刘光医生的科普号

青年人血栓如何治疗深静脉血栓形成（DVT）是深静脉系统的异常凝血，年发病率约为1-2‰。大约50%的DVT患者逐渐发展为一系列称为人运动后综合征（PTS）的体征和症状，这可能会严重降低患者的生活质量。下肢静脉血栓形成可能与髂静脉狭窄有关。既往研究发现，超过75%的左下肢dvt患者存在髂静脉狭窄，如髂静脉压迫综合征。对于合并髂静脉狭窄的急性深静脉血栓患者的治疗策略仍存在争议，因为腔内治疗似乎并不比单纯抗凝治疗更有效）。对于髂静脉闭塞或取栓后狭窄大于50%的急性深静脉血栓患者，支架植入可能有效。然而，现有研究的平均年龄大多在50岁以上，对年轻患者的研究也较少。支架植入术在预防静脉纤维化狭窄和维持静脉流出道通畅方面很重要，但在具有足够静脉回流功能的年轻和急性深静脉血栓患者中，缺乏支架植入术的证据。因此，在临床中上海九院刘光主任医师在国内率先发起了这项临床研究，观察支架植入对于青年人群血栓的影响，该研究结果已于今年9月发表在ThrombJ上，可以免费获取。该研究观察髂静脉狭窄超过50%且静脉回流良好（定义为造影剂停滞时间小于6秒）的年轻DVT患者是否可以避免支架置入。比较支架植入组和非支架植入组患者的症状缓解情况、生活质量、血栓形成和支架闭塞的发生率。结论：支架植入术组干预后6个月内疗效较好，随访6个月后，两组间症状、体征、生活质量差异无统计学意义。伴有髂静脉狭窄的年轻深静脉血栓血栓患者需要谨慎治疗。我们的研究表明，急性深静脉血栓患者髂静脉狭窄和良好的静脉回流，6个月内患者接受血栓取栓结合支架植入术有更好的疗效与患者单独接受血栓清除，两组之间的生活质量在6个月后2年内的随访没有显著差异。希望通过我们和未来的研究，对髂静脉狭窄的年轻深静脉血栓患者制定更详细的干预策略。研究的局限性：1.较小的样本量：虽然相关的研究表明两组之间在6个月后没有显著差异，但随着样本量的增加，可能会发现潜在的差异。因此，对这些研究结果的解释应十分谨慎。2.在手术过程中，我们规定年轻患者在股髂静脉狭窄程度超过50%、造影剂停滞时间超过6s时，必须进行支架植入术。然而，更严格和更详细的标准是未知的，这需要我们稳定和安全地探索。3.本研究的随访时间相对较短。PTS的发生和发展是一个长期的过程，长期的随访对PTS的研究具有重要意义。这项研究正在进行中，未来的结果可能会为这一主题提供更多的证据。总的来说，本研究是一项前沿试点研究，需要进一步的随机对照研究来验证结论和确定更详细的治疗标准。TIPs：1.明确青少年发生血栓的原因2.早期诊断治疗3.术中血栓清除后，尽可能的选择CDT将残余血栓清除干净，使得原来的侧枝血栓溶开，恢复原来的侧枝开放面貌，这一步很关键，直接决定了是否进行支架植入。如果血栓溶解不干净，回流不佳，放支架的概率较大。4.尽可能将髂静脉造影剂瘀滞减少至6s以内，相对安全。5.术后积极抗凝，保持适时活动6.要穿弹力袜。参考文献：PuH,SongJ,HeZ,WangF,HuJ,HuangS,YinM,LiW,LiuX,LuX,LiuG.AssessingoutcomesafterthrombectomywithorwithoutiliacveinstentingforyoungprovokedDVTpatientswithiliacveinstenosis.ThrombJ.2023Sep15;21(1):96.doi:10.1186/s12959-023-00537-9.PMID:37715246;PMCID:PMC10503137.

门诊一些患者常常因为脚痛，经常会不知所措，前往很多科室就诊，常常会耽误病情。特整理一些关于腿痛的医疗知识，供各位患者参考。下肢胀痛：1.下肢深静脉血栓形成 是由静脉中血液凝集导致的，通常发生在大腿或小腿。它并不总是会引起症状，但是你可能会感到疼痛、下肢肿胀，它还可能伴有皮温高和颜色变红。22.下肢静脉曲张 浅静脉迂曲、呈蓝色或深紫色。腿感到沉重、灼伤、抽搐或抽筋。刀割样腿痛：1.下肢动脉粥样硬化闭塞，随着年龄增长，动脉出现狭窄闭塞，引起的相应部位疼痛，早期可出现间歇性跛行，后期可以出现夜间静息疼痛，下肢、足部出现溃烂。当合并糖尿病时可以出现周围神经病变，当下肢的神经受到损伤时，就有可能会出现下肢疼痛。常见的原因是糖尿病，可能会感到刺痛或刺痛，或者麻木或乏力。2.肌肉拉伤 经常发生在做运动的人身上。疼痛很剧烈，马上就会发作，而且受伤部位摸起来很疼。3. 肌肉痉挛 这是由于肌肉，尤其在小腿，突然出现紧绷引起。它会引起剧烈的疼痛，4. 胫纤维发炎 当胫骨周围的肌肉和组织发炎，使骨头的内缘受伤时，就会发生这种情况。5.肌腱炎 肌腱是连接肌肉和骨骼的纤维组织。如果发炎的话会很疼，尤其是当你移动关节的时候。钝痛，针刺腿痛：1.电解质紊乱 电解质如钠、钾和钙这样的矿物质，可以帮助你的肌肉正常工作。可感到抽筋或者感觉乏力或者麻木。2.椎管狭窄 椎管间隙变窄会对该区域的神经造成压力，并导致腿部疼痛、刺痛、麻木或乏力。3.坐骨神经痛 马尾神经受到挤压引起的小腿疼痛。它可以是严重的抽筋，也可以是剧烈的放射痛，让人站不起来，甚至坐不起来。4.关节炎 这是一种常见于影响你的关节，引起疼痛，肿胀和僵硬的疾病。当它发生在你的臀部、膝盖或脚踝时，你可能很难走路或做其他日常活动。5.扭伤 当连接肌肉和骨骼的组织(韧带)被拉伸或撕裂时，就会发生这种损伤。脚踝扭伤很常见。受伤的地方又肿又痛，你无法承受。6. 疲劳性骨折 像胫纤维发炎一样的疼痛没有好转，当骨骼周围的肌肉被过度使用，不能以应有的方式缓冲运动的影响时，就会发生这种情况。烧灼样疼痛一种引起大腿上部疼痛、麻木或刺痛的神经疾病。其他： 还有一些其他原因引起的疼痛，例如血管畸形，淋巴管感染等相关疾病可以引起相应部位的疼痛。上述这些疾病的疼痛方式因人而异，可能是多种疼痛方式的组合，结合病史到相关科室就诊。部位图片来源于网络

医用弹力袜即梯度压力袜，简称弹力袜。是自下而上压力逐渐递减的弹性袜，可对抗由于重力作用或静脉病变导致的下肢静脉血液淤滞，促进静脉血回流。需要重点指出的是，弹力袜不是女性日常使用的丝袜，这是医用的具有治疗作用的袜子！弹力袜的作用机理：1能够缩小深静脉管径，既可加快血流速度，又可使原本不能合拢的瓣膜重新合拢，发挥正常的单向阀门作用。2协助小腿肌泵工作，促进肌间静脉丛和曲张静脉内血液排空。缓解酸胀，预防血栓。压扁曲张的静脉，避免血液瘀滞，减少渗出，预防血栓。弹力袜在哪些人群适用?一、静脉曲张/血栓/淋巴回流障碍者1)缓减酸胀沉重感，防治水肿;2)延缓疾病进展;3)预防血栓/皮炎/出血/溃疡等并发症;4)降低静脉曲张术后复发率。二、手术患者1)预防血栓形成;2)压迫止血;3)减轻术后水肿。三、运动员1)增强耐力，改善运动功能;2)预防运动损伤;3)缩短恢复时间。四、健康人群（医务人员，教师以及需要长时间站立的人群）1)促进静脉回流，缓解酸胀疲劳;2)预防久坐久站导致的血栓。具体通俗一点：1.医生、护士、教师、交警、售货员等需要长时间站立的职业人群；2.机关文员、职业司机、白领、频繁需要乘飞机旅行等需要久坐的职业人群；3.孕妇、过度肥胖患者腹部压力增高易导致下肢静脉压增高者；4.大手术患者，恶性肿瘤患者，偏瘫长期卧床患者等深静脉血栓高危人群。弹力袜有哪些参数?一、压力等级[欧盟标准ENVI2718]1)1级(15-21mmHg)适用于日常保健轻度静脉曲张和轻度水肿;2)2级(23-32mmHg)适用于中重度静脉曲张和中重度水肿;3)3级(34-46mmHg)：用于严重顽固水肿，严重脂质硬化;4)4级(>=49mmHg)主要不可逆的淋巴肿。二、弹性(顺应性)1)高弹性袜材质柔软舒适，穿着比较容易，踝关节等不规则部位适形性好，但工作压力(肌肉收缩时对静脉的挤压力)较低;主要适用于日常保健;2)低弹性袜工作压力高，但适形性差，主要适用于水肿硬化比较严重的病例。三、长短1)短筒(至膝)：适用于大部分日常保健;2)长筒(至大腿)：适用于深静脉血栓、淋巴肿等有大腿肿胀情况，或喜欢穿长筒袜的女性;3)连裤袜：适用于淋巴肿或有塑性要求的女性;4)不建议穿仅包住小腿肚的弹力套，因影响踝以下的血液回流，更容易出现并发症。四、闭趾与露趾1)闭趾袜优点是舒适美观，可替代平时普通袜。缺点是高压闭趾袜比较难穿;主要用于中低压力日常保健。2)露趾袜优点是可用穿袜辅助套，不箍紧脚趾，透气。缺点是袜口容易上滑，常要另穿一双普通袜。主要用于中高压袜穿着困难者和脚趾关节肥大变形者。五、材质1)氨纶、锦纶等合成纤维弹性好，耐磨。2)棉麻等植物纤维舒适性好，吸汗，皮肤刺激小，不易过敏。3)木代尔纤维弹性好，舒适美观。4)弹力袜通常使用几种材质混纺，或使用包芯纱，即在弹性纤维表面包裹一层植物纤维。Note：1)皮肤菲薄娇嫩的选柔顺性好低压弹力袜。2)皮肤敏感、瘙痒者选包棉纤维材质。3)皮肤出汗多的选棉麻等吸汗材质。弹力袜怎么选?1.建议在专科医生指导下选配。2.需选择有正规批号的医用型弹力袜。3.准确测量尺寸：包括踝部最细部位、小腿最粗部位、大腿中段周长，足长和小腿长度。4.合适的弹力袜穿后觉得腿部轻松舒适，如果穿后觉得难受表明配得不合适。理论上讲，连裤弹力袜预防静脉血栓效果最好，但由于勒得比较紧，很多人特别是男人会不适应，所以如果只是作为预防保健用，买最短的那种，即到小腿的就可以了。弹力袜何时穿？有哪些要点1.最好每天穿好弹力袜再下床，晚睡前脱掉;简言之，落地穿。2.必须把弹力袜拉平整，避免皱褶形成勒痕;3.短筒弹力袜不要拉太高，一般拉到膝关节内侧突出部位下两公分，以免皱褶形成索带。4.皮肤干燥脱屑可涂润肤露。5.每双弹力袜平均使用六个月。弹力袜怎么保养？1.建议定期清洗（1-2天），弹性更好，根据材质说明使用合适的洗衣液或沐浴露清洗，如不清楚，可直接用沐浴露清洗。2.根据材质机洗，烘干，平摊或用网兜晾干。不清楚的建议手洗（很小，不费时间），洗衣机甩干。不要拧干，用力拧会把里面橡胶拧坏。另外，要自然阴干，不要暴晒，暴晒会把橡胶晒老化，影响弹力袜寿命。弹力袜是否可以瘦腿？不能。弹力袜可以促进腿部静脉血液和淋巴液回流，组织间隙液体潴留少了，小腿暂时看起来会细了，但袜子脱掉后，小腿的粗细又会恢复到原来的样子。这是因为弹力袜无法减少小腿组织容积，更没有燃烧脂肪等其它神奇的功能，所以不要期待通过弹力袜来减肥瘦腿。运动用的护腿可以当弹力袜用吗？护腿和弹力袜不是一个概念，护腿的主要作用是通过增加关节的稳定性，保护膝关节，它没有弹力梯度，所以不能当做弹力袜使用。弹力袜整天穿着会不会勒得血脉不和？不会。哪些人不适合穿弹力袜？下肢动脉粥样硬化闭塞症患者不能穿弹力袜（相对禁忌），可能会加重下肢缺血症状；皮肤急性炎症期或溃疡活动期患者等，穿弹力袜会加重病情。

阿司匹林作为一种常用药物，很多患者一直询问关于阿司匹林何时服用以及怎么服用的问题。笔者搜集了一些相关资料，以飨读者。阿司匹林，也称为乙酰水杨酸，是一种应用广泛的非处方药。它具有解热镇痛、抗炎、抑制血小板聚集、抗血栓、减少心血管疾病发生和预防结肠癌等多重药理作用，与地西泮（安定）和青霉素并称人类医药史的三大杰作。近年来，由于其他非甾体类抗炎药物如布洛芬、对乙酰氨基酚等药物的广泛使用，且能达到相同治疗效果的情况下，消化道不良反应的发生率更低，因此阿司匹林在临床应用中更多地作为一线抗血小板药物，预防心脑血管病变。阿司匹林按剂量和用途主要分为3种：含量在150毫克以下的算“小剂量”，主要用于抑制血小板聚集，预防心血管疾病和脑卒中；含量在300~500毫克为“中剂量”，主要用于解热镇痛，常被制成阿司匹林维C泡腾片，缓解感冒引起的头痛、肌肉酸痛等症状；含量高于1000毫克的为“大剂量”，主要用于抗炎、抗风湿，现在临床上较少使用。看清剂型，调整服用时间。阿司匹林的常见剂型有肠溶胶囊、肠溶片、咀嚼片，此外还有长效阿司匹林缓释片和缓释胶囊，用水冲服的泡腾片和散剂，以及适用于不能口服用药患者的栓剂。由于对胃肠道有一定刺激，多数阿司匹林的口服剂型应在饭后服用，以减少对消化系统的影响，防止出现胃黏膜损伤、胃溃疡和出血等问题。咀嚼片应充分咀嚼后用水服下，散剂和泡腾片要用温水溶解后口服，栓剂一般不受食物影响，应遵医嘱使用。需要长期服阿司匹林者，建议选用肠溶片，此剂型在肠道才开始分解吸收，一般不会对胃黏膜有明显刺激。什么时间服用？阿司匹林肠溶片应在饭前服用，这样能让药物迅速进入肠道，利于吸收。服用期间多喝水，定期查肝功能。无论哪种剂型，最好在每天同一时间服药，保证药物在体内保持相对稳定的血药浓度，以利于起效。阿司匹林用于止痛时，连续使用最好不要超过3天。服阿司匹林期间建议多喝水，尤其是用于退热时，这样能保证在排汗、降温的同时，预防脱水。长期或大量使用阿司匹林时，最好定期检查血常规、肝功能及凝血指标。关于阿司匹林究竟早上吃好还是晚上吃好，目前意见尚不统一。大多数意见倾向于早上服用。因为从人体的生物钟来看，早上 6 ：00~10 ：00，血液黏稠度较高，血压、心率水平也高，这段时间是心脑血管意外的高发时间。阿司匹林在体内起效时间较快，因此，为达到治疗和预防心脑血管疾病的目的，早上在7 ：00~8 ：00 服用较为合适。最近美 国胸科 医师学会（ ACCP）抗栓和溶栓治疗的循证指南指出，使用阿司匹林预防心肌梗死、脑卒中和血管性死亡，服用时间最好选择在早餐后，剂型以阿司匹林肠溶片为最佳。 一种观点认为，由于夜间人体活动少，血液黏稠，血流减慢，血小板易于聚集，所以晚间服药可能会起到更好的疗效。 对于大多数患者来说，由于使用的是普通阿司匹林肠溶片，达峰时间和半衰期均比较短，以早上服用更适宜；对于服用阿司匹林缓释片的患者，由于达峰时间和半衰期均较长，晚上服用更适宜。需要提醒的是，长期口服阿司匹林的心脑血管病患者不要随意停药，否则可能诱发血栓。本文系刘光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

蒋米尔 刘光（上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科 上海交通大学血管病诊治中心上海交通大学创伤医学研究所（血管外科）上海 200011)临床上多种血栓栓塞、缺血性疾病如肺血栓栓塞症(PTE)、深静脉血栓形成(DVT)、周围血管病、血管炎、血液透析及许多外科手术前后等均需要应用抗凝溶栓药物来防治血栓(栓塞)形成和/或复发。但抗凝溶栓的同时会增加出血的风险，甚至很多患者会因此造成胃肠道及后腹膜、脑出血而影响生命。虽然在过去的20年间几项重要的进展大大提高了抗凝溶栓药物的临床疗效及该疗法的安全性，但出血风险的防护仍不容忽视，笔者就抗凝溶栓药物在治疗血管疾病中出血风险评估及处理作一介绍。一、目前国内主要的抗凝溶栓药物[1]1.抗凝药物：1.1 口服抗凝剂包括华法林(Warfarin) 、酯硝香豆素(acenocoumarol ,又称新抗凝) 、双香豆素( dicoumarol) 、苯丙香豆素(phenprocoumon) 、苯茚二酮( phenindione) 以及茴茚二酮(anisindione) 等。目前临床最常用的抗凝药为华法林。华法林为双香豆素类衍生物，通过干扰维生素K及其2，3环氧化物循环而发挥作用。维生素K在体内必须转化成氢醌形式方能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的蛋白质末端谷氨酸残基的γ羟化作用，使这些因子具有活性。华法林通过抑制维生素K的循环可诱导肝脏产生凝血活性低的部分去羟化蛋白而达到抗凝作用。最近，一些新上市的口服抗凝药，例如达比加群、利伐沙班等，具有在临床上更少的出血并发症，但由于价格昂贵尚未在国内全面推广使用。1.2 肝素1.2.1普通肝素(UH)由猪肠黏膜或牛肺组织纯化制得，是抗凝血酶Ⅲ(AT-III)的辅因子，可与AT-III分子中的赖氨酸残基结合而改变其构形，提高其生物活性。变构后的AT-Ⅲ可与凝血因子Ⅱａ(凝血酶)、Ⅸａ、Ⅹａ、ⅩＩａ、Ⅻａ结合成复合物使其无活性而起到抗凝作用，因此UH对凝血的三个阶段都有抑制作用，但不能溶解已形成的血栓。UH口服在消化道内不能吸收，皮下注射5000IU/12h，生物利用度２０％-３０％，剂量增加，生物利用度亦随之增加。静脉注射可即刻发挥抗凝作用。血浆半衰期1.5h，抗凝作用可持续4-6h，能与多种血浆蛋白结合而失活，由肾排泄。不能通过胎盘，可在妊娠期使用。 1.2.2低分子肝素( LMWHs ) 分子量在4000-6500道尔顿的肝素具有独特的抗凝特性称为低分子量肝素.与普通肝素一样，低分子量肝素先与抗凝血酶(AT)结合，形成LMWH-AT复合物，该复合物能抑制凝血酶(Fa)和Xa因子(FXa)等凝血因子的活性，从而发挥抗凝血作用。与普通肝素(UFH )相比，低分子肝素( LMWHs )具有抗因子Ⅱa 与抗因子Ⅹa 的相对活性减小、危险性下降和药代动力学优越的优点。在临床上，LMWHs 优于普通肝素的特点有：生物利用度高；半衰期较长，皮下给药可以1-2 次/日；抗凝作用易于控制，家庭治疗通常是安全有效的；出血和肝素诱导的血小板减少(HIT )更少见。2.溶栓药物：2.1 第一代溶栓药物以链激酶(SK)和尿激酶(UK) 为代表，链激酶与纤溶酶原结合，形成SK纤溶酶原复合物，促使游离的纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解纤维蛋白；尿激酶则直接激活纤溶酶原形成纤溶酶。二者溶栓能力强，但缺乏溶栓特异性；并将纤维蛋白原降解，使全身纤溶亢进而导致出血。此外，链激酶具有抗原性，易造成过敏反应。2.2第二代溶栓药物 以组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 为代表，包括重组人组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶原(pro-U，又称单链纤溶酶原激活剂，Scu-PA) 。此类药物与纤维蛋白原亲和力低，不增加全身纤溶亢进，发挥选择性溶栓作用，其溶栓作用大于UK 和SK，出血副作用小，但体内半衰期短。该药由于价格昂贵，限制了其在国内的应用。2.3 第三代溶栓药物 利用基因工程技术、蛋白质技术和单克隆抗体技术对第一代和第二代产品进行改造而制成的新型产品。此类药物包括: t-PA突变体E26010，瑞替普酶( reteplase)，替尼普酶(tenecteplase，TNKase，TNK-t-PA)， K1K2Pu嵌合体等。此类药物在特异性、半衰期、溶栓效率等方面进行了改进和提高，但目前大多处于实验阶段。二、出血的分类及风险的评估出血的风险与治疗的强度相关联，抗凝溶栓治疗影响凝血系统，因此也是出血的危险因素。尤其是，出血是抗凝溶栓治疗广泛使用的一个临界点，也是最严重的并发症。1.出血的分类[2,3]一般出血事件的区分大出血和轻微出血。根据International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)建议，1.1非手术患者大出血包括：●致命的出血。 ●在重要器官和区域有症状的出血，如颅内，椎管内，眼底，腹膜后，关节内或心包，或导致筋膜室综合征的肌肉内出血。●导致血红蛋白下降超过20 g/ L水平的出血。 ●导致需要输注两个或两个以上单位的全血或红细胞的出血。手术患者的大出血还包括：●需要进行二次开放手术、关节镜、腔内治疗的外科出血，或大范围的关节内出血导致不能早起活动或延迟愈合从而影响关节的修复，这些出血致使住院时间延长或深部切口感染。●经过外科医生判断确定的，使血流动力学紊乱的意料之外的、长时间的和/或大范围的出血.1.2轻微出血包括：牙龈、皮肤黏膜等少量出血，一般不影响患者正常生活及生命体征。1.3也有直接以病人的最终结果作为分类的依据[4]。可以归类为： ●临床相关的大出血(包括造成死亡或危及生命的出血，需要进行手术或医疗干预的出血，或造成永久性的器官损害)。 ●临床上不相关的大出血(需要停止抗凝溶栓治疗，或治疗管理的变化)。●轻微出血(对患者临床状态的影响很小)。2.出血风险的评估在抗凝溶栓治疗前，排除溶栓抗凝禁忌并对患者进行出血风险的评估尤为重要，这样可以最大程度的指导用药强度，从而减少出血并发症的发生，笔者列举两个常用的出血风险评估表（表1，表2）[5,6]。表1.门诊病人出血风险指数危险因素分值≥65岁1中风病史1胃肠出血病史1新近发生的心肌、重度贫血、糖尿病、肾功能受损 *1低风险：0；中度风险：1或2；高风险：3或更多*肾功能受损定义为血清肌酐> 1.5 mg / dL (133 μmol /L)，贫血的定义为红细胞压积水平< 30%表2. Shireman出血风险评估表危险因素分值贫血86嗜烟或嗜酒71新近发生出血62既往出血病史58≥70岁49女性32使用抗血小板药物（例如：阿司匹林，氯吡格雷（波立维）等）32糖尿病27低风险< 108；中度风险108 - 218；高风险> 218门诊病人出血风险指数（Outpatient Bleeding Risk Index，OBRI）是已经使用的几种预测口服华法林出血风险的方式之一，主要采用赋予4个危险因素每个1分。该表是在在556个静脉血栓出院病人使用华法林治疗临床资料中所开发出来的风险评估表，使用广泛，但在鉴别大出血的高风险病人上有局限性。Shireman等人通过研究19,875房颤病人使用华法林治疗开发了一个新型的出血评估表，该表有8个危险因素，可以鉴别在出院90天内不同程度的大出血危险人群。虽然Shireman表在大样本人群中开发并验证，但在计算上较复杂，另外年龄局限于65岁以上的房颤病人。OBRI表较之简单方便，在房颤病人和静脉血栓人群上以及年轻的患者上可适用[7]。目前还没有专门针对导管溶栓的出血风险评估表；上述风险评估在抗凝溶栓的过程中可作为患者治疗前的风险评估参考。三、常用的抗凝、溶栓治疗监测肝素治疗的大出血发生率为0 %-8.6 %，低分子肝素的大出血率约为0 %-3.6 %。华法林的大出血发生率0.8%-16%。溶栓药物治疗的大出血发生率为1 %-2 % , 颅内出血率0 %-2.8%[8,9]；因此，上述药物在临床应用过程中必须作实验室监测。以下是血管外科常用的实验室检测指标[10,11]：1. 活化的部分凝血活酶时间(APTT)：反映内源凝血系统各凝血因子的情况。肝素治疗有效阈值是APTT 测定值为正常对照值的1.5倍。肝素用于治疗的有效安全值是APTT 为对照值的1.5-2.5倍。APTT 是监测肝素的首选指标。参考值为31-43 秒。2. 活化的凝血时间(ACT) ：反映内源凝血系统各凝血因子的综合情况。肝素治疗的有效安全值为480-600秒;硫酸鱼精蛋白中和肝素后,应使ACT 恢复到80-120 秒。参考值为75-125 秒。3. PT凝血酶原时间（PT）：是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，PT是调整和监测口服抗凝药物的依据。正常参考值：12-16秒。4. 国际正常化比率( international normolizedradio , INR) :WHO 推荐用INR 作为口服抗凝剂的监测指标较为合理。INR = PTRISI ( ISI = international sensitivaty index ,国际敏感指数) 。要求组织凝血活酶的ISI 愈接近于1.0愈好,一般可选用ISI值小于2. 0的组织凝血活酶为佳。5.纤维蛋白原( Fg) ：种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体，在凝血的最后阶段，可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白，使血液凝固。测定血浆纤维蛋白原有助于了解凝血机能状态。正常参考值：2-4g／L。四、出血治疗对策对出血事件的控制, 首先必须寻找出血的原因，其次是降低抗凝溶栓效应强度。出血的危险性与抗凝溶栓效应的强度密切相关，对那些持续出血的患者经尽量将凝血指标（INR、Fg等）维持在治疗范围的低限，并增加监测次数，根据药物的不同特点进行针对性的干预。对于正在使用口服抗凝剂（华法林）的患者，如判断确是因INR升高引起的出血，立即予以停药，停药2天后凝血功能可恢复。如皮肤出血、鼻衄、牙龈出血，可口服维生素K (3-5mg)，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用；有严重出血(胃肠道出血)者，可静脉输注维生素K (10mg)，使用新鲜冰冻血浆(FFP)15ml/Kg，或凝血酶原复合物(PCC)50mg/Kg，6h后监测INR，无下降者可继续给予维生素K。每12小时可重复给予维生素K；危及生命的出血（大量出血、脑出血），稳定生命体征的同时立即给予凝血酶原复合物(PCC)，可同时给予维生素K，6h后监测INR，无下降可继续给予维生素K。笔者在长期的临床实践中发现国人对华法林的敏感程度较国外高，因此不能简单的按照国外的抗凝标准应用华法林，应剂量个体化，国人INR维持在1.5-2.5（1.8-2.5）,请您修改之间可降低有临床意义的出血的发生率。肝素引起的局部部位淤点、淤斑，血小板减少等，一般不需特殊处理，减量即可，严重者可用拮抗剂鱼精蛋白中和。硫酸鱼精蛋白是一种强碱，能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用。静脉给药5分钟内即发生中和肝素的作用。中和1单位不同来源的肝素所需鱼精蛋白量略有不同，1mg硫酸鱼精蛋白可中和90单位自牛肺制备的肝素钠或115单位自猪肠黏膜制备的肝素钠，或100单位自猪肠制备的肝素钙。由于肝素在体内降解迅速，在注射肝素后30分钟，每100单位肝素，只需用鱼精蛋白0．5mg；每次用量不超过50mg，需要时可重复给予。溶栓药物主要引起Fg的降低，提示溶栓治疗的出血指标有：①治疗开始数小时后,纤维蛋白原含量低于1g/ L；②治疗3d后，血小板低于100×109/ L；③APTT延长70秒以上。一般认为Fg大于1.0g/L，凝血酶时间( TT) 是正常对照的1. 5-2. 5倍和纤维蛋白(原) 降解产物FDP 为300-400 mg/ L 较为安全，很少引起出血。一旦患者在溶栓过程中发生出血，应立即停药，对于出血严重的患者可给予输注纤维蛋白原进行纠正，每补充4g外源性纤维蛋白酶原体内Fg可升高1g，必要时同时输注新鲜血浆。总之，到目前为止，还没有一种抗凝、溶栓药物，能够在任何情况下就出血方面来说是安全的。因此，准确评估患者的出血风险，选择合理有效的药物，定期规律的监测，及时快速的处理是我们在使用抗凝溶栓药物过程中所要遵守的操作规程。随着医药生物科技的进步，相信会有更加有效、出血风险更小的抗凝溶栓药物应用于临床。

下肢水肿是日常生活中常见的临床症状，常见的部位是下肢和眼睑，常有以下信号：1、觉得袜子、鞋子变紧了，经常会被勒出痕迹；2、觉得下肢酸胀、乏力，活动时感觉下肢沉重，抬不起来；3、下肢明显变粗、变硬，皮肤也发白、发亮，手指一按一个坑。判断水肿的严重程度常用以下两种方式：01 三度分法：轻度、中度、重度用手指在局部按压5s，如在移去手指5s后仍不能恢复原状，即为可凹性水肿。·轻度水肿：仅发生于眼睑、眶下软组织及胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现指印（组织轻度凹陷），松手后凹陷平复较快（1-2s）。·中度水肿：全身疏松组织均有可见性水肿，指压（5s）后可出现明显的或较深的指印，且10s仍不能恢复。·重度水肿：短时间（3s）轻压，较长时间（10s以上）不恢复。全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出。可伴有胸腔、腹腔积液。02 四度分法Ⅰ度：足部及小腿（膝下）有明显的凹陷性浮肿，休息后仍不消失。Ⅱ度：除Ⅰ度表现外，同时伴有大腿水肿（整个下肢），皮肤紧张。Ⅲ度：水肿累及腹部及外阴，皮肤紧张发亮。Ⅳ度：全身浮肿，有时伴有腹水。那么到底有哪些原因会引起水肿呢？我们一探究竟。（1）心源性水肿：主要见于心力衰竭，缩窄性心包炎、心包积液、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等引起的心源性水肿。（2）肾源性水肿：主要见于各种类型的肾炎、高血压肾病和肾病，各个年龄段的人都可以发病，经常合并血尿.（3）肝源性水肿：主要见于肝硬化，门静脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多、肝癌等，可以合并肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张。（4）营养不良性水肿：主要见于慢性消耗性疾病、营养状况较差或者肿瘤等恶病质的病人，水肿一般从足部开始，逐渐蔓延至全身。（5）妊娠性水肿：见于孕妇，一般是生理性的，生完小孩以后可以消退。（6）过敏导致的水肿：由于接触过敏原而导致过敏，过敏好转后水肿也消退。（7）药物导致的水肿：常见于降压药（常见如地平类降压药）引起的水肿，停药后水肿可以消退。（8）与月经相关的水肿：一般出现于月经来潮前7~14天。（9）功能性水肿：常见的有久坐、高温、老年、肥胖等。（10）肿物压迫性水肿：常见的腹部肿物压迫，如脾大，腹部及盆腔肿瘤，压迫下腔静脉或髂静脉导致回流障碍。（11）炎症性水肿：蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒等引起的。（12）淋巴回流障碍性水肿：非特异性淋巴管炎、丝虫病、盆腔肿瘤或腹股沟区淋巴清扫等引起的。乳癌清扫淋巴后常引起上肢水肿，腹部肿瘤清扫淋巴后常引起下肢水肿。13）静脉回流障碍性水肿：血栓性静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓和腔静脉阻塞综合征等引起的。（14）内分泌代谢疾病及结缔组织疾病所致的水肿：常见于甲状腺功能异常、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、腺垂体功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、硬皮病等等。（15）特发性水肿：主要见于女性，原因不明。    总体来看，下肢水肿可能是多种疾病的首发表现，需要逐一甄别，在自行初步判断水肿的背后原因后，建议大家及时就医，请血管外科医生帮您寻找水肿背后的原因。我们建议大家在日常生活中适量运动，避免长时间坐、卧；适量补充水分和合理摄入水果、蔬菜；积极处理水肿相关疾病，规律、正确服药

这是一例由芬兰奥卢大学附属医院Biancari医生接诊的腹主动脉瘤患者。67岁男性，因腹主动脉瘤持续增长就诊。患者长期大量吸烟，2年前曾发生急性心肌梗死，目前存在中度肾功能不全。术前CT显示腹主动脉瘤的解剖条件非常适合行腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR），但肠系膜下动脉（IMA）相对粗大且开放通畅。那么问题来了，该患者是否应在EVAR术前预防性栓塞IMA以降低术后Ⅱ型内漏的发病风险？如何评估预防性栓塞IMA的获益及潜在风险？针对这一问题，Biancari医生搜集相关研究资料并进行了一项Meta分析，研究结果发表于近期的EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery杂志。让我们先了解一下这份综述报告，再看看Biancari医生最终将如何制定治疗决策。Ⅱ型内漏概述Ⅱ型内漏（又称为返流性内漏或非移植物相关内漏）是指血流通过肠系膜下动脉、腰动脉、骶正中动脉等主动脉侧支血管持续性返流至动脉瘤腔内，是EVAR术后的常见并发症。开放通畅的IMA是Ⅱ型内漏的重要来源，其他开放通畅的主动脉侧支数量也与Ⅱ型内漏的风险相关。EVAR术后Ⅱ型内漏通过CT检出的比例约3%~25%，MRI的检出率可能更高。50%~80%的Ⅱ型内漏可在术后6个月内自愈，无需进行治疗。尽管Ⅱ型内漏是EVAR术后并不严重的内漏类型，但在少部分患者中Ⅱ型内漏可持续存在或者引发新的内漏，甚至导致腹主动脉瘤的增长和破裂。Ⅱ型内漏与预后的关系目前尚缺乏统一意见。一些研究认为Ⅱ型内漏的自然病程呈良性表现，然而大多数研究认为Ⅱ型内漏使得动脉瘤的囊内压力增高从而令动脉瘤难以缩小。持续存在的Ⅱ型内漏可导致不良的预后结果，如动脉瘤增长甚至破裂、再次手术干预等。近期的一项包括32项研究共计21744例患者的meta分析显示，EVAR术后Ⅱ型内漏的发病率约10.2%，其中35%的患者自愈。393例患者（26%）针对Ⅱ型内漏进行手术干预，成功率为71.5%。14例（0.9%）孤立性Ⅱ型内漏患者发生动脉瘤破裂，其中6例破裂前并未见动脉瘤增长的征象。另一项meta分析未能明确对Ⅱ型内漏进行手术干预的指征，结果显示采用积极治疗策略（无论动脉瘤是否增长均对Ⅱ型内漏进行干预）并未比保守治疗策略（仅对导致动脉瘤腔增大5mm或持续存在大于12月的Ⅱ型内漏进行干预）获得更好的临床预后。但导致动脉瘤瘤腔增大10mm的Ⅱ型内漏是腔内治疗、腹腔镜或开放手术的指征。EVAR术前预防性栓塞IMA与Ⅱ型内漏发病率的关系当前仅有的5项研究结果全部纳入meta分析，其中行IMA预防性栓塞的患者246例（包括对开放的腰动脉进行栓塞或未栓塞的全部病例），IMA开放但未行主动脉分支预防性栓塞的患者350例。栓塞方法采用Amplazer封堵器或弹簧圈。栓塞的成功率为98.4%，栓塞组的Ⅱ型内漏发病率为19.9%，未栓塞组为41.4%。栓塞组与未栓塞组EVAR术后因Ⅱ型内漏行再次手术干预的比例分别为1.2%、13.4%。两组均未发生动脉瘤相关的死亡，1例患者在IMA栓塞后因发生肠缺血导致死亡。其中一项研究报道栓塞组与未栓塞组的动脉瘤缩减速率分别为1.4±3.8mm/年、1.7±2.4mm/年。IMA直径与Ⅱ型内漏发病率的关系目前争议较大，尚缺乏统一意见。有研究表明，IMA近端直径超过2.5mm的患者占无内漏患者的24%（26/106）、占短暂性内漏患者的50%（5/10）、占永久性内漏患者的100%（5/5）。IMA开口处无狭窄是永久性Ⅱ型内漏的危险因素，而IMA开口处血栓形成是永久性Ⅱ型内漏的阴性预测因素。也有研究认为，IMA直径＞2.5mm伴通畅的腰动脉直径≥1.9mm是永久性Ⅱ型内漏的预测因素。一些研究者发现，在IMA与腰动脉复合供血的Ⅱ型内漏患者中，最大供血动脉直径大于2.2mm是动脉瘤扩张的高危因素，而在非IMA与腰动脉复合供血的Ⅱ型内漏患者中，最大供血动脉直径大于3.8mm为动脉瘤扩张的高危因素。然而也有研究显示，IMA的直径与Ⅱ型内漏的发病率无相关关系，开放通畅的腰动脉的数量与直径才是Ⅱ型内漏的危险因素和是否需要手术治疗的预测因素。IMA栓塞的并发症IMA的预防性栓塞以及Ⅱ型内漏的介入治疗均有可能导致结肠缺血甚至死亡，但发病率极低。也有栓塞术后发生主动脉炎的文献报道。由于预防性栓塞IMA将会增加造影剂的应用，肾功能下降者应警惕治疗诱发急性肾损伤的潜在风险。IMA栓塞的治疗费用Amplazer封堵器的价格约为300欧元，弹簧圈的价格约为360~600欧元。考虑到当前的治疗仅针对动脉瘤增长的Ⅱ型内漏患者，EVAR术前常规行预防性IMA栓塞成本效益比不高。综合上述研究结果，虽然预防性IMA栓塞可以显著降低Ⅱ型内漏的发病风险，但需要治疗的Ⅱ型内漏仅占全部Ⅱ型内漏病例的不到20%，且Ⅱ型内漏的治疗成功率可达60%~70%，而动脉瘤的破裂率仅0.9%。因此，预防性栓塞IMA并不能令EVAR患者获益。与IMA相比，腰动脉在Ⅱ型内漏的发病中可能扮演着更为重要的角色，较大的腰动脉可能与Ⅱ型内漏的发病相关。因此，如果动脉瘤患者存在大量开放通畅的腰动脉，临床医生需通过影像学手段准确评估腰动脉的作用，从而更好地判断预防性栓塞IMA的治疗价值。治疗方案那么，对于该病例，您是怎样分析的呢？现在让我们一起看一下Biancari医生为这例患者制定的治疗决策吧。患者相对低龄，但存在急性心肌梗死和肾功能不全病史，这可能增加患者术中及术后近期的死亡风险。长期大量吸烟可能降低患者的预期寿命。患者存在中度肾功能不全，若以血肌酐水平＞150μmol/L计算，Glasgow动脉瘤评分应为88分。根据Eurostar注册数据估算，该患者术后30天死亡风险约为5%，术后6年的生存率约为60%。这样的手术风险意味着该患者很大程度上可以从单纯EVAR治疗中获益而无需预防性栓塞IMA。这种治疗策略可以使患者避免因术中应用大量造影剂而引起急性肾损伤。一些研究数据显示，吸烟者EVAR术后Ⅱ型内漏的风险较低，这与IMA和腰动脉的血流灌注降低有关。长期大量吸烟可引起内脏动脉的广泛动脉粥样硬化，从而影响通往动脉瘤的侧支循环血供。因此可以推测，该患者术后由开放通畅的IMA导致Ⅱ型内漏的风险相对较低。EurJVascEndovascSurg.2015Nov;50(5):671-4

李先生，今年67岁，上个月体检发现腹部存在搏动性肿块，很是担心，立即来到医院就诊。 6年前因腹主动脉瘤行过微创治疗（支架植入），术后恢复良好，1年内CT检查瘤腔内血栓化。李先生觉得没啥问题，在随后的5年中没有进行过任何随访。直至上个月体检发现肚子里有搏动性肿块才赶到医院就行治疗。内漏是EVAR术后的内漏是导致动脉瘤瘤体继续增大甚至破裂，以及需要再次住院和干预治疗的最主要原因。约有 20%~50% 的腹主动脉瘤（AAA）患者行腔内修复术（EVAR）后出现内漏，部分内漏可影响患者的近期预后和远期预后。内漏分为：（1）I型内漏：移植物近远端锚定部位封闭不良所致；（2）Ⅱ型内漏：侧支动脉逆流所致；（3）Ⅲ型内漏：支架结构破损所致；（4）Ⅳ型内漏：由支架覆膜材料缝隙引起；（5）内张力：其中Ⅱ型内漏最为常见，约占全部内漏类型的8%~44%。Ⅱ型内漏是由于与动脉瘤腔相通的侧支动脉反流到动脉瘤腔内导致瘤腔不能完全血栓形成，因此瘤腔内压力持续存在甚至升高。可能引起Ⅱ型内漏的主要侧支有肠系膜下动脉（inferiormesenteryartery，IMA）和腰动脉，也可来源于髂内动脉、副肾动脉或骶正中动脉。随着EVAR手术的广泛开展，对Ⅱ型内漏的认知亦逐渐深入和全面，但其转归、诊治策略以及如何预防等方面依然存在诸多焦点问题。内漏均可阻碍 EVAR 术后瘤体直径的降低；随着随访时间的延长，内漏可显著降低 EVAR 术后瘤体直径的降低幅度，但 II 型内漏与其他类型内漏对于瘤体直径的影响并无差异。与术后早期发现的 II 型内漏相比，迟发性 II 型内漏的瘤体直径显著增加。超过 20% 的内漏发生于 EVAR 术后 2 年以上，16% 的 II 型内漏发生于术后 1 年以上李先生的肿块本该在术后变小，但1年后内漏出现，导致肿块没有明显缩小，所以体检再次发现腹部肿块。治疗方法主要包括腔内手术方法(如经动脉途径、经腰途径、经腔静脉途径等)和开放手术方法(如开放手术、腹腔镜等)。 本次通过增强CT发现，内漏为II内漏，来源于右侧第四腰动脉，与有髂内动脉相沟通。本次策略采用栓塞的方式，通过微导管进入瘤腔内进行栓塞，注射凝血酶来快速血栓化。

下肢水肿是日常生活中常见的临床症状，常有以下信号：1、觉得袜子、鞋子变紧了，经常会被勒出痕迹；2、觉得下肢酸胀、乏力，活动时感觉下肢沉重，抬不起来；3、下肢明显变粗、变硬，皮肤也发白、发亮，手指一按一个坑。判断水肿的严重程度常用以下两种方式：01三度分法：轻度、中度、重度用手指在局部按压5s，如在移去手指5s后仍不能恢复原状，即为可凹性水肿。·轻度水肿：仅发生于眼睑、眶下软组织及胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现指印（组织轻度凹陷），松手后凹陷平复较快（1-2s）。·中度水肿：全身疏松组织均有可见性水肿，指压（5s）后可出现明显的或较深的指印，且10s仍不能恢复。·重度水肿：短时间（3s）轻压，较长时间（10s以上）不恢复。全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出。可伴有胸腔、腹腔积液。02四度分法Ⅰ度：足部及小腿（膝下）有明显的凹陷性浮肿，休息后仍不消失。Ⅱ度：除Ⅰ度表现外，同时伴有大腿水肿（整个下肢），皮肤紧张。Ⅲ度：水肿累及腹部及外阴，皮肤紧张发亮。Ⅳ度：全身浮肿，有时伴有腹水。  如何正确测量双下肢周径？  大腿周径：髌骨（俗称膝盖骨，很容易摸到）上缘15cm周径。  小腿周径：髌骨下缘10cm周径。  双侧相差>2cm，考虑有临床意义。  第一次测量后可在测量处划线标注，保证下次在同一位置测量。

1. 迁延不愈的口腔溃疡——口腔癌口腔溃疡时间有长有短，但都会愈合。如果口腔溃疡长时间无法愈合，用了各种方法也见效不大，特别是吸烟嗜酒的人，嚼食槟榔的人，要尽快去医院口腔科检查。2. 回吸性血涕——鼻咽癌回吸性血涕是鼻咽癌较为典型的表现，用力将鼻腔和后鼻孔的痰吸到口腔内然后吐出来的东西中带有血性分泌物。如果经常这样或者越来越重，特别是鼻咽癌高发地区的人，或有家族史的人，要特别重视。3. 原因不明、持续不愈干咳伴血痰——肺癌如果咳嗽长期不见好转，原因不明（排除感冒之类的病因），特别是长期吸烟的人更要高度重视。4. 头痛、喷射性呕吐、视力减退——脑瘤这是所谓的颅内压增高“三联症”，只是提示有颅内压增高，脑内肯定是有问题的，需要进一步检查。5. 进行性吞咽困难——食管癌吞咽不适、吞咽受阻感，这种进行性发展加重的吞咽困难基本上很可能是食管长了肿瘤。6. 持续不缓解的上腹部疼痛、呕吐呕血或黑便——胃癌胃炎、胃溃疡、胃出血很多原因可能，但如果症状到了这种程度一定要去检查，可能是胃癌，不能拖延。7. 肠刺激症状和排便习惯改变——结直肠癌肠刺激症状和排便习惯改变，如便频、腹泻或便秘，便秘与腹泻交替、里急后重、肛门坠胀感等，以及便血、肠梗阻。8. 持续腰背痛、腹痛及上腹饱胀、消瘦黄疸——胰腺癌胰腺癌很难早期发现，有这些表现基本上晚期可能性极大，但并不是说有这些表现就一定是胰腺癌，尽早去医院检查弄清楚原因。9. 上腹疼痛不适——肝癌、胆囊癌、胆管癌间歇性或持续性钝痛或刺痛，腹部包块，黄疸，腹水，下肢水肿，肝掌、蜘蛛痣，腹壁静脉曲张等肝硬化表现。不管是不是肝癌胆管癌，肯定是有问题的，尽快检查。10. 无痛性、进行性长大乳腺包块——乳腺癌特征性的乳房皮肤改变，包括酒窝征、橘皮样变、卫星结节、铠甲样变等；乳头异常改变，如乳头血性溢液，乳头回缩凹陷，乳头糜烂和结痂等湿疹样改变，腋下质硬肿大淋巴结。11. 接触性阴道出血——宫颈癌、子宫内膜癌尤其是绝经后，白带增多、阴道排液，米汤样，或混有血液，可能具有特殊的臭味。接触性出血就是宫颈一碰到就出血，比如性生活，比如妇科检查。有以上这些异常表现，尽早去正规医院妇科就诊检查。12. 腹胀腹痛、下腹部包块、腹水——卵巢癌卵巢癌是很难早期发现的癌症，但不等于就完全无能为力，主动筛查，有异常及时就诊。13. 血尿、腰痛、腹部肿块——肾癌血尿、腰痛、腹部肿块是很典型的三联征，尽快去泌尿外科就诊。14. 无痛性肉眼血尿——膀胱癌排除感染和结石原因的膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛和排尿困难）等原因，出现这种表现最大的可能就是肿瘤了。15. 老年男性尿频尿急等尿路刺激——前列腺癌排尿踌躇、排尿不尽、排尿中断、尿后滴沥、排尿费力、夜尿频多等。老年人前列腺炎很常见，但前列腺癌可能性也不低，要去检查明确诊断。16. 睾丸逐渐增大的无痛性肿块——睾丸癌摸到肿块而且越来越大，尽快去泌尿外科就诊。17. 无痛性淋巴结增大、酒精痛——淋巴瘤霍奇金淋巴瘤患者饮酒后致受累的骨和淋巴结部位疼痛，以及盗汗、发热、体重下降。尽早去医院检查。18. 不明原因骨痛、无外伤病理性骨折——骨肿瘤不明原因的骨痛或“无缘无故”自发性骨折，就要警惕肿瘤可能了。19. 色素痣发生异常变化——黑色素瘤痣发生异常的变化，尽早去皮肤科看。20. 不明原因的乏力、体重下降（消瘦）——多种癌症所有癌症发展到一定阶段（中晚期）都有可能出现这些不明原因的乏力、体重下降的表现。关于体检的那些小问号Q：“防癌体检”是在花冤枉钱吗？什么年龄段合适做？“防癌体检”并不是在花冤枉钱。虽然在世界范围内，早癌筛查的年龄推荐在50岁以上，但由于近年发病年龄持续降低，群体健康意识增强，越早发现问题，获益越大，所以建议精准早癌筛查年龄在40岁以后，注意筛查肺癌、胃癌、肠癌、肝癌、乳腺癌、子宫癌、前列腺癌等高发癌症，特别是有既往病史、家族史和具有高危因素的人群。Q：不同年龄段人群最该查什么？◦  20岁以上，传染性疾病；
◦  30岁以上，血压、血糖、血脂、尿酸，颈椎、腰椎、甲状腺、肺部；◦  40岁以上，心脑血管疾病、肿瘤筛查；◦  50岁以上，除以上项目外，筛查胃肠道疾病和骨骼疾病；◦  60岁以上，全面筛查。Q：胃肠镜要不要做？多久做一次？■ 我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群：胃癌高发地区人群、幽门螺旋杆菌感染者、有既往史、家族史、存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。■ 结肠癌肠镜筛查的年龄一般定在50岁以上，但是结肠癌发病年轻化、早期常常无症状，等发现时常常已经是中晚期，所以建议肠镜筛查年龄也可以提前到40岁，特别是有家族史、既往肿瘤史、肠道疾病病史、生活方式（吸烟、运动少、超重、高蛋白高脂肪饮食、缺乏膳食纤维等）。筛查未发现明显问题，胃肠镜每5-10年做一次，有问题者1-3年做一次。