在当地医院被诊断为重症急性胰腺炎合并胰腺坏死，可感染一直没得到有效地控制。经人介绍，他慕名来到了南大一附院消化内科求医。转诊当天，南大一附院消化内科就组织对小田进行了多学科会诊，制定了诊疗方案。在两次内镜清创术后，小田的症状快速缓解，目前已经达到出院标准。事实上，像小田这样从外省跨越千里来求医的患者在消化内科还有不少。来自河南的李先生也是一位重症胰腺炎患者，他慕名来到南昌大学一附院后病情好转，对治疗已经恢复了信心。据了解，南昌大学第一附属医院消化内科是江西省首个获批国家临床重点专科的临床医学学科，胰腺疾病诊疗中心采取以消化科为主导、多学科协作、一体化、全程管理的“一站式”多学科诊疗模式，让患者享受到了更便捷更高效的优质诊疗服务。