南京市妇幼保健院泌尿外科科普号

门诊经常听到这样的问题，换位思考一下，这确实是首当其冲的问题。以前写的一些文章是从专业的角度出发看待精索静脉曲张，这次应当从患者的角度出发，来说一说这个话题。先来看这样一个问题，常见有的人胖、有的人瘦，饮食、作息习惯、锻炼等等都是重要的因素，但却是外因，或定义为诱因。内因还是跟基因易感性有关系，通俗点说就是遗传，换句话说，就是天生容易胖、天生容易瘦。而随着年龄增长，很多瘦子也变胖了，这又与后天影响因素的积累（累积效应）、代谢能力的下降、基因修复的能力下降（抵抗能力）相关。再回头看看精索静脉曲张，精索静脉先天性无瓣膜或静脉瓣关闭不全引起静脉血反流是造成精索静脉曲张的主要原因，说的也就是先天的因素（内因），而劳累、久站、长期增加腹压（如：举重）这些是外因。随着年龄的增长，精索静脉曲张可能更重，或更容易发展，这就是累积效应和抵抗能力下降。所以，为什么生二胎的时候发现精子不行（继发性不育），精索静脉曲张可能是重要原因（81%）。精索静脉曲张好发于左侧，也是有天生的原因的。左侧精索静脉比右侧精索静脉长，呈直角汇流至左肾静脉，造成血液回流阻力增大，静水压高；左侧精索内静脉下段位于乙状结肠后面，容易受到压迫；左精索内静脉进入左肾静脉的入口处有瓣膜防止返流，若静脉瓣发育不良，静脉壁或周围结缔组织薄弱，都可能导致静脉曲张的发生。以上原因造成了左侧发病率明显高于右侧，临床上左侧占81%，双侧占19%。精索静脉曲张造成危害的机制（想象一下下水道）：睾丸温度过高（精子蒸桑拿）、精索静脉压力过高（废物带不走，影响生精环境）、肾及肾上腺代谢产物反流（危害物回到睾丸）、激素分泌紊乱（有害物攻击睾丸）、自身免疫（造成自己抵抗自己的精子）、顶体反应异常（精子被损伤）、活性氧机制、凋亡机制、重金属蓄积……（产生睾丸损害，影响睾丸功能的各个方面，包括生精、分泌雄激素等）。生病后的表现：主要症状是精子差、阴囊部坠胀感和隐痛，可放射至下腹部和腰部，站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后症状减轻或消失。生病后的诊断，主要靠医生体检。临床上可将精索静脉曲张分为三级：轻度：外观正常，触诊不明显，患者屏气增加腹压（Valsalva法）后方可触到曲张静脉；中度：触诊可触到曲张静脉但外观正常；重度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊及视诊均较明显。希望可以帮助到你们。本文系潘锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

附睾-输精管吻合术是治疗梗阻性无精子症，重建生殖道，使患者获得自然生育力的重要治疗手段。也是显微外科领域难度最高的手术之一。目前国内开展该手术较为成功的单位术后复通率约70%，自然受孕率大约30-40%。我院手术成功率与之类似。V-E吻合术手术费用相对于试管婴儿要低廉很多，约一万到一万五。手术极为精细，须在全麻后在显微镜下进行，耗时较长，约三到四个小时。手术成功可一劳永逸地解决无精子症状。有条件的单位可将术中取得的精子进行冻存。术后六周进行第一次精液复查，精液中精子的恢复期需要三个月到一年。手术创伤小，并发症轻，推荐配偶在35岁以下的男性患者首选。

手机放裤兜里影响精子吗？智能手机的普及，已经成了生活必备品。那么，男士把手机放在裤兜里，会不会影响精子呢？答案是肯定的、手机放裤兜里，会影响精子质量。流行病学证据、体外试验和动物试验的结果均发现，手机装在裤兜里，可导致精子活力降低、导致精子DNA损伤增加，影响男士生育力。为避免手机辐射对精子的不良影响，手机需离睾丸50cm以上，不要充电状态下使用手机，通话状态下手机辐射明显增大，对于经常使用手机的男士，最好使用蓝牙耳机通话。

熬夜影响精子质量吗？熬夜对精子影响很大！孕前男士，晚上11点前必须睡觉，不可以熬夜！精子检查正常的人，如果连续加班熬夜，精子质量包括精子的浓度、活力、畸形程度等都会出现明显的降低。男性生殖内分泌轴在夜间11点到凌晨2点处于分泌高峰，如果这个时间点不能睡眠，则生殖内分泌轴会出现功能紊乱，久之，会出现低睾酮血症。

生育一个健康聪明的宝宝是每一个家庭的渴望，然而对于患不孕不育症的夫妇而言，怀孕却成了一个难于实现的梦。那么，对于急着要宝宝的夫妇，怎样才能更容易怀孕呢？首先，需要算准女方的排卵期。众所周知，女性一般每月排卵一次，也就是说每月只有一次受孕机会。如果月经周期规律，女方的排卵期一般在下次月经前的14天。也可以通过测量基础体温或选择排卵试纸来确定排卵期。选择在排卵期或排卵期前后1-2天同房，才有可能受孕。算好排卵期后，还要选择好同房的时机。那么，一天当中什么时候同房最容易怀孕呢？科学研究表明，早上6点钟左右同房最容易受孕。无论男方还是女方，性欲都受性激素的支配。早上是男方或女方体内性激素分泌的高峰期，这个时候性欲往往比较强烈，男方表现为阴茎容易勃起，女方阴道容易湿润。并且，经过了一个晚上的休息，人的体力和精力也恢复到了一个比较好的状态。性欲强烈的时候同房，卵子对精子的趋化作用增强，女方生殖道内的分泌物易于精子的运动，易于通过宫颈管、子宫腔而到达输卵管的壶腹部，与卵子结合从而完成受孕过程。最后，如果想尽快怀孕，还要注意同房的方法。精液射出体外后3-25分钟会由不易流动的胶冻状态液化为容易流动的液体状态，因此，在阴道内射精后，需要将阴茎立即拔出，同时让女方仰卧1-2个小时，不翻身、不下床，屁股底下可以垫一个枕头，以防止精液自阴道内流出而影响受孕。

精索静脉曲张是由于精索静脉管壁失张力或瓣膜缺陷导致的静脉血倒流的一种病理状态，是男性常见病。很多人关心精索静脉曲张与前列腺炎及性功能是否有关。最近，意大利学者研究发现，精索静脉曲张与早泄及慢性前列腺炎症状有关，该研究发表在2009年10月份的美国《性医学杂志》上。该研究结果表明，重度精索静脉曲张的患者与正常人相比，睾丸体积明显减小、性激素中的卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）及泌乳素（PRL）明显增高，前列腺体积增大、质地变软；此外，这部分患者存在不同程度的早泄。轻度、中度精索静脉曲张患者合并慢性前列腺炎症状的也明显增多。该研究首次从临床角度证实精索静脉曲张与慢性前列腺炎及早泄有关，为今后慢性前列腺炎及早泄的治疗进一步明确了方向。睾丸内精索静脉与前列腺静脉丛之间存在交通支，精索静脉曲张时，精索内静脉血管内压力高，而前列腺静脉血管内压力低，静脉血通过二者之间的交通支流入前列腺，可导致前列腺於血，局部抵抗力会降低，使得前列腺病变容易反复、不易治愈。因此，慢性前列腺炎合并精索静脉曲张时，尤其曲张程度较重时，需要积极治疗曲张。

一、常规评估项目（一）病史ED的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED的诊治。1.性生活史、婚姻和生育状况（1）性功能评估：性欲如何？性刺激下阴茎能否勃起？硬度是否足以插入？能否维持足够时间？有无早泄等射精功能障碍？有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为ED。（2）ED起病特点和病程：ED发病是突然发生，还是缓慢发生，程度是否逐渐加重？ED是否与性生活情景相关？有无晨间勃起等？（3）ED的严重程度：ED的严重程度可分为轻度、中度和重度（完全性）由于ED诊断具有较强的主观性，临床上采用国际勃起功能问卷-5（International Index of Erectile Function5，IIEF-5）（附表1）或中国勃起功能问卷表-5（Chinese Index of Erectile Function5，CIEF-5）（附表2）来客观评估ED的严重程度。按阴茎勃起硬度分级：1极，阴茎只胀大但不硬为重度ED；2级，硬度不足以插入阴道为中度ED；3级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；4级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。（4）非性交时阴茎勃起状况：过去与现在有无夜间及晨醒时阴茎勃起，性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。（5）精神心理、社会及家庭等因素是否影响勃起功能：发育过程有无消极影响与精神创伤，成年后有无婚姻矛盾，性伴侣不和，缺乏交流；意外坎坷，工作压力大，经济窘迫，人际关系紧张，性交时外界干扰；自身不良感受，怀疑自己的性能力，自卑；性无知或错误的性知识；宗教和封建意识影响等。2.与ED相关的伴随疾病与损伤等情况（1）系统疾病全身性疾病：心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等。神经系统疾病：多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等。生殖系统疾病：阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等。内分泌性疾病：性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等。心理性疾病：抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。（2）损伤神经系统损伤：脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术。骨盆及会阴部损伤；包括生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴结清扫术和盆腔放射治疗等。3.与ED有关的药物及不良生活方式（1）一些治疗高血压、心脏病、糖尿病、中枢神经系统疾病、抗抑郁症的药物以及抗雄激素药物、H2受体阻滞剂和抗胆碱药物等。（2）滥用麻醉药物。（3）吸烟。（4）酗酒。（二）体格检查 重点注意第二性征、周围血管、生殖系统和神经系统。1.第二性发育：注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。2.外周血管检查：注意触摸股动脉、足背动脉及阴茎背动脉较细小，需仔细触摸。患者取平卧位，将手指轻轻放在阴茎背侧根部即可触到动脉搏动。在动脉硬化、外伤和老年男性中搏动减弱或消失。3.生殖系统检查：注意阴茎大小，有无畸形和硬结，睾丸是否正常。4.神经系统检查：会阴部感觉、腹壁反射、提睾肌反射、膝反射、球海绵体肌反射等。球海绵体肌反射检查方法：患者膝胸卧位，检查者右手食指伸入肛门，了解肛门括约肌张力。待患者肛门括约肌松弛时以左手两指快速挤压阴茎头，位于肛门的右手食指可以感受到括约肌反射性收缩，若反射弱或无反射提示神经反射障碍。（三）实验室检查1.血常规。2.尿常规。3.血生化：包括血糖、肝肾功能及血脂。4.下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能检查：主要检测血清总睾酮（tT）、游离睾酮（fT）、泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）水平。二、推荐评估项目推荐评估项目可用于口服药物无效需实行相应有创治疗者，或者要求明确ED病因及涉及法律与意外事故鉴定等。（一）夜间阴茎勃起（nocturnal penite tumescence，NPT）监测夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。1.硬度测试仪（RiqiScan）：RiqiScan是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的装置，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上，阴茎根部周径胀大＞3cm，阴茎头部＞2cm。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确的了解患者夜间勃起情况。近年来，有学者应用可视性刺激阴茎胀大的硬度试验（Vistual stimulation tumes-cence and nqidity，VSTR）方法，在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况。2.夜间生物电阻抗容积测定（nocturnal electrobioimpedance volumetric assessment，NEVA）：用NEVA装置检测阴茎勃起前后血流变化致电阻反应而了解勃起情况。主要参数有阴茎血容积变化率、阴茎长度变化率、阴茎截面积变化率及勃起持续时间，其中血容积变化率为关键参数，血容积变化率＞210%为正常，170%～210%为轻度异常，140%～170%为中度异常，＜140%为重度异常。（二）阴茎海绵体注射血管活性药物试验（intracavernous injevtion，ICI）阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。注射药物的剂量常因人而异，一般为前列腺素E110～20mg或罂粟碱30～60mg、酚妥拉明1～2mg。注射方法：患者取平卧位或坐位，用拇指及食指、中指轻轻牵拉阴茎，消毒一侧阴茎根部背侧方皮肤，避开浅表血管，选用皮试针头，垂直刺入单侧阴茎海绵体，并将血管活性药物注入。拨针后，压迫局部穿刺点片刻。注药后7～10min开始测量阴茎长度、周径以及站立位时勃起阴茎与下肢轴线形成的角度。勃起角度＞90o，持续30min以上为阳性勃起反应，表明ED是由心理性或神经性原因所致；若勃起角度＜60o，提示有血管病变；60o～90o为可疑。注药15min后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉阻闭功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。ICI试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率，如注药后阴茎勃起超过4h患者应及时到医院就诊，避免因异常勃起给患者造成不可逆的损伤，如阴茎海绵体纤维化等。（三）阴茎彩色多普勒超声检查（colour Doppler uitrasonography，CDU） CDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 患者去仰卧位，置超声探头于阴茎背侧，先观察阴茎解剖结构，了解有无血管钙化、海绵体纤维化和硬结等。之后，观察注射血管活性药物前后阴茎血管和血流的变化，常用的药物有前列腺素E1、罂粟碱和酚妥拉明。评价阴茎内血管功能的常用参数有：血管直径、动脉收缩期最大血流速（PSV），舒张末期血流速（EDV）和阻力指数（RI）。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉血管直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV＞25cm/s，EDV＜5cm/s，RI0.99为正常。PSV＞25cm/s提示阴茎静脉闭合功能不全。单纯性动脉供血不足者，RI稍低于正常值，约为0.96。RI值低于0.8常为静脉阻闭功能不全。三、可选择性评估项目（一）阴茎海绵体造影术（Cavernosography）：阴茎海绵体造影术用于诊断静脉性ED。阴茎海绵体造影的适应征：1.疑有阴茎静脉闭合功能不全，行静脉手术之前；2.行阴茎动脉血管重建手术前，排除静脉阻闭功能不全；3.疑阴茎海绵体病变者。造影方法：让患者仰卧于X线检查台，局部消毒后，将19号碟形针刺入一侧阴茎海绵体内，注入血管活性药物前列腺素E120mg或罂粟碱30～60mg或酚妥拉明1～2mg，5～10min海绵体平滑肌松弛，用80～100ml/min流量快速注入30%泛影葡胺40～100ml，通过监视观察阴茎海绵体形态，阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30～60、90、120及900s时摄前后位片。静脉漏的X线表现：1.阴茎背深静脉合乎前列腺周围静脉丛显影；2.阴部内、外静脉系统显影；3.阴茎浅静脉显影；4.尿道海绵体显影；5.少数患者可发现会阴丛显影。（二）选择性阴部动脉造影术（selective pudendal arteriography）选择性阴部动脉造影术主要适应征：1.骨盆外伤后ED；2.原发性ED疑阴部动脉血管畸形；3.ED竟NPT和ICI试验反应阴性；4.彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。造影方法：患者平卧血管造影检查台，从一侧股动脉穿刺插入动脉导管。在荧屏监视下，导管通过腹主动脉进入对侧髂动脉并伸至髂内动脉。令患者倾斜30o，阴茎偏向非造影侧，注入造影剂60ml（20s内）。连续每秒摄片，共30s，再将导管后退至穿刺侧髂动脉，进入髂内动脉后，同样方法注药及摄片。选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度。然而，由于该技术并非绝对安全，可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症，所以要慎重采用。阴茎海绵体测压、球海绵体肌反射潜伏时间、坐骨海绵体肌反射潜伏时间和感觉阈值测定等检查方法不常用。表1国际勃起功能问卷表-5（Intemational Index of Erectile Function 5.IIEF-5）您在过去3个月中0123451.对阴茎勃起及维持勃起信心如何？很低低中等高很高2.受到性刺激后有多少次阴茎能坚挺地进入阴道无性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时侯大多数时候几乎每次或每次3.阴茎进入阴道后有多少次能维持阴茎勃起？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时侯大多数时候几乎每次或每次4.性交时保持阴茎勃起至性交完毕有多大困难？没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难不困难5.尝试性交有多少时候感到满足？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时侯大多数时候几乎每次或每次各项得分相加，≥22分为勃起功能正常，12～21分为轻度ED，8～11分为中度ED，5～分为重度ED表2：中国勃起功能问卷表-5（China Index of Erectile Function 5，CIEF-5）您在过去3个月中评分问题1分2分3分4分5分得分1.受性刺激时，阴茎多少次能勃起？几乎没有少数几次一半以上次数约一半次数几乎总是2.性交时，阴茎有多少次能插入阴道？几乎没有少数几次一半以上次数约一半次数几乎总是3.性交时，多少次阴茎插入阴道后能维持勃起至完成性交？几乎没有少数几次一半以上次数约一半次数几乎总是4.性交时，有多少次得到满足？几乎没有少数几次一半以上次数约一半次数几乎总是5.您对获得勃起及维持勃起自信程度如何？很低低中等高很高 总分

患者：今年6月份去南京市妇幼做了孕前检查化验、抽血检查结果是抗精子抗体680，谷丙转安酶82，其他的都正常我想知道这会不会引起男性不育，需要治疗吗，怎么治疗南京妇幼保健院泌尿男科潘连军：你好，男性血抗精子抗体本身不会导致不育，但血液抗精子抗体明显增高一般有两方面的原因：1、睾丸外伤；2、生殖道或生殖器官的炎症或感染，包括无症状的感染。你如果精浆支原体、衣原体及精浆抗精子都没问题的话，可以考虑怀孕。另外，你的转胺酶偏高，提示有肝脏损伤，最好进一步检查一下肝脏。血液抗精子抗体的治疗应该对导致其增高的病因进行治疗。

[诊断]一、临床表现(一)发病年龄与肾结核相同，多见于20-40岁，多有泌尿系统及生殖系统结核病史。(二)主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，有局部痛。输精管出现串珠样改变；结核病灶，可形成寒性脓疡、或向皮肤溃破形成瘘管；精囊前列腺结核可有血精。(三)附睾尾部有不规则的局限性硬块，表面不光滑，有触痛。(四)应与非特异性附睾炎或淋病性附睾炎鉴别。二、辅助检查(一)尿常规可有白细胞、红细胞。(二)精液涂片检查或培养找抗酸杆菌。(三)输精管及精囊造影。(四)上尿路X线检查，明确是否有结核灶存在。三、诊断标准(一)有典型的临床表现。(二)辅助检查有异常发现。(三)切除标本病理证实。[治疗](一)如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理；单纯附睾结核早期经抗结核药物治疗常可使结节消退，并不需要手术治疗。用药时间可稍短。(二)附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位结扎切断。[疗效标准]一、治愈 经系统抗结核治疗，附睾结核病灶已切除，或早期附睾结核结节完全消退；身体其它部位无结核病灶存在。二、好转 已行抗结核治疗，早期附睾结核结节缩小、但未完全消退；附睾结核结节已切除，但身体其它部位有结核病灶存在。三、未愈 附睾结核病灶未彻底切除，有皮肤瘘管或脓肿存在；抗结核治疗后附睾结核病灶未消退。