葫芦岛313医院耳鼻喉科科普号

今天的食道异物有点诡异 下午2点的CT显示鱼刺位于食道入口处，完善各项术前检查后晚上6点急诊手术，但是食道内除了被鱼刺刺破而出血的食道粘膜，并没见到鱼刺，于是停止手术，再做CT显示鱼刺已经进入胃内。估计是卡在食道口的异物在这段时间内滑了下去。好吧，那就让消化液去处理吧。

睡眠呼吸暂停综合征是指在睡眠时呼吸有一个暂时停止过程的一种疾病。这其中有两种基本的睡眠呼吸暂停综合征。1. 阻塞性: 阻塞性暂停发生在当身体（特别是胸壁和腹壁）试图进行呼吸，但空气却在上呼吸道的部分发生了阻塞。2. 中枢性: 中枢性暂停也被描述为肺内缺乏气流进入。然而，同阻塞性不同的是，中枢性者没有胸部运动的意图，这种暂停起源于控制呼吸的大脑中枢障碍。我们这里主要介绍阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（简称OSAS），耳鼻咽喉科在线站点内也包括打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗。OSAS的简单描述:在 OSAS的病人，睡眠时上呼吸道部分或者完全阻塞， 睡眠时肌肉放松,在部分病人中甚至可以达到十分严重的地步，引起咽喉的完全阻塞。典型的ODSA病人的主要表现是白天嗜睡， 夜间可因为窒息而唤醒、晨起头痛和打鼾。在睡眠中，OSAS的病人可以在每小时呼吸道阻塞30-100次。每一次阻塞都可以使其离开深度睡眠进入浅睡眠甚至被唤醒，直到呼吸道重新开放为止。结果睡眠被严重的打断，病人可以感到白天嗜睡，严重的嗜睡病人可以在坐在板凳或者站立时就能睡着。睡眠呼吸暂停综合征的原因:睡眠呼吸暂停综合征的原因主要是两个方面 (1) 上呼吸道解剖异常； (2)咽喉部神经肌肉控制异常。睡眠呼吸暂停综合征的病人已知在扁桃体肥大，软腭、舌根肥厚及颈部粗短的人群中易出现。 严重的鼻中隔偏曲及其它鼻部阻塞性疾病如鼻息肉等可以加重OSAS，肥胖是OSAS的重要高危发病因素之一。但并不是所有有这些解剖异常因素的人都可以出现OSAS，OSAS很少发生于咽喉部正常的病人，大多数研究者认为OSAS病人在睡眠时一定存在着咽喉部肌肉的神经控制异常或者脑部的呼吸机制异常，这方面还需要进一步的研究。某些内科疾病如甲状腺功能减退也可以加重睡眠呼吸暂停综合征。OSAS对健康的影响:对OSAS的诊断的治疗非常重要，因为OSAS可以严重影响病人的健康，在所有的睡眠呼吸暂停综合征病人中血液氧气的饱合度都会开始降低。正常情况下氧的饱合度应该在 94%或者以上. OSAS的病人可以降低到极其危险的水平.左方的图表显示OSAS的病人的氧饱合度，病人在睡眠呼吸暂停综合征后血氧饱合度降到 50%，唤醒病人后血氧饱合度上升，再次引起睡眠呼吸暂停综合征。一些病人在睡眠时，一小时内可以出现 50-100次这种暂停。这种情况的结局就是患者不能进入人体所需要的深度睡眠，而只能在进行较浅的睡眠。这种情况的血氧降低可以引起严重的健康问题，研究表明心率在暂停期间可以明显将低，在唤醒期间心跳加快 ,心脏输出在阻塞性暂停时也同时下降，其它一些心脏问题如心率不齐在OSAS中也经常出现。睡眠呼吸暂停综合征也可以引起血压的升高，不论是流经体循环内的血管血压（主动脉压）还是流向肺内的血官血压（肺动脉压）都会升高。在严重的病人可以引起充血性心力衰竭。另外OSAS与糖尿病发病有一定关系。所有这些因素都与睡眠呼吸暂停综合征的病人高死亡率甚至睡眠时猝死有关。睡眠呼吸暂停综合征的诊断:对OSAS的诊断要从认真的询问病史及检查入手，白天嗜睡的历史，夜间唤醒，及夜间打鼾都提示睡眠呼吸暂停综合征。睡眠呼吸暂停综合征一定要注意与喉部返流（Laryngeal reflux disease）相区别, 后者可因为酸的刺激引起声带的痉挛，导致夜间呼吸短促。呼吸短促亦可以引起心力衰竭，所以要注意与这类疾病相鉴别。睡眠呼吸暂停综合征在检查时也可以发现典型的体征，如前所述，OSAS多发生于超重的病人，尤其是颈部短粗的病人，并常常可以发现肿大的扁桃体、软腭及舌根肥厚。所有这些者可以导至上呼吸道的阻塞进而引起睡眠呼吸暂停综合征。在检查中，可以用纤维喉镜(fiberoptic laryngoscope)来检查评估上呼吸道的情况,通常使用的试验方法称为 Muller's 试验. 也就是使病人在闭口捏鼻时做深吸气，同时使用喉镜观察咽喉部的情况。重点观察特定部位呼吸道的塌陷情况。我们认为这可以模拟在睡眠呼吸暂停综合征时发生的情况，但Muller试验阳性的含意并不是很清楚。睡眠的监测 (多导睡眠图Polysomnography):诊断睡眠呼吸暂停综合征最好的方法是进行睡眠的监测,这是在特定的睡眠中心进行的一种夜间试验,多种监控器被用来测量睡眠时各种不同的生理信号，测理的参数包括：1.呼吸: 气流监控仪可以发现睡眠呼吸暂停综合征的长度和频度。呼吸停止在10秒钟以上称作为暂停，呼吸不足通常是指呼吸气流下降50%以上。2.血氧饱合度: 血氧饱合度的下降是OSAS病人的一个关键的表现。3.肌肉运动: 胸部运动的监测可以帮助诊断暂停是中枢性的还是阻塞性的。其它种类的睡眠疾病可表现为腿部的运动，下颌紧闭及其它特征性的运动等。4.脑电波: 睡眠根据脑电波可以被分为不同的典型阶段，即快相及慢相（深、浅睡眠），这可以用仪器进行监测。5.心电图 (ECG): 如前所述，部分OSAS病人可以出现心律的异常。6.身体的位置: 睡眠呼吸暂停综合征最易发生于平卧位，这时舌根后坠，容易阻塞上呼吸道。睡眠的研究是一个非常复杂的问题，所有的结果者应该认真的加以解释，以正确判断睡眠疾病的严重程度。其中有两种评估方法经常被引用来概括睡眠监测结果。首先，通过计算夜间睡眠呼吸暂停综合征及呼吸不足的数量的总和的平均值，来计算每小时呼吸紊乱的平均值，也就是呼吸紊乱指数 Respiratory Distress Index (RDI) ，或者暂停低通气指数 Apnea Hypopnea Index (AHI)。 成人RDI大于等于 5即可定义为睡眠呼吸暂停综合征。第二个重要的指标是睡眠呼吸暂停综合征时最低血氧饱合度，虽然没有具体提示睡眠呼吸暂停综合征的数值。但低于85%可以断定睡眠呼吸暂停综合征。

儿童变应性鼻炎/儿童过敏性鼻炎（AR）是易感患儿暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，其患病率近年来明显上升，并对下呼吸道炎性疾病（如支气管哮喘）的发生发展、严重程度及临床转归均有重要影响。其根据症状的严重程度和对生活质量的影响，可分为轻度AR、中重度AR；根据症状持续时间，可分为间歇性AR、持续性AR；根据过敏原种类，可分为季节性AR、常年性AR。儿童AR的危险因素有过敏性疾病家族史、过敏史（如对动物毛发、螨虫等过敏）等，典型症状为清水样涕、喷嚏、鼻痒和鼻塞，可伴打鼾、张口呼吸、喘息、揉鼻揉眼、喂养困难、眼部症状、鼻出血、湿疹、分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、咳嗽、上气道咳嗽综合征、腺样体肥大、睡眠呼吸障碍。AR的治疗策略包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，那么儿童AR药物治疗与免疫治疗从2010年到2022年，有哪些变化呢？1糖皮质激素糖皮质激素有显著的局部抗炎、抗过敏、抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎症均有效，能在短时间内控制急性炎症而缓解症状，还可持续控制炎症状态。鼻用糖皮质激素可直接作用于鼻黏膜而发挥作用，其对AR者的所有鼻部症状如喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，对眼部症状如眼痒、流泪和眼红等也有缓解作用，同时改善嗅觉功能、显著改善AR者的生活质量和睡眠质量，对合并支气管哮喘的AR者也可改善其哮喘控制水平和肺功能，是目前儿童AR治疗最有效的药物。局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感或烧灼感、咳嗽、鼻出血、咽炎等，症状多为轻度。避免朝鼻中隔喷药可减少鼻出血及鼻中隔穿孔的发生。用药过程中注意定期监测儿童身高等生长发育指标。胃十二指肠溃疡、严重高血压、骨质疏松症、糖尿病、有精神病史、癫痫病史及青光眼者慎用。不推荐鼻腔注射和全身使用糖皮质激素治疗儿童AR。2抗组胺药物抗组胺药物有抗过敏、抗炎作用，包括口服和鼻用抗组胺药物。口服抗组胺药物可明显缓解鼻部症状特别是喷嚏、鼻痒、流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限，其起效快速，作用持续时间较长，还能减少呼吸道病毒感染和喘鸣次数，伴有湿疹、眼部过敏症状的患儿更适用。第二代口服抗组胺药物血脑屏障穿透性低，中枢抑制作用轻，镇静、嗜睡等反应少见，推荐使用。第一代口服抗组胺药物有明显的抗胆碱作用、中枢抑制作用及对认知功能的潜在影响，故不推荐使用。鼻用抗组胺药物起效快，可迅速缓解鼻痒、喷嚏、鼻涕、鼻塞等鼻部症状，对控制AR的鼻部症状疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药物，特别是对鼻塞症状的缓解上更为有效，其比口服抗组胺药物起效更快，且一般无口服抗组胺药物的中枢抑制作用或抗胆碱作用等不良反应，可用于季节性、常年性、间歇性发作的AR患儿。鼻用抗组胺药物与鼻用糖皮质激素相比，其整体抗炎活性稍弱，但在控制鼻痒、喷嚏及流涕等鼻部症状的起效速度上优于糖皮质激素，二者有一定的互补作用。口服抗组胺药物罕见心脏反应，如QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常，还可能会加重酒精造成的认知和精神运动障碍。禁与引起心律失常类药物如大环内酯类药物、抗真菌药物、人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂等合用。鼻用抗组胺药物不良反应为局部苦感、咽部刺激感，较少见鼻部烧灼感、鼻出血等，其他包括嗜睡、头痛，避免朝向鼻中隔喷药。3白三烯受体拮抗剂（LTRA）LTRA如孟鲁司特等，可抗过敏与抗炎，能有效缓解鼻塞、流涕等鼻部症状，还可改善哮喘的临床症状，同时对AR者的眼部症状、生活质量、睡眠障碍均有改善，可用于伴或不伴哮喘的AR者。LTRA对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药物，与单用鼻用糖皮质激素相比，单用口服LTRA的效果欠佳。不良反应较轻微，可引起头痛、口干、咽炎等。有相关神经精神事件如噩梦、睡眠障碍、非特定性焦虑、易怒、失眠等发生风险，儿童使用需注意。4肥大细胞膜稳定剂可抗过敏、抗炎，如色甘酸钠、曲尼司特等，其起效较慢，作用维持时间短，对缓解喷嚏、鼻痒、流涕等有一定效果，但对鼻塞的改善不明显，鼻腔局部应用可显著减轻鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等症状，可用于儿童AR的治疗，还可作为预防性治疗药物，在致敏花粉播散前2周左右开始预防用药，对季节性AR者因花粉过敏而引起的症状发作有缓解作用。不良反应少且轻微，主要有鼻腔刺激或灼热感、鼻出血、喷嚏、头痛、胃肠道反应、嗅觉改变等。罕见有鼻出血、皮疹等。曲尼司特可见心悸、膀胱刺激症状等。5鼻减充血剂鼻减充血剂为α受体激动剂，可直接刺激血管平滑肌上的α1受体，致血管平滑肌收缩、局部组织液生成减少，减轻炎性反应所致的鼻黏膜充血和肿胀，进而有效快速缓解鼻塞症状，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用，是一种单纯的对症药物，有迅速显效的特点，但存在作用短暂、失效迅速、有反跳效应和药物依赖性等弱点，适于伴严重鼻塞的鼻炎者，在鼻用糖皮质激素前应用时能扩大糖皮质激素在鼻腔的分布范围，增强其抗炎作用。鼻减充血剂可与鼻用糖皮质激素联合和/或鼻用抗组胺药联用。减充血剂包括2种，即非选择性受体激动的拟交感胺类药物如肾上腺素、麻黄碱、伪麻黄碱等，可同时兴奋α、β受体，全身及局部不良反应较明显，不推荐治疗AR；选择性受体激动的半拟交感胺类药物（咪唑啉衍生物类）如羟甲唑啉、赛洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻减充血剂。常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感，部分可有头痛、头晕和心率加快等。浓度过高、疗程过长或用药过频可致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。不推荐用于萎缩性鼻炎、鼻腔干燥、高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、闭角型青光眼、正接受三环类抗抑郁药物治疗者及3岁以下儿童。儿童禁用含有萘甲唑啉的制剂。6抗胆碱药物抗胆碱药物可减少腺体分泌，使AR的鼻腔高分泌状态获得显著改善，并松弛气道平滑肌，也可能有抑制气道炎症和重塑的作用。鼻用抗胆碱药物可发挥抑制腺体分泌亢进的作用，主要用于减少鼻腔分泌物，改善流涕症状，能明显减少清水样鼻涕，适于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR者。鼻用抗胆碱药物目前主要有苯环喹溴铵、异丙托溴铵等。苯环喹溴铵是高选择性的M1和M3胆碱受体拮抗剂，与异丙托溴铵相比，其在减少鼻腔分泌物的同时，还可改善鼻塞、鼻痒和喷嚏等，但临床应用时间较短。异丙托溴铵可抑制浆黏液腺分泌，主要用于改善流涕症状，但对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。鼻用抗胆碱药物很少全身吸收，故全身不良反应少见，局部不良反应有鼻腔干燥、刺激感、烧灼感和鼻出血等。有鼻腔出血现象者慎用。闭角型青光眼、严重心血管系统疾病、前列腺增生或膀胱颈梗阻者慎用。7鼻腔盐水冲洗如生理盐水或高渗盐水，可有效清除鼻内炎性分泌物、过敏原及其他刺激性物质，有稀释黏液、减轻黏膜水肿、改善黏液纤毛清除功能、减少鼻腔鼻窦中的过敏原负荷等作用，可有效改善鼻塞、流涕等鼻部症状，是治疗各类鼻炎的一种辅助手段，适于儿童AR者。一般在其他鼻用药物前使用。高渗盐水因有较高的渗透压，鼻腔冲洗时其减轻鼻黏膜水肿、改善鼻黏膜纤毛清除功能、改善鼻塞症状的效果较好，但长期使用有改变鼻腔微生态的风险，建议连续使用时间不超过6周。临床可结合使用高渗和等渗制剂序贯治疗，即采用高渗盐水抗炎继之以等渗盐水维持清洁，或与鼻喷糖皮质激素、鼻喷抗组胺药物等联用，以取得更好的临床疗效。与生理盐水相比，长时间高渗盐水鼻腔冲洗可使鼻烧灼感、鼻出血、等反应的发生率增加。高渗盐水鼻腔冲洗偶可引起鼻腔疼痛或不适感，可改用等渗盐水冲洗。因儿童咽鼓管的位置比成人低平，故注意鼻腔冲洗方法，避免引起或加重中耳炎。8奥马珠单抗（抗IgE治疗）奥马珠单抗是重组人源化抗IgE单克隆抗体，可降低血清游离IgE水平，减少炎性介质释放，而改善变态反应症状，阻断IgE介导的超敏反应及炎症级联反应奥马珠单抗适应证目前为6岁以上儿童中-重度持续性哮喘。由IgE介导的变应性哮喘合并严重AR者，在过敏原回避和基础药物治疗效果不佳时，推荐使用奥马珠单抗治疗。《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》（2022年）中指出，研究表明，奥马珠单抗可使6岁以上哮喘合并AR的患儿获益。已有奥马珠单抗治疗成人严重季节性AR疗效和安全性的真实世界研究。儿童单纯性AR尚无应用奥马珠单抗治疗的报道。《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》（2022年）中指出，奥马珠单抗虽未批准用于单纯AR，但已有meta分析显示，奥马珠单抗可有效改善儿童及成人严重季节性AR的鼻部症状，减少其他药物用量，提高生活质量，且安全性良好。注：《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》（2022年）中指出，奥马珠单抗治疗严重AR的用法用量参照变应性哮喘适应证的推荐剂量。治疗开始前测定血清总IgE，结合体重计算给药剂量和给药频率，每次给药剂量为75~600mg，按照需要分1~4次皮下注射，每2周或4周给药1次，具体参照药品说明书的规定。血清总IgE1500IU/ml者不在推荐剂量表范围内。6-12岁患儿最常见不良反应为头痛、上腹痛、发热，12岁以上者最常见不良反应为头痛、注射部位疼痛、肿胀、瘙痒和红斑等，多为轻-中度。9免疫治疗免疫治疗为AR的对因治疗方法，是针对IgE介导的I型变态反应性疾病的对因治疗，对AR有近期和远期疗效，可阻止变应性疾病的进展，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏，是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方法。绝对禁忌证包括未控制的或重症哮喘［第一秒用力呼气容积（FEV1）参考文献：1儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(4):392-4002儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识（2010年，重庆）[J].中华儿科杂志,2011,49(2):116-1173中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):8-244儿童过敏性鼻炎诊疗-临床实践指南[J].中国实用儿科杂志,2019,34(3):169-1735鼻炎分类和诊断及鼻腔用药方案的专家共识[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2019,25(6):573-5776变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-137鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎专家共识（2021，上海）[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2021,27(4):365-3718儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识[J].中华儿科杂志,2019,57(3):164-1719抗组胺H1受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识[J].中国实用儿科杂志,2018,33(3):161-16810抗组胺药治疗婴幼儿过敏性鼻炎的临床应用专家共识[J].中国实用儿科杂志,2019,34(9):721-72511口服H1抗组胺药治疗变应性鼻炎2018广州共识[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18(3):153-15412白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病中的临床应用专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(13):973-975

鼻炎是日常生活中最常见的疾病之一，每个人都曾经历感冒（急性鼻炎），一般可以自行痊愈，而不少患者则长期被慢性鼻炎所困扰，影响工作生活。可是，如此常见且毫不起眼的鼻炎，你了解它究竟有几种不同的类型吗？下面我就来介绍一下鼻炎的分类以及不同类型鼻炎的发病病因。鼻炎根据发病病程分为急性鼻炎与慢性鼻炎。一、急性鼻炎急性鼻炎就是我们俗称的感冒，病程一般在2-4周以内，多因机体免疫力下降后病毒或细菌感染所致。人体正常的鼻腔、咽腔等呼吸道黏膜上寄生着大量的病毒和细菌，免疫力正常时不会导致炎症，而免疫力下降时它们则趁虚而入，引起鼻黏膜炎症，激发人体免疫反应，释放炎症因子，引起鼻塞、流涕等症状。二、慢性鼻炎慢性鼻炎病程一般在3个月以上，根据黏膜炎症类型分为变应性鼻炎（过敏性鼻炎）、感染性鼻炎、非感染非变应性鼻炎3大类。1.变应性鼻炎（过敏性鼻炎）变应性鼻炎的致病因素是机体对变应原（过敏原）的超敏反应。尘螨、花粉是我国最常见的吸入性变应原，易感者机体接触变应原后可激发超敏反应，产生特异性IgE，释放大量炎症因子，引起鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等症状。2.感染性鼻炎由于病毒或细菌等病原体侵袭鼻黏膜，激发人体免疫应答，产生多种化学物质消灭病原体，细菌被杀灭后可产生坏死物质形成脓性分泌物，引起脓涕、脓痂等症状。3.非感染非变应性鼻炎这类鼻炎种类较多，包括血管运动性鼻炎、药物性鼻炎、激素性鼻炎、老年性鼻炎、职业相关性鼻炎等。（1）血管运动性鼻炎：鼻腔感觉神经在各种环境刺激如温度变化、空气污染物刺激等作用下，鼻黏膜反应性增高，出现鼻痒、喷嚏等类似过敏性鼻炎的症状。（2）药物性鼻炎：长期使用含肾上腺素药物的鼻腔黏膜收缩药，可造成黏膜受体敏感性下降，引起反跳性黏膜肿胀，对药物治疗不再产生反应。（3）激素性鼻炎：妊娠期或青春期人体内分泌激素变化可引起血管反应性亢进，导致鼻炎症状。（4）老年性鼻炎：老年人鼻腔黏膜上皮萎缩，功能减退，腺体数量减少导致正常清洁及免疫功能减弱，均可导致炎症反应。（5）职业相关性鼻炎：职业环境下长期接触刺激性、腐蚀性化学物质如化工材料、化妆品、化学制剂等，也可破坏鼻腔上皮细胞和嗅觉神经细胞功能，激发机体免疫反应，产生鼻炎症状。总之，各类型鼻炎尽管临床症状相似，其背后的病因不尽相同，需要仔细辨别，才能对因治疗。