白久武医生的科普号

同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科副主任医师白久武，有些焦虑。这是因为，近年来间质性肺疾病（ILD）患者数量正不断攀升，其中“被ILD”的人亦不在少数。“ILD是呼吸医学领域里最难啃的一块骨头。”白久武解释道，目前已知的ILD类型超过280种，从病种数量上，它们占据呼吸疾病的半壁江山。与之形成鲜明对比的是，每种类型的发病率低得可怜。“倘若我们能针对每种类型积累丰富经验，诊断准确性将大幅提升。现实情况却是，部分医生可能较少遇到相关病例，这导致了诊断水平的巨大差异。”低发且散发，这一矛盾的现象在ILD领域表现得淋漓尽致。诊断ILD并非易事，唯有通过积累经验和坚持不懈的努力，才能翻越这座高峰。上海市肺科医院呼吸与危重症医学科在学科带头人徐金富教授的带领下，在弥漫性间质性肺病的临床和基础研究方面做出很多卓有成效的工作，积累了丰富的临床经验。‍一张CT两种诊断白久武注视着手中的肺部CT影像：病变沿着支气管分布，呈现出磨玻璃阴影；再翻看那张知名三甲医院出具的诊断报告，上面赫然写着“特发性肺纤维化”。他知道一定是哪里出了错，因为这张影像所呈现的特征与特发性肺纤维化常规表现并不吻合。通常情况下，特发性肺纤维化的病灶主要分布在双下肺胸膜下，且呈现网格状阴影、蜂窝肺改变1。病历本上的治疗方式更让白久武感到混乱：激素+抗纤维化。“在特发性肺纤维化的治疗策略上，若非急性加重期，通常建议采用抗纤维化治疗，而非激素治疗。”这一切的不合逻辑，进一步加深了白久武对诊断正确性的怀疑。错误的诊断不仅会让治疗方案变得混乱无章，更使得患者病情经过长期治疗却没有明显好转。白久武深知，只有正确的诊断，才有精准的治疗方案。他与病理、影像等学科专家携手，为患者进行系列检查和全面评估后，终于找到了真相：不是特发性肺纤维化，而是非特异性间质性肺炎。而特发性肺纤维化和非特异性间质性肺炎是特发性间质性肺炎的不同类型，非特异性间质性肺炎的主要治疗药物就是糖皮质激素。这种情况在ILD诊疗中并不少见。目前临床上对ILD认知仍然有限，无论是影像学还是病理学，都显得力不从心。白久武提到，在很多情况下，医生往往只能给出宽泛诊断范畴——ILD，而无法明确疾病的具体类型。这种不确定性反映在治疗上，就导致了治疗方案的千篇一律：激素或抗纤维化药物治疗。“如果我们对所有疾病都用同一种方法来治疗，那么医学的精准性就失去了意义。”白久武强调，不同疾病的诊断和治疗应因病而异，因人而异。过度诊断的隐忧“近年来，中国ILD患者数量在升高。”剖析发病率上升原因，白久武指出，一方面，新冠病毒感染疫情的冲击带来了新挑战，部分康复患者出现肺部磨玻璃阴影和网格状阴影等病变，这些病变可能逐渐演化为间质性肺疾病；另一方面，得益于医学技术的飞跃和健康体检的普及，尤其是CT检查广泛应用，有助于发现那些尚未出现症状的患者，也使更多患者得到及时确诊。技术进步的双刃剑也带来过度诊断的隐忧。白久武以病毒性肺炎患者为例提到，部分人在康复期会出现轻微肺间质异常。但肺间质异常不等于肺纤维化，对于他们而言，需要的是定期观察随访，而非急于进行可能带来副作用且费用昂贵的抗纤维化治疗。抗纤维化，是治疗肺纤维化的重要手段。肺纤维化往往是ILD进展的标志，导致肺部组织逐步硬化，形成网状结构改变，甚至发展为蜂窝状的严重损害，这些病变往往难以逆转。“就像我们可以采取措施延缓衰老的脚步，但无法完全扭转这一自然过程。”白久武说。在肺纤维化阴影笼罩下，随着病情不断恶化，患者可能面临呼吸衰竭这一重大威胁。他们即便通过高流量吸氧，也难以缓解呼吸困难症状，因为间质改变已极大限制了肺部气体交换能力，使得氧气难以顺畅进入血液。此时的抗纤维化治疗显得尤为关键。一些抗纤维化药物在延缓疾病进展方面取得了积极疗效。多项国际多中心临床研究，无论是在TOMORROW还是INPULSIS研究中，都取得了一致性的阳性结果：尼达尼布可显著减缓特发性肺纤维化患者用力肺活量（FVC）的年下降率，且能显著降低患者首次急性加重风险2，3。白久武强调，目前还有两种非药物治疗手段作为推荐：肺移植和氧疗。当常规内科治疗无法遏制病情恶化时，肺移植成为一种可行选择；氧疗则有助于减轻患者临床症状。拯救生命治疗伤痛疾病阴影逐渐蔓延，临床认知却稍显滞后，如何改变这一局面？白久武认为，从基础教育做起或许是关键。“我们应当将ILD相关知识纳入执业医师资格考试中，确保每位医生都能做到对ILD的及早识别。”而集中培训、病例分享以及多学科协作是提高对ILD认识的三大法宝。他更进一步地呼吁，ILD战场需要更多弹药，无论是新药研发亦或是医疗器械创新，这些进步都将成为战胜疾病的利剑，甚至能以更经济的策略，守护人类健康堡垒。在当下，包括ILD在内的诸多肺部疾病仍难以被彻底治愈，但精准的治疗能显著减轻症状，让患者更舒适，同时延缓疾病进程，延续生命。这一切，都建立在准确的诊断之上。“只有确诊无误，治疗才能有的放矢。”白久武提到，错误诊断将使患者陷入无尽痛苦。“医生就像奈何桥上的守望者，要竭尽全力将患者从死亡边缘拉回。”白久武的追求，就是那一束能够带给患者希望的光——拯救生命，治疗伤痛，不仅让病患身体得到舒缓，更使其心灵感到放松，从疾病枷锁中解放出来。参考文献1.RaghuG,Remy-JardinM,RicheldiL,etal.Idiopathicpulmonaryfibrosis(anupdate)andprogressivepulmonaryfibrosisinadults:anofficialATS/ERS/JRS/ALATclinicalpracticeguideline[J].AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,2022,205(9):e18-e47.2.RicheldiL,CottinV,DuBoisRM,etal.Nintedanibinpatientswithidiopathicpulmonaryfibrosis:combinedevidencefromtheTOMORROWandINPULSIS®trials[J].Respiratorymedicine,2016,113:74-79.3.RicheldiL,duBoisRM,RaghuG,etal.Efficacyandsafetyofnintedanibinidiopathicpulmonaryfibrosis.NEnglJMed.2014;370:2071–2082.doi:10.1056/NEJMoa140258

当大规模的新冠病毒感染落幕时，不管是医务人员，还是每个普通老百姓，都期待着2023年冬季是一个健康、开心的冬季。但随着气温的波澜起伏，支原体肺炎、流感接踵而来，出现不断变异的新冠病毒、流感、肺炎支原体感染等多种呼吸道疾病叠加流行的局面。冬季是传染性疾病的高发季节，从上海市肺科医院的门诊情况来看，既往就诊的多数属于老年患者，特别是有基础疾病的老年人，但今年的患者群体出现显著的变化，20岁左右的青年人占了很大的比例（近30%）。结合沪上多家人满为患的儿科门诊，今冬沪上肺部传染性疾病的流行病学出现了很大的变化。两周前，一个朋友打电话给我说：他家女儿，14岁，已经发烧3天了，体温最高39℃，在家中服用美林退热治疗，但体温反反复复，要求到我院就诊。门诊拍摄胸片没有发现异常，做了血常规检查没有发现有白细胞、中性粒细胞比率升高，考虑病毒导致的上呼吸道感染，嘱患儿回家多喝水，多休息，继续居家对症处理，感冒的恢复也是需要一段时间的。一周后打电话回访了一下，小朋友已经痊愈了。如何自我观察、要不要输液、要不要用上抗生素……对普通人可能都是比较难懂的问题。传染性疾病是一类可防可治的疾病，在没有被传染之前要“严防死守”，被传染后要“积极就医”。俗话说：“无病一身轻，有病事难行。”所以，“防”在“治”前面，预防大于治疗。呼吸道传染病的个人防护措施主要有两大方面：一为物理防护，减少与病原微生物的接触；二为提高自身免疫力，增强对疾病的抵抗力。主要的物理防护方法勤洗手：呼吸道传染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中可能含有病毒，通过手接触这些分泌物后，再触摸口、鼻、眼等部位，可能会将病毒传播给健康人。最新研究显示手部卫生可以使呼吸系统疾病减少11%。保持身体距离：来自16个国家的172项研究，经荟萃分析显示发现暴露个体的接近程度与感染风险有很强的相关性，距离越远，感染的风险越低。身体物理距离大于或等于1米时，病毒传播率降低。保持不同个体之间的距离，有利于减少病原微生物的传播，减少传染性疾病的发生。戴口罩：呼吸系统传染性疾病，主要通过呼吸道传播与接触传播进行传染，戴口罩可以切断呼吸道传播途径，有效预防传染。防止传染性疾病的口罩主要有医用外科口罩和N95口罩。研究显示，使用N95口罩、一次性外科口罩或类似的可重复使用的12-16层棉口罩，与感染风险的大幅降低相关，佩戴口罩的感染风险为3.1%，未佩戴口罩的风险为17.4%。老年人、儿童、孕妇、慢性病患者这些高风险人群要尽量少去人群密集的公共场所，尤其是空气流动不畅的这种密闭场所，减少可能与患病人群的接触机会，前往环境密闭、人群密集场所或乘坐公共交通工具时，建议要佩戴口罩，并注意及时更换。居家需经常开窗通风，确保室内空气新鲜和流通，可以有效减少病毒在空气中传播的机会。提高免疫力的手段坚持锻炼：健康的生活方式是增强身体素质、提高身体抵抗力的重要保证。适当的体育锻炼可以增强身体的免疫力和心肺功能。研究显示定期适度运动可降低感染发生率。然而，长时间的剧烈运动会导致免疫功能各个方面的暂时抑制。还有就是锻炼了，因为身上热，不能这时候来一杯凉水或者冰水喝一喝，也不能因为天气热，就在风口那儿吹吹风，这些都会导致整体正气的下降而出现呼吸道感染。此外，不同人群的锻炼方法也大不相同，比如老年人，尤其是一些有基础疾病的患者，可以散步、打太极拳、八段锦，更进一步可以慢跑，一切以个人能够耐受为原则；身体基本健康的成年人，可以做一些适当的力量锻炼、长跑等等；对于儿童，则推荐跳绳、广播体操等活动。补充营养和维生素：饮食是最主要的获取维生素和微量元素的途径，确保饮食均衡多样，包括各类食物，如蔬菜、水果、全谷物、鱼、肉类、豆类等。不同食物中含有不同种类的维生素和微量元素，多样化的饮食有助于满足身体对这些营养元素的需求。此外适当增加水分和维生素（如善存片）的摄入，有助于增强身体的免疫力，预防呼吸道传染病。接种疫苗：接种疫苗可以有效减少感染，即使感染了，也可以减少发病，即使发病也可以减轻疾病的严重程度。国家免疫咨询委员会流感疫苗接种技术工作组建议在流感季节优先为以下高危人群接种疫苗：（1）医护人员，包括临床医生和护士、公共卫生专业人员和检疫专业人员；（2）为大型活动提供服务和支持的志愿者和工作人员；（3）居住在疗养院或福利院的人以及照顾弱势、高危人群的工作人员；（4）在人口密度高的环境中工作的人员，包括幼儿园和中小学的教师和学生，以及囚犯和监狱工作人员；（5）流感高危人群，包括≥60岁的成人、6-59个月大的儿童、患有合并症或基础疾病的人、6个月以下婴儿的家庭成员和照顾者以及孕妇。不管是打肺炎疫苗也好，还是打流感疫苗也好，还是新冠疫苗也好，最好不建议同时来打，至少是打了一种疫苗以后，隔两三周以后，因为打完疫苗还需要观察是否有过敏反应，是否有其他一些不良反应，没有问题的话再打下一支疫苗。药物使用：需要说明的是机体抵抗力通过饮食、运动、睡眠都不能进行调整的患者，才应该给予药物增加机体抵抗力，通常来说健康人并不需要提高免疫力。提高免疫力的药有很多，常用的包括：①玉屏风颗粒：玉屏风颗粒的主要成分是黄芪以及白术、防风等成分，是可以帮助有效提高人体免疫力，主要针对有效改善体虚易感风邪的人群；②匹多莫德颗粒：匹多莫德颗粒可以帮助有效预防感冒，还可以帮助有效提高人体免疫力，还可以帮助增强体质，效果是非常不错的；③脾氨肽颗粒：脾氨肽颗粒是可以帮助有效增强人体体质，还可以帮助有效提高人体免疫力，用来对抗流感。其他的一些被传的神乎其神的药物，如胸腺肽、丙种球蛋白等，但是一般人群不建议使用这些药物，这些药物是给予久病、抵抗力严重下降或者发生恶液质的病人。呼吸系统传染性疾病的治疗建议当然，预防不等于不生病，在传染性疾病流行的大背景下，特别是老年人、儿童、孕妇、慢性病患者这些高风险人群还是有感染的可能性。一旦出现呼吸道症状，比如说咳嗽、咳痰、流鼻涕、喉咙痛，发热、乏力等不适，就提示我们可能感染了某些传染性疾病。针对当下呼吸系统传染性疾病的治疗提几点建议：①先观察：如果除了呼吸道症状，一般身体情况比较好。这种情况多数为急性上呼吸道感染，且以病毒感染为主，没有特效药，可以在家里对症治疗，一旦出现精神不好、喘息、咳较多黄痰、呼吸增快等，建议及时到医院就诊。②就近就医：绝大部分患者、患儿到家里附近的医院就诊就可以，因为呼吸道感染是最常见的疾病，所有的医疗机构都有诊疗能力。③输液不是必须的：绝大部分呼吸道感染不需要输液，口服药就完全可以了。④抗生素的使用慎之又慎：当下呼吸系统传染性疾病，病毒性感染占很大比例，而抗生素对病毒感染是无效的。支原体引起的上呼吸道感染大多数是自限的，不需要治疗，自己就能好，这个时候不需要用任何抗生素。对于支原体感染引起的下呼吸道感染，就是支原体肺炎，还是需要用抗生素的。针对当下呼吸系统传染性疾病的发生，预防在先，戴口罩，勤洗手，提高自身免疫力，减少病原微生物感染的机会。当然一旦出现呼吸道症状，还需要积极对症处理，需要强调的是，自行用药一定要严格遵照药物说明书，如果还是无法确定，可以网上求助医生。如果经过对症治疗效果不佳，或者病情有加重的趋势，特别是有基础疾病的患者，需要去医院就诊，进行胸片或者胸部CT检查，排查有无肺部感染的情况，通过病原微生物的检测，确定感染源，可以有效地指导医生下一步的治疗措施。