裴国田医生的科普号

肺癌手术

入院：1.东楼（门急诊楼）2层办理就诊卡，挂号处6号窗口挂胸外科号，建病历。2.西楼一层住院处，办理入院手续（缴费，办理水卡、饭卡）。3.携带病历回东楼八层胸外科病房，交于主班护士，由主班护士询问主管医生后安排床位。责任护士为您进行入院宣教；扫描科室二维码，网络查询及了解相关住院过程（请妥善保存北京市海淀医院胸外科微信公众号，为了您能更好康复，同时便于术后相关问题咨询以及医生对您的术后随访）。术前：1.术前准备包括抽血（全血细胞分析、血型、生化+电解质A、病毒筛查、凝血），备皮（双侧腋下），心电图检查，胸片检查。2.主管医生术前谈话。3.术前晚大约20：30——21：30左右给予您甘油灌肠剂灌肠一次，大约排1-2次便，极少数患者会出现腹痛，及时与护士沟通。4.术前晚0时开始禁食，凌晨4时开始禁水，术日晨禁食水、洗漱、穿病号服，等待手术。术后：1.术毕安返病房，去枕平卧6小时，禁食水6小时，给予吸氧，心电监护。6小时后进食容易消化的食物，次日正常饮食。2.观察生命体征（心率、血压、血氧、呼吸频率）及症状（疼痛、胸闷等）3.通常术日当晚（约22：00）会复查胸片。4.次日晨护士给予抽血复查（全血细胞分析、生化+电解质A）。5.术后第一日早晨会给予静脉输液镇痛治疗，经医生查房认可，如无特殊可给予停吸氧，心电监护。出院：1.术后第一日，主管医生查房，询问病情，给予伤口换药，告知拆线时间，如无不适，主管医生开具出院医嘱。2.将“相关调查问卷”上交主管医生。3.护士为您办理出院手续。4.护士通知结账时间，请携带住院押金条（如若刷卡请携带原卡）前往西楼一层结账处办理出院手续（退水卡及饭卡）。 本文系裴国田医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

日常工作中医生常常被患者家属问这样的问题“我父亲患肺癌并已手术切除，他到底能活多长时间？”“我家属这个病，是晚期了，晚期肺癌还能活多久” “我们这个肺癌，不能手术了，还能活多久？” 实际上，这种问题很难回答。一、癌症的不确定性 患者及其家属必须明确和面对癌症“不确定性”这一巨大特点，这种不确定性是指没人能确切地告诉患者在未来的几年你会怎么样，医生也无法告诉你谁的治疗是真正成功的，谁的癌症一定会复发。 当谈到预后时医生常用的语言是5年生存率，这并不意味着你能够活5年，只代表在被诊断为肺癌5年后仍然活着的患者比例。比如根治性切除术后I期肺癌的5年生存率可以达到70-80%，意味着70-80%的患者在5年后还存活，有20-30%的患者去世，有的是因为肿瘤原因去世，有的是治疗并发症去世，还有的是因为其他原因去世。II期患者5年生存率在40%-60%左右，IIIA期只有30%左右，IV期只有10%左右。 统计资料也不能详细地告诉你不同治疗对预后的影响。手术、化疗、放疗可能会延长生命并改善症状，当你适应治疗时，疗效就会好一些。但还有许多因素影响着你的治疗和预后，当然生存率的统计分析是与患者治疗时所处的分期密切相关的，目前只能说发现越早治疗成功的机会就越大。外科治疗的是相对较早期的肺癌，严格 掌握手术指征，完整切除肿瘤效果应该较好。但临床上也可见到较早期的癌术后短期复发和较晚期癌术后生存较长的例子。 为什么医生总是说5年生存率，是不是，我就最多只能活5年了? 这种困惑也是常见的，这主要是肿瘤的统计口径造成的，因为很多肿瘤都是在诊断或术后5年内复发，5年左右没有复发，没有转移，基本上，这个肺癌可以被视为治愈了，5年后再复发的概率比较小了。因此医生一般都是统计5年生存率。 总之，统计资料无法预测任何一个个体的具体情况，你的肿瘤是独一无二，因为没有两个病例是完全一样的，对治疗的反应也是千差万别，相同的肿瘤在不同人的身上生长速率和结果也是不尽相同的。二、影响肺癌生存时间的因素分析影响肺癌生存时间的因素包括：患者的年龄、性别，吸烟史，身体的基本状况，肿瘤的分期，肿瘤的亚型，患者接受的治疗，有没有手术切除，有没有化疗，有没有靶向治疗，有没有放疗等因素。 磨玻璃结节早期肺癌的预后较好，特别是原位腺癌，微浸润腺癌，5年肿瘤特异性生存期几乎为100%。年龄 年龄越大，预后越差，年龄大的患者很多治疗措施都无法接受，预后比较差，容易理解性别 女性预后好，男性预后相对差吸烟史 预后： 从来没有吸烟的患者 > 曾经吸烟目前戒烟1年以上的患者> 目前仍在吸烟的患者手术后，或化疗后，还敢持续吸烟的患者预后最差，民不畏死，奈何以死惧之？体重 根据BMI指数，正常的BMI指数人群预后好，过瘦或过胖，预后都不好，瘦了，营养不良，很多治疗措施跟不上，体质虚弱，影响预后；太胖，晚期肺部肿瘤患者很多都有气急，胖，一方面是组织需氧量上去了，增加肺功能的负担，更容易出现气急，气促；另一方面，胖容易造成高血压、高血脂、糖尿病，血栓形成，进而影响患者预后。因此生了肺部肿瘤的患者，不能营养太好，营养过剩，对于身体也不好。粗茶淡饭最好。身体的基本状况 可以依靠PS评分评估 PS就是体力状况评分，一般而言，白天不睡觉的时候，患者如果卧床休息的时间超过下床活动的时间，这说明他的PS评分大于2，这些患者往往不能接受化疗，一般手术效果比较差。肿瘤的分期 预后： I期> II期> III期> IV期肿瘤的亚型 预后： 原位腺癌/微浸润腺癌> 附壁样为主型> 腺管型/乳头型> 微乳头型/实体型> 小细胞肺癌 神经分泌型肺癌：典型类癌> 不典型类癌> 大细胞神经内分泌癌 >小细胞肺癌各种治疗，如果能够手术的，一般效果优于无法手术的。能化疗或靶向治疗的预后优于只能对症治疗的。其他提示预后比较差的指标：严重贫血，中性粒细胞与淋巴细胞比值（血常规）>5，低白蛋白血症等。三、晚期肺癌能活多久？ 1.小细胞肺癌 肺癌的预后与治疗时的分期和病理类型密切相关，小细胞与非小细胞肺癌的预后差异很大。肺癌是最难治的肿瘤之一，且发现时多已较晚期，因此是目前预后最差的肿瘤之一。 除非对于化疗效果特别好的患者（<5%），在积极接受化疗、放疗等治疗的情况前提下，绝大多数小细胞肺癌患者平均生存期不超过2年，晚期小细胞肺癌平均生存期6-12个月。如果体质无法接受治疗，或者只接受对症治疗（没接受化疗，类似于中医治疗），估计生存期更短。很多小细胞肺癌患者一开始化疗效果不错，但停药后很快反弹。 2.大细胞神经内分泌癌患者 大细胞神经内分泌癌（注意不是大细胞肺癌）的预后类似与小细胞肺癌，除非对于化疗效果特别好的患者，绝大多数大细胞神经内分泌癌患者在积极接受化疗、放疗等治疗的情况前提下，平均生存期不超过2年，晚期大细胞神经内分泌癌平均生存期不超过1年。如果体质无法接受治疗，或者只接受对症治疗（没接受化疗，类似于中医治疗），预计生存期更短。 3.非小细胞肺癌（包括腺癌，鳞癌等） 晚期非小细胞肺癌患者预后较差，过去没有靶向治疗的年代，经过积极的治疗（化疗，放疗）的情况下，IV期非小细胞肺癌的平均生存期是10个月，靶向治疗和免疫治疗给现在的肺癌患者带来新的希望，在靶向治疗或免疫治疗有效的患者中，提高晚期患者的生存时间。 如果有基因突变，接受靶向治疗，且有效果的晚期非小细胞肺癌的患者平均可以存活20-25个月左右。（长期吸烟患者、肺鳞癌患者90%以上都是基因突变阴性患者，无法接受靶向治疗，建议行PDL1检测评估能否接受免疫治疗，以提高生存期）我的部分靶向治疗患者甚至可以生存5年，或10年以上（比例不高）。 1）.脑转移 孤立性脑转移与多发转移灶预后相差较大，积极治疗的脑转移患者平均生存6-10个月。除非靶向治疗特别有效果。 2）.脑膜转移 脑膜转移由于有效治疗手段少，平均生存期仅有3个月左右，目前奥希替尼对于脑膜转移有一定的治疗作用。 3）.骨转移、肝转移或胸膜转移 如果是多发转移预后较差，平均生存期6-10个月左右。特别是合并黄疸的肝转移，此类肝转移患者建议行肝血管介入治疗。 4）.全身多发转移患者，除非靶向治疗效果较显著，既往此类患者积极治疗后，平均生存期在10个月左右每位肺癌患者的生存期，真的很难预料，很多患者有类似疑问，这还跟每位患者发病时，本身体质状况、心态、成长经历、所在地区医疗条件，家庭成员的支持、家庭经济等多种因素有关。同时，不仅仅是生存期重要，生活质量，患者的心态状况也很重要。莫问东西，请活好当下的每一天！疾病，既来之，则安之，坦然接受它，面对它，战略上藐视它，战术上重视它，把它视为生命中的一部分，心理这关过了，很多带瘤生存的患者预后也很好。最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周三下午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊总院门诊：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号。 本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发性自发性气胸( primary spontaneous pnermothorax，PSP)是临床上十分常见的急症，多见于无其它肺部合并症的青年男性，具有反复发作的特点[1-3]。自从上世纪90 年代电视胸腔镜手术( video-assisted thoracic surgery，VATS) 开展以来，因其创伤小，不损伤胸壁肌肉和神经，手术效果好、术后患者恢复快、痛苦小等优势已逐渐成为治疗自发性气胸的首选方法[4, 5]。电视胸腔镜手术包括病变肺组织的楔形切除以及胸膜固定术以预防复发。有关胸膜固定术的方法在临床上目前主要根据手术医生的习惯而没有统一的标准，其中胸膜摩擦固定术是临床最为常用的胸膜固定方法[6-8]，但是几乎没有证据表明胸膜摩擦固定术实际降低了原发性自发性气胸的复发率，其在PSP手术中的必要性有待进一步证实。本研究旨在分析胸膜摩擦固定术在PSP手术中的作用和必要性，并初步探讨了PSP术后复发的原因以及相关危险因素。我中心自2010年1月至2013年1月按照简单随机方法（掷硬币）将符合入组条件的病例分别进行不同手术干预，即楔形切除+胸膜摩擦固定组（pleural abrasion group，PA组）和单纯楔形切除组（wedge resection group，WR组），试验过程中发现，B试验在复发率差异方面为阴性结果，因此，A试验结果被B试验覆盖，从而n=47时提前终止孤立大疱组试验，多发大疱组实验n=242时终止。共入组符合条件病例289例。两组病例术中及术后均无死亡或严重并发症发生，平均随访时间为18个月（6至30个月）。1. 结果本研究中共289例病例入组，其中单纯肺楔形切除组（WR组）144例，楔形切除+胸膜摩擦固定术组（PA）145例。两组病人的年龄、性别、气胸部位、吸烟史、病变位置、大疱形态和体重指数的差异均无统计学意义。所有入组病人术中及术后均无死亡病例或严重并发症。如表2-1所示，所有病人手术时间、术后漏气时间以及住院时间上差异无明显统计学意义，但是术中出血量、术后24小时、48小时以及总胸引量差异有显著性（p＜0.01），单纯楔形切除组（WR）均明显低于楔形切除+胸膜摩擦固定组（PA），其中术后带管时间WR组略长于PA组（6.43±1.297 VS 5.99±3.108）。术后持续漏气（大于5天）病人21例（包括13例单纯楔形切除病人），两组之间差异无统计学意义（p=0.181）。所有术后持续漏气病人均自行愈合或通过化学胸膜粘连法（白介素-2）痊愈，全组没有二次手术病例。如表3-2所示，对于多发大疱病人，术中出血量、术后24小时、48小时以及总胸引量差异有显著性（p＜0.01），单纯楔形切除组（WR）均明显低于楔形切除+胸膜摩擦固定组（PA），与全组总体分析一致。所有病例术后平均随访时间为18个月（6至30个月），全组术后共有17例病人术后气胸复发，其中包括单纯楔形切除组9例，复发率为6.3%；楔形切除+胸膜摩擦固定术组8例，复发率为5.5%，总复发率为5.9%，两组不同大疱形态之间以及总的复发率差异均无统计学意义。所有病例术后平均随访时间为18个月（6至30个月），全组术后共有17例病人术后气胸复发（表3），其中包括单纯楔形切除组9例，复发率为6.3%；楔形切除+胸膜摩擦固定术组8例，复发率为5.5%，总复发率为5.9%，两组不同大疱形态之间以及总的复发率差异均无统计学意义。既往研究表明，PSP好发于瘦高的青年男性[2, 12]，JS Park等[6, 13, 14]发现低龄、非吸烟、多发大疱增加了PSP术后复发的危险，而病变部位与术后复发无关联，但对于PSP术后复发的危险因素目前仍存在争议[15]。据此我们将可能影响PSP术后复发的因素分为暴露组和非暴露组，如表5所示，以年龄≤20岁或≥30岁、男性、体重指数≤18、非吸烟、病变除胸顶外包括其它部位以及多发大疱为危险因素，作为暴露组，以年龄在20岁至30岁之间、女性、体重指数＞18、吸烟、病变仅位于胸顶、孤立局限大疱组为非暴露组，分析年龄、性别、体重指数、吸烟史、病变部位以及大疱形态与术后复发的关系。其中低龄（≤20岁）增加了PSP术后复发的危险，其相对危险度（RR）为3.015（95%CI=1.092-8.324）；而年龄≥30岁组术后无复发病例，其相对危险度为与暴露组相比较术后未复发的危险，即高龄（≥30岁）轻度降低了术后复发的危险（RR1.034，1.004-1.065），其它因素与术后是否复发均无显著关联。3.讨论原发性自发性气胸患者不合并肺部其它基础疾病，多发生于10到30岁之间瘦高青年男性，很少见于40岁以上的人群[12, 16]。保守治疗（观察、穿刺抽气以及单纯胸腔闭式引流）复发率高达30%以上[2, 6]，因此需要外科手术来切除病变肺组织，降低其复发率。随着上世纪九十年代胸腔镜技术应用于临床以来，因其创伤小，不损伤胸壁肌肉和神经，手术效果好、术后患者恢复快、痛苦小等优势，已基本取代传统开胸肺大疱切除手术，但有关胸腔镜肺大疱切除术的具体操作目前尚无统一的标准，在众多预防气胸复发的手术方法中，机械性胸膜固定术作为肺大疱楔形切除术的一项辅助技术被广泛用于原发性自发性气胸，其目的是使脏壁层胸膜产生粘连。机械性胸膜固定术的方法包括胸膜剥脱术或胸膜摩擦固定术，其中胸膜摩擦固定术因其操作相对简单且风险较低而被广泛应用于临床。胸膜固定术的目的是使脏壁层胸膜形成广泛而紧密的粘连，但是这种广泛而紧密的粘连却可以导致某些潜在的并发症。包括术后胸部不适，通常表现为胸部钝痛、术后出血或血胸、Horner综合征、肺功能受损以及纤维胸，同时胸膜摩擦形成的粘连对将来可能的胸腔手术增加了难度。目前关于胸膜粘连术后胸部不适目前存在一定的争论，Lang-Lazdunski等[7, 17]报道胸膜摩擦固定后发生术后胸痛的几率很少，但是Horio等[18]报道胸膜摩擦与单纯性肺大疱切除相比术后胸痛没有显著区别，这些争议可能归结于病人术后不适的主观性因素很大。尽管胸膜摩擦固定术被广泛用于临床，但关于摩擦的范围和程度以及是否所有不同类型大疱的PSP患者都需要行胸膜摩擦却没有统一的标准，而是根据手术医生的操作习惯而定。本研究首次采用前瞻性随机对照研究，分析了胸膜摩擦固定术在PSP术中的作用，并探讨了PSP患者术后复发的危险因素，对制订出最佳PSP手术操作规范，充分发挥VATS的优势，使VATS对PSP的疗效既能够明显高于传统开胸，又能够根据不同大疱类型选择合适手术方法，使患者进一步减少手术不良影响，这将对PSP的治疗有重要理论价值和临床应用意义。我研究中心早期PSP手术常规采用楔形切除+胸膜摩擦固定术，壁层胸膜采用电刀擦仔细摩擦至摩擦区域出现广泛均匀的出血点，摩擦范围上至胸顶，下至第六肋间，与国际报道的摩擦范围及程度基本一致[6, 19]，即使如此胸膜摩擦后产生的粘连仍相当有限，复发率仍在0%-10%之间。在二次手术的病人中我们发现复发的主要原因是新生大疱的形成，特别是手术切缘的新生大疱。另外这些行胸膜摩擦固定的病人胸膜粘连要么是局部的或者是广泛性粘连，然而在大多数复发病例中这些粘连对于预防气胸复发却显得不够牢固，而且由于二次气胸使粘连带内滋养血管撕裂可以导致严重的血气胸，甚至危及病人生命。另外这些不完全的粘连在二次手术中掩盖了新生的大疱，并且增加了行粘连松解术时对肺实质损伤的风险[6]。基于上述情况，我们从2010年起进行胸膜摩擦固定术必要性的研究，我们将手术重点侧重于对可能的肺大疱仔细观察，以及对发现的大疱组织实施精确切除。特别强调对切缘正常肺实质的检查，以免漏掉将来潜在的形成肺大疱的薄弱点。我们认为通过主动优化手术过程，以及对不同肺大疱类型患者选择不同的术式来预防肺大疱的再生比被动的通过胸膜粘连来预防气胸更为重要，特别是对于孤立局限型肺大疱患者。在本研究中，虽然单纯楔形切除组术后总体复发率略高于行胸膜摩擦固定组（6.3%vs5.5%），我们发现复发病例多为开展本研究以来的早期病例，我们将这种差异归结于术中对潜在的病变肺组织的观察仔细程度，同时统计学分析发现单纯楔形切除的复发率与胸膜摩擦固定组没有统计学差异（p=0.791），且两组的复发率均在国际报道的气胸复发率范围之内。而且单纯楔形切除组复发病例在行二次手术时比胸膜摩擦固定术后更容易找到新生大疱，降低了气胸复发二次手术的手术难度。与此同时，从术中及术后结果看，两组在手术时间、术后漏气时间以及住院时间上差异无统计学意义，但是术中出血量、术后24小时、48小时以及总胸引量差异有显著性，单纯楔形切除组（WR）均明显低于楔形切除+胸膜摩擦固定组（PA）；而术后带管时间WR组略长于PA组。表4对复发病例的进一步分析发现，两组术后复发多发生于早期（3周以内），但WR组复发病人绝大多数通过观察、休息等对症保守治疗后痊愈，且病人症状较轻，而PA组术后处理方式却没有任何规律，在PA组行二次手术的3例病人我们均观察到了新生大疱的形成。据此我们推测单纯楔形切除组术后早期复发可能与切缘缝合器针眼漏气有关，经过一段时间能自行愈合，而非新生大疱破裂所致。这也进一步表明单纯楔形切除足以预防气胸复发，特别是对于孤立局限型肺大疱患者，额外的胸膜摩擦固定术有待商榷，因为其给病人带来了不必要的生理和经济损失。在PSP手术技术优化中有许多研究机构都提出了新的技术和方法，Seokkee Lee等[3]比较了胸膜摩擦固定术和切缘覆盖可吸收聚乙醇酸树脂（PGA）补片的作用，发现PGA补片对降低术后漏气时间和预防复发有

晚期癌症患者不应该在疼痛中度过余生。转自：中国中医科学院望京医院 肿瘤科副主任医师 何生奇疼痛是多数癌症患者要面对的问题，现实中不少晚期癌症患者被疼痛折磨着余生，现有关这个话题谈谈：为什么疼痛问题总是解决不好？医务人员方面，缺乏癌症疼痛规范化诊疗知识，或对疼痛评价不标准，或给药剂量不足；病人方面，或害怕成瘾不愿使用止痛药，或怕药物不良反应，或担心药费超出支付能力用不起；医政方面，或不重视癌症疼痛的治疗，或对麻醉药品管理过严，或涉麻药物供应不足等等。治疗癌痛药物有哪些？各自副作用如何？怎么合理使用？（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs是轻度疼痛的首选药物，临床上常用于轻、中度疼痛病人身上。NSAIDAs使用的特异性指征是疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应，如皮肤转移结节或浸润，另一个指征是骨转移引起的疼痛；NSAIDs不产生耐药性，也没有生理或心理依赖性。单独使用时，其镇痛作用有天花板效应，因此使用剂量不能超过包装说明上的极限剂量。NSAIDs与阿片受体有不同的镇痛机制，同时使用阿片类药物和NSAIDs，其镇痛作用比单用各药的效果强。NSAIDs主要的不良反应发生于肾或胃肠道。如消化不良、胃灼热、恶心、呕吐、食欲欠佳、腹泻、便秘、腹痛等，也能造成胃肠道出血、溃疡及穿孔等严重反应。一般来说有胃、肾疾病，血小板减少及易过敏的病人应慎用。在使用NSAIDs药物治疗中，监测肝肾功能。对于老年病人，有肾功能不全、心力衰竭、肝功能不全、低血容量的患者，以及伴用其他具有肾毒性药物，如利尿药、血管紧张素Ⅱ药物或儿茶酚胺类药物的患者，NSAIDs诱发肾功能障碍的危险性更大。此外，正在接受放化疗、血小板潜在降低或出血的病人不应选本类药物。（2）阿片类药物：阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要药物。尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物，对于中重度的癌痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位，具有止痛效力强、长期用药无肝肾毒性、无封顶效应等优点。根据半衰期的长短，阿片类药物分为两类：短半衰期者作用时间3～4小时，如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、哌替啶；长半衰期者作用8～12小时，如缓释吗啡片、缓释羟考酮，透皮芬太尼贴剂作用可达72小时；根据止痛效果分为两类：弱阿片类，用于轻、中度疼痛，如可待因、奇曼丁；强阿片类，用于中、重度疼痛，如吗啡、美沙酮、芬太尼等。处理阿片类药物的不良反应相当重要：阿片类药物最常见的不良反应是便秘，应预防性使用缓泻剂，如番泻叶、麻仁丸、乳果糖等；此外，恶心、呕吐常出现在开始用药的第一周，可及时给予胃复安、吗丁啉等，一两周后耐受后症状消失，可停用止吐药；镇静、嗜睡常常发生在阿片类药物初次治疗时或剂量大幅度增加时，如持续嗜睡状态，适当减低剂量；罕见呼吸抑制，从小剂量开始逐渐增加阿片类药物剂量，很少会出现呼吸抑制，偶有发生呼吸抑制者，使用纳洛酮0.2~0.4mg静脉注射可以立即解除呼吸抑制。用阿片类药物治疗会出现阿片类药物耐药性及生理依赖性，不能把它与精神依赖性（俗称“成瘾”）相混淆。“成瘾”是一种心理及行为上的异常，表现为病人渴求阿片类药物，不为镇痛而是寻求精神欲望，表现为不择手段、不顾一切的觅药行为，而阿片类药物耐药性的概念是：为维持镇痛效果，需不断提高药物使用剂量。患者出现耐药性的最初表现是一定剂量镇痛作用时间缩短或者不满意。实际上多数病人所需镇痛药物增加是由于疾病的进展、疼痛加重所致，而不是耐药性的产生。阿片类药物的生理依赖是正常的药理学现象，一般在停阿片类药物或者同时服用纳洛酮时才出现，其症状有焦虑、关节痛、流泪、流涕、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻等戒断综合征。当病人疼痛缓解，可减少或停用阿片类药物，为避免出现戒断综合征，在停药的最初2天每天用前1天的50~75%剂量，以后每2天减少25％剂量，直至每天总量为10％，2天后停药。（3）合理选用辅助药物：辅助药物用于增强止痛效果。在治疗特殊类型的疼痛时，辅助药物可产生独立的止痛效果，如抗惊厥药对枪击样疼痛有效，阿米替林对浅表烧灼痛有效，皮质激素对颅内高压、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛有效，抗焦虑药和抗抑郁药可改善焦虑患者的疼痛。其他止痛方法有哪些？晚期癌痛病人大部分经药物治疗可以得到缓解。以下方法可以选择使用：（1）针灸、中药外敷、其他物理疗法。（2）放射治疗止痛：对骨转移灶进行放疗止痛效果较好。癌浸润或压迫神经引起的头痛、腰背痛，放疗也有一定的疗效。（3）心理治疗：癌痛患者都有一定程度的心理问题。心理学干预、健康疏导有帮助作用。

1. 什么是肋软骨炎？非特异性肋软骨炎是肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变。表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。20-30岁及40～50岁患者多见,。左右侧发病率相似。 70%-80%为单侧且单发病变。无显著性别倾向。病因不明，可能与肋软骨膜微小创伤和胸肋关节韧带局部应力异常造成劳损有关，也可能与上呼吸道病毒感染有关，或者可能与免疫或内分泌异常引起肋软骨营养障碍有关。2. 临床表现及诊断各肋软骨均可发病, 多在胸骨旁2～4肋软骨, 亦可见于肋弓。轻者仅感轻度胸闷，胸前疼痛多为钝痛、隐痛，偶伴刺痛，痛点固定不移，咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引起胸廓过度活动时疼痛加重。严重者肩臂惧痛，甚或牵及半身。病程多在3～4周自行痊愈，但部分患者反复发作，迁延数月甚至数年。受累肋软骨肿大隆起、质硬、光滑而边界不清，局部压痛明显，无表皮红热征，挤压胸廓时疼痛加剧。多发时受累的肋软骨处可呈串珠状畸形。血象、血沉、X线检查无异常改变, 但有助排除胸内病变、胸壁结核、肋骨骨髓炎。CT能很好地显示软骨肿胀及骨化，但无法显示骨膜下活动性炎症。MRI能够显示骨、软骨、滑膜及骨髓的活动性炎性改变, 特异性和敏感性较高。核素骨扫描显示骨的炎性病变极为敏感, 但缺乏特异性 。B超可显示肋软骨肿胀及结构改建，避免CT因容积效应及体位影响而出现的假阳性或假阴性，且容易双侧对比观察肿胀变化。通过详细询问病史, 认真查体及辅助检查排除其他疾病后，根据肋软骨炎临床表现和体征确诊。3. 治疗方法有哪些？(1)采用非甾体类镇痛消炎药对症治疗。(2)如疼痛明显、对症治疗欠佳时, 可在无菌操作下于肿胀的软骨骨膜注射混有普鲁卡因或利多卡因的长效类固醇激素局部封闭治疗，对减轻肿胀及疼痛疗效确实。(3)其他治疗：理疗、热敷、抗生素等, 但效果欠佳。物理治疗目的是消炎消肿，减轻神经末梢刺激而镇痛，促进血液循环改善局部营养。 (4)对少数非手术治疗无效、肋软骨肿大明显且症状严重、反复发作、心理负担重、不排除恶性病变的患者，应切除病变肋软骨，达到治愈。

超声内镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS一TBNA)自2002年研发以来，2007年被美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)肺癌指南推荐为肺癌术前评估的重要工具，为肺癌纵隔分期提供了新标准，且在趋势上有取代外科纵隔镜的可能。我国在2008年开始引入EBUS—TBNA设备并投入临床使用。目前，国内只有少数医院开展该项工作。该技术是通过安装在支气管镜前端的超声探头设备，结合专用的吸引活检针，可以在实时超声引导下进行针吸活检(TBNA)。搭载的电子凸阵扫描的彩色多普勒可以同时帮助确认血管位置，防止误穿血管。通常穿刺吸引针的外径为22号，因此绝大多数病例可获得充足的组织样品。目前国内外该穿刺的诊断率为89-97%。 EBUS-TBNA的主要适应症为：1、肺内转移性肿瘤的肺门和纵隔淋巴结评估；2、原发性肺癌的肺门和纵隔淋巴结评估；3、原因不明的肺门和纵隔淋巴结肿大的诊断；4、鉴别和诊断纵隔肿瘤和气管支气管原发肿瘤的管壁浸润；5、探测气道黏膜下病变；6、判断食道癌有无侵犯气管、支气管。EBUS检查禁忌证等同支气管镜检查有如下几种：1、一般情况差、体质衰弱不能耐受全麻者；2、不能配合检查者；3、不稳定性心绞痛、心肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、未能有效控制高血压等心血管疾病患者；4、呼吸衰竭患者；5、麻醉药物过敏；6、严重出血倾向及凝血机制障碍者；7、高热和咯血患者；8、主动脉瘤有破裂危险和严重上腔静脉阻塞患者。 至今，海淀医院胸外科共完成上百例EBUSTBNA，诊断率为96.77%，已基本达到国内外先进水平。我们采取静脉全身麻醉，喉罩辅助通气，手术时间短，手术安全，痛苦小，术后6小时患者可下床，术后第1天即可恢复正常活动。

许多患者肺术后经常会出现慢性咳嗽，为什么会出现这种情况呢？这种情况和手术有关系吗？需要吃些药吗？ 首先，什么是肺部手术后慢性咳嗽，我们知道咳嗽是机体的防御反射，主要是为了清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，但如果咳嗽的时间大于8周，我们就可以称之为慢性咳嗽。它不仅影响患者正常休息，剧烈咳嗽可能会出现痰中带血丝，从而加重术后患者的心理负担，严重影响患者的生活质量。 其次，引起术后慢性咳嗽的常见原因主要包括以下几个方面： 1、手术麻醉过程中的气管插管，会造成咽喉部及气管粘膜损伤，导致粘膜水肿，气道反应性增高，从而引发咳嗽。 2、手术过程中游离解剖支气管，以及手术后局部瘢痕的形成，导致支气管壁受到机械牵拉，使支气管的正常形状和角度发生变化，从而导致气道内气流动力学或气道敏感性发生改变，引发咳嗽；另外，肺上叶切除的患者可能更容易出现术后咳嗽，因为上叶切除后，胸腔内残腔变大，机体通过剩余肺膨胀、膈肌抬高的方式来填补残腔，这会加重支气管的扭曲和剩余肺的畸形，从而导致咳嗽。 3、手术过程中支气管周围淋巴结的清扫，使支气管局部裸露并直接暴露于理化因素的刺激中，另外淋巴结清扫过程中会损伤咳嗽传入纤维，导致神经在修复过程中敏感性增加；再有，清扫过程中会多多少少损伤支气管壁，其在修复过程中释放的致咳因子导致支气管壁内咳嗽感受器异常兴奋，从而导致术后咳嗽较明显。 4、肺部手术的支气管残端的吻合钉及缝合线，这些对于人体来说是外源性异物，人体会本能地咳嗽来清除它们，从而产生咳嗽 5、术中对肺组织的钳夹及牵拉，会造成肺内支气管、神经及腺体的损伤，可能会导致局部慢性炎性改变，导致术后慢性咳嗽。 6、另外，不吸烟的女性可能更易咳嗽，因为长期吸烟会导致气道咳嗽感受器敏感性下降 ，使感受器对手术所造成刺激敏感性下降。还有手术后多少会存在一定程度的胸腔积液，其也会刺激胸膜产生咳嗽。 最后，术后慢性咳嗽不必过于惊慌，随着术后支气管粘膜的逐步恢复正常，支气管残端缝钉或缝合线的局限性包裹以及胸腔积液的吸收，咳嗽症状可慢慢好转。如果咳嗽症状对生活影响较明显，可适当口服止咳类药物，常用的包括复方甲氧那明、孟鲁司特钠、氯雷他定、止咳糖浆、甘草合剂、强力枇杷露等。如果术后咳嗽时间超过6个月，可到呼吸科就诊，排除其他一些引起慢性咳嗽的原因，例如咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，嗜酸性粒细胞性支气管炎以及胃食管反流性咳嗽等。 参考文献 （1）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354. （2）慕腾，姜冠潮，李晓，等. 胸腔镜肺切除术后持续咳嗽的多因素分析[J]. 中国微创外科杂志,2017,17(7)577- 580.

化疗期间，患者最常问的问题是：医生，化疗期间最好吃什么？应该注意以下事项： 1、合理饮食：饮食宜采用一些少油或不放油的清淡爽口食物或一些酸性食物，可起到开胃作用。避免进食辛辣、油炸、油腻、腌制、熏制食品。 2.食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东西，不吃碳酸饮料等产气食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡，防止腹胀、腹泻和便秘。 3、提倡少量多次饮水、适当喝茶。 4.为防止化疗引起的白细胞、血小板等下降，宜多食血和肉，如动物内脏、蛋黄、瘦肉、鱼、黄鳝、鸡、骨、大枣、桂圆、阿胶等；同时可配合药膳，如党参、黄芪、当归、红枣、花等。 4、少食多餐，避免过饱：在三餐之外可增加一些体积小热量高营养丰富的食品，如巧克力，蛋类制品。多吃富含维生素C和维生素A的蔬菜和水果，如西红柿、山楂、橙子等。 5.提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等食品。6.增加食欲，防治呕吐，可采取更换食谱，改变烹调方法，增加食物的色、香、味；少量多餐，吃一些清淡爽口的生拌凉菜；在饮食中可加入一些生姜，以止呕；也可用药膳开胃健脾，如山楂肉丁、黄芪、山药、萝卜、白扁豆、香蕈、陈皮等。 7.如出现免疫功能下降、白细胞减少、消化道粘膜溃疡、脱发等症状。宜补充高蛋白质食品，如奶类、瘦肉、鱼、动物肝脏、红枣、赤豆等。河蟹、黄鳝、黑鱼、牛肉等也有助于升高白细胞。 8 化疗中为了减少便秘症状，应多吃维生素含量丰富的蔬菜、水果及其他一些有助于抗癌的食物，如芦笋、海带、海藻、洋葱、大蒜、蘑菇等。也可用润肠通便的食疗方。 9、克服恐惧心理：即使有恶心、呕吐也要坚持进食。

痰血，或痰中带血，是很多读者生活中经常遇到的情况。痰中带血多见于肺或支气管疾病，甚至鼻咽部发炎，天气干燥都可引起痰中带血。偶尔发生一次常不能断定是得了什么病，如果每天或间隔不断地咳出带血的痰，同时伴有咳嗽、胸痛、疲劳、发热等症状，则应及时去医院诊治。一旦发生痰血，无须惊慌，但必须搞清楚下面这几个问题：1.是不是真正的痰血首先要区分是痰血，还是口腔、咽喉、鼻腔出血，口腔中出现牙龈炎及牙周炎等，在刷牙、吸吮或咬食物时，都可能有出血现象，此时可观察到局部的出血灶。鼻腔出血一般从前鼻孔流出，有时鼻腔后部出血较多时，可被误认为咯血，这时自己可感觉到血液沿咽后壁流下。痰血或咯血是指喉部以下的呼吸器官（呼吸道或肺）出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血者，多伴有喉部痒感或刺激感，血色鲜红、泡沫状，常混有痰液。有时，痰血还会和呕血相混淆。呕血是呕出的，伴有上腹不适，恶心、呕吐等症，血大都呈酸性，色多为暗红呈咖啡渣样，多混有食物残渣及胃液，易凝成块状，呕血后数天内常排柏油样黑便，患者常有消化性溃疡或肝硬化，急性糜烂性出血性胃炎等病史。2.痰血可能相关的疾病除去以上混杂因素后，痰血的原因主要有以下疾病：（1）支气管疾病，常见的有：①支气管扩张（结核性或非结核性）：病人长期咳嗽、咳脓痰、间断性咯血或脓血痰/咯血多在过劳或感染后发生，有时痰中带血。此时可看呼吸内科。右肺中叶支气管扩张患者持续咯血痰中带血②慢性支气管炎（老慢支，COPD）：病人呈慢性咳嗽、咯痰，以秋冬季明显，偶尔痰中带血丝。此症可看呼吸内科。③支气管肺癌：持续性痰中带血或血痰，部分病人剧烈咯血时伴有呛咳。此症可看胸外科。左肺下叶肿块，伴有痰中带血右肺癌，咯血此外，较少见的有：良性支气管瘤、支气管内结石、支气管内膜结核等。支气管结石（2）肺部疾病，常见的有：①肺结核：是最常见的咯血原因之一（林妹妹就是肺结核咯血）。轻者可出现痰中带血丝或小血块，晚期常可出现大咯血，常伴有发热、胸痛、乏力、食欲减退、消瘦、午后潮热、盗汗等。此症状应看传染科。肺结核毁损肺②肺炎：常咯铁锈色痰伴发热；肺脓肿，咯血伴发热。此类病应看呼吸内科。此外，较少见的有：肺瘀血、肺梗死、恶性肿瘤较移、肺囊肿、肺真菌病、肺曲菌球病、肺吸虫病等。肺内曲菌球真菌感染引起的痰中带血或咯血曲菌球感染引起的咯血③肺血管性疾病包括肺动脉瘤、肺静脉闭塞（常见于心律失常射频消融术后）、支气管动脉瘤、肺隔离症等。支气管动脉瘤肺隔离症肺动静脉畸形——肺动静脉瘘（3）脓胸等胸膜疾病慢性脓胸引起的咯血、痰血（4）心血管疾病：常见的有风湿性心脏病引起的二尖瓣狭窄。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时也可致咯血。患者多表现为皮肤粘膜发绀，或有明显的心脏病体征（二尖瓣面容）此类疾病应看心血管内科。（5）其他：以下疾病均可出现咯血。①血液病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等，患者常出现皮肤粘膜出血点，此类疾病应看血液科；②急性传染病，伴有如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等，患者多存在急性高热，伴有皮肤粘膜出血，此类疾病应看传染科；③子宫内膜异位症,表现为反复的月经期咯血，此时应看妇科。3.痰血或咯血的治疗如有老年人在家中发生咯血时，家属亲友及病人自己切勿惊慌，尤其是病人应避免恐惧和焦虑，因为恐慌可使出血加重，并易出现呛咳。咯血时，病人要保持镇静，有出血一定要让它吐出来，千万不能憋住不吐，这样会使气管或支气管里的血不能排出，以至堵塞气管而引起窒息死亡。其次要严格卧床休息，若已知病灶部位则取患侧卧位，以免血液流入健侧肺内。应尽量减少翻身，减少谈话。如咯血量多时，尽量避免服用中枢性镇咳药物（含可待因的药物、联邦止咳露等）。痰、血粘稠时，应增加饮水量及服用祛痰剂，同时应立即选用适当的止血剂，如止血定、安络血等，在服用止血药的同时当与消炎药并用。另外为了预防新的咯血，切勿使大便干燥，应避免排便时用力或过度憋气，必要时可服用缓泻剂。咯血发生后，应及时到医院进行检查，主要是X线胸部透视或拍片，或作CT检查等，必要时还需作纤维支气管镜检查。