天津医科大学总医院肝胆外科科普号

肝胆外科门诊，胆石症，胆囊息肉是最常见的疾病，医生会被反复的问到这些问题，现在把它们汇总一下，做个小科普。1Q：哪些疾病需要做腹腔镜胆囊切除？A：腹腔镜胆囊切除的适应症有：1．有症状的胆囊结石。2．有合并症的胆囊结石：即使没有症状，但伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病者，应在病情稳定期手术。3．有并发症的胆囊结石：合并急慢性胆囊炎、胆总管结石、胆源性胰腺炎等并发症，适宜腹腔镜手术者。4.引起胆囊癌变几率增加的胆囊结石：年龄大于60岁、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷胆囊等。5.胆囊息肉样病变，直径大于1厘米，特别是单发、基底宽、短期迅速增大者。2Q：腹腔镜胆囊切除痛苦吗，疼不疼？A：对大多数非急性发作的胆囊结石胆囊息肉病人，目前住院也就是验几项常规及生化化验，做个心肺功能的检查，术前绝大多数病人已不需要下胃管，术中术后有良好的麻醉镇痛，病人自己不会有什么特别的疼痛等不适，术后转天就可以下床、进食，一般在术后第一天下午或第二天就可以出院了。所以，不必恐惧手术痛苦。3 Q：腹腔镜胆囊切除的手术切口大么？影不影响美观？A：大多数腹腔镜胆囊切除只需要在腹部做3-4个很小的切口造孔，长度不足1厘米，右侧肋缘下切口的更小也就0.3-0.5cm，如果您不是瘢痕体质的病人，这几个小切口除非趴到您肚子上看，几乎是看不出来的，相比传统的开放手术那个在右上腹的常约10几厘米的大切口，美观的效果是显而易见的，对于一些爱美的年轻女同胞来说这个更是受欢迎。4 Q：我工作很忙，不好请假，腹腔镜胆囊切除大约住院几天，会不会很长时间，影响工作？A：术前检查，手术，术后一天输液，一共约需4-5天。如果术前检查您在门诊已查全，那甚至可以2-3天，就算您出院后心疼自己再休息几天，也就一周多一点的时间，所以除非您是总统，日理万机，忙得实在没时间，这么几天应该不影响您的工作。5 Q：腹腔镜胆囊切除到底怎么做？A：腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在您的腹部开3-4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取出胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。术后一般1-2天出院。6Q：腹腔镜胆囊切除期间如何安排饮食？A：术前没有特殊要求，手术当日凌晨水禁食，术后第一天甚至手术当日晚间麻醉完全清醒后就可以进食流质（藕粉，米汁），半流质（小米粥，烂面汤），术后第二天一般就可以进食正常食物出院了，当然，刚做完手术还是吃一些相对清淡，好消化食物，马上吃油腻的大鱼大肉也增加消化道负担。7 Q:胆囊切除后我“没有胆了”会有什么影响吗？A：个别患者对胆囊切除充满恐惧，认为胆囊切除术后“没胆了”。这是一种错误认识。胆道是一个系统，包括肝内和肝外胆道，肝内胆道从肝内毛细胆管开始，到胆小管、小叶胆管、肝段肝管、肝叶肝管、左右肝管，肝外胆管包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管，其中胆囊管与肝总管汇合成胆总管。胆囊仅是胆道系统的一个储存器官，对肝脏分泌的胆汁起到储存和浓缩的作用。在进食后，胆囊收缩，十二指肠Oddi括约肌松弛，胆囊胆汁排除，通过胆总管进入十二指肠，在肠内起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶对脂肪的消化。就是说胆囊对肝胆汁起到储存和浓缩的作用，浓缩的胆汁排入十二指肠后对脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。胆囊切除早期，部分病人由于胆汁浓度较低可能对脂肪的消化产生短暂的影响，进食高脂肪饮食后有可能出现脂肪泻。但是，随着时间的推移，胆总管会逐渐扩张，慢慢代替胆囊的储存和浓缩胆汁的功能，胆汁对脂肪的乳化功能也就逐渐恢复，约半年左右肠道脂肪消化恢复正常，再不会出现脂肪泻。因此，胆囊切除并不是“没胆了”，病人的胆道系统仍然存在并履行着其本身的功能，只是切除了胆道系统中一个储存和浓缩胆汁的器官，而这一功能将在半年内被胆总管代偿，不影响胆道系统本身的功能。所以，胆囊切除对患者几乎没有不良影响，除非患者合并有其它疾病。8 Q：能不能不切胆囊，只取石头，做保胆取石？A：保胆取石的目的是保护胆囊功能，即保持胆囊原有功能。理论上，保胆取石有其适应证，但实际上这种适应证几乎不存在。保胆取石的理想条件至少要达到胆囊功能良好、胆囊壁无病变等条件，否则保胆取石本身失去了意义，这样的胆囊也就根本不需要手术，试问，有多少病人存在这种条件呢？再者，保胆取石本身未能消除结石复发的“温床”-病变的胆囊，取石后结石易于复发，且取石后可引起胆囊周围粘连，增加了再次手术的难度。为什么肝胆外科医生要揪着小小而又孤立无援的胆囊不放，不仅有炎症的胆囊要切，连没有炎症甚至没有明显症状的胆囊也要切呢？还因为这个良性病的头顶上始终悬着一把「达摩克利斯之剑」，那就是胆囊癌。胆囊癌尽管少见，但恶性程度极高，5年生存率仅5%左右。唯有隐匿性（病理偶然发现）的胆囊癌才能根治，对胆囊癌的防治策略最关键的一点就是对于有高危因素的病例进行胆囊切除。而胆囊结石是胆囊癌的危险因素，根据目前的研究报告，有70%的胆囊癌患者与胆结石存在有关，胆囊结石到发生胆囊癌可长达10~15年时间之久；胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍，直径3厘米的结石发病是1厘米的10倍，说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。因此，对胆囊结石，我们不主张保胆取石。9 Q：胆囊结石，胆囊息肉和胆囊癌到底有多大相关性？A：胆囊癌尽管少见，但恶性程度极高，5年生存率仅5%左右。唯有隐匿性（病理偶然发现）的胆囊癌才能根治，对胆囊癌的防治策略最关键的一点就是对于有高危因素的病例进行胆囊切除。胆囊结石是胆囊癌的危险因素，根据目前的研究报告，有70%的胆囊癌患者与胆结石存在有关，胆囊结石到发生胆囊癌可长达10~15年时间之久；胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍，直径3厘米的结石发病是1厘米的10倍，说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。胆囊息肉是良性的疾病，但是1.0cm以上的息肉则具有癌变的风险。胆囊息肉其实本身也包括了一些早期癌变的病灶。其中肿瘤性息肉（主要为腺瘤）是胆囊癌的重要危险因素，当胆囊息肉直径大于1.0cm时，癌变发生率明显增加，而大于2.0cm时，几乎可以直接认为就是恶性肿瘤。在非肿瘤性息肉中，胆囊腺肌症被视为癌前病变，其癌变率为3%-10%。10 Q：查体B超报胆囊息肉样病变，要手术吗？A：体检中彩超提示的“胆囊息肉样病变”是一个形态学的描述，泛指附着在胆囊壁上，向胆囊腔内突出或者隆起的病变，可以是球形或者半球形，也可以是不规则形，有蒂或者无蒂，大多数是良性病变，少数是恶性病变。因为“胆囊息肉样病变”手术前是难以确诊性质的，所以彩超检查报告单笼统地称为“胆囊息肉样病变”。所谓的“息肉样病变”其实大多数不是真的息肉，而是胆固醇结晶沉积在胆囊壁上形成的“假性息肉”。“胆囊息肉样病变”在病理上可以分为两大类①肿瘤性息肉，主要包括腺瘤和腺癌，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；②非肿瘤性息肉，包括胆固醇息肉（假性息肉）、炎性息肉、腺肌增生，还有很少见的腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或者胰腺组织等。体检发现的大多数是胆固醇息肉（假性息肉），我们真正需要警惕的是肿瘤性息肉和炎性息肉。其实在没有做手术前，在没有做病理检查前，对于体检中彩超提示的“胆囊息肉样病变”，我们是无法准确区别是腺瘤还是腺癌，是胆固醇息肉（假性息肉)还是炎性息肉的。必须结合患者的年龄、性别、是否有慢性胆囊炎、是否合并胆囊结石、息肉大小等全面的资料，还要动态观察息肉大小变化（每3--6个月彩超检查一次）和比较药物治疗后的变化，才能做出比较准确的诊断。但要警惕如下的“胆囊息肉样病变”，这样的息肉可能已经是癌症，或者可能发展成癌症！！必须手术！！①单发病变，直径大于1厘米，基底部宽大，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁；②彩超定期复查发现息肉逐渐增大；③胆囊多发息肉，但胆绞痛症状明显且反复发作者；④CEA、CA19-9、CA125等肿瘤标志物的检测值有所升高且除外其它胃肠道肿瘤者；⑤多普勒彩超检查息肉样病变有丰富血供提示为恶性新生物；⑥伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁。⑦有胆囊癌的家族史。11 Q：有胆囊结石但没有症状，要切胆囊么？A：无症状的胆囊结石，大多数情况下可以观察，但以下情况需要行预防性胆囊切除：（1）有合并症的胆囊结石：合并有糖尿病、心肺功能障碍疾病者，应在病情稳定期手术。（2）引起胆囊癌变几率增加的无症状胆囊结石：年龄大于60岁、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷胆囊等。（3）病人要求早期手术者。有学者观察无症状胆囊结石患者，在5-10年后，大多转化为有症状的胆囊结石，在此转化过程中还有可能发生严重并发症，因此主张：对胆囊结石，不论有无症状，均应积极施行预防性胆囊切除。12 Q：胆囊结石能否不做手术，用非手术疗法治愈？A：纯净的胆固醇结石可以应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸等胆汁酸制剂溶解，但服用时间需半年至两年，但长期服用这类药物可能导致肝功能损害，许多患者无法坚持。纯胆固醇结石患者在西方多见，我国胆囊结石很少有纯胆固醇结石，多为以胆固醇成分为主的结石，含钙量较高，就是在体外溶石实验中也难于溶解，因此，溶石疗法对我国大多数胆囊结石疗效不佳。关于排石治疗，在数十年前曾有“胆道总攻排石疗法”之说，但胆道下端非常狭窄，结石难于通过，胆囊结石要排除胆道需经过狭窄的胆囊管和胆总管下端（均约3.0mm），理论上直径小于3.0mm的微小胆囊结石有可能成功。但具此条件的胆囊结石几乎微乎其微，且不能排除个体差异及胆道病变的影响，胆道下端开放时实际上并不一定有3.0mm；排石过程中一旦结石嵌顿于胆囊管或胆总管下端，会引起严重的胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、急性胆管炎等并发症，严重时有危及生命。因此，胆囊结石的排石疗法实际上早已被医学界摒弃。至于碎石疗法，是泌尿系结石的常规治疗方法之一。胆囊结石和肾结石发病机制及成分均不相同，胆道和尿道的解剖也大相径庭，理论和实践均证明，碎石疗法适用于部分泌尿系结石，但不适宜于胆囊结石。综上所述，溶石、排石、碎石治疗实际上均不适合胆囊结石的治疗。所谓的非手术治疗，实际上只能达到减轻胆囊炎症、消除疼痛的效果，即通常说的“消炎利胆”治疗，这不能从根本上消除结石及其长期危害，只能作为需要手术治疗的胆囊结石病人的术前准备及不适宜手术的胆囊结石病人的对症治疗。13 Q：我准备要宝宝，胆结石啥时处理？A：怀孕期间，不可避免的要增加营养，进食不少高热量高脂肪的饮食，对于本来就有胆囊结石胆囊炎的准妈妈来说，这是非常不利的，很容易在孕期引起胆石症的急性炎症发作，这时候就比较棘手，急症做手术全麻会担心保不住孩子，单纯保守治疗又需要用很多抗生素，解痉药甚至生长抑素等药物，很可能对胎儿生长有影响，担心致畸等，如果在孕早期，也许狠狠心就不要孩子了，做流产，但是要是到了孕中晚期，那时决心是很难下的，形成骑虎难下的局面。因此，我们建议您还是在准备怀孕前就把胆囊切除了，去除这个隐患。14 Q：我想做腹腔镜胆囊切除，可大夫说不行？A：那您就是那些少数腹腔镜胆囊切除的禁忌症病人了，以下是绝对和相对禁忌症的几种情况，这些病人可能就只能保守治疗或者传统开腹手术治疗了，您对一下号：绝对禁忌症：1．不能耐受全麻2．有凝血障碍性疾病3．高度怀疑胆囊癌4．伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓，坏疽，穿孔等5．胆源性急性胰腺炎6．伴有急性胆管炎7．原发性胆总管结石及肝内胆管结石8．梗阻性黄疸9．门脉高压患者10．腹腔感染，腹膜炎11．膈疝相对禁忌症：1.上腹部多次手术史2.胆囊炎急性发作3.胆囊积液或萎缩（胆囊小于4.5×1.5cm，壁厚>0.5cm）4.B超提示胆囊萎缩，胆囊不显影，胆囊壁增厚，胆总管代偿性增粗5.继发性胆总管结石6.腹外疝7.病理性肥胖病人15 Q：做腹腔镜胆囊切除去哪家医院好？A：腹腔镜胆囊切除是肝胆外科的最常见手术，是个说大就大，说小又小的手术，说它小，是因为上到大省市三甲三特高级医院，下到乡镇医院都在做这个手术，没有特殊情况的绝大多数手术也都可以顺利完成。说它大，是因为是手术就是有创的治疗，就不能说没有风险，遇到个别的复杂情况，比如胆道有特殊变异，胆囊炎症严重，局部水肿粘连解剖不清，术中怀疑有恶变情况，术中发现合并胆管病变，术中胆道损伤，出血等，这在基层医院就会非常棘手，要么术中临时请上级医院救台，要么本可以在一次手术解决的问题，因为没有条件，暂时结束手术，还需要再次手术，有的甚至出现了医源性胆道损伤没有及时发现，术后出现严重的并发症。另外，还有一些病人过于迷信于所谓“专科医院”的说法，先不论这些专科医院的来历是否正规，即使在正规的专科医院，当患者同时有合并症或并发症时，由于缺少足够的会诊条件，处理起来也会捉襟见肘。因此，不能只从经济或单纯单一疾病等因素考虑，综合考量，还是更建议您到正规的大学医院综合医院就诊更加安全，当然谁也不希望碰到这些小概率事件，但万一遇到了，至少大医院还是及时处理恰当成功的概率要高得多，您说呢？出诊信息：杨志强 周三下午肝胆胰脾外科专家门诊 天津医科大学总医院门诊三楼317诊室

Q：做腹腔镜胆囊切除去哪家医院好？A：腹腔镜胆囊切除是肝胆外科的最常见手术，是个说大就大，说小又小的手术，说它小，是因为上到大省市三甲三特高级医院，下到乡镇医院都在做这个手术，没有特殊情况的绝大多数手术也都可以顺利完成。说它大，是因为是手术就是有创的治疗，就不能说没有风险，遇到个别的复杂情况，比如胆道有特殊变异，胆囊炎症严重，局部水肿粘连解剖不清，术中怀疑有恶变情况，术中发现合并胆管病变，术中胆道损伤，出血等，这在基层医院就会非常棘手，要么术中临时请上级医院救台，要么本可以在一次手术解决的问题，因为没有条件，暂时结束手术，还需要再次手术，有的甚至出现了医源性损伤没有及时发现，术后出现严重的并发症。另外，还有一些病人过于迷信于所谓“专科医院”的说法，先不论这些专科医院的来历是否正规，即使在正规的专科医院，当患者同时有合并症或并发症时，由于没有相应的会诊条件，处理起来也会捉襟见肘。因此，不能只从经济或单纯单一疾病等因素考虑，综合考量，还是更建议您到正规的大学医院综合医院就诊更加安全，当然谁也不希望碰到这些小概率事件，但万一遇到了，至少大医院还是及时处理恰当成功的概率要高得多，您说呢？

Q：查体B超报胆囊息肉样病变，要手术吗？A：体检中彩超提示的“胆囊息肉样病变”是一个形态学的描述，泛指附着在胆囊壁上，向胆囊腔内突出或者隆起的病变，可以是球形或者半球形，也可以是不规则形，有蒂或者无蒂，大多数是良性病变，少数是恶性病变。因为“胆囊息肉样病变”手术前是难以确诊性质的，所以彩超检查报告单笼统地称为“胆囊息肉样病变”。所谓的“息肉样病变”其实大多数不是真的息肉，而是胆固醇结晶沉积在胆囊壁上形成的“假性息肉”。“胆囊息肉样病变”在病理上可以分为两大类①肿瘤性息肉，主要包括腺瘤和腺癌，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；②非肿瘤性息肉，包括胆固醇息肉（假性息肉）、炎性息肉、腺肌增生，还有很少见的腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或者胰腺组织等。体检发现的大多数是胆固醇息肉（假性息肉），我们真正需要警惕的是肿瘤性息肉和炎性息肉。其实在没有做手术前，在没有做病理检查前，对于体检中彩超提示的“胆囊息肉样病变”，我们是无法准确区别是腺瘤还是腺癌，是胆固醇息肉（假性息肉)还是炎性息肉 的。必须结合患者的年龄、性别、是否有慢性胆囊炎、是否合并胆囊结石、息肉大小等全面的资料，还要动态观察息肉大小变化（每3--6个月彩超检查一次）和比较药物治疗后的变化，才能做出比较准确的诊断。但要警惕如下的“胆囊息肉样病变”，这样的息肉可能已经是癌症，或者可能发展成癌症！！必须手术！！①单发病变，直径大于1厘米，基底部宽大，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁；②彩超定期复查发现息肉逐渐增大；③胆囊多发息肉，但胆绞痛症状明显且反复发作者；④CEA、CA19-9、CA125等肿瘤标志物的检测值有所升高且除外其它胃肠道肿瘤者；⑤多普勒彩超检查息肉样病变有丰富血供提示为恶性新生物；⑥伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁。⑦有胆囊癌的家族史。

A：胆囊癌尽管少见，但恶性程度极高，5年生存率仅5%左右。唯有隐匿性（病理偶然发现）的胆囊癌才能根治，对胆囊癌的防治策略最关键的一点就是对于有高危因素的病例进行胆囊切除。胆囊结石是胆囊癌的危险因素，根据目前的研究报告，有70%的胆囊癌患者与胆结石存在有关，胆囊结石到发生胆囊癌可长达10~15年时间之久；胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍，直径3厘米的结石发病是1厘米的10倍，说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。胆囊息肉是良性的疾病，但是1.0cm以上的息肉则具有癌变的风险。胆囊息肉其实本身也包括了一些早期癌变的病灶。其中肿瘤性息肉（主要为腺瘤）是胆囊癌的重要危险因素，当胆囊息肉直径大于1.0cm时，癌变发生率明显增加，而大于2.0cm时，几乎可以直接认为就是恶性肿瘤。在非肿瘤性息肉中，胆囊腺肌症被视为癌前病变，其癌变率为3%-10%。

Q：能不能不切胆囊，只取石头，做保胆取石？A：保胆取石的目的是保护胆囊功能，即保持胆囊原有功能。理论上，保胆取石有其适应证，但实际上这种适应证几乎不存在。保胆取石的理想条件至少要达到胆囊功能良好、胆囊壁无病变等条件，否则保胆取石本身失去了意义，这样的胆囊也就根本不需要手术，试问，有多少病人存在这种条件呢？再者，保胆取石本身未能消除结石复发的“温床”-病变的胆囊，取石后结石易于复发，且取石后可引起胆囊周围粘连，增加了再次手术的难度。为什么肝胆外科医生要揪着小小而又孤立无援的胆囊不放，不仅有炎症的胆囊要切，连没有炎症甚至没有明显症状的胆囊也要切呢？还因为这个良性病的头顶上始终悬着一把「达摩克利斯之剑」，那就是胆囊癌。胆囊癌尽管少见，但恶性程度极高，5 年生存率仅 5% 左右。唯有隐匿性（病理偶然发现）的胆囊癌才能根治，对胆囊癌的防治策略最关键的一点就是对于有高危因素的病例进行胆囊切除。而胆囊结石是胆囊癌的危险因素， 根据目前的研究报告，有70%的胆囊癌患者与胆结石存在有关，胆囊结石到发生胆囊癌可长达10~15年时间之久；胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍，直径3厘米的结石发病是1厘米的10倍，说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。因此，对胆囊结石，我们不主张保胆取石。

Q：腹腔镜胆囊切除期间如何安排饮食？A：术前没有特殊要求，手术当日凌晨禁食水，术后第一天甚至手术当日晚间麻醉完全清醒后就可以进食流质（藕粉，米汁），半流质（小米粥，烂面汤），术后第二天一般就可以进食正常食物出院了，当然，刚做完手术还是吃一些相对清淡，好消化食物，马上吃油腻的大鱼大肉也增加消化道负担。

Q：我工作很忙，不好请假，腹腔镜胆囊切除大约住院几天，会不会很长时间，影响工作？A：术前检查，手术，术后一天输液，一共约需4-5天。如果术前检查您在门诊已查全，那甚至可以2-3天，就算您出院后心疼自己再休息几天，也就一周多一点的时间，所以除非您是总统，忙得实在没时间，这么几天应该不影响您的工作。

Q：腹腔镜胆囊切除痛苦吗，疼不疼？A：对大多数非急性发作的胆囊结石胆囊息肉病人，目前住院也就是验几项常规及生化化验，做个心肺功能的检查，术前绝大多数病人已不需要下胃管，术中术后有良好的麻醉镇痛，病人自己不会有什么特别的疼痛等不适，术后转天就可以下床、进食，一般在术后第一天下午或第二天就可以出院了。所以，不必恐惧手术痛苦。

2018-02-09来源：中国实用外科杂志胰腺囊性肿瘤诊治PCN作者：梁廷波白雪莉马涛胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是一类以囊性肿瘤病变为特征的胰腺肿瘤。PCN只是一个形态学上的诊断，并非组织学或病理学概念。虽均为囊性特点，但生物学行为、组织病理学特征、相应的治疗原则及预后截然不同。临床常见的PCN主要为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（introductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）及浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）。近年来，随着对胰腺囊性肿瘤认识的提高和影像学诊断的技术进步，PCN的检出率逐渐提高，已由少见病成为多发病、常见病。然而与之形成鲜明对比的是，目前对PCN存在较多的误诊误治。主要表现在过度治疗、延误治疗及对术后随访的忽视。这一方面是由于临床胰腺外科医师对PCN诊断准确率低，二是医生及病人存在对胰腺肿瘤疾病的预后不好的恐惧；三是PCN的诊治本身尚存在较多的争议与困惑，即人们对该类疾病的发生发展和转归的规律尚无清晰的认识。随着新的循证医学证据的不断涌现，一些传统观点受到挑战。本文拟简要介绍当前PCN诊治的新进展，重点探讨其中存在的争议和困惑。1.诊断困难重重影像学技术的进步虽大大提高了PCN的检出率，但鉴别诊断仍是大难题，导致临床误诊率居高不下。因不同类型的PCN生物学行为及恶性潜能截然不同，误诊可造成过度手术或漏诊潜在的恶性肿瘤。多种理化检验、影像学检查甚至基因分析均有助于诊断PCN，但这些检查手段究竟何种更优及如何合理选择目前尚有争议。1.1非侵入性诊断手段腹部超声被广泛应用于胰腺病变的初级筛查，其优点是价格低廉，操作简便，可用于胰腺占位性病变囊实性的鉴别，但其缺点是易受肠腔内气体的干扰，其准确率也较依赖于超声科医师的知识与经验。CT、MRI及MRCP是目前最常用的定性诊断囊性肿瘤的影像学手段，这些方法各有优缺点。CT可清晰显示肿瘤钙化，但其具有放射性及碘对比剂的肾毒性，且常高估主胰管的受累情况。MRI或MRCP显示钙化能力较CT明显不足，但组织对比度好，能够更好的评估胰管系统、显示囊内间隔、壁结节及胰管交通情况，对多灶性病变检出率高。例如对于分支胰管型IPMN而言，囊肿与胰管相通是其主要特征之一。研究表明，MRI/MRCP对胰管交通的检出率为73%，而CT仅为18%。除了评估肿瘤与胰管的关系，MRCP的三维重建图像还可清晰显示囊性病变的分布、形态及囊内可能存在的充盈缺损（壁结节）。故MRI/MRCP较CT更适合准确评估IPMN。实际上MRI/MRCP的诊断价值不仅限于IPMN，其能够更清晰显示囊性病变的先天优势使其成为PCN影像学诊断不可或缺的一部分。CT检查一定程度上可弥补MRI/MRCP的不足，如对已经有实变的病灶更为有优势。PCN伴钙化并不少见，不同类型PCN的钙化有不同的特点，如囊壁“蛋壳”样钙化为MCN的重要特征之一，而肿瘤中央钙化多见于SCN，故CT对鉴别MCN和SCN具有重要价值。1.2内镜超声检查（endoscopic ultrasound，EUS）EUS检查结合囊液分析及针吸细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）为常用的侵入性检查，诊断敏感度约60%，特异度达90%，是PCN评估的重要组成部分。2015年美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）发布的PCN诊疗指南推荐对具有高危因素（直径＞3cm、主胰管扩张、有实性成分）的PCN常规行EUS-FNA检查。EUS总体上是完全的，但也有部分学者担忧囊液穿刺或FNA可能造成肿瘤的腹腔及胃壁种植。EUS在对比分辨率方面与CT类似，但在判断主胰管受累上明显优于CT。但与普通US相似，EUS的诊断准确性也受到检查者经验的制约。另外，EUS可能会高估壁结节的存在，主要在于其会过度识别黏蛋白球，并误诊为壁结节。通过静脉注射造影剂的增强EUS可有效鉴别壁结节和黏蛋白球。笔者认为，EUS最重要的优势在于可获取囊液及细胞进行分析，通过检测囊液的肿瘤标记物、淀粉酶及细胞的分子生物学标记对PCN的细胞成分、代谢模式及恶性潜能等特征获得一定的认识。这些检测部分灵敏度高、部分特异性好，可为PCN的诊断提供重要的参考信息。癌胚抗原（CEA）属于黏蛋白（mucin），其在黏液性囊性肿瘤中水平显著升高，有助于鉴别浆液性PCN与黏液性PCN。囊液CEA水平＞192～200μg/L可特异性诊断黏液性PCN，准确率高达80%。若继续提高该阈值则诊断的特异度会更好，但敏感度显著下降。但囊液CEA水平低并不能排除黏液性PCN。囊液淀粉酶（amylase，AMY）水平虽是反映病灶与胰管关系的有力指标，但其诊断特异度并不好。假性囊肿的囊液AMY通常极高，而IPMN的囊液AMY往往＜10000U/L，且IPMN与MCN的囊液AMY水平差异无统计学意义。国际胰腺病组织（International Association of Pancreatology，IAP）的最新指南也指出，IPMN和MCN的囊液CEA及AMY水平差异无统计学意义，这两项指标无法有效鉴别两者，甚至部分IPMN的囊液AMY不高。传统上认为IPMN起源于胰管，而MCN通常与胰管不想通，为何MCN的囊液AMY会升高到IPMN的水平？原因可能有二：（1）MCN可能通过小导管或瘘管与胰管相通，另有报道称大约6.8%的MCN与胰管相通。（2）病人可能存在急性轻型或亚临床性胰腺炎导致囊液AMY波动升高。因此，MCN和IPMN两者的鉴别并不能依赖囊液AMY，MCN病理学上特异的“卵巢样间质”是鉴别两者的“金标准”。另外，囊液细胞的二代基因测序也有助于鉴别两者。1.3分子遗传学检测PCN囊液的分子遗传学标记物有助于鉴别不同类型的PCN。KRAS基因突变多见于黏液性PCN，但无法区别良恶性。GNAS基因突变可能更有助于鉴别恶性黏液性PCN。近期一项来自匹兹堡大学的大型临床研究（n=595）通过对PCN囊液进行二代测序发现KRAS/GNAS基因突变对诊断IPMN灵敏度高，且在鉴别肿瘤恶变上特异度好。另外，该研究还发现囊液TP53/PIK3CA/PTEN基因的组合突变是进展期肿瘤的有效标记。也有研究将多种分子遗传学标记物组合，发现其对恶性或具有恶性潜能的黏液性PCN的诊断敏感度和特异度分别高达90%～100%、92%～98%。除了针对PCN囊液进行二代基因测序，检测外周血液循环中的上皮细胞同样可协助诊断。一项来自美国霍普金斯医院的开创性研究表明，IPMN病人的外周血中可检测到具有胰腺上皮标记的循环上皮细胞，针对这些细胞进行分析可能有助于鉴别高侵袭性的IPMN与低级别不典型增生或其他PCN。2.治疗莫衷一是2.1SCN的治疗绝大多数SCN为良性病变，癌变风险不足1%，预后良好，一般无须手术切除。若SCN产生临床症状，如压迫、消化道梗阻，或无法与其他恶性或具有恶性潜能的其他PCN有效鉴别，则需要手术治疗。肿瘤的大小并非决定手术与否的关键因素，但肿瘤越大生长速度越快，若直径＞4cm，生长速度可达2cm/年。有研究认为若SCN直径＞6cm，恶变风险显著增加，建议手术切除。2.2MCN的治疗MCN为癌前病变，可发展为黏液性囊腺癌。研究认为MCN的终生恶变率达100%，因此，对于可耐受手术的MCN病人，若诊断明确，均应行手术治疗。与非侵袭性MCN相比，恶变的MCN病人存活率明显下降，这使得在肿瘤发生恶性转化之前切除变得至关重要。对于肿瘤直径＜4cm且不伴有壁结节的病人，可选择中段胰腺切除、保留脾脏的远端胰腺切除等。但对于具有癌变风险的MCN（直径＞4cm、壁结节、周围“蛋壳样”钙化），应按胰腺癌的手术标准进行切除并行淋巴结清扫。2.3IPMN的治疗IAP发布的IPMN诊治指南为指导IPMN治疗的重要参考。从2006年发布的仙台指南到2012年的福冈指南，IAP对IPMN的治疗趋于保守，特别是对于分支胰管型IPMN。2015年发布的AGA指南也对IPMN的手术治疗提出了更加严格的限定。2017年IAP对IPMN的诊疗指南再次进行了重要更新。更新主要聚焦于对反映IPMN的生物学行为的因素进行更为精细的分层。同时，考虑到年轻病人癌变风险的累积效应，指南还建议对囊肿直径＞2cm的年轻病人（年龄＜65岁）进行手术切除。该指南首次纳入壁结节的大小、肿瘤生长速度及血清CA19-9水平，认为这些因素与IPMN的恶变风险密切相关。与之前的版本相同，2017年的更新指南对分支胰管型IPMN的风险评估仍分为“担忧特征（worrisome features）”及“高危因素（high-risk stigmata）”，但具体内容有较大调整。2017年IAP更新指南的“担忧特征”为：（1）囊肿直径≥3cm。（2）强化的壁结节＜5mm。（3）囊壁增厚强化。（4）主胰管直径5~9mm。（5）主胰管管径变化明显，伴远端胰腺萎缩。（6）周围淋巴结肿大。（7）血清CA19-9水平升高。（8）肿瘤生长速度＞5mm/2年。（9）胰腺炎发作史。“高危因素”为：（1）胰头囊性肿物导致梗阻性黄疸。（2）强化的壁结节＞5mm。（3）主胰管直径＞10mm。对于分支胰管型IPMN而言，指南提到的手术指征为：（1）具有“高危因素”。（2）囊肿直径≥2cm的年轻病人。（3）具有“担忧特征”，并伴有主胰管受累、壁结节≥5mm或EUS-FNA提示恶性。对于主胰管型和混合型IPMN，其手术指征为：主胰管直径＞10mm、梗阻性黄疸或存在壁结节。若主胰管直径在5~9mm，可密切观察随访。IPMN的手术方式因类型及病灶位置而异。主胰管型及混合型IPMN的标准术式为胰十二指肠切除术、胰体尾切除术甚至全胰切除术以完整切除病灶，并行区域淋巴结清扫。对于部分无恶变特征的低危分支胰管型IPMN，可在充分的术前及术中评估后行局部切除。但局部切除的胰瘘及病灶残留发生率要高于标准切除。另外，局部切除也可能导致黏蛋白漏，继发腹腔假黏液瘤。对于分散多灶的分支胰管型IPMN，IAP指南建议尽量避免行全胰切除，而是切除癌变风险较高的病灶。但若病人有很强的胰腺癌家族史，全胰切除的指征可以适度放宽，因这类病人发生癌变的风险明显升高。3.随访众说纷纭SCN及MCN的随访策略相对明确，而IPMN的随访尚存在不少争议。因SCN为良性病变，术后无须长期随访复查。对于MCN，2012年的IAP福冈指南认为病理学检查无恶性成分的MCN术后无须长期随访，恶性MCN应按照胰腺导管腺癌的标准术后规律复查随访。3.1未手术IPMN的随访2015年AGA指南建议对随访5年无明显变化的IPMN或术后病理学检查证实为良性的IPMN终止随访。毫无疑问，该指南在学术界掀起轩然大波，受到了多方质疑。AGA提出该建议的依据主要来自2015年的一项利用流行病学及结果监视（Surveillance epidemiology and end results，SEER）数据库进行的大型研究，研究发现，在约350万例的胰腺囊性肿瘤病人中，发生黏液腺癌的例数仅为1137例/年，认为黏液性PCN的恶变概率极小。然而，该研究未考虑分支胰管型IPMN直接恶变为导管腺癌及IPMN伴发胰腺导管腺癌的情况，IPMN的恶变率被严重低估。近期发表的一篇病例报道显示，长期随访无进展的分支胰管型IPMN仍有可能在相当长的时间后发生癌变。来自纪念斯隆凯特林癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）的研究显示，随访5年以上的IPMN病例此后肿瘤体积继续增大的约44%，其中随访至5年稳定的病例此后体积增大的约占19%，随访5年稳定的肿瘤癌变率约31.3/100 000，普通人群仅为7.04/100 000。麻省总医院的数据则显示分支胰管型IPMN随访10年以上的恶变潜能仍达8%，提示对随访5年病灶稳定的分支胰管型IPMN不应终止随访。因此，即使低危IPMN也需要长期、规律的随访观察。随访计划在2017年IAP新指南中也做了详细阐述。对于无“担忧特征”及“高危因素”的分支胰管型IPMN，指南建议先进行短间隔（每3~6个月1次）的影像学随访复查，以确定病灶的稳定性。若病灶稳定，则根据病灶的大小确定随访间隔。若病灶直径＜1cm，可在半年后首次随访CT或MRI，之后每2年随访1次；若病灶直径在1～2cm，第1年每半年随访1次CT/MRI，接下两年每年随访1次，此后每两年随访1次；若病灶直径在2～3cm，则建议3~6个月后复查EUS，此后每年随访1次EUS或MRI；如若病灶直径＞3cm，建议每3~6个月复查EUS及MRI。可以看出，IAP指南对与病灶较小的低危IPMN建议放宽随访间隔。一项纳入261例无“担忧特征”及“高危因素”的分支胰管型IPMN的回顾性研究发现长间隔随访（1~2年）与短间隔随访（3~9个月）对IPMN的预后无明显影响。但也有学者基于IPMN伴发胰腺导管腺癌的风险高，推荐长期密切随访。对于具有“担忧特征”甚至“高危因素”的IPMN，若因手术禁忌或病人意愿无法手术治疗，IAP指南建议密切随访（每3~9个月1次）。3.2IPMN的术后随访IPMN为弥漫性的胰管病变，术后仍存在较高和较长期的复发风险，而且IPMN伴发胰腺导管腺癌的风险显著高于普通人群，故所有的IPMN术后均应长期、规律随访。IPMN复发的时间跨度可长达10年以上，故建议病人终生随访监测。IAP指南建议对高危病人（胰腺癌家族史、切缘为高级别瘤变、非肠型IPMN）每半年复查1次CT/MRI，其他病人可半年至1年复查1次；恶变IPMN的随访计划与胰腺导管腺癌相同。4.结语PCN，特别是IPMN的诊治仍存在较多的争议。但必须指出，争议也是研究的机遇，这些未明之处也正是未来临床及相关基础研究的方向。胰腺外科医师除了学习这些新知识之外，如何才能提高PCN的诊治水平？笔者建议如下：（1）摒弃经验医学主义，用最新的循证医学证据及指南指导临床工作。（2）摒弃单兵作战思想，推广多学科综合治疗协作组（MDT）模式，只有在MDT的框架下综合临床表现、实验室、影像学及病理学检查才能尽可能做到不误诊误治。（3）充分掌握各类PCN的影像学特点，尽可能做到术前正确诊断、术后回顾复习，一并提高治疗团队的水平。（4）善于思考、总结、协作，开展大型多中心临床研究。文献来源：中国实用外科杂志,2018,38(1):48-52

门诊遇到胆石症病人，每个肝胆外科医生都会不胜其烦的回答一遍又一遍这几个患者最关心的问题：“是否一定要手术？”，“是否一定要切除胆囊？”。即使是住了院准备手术的病患也有一定比例的在术前谈话交代相关手术风险后不愿再做LC（腹腔镜胆囊切除术）而选择自动出院，这也是肝胆外科大夫常遇到的尴尬。这是为什么呢？拒绝胆囊切除术的原因一、没疼到那份上多数胆囊结石来就诊的患者，主要临床表现是上腹隐痛、胀满不适、偶有背部牵涉痛或消化不良，即使有过胆绞痛的，只要没有经历过反反复复胆囊炎、稍进油腻即剧烈腹痛的，都觉得症状可以忍受，手术并不是“刚需”。二、舍不得少块肉，人哪能“没胆”啊？“身体发肤，受之父母。”即使是多年不回老家、不问候、不管不顾也不给生活费的不肖子孙，在面临手术的时候都会想到这句话。特别是为了一个并不要命的症状去失去一个器官，从而面临“没有胆”的舆论压力和心理暗示，抗拒之情油然而生。三、既花钱又受罪三四千块钱一年换个手机不嫌贵，动辄标价成百上千的成衣不嫌贵，几百块钱的烟酒不嫌贵，但要自己掏一两万即使医保能报相当一部分，还是有很多人心疼了，而且不止心疼，肚子也疼。想想做了手术还得戒烟戒酒饿肚子，万一再出点手术并发症和后遗症，真是花钱找罪受。而保胆取石手术，就是精准针对患者各种心理的一种营销，这种本该在上个世纪就被淘汰的外科术式，反而在近年越来越火。不能不说，这是神州大陆的奇迹。“保胆取石”应运而生“保胆取石术”的兴起则完美契合了患者的需求：1手术时间减少、难度降低，同时手术费用也稍低；2在病人的角度，成功保住了胆囊这块「肉」；3在短期预后上，不切胆囊似乎和传统的切胆囊没什么两样。患者可迅速解除疼痛，同时不会出现传统胆囊切除术的弊端（脂肪泻等）。于是在国内医院，特别是下级医院，保胆取石如火如荼地开展起来。更严重的是，为了利益，很多医院甚至在不适合进行保胆取石的情况下，也推荐这一手术方式。因为手术简单、风险小、利润高，某些医院甚至为了抢病人疯狂打广告。门户网站上搜索保胆取石，点进去的链接都是各家五花八门的医院广告，有的更精明一点的还打着科普的标题，对于没有医学知识的病患来说，他们被这几条宣传成功的忽悠了。保胆取石到底有哪些问题？一、胆囊结石形成的学说存疑真的不复发么？目前认为胆囊结石的形成是胆汁和胆囊共同作用的结果。正因为胆囊是结石形成的“温床”，“土壤”，所以唯有切除胆囊才能彻底根除胆囊结石。而“保胆取石”的理论基础是胆囊结石原发因素在胆汁，胆囊内形成结石不是必然结果，取石后不会必然复发。但实际上，在临床工作中，我们见过太多“保胆取石”后复发的病人。二、手术指征太宽泛目前对于保胆取石较“公认”的指征是：1无症状的胆囊结石；2胆囊收缩功能良好；3胆囊结构正常无分隔，胆囊粘膜光滑，胆囊壁无增厚；4结石为单个或少量多个，无嵌顿；5保胆意愿强烈。但我们仔细看一下这样的指征，其实这不就是那些不需手术、只需随访观察即可的病人么？对于这样的病患，其实负责任的肝胆外科医生也是大多选择暂不手术而观察的。但是，一些医院正是把这样的病人拉上了保胆取石的手术台，术后恢复效果也相当不错，但，这才是那些真正的无辜的、被牺牲的胆囊。三、缺乏高级别的临床研究证据保胆取石手术主要在国内开展，国外的适应人群主要是儿童和青少年的胆囊结石。国内虽然有大量临床研究文献，也不乏大样本量及较长时间随访的报道，但人们对于国内研究结果的态度都是……（你懂的）比如，在去年的一篇《肝胆胰外科杂志》的论著中讲到保胆取石较LC可以显著缩短术后抗生素使用、下床活动、肠功能恢复和出院时间。但实际临床的情况是，对于LC的患者术后6小时即可下床活动并流质饮食、不用抗生素、术后1～2天出院，有些LC病例是按照日间手术的标准对待的，比那篇论文里保胆术后的恢复还快。为什么胆囊必须切？医生的态度决定胆囊的生死，所以对于胆囊的去与留，应该像执法者一样，我们绝不冤枉一个好人，但也绝不放过一个坏人。所以胆囊的去留与否，不取决于医生的执念、患者的愿望、名利的纠缠，而是胆囊的好坏本身。为什么肝胆外科医生要揪着小小而又孤立无援的胆囊不放，不仅有炎症的胆囊要切，连没有炎症甚至没有明显症状的胆囊也要切呢？因为这个良性病的头顶上始终悬着一把「达摩克利斯之剑」，那就是胆囊癌。胆囊癌尽管少见，但恶性程度极高，5年生存率仅5%左右。唯有隐匿性（病理偶然发现）的胆囊癌才能根治，对胆囊癌的防治策略最关键的一点就是对于有高危因素的病例进行胆囊切除。而胆囊结石是胆囊癌的危险因素，85%的胆囊癌合并有结石，这才是医生对小小的胆结石如此重视的原因。因而在大多数正规的大学医院，三甲医院，绝大多数肝胆同行，无论是经验丰富的老教授，还是年富力强的技术骨干，在学术交流中都对「保胆取石」这一术式始终持保留态度，对于合并息肉、多发结石、胆囊壁增厚这样的情况都不建议保胆。但现实是确实有很多医院在将保胆指征扩大化，为了保胆而保胆。这就是彻彻底底地耍流氓，大忽悠了。