大连医科大学附属第一医院胸外科科普号

肺癌新辅助治疗：突破传统，展望未来肺癌作为全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，其治疗手段一直是医学研究的重点。近年来，新辅助治疗在肺癌治疗领域崭露头角，为患者提供了更多的治疗选择和希望。新辅助治疗是指在实施局部治疗方法（如手术或放疗）前所做的全身性抗肿瘤治疗，目的是缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，并杀灭潜在的微转移病灶，从而提高手术的成功率和患者的远期生存率。新辅助化疗是肺癌新辅助治疗中的传统方法。通过术前给予化疗药物，可以降低肿瘤的分期，灭活体内可能存在的微转移灶，减少病情的复发率。此外，新辅助化疗能够缩小原有病灶，提高手术切除率，降低术中及术后并发症的发生率。尽管新辅助化疗相比于单纯手术可以显著改善患者的生存率，但5年生存率的提升有限，仅为5%左右。单纯的新辅助放疗虽然能够导致切除标本的病理缓解，却不能改善可切除率或总生存率。因此，新辅助放疗的主要目的是通过减少局部肿瘤复发来改善患者的总体生存（OS）。例如，对于Pancoast综合症（肺上沟瘤）患者，新辅助放疗可以降低肿瘤负荷，提高手术切除的完整性和安全性。随着靶向治疗在晚期肺癌中取得的显著效果，越来越多的研究开始探索将其应用于新辅助治疗。特别是对于携带EGFR或ALK基因突变的非小细胞肺癌患者，新辅助靶向治疗显示出良好的疗效和较低的毒性。一些报道和临床试验表明，新辅助EGFR或ALK抑制剂治疗不仅可以缩小肿瘤体积，还能提高手术的根治性切除率。然而，目前关于肺癌靶向新辅助治疗的临床研究仍相对较少，需要更多的数据支持。免疫治疗作为肺癌治疗的革命性进展，其在新辅助治疗中的应用也备受关注。新辅助免疫治疗的理论依据在于激活患者自身的免疫系统，识别并攻击癌细胞，从而实现长期获益。多项临床试验表明，术前使用免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗和帕博利珠单抗）可以显著提高主要病理缓解率（MPR）和病理完全缓解率（pCR），并且安全性良好。例如，CHECKMATE-816研究和NADIM研究均显示，新辅助免疫治疗可显著提高NSCLC患者的MPR和pCR，且未增加手术相关并发症的风险。这些研究结果为免疫新辅助治疗在可切除肺癌中的应用提供了有力的证据。

右下肺磨玻璃结节（有空泡征）消融术后2年复查。分别是术前、术后一周、术后半年、术后2年的图像。可以看到消融不同时期的转归情况。早期可看到在GGO外有一层密度稍高于GGO的反应带；半年后形成薄壁空洞；2年后纤维化，空洞消失。达到治愈，完全消融。

该共识的制定主要以近期8项围手术期免疫治疗III期临床研究结果为支持（CheckMate-816、IMpower-010、KEYNOTE-091、KEYNOTE-671、AEGEAN、CheckMate-77T、RATIONALE-315、Neotorch），执笔专家主要参考III期临床研究的高水平证据进行临床问题梳理和文章初稿撰写，于共识研讨会与专家组成员进行讨论，并针对共识要点进行投票，最终由执笔专家汇总专家意见和投票结果完成定稿。一、可切除早期及局晚期NSCLC术前新辅助免疫治疗共识意见：共识意见一：PD-L1表达水平和新辅助免疫治疗获益对于免疫联合化疗新辅助治疗可切除的II~III期NSCLC：1、PD-L1表达水平：无论PD-L1表达水平如何，都能使病理完全缓解率（pCR）、主要病理缓解率（MPR）和无事件生存期（EFS）获益。PD-L1表达水平与新辅助免疫治疗的临床获益呈正相关趋势，PD-L1表达水平高提示患者潜在从新辅助免疫治疗中获益更大，建议患者在条件允许的情况下进行PD-L1检测(共识级别：1A)。2、临床分期：II期和III期与新辅助免疫治疗病理缓解的获益程度无关，与EFS获益的关系尚未明确，需要更多研究进行验证(共识级别：1A)。3、病理类型：鳞癌和非鳞癌与新辅助免疫治疗的病理缓解和EFS的获益关系尚不明确，需要更多研究进行验证(共识级别：1A)。共识意见二：新辅助免疫治疗方案选择1、单药/联合含铂化疗/联合其他治疗策略：对于可切除的II~III期NSCLC，术前推荐首选新辅助ICIs联合含铂化疗方案，新辅助ICIs单药疗效有限，其他多种ICIs联合新策略正在探索中(共识级别：1A)。2、新辅助ICIs联合化疗方案选择：鳞癌推荐首选联合紫杉类药物+铂类化疗方案，非鳞癌推荐首选联合培美曲塞+铂类化疗方案(共识级别：1A)。共识意见三：新辅助免疫治疗治疗时长1、治疗时长：对于可切除的II~III期NSCLC患者，推荐术前完成3~4个周期新辅助ICIs联合含铂化疗，治疗2个周期后进行首次疗效评估，最大化新辅助治疗获益的同时可以灵活把握手术时机(共识级别：1A)。共识意见四：新辅助免疫治疗病理评估1、病理评估：推荐接受新辅助免疫的患者在术后进行病理缓解评估（pCR/MCR）进行病理缓解评估，推荐参考IASLC病理评估建议以及中国《非小细胞肺癌新辅助治疗疗效病理评估专家共识》，不过由于实际操作存在主观性和复杂性，需要更多的经验和研究来加以完善（共识级别：1A）。二、可切除早期及局晚期NSCLC术后新辅助免疫治疗共识意见共识意见五：辅助免疫治疗的人群选择1、对于术前接受过新辅助免疫治疗的患者，推荐条件允许的情况下继续进行辅助免疫治疗(共识级别：1A)。2、对于术前接受过新辅助免疫治疗实现病理完全缓解患者：仍有一定的复发风险，建议在条件允许的情况下继续进行辅助免疫治疗，同时可参考微小残留病灶（MRD）等标志物检测结果（共识级别：2A)。3、对于术前未接受过新辅助免疫治疗的患者，鉴于两项III期临床研究IMpower-010和KEY-NOTE-091，PD-L1预测作用不同，研究结果不建议外推指导其他ICIs药物应用（共识级别：1A）。共识意见六：辅助免疫治疗的方案和时长选择1、对于术前接受过新辅助免疫治疗的患者，术后推荐ICIs联合或不联合化疗辅助治疗。建议围手术期化疗共使用3~4个周期，ICIs共使用1年（共识级别：1A)。2、对于术前未接受过新辅助免疫治疗的患者，基于IMpower-010和KEYNOTE-091研究术后推荐辅助化疗序贯ICIs；辅助化疗同步联合ICIs临床应用更便捷，但仍有待研究结果验证。建议化疗共使用3~4个周期，ICIs共使用1年(共识级别：2A)。3、对于术后辅助免疫治疗阶段，AEGEAN和Check-Mate-77T研究采用了Q4W给药方案，RATIONALE-315研究采用了Q6W给药方案，延长给药间隔有望提高患者治疗依从性，保证辅助治疗的临床获益，需要更多研究进行验证(共识级别：1A)。三、围手术期免疫治疗手术结局及免疫相关不良反应管理共识意见共识意见七：围手术期免疫治疗的手术结局1、手术结局：已有III期临床研究证据表明，新辅助免疫治疗相较新辅助化疗不会影响手术进行或增加手术相关不良事件（共识级别：1A）。2、围手术期免疫相关不良反应（irAE）：管理应坚持预防、评估、检查、治疗和监测的原则，确保及早发现，及早治疗。推荐采用多学科诊疗团队（MDT）管理irAE，同时注重irAE相关的患者教育（共识级别：1A）。共识意见八：围手术期免疫治疗的免疫相关不良反应管理1、围手术期患者一体化全程管理，通过治疗过程中外科、内科、放疗科和日间病房的高效协作，建立患者对疾病全程诊疗的清晰认识，有助于实现围手术期治疗的规范化，给患者带来最大的获益(共识级别：2A)。

肺癌术后长年切口疼痛，是复发麽？部分患者在肺癌术后很多年，伤口依然会痛。主要表现为切口前下方疼、麻、木，甚至阴天下雨的时候更明显一些。伤口一痛就觉得很焦虑，好多患者担心难道是复发了吗？其实这主要是切口周围的神经在愈合过程中会引起局部疼、麻、木。因为切口两端的神经鞘细胞增生，将断端连接。整条神经再生过程常常需要数月甚至数年的时间。如果断离的两端相隔太远，或者两端之间有瘢痕或其他组织阻隔，再生轴突不能到达远端，而是与增生的结缔组织混杂在一起，卷曲成团，成为创伤性神经瘤，可能发生顽固性疼痛。尤其肺癌手术切口，肋间神经比较敏感，在神经神经再生过程中引起上述症状。这也就是部分肺癌患者手术后很久了伤口还会疼的原因。

完整彻底切除肿瘤从而保证手术根治、分期准确、加强局部控制和长期生存一直是指南强调的原则。对于部分可切除的非小细胞肺癌患者，可能需要通过术前“新辅助治疗”降期以达到缩小肿瘤，消灭转移等，以达到更好的手术治疗效果。新辅助化疗及新辅助免疫联合化疗在肺癌治疗中已经取得的一定成果。近年来，新辅助靶向治疗的研究也不断涌入视野。可切除的非小细胞肺癌新辅助治疗有多种潜在益处，包括：1、新辅助治疗比辅助治疗耐受性更好（患者术前用药相较于术后用药，患者体力更好，能够更好的完成整个治疗）；2、全身治疗可以控制微转移性病灶；3、治疗后患者可能需要较小的手术切除范围，从而保留更多的肺组织，改善术后肺功能；4、提高手术完全切除率（R0切除）。大多数新辅助靶向治疗试验集中在EGFR（表皮生长因子受体抑制剂）和ALK（酪氨酸激酶抑制剂）（TKIs）上。EGFR（表皮生长因子受体抑制剂）：吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼NEOS试验是一项在中国大陆进行的单臂、非盲2b期试验。IIA-IIIB期（第八版美国联合委员会肿瘤TNM分期）可切除的具有明确的EGFR突变（19外显子删失或21外显子突变）的肺腺癌患者被纳入。患者口服奥希替尼80mg治疗6周，在最后一次给药后3~14天内手术。主要终点是6周奥希替尼治疗后的客观缓解率（objectiveresponserate,ORR）。次要终点是R0切除率、主要病理缓解（majorpathologicalresponse,mPR）率、病理完全缓解（pathologicalcompleteresponse,pCR）率、N2降期率和安全性。总共40例患者纳入并接受了新辅助奥希替尼治疗。38例患者完成了6周的奥希替尼治疗。完成6周奥希替尼治疗的患者中ORR值为71.1%（27/38）。84.2%（32/38）的患者行手术治疗，其中93.8%（30/32）的患者行R0切除。患者完成新辅助治疗但没有行手术切除的原因分别为拒绝手术（n=4）、不良事件（adverseevents,AEs,n=1）和手术高风险（n=1）。可评估患者的mPR率为10.7%（3/28），pCR率为3.6%（1/28）。46.9%（15/32）的患者中观察到总体降期，包括41.2%（7/17）的临床阳性淋巴结转移患者从N2降期至N1或N0。纳入患者的7.5%（3/40）发生了治疗相关的3级AEs，包括皮疹、高血压和肾病综合征。4级或5级AEs未观察到。ALK（酪氨酸激酶抑制剂）：克唑替尼、阿来替尼、恩沙替尼在2023年AATS年会上，广东省人民医院钟文昭教授团队汇报的一项针对我国患者的ALK-TKI围术期治疗IIIA-IIIB期ALK阳性NSCLC的回顾性对照研究发现阿来替尼新辅助治疗的疗效优于克唑替尼。该研究共纳入了40例患者，其中21例接受了阿来替尼的新辅助治疗，19例接受了克唑替尼新辅助治疗。接受阿来替尼新辅助治疗的患者的MPR（64.7%vs.46.2%）率与pCR（35.3%vs.15.4%）率较克唑替尼组都显示出更优的趋势。接受手术治疗的患者淋巴结降期率为60%，其中阿来替尼组为71.4%，克唑替尼组为45.5%。应注意在新辅助治疗过程中是否可能发生任何导致有治疗目的的手术被延迟或阻止的毒性反应。罕见的严重呼吸不良事件（包括肺炎和间质性肺疾病）已在一些ALK、EGFR和MET抑制剂的临床研究中被报道，这可能会限制这些药物在术前的使用。其他被报道的可能影响手术的罕见毒性包括：心脏毒性（奥希替尼）、心动过缓（阿来替尼和克唑替尼）、血小板减少症（奥希替尼）、发热（达帕菲尼和曲美替尼）、肝毒性（索托拉西布）、中枢神经系统毒性（劳拉替尼）。NAUTIKA1研究的ALK阳性队列的初步结果显示，新辅助阿来替尼在可切除的NSCLC患者中耐受性良好，迄今为止，所有患者都接受了手术，没有延迟或重大并发症发生。

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进入冬季以来，门诊术后复查病人增多。有些术后复查的病人出现新发肺结节，特别是磨玻璃结节情况。根据不同情况，我们也采取了不同的治疗措施。病例1。右肺术后，右下肺近心包旁新发磨玻璃结节。影像学特点符合炎症，所以建议患者3-6月复查即可。病例2。3个月前门诊术后复查胸部薄层CT提示新发实性结节。上周刚复查完结果回报。小结：对于肺术后患者，特别是肺癌术后的患者，发现肺部新发结节后都非常焦虑和紧张。担心转移或者复发。对于新发结节，我们要结合患者病史（术后病理，是否在靶向治疗过程中等情况），结合CT影像学特点等化验检查充分分析，给与患者科学的诊疗建议。病例3。左肺术后8年复查发现左上余肺新发磨玻璃结节，自行抗炎后复查结节没有变化。结合影像学特点考虑新发结节为原位癌可能性大。再次手术难度加大（术中黏连），创伤大。经过医患沟通，采用了CT引导下肺结节微波消融手术。该消融手术有一定难度，一是结节靠近胸膜，消融过程中胸膜反应大可引起心率血压下降。二是靠近肺切缘。术中给与静脉麻醉，患者在无痛状态下顺利完成手术，术后第2日出院。总之，肺术后随诊新发结节要充分分析，可能是炎症、可能是新发原发肺癌，可能是转移或者复发。

您这个问题提的具有一定代表性，我抽时间写了一个文字版的回答，希望能对您有所帮助！肺癌手术后为什么要做基因检测？肺癌发生和发展的根本原因是细胞发生致癌的基因突变。基因检测可以辅助了解肺癌的发病原因、发展状况，以及未来发生复发和转移的倾向。肺癌的治疗是以手术为主，放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中医中药为辅助的综合治疗。当肿瘤尚处于早期及时手术完整切除，是唯一可以治愈肺癌的方法。但是，早期手术并不意味着肺癌不会复发和转移，有一小部分患者在术后几年内复发，或发生了远处转移，这时可能就再没有手术治愈的机会了。对于这部分患者，分子靶向药物治疗是目前最有效的治疗方法之一。目前获得批准上市的肺癌分子靶向药物有二十余种，而即将上市新药物有数十种，这些药物都是针对肺癌细胞基因上特定的靶点来杀死肿瘤细胞，每种基因靶点都有相应的药物，只有当靶点存在，吃相应的靶向药物才可能有效。肺癌术后的基因检测就是为了进一步了解肿瘤的病因、发展状态、预后情况，找到肺癌细胞上的药物靶点，为未来可能用到的分子靶向治疗提供用药依据。什么样的患者需要做基因检测？在欧美、日本、新加坡等发达国家，大部分肺癌手术患者都要常规进行基因检测，而在发展中国家，肺癌基因检测普及较晚。在我国，医生一般要考虑患者的经济状况，如果经济上允许，我们建议术中病理诊断明确为肺癌的患者尽可能做基因检测，明确疾病状态，配好靶向药物，以备不时之需。而对于肿瘤直径大于1.5cm、有胸膜侵犯、有多个病灶，或肿瘤标记物高于正常值的患者，基因检测是非常必要的。做基因检测对患者来说有什么获益？如何选择做哪种价位的检测？目前，分子靶向药物是治疗无法手术的肺癌的最有效方法之一，只要尚未发生耐药，患者病情一般可长时间维持。如发生耐药，仍有机会再次检测，更换药物继续治疗。此外，还有一部分患者被医生评估为术后复发风险较高，可在术后根据基因检测的结果进行数个周期的分子靶向药物辅助治疗，尽可能降低复发风险。不过，并不是做了基因检测就一定能配上靶向药，小部分患者报告为癌细胞上没有药物靶点，即使如此，我们仍然可以通过基因检测的结果了解疾病的原因、发展状态以及复发或转移的倾向，且明确了未来不能盲吃靶向药。基因检测一般都会有几个价位，价格从数千到数万元不等。越贵的档位检测的基因数目越多，可配的靶向药也越多。最便宜的档位往往包含了老百姓可以负担的起的绝大多数药物，每月药费从几百到几千元不等，且其中很多已经纳入医保。更高的档位可以配到一些更新的药物，甚至是国外正在临床试验的新药，但这些药物的价格往往也更高，患者可以根据自身经济状况选择。对于未来吃靶向药可能性很大的患者，高档位的检测可能更合适。如果不做基因检测会有什么损失？趁手术取到肿瘤组织标本尽快做基因检测是最准确的，手术标本放置一段时间后就不能使用了。一旦术后不幸发生复发、转移，那时再要检测，只能通过病理蜡块、抽血等方式。这些方式的准确率都不及使用手术标本检测。如果最终没有基因检测结果，仍有其他可选的治疗方案：例如盲吃靶向药，但有效率大大降低，有时可能会耽误病情；再如进行放化疗，或者尝试免疫治疗，但效果因人而异，且费用较高。因此，肺癌术后进行基因检测有很大的必要性。最后，衷心祝愿每位肺癌患者都能达到术后完全康复，享受健康的生活。

患者年轻女性，初诊时2016年，发现右上肺8毫米磨玻璃结节。当时7年前患者“大胆尝试”肺磨玻璃结节微波消融，当时大连地区才刚刚开展肺结节微波消融这一新技术。术后3个月随诊复查一次后再没复查。结婚生子，7年后患者来我门诊复查磨玻璃结节完全消失，ct上仅剩下一索条影。患者免除了手术的痛苦。感谢患者的信任！！

大连医保出新政！2023年1月1日起实施门诊慢特病认定标准、认定材料及保障范围等一、恶性肿瘤（一）病种范围经三级医院确诊为恶性肿瘤(实体瘤)，以及参照恶性肿瘤治疗方案治疗的良性肿瘤(包括但不限于神经系统良性肿瘤、胸腺瘤等)，不包括血液系统肿瘤；同时至少需要进行放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗、辅助治疗其中一种方式治疗的。病种代码根据国家编码分别设定，M00501恶性肿瘤(放化疗),M00508恶性肿瘤(内分泌治疗)，M00509恶性肿瘤(镇痛治疗)。上述病种待遇单独申请，不能同时兼得。（二）认定标准由三级医院的肿瘤相关科室确诊为恶性肿瘤，同时有病理学检查或影像学检查及相关化验辅助证明；或者参照恶性肿瘤相关治疗方案进行治疗的良性肿瘤。对于因病灶位置限制等原因无法获取病理活检，但有影像学检查及相关化验辅助证明并有临床特征，需要进行恶性肿瘤治疗的，也给予认定。恶性肿瘤4个病种的具体认定标准如下：1、M00501恶性肿瘤(放化疗)需要进行放射治疗、化学药物治疗、放化同步治疗的，或进行膀胱灌注治疗的。治疗方式包括根治性放化疗、辅助放化疗、新辅助放化疗、姑息放化疗以及镇痛治疗等。2、M00508恶性肿瘤(内分泌治疗)需要进行内分泌特异抗肿瘤及激素替代治疗的，包括辅助内分泌治疗、新辅助内分泌治疗、姑息内分泌治疗以及镇痛治疗等。3、M00509恶性肿瘤(镇痛治疗)因癌性疼痛(包括肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛、非肿瘤因素性疼痛)需要进行三阶梯镇痛药物治疗的。（三）认定材料1、M00501恶性肿瘤(放化疗)(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页)或门诊病历。(2)病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。(3)参照恶性肿瘤治疗的良性肿瘤须提供明确的三级医院肿瘤相关专科医师或外科医师制定的放化疗治疗方案或治疗意见。2、M00508恶性肿瘤(内分泌治疗)(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页)或门诊病历。(2)病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。3、M00509恶性肿瘤(镇痛治疗)(1)原则上5年内三级医院确诊的住院病历(首页、出院小结)或门诊病历。(2)病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。（四）保障范围1.恶性肿瘤放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗的保障范围都包括辅助治疗，放化疗的人员可以进行内分泌和镇痛治疗，内分泌治疗的人员可以进行镇痛治疗。2.恶性肿瘤的辅助治疗包括以下保障范围：在门诊进行恶性肿瘤(含部分良性肿瘤)诊断治疗相关的药品、诊疗项目(检查化验)、医用耗材。药品包括国家医保药品目录中的西药和中成药；西药不含肠外营养液(注射剂，XB05BA)药品，中成药限于药品目录中肿瘤用药中的药品(分类代码C)。药品的医保支付应严格按照国家医保药品目录的限定范围执行。二、M00821白血病（放化疗）三、血友病四、M07801透析