大连医科大学附属第一医院胸外科科普号

肺癌术后长年切口疼痛，是复发麽？部分患者在肺癌术后很多年，伤口依然会痛。主要表现为切口前下方疼、麻、木，甚至阴天下雨的时候更明显一些。伤口一痛就觉得很焦虑，好多患者担心难道是复发了吗？其实这主要是切口

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进入冬季以来，门诊术后复查病人增多。有些术后复查的病人出现新发肺结节，特别是磨玻璃结节情况。根据不同情况，我们也采取了不同的治疗措施。病例1。右肺术后，右下肺近心包旁新发磨玻璃结节。影像学特点符合炎症，所以建议患者3-6月复查即可。病例2。3个月前门诊术后复查胸部薄层CT提示新发实性结节。上周刚复查完结果回报。小结：对于肺术后患者，特别是肺癌术后的患者，发现肺部新发结节后都非常焦虑和紧张。担心转移或者复发。对于新发结节，我们要结合患者病史（术后病理，是否在靶向治疗过程中等情况），结合CT影像学特点等化验检查充分分析，给与患者科学的诊疗建议。病例3。左肺术后8年复查发现左上余肺新发磨玻璃结节，自行抗炎后复查结节没有变化。结合影像学特点考虑新发结节为原位癌可能性大。再次手术难度加大（术中黏连），创伤大。经过医患沟通，采用了CT引导下肺结节微波消融手术。该消融手术有一定难度，一是结节靠近胸膜，消融过程中胸膜反应大可引起心率血压下降。二是靠近肺切缘。术中给与静脉麻醉，患者在无痛状态下顺利完成手术，术后第2日出院。总之，肺术后随诊新发结节要充分分析，可能是炎症、可能是新发原发肺癌，可能是转移或者复发。

您这个问题提的具有一定代表性，我抽时间写了一个文字版的回答，希望能对您有所帮助！肺癌手术后为什么要做基因检测？肺癌发生和发展的根本原因是细胞发生致癌的基因突变。基因检测可以辅助了解肺癌的发病原因、发展状况，以及未来发生复发和转移的倾向。肺癌的治疗是以手术为主，放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中医中药为辅助的综合治疗。当肿瘤尚处于早期及时手术完整切除，是唯一可以治愈肺癌的方法。但是，早期手术并不意味着肺癌不会复发和转移，有一小部分患者在术后几年内复发，或发生了远处转移，这时可能就再没有手术治愈的机会了。对于这部分患者，分子靶向药物治疗是目前最有效的治疗方法之一。目前获得批准上市的肺癌分子靶向药物有二十余种，而即将上市新药物有数十种，这些药物都是针对肺癌细胞基因上特定的靶点来杀死肿瘤细胞，每种基因靶点都有相应的药物，只有当靶点存在，吃相应的靶向药物才可能有效。肺癌术后的基因检测就是为了进一步了解肿瘤的病因、发展状态、预后情况，找到肺癌细胞上的药物靶点，为未来可能用到的分子靶向治疗提供用药依据。什么样的患者需要做基因检测？在欧美、日本、新加坡等发达国家，大部分肺癌手术患者都要常规进行基因检测，而在发展中国家，肺癌基因检测普及较晚。在我国，医生一般要考虑患者的经济状况，如果经济上允许，我们建议术中病理诊断明确为肺癌的患者尽可能做基因检测，明确疾病状态，配好靶向药物，以备不时之需。而对于肿瘤直径大于1.5cm、有胸膜侵犯、有多个病灶，或肿瘤标记物高于正常值的患者，基因检测是非常必要的。做基因检测对患者来说有什么获益？如何选择做哪种价位的检测？目前，分子靶向药物是治疗无法手术的肺癌的最有效方法之一，只要尚未发生耐药，患者病情一般可长时间维持。如发生耐药，仍有机会再次检测，更换药物继续治疗。此外，还有一部分患者被医生评估为术后复发风险较高，可在术后根据基因检测的结果进行数个周期的分子靶向药物辅助治疗，尽可能降低复发风险。不过，并不是做了基因检测就一定能配上靶向药，小部分患者报告为癌细胞上没有药物靶点，即使如此，我们仍然可以通过基因检测的结果了解疾病的原因、发展状态以及复发或转移的倾向，且明确了未来不能盲吃靶向药。基因检测一般都会有几个价位，价格从数千到数万元不等。越贵的档位检测的基因数目越多，可配的靶向药也越多。最便宜的档位往往包含了老百姓可以负担的起的绝大多数药物，每月药费从几百到几千元不等，且其中很多已经纳入医保。更高的档位可以配到一些更新的药物，甚至是国外正在临床试验的新药，但这些药物的价格往往也更高，患者可以根据自身经济状况选择。对于未来吃靶向药可能性很大的患者，高档位的检测可能更合适。如果不做基因检测会有什么损失？趁手术取到肿瘤组织标本尽快做基因检测是最准确的，手术标本放置一段时间后就不能使用了。一旦术后不幸发生复发、转移，那时再要检测，只能通过病理蜡块、抽血等方式。这些方式的准确率都不及使用手术标本检测。如果最终没有基因检测结果，仍有其他可选的治疗方案：例如盲吃靶向药，但有效率大大降低，有时可能会耽误病情；再如进行放化疗，或者尝试免疫治疗，但效果因人而异，且费用较高。因此，肺癌术后进行基因检测有很大的必要性。最后，衷心祝愿每位肺癌患者都能达到术后完全康复，享受健康的生活。

患者年轻女性，初诊时2016年，发现右上肺8毫米磨玻璃结节。当时7年前患者“大胆尝试”肺磨玻璃结节微波消融，当时大连地区才刚刚开展肺结节微波消融这一新技术。术后3个月随诊复查一次后再没复查。结婚生子，7年后患者来我门诊复查磨玻璃结节完全消失，ct上仅剩下一索条影。患者免除了手术的痛苦。感谢患者的信任！！

大连医保出新政！2023年1月1日起实施门诊慢特病认定标准、认定材料及保障范围等一、恶性肿瘤（一）病种范围经三级医院确诊为恶性肿瘤(实体瘤)，以及参照恶性肿瘤治疗方案治疗的良性肿瘤(包括但不限于神经系统良性肿瘤、胸腺瘤等)，不包括血液系统肿瘤；同时至少需要进行放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗、辅助治疗其中一种方式治疗的。病种代码根据国家编码分别设定，M00501恶性肿瘤(放化疗),M00508恶性肿瘤(内分泌治疗)，M00509恶性肿瘤(镇痛治疗)。上述病种待遇单独申请，不能同时兼得。（二）认定标准由三级医院的肿瘤相关科室确诊为恶性肿瘤，同时有病理学检查或影像学检查及相关化验辅助证明；或者参照恶性肿瘤相关治疗方案进行治疗的良性肿瘤。对于因病灶位置限制等原因无法获取病理活检，但有影像学检查及相关化验辅助证明并有临床特征，需要进行恶性肿瘤治疗的，也给予认定。恶性肿瘤4个病种的具体认定标准如下：1、M00501恶性肿瘤(放化疗)需要进行放射治疗、化学药物治疗、放化同步治疗的，或进行膀胱灌注治疗的。治疗方式包括根治性放化疗、辅助放化疗、新辅助放化疗、姑息放化疗以及镇痛治疗等。2、M00508恶性肿瘤(内分泌治疗)需要进行内分泌特异抗肿瘤及激素替代治疗的，包括辅助内分泌治疗、新辅助内分泌治疗、姑息内分泌治疗以及镇痛治疗等。3、M00509恶性肿瘤(镇痛治疗)因癌性疼痛(包括肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛、非肿瘤因素性疼痛)需要进行三阶梯镇痛药物治疗的。（三）认定材料1、M00501恶性肿瘤(放化疗)(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页)或门诊病历。(2)病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。(3)参照恶性肿瘤治疗的良性肿瘤须提供明确的三级医院肿瘤相关专科医师或外科医师制定的放化疗治疗方案或治疗意见。2、M00508恶性肿瘤(内分泌治疗)(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页)或门诊病历。(2)病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。3、M00509恶性肿瘤(镇痛治疗)(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页、出院小结)或门诊病历。(2)病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。（四）保障范围1.恶性肿瘤放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗的保障范围都包括辅助治疗，放化疗的人员可以进行内分泌和镇痛治疗，内分泌治疗的人员可以进行镇痛治疗。2.恶性肿瘤的辅助治疗包括以下保障范围：在门诊进行恶性肿瘤(含部分良性肿瘤)诊断治疗相关的药品、诊疗项目(检查化验)、医用耗材。药品包括国家医保药品目录中的西药和中成药；西药不含肠外营养液(注射剂，XB05BA)药品，中成药限于药品目录中肿瘤用药中的药品(分类代码C)。药品的医保支付应严格按照国家医保药品目录的限定范围执行。二、M00821白血病（放化疗）三、血友病四、M07801透析

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肺癌治疗的高光时刻-免疫治疗 前一阵，经常有患者问到我：“那个获得诺贝尔奖的神药是不是真的很厉害呀，用在肺癌上效果好不好?”十年磨一剑！在靶向治疗横行天下的十年里，在最初研究阶段不被看好的情形下，免疫治疗在世界各国医学专业研究人员及医生的努力下，迎来了它的高光时刻。免疫治疗的厉害之处，早已得到业内公认。诺贝尔奖的加持，让免疫治疗的名气更上一层楼。 如果肿瘤治疗领域也有热搜榜，那么“免疫治疗”无疑将是长期的上榜冠军，肺癌当仁不让地成为免疫治疗应用最超前、最广泛的癌种。 免疫治疗为何物？是提高免疫力的药物？当然不是这么单纯啦！ 翻译成通俗的语言，肿瘤免疫治疗是指通过激活体内的免疫细胞和增强机体抗肿瘤免疫反应，有针对性地清除肿瘤微小残留病灶、抑制肿瘤生长，打破免疫耐受的治疗方法。 肿瘤免疫治疗就是要克服肿瘤免疫逃逸的机制，从而重新唤醒免疫细胞来清除癌细胞。由于其副作用小、治疗效果明显，被称为继手术、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗技术。 当人体自身免疫系统出现问题，肿瘤逃逸成功时，就需要“外力”的帮助来消灭肿瘤细胞了。 这里的外力是一个相对概念，如手术、放疗和化疗是完全动用人体外部力量(如手术刀、射线、药物)来消灭癌细胞，而免疫疗法的核心是调动人体自身的免疫系统来消灭肿瘤细胞，所以从本质上来说是借“外力”启动“内力”。 正常的人体每时每刻都会有肿瘤细胞产生，但为什么很多人不得肿瘤呢？是因为肿瘤细胞释放肿瘤抗原→抗原呈递细胞接收信号→向T细胞传递信号→T 细胞被活化→T细胞消灭肿瘤细胞 肿瘤患者的机体失去抗肿瘤能力：免疫肿瘤细胞表面的PD-L1 与 T细胞表面 的PD-1结合→T细胞失去活性，无法识别并抗击肿瘤。 免疫治疗的机理：阻断肿瘤细胞表面的PD-L1与T细胞表面的PD-1结合，T细胞被重新激活，识别并抗击肿瘤。 目前PD-1/PD-L1抑制剂已经成为肺癌患者的标准治疗，其在肺癌领域的应用主要在4类人群： l 驱动基因阴性的非小细胞肺癌患者 l 广泛期小细胞肺癌患者 l III期非小细胞肺癌同步放化疗后巩固治疗 l 驱动基因阳性靶向治疗失败的非小细胞肺癌患者。 目前国内外可供选择的肺癌免疫治疗药物如下： 非小细胞肺癌 l 2019年，FDA批准Pembrolizumab单药用于一线治疗 PD-L1 阳性非小细胞肺癌(NSCLC) 患者，尤其是PD-L1 高表达人群。 l 2019年，FDA批准Atezolizumab联合化疗用于转移性非鳞状NSCLC患者的一线疗法，患者无EGFR或ALK突变。 l 2018年8月， FDA批准nivolumab与培美曲塞和铂类化疗联用，在无EGFR 和 ALK基因变异的患者中，一线治疗转移性非鳞状NSCLC。 l 2018 年10月，FDA批准nivolumab联合标准化疗一线治疗鳞状 NSCLC。 l 2018年，FDA批准 durvalumab用于治疗接受了标注含铂方案的同步放化疗后，未发生疾病进展的无法手术切除的局部晚期NSCLC。 小细胞肺癌 l 2018年8月17日，nivolumab成为唯一个被美国FDA批准用于治疗既往接受过含铂方案化疗以及至少一种其他疗法后疾病进展的转移性小细胞肺癌（SCLC）患者的免疫肿瘤治疗药物。 l 2019年3月18日FDA宣布，批准对PD-L1抑制剂atezolizumab与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。 l 2019年6月18日，FDA批准Pembrolizumab用于治疗晚期SCLC患者（既往已经接受过铂基化疗和至少一种其它前期疗法后进展）。 在理论联系实践的道路上，免疫治疗的道路越走越宽广，我国产自主研发的药物也层出不穷，在免疫治疗的“加持”下，即使晚期肺癌患者也能像普通人一样，健健康康的度过许多个春秋冬夏，安然享受美好人生！让我们医患携手，未来可期！

单孔胸腔镜手术，用于胸外科手术已经有10余年，相比传统多孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术切口更小，垂直的视野也更接近开放手术。相对于多孔胸腔镜技术（如二孔或者三孔）。安全性上单孔胸腔镜在术后引流时间、住院时间、术后总并发症率、肺部并发症率及治疗早期肺癌术后生存率与传统多孔胸腔镜手术无差别。（1）单孔胸腔镜术后疼痛明显低于传统多孔胸腔镜。单孔胸腔镜手术镜头固定在切口一端，术中镜头对肋间神经的卡压较少，术后疼痛少；（2）单孔胸腔镜术后患者情感及功能状态优于多孔胸腔镜。切口的减少，可减少患者的疼痛感，提升术后咳嗽及下床活动的信心；术后仅有一个约2.0cm-3.0cm的切口，更加美观。（3）单孔胸腔镜术后患者生活质量优于多孔胸腔镜。很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能。从传统开胸手术，到多孔胸腔镜手术，再到目前单孔胸腔镜手术，这一发展历程诠释了在不影响疗效的前提下，创伤更小、恢复更快的手术操作是外科医师不断追求的目标，也是相关理论创新与科技进步的动力。

肺癌靶向治疗那些事儿 世界卫生组织国际癌症研究中心日前公布的数据预测，今年全世界癌症发病率将比2019增加50％，该报告同时列出了全世界发病率最高的癌症是肺癌，每年新增患者人数为120万。而我国在过去30年间，肺癌死亡率上升了465％，总数居世界第一！谈到这里，是不是感觉有点忧桑，淡定淡定！除了传统的手术、化疗及放疗外，靶向治疗为肺癌治疗刮起一阵龙卷风，它将成为本世纪肿瘤治疗中最具潜力、最有希望的疗法！今天就和大家聊聊肺癌靶向治疗那些事。 1、靶向为何物？ 所谓的靶向治疗是通过特定的药物，针对肿瘤细胞中的一个靶点或几个靶点起抑制肿瘤细胞增殖的作用。如果拿战争来打比方，化疗是对人体全身细胞进行狂轰滥炸，那么，靶向治疗就是激光制导的精确定向轰炸癌细胞。靶向靶向，就是正中靶心一样击溃肿瘤，说起来容易，做起来难。好在经过全世界科学家和医学家的努力，我们医生已经可以做到这一点啦！如果医生告诉你可以靶向治疗，那么请你愉快的接受，高兴的起舞，兴奋的高歌，最后安静的接受治疗。 　2、靶向与化疗的PK与联手。　 　①靶点专一、毒副反应轻。 　②治疗方法简便易行。目前很多靶向药物通过口服给药，病人依从性和耐受性良好，可在门诊和家庭给药，病人很容易接受。 　③改善生活质量。靶向药物通常能迅速改善患者症状，且治疗的副作用小。 ④靶向和化疗也有联手的时候呦，分子靶向药物与化疗联合使用能提高疗效。如抗血管生成药物与化疗联用能明显提高有效率，而毒副作用无明显增加。 3、谁可以靶向？ 谁是那不幸中的幸运儿？第一个是不吸烟的，腺癌，尤其是肺泡细胞癌，从中获益的比例比较高，选择起来有效率也高;第二个是先做EGFR等基因检测，后面会提到，从目前的研究来看，EGFR突变患者采用EGFR-TKI作为一线治疗的疗效优于化疗，有效率约70％，EGFR基因检测亦可结合KRAS基因检测。如 EGFR无突变而KRAS突变，则不能考虑将EGFR-TKI作为一线治疗。ALK基因突变率不到10%。 4、如何找靶？ 我们所说的“靶”，指的是经过技术检测发现的有特定基因突变的癌组织或癌细胞，具体如：表皮生长因子受体EGFR酪氨酸激酶（TK）基因突变或间变淋巴瘤激酶（ALK）融合基因或ROS-1基因重排或其他基因突变类型等，检测的标本可以是活检的癌组织、血液、胸水、心包积液，甚至还有脑脊液。检测没限定是腺癌这唯一的病理类型，因为存在少数的鳞癌、甚至小细胞癌，也有可能存在治疗靶点，只要多一个靶点，生活就多给我们一些希望。 5、拿什么打靶？ 找到相应的靶后，药物就好比子弹，我们的弹药库如下：针对EGFR-T类，如吉非替尼、阿尔法替尼、奥西替尼等；针对ALK和ROS-1基因突变：如：克唑替尼，阿来替尼等；还有以贝伐单抗为代表的抗肿瘤血管生成靶向治疗，和以安罗替尼为代表的多靶点靶向治疗，值得强调的是后两者无需找靶，属于多功能型子弹，是否适合你，一定要咨询专业的肿瘤科医生。 6、靶向有没有副作用？ 　　老祖宗的经验，是药三分毒，哈哈，其实靶向药物大部分副作用轻微，无需处理。超过10％的受试者报告的不良事件为皮疹(44.0％)、皮肤瘙痒(15.7％)和腹泻(11.3％)。少见间质性肺病，间质性肺病总的发生率约为0.28％。一般轻到中等度的不良反应，病人能够耐受的，一般不需要特别处理。若出现重度不良反应、病人不能耐受，影响病人生活质量了必须停药和作出相应对症处理。停药一般控制在7-14天，最好不要超过14天。不管怎么说，专业的事交给专业的人，搞不懂，搞不定的时候，赶紧联系肿瘤专科医生就对了。 　　7、靶向要多久？ 靶向治疗的疗程目前尚无统一标准。对于晚期患者来说，应用靶向治疗后如果出现肿瘤缓解或稳定趋势，就应长期坚持应用。除非疾病进展，或出现难以耐受的严重毒副反应。患者治疗前后一定要有专业医生的充分的基线及疗效评估，一般初次治疗1个月的时候进行复查，确定是不是获益人群，是否值得进一步治疗下去，后续可根据病情是否稳定决定复查的时间。