厦门大学附属第一医院乳腺外科科普号

近年来，乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，甚至于已经超越肺癌，成为“全球第一大癌”。而一旦患上乳腺癌，面临的第一件事，可能就是手术的问题。有不少患者在确诊乳腺癌之后，出于担忧复发等原因，而选择了“舍乳保命”，觉得一切之后就可以一了百了，切的越大越好，越大越安全，那么真的是这样吗？ 乳腺癌手术切除范围越大越好吗？晚期乳腺癌还能手术吗？乳腺癌术后有哪些治疗方法？ 针对这几个问题，请看来自厦门大学附属第一医院乳腺外科的吴昕漪副主任医师在直播义诊活动中，给出的深度剖析。 一、乳腺癌手术切除范围越大越好吗？ 吴医生指出，其实这是一种错误的观点。乳腺癌手术并不是越大越安全，也不是切的越大，生存率就会越长。 须知，乳腺癌从一开始就是一个全身性的疾病，而乳房只是局部的一个靶器官，手术治疗只是一个局部的治疗手段，放疗也是属于局部治疗。手术也并不是切的越大越彻底，手术做彻底在医学上有一个依据，就是整体的切缘确定已经没有癌细胞了，也就是切缘阴性，这就可以了。而大部分患者术后还续要通过全身性的治疗，如化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗，以及现在的免疫治疗、其他的治疗等等，综合起来才能达到最佳的效果。 2016年在《柳叶刀》上发表的一篇大规模研究显示，早期乳腺癌患者使用“保乳手术+放疗”的生存改善效果更优于乳房切除，而且美容效果比乳房切除后再做乳房重建更好。 当然，保乳也是有条件的，并非所有患者都适合保乳。首先更适合Ⅰ期、Ⅱ期的病人；其次肿瘤要有一定的范围，最好不能在乳晕，或者距离乳头乳晕非常近。当然乳房的大小也有关系，如果为了做保乳，做完之后乳房严重畸形，既没有美感，同时患者心理也受到重创，整体的社会心理关系都受到影响，那做保乳就不见得是理想的。 另外保乳手术也不是越早越好，尤其一些局部晚期三阴乳腺癌，或者HER2阳性乳腺癌，并不是确诊之后马上去做手术好，而是手术前做新辅助治疗，然后再做手术，这样更好。 做新辅助治疗至少有两大好处。第一是对于一些肿瘤比较大的，或者一些情况不是特别理想的，可以通过用药把它降级降期，来进一步提高保乳的可能性和手术的可能性；第二就是对于类似HER2阳性、三阴性乳腺癌，在应用的新辅助治疗的时候，就等于在患者身上预先做一个药敏实验，来了解患者对这些化疗药物、内分泌药物、靶向药物以后是否敏感？肿瘤会不会完全缩小？临床上甚至还有一些患者做完新辅助治疗后，找不到癌细胞了，达到了PCR（完全缓解），这种患者她的生存率是明显得到改善的。所以对于有些患者来讲，应该先做完新辅助治疗，等肿瘤缩小降期以后，在后续决定手术，这样可以更好，于生存期的延长也更有益处。 所以在此提醒患者朋友们，患了乳腺癌之后不要急于做手术，更不要觉得手术切得越大越好，而是需要经过多学科团队详细了解病情后，制定个体化治疗方案，更有助于改善预后。 二、晚期乳腺癌还可以手术吗？ 晚期乳腺癌包括局部晚期和复发或转移性（Ⅳ期）乳腺癌，有些患者初诊就是Ⅳ期。目前来讲，对于初诊的Ⅳ期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益还有很多争论，而对于HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者，不伴合并内脏危象的患者，不是急于马上做手术，而是首选推荐是CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。CDK4/6抑制剂目前国内上市有两个，最好最早最有数据的是哌柏西利（爱博新）。有研究证实，CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗显著延长患者的无进展生存期，且不良反应可耐受，患者的生活质量与单独内分泌治疗相似。 所以对晚期乳腺癌患者来讲，如果是初诊已经是Ⅳ期，或者全身广泛转移的乳腺癌，这时候是以延长生命为目的，手术是要很慎重的一个选择。这时候需要先治疗控制，以全身治疗为主，当病情缓解控制好以后，如果肿瘤确实有缩小，情况有好转的情况下，对于局部已经有溃疡面，生活质量不好的时候，可以进行手术治疗，来缓解症状，提高它的生存率。 另外有一些病人可能一开始没发现是一个炎性乳腺癌，它对化疗又有一定效果的时候，这时候可以及时赶快去进行手术，会改善生活质量，以及适当的延长生命。 再就是局部的寡转移，比如转移到肝脏只有一个灶，或者肺部只有一个局部区域，甚至骨头上只有一个地方，也可以同时进行手术，这时候叫做原发灶进行手术，继发灶也进行手术，有的也会获得非常良好的效果。 三、乳腺癌术后有哪些治疗方法？ 乳腺癌手术前的治疗叫新辅助治疗，手术后的治疗就是辅助治疗。辅助治疗主要涉及到放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗，还有一些免疫治疗，以及术后密切随访等。 以最常见的Luminal A型，也就是HR阳性、HER2阴性的患者为例，像这类患者，内分泌治疗是非常重要的。术后比如说有涉及到放疗，化疗结束我们就开始内分泌治疗，或者可以跟放疗同时进行，一般来讲不跟化疗同时进行，除非非常晚期的患者。 内分泌治疗又分为绝经前、绝经后。绝经前目前治疗的药物比较少，常见的就是他莫昔芬还有托瑞米芬，这两个药物绝经前或绝经后都可以应用的。例如对于一些有高危因素的绝经前患者，比如很年轻不到20岁的患者，淋巴结转移非常多；或者局部晚期通过治疗完以后有改善才进行了手术；或者癌细胞分级是3级等等。像这类高危患者，在内分泌治疗同时，还需要通过药物或手术去势，让体内雌激素水平下降到绝经后，使用绝经后常用的药物，也就是芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。而对于比较重的患者，还可以联合CDK4/6抑制剂，在辅助阶段应用，效果更好。 CDK4/6抑制剂目前国际上有三种，我国上市比较早的是哌柏西利（爱博新），它的副作用主要只是一个血液系统的抑制，其他副作用相对比较小，耐受能力也比较强。另外一种已上市的药物阿贝西利，使用时需要注意腹泻反应比较重。 总体来说，乳腺癌并不是一种不可治愈的疾病，只要早发现，早治疗，早期乳腺癌90%以上都能达到治愈，也就是生存率超过10年。而对于一些治疗效果不好的患者，大部分也可以去做一些全基因检测，尽量找出一些特殊靶点去进行治疗。所以再次提醒病友们，患了乳腺癌一定不要急于求成而陷入误区，只有规范化治疗，才能获得最大生存获益。

为什么有些姐妹在与肿瘤君战斗的过程中，可以成为抗癌明星？在与癌的抗争中，她们赢在哪里？ 她们不但活着，而且活的是那么的滋润，那么的快乐，那么的健康，以至于那么让我们羡慕。 一场生命的灾难，改变了他们对人生，对生命的态度，改变了他们的性格和对人与人相处的看法，他们为什么能以这样的状态活下来呢？ 一、对生与死有正确的认识和态度，不怨天尤人 与多数人一得癌时的心理不同，这些成功康复的抗癌明星在得癌之初，对生死就有一个正确的态度。 好多病友一查出癌症，首先是晴天霹雳，无法接受得癌的事实，继而是悲哀委屈： 我为什么能得癌？我没做过什么坏事啊，老天难道没有长眼？让心地善良的我得了癌。 所有抗癌明星都有一个共同的特点，她们没有怨天尤人，大部分都能基本平静地接受得癌的事实。 她们更多的不是想“我这样的人怎么就得了癌？”，而是想： 我应该怎么办？我该寻求怎样的方法去度过这个生命的难关。 于是，同样的病情出现了不同的心理状态，而不同的心理，在相同的治疗条件下，就出现了不同的效果，思想意识的差距也就显露出来了。 心理状态和思维的不同方式，便成了癌症治疗和康复不同结果的重要原因。 二、亲情的力量，让不同心理状态的人有了不同的结果 人不是为自己而活着，而是为了爱我们和我们所爱的人活着。 经历过生死考验的人，大多数是用自己的生命来体验这句话含义的。在我们最艰难的时刻，正是靠着亲人的呵护，靠着所有关心我们的人的支持与帮助，一步步走出这份艰难的。 道理是这样，可是对于不同心理状态的人来说，结果却各有不同。 有些病友知道自己得了癌症，心里牵挂着父母，牵挂着孩子，牵挂着所有爱我们和我们所爱的人，想到的是： 我死了这些人可怎么办？孩子该怎么办？ 例子： 有一位病友，为了离开后孩子在不同年龄段都有合适的棉袄，她竟连着给孩子做了七件棉衣。 一边做，一边想着自己死后孩子悲惨的样子，想着父母心里的苦痛，悲悲戚戚不能自拔，以至于自己整个思想都沉浸在这样悲惨的想象中，吃不下，睡不着。 在她的眼里，生活中根本没有希望，看到的每件事都充满绝望，看到的每个人都放心不下，于是，本不该死的人，就带着一肚子的遗憾离开了...... 纵观这些抗癌明星，他们的做法却是这样的：亲人的关爱与呵护，更坚定了他们活下来的意志。 为了亲人和朋友，为了让他们安心，为了一个完整的人生和家庭，自己一定要活下来，不仅要活下来，而且要快快乐乐地活下来。 于是，他们调整心态，寻找方法，主动和医生交流，积极配合治疗，多方向成功康复的病友取经，心怀感恩，笑对人生。 于是，同样的情况给予了他们不同的力量，同样的情况也就出现了不同的结果。其实，这就是人生的智慧和对待生命的智慧。 三、治疗上相信医生，但不迷信医生 对于癌症的治疗，首次治疗是最重要的，这一点可以说是抗癌成功与否的关键。 抗癌明星们所做的治疗、所住的医院，可能不是很有名，但是，她们选择的医生一定是很用心的。她们并不认为住进医院就万事大吉，完全可以把命交给医生。 他们有一个共同的特点： 积极和医生沟通，积极询问自己的治疗和检查情况，不主张过度治疗和无效治疗，每个人都能积极挖掘自己的生命潜能，主动吃，踏实睡，不娇气，勤锻炼，看得开，放宽心。 他们的智慧在于知道医生做什么，自己做什么，不是完全“把钱交给医院，把命交给医生”的生活状态。 虽然对癌症的发病和治疗不明白，她们能主动学习、交流和请教，由外行变内行，从无知到有知。 而更多的病友则不然，他们把全部的希望寄托在医生身上。 千方百计地寻找更有名的医院和医生，把自己放在一个被动、任人摆布的地位上，整日的胡思乱想，惶恐不安，这样，即使是在最好的医院，也找到了最好的医生，其结果也是可知的。 四、不盲从，不轻信，但认准了的就不懈地坚持下去 凡是成功康复的抗癌明星，都有这样一个共同的特点，那就是：她们不盲从，不跟风。 但如果明确了一件事对癌症康复有帮助，她们一定坚持不懈地走下去，那种坚韧不拔的意志让人发自内心的佩服、赞叹。 十几年、几十年的坚持，对于一般人来说，不仅是对自我意志的考验，更体现出一个人的一种精神和品质。 就锻炼方式来说，只要是有氧运动，于癌症患者来说都是非常好的，关键是这个锻炼方式是否适合你自己，你是否能够坚持。 抗癌明星，治疗完毕，都积极寻找科学的锻炼方法，找到了，研究了，明白道理了，就坚持不懈地锻炼下去，5年、10年、15年、20年...... 没有一个半途而废的，没有一个中间偷懒的，无论是刮风下雨，无论在家还是出门，他们都想方设法地完成当天的锻炼，以至于形成了习惯：一天不出去锻炼，身上就难受。 许多不幸离开的病友的原因，多种多样，但有一点却是共同的，那就是：无论做什么事情，没有自制力，不能够坚持不懈。 有好多病友，前期的时候非常努力地锻炼，，但是，稍微好些便开始松懈，认为癌症也不过如此，于是惰性开始显现，最终出现了问题。 而对于癌症来说，一旦再出现问题，就很麻烦了。 这里，我们只是从锻炼方面谈到坚持不懈的问题，其他方面也需要坚持。 一个人做一件事情并不难，坚持一年、两年，或者说三年、五年也不难，难的是十几年、几十年不懈地坚持下去，这倒不失为人生极其宝贵的品质了。 五、改变饮食习惯 科学合理饮食 抗癌明星还有一个共同特点，那就是：每个人都能积极反思自己的饮食方式，找出缺点并积极改正。 比如曾报道过的，有一位老人，年轻的时候性子急、工作忙，吃饭喜欢吃热的烫的，同样的饭，别人还没有吃到一半，他早已吃完了。 后来，他得了食道癌，明白了这正是造成食道癌的原因之一。于是，改变自己的不良习惯，开始学会细嚼慢咽，不再吃过热过烫的食物。 同时，他也会研究各类蔬菜瓜果的抗癌作用和烹饪方法，从一个从不下厨的人，变成了一个营养研究专家，不但知道该吃什么，而且知道怎么吃才合理，怎么吃才更有营养，更知道怎么做。 其实，有些道理大家都明白，只不过我们容易忽略行动的细节。 六、正确认识中医中药的作用 对于中医中药，成功康复的抗癌明星们这样认为：我们既不能完全否定中医的作用，也不能盲从中医。 实际上，对大部分姐妹而言，吃吃中药不过是一种心理安慰。 别人都吃中药，那我也吃吧，肯定有好处！ 至于管不管事，怎样吃，吃完了是什么结果，则不去考虑。秉持着随大流的心理，更别说对中医中药的正确理解和认识了。 加之现在忽悠癌症患者的所谓“中医名家”层出不穷，良莠不齐，让不懂医的我们无法分辨哪是好的，哪是坏的，所以，多数病友吃中药管事的少，上当的多。 实际上，传统中医在部分姐妹的肿瘤治疗、康复中，可以起到一定的辅助和保障作用。所以，有这部分需求的姐妹，关键是如何找到适合自己的中医和中药，而不是跟风盲从。 七、改变以往习惯 注重病后的养生 养生以养心为重 说起养生，每个人有不同的想法和道理，但冰冻三尺非一日之寒，我们得病不是一下就能得的，养生也非一蹴而就。 养生于我们每个人都非常重要，没有病需要养生，得了病的人更需要养生，但是，健康人的养生和病人的养生，既有相同点又有不同点。 这就需要自己对自己有一个充分的认识和了解，养生也要科学，头脑也要智慧，不能看别人怎么样自己就怎么样。这个养生方法对别人可能是有好处的，但是对自己就不一定行得通。 养生的方法包罗万象，包括饮食起居、传统文化所讲究的调心、调息和调身，而在养生所有的内容当中，大多数人注重的是具体的吃、喝、规律、运动等等方法。 抗癌明星们有一个很相同的特点，那就是都非常注重心的修养，这就是与大多数人的不同之处。 癌症患者的特点 一般是急。脾气急，做事急，说话急，又极其敏感，反正你要想让他慢下来是不可能的，特要强，自尊心强，容不得别人说个不字，眼里容不得一点沙子，凡事看不惯就要说，说不出来的就老在心里惦记、琢磨。 其实说出来、发作出来倒也罢了，就怕说不出来，憋在心里自己老去琢磨，老去生气，老拿别人的错误来惩罚自己，这就对身体产生极大的害处了。 我们常说：江山易改，本性难移。可是，我们应该知道这样一个道理——本性难移也得移，不改的话伤害的是自己的身体，严重时会危及生命！ 所以，养生要从养心开始做起，得了病脾气依然急，心情总是不平静，总不能理解和包容，总是急脾气，这就谈不上养生。 养生的关键是心性的改变，这是最难得，也是最容易被多数人忽略的。 一年、两年、三年……脾气变了，性子变了，变柔和了，变得能够包容了，心不再急躁了，变得能够接受一切了。 慢慢地，懂得了心平气和的道理，能够想得开了，能分清孰轻孰重了。那么，养生关键问题就能得到解决。 至于那些饮食起居的具体方法，是再简单不过的，只要适合自己，去做就是了，遵循自然法则是关键，没什么太深奥的道理。 养生以养心为重、为主，这是抗癌明星们康复几十年很重要的方法和原因之一。 八、同样的不幸能正、反看 同样得了癌症，相同的病情，相同的治疗，有的人活着并且很快乐，而有些人却很无奈，悲惨地离开世界，为什么会出现这样的结果？ 相比那些瞬间要人命的疾病来说，得了癌症反倒是幸运的，因为癌症还给了我们一个喘息的机会，如果我们得的是心脑血管疾病，可能瞬间就失去了生命，有的连留下一句话的机会都没有。 因此，抗癌明星能从不幸中看到幸运，从坏事中看到好处。福兮祸所伏，祸兮福所倚，辩证地看待一切问题，这才是健康的心态和智慧的头脑。 九、正确认识保健品的功效 许多得了癌的姐妹都会陷入一个错误的做法——有病乱投医。 癌症群体非常特殊，得了癌症，不仅我们着急，亲人朋友都着急，但多数人对癌症的科普知识和治疗知识都非常缺乏。 这种情况下，就给好多打着防癌抗癌旗号，来坑害癌症患者的不良药品保健品厂商以可乘之机，好多药品和保健品乱作广告，欺骗患者。 有一部分病友就是因为相信了这些虚假宣传，而错过了最佳的治疗时机，这是一件非常让人痛心的事情。 传统的养生和保健，对我们身体的康复确有帮助，但我们要有一定的常识和分辨力，能够辨别哪是错的，哪是对的，这样才能有效地保护自己的生命和血汗钱。 抗癌明星从来不排斥有益于自己健康的药品和保健品，但他们一般都懂得如何去分辨，如何选择对自己有用的东西，相信而不迷信，头脑清晰，不看着报纸和广告吃药。 这就是他们的聪明之处，他们知道如何才是更适合自己的，善于学习，善于分析，善于运用一切对自己健康有益的知识，这是我们大多数病友需要好好学习的。 十、将生命把握在自己手中，自己做命运的主人 抗癌明星们没有把自己的生命交托给别人，而是知道科学地借用外力，最大限度挖掘自身生命的潜能，以一种良好的心态看待疾病，把生、死看得一样庄严和平等，阳光心态，乐观生活，有些病友即使生命垂危，也永不放弃。 好多危重病友绝处逢生，从死亡的峡谷里劈开了一条路，他们这种对待生命的态度令人感动和赞叹。和她们在一起交流，许多姐妹都会受到感染，整个心都是暖暖的，柔柔的，有种如沐春风的感觉，浑身上下都充满着感动和力量。 只要相信自己可以在生命的艰难中把握自己、把握人生和生命，就可以有克服的智慧、毅力和勇气，最终收获不一样的精彩人生！ 转自：https://mp.weixin.qq.com/s/4CDpsGxSiuo6B7RpgX0vtw

在吴炅教授刚做专科医生的年代，对于乳腺癌的治疗几乎都是全乳切除。而现在，乳腺外科医生已经发展到了一个亚专科化的学科。与此同时，乳腺癌总体治疗水平高了，总体生存率也提高了。 吴炅教授认为：对于乳腺外科医生来说，迎来了一个新的挑战。 “我相信病人不管是年轻还是年老，她都有对美的追求。” 吴教授认为，对于乳腺外科医生的挑战就在于，不能简简单单去完成乳腺癌的乳房切除根治手术。必须要有美的眼光去审视病人，要通过“乳房重建”，恢复她们正常的生活。 2003年，在吴炅教授和其团队的共同努力下，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科在国内率先将乳房重建手术大规模运用到临床。「假体重建」和「自体重建」是乳房重建最主要的手术方法。 假体重建 ：用硅胶假体作为主要材料，至少要做两次主要手术，每次手术两个小时左右。第一次手术切除肿瘤，并放入水囊，作为扩张器；第二次手术取出水囊，放入硅胶假体。 自体重建 ：将病人生了肿瘤的乳房切除后，在病人自己的背部或者腹部取下游离的皮瓣作为「填充物」。一次手术完成切除和再造两大任务。 在手术之后，“皮瓣”随时都可能出现问题，一旦出现问题，如果能够及时的去解救，大概70%左右是可以被救回来的。 所以，一开始的20到30个病人，吴炅教授几乎都是睡在自己的病房里，随时待命。 “对医生来说，你必须有责任心，要有毅力去面对这种问题。” 手术一般需要六到八个小时，因为运用大量的显微外科技术，并且要有两组医生共同完成。其难度之高，即使在医学最发达的国家，也仅有三分之一的整形外科医生常规使用。 ● 乳腺外科医生，首先是一个“心理工作者” 在吴炅教授心里，乳腺外科医生首先是一个心理工作者。医生需要有很多的时间跟病人做沟通，了解病人、甚至家人的一些想法，这样才能够给出一个最合适的治疗方法和策略。 “我有一个病人她是做陶艺的艺术家，年纪非常轻。手术几个月以后，她回到了病房，带着满腔热忱送了她刚刚制作完成的一个陶艺作品，我记得是一个轮廓、质地非常非常完美的一个茶杯，她递给我的时候，她的笑声贯穿了整个病房，让我们周围每一个人都感受到了她对生活的追求，以及她对恢复的满意程度。” 对于吴炅教授而言，患者们快乐的笑容，就是他在工作中全力以赴的巨大动力。 对患者而言，“乳房重建”重建的不仅是乳房，更是被癌症击垮的内心世界，是一份重新面对未来生活的勇气与自信...... 病友亲身经历分享 ——乳房再造助我「重建新身」 手术是为了治疗乳腺癌，但传统乳房切除术在治疗的同时，留下的却是胸口永久的伤痛。 也许家人、朋友会安慰说：“生命才是最重要的，只要有命在，其他都是浮云”。也许老公会说：“只要你人在，其他我不在乎！” 可是，我在乎！ 我才34岁，无法接受手术后只有一个乳房的奇怪身体。虽然我的身材并不完美，但“完美”和“完整”是完全不同的性质！ 01 出现转机，医生提出乳房重建 然而，上天还是眷顾我的。确定需要立即手术并且无法保乳后，主诊医生也许是看到我忧郁的眼神，他问我，“希望做重建吗，你的情况适合背阔肌+假体重建”。 重建？对啊！背阔肌重建什么的我没太懂，但“重建”我还是知道的。切了再做一个，也不错，真是“柳暗花明又一村”！ 手术方案很快就定好了，右乳全切、背阔肌+假体重建、前哨淋巴结活检。为了重建后对称性更好，在医生建议下，决定一并拯救我哺乳后被摧残的健侧乳房，同时行左侧缩乳提升。 后来，常常碰到一些病友对我表示钦佩，说我怎么能那么勇敢，做这么大的手术。 我只能说，我不是勇敢，只是害怕失去乳房，在我心目中，敢于舍弃乳房的才是勇者，因为我真心做不到！ 02 术后“很辛苦”，但看到胸前的“饱满”觉得值了 术前医生说手术很大，会很辛苦，问我是否想好了决定做。 我暗想，他应该是说他会做得很辛苦吧，据说手术过程要4～6个小时，而且需要两个医生一起做，估计挺费劲儿的！但于我而言不过是躺着睡一觉罢了，能有多辛苦。 于是我下意识回答：“不辛苦，不辛苦，您赶紧做吧！” 确实，手术过程并不辛苦，但麻药过去后的剧痛，让我有些始料未及。前胸加后背，感觉整个躯干痛到不是自己的，动也不能动，一夜无眠。据说生娃的疼痛等级算 10 级，好吧，这个痛我打 9 级。 折腾了一晚，疼痛感减弱了很多，我起身低头看了一下自己的“新装备”——哈哈哈，饱满、紧致！ 喂好娃以后，已经很多年没有看到过这样的景象了！突然间觉得这点痛算什么，一切都是值得的！ 03 恢复神速，术后 5 天拔掉“管子”出院了 我个人觉得，术后比较痛的时间也就3天，而且是一天比一天好，睡一觉后感觉明显好多了，第 2 天下床，溜达1 个小时已经完全没有问题。 术后那会儿，例行挂了3 天的抗生素（一天 1 小瓶），据说是因为有「假体植入」，所以需要辅助几天抗生素消炎，常规的全切和保乳手术连抗生素也不用挂。 有木有觉得落差有点大？至少我当时觉得有点，毕竟是癌症啊，总觉得要有点重症的架势啊！结果......除了术后几个小时有个心电监护仪，撤走后，就只剩个护士定时过来量量体温，每天记录 1 次引流管液体情况。 在术后的第五天，我左右两边及腋下共 3 根管子顺利拔掉，出院了！自己也觉得恢复神速，所以后来我常常宽慰病友，乳腺癌手术真心没啥，就是“皮肉伤”。医生都淡定得不得了，也不需要额外大补，能吃能睡，身体很快就能恢复。 04 术后积液有点“麻烦”，不要过早“松绑” 不过，因为我采用的是「背阔肌乳房重建」，背上创面大，伤口好得慢，医生估计后背的管子要1 个月才能拔，最好是积液完全没有了再拔。 出院 2 周后，每天的积液量就开始徘徊不降，30ml、20ml、35ml、25ml......反反复复的波动让我见识到了它的顽固。这也是背阔肌乳房重建一个最典型的“麻烦”，很多人后背的积液问题会持续很久。 我是术后 28 天拔的，其实不是因为背上积液完全消失了，而是我实在不想背着个瓶子晃荡，太不方便了。后续的化疗对积液问题造成了一点干扰，尤其是我化疗用到多西他赛这种药物，会引起「体液潴留」，也就是水肿啦。 印象中第 1 次化疗后，当天夜里就觉得有很多小蚂蚁似的水流往背上窜。第 2 天一大早去医院，医生就抽出两大管子积液，然后给背上插了一个细的「留置针」，用于积液引流。听着是不是觉得有点恐怖？其实一点儿也不疼，背阔肌部位神经是断掉的，扎针并没有感觉。 医生说，化疗不结束，也不会实质性好转，难受就来抽，不难受就由它吧。 当然了，对于积液的处理，也不全然是消极应对，有一点建议大家重视——加压包扎。看似简单，但细节处理是否到位，对创面愈合有很大影响。 医生说，术后绑上绑带是为了更好的固定伤口，帮助创面贴合，加速积液吸收。 但我们自己常常忽略绑带的重要性，绑着毕竟不舒服，很勒，有些病友会忍不住自己松掉绑带；另外，身体活动也容易导致绑带移位。所以，绑带是绑了，但需要接受压力的部位不一定被压住了，尤其是腋下、背阔肌部位。 当然，胸带包扎的松紧度也很重要，松了没效果，但太紧（比如勒出淤痕）也会影响到皮瓣的血液循环，可能导致皮瓣坏死。 所以，我觉得自己摸索着学习给自己绑绷带，还是很有必要的，至少要有主动意识，隔段时间自己看看绑带位置对不对，有没有移位，不要给自己过早“松绑”。 05 康复不能小觑，疏于锻炼有隐忧 出院宣教时，大部人姐妹都会学习康复操，但很多人回家就忘了这茬，总觉得康复的重点在吃，忽略了运动。（乳腺癌患者运动指导，点击查看→必读 | 最全的乳腺癌术后锻炼指导，一定要看，值得收藏！） 很多人术后好几个月甚至半年了，突然说手抬不起来，摸着腋下有一根筋扯着，很紧张，怕自己又出了什么问题。 这是患肢康复锻炼不到位导致的「腋网综合征」，虽然与复发转移无关，但对生活会有影响，甚至会影响到放疗——患肢如果不能绕过头摸到对侧耳朵，可能会对放疗部位形成遮挡，而且，放疗会进一步引起腋下部位纤维化。 其实，只要按照康复操的要求，循序渐进，每天坚持做，一点点拉伸，就能很好地改善手术带来的瘢痕粘连，让胳膊活动功能恢复如初。（乳腺癌患者运动指导，点击查看→必读 | 最全的乳腺癌术后锻炼指导，一定要看，值得收藏！） 我当初还好发现及时，在医生及时纠正后，忍着疼加紧锻炼，现在胳膊做任何动作都没有问题。而且，如果你有接受腋窝淋巴结清扫，就更需要让患肢恢复良好的上举能力，这样才能更好地帮助回流，减轻水肿压力。 05 庆幸做了乳房重建的决定！ 现在想想，一路走来也有不少磕磕绊绊，少不了折腾，但我仍然非常庆幸自己当初的决定。因为，现在的身体让我觉得自己与常人无异，我可以任性地挑选自己喜欢的衣服，即便大 V 领也不担心，可以自信地去海边、泡温泉、游泳。 感谢这个医学技术昌明的时代，一场疾病却让我重建“新身”！在后来的志愿者服务工作中，常常碰到对手术方案耿耿于怀的病友： ● “老公说他不在意我少一个乳房” ● “妈妈说只要有命在，其他无所谓” ● “医生说我可以保乳，也可以全切，我该如何选择”、 ● “医生建议我重建，可是好怕对身体造成二次伤害，我究竟是做还是不做”...... 当然，也有术后纠结的：常常是全切了羡慕保乳，保乳觉得自己成天胸前挂了个定时炸弹。 前两天，还碰到一个小妹妹刚刚做完「背阔肌乳房重建手术」手术，做完就说自己觉得挺后悔，没想到术后会那么疼。于是我问她，如果当初没选择重建，术后是否也会后悔？ 她沉默了一下，说：“也许......也会！” 手术是为了治疗，治疗是为了更好地生活。如果有条件让你有更好生活、更好心情的手术方式，为什么不给自己一个机会去争取一下呢？希望我的故事能对您有所启发！

雌激素依赖型年轻患者是完全可以全育的，但是生育的时间段选择有一定的讲究。 高危因素的患者手术后连续用内分泌药五年没有新病灶转移复发是可以考虑停药生育。危险因素中等的年青女性，可以在三年后，与自己医生协商，在密切观察和管理下，亦可考虑生育。 患侧保乳可以哺乳，但是会影响部分功能，比方说泌乳量会少或者没有母乳，我们还希望健侧乳房做一次母乳喂养。 至于治疗后遗传的问题，要看基因是否有突变，如果是基因突变导致的癌症，男女都可能遗传，对于男性下一代可能会增加其它恶性肿瘤发生的概率，而女性下一代得乳癌的概率会更高些。基因是人类蛋白质合成的模板，如果突变，合成蛋白质会出现问题，人体内包括脏器等都是蛋白质合成的，故而不同脏器因突变点不同，而得肿瘤会几率增加。

乳癌病人哪些食物是必须忌口的，有哪些常见问题？ 必须忌口的不多，蜂制品里含雌激素不要吃（比如蜂王浆和蜂胶，蜂蜜偶尔少量不要紧）； 胎盘最好别吃； 奶制品选择保质期短（2－3天）的，奶制品适当喝点可以补充优质蛋白质。 咖啡适量喝是可以的（目前主张每天可以2-4杯）； 补品中 蛤蟆油最好不要吃； 饮食荤素搭配都是可以的，红肉应该适当少吃。 内分泌治疗骨质脱失是副作用，雌激素孕激素经过抑制以后，来防止肿瘤的复发和远处转移，激素缺失会造成骨质缺失。可以适当补充钙和维生素D。可以到药店购买单纯补钙加维生素D，不要选择保健品补钙而只选择单纯补钙的药品，还应该经常晒太阳，促进钙质吸收。 发酵的东西都可以吃，霉变的东西不能吃，比如说黄曲霉毒素（特别发芽的花生）。 平时调料品少量的用点没问题，味精影响不大。但盐和酱油等，如果含有防腐剂和抗凝结剂，也尽量少。

唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物的典型代表，在已上市的双膦酸盐类药物中应用最广泛、综合疗效最好，现已作为乳腺癌骨转移的常规治疗药物。多项临床前研究及临床研究已证实，唑来膦酸对肿瘤细胞有直接或间接的抑制作用，联合其他辅助治疗（化疗和内分泌治疗）可发挥协同作用，对改善乳腺癌患者术后生存、抑制复发及转移具有重要作用，本文就上述研究进展作一综述。 通讯作者：钱诚（qiancheng@ems.hrbmu.edu.cn） 原文参见：中国肿瘤.2017;26(6):460-464. 乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，全球范围内每年新发病例约140万【1】。2015年中国乳腺癌新发病例约27.2万例，死亡病例约7.0万例【2】。骨骼为晚期乳腺癌常见的侵犯部位，转移性乳腺癌患者中约有80%合并骨转移，治疗乳腺癌骨转移迫在眉睫【3】。双膦酸盐类药物是一类能够与含钙结晶体高度亲和的人工合成药物【4】。目前，双膦酸盐已被批准作为阻止乳腺癌骨转移所致骨相关事件的标准治疗药物【5】。第一代双膦酸盐类药物包括依替膦酸和氯屈膦酸；第二代包括帕米膦酸和阿仑膦酸；第三代则包括唑来膦酸、伊班膦酸和利塞膦酸等。双膦酸盐由于其强大的抗骨吸收作用，在临床上主要用于治疗代谢性骨病，如骨质疏松、Paget骨病、多发性骨髓瘤以及实体瘤的骨转移等【6】。与其他同类药物相比，唑来膦酸具有疗效高、用药剂量小、给药途径方便和安全性高等特点。近年来，多项研究表明，唑来膦酸对乳腺癌、卵巢癌、骨肉瘤和前列腺癌等实体瘤及多发性骨髓瘤有呈剂量相关的抗肿瘤作用【7】。随着唑来膦酸在临床上的广泛应用，其抗肿瘤作用及相关机制越发成为研究热点，本文将就其抗乳腺癌作用的研究进展作一综述。 1唑来膦酸抗乳腺癌作用的临床前研究 1.1唑来膦酸改变骨髓微环境 唑来膦酸在骨髓微环境中，能够对成骨细胞、巨噬细胞、骨髓来源抑制细胞以及间充质干细胞发挥抑制作用【8,9】。间充质干细胞具有分泌趋化因子和白细胞介素-6的能力，两者能够促进乳腺癌细胞浸润和迁移。Gallo等【10】在体外研究中证实，唑来膦酸能够显著降低间充质干细胞的迁移和分泌能力，从而抑制乳腺癌细胞的浸润。 1.2唑来膦酸抑制乳腺癌细胞浸润和增殖 研究发现，肿瘤相关的巨噬细胞能够促进癌细胞的浸润【11】。Rietkotter等【11】将巨噬细胞与乳腺癌MCF-7细胞共培养并加入1μmol/L唑来膦酸，96h后检测MCF-7细胞的浸润率。结果证实，唑来膦酸能够显著降低巨噬细胞诱导的MCF-7细胞的浸润性。在Jiang等【12】的研究中发现，将不同剂量的唑来膦酸加入人乳腺癌MDA-MD-432细胞中，随着唑来膦酸剂量的增加和时间的推移，细胞增殖水平明显受到抑制，而无唑来膦酸组细胞增殖迅速。表明唑来膦酸对肿瘤细胞具有显著的增殖抑制作用。 1.3唑来膦酸抑制血管生成 Misso等【13】研究发现，将人乳腺癌CG5细胞接种于无胸腺的裸鼠并建立移植瘤模型，使用唑来膦酸20μg处理小鼠，结果显示，唑来膦酸能够在基质胶塞研究中抑制基质胶内血管生成，并且对CG5移植瘤体的生长和瘤体内新血管的生成发挥抑制作用。Tsai等【14】发现，使用低剂量（30mg/kg）及高剂量（100mg/kg）的唑来膦酸处理小鼠后，毛细血管的密度在低剂量肿瘤组织低于高剂量肿瘤组织。进一步研究发现，使用高剂量唑来膦酸处理的小鼠组织中，表现出内皮祖样细胞的调动受损和血管内皮生长因子活性水平降低。由此表明唑来膦酸具有抑制新生血管的作用。 1.4唑来膦酸增强内分泌治疗的疗效 体外研究证实，唑来膦酸可以增加内分泌治疗的效果【15】。激素受体阳性的乳腺癌细胞每24h应用来曲唑（100nmol/L）、唑来膦酸（10μmol/L）、来曲唑同时联合唑来膦酸、来曲唑序贯唑来膦酸进行观察。结果显示，来曲唑同时或序贯唑来膦酸诱导乳腺癌细胞凋亡水平与单独使用每种药物相比有显著提高，证实了唑来膦酸具有协同诱导乳腺癌细胞凋亡的作用。 1.5唑来膦酸对细胞毒性药物的协同作用 研究表明，唑来膦酸可使细胞毒性药物对肿瘤的抑制效果增强，具有协同和附加作用。Ottewell等【16】将人乳腺癌MDA-MB-436细胞接种于雌性MF1裸鼠建立的移植瘤模型，在第7天对小鼠分别注射唑来膦酸、0.9%氯化钠注射液、多柔比星、唑来膦酸注射24h后序贯注射多柔比星、多柔比星注射24h序贯注射唑来膦酸、多柔比星同时联合注射唑来膦酸（共6组）；所有组小鼠每周注射1次药物，持续6周。结果发现，多柔比星注射24h后序贯注射唑来膦酸和多柔比星同时联合注射唑来膦酸这2组抑制肿瘤生长效果显著，多柔比星注射24h后序贯注射唑来膦酸组肿瘤几乎完全停止生长，其余各组均未发现明显抗肿瘤效果，这说明化疗后使用唑来膦酸能发挥显著的抗肿瘤作用。 1.6唑来膦酸通过免疫调节发挥抗肿瘤作用 γδT细胞被认为是介于获得性与天然免疫之间的特殊免疫细胞类型，在机体抗感染、自身免疫疾病及抗肿瘤等过程中起重要作用。Santini等【17】将4mg唑来膦酸溶于100ml生理盐水中，对23例乳腺癌术后的患者进行单次给药，每间隔一段时间检测外周血细胞数量。结果发现，经唑来膦酸治疗后，外周血中幼稚型和中心记忆型γδT细胞数量较正常值明显减少，提示唑来膦酸能够诱导γδT细胞亚型的迁移和重新分布。此外，在唑来膦酸治疗的第56天和第90天，效应记忆型γδT细胞在外周血中明显减少。该细胞分布在病变部位，能够产生γ干扰素，是对肿瘤发挥作用最有效的细胞。证实唑来膦酸能够活化效应细胞亚群，刺激其迁移到周围组织中发挥作用。Vg9Vd2T细胞是γδT细胞的亚群，具有抗肿瘤活性，Benza觙d等【18】进一步研究发现，唑来膦酸可以活化该细胞并诱导其增殖发挥潜在抗肿瘤作用。 唑来膦酸既可以通过抑制肿瘤细胞粘附【19】、浸润【11】、增殖【12】和诱导细胞凋亡【15,20】发挥直接的抗肿瘤作用，也可以通过增加细胞毒性药物的作用效果【16,21】、抗血管生成【22】以及免疫调节【17,18】等机制间接发挥抗肿瘤作用。 2唑来膦酸抗肿瘤作用的临床研究 唑来膦酸联合新辅助化疗降低复发（AZURE）研究，是第一个在唑来膦酸联合新辅助化疗患者中，探究唑来膦酸抗肿瘤作用的随机对照研究。该研究将3360例Ⅱ和Ⅲ期乳腺癌患者根据是否加用唑来膦酸分为联合治疗组和非联合治疗组。中位随访时间为59个月，结果表明两组患者的无病生存（DFS）和总生存（OS）无显著差异。在新辅助化疗组的205例患者中，将病理估计的残余肿瘤最大直径（RITS）作为主要研究终点，病理完全缓解（pCR）率和腋窝淋巴结受累作为次要研究终点。结果表明，加用唑来膦酸的联合用药组RITS明显小于非联合用药组（15.5mm比27.4mm），提示唑来膦酸联合新辅助化疗对治疗乳腺癌有协同作用【23】。对于绝经5年以上的患者，数据表明辅助化疗联合唑来膦酸组的无浸润性疾病生存（IDFS）为78.2%，高于非联合治疗组的71.0%（P=0.02）【23】。后期的研究数据表明，在辅助治疗中加入唑来膦酸不能使总体人群生存受益。但在绝经5年以上的患者中，联合唑来膦酸组的IDFS仍有显著改善【24】。雌激素水平越低，唑来膦酸的这种协同作用越高效【24-26】。 奥地利乳腺结直肠癌研究组织（ABCSG）开展的ABCSG-12研究是观察内分泌治疗联合唑来膦酸对绝经前期雌激素反应型乳腺癌患者治疗效果的Ⅲ期随机临床研究。将DFS作为首要研究终点；OS和无复发生存作为次要研究终点。以戈舍瑞林（3.6mg/28d）随机加用他莫昔芬（20mg/d）或阿那曲唑（1mg/d）联合或不联合唑来膦酸（4mg/6个月，持续3年）将1803例患者随机分为4组。48个月和62个月随访发现，加用唑来膦酸后患者的DFS显著提高，疾病复发风险显著降低【26】。最新的94.4个月的随访结果分析得出，加用唑来膦酸可将患者的DFS和OS分别提高3.4%和2.2%，DFS时间显著延长；对于雌激素反应型乳腺癌患者，唑来膦酸联合内分泌治疗能够增加其治疗效果，并能保持长期生存受益【27】。与此同时，加用唑来膦酸组患者的局部复发（25例比40例）和远处转移（58例比67例）数量均有减少，提示唑来膦酸的抗肿瘤活性不仅仅局限于骨，潜在的机制可能由于唑来膦酸抑制骨髓中残留的肿瘤细胞，使其向局部组织和对侧乳腺侵犯的时间延长【28】。ABCSG-12研究中年龄亚组结果分析表明，对≤40岁患者，唑来膦酸没有降低相关疾病复发风险，而年龄＞40岁患者疾病复发风险显著降低【29】。这一结果同AZURE研究结果相似，表明低雌激素水平可能是唑来膦酸发挥潜在抗肿瘤作用的重要因素【27,29,30】。 唑来膦酸、来曲唑辅助协同研究（ZO-FAST）旨在评估唑来膦酸对绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者服用来曲唑治疗所致骨丢失的防护作用。该研究将1065例患者以来曲唑（2.5mg/d）同时或延迟加用唑来膦酸（4mg/6个月）为标准分为同时治疗组和延迟治疗组，首要研究终点是在1年后腰椎骨密度改变；次要研究终点为DFS和OS。随访60个月发现，同时治疗组相比延迟治疗组DFS相对危险度降低34%，这一数据较36个月随访时的41%有所降低；局部复发（0.9%比2.3%）和远处转移（5.5%比7.7%）也明显降低【31,32】。延迟治疗组中，联合唑来膦酸较单独使用内分泌治疗更能提高患者的DFS【33】。这些结果表明，起始应用唑来膦酸治疗优于延迟应用唑来膦酸治疗，唑来膦酸不仅可以降低复发风险，且对内分泌治疗有协同作用，并能够使乳腺癌患者保持长期生存受益。 NEOZOTAC研究旨在评估乳腺癌患者在新辅助治疗过程中加入唑来膦酸是否获益。该研究以Ⅱ或Ⅲ期HER2阴性乳腺癌患者应用多西他赛＋阿霉素＋环磷酰胺方案是否联合使用唑来膦酸分为两组。结果表明，联合使用唑来膦酸治疗组与对照组相比，pCR率和临床有效率并没有提高【34】。Kroep等【30】将4个随机临床研究进行了荟萃分析，证实乳腺癌患者在新辅助化疗中加入唑来膦酸不能提升pCR率，结果与NEOZOTAC研究一致。但数据提示，对已绝经患者使用唑来膦酸可能使化疗的效果得到增强，还需要进一步的临床研究来探究证实。早期乳腺癌研究协作组在对18766例乳腺癌患者进行荟萃分析后证实：在早期绝经后乳腺癌患者中，辅助双膦酸盐治疗可以显著降低复发率、骨转移风险和乳腺癌死亡率，对改善乳腺癌生存发挥重大作用。因此，绝经后乳腺癌患者辅助唑来膦酸治疗可以降低骨转移，改善预后【24,33】。 AZURE研究证实，绝经5年以上的乳腺癌患者，辅助化疗联合使用唑来膦酸可以明显改善患者的DFS和OS；ABCSG-12研究表明，唑来膦酸联合内分泌治疗能降低雌激素反应型乳腺癌患者的局部复发和远处转移风险，并能保持长期生存受益；这2项研究得出的结论相似，即生殖激素水平的高低与唑来膦酸的抗乳腺癌作用密切相关。ZO-FAST研究进一步证实了唑来膦酸与内分泌治疗药物联合对乳腺癌患者的协同作用。早期乳腺癌研究协作组证实，对于早期绝经后乳腺癌患者，辅助唑来膦酸治疗可以显著改善预后。 3结语 唑来膦酸已经成为乳腺癌治疗的一个重要的组成部分。除了在防治骨丢失和降低骨相关事件中发挥作用外，大量证据证实了唑来膦酸的抗肿瘤作用，并且与内分泌治疗和化疗具有协同作用。目前的研究结果支持绝经后乳腺癌患者在辅助治疗中联合唑来膦酸能够生存受益，但是将唑来膦酸作为乳腺癌辅助或新辅助治疗的常规药物尚无充足的证据。此外，唑来膦酸确切的抗肿瘤机制（特别是绝经后女性患者）、适宜人群、安全性、用药剂量及用药时机等众多问题仍然需要进一步的研究，这也是今后将要关注和研究的方向。

隐匿性乳腺癌的诊断和治疗 隐匿性乳腺癌的诊断和治疗 关键词：乳腺肿瘤/诊断；乳腺肿瘤/治疗；隐匿性 隐匿性乳腺癌以腋窝淋巴结肿大为首发症状，体检中乳腺触摸不到实质性肿块。1907年，Halsted首先描述了2例隐匿性乳腺癌患者的症状、治疗方法和自然病程［1］，此后隐匿性乳腺癌的诊断和治疗引起了学者的关注。本病发病年龄多在40～60岁，左侧乳腺多见，多位于乳房外上象限，临床上常因病人无意中发现腋窝肿块前来就诊。不同的报告其发病率不一致，范围为0.3%～1%［2，3］。术后切检研究表明，肿瘤大小从几毫米～几厘米不等，直径一般在1.0～1.5 cm，乳腺切除后，约2/3的病人可在乳腺中找到原发灶，仍有1/3的患者不能在乳腺中找到原发灶［4］。病理分型以浸润性导管癌多见，且伴有淋巴细胞浸润，癌周淋巴管常受侵，癌细胞一般分化较差［5］，值得注意的是小叶原位癌和导管原位癌约占8%～10%，这可能与标本切检中难以发现微小浸润性病变有关［6］。 1　诊断 1.1　常规鉴别诊断 自认识到隐匿性乳腺癌以来，其诊断就十分困难。单侧的腋窝淋巴结肿大，并非均由乳腺癌转移所致，因此首先应进行细针穿吸细胞学检查，确诊是否为转移性腺癌。同时应积极排除其他可导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤，如恶性黑色素瘤、甲状腺癌、肾癌、肺癌、胃癌和肝癌等。据报道，大约1/4的恶性黑色素瘤患者以腋窝淋巴结肿大为首发症状［7］，而甲状腺癌、肾癌、肺癌、胃癌、肝癌，通常不只存在腋窝淋巴结肿大，临床上还伴有其他阳性症状和体征。细针穿吸以后，淋巴结切除活检是必要的，要进行淋巴结广泛切片检查，以免遗漏病变。淋巴结切除活检可进一步明确其组织来源和分化程度。ER、PR的测定不仅有助于原发性乳腺癌的诊断，而且有利于指导治疗方法的选择。ER(+)，PR(+)且分化差的腺癌，来源于乳腺的可能性大，但两者阴性并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断［8］。另外，应注意与乳腺尾部肿瘤鉴别，淋巴结切片镜检，镜下包膜、淋巴窦、生发层的存在，可排除尾部肿瘤的存在。淋巴结周围存在大量正常乳腺组织，提示乳腺尾部原发癌的可能性大。淋巴结内异位乳腺上皮肿瘤虽很少见，但也是其中因素之一［9］。 1.2　乳腺钼靶片 乳腺钼靶摄片作为常用的检查手段是必要的。综合各家报道，隐匿性乳腺癌钼靶片检出率在5%～59%，但其特异性和敏感性不高。原因之一可能为隐匿性乳腺癌病灶小，极少出现钙化，另一方面也与操作技术因素有关，高质量的钼靶片应当是必要的［10］。 1.3　核磁共振 MRI强化扫描有可能成为隐匿性乳腺癌检测的有力手段。Davis［11］等首先报道应用MRI扫描检测一例隐匿性乳腺癌患者。扫描下，右外上象限呈现一不规则强化灶，置入细针至病灶，于细针附近置入套管针，拔除针芯，置入线圈定位。术后证实为浸润性小叶癌和小叶原位癌的混和型癌。Morris［12］等做了进一步的研究，扫描12例患者，10例病人强化扫描可检测到强化灶，术后病理证实其中9例存在原发灶(75%)。2例扫描阴性者，术后标本切检也未发现原发灶。扫描下病灶表现为单个局限的强化肿块灶或区域性强化灶，边界不清晰或呈毛刺状。笔者认为，MRI强化扫描具有高度的灵敏性，有助于隐匿性乳腺癌的术前定位，指导手术方案的选择。其缺点在于对于小叶癌、小管癌、粘液腺癌和导管原位癌，易导致假阴性。值得注意的是乳腺纤维瘤和重度乳腺增MRI扫描也表现为强化灶［13］。 1.4　其他 最近，有人将彩色多普勒超声用于隐匿性乳腺癌的检测。乳腺癌是一种富血管肿瘤，血供丰富，超声检测显示为具有高速血流信号的低回声病灶［14］。乳腺99mTc扫描［15］、正电子发射断层扫描(PET)［16，17］有望成为一种有力的检测手段，其影像学特征表现为病变区造影剂浓聚或吸收增加，但目前研究均为个案报道，其具体应用价值尚有待于进一步的研究。Stomper等［18］则将流式细胞计数仪(FCM)应用于隐匿性乳腺癌的检测。首先对可疑病灶行细针或粗针穿刺，生理盐水冲洗穿刺针，对冲洗液中的细胞行DNA倍体检测。53%的恶性病变可检测到异倍体的存在，且无论粗针或细针都能够获得足够的细胞。随着分子生物学的发展，分子诊断可能会成为隐匿性乳腺癌的第一诊断。 当应用各种检查手段后仍不能查到原发灶时，不应消极等待。患者仍有90%的可能为隐匿性乳腺癌，进一步的积极治疗是必须的。 2　治疗 隐匿性乳腺癌治疗方法的选择尚有争议。医生和患者均不愿在无明确诊断的情况下，做进一步的治疗。传统的治疗原则是同侧乳房切除加腋窝淋巴结清扫术［19］。近年来，手术日趋保守，保留乳房手术已逐渐得到认可。原因之一为隐匿性乳腺癌原发灶较小，预后一般较好，优于或等同于Ⅱ期乳腺癌；其二，多数研究表明，保留乳房手术与乳房切除术相比较，5年、10年生存率差异无显著性。保留乳房术式有两种，一种是完整保留乳房，对其不做任何处理；一种是乳房象限切除，切除病灶所属象限，保留其余部分乳房。当然保留乳房的前提是完全切除腋窝肿大淋巴结。 VanOoijen［20］等报道15例隐匿性乳腺癌患者，14例完整保留乳房，1例行乳房切除术，其中8例病人术后腋窝加以放疗，1例病人照射乳房。随访结果表明：3例病人术后16个月、50个月、56个月因复发死亡；1例病人术后因肝转移和对侧腋窝复发死亡；11例病人平均生存时间为92个月，且无任何复发。笔者认为，临床上不能证实乳腺有原发灶时，切除乳房或保留乳房加乳房放疗是不必要的。Merson［21］等进一步研究了乳房切除、放疗和保留乳房术式的价值。56例隐匿性乳腺癌患者分成三组，33例行手术治疗(19例根治术，7例改良根治术，7例乳房肿块切除术)，6例病人行腋窝肿块切除加乳房放疗，其中4例加腋窝放疗，1例锁骨上和内乳区照射，17例单纯行腋窝肿块切除术，乳房完整保留，未做任何处理。随访研究表明，总的5年、10年的生存率分别为76.6%、58.3%。统计分析表明，手术组、放疗组及局部未处理组生存率的差异无显著性。笔者认为，考虑到隐匿性乳腺癌预后较好，临床上乳腺无原发灶时，乳房切除是不必要的，应对病人随访，一旦出现原发灶，再行乳房象限切除术或加以放疗。由此可见，保留乳房手术的优点在于保留乳房的同时，获得了与乳房切除术相同的生存率，其缺点在于不能证实原发灶的存在，也可能导致复发率的增加［22］。由以上的研究可以看出，乳房放疗的价值不大。Vilcoq等［23］则得出相反的结论，11例隐匿性乳腺癌病人，完整保留乳房，单纯行腋窝肿块切除术，术后放疗同侧乳房和腋窝，随访13年，5年生存率达91%。两种研究一方面说明了不同学科之间认识上的差异，同时也表明了一种时代观点的转变。乳房放疗所致的纤维变造成的乳房变形，与保留乳房所要求的美容效果是相违背的。现代外科学的手术疗效应该是生存率和生活质量兼顾。至于乳房象限切除术，考虑到乳腺癌的多中心性，术前定位应力求准确，尽可能不在乳房内遗留病灶，保证切缘阴性。鉴于病变多位于外上象限，有人建议未能查找到原发灶时，可行外上象限切除术，除非原发灶确位于外上象限，否则恐难行之有效［10］。 隐匿性乳腺癌术后的辅助治疗并无特殊性，应等同于其他原发灶存在的乳腺癌，术后根据具体情况采用化疗或内分泌治疗［24］。 3　展望 隐匿性乳腺癌的治疗，单凭一些临床研究很难制定出行之有效的治疗原则。目前，主要的问题在于如何综合运用各种检测手段，提高其检出率；术前如何准确定位；手术方式选择的客观依据。相信不久的将来，随着外科细胞分子生物学的发展，将会更多的了解隐匿性乳腺癌的生物学特性，其诊断和治疗必将翻开新的一页。 参考文献： ［1］Halsted W.The results of radical operation for the cure of carcinoma of the breast［J］.Ann Surg,1907，46(1):1～19. 2］Patel J,Nemoto T,Rosner D,et al.Axillary lymph node metastasis from an occult breast cancer［J］.Cancer,1981;47(12):2923～2927 ［3］Rosen PP,Kimmel M.Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis:A follow.up of 48 patients［J］.Hum Pathol,1990，21(5):518～523. ［4］Kemeny MM，Rivera DE,Tarz JJ,et al.Occult primary adenocarcinoma with axillary metastasis［J］.Am J Surg,1986，152(1):43～4 诊治

2017-02-20 中国癌症杂志 SIBCS三阴性乳腺癌（TNBC）是一种特殊的类型的乳腺癌，占乳腺癌总确诊的15%～20%。TNBC是指免疫组织化学染色雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER2）表达均阴性的乳腺癌，具有独特的生物学特性和临床病理特征。其肿瘤异质性很高，临床上具有复发高、转移早和预后差等特点。由于没有相应的激素受体或HER2表达，因此内分泌治疗、抗HER2靶向治疗及化疗均不能成为TNBC的有效的治疗方法。虽然TNBC还没有批准的靶向治疗，但是分子谱分析已经发现了几个潜在的分子靶点并开展了相应的临床研究。然而，早期的结果不大令人满意，主要和肿瘤内外的异质性及耐药有关。 1 TNBC临床病理特征 TNBC占所有确诊乳腺癌的15%～20%，年轻女性（小于40岁）多发，黑人多于白人，在非洲或西班牙比较盛行【1-2】。其病理类型以浸润性导管癌常见，肿瘤异质性高，分化低，增殖扩散快，负荷大，临床复发转移早，预后差。TNBC的5年生存率约为70%，远远低于非三阴乳腺癌（NTNBC）的5年生存率（80%）。TNBC较少发生单纯骨转移，NTNBC也容易发生肝、肺转移。 2 TNBC的亚型分类及命名 一项来自21个研究中心的乳腺癌患者基因表达谱分析的数据集显示，TNBC可分为7个亚型（6个可定义亚型和1个不稳定亚型）【3】。具体包括基底细胞样（BL）、间充质样（M）、间充质干细胞样（MSL）、腔面雄激素受体表达型（LAR）、免疫调节型（IM）和不稳定型（UNS），其中BL又分为BL1和BL2（表1）。 3 TNBC相关的信号通路、靶点及抑制剂 3.1 酪氨酸激酶受体（RTK）信号通路 RTK是细胞信号传导通路中必不可少的组成部分，在自分泌和旁分泌细胞信号交流中起着至关重要的作用，RTK参与细胞增殖和分化，调控细胞的生长和代谢，促进细胞的存活和凋亡【4-5】。 3.1.1 表皮生长因子受体（EGFR）及抑制剂 EGFR是一种膜蛋白，它在TNBC中的表达明显高于NTNBC。另外，研究还发现，EGFR和肿瘤的增殖、侵袭和血管形成密切相关，其过度表达在基底样型TNBC中尤为常见，与临床预后成明显负相关【6】。一些针对EGFR的药物已经在临床上应用，包括单克隆抗体（西妥昔单抗和帕尼单抗）和小分子激酶抑制剂（吉非替尼和埃罗替尼）。然而，尽管取得了一些初步成效，这些药物在临床上的应用仍有限。有研究发现西妥昔单抗在治疗TNBC前后肿瘤大小并没有显著变化，进一步研究发现AKT和人表皮生长因子受体3（HER-3）信号通路由于负反馈被激活，因此产生耐药【6-7】。有研究报道，西妥昔单抗联合化疗药物和PARP抑制剂（PARPi）可以完全根除乳腺癌干细胞，观察200多天没有复发【8】，证明尽管单药耐药，联合治疗仍能获得满意的结果，抗EGFR治疗依然有效。 3.1.2 血管内皮生长因子受体（VEGFR）及抑制剂 VEGF在乳腺癌中的表达明显高于正常的乳腺组织。VEGF的特异性抑制剂贝伐珠单抗以及与血小板衍生生长因子（PDGF）的共同抑制剂舒尼替尼均有在TNBC中的相关研究。尤其是舒尼替尼，研究发现它能够通过VEGF信号通路抑制血管生成，从而减小TNBC异种移植肿瘤体积。贝伐珠单抗是VEGF的特异性抑制剂，Ⅲ期临床试验还研究发现，贝伐珠单抗联合紫杉醇化疗可在很大程度上延长患者的无进展生存期（PFS）（PFS从5.9个月提高到11.8个月）及化疗缓解率，但对总生存率（OS）没有影响【9-10】。与此一致的是最近完成的CALGB40603试验（NCT00861705），其表明贝伐珠单抗和普通化疗相比能显著增加Ⅱ、Ⅲ期TNBC临床缓解率（59%比48%），但还不清楚是否对PFS和OS有影响【11】。 3.2 促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）/细胞外信号调节激酶（ERK）信号通路 MAPK信号通路调控着肿瘤增殖和生存，有研究发现它在TNBC的发生、发展中被异常激活，该途径的过度激活可能使三阴性乳腺癌细胞获得增殖失控及抗凋亡的能力【12-14】。已有研究证实，丝裂原活化蛋白激酶表达激酶1/2（MEK1/2）和ERK2是PFS和OS的危险因素【15-16】。MEK1/2抑制剂在实体肿瘤Ⅰ期临床试验中取得的疗效甚微，这是因为MEK1/2抑制剂在灭活MAPK的同时激活了RTK信号通路。此外，一些TNBC细胞还具有磷脂酰肌醇-3-羟激酶（PI3K）和MEK双激活通路，所以必须同时用两个通路的抑制剂才有可能抑制肿瘤细胞。GSK1120212临床试验正在验证MEK联合其他靶点的抑制剂及化疗药物来治疗TNBC。 3.3 磷酸肌醇3-激酶/AKT/哺乳动物靶标雷帕霉素（PI3K/AKT/mTOR）信号通路 PI3K/AKT/mTOR信号通路控制着肿瘤的增殖、代谢、生存和运动，并且和MAPK信号通路有频繁的信号交流【16-17】。AKT在细胞的死亡中起至关重要的作用，然而，mTOR则在转录、蛋白翻译、细胞生存和生长发挥重要的调节作用。约60%的TNBC患者中可以看到PI3K信号通路过度激活。一项刚完成的Ⅰ期临床试验证实，使用PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂联合化疗可以很大程度上延长转移性TNBC患者的PFS（表2）【18】。PI3K被抑制的TNBC对PARP抑制剂更加敏感，表明可以将PI3K抑制剂和PARP抑制剂联合应用【19】。 3.4 DNA损伤应答机制相关信号通路 针对细胞周期中DNA诱导损伤的研究已成为治疗的一个热点。一些医药公司正在研究检测DNA损伤相关激酶如细胞周期检测点激酶（CHK）的抑制剂，干扰细胞周期引起非正常的细胞周期进展，导致DNA损伤，引起细胞死亡。细胞周期停滞是肿瘤细胞生存的一个重要的机制，其原因是可以给细胞足够的时间让细胞修复损伤的DNA，因此，在细胞自动DNA修复前废除这种自我检测完全可以引起细胞凋亡的级联反应。伴有乳腺癌易感基因BRCA基因突变或缺失的肿瘤或细胞株对多聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂比较敏感。其机制主要是“合成致死”效应。所谓“合成致死”效应是指只有当BRCA基因和PARP同时受到抑制时，才会引起细胞的死亡，单独缺失其中一个则对细胞的生存无影响。BRCA基因突变或缺失的三阴性乳腺癌细胞株通常激素受体（HR）受损，必须依赖需要PARP1的非同源末端重组或碱基切除通路修复DNA损伤，所以，使用多聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂可以捕获DNA上的PARP1分子【20】，引起复制叉暂停复制，使细胞周期受阻并停留在G2期。进而阻断癌细胞的这种自我DNA修复功能，引起细胞死亡。关于PARP抑制剂依尼帕利和（或）联合化疗Ⅰ期临床试验研究表明，和单纯化疗组相比，PARP抑制剂能够明显的提高患者的中位OS（7.7个月比12.3个月）和无病进展生存（DFS）时间（3.6个月比5.9个月，表2）。 3.5 JAK激酶和信号转导与激活转录（JAK/STAT）信号通路 JAK/STAT通路同样在各种细胞过程中发挥着关键的监管作用，包括增殖、存活、迁移、分化和细胞凋亡【21】。很多研究发现，JAK/STAT信号通路的下调在TNBC中发挥重要的作用【22-24】。分子形态学研究发现，JAK1和JAK2在TNBC患者中过度表达，和过表达的JAK3一起充当着肿瘤的使动因子使细胞增殖失控，血管形成【24-25】。磷酸化的JAK3在超过50%的乳腺肿瘤中表达，这和乳腺癌的侵袭性和预后差明显相关。临床前研究还发现，仅在小鼠乳腺癌模型中敲除JAK3，就表现明显出肿瘤生长受限和对化疗药物敏感【25】。JAK2抑制剂BSK805能够明显影响肿瘤移植模型肿瘤形成以及消灭干细胞样肿瘤细胞。进一步验证了JAK2/STAT3信号通路是肿瘤形成的使动因素【24】。 4 结语 TNBC具有较高的肿瘤异质性，分子亚型至少有5～6种，临床上复发转移早、预后差，缺少相应的治疗策略。由于激素受体和HER2基因阴性，常规的内分泌和靶向治疗无从应用，化疗由于耐药性也受到限制，临床上亟需新的治疗方案。从上述分析中可以看出，TNBC靶向药物单一或多个联合或联合化疗等应用，可以获得较满意的临床缓解率，但这些目前仅是临床前研究，到真正应用到肿瘤患者身上还有相当长的时间，未来的趋势可能要对患者进行基因测序分型，具体分型应用具体的药物。