苏巧珍医生的科普号

记得刚工作时，曾遇到一个帕金森病人，诉起初左肩关节干重活时疼痛，于外院就诊，考虑为肩周炎，予治疗后效不佳，后逐渐出现左下肢酸重不适，仍于骨科就诊，考虑腰椎退行性变，予理疗效不佳，一直到1年多后患者出现动作迟缓，于神经科就诊，才考虑帕金森病，予服用抗帕金森病的药物。从那时起，我就很注意患者所诉的肩关节不适的症状，出门诊时，总是时不时能发现此类患者，起初多于骨科、针灸理疗科就诊，但疗效往往不佳，后逐渐出现下肢的酸重并波及到对侧，才于神经科就诊。病至此时，患者多已经表现出了帕金森病的早期运动障碍症状，诊断往往不难，但患者又多不愿意接受这一点（得了帕金森病），因这类患者多无明显震颤，是以僵直少动为主要症状，而老百姓的认识多是帕金森病是以震颤为主的一类病症，所以患者起初不愿接受帕金森病的药物治疗。一直到症状明显并多方就医后才肯承认，但此时，往往错过了最佳中药干预时期。我科为帕金森病专科，我们经过十余年的临床工作经验总结，早期帕金森病纯中药治疗，疗效好，可以延迟西药的起服时间并减少西药的用量。因此，如您或周围的人出现不能缓解的偏侧肩关节酸重不适，而且骨科治疗及理疗效不佳，建议尽早于神经科就诊明确诊断。

在帕金森病专科工作了十余年，看了数百例帕金森病的患者，很多患者以震颤为主，肢体的抖动让患者没办法工作，这时，由于工作生活受到了影响，患者多会选择就医。但还有相当一部分老人走路弯腰低头，自觉四肢沉重僵硬，行动迟缓，却被很多人忽略为老年后的老态龙钟，而不就医。 如果家里或身边有这样的老人，要注意：可能是得了帕金森病，要尽早看医生。 帕金森病患者分为两大组主症：一种是肢体震颤为主，早期可见颤动侧肢体行走时上肢摆幅减小，如果无明显肢体摆动幅度变小，可能不是帕金森病；另一种症状就时肢体僵硬、行动迟缓，这可不是老态，非常有可能是帕金森病导致的。帕金森病为一种终身性疾病，随着患者病情进展，行动越来越迟缓，并逐渐至坐轮椅、甚至卧床。但假如患者能及早就医，得到医生的专业指导，并及早进行神经修饰治疗和对症治疗，可延缓患者病情发展，明显改善患者症状及生活质量。

一位2015年5月因脑梗死于我科住院的50多岁男性患者，出院后患者可独立行走，但手足僵硬，且偏瘫侧右上肢肩关节僵硬疼痛，曾予按常规予补阳还五汤、半夏白术天麻汤等，效不佳，心想：可能也就只能治到这种地步了，嘱患者加强肢体功能锻炼，但肩关节疼痛始终得不到恢复。近患者复诊时再次诉此症状带来的困扰，视患者面色青灰，偏瘫侧手足冰凉，在如此炎热的夏天，局部皮肤甚至有些发紫的感觉，心想：不如再予中药一试。征得患者家属同意后，予处黄芪桂枝五物汤合半夏厚朴汤7剂。半月后，患者复诊，诉右侧肩关节疼痛感明显缓解，走路肢体不再如此沉重了。 长期以来一直致力于神经内科临床一线，按常理，此患者中风已1年，肢体功能的康复好转已不再可能，但有时，中药往往能起到意想不到的效果，因此，我常在想：不是中药没疗效，而是我们的中医功底太差了。这在西医看来不可能而且认为会夸大其实的事，在我的日常诊疗中越来越常见，但中药究竟改变了患者的什么？我真的回答不上来。

长期以来，在治疗的疗效好坏方面，医生一直处于被动的地位，一位患者来找医生看病，看过后，开药，拿药走人了。后续有3种情况：一、病情治愈，不再来了，这种情况最好，医患皆大欢喜，但往往医生并不能准确判断治患者已治愈，也无从得知消息，直到偶尔患者再次生病又来了，才知道情况，但这毕竟是少数；二、病情好转，下一次又来复诊，医生对此部分的疗效是知情的；三、病情无明显好转，甚至有可能加重，不再来找这个医生，换了医生甚至转其它医院就诊，但医生并不知道实际情况。因此，在临床上，医生最关心的是患者用药后的情况得到的反馈只是其中一小部分，大部分的情况是未知的，这直接影响了医生医术的提高，因为他无从知道疗效，就无从总结经验，进而就无从提高医术。无论医生或患者多么不愿意承认医生的水平是有差别的，医生都不愿意做水平低的医生，患者不愿看水平低的医生，但事实上这是客观存在的，没有办法否认的，经验丰富的医生需要时间的沉淀，更需要患者对疗效的反馈，这是总结失败及成功经验的最直接的一手资料，但现实生活中，这一块往往很缺失。一些有心的医生，可能会对重点关注的患者进行电话随访，但由于时间所限，不能做到每个患者必随访，因此，对于患者治疗后的效果，很多时候医生是不知情的，这直接使医生经验的成长变得缓慢。我也一样，作为一名医生，我希望每一位我诊治的患者能够客观地把治疗后的效果反馈给我，以便我更好地进行总结。可能，很多时候，效果不好，患者觉得不好伤了医生的面子，因此，不愿说。但对于我，我觉得经验重要过面子，实在疗效不好，作为患者，您可以换医生，换医院，但我希望知道您后续的治疗方案及效果。还有一种可能，如果您痊愈了，希望能够给一个电话或者通过我的网络随访告诉我一声，您好了。这样，我才能更好地总结经验，以后才能尽量少地在诊治方面少走弯路，让更多的患者受益。因此，我想对我的第一个患者朋友说：送给医生最好的礼物是反馈疗效。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNjAyMTgxNg==&mid=2653453948&idx=1&sn=9a68e6a45ca980fbc3a079bd8e9d688f&scene=1&srcid=0408ViiWHa1p2QJzQOuxRqR7#wechat_redirect

生活中，常有眼睑不自主跳动的情况，这样的情况自身也曾有所经历，通常跳个数十分钟就过去了。老人常说：“左跳财，右跳灾。”因此，从没把这个当病。工作了，还是医生，而且是神经科医生，见到的眼睑跳动的患者越来越多，大多都起初不在意，后来越跳越多，幅度越来越大，甚至牵掣至偏侧面部、颈部都在跳，跳得人心烦意乱，不能专心工作，脾气也越来越大。找医生就诊，多属于局灶性肌张力障碍中的眼睑痉挛，偏侧面肌痉挛、Meige综合征。建议打肉毒素，可维持疗效3月，至6个月又恢复原状，花钱是小事，但一想到3个月后慢慢又恢复原状，心理就烦躁。由于掌握了专业知识，因此，建议大家，如果周围的朋友连续数天眼睑跳动而不缓解，这是病，建议尽快就医。近年来，因眼睑跳动或偏侧面部肌肉跳动来就诊的患者越来越多，小于1个月的90%以上能治愈。大于3个月的疗效要略差，疗程要更长。去年曾有一个偏侧面肌跳动牵扯至明显面部歪斜、病史约5－6年的患者曾找我治疗1年，起初我真没什么信心，经过1年的中药治疗，患者面部跳动减轻约7成。用患者自己的话说：“因为这个问题，我出门不跟人讲话，一讲话就更跳，心好烦躁，现在可以跟人聊天了，我已经很满意了。”服了1年中药，患者表示暂时停一段时间，没再来，不知有没反复。没能完全消除患者的病前，我也表示很牵挂。

可能是由于身处帕金森病专科，只要一有“手脚震”的情况，导医或挂号员都会建议患者挂我的号，时间久了，接触的非帕金森的特发性震颤患者也逐渐多了起来。这样的病真是难医，查不到什么问题，但就是震，以上肢及下颌震颤为主，下颌震颤还好说点，最多难看点，不会对生活造成很大的不便。但上肢震颤的就惨了，平时不震，一拿东西，端水、写字就震颤得控制不住自己，患者常痛苦不已，但又无特效药物治疗。现代医学的治疗可予普萘洛尔或阿罗洛尔，但由于有减慢心率的副作用，且此类患者老年人居多，由于怕患者有潜在的心脏问题，而且在临床上曾经对年轻的患者试用过，效不佳。因此，临床上我很少用。不断地，我在尝试中药治疗，用药之前，我也没什么把握，我会告诉患者此病的预后及目前现代医学的治疗方案及可能的效果，建议患者尝试中医治疗。患者多能接受。最近，又接诊了两例特发性震颤患者，一个年轻的20来岁男性，服药两周，无效，可能因工作的关系且目前对生活影响不大，未再来复诊。一例70多岁的阿婆，初服三周无效，我都有点不好意思了，患者及家属表示能理解，希望继续服下去。通过不断调整，至第5周，终于见效了，伸出左手，不再那么震颤，患者及家属都很高兴，我也很开心。非常感谢患者及家属对我的信任，如果不是她们的坚持，我都对自己没信心了，是你们的信任及坚持成就了我的经验。非常感谢！

L小姐38岁，中等身材，肤白面红，走进诊室，一坐下就两眼泪汪汪，开口：“医生，你一定要救救我。”后就开始诉说自己产后3月，但怀孕期间烦躁，产后则出现悲观，胸闷不适，对孩子无兴趣，莫名其妙的恐惧感、心慌，舌瘦红苔薄白脉弦。其先生跟在身后，一脸的不耐烦。仔细辨证处方，处方递出去，仍不愿离开，好言安慰一番，才免强从坐位上起来离开诊室。再次门诊，患者带了一袋水果：“医生，我好多了，谢谢你！”一脸灿烂。仍以原方再进七付。其先生仍跟在身边，脸上也露出了笑容。

依稀记得是去年5到6月份期间，一女性患者走进诊室，由老公陪同，一进门就说：“苏医生，您好！我是慕名而来的。”心里很奇怪：“慕名？好像我并没什么名声啊！”笑了一笑，当做患者的客气话。“我是帕金森病患者，本身是一名医务人员，起初由于左上肢震颤，于当地医院就诊，考虑为帕金森病，先后予服美多巴、泰舒达治疗，结果服药后剧烈呕吐，后服森福罗反应较小，但从那时开始，胃口极差，吃不东西，人迅速地瘦了下去，半年时间，大概瘦了十来斤。”听患者讲完病情，仔细对患者进行检查，步态无明显迟缓，左上肢摆动减少，左上肢及左下肢可见静止性震颤，查体左侧肢体肌张力略高。“用美多巴治疗有效吗？”“没效。”回答非常干脆。“我希望用中医治疗，西药的副反应我实在受不了。”“那好吧，我试试。”心理有了初步的判断，患者属疾病的早期阶段，根据目前服药的反应，暂时只能诊断为：帕金森综合征。仔细问诊，辨证处方，并嘱咐患者暂时不能停森福罗，如中医治疗见效了，再慢慢减量。患者走了。第二周，患者来了，还是老公陪同，一进门，眉开眼笑：“苏医生，吃了你的药我胃口明显好多了，吃饭也香了，真的很感谢！”“震颤呢？”“也有点改善。”我再次仔细检查，感觉患者肌张力同前比较无明显变化，可能患者自觉好转与整体状态改善有关。接下来的几周，患者每周必来，症状一天天好转，精神和脸色都逐渐好起来，症状确也有所减轻，但震颤仍未完全消失，森福罗逐渐减量。后来，患者诉要回老家，就没再来，也不知情况如何。

麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》，原文第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”刘渡舟教授在他的伤寒论讲稿中提出，麻黄细辛附子汤为太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病之方。笔者在10余年的神经科临床实践中，发现麻黄细辛附子汤加减用于治疗神经内科中部分急性起病的周围神经病，疗效颇佳，现举数例病案介绍如下。1 多颅神经病李某，女，63岁，门诊号：20363136。患者于2012年2月10日主因“右耳耳鸣、视物重影1月，头晕1天”入院。入院症见：神清，精神疲倦，头晕，时有视物旋转，口眼略有歪斜，视物重影，右耳鸣，无肢体麻木乏力，口干口苦不欲饮，纳差，眠差，二便调，舌淡红、苔薄白，脉沉弦。查体：右侧外展神经、右面神经、右听神经损伤、右舌下神经功能缺损。既往高血压病史。入院后查头颅示：脑桥、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠、双侧半卵圆中心多发缺血梗塞灶，未见明确急性梗塞。抽血查血糖明显增高。入院后结合患者症状体征及MR结果排除脑血管意外所致，诊断考虑为糖尿病周神经病变所致的多发颅神经损伤。治疗上予降糖、维生素B1、B12肌注营养神经等处理，并予中药活血化瘀治疗后头晕好转，但视物重影及口眼歪斜基本无好转，至2月23日出院。出院后患者3月1日起于门诊复诊，考虑患者老年女性，起病较急，肝肾之窍同时受损，考虑为少阴阳气不足，邪入少阴所致，予麻黄附子细辛汤加减。处主：麻黄9 g，生附子(先煎)、干姜、炙甘草各10 g，细辛 (后下) 3 g。7剂，每天1剂，水煎，分2次服。1周后患者复诊：口眼歪斜明显好转，右侧眼睑可闭合，双侧鼻唇沟基本对称，右眼可外展但仍不到位。继服上方14剂后复视消失，口眼歪斜基本恢复，但留耳鸣。患者未再诊。2 突发性耳聋李某，男，54岁，住院号：6032322。因“突发左耳耳鸣伴听力下降4天”于2012年3月1日入院。入院症见：神清，精神可，左耳耳鸣，左耳听力下降，纳眠可，二便调。舌暗、苔白厚，脉沉。既往高尿酸血症史。平素工作较劳累。外院查听力测试：双耳鼓室图“A”型，双侧镫骨肌反射引出，考虑神经性耳聋。入院诊断：中医：耳聋(阳虚外感)；西医：突发性耳聋。入院后予活血化瘀中药及通窍活血汤加减，无明显改善。3月6日查房时考虑患者急性起病，耳为肾之窍，结合脉象，为邪入少阴所致。3月6日起予麻黄附子细辛汤加减。处方：麻黄、熟附子(先煎)、细辛、干姜、炙甘草各15g。每天1剂，水煎，分2次服。服至第2剂患者自觉听力开始逐渐恢复。守原方服至3月20日，患者左耳听力基本恢复正常，但耳鸣无明显改善出院。3 周围性面神经麻痹患者钟某，女，77岁。门诊号：20369610。患者于2011年10月6日因“突发口眼右歪、左眼闭合不全1天”入院。既往高血压、胃穿孔行胃大部分切除术、脑梗塞史，无遗留明显后遗症。入院症见：神清，精神疲倦，面色无华，口角向右侧歪斜，左眼闭合不全，左侧额纹消失，伴头晕、胸闷、心悸，无肢体乏力、麻木，胃脘胀闷不适，纳眠一般，二便调，舌淡胖、苔白略厚，脉沉。查体：左侧周围性面瘫。入院后予活血化瘀的中药静滴，并予牵正散加减的中药汤剂口服，效不佳，于2011年10月22日出院。出院后患者于门诊复诊，予祛风通络的中药仍不效，笔者已丧失信心并反复告知患者，可患者还是坚持于门诊就诊。因患者胃脘不适、胸闷，考虑从胃脘不适入手，转而予半夏泻心汤加减，效仍不佳。至2012年1月14日，考虑患者年老，久病不愈，舌脉症较前无明显改变，应病位较深，在太阴、少阴二经，改为麻附细加小陷胸汤加减。处方：麻黄9 g，熟附子(先煎)、法半夏、瓜蒌皮、瓜蒌仁、干姜各15 g，细辛(后下)3 g，黄连5 g。每天1剂，水煎服。服用后患者胸闷及胃脘部不适逐渐改善，但口眼歪斜及舌脉仍同前。2012年3月14日更方为直祛少阴之邪的麻附细辛汤加减。处方：麻黄9 g，熟附子(先煎)15g，细辛(后下)3g，干姜、炙甘草各10 g。服上方14剂后患者复诊，口眼歪斜明显好转，只在笑时可看至左侧鼻唇沟略变浅。4 胁间神经痛患者郭某，男性，56岁，诊疗卡号：62333332。2013年5月2日因“右侧胁肋部疼痛20余天”就诊。症见：神清，精神可，诉起病无明显诱因，右侧胁胁部疼痛，触碰时明显，夜间加重，白天减轻，纳可，无口干口苦，眠可，二便调，舌淡胖、苔白略厚，脉弦。查体：局部皮肤无发红，无皮损，局部触之疼痛，肝区叩击痛(-)。外院肝胆胰脾B超：肝略大，脂肪肝，肝囊肿，胰腺及脾脏未见异常。诊断：中医：胁痛(邪入厥阴)；西医：肋间神经痛。予麻附细辛汤加减。处方： 桂枝、炙甘草各10 g，当归、赤芍、大枣、熟附子(先煎)各15g，细辛(后下)3 g，通草5 g，麻黄9 g。7剂，每天1剂，水煎服。1周后患者来门诊告之，服至第3剂时开始起效，至第5剂时疼痛即完全消失。5 体会麻黄细辛附子汤药仅三味，方中附子温肾阳，主内援，细辛通达表里内外，引邪外出，起到了二传手的作用，麻黄开表，散邪于外，为主攻手，三药配合严谨，直驱少阴之邪于体外，对虚人感寒直中病机。《古方选注》云：“用麻黄发太阳之表汗，细辛散少阴之浮热，相须为用。欲其引麻黄入于少阴，以出太阳陷入之邪，尤借熟附合表里以温经，外护太阳之刚气，内固少阴之肾根，则津液内守，而微阳不致外亡，此从里达表，由阴出阳之剂也。”上述病例前3例患者病位在头面部，第4例患者病位在胁胁部，现代医学皆认为其病理为周围神经轴突变性或脱髓鞘病变，共同特点为：起病急，病情在数日内达到高峰，发病特点类似于外感性疾病，但患者无外感性疾病的表现。是什么样的邪气能使深藏于机体内部的神经纤维短时间内破坏呢？笔者通过临床观察认为，此类患者起病急符合中医病因中的外感六淫致病的特点，既然感受外邪，那是风寒暑湿燥火中的哪种邪气呢？患者无暑、湿、燥、火等邪气的特点，头面为高巅之处，唯风独到，寒主收引，寒主凝滞，患者出现眼球不能灵活运动及面部肌肉瘫痪等为寒邪所致，第4例肋间神经痛似寒邪直入厥阴肝经所致的不通则痛，因此，风寒之邪为致病的主要邪气。此风寒之邪致病，为什么未经太阳病阶段而直入少阴或厥阴呢？仔细询问患者，患者平素多为阳虚型体质，有怕冷、不欲饮水、厌食生冷等阳虚的特点，平素不易外感，一旦患病多为脾胃等看似内伤的疾病。因此，推测从一定程度上来讲此类患者的卫外屏障系统受到了破坏，出于同气相求的道理，易感寒邪，易致外邪长驱直入，直达太阴、少阴之地，在机体抵抗力下降时，外邪直入少阴之地，造成了少阴感寒证。故予麻黄细辛附子汤，切中病机，使疾病向愈。第4例患者因考虑病位在厥阴经，故合当归四逆汤作引经之用。