胃在人体的“中上腹偏左”位置。上接食管,下通十二指肠。经过胃的物理研磨和化学分解,食物“碎渣”进入小肠后开始营养吸收(所以在消化系统中,胃不是必不可少的)。那胃和其他脏器的关系是什么呢?如图所示:右上是肝胆,后下是胰腺;左后为脾脏,前下大小肠。进展期肿瘤可能会侵犯周围器官。解剖学上:胃由“底、体、窦”三个部分组成。进口为“贲门”,出口为“幽门”。短弯边(右侧)叫小弯,大弯边(左侧)叫大弯。并且根据标志性的“长相”特点又定义了一些解剖标志,帮助定位。外科学上:简单分为上中下三部,以及“贲门附近的食管胃结合部(EGJ)”,Less:小弯侧,Gre:大弯侧,Ant:前壁,Post:后壁。于是,根据以上两个系统,我们就能简单的定位肿瘤的位置了:实例例1: 胃角(胃窦胃体)新生物(M=L,Less)例2: 胃体胃底交接处前壁新生物(U,Ant)参考文献:Gray's anatomy: 40th editon.Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edtion.绘图:@CosMos4DTruth
随着胃上部癌及食管胃结合部癌的发病率逐年上升,对于这些患者手术治疗后生活质量(qualityoflife,QOL)的追求也越来越受到人们的重视。如何选择合适的术式,从而为这类患者保留部分胃的功能已成为治疗的热点。对于早癌,目前的指南共识推荐行近端胃切除术(proximalgastrectomy,PG)结合D1+区域淋巴结清扫的治疗策略。而对于部分进展期食管胃结合部癌,也有多项研究提示PG在肿瘤安全性上不劣于全胃切除(totalgastrectomy,TG),而相较于后者PG更加安全且可以提供患者更好的QOL。 与Roux-en-Y吻合(RY)广泛应用于全胃切除术中不同,PG还没有公认的、首选的吻合重建方式。目前,PG术后的主要吻合方式可分为两类:一类为食管胃管吻合(esophagogastrostomy,EG),另一类为食管空肠吻合(esophagojejunostomy,EJ)。前者或可分为:传统/单纯EG、改良EG以及功能性EG;而后者主要指双通道吻合(doubletractreconstrution,DTR), 空肠间置(jejunalinterposition,JI)及空肠储袋间置(jejunalpouchinterposition,JPI)等方法。 DT是PG-EJ的代表性吻合方式,也是近些年在PG吻合中使用最多最广泛的方法,类似于在RY的无功能袢上再加一个胃肠吻合,从而形成胃十二指肠和空肠两条通道(下图)。 其易于上手,且对残胃容量的要求较小(肿瘤远切缘充分),也更容易经食管裂孔完成高位下纵隔内的吻合,适应证比EG广。但是,DT也存在问题:在随访过程中,由于解剖形态与RY类似,往往不熟悉该吻合方法的内镜医师容易忽视或遗漏残胃的检查。另外,如果间置的空肠袢过长(15~20cm),也会增加一部分患者残胃内镜检查的难度。研究证实,PG术后的残胃癌发病率远高于远端胃切除术后(5.4-9.1%vs1.9-2.9%),对于残胃的漏检率高是DT的一项重要缺陷。DT还存在一个问题,其术后有一定比例的患者残胃处于废用状态,即双通道其实只有空肠通路一条通道在实际使用,这可能就意味着这部分患者无法从保留的远端胃中充分获益,反而增加了残胃癌的风险。 不少报道称PG结合单纯EG较TG有提高营养吸收、维持体重的优势,但由于PG没有了贲门结构,其较高的反流性食管炎(0~52.2%)及胃排空障碍发生率(20~65.2%)反而严重影响了患者的QOL。管形胃EG是改良EG的代表,其通过缩小胃容量及降低分泌功能可以有效改善EG的返流症状,但是其抗反流的效果仍参差不齐(5.7~30.8%)且吻合狭窄的发生率达到7.1~20%。 以上种种PG吻合或多或少都存在短板,临床上亟需一种比较完美的既能抗反流又充分使用残胃功能的方法。于是,功能性EG成为了目前研究的热点,不仅返流性食管炎发生率低,具有不错的进食容量及营养吸收,而且吻合口瘘、出血、消化道梗阻等术后并发症的发生率低。 功能性EG有许多种,其特点是通过各种方法“重建贲门”。2001年提出的双肌瓣吻合(doubleflaptechnique,DFT)是众多方法中最具代表性的,不论是在开放手术还是腹腔镜辅助手术中,其安全性及理想的抗返流效果都已被研究证实。但是,DFT对术者技术要求较高,如:腔镜下皮瓣制作有很大难度(多通过辅助切口完成),鲜有常规开展全腹腔镜下DFT的手术团队。对于位置较高的肿瘤,DFT在食管离断后,食管会回缩至狭小的下纵隔空间内,操作困难。另外,吻合过程需要大量的、多角度的腔内缝合打结等,这些问题都导致了DFT的手术耗时长,学习曲线长,让人望而却步,难以推广。另外,不难发现几乎所有研究都提到DFT及类似术式较高的吻合狭窄发生率的问题,虽然多可通过内镜扩张解决,但会大大限制其在我国患者适应范围,尤其是对于随访困难,内镜治疗水平欠佳的地区。至于导致狭窄的原因目前尚无定论,我们认为可能和其吻合口多层缝合导致局部缺血,肌瓣包埋导致疤痕增生等多重因素有关。 华山医院蒿汉坤团队在2019年开展了首例DFT,并认识到“重建贲门”的主要机制是重建胃底及吻合口的瓣膜成形。前者是抗反流的前提,几乎所有的功能性食管胃吻合均需重建胃底。部分研究报道,单纯通过重建胃底(制作假胃底、His角)即可获得较好的抗反流效果,在此基础上进行胃底折叠则可以进一步提升效果。而吻合口瓣膜成形则可能完全避免反流性食管炎的发生。“瓣膜”的质量和效果取决于食管胃吻合方法,例如,双肌瓣吻合是使用吻合口头侧的食管后壁瓣膜(反流性食管炎发生率为0~8.3%),而胃食管侧壁吻合(Sideoverlap)则需要制作狭长的线型吻合,目的是使用吻合口侧方的瓣膜来开关吻合口(反流性食管炎发生率7.1%)。我们在分析上述吻合方法优缺点的基础上,通过临床实践摸索,提出了裂隙法食管胃吻合,即通过类似Toupet折叠的方法折叠假胃底,可以取得不错的抗反流效果,设计原理如下:单层连续吻合食管胃管,利用胃壁“裂隙”与食管后壁贴合形成瓣膜。在进食时,瓣膜撑开,增加吻合口径,在非进食时,瓣膜回缩被假胃底的压力推向食管前壁,闭合食管。这不仅能起到阀门作用,更可以进一步加强抗反流效果。由于裂隙法没有使用胃肌瓣包裹吻合口,而且仅行单层连续缝合完成食管胃吻合,有助于预防吻合口狭窄的发生。我们从2021年开始开展裂隙法食管胃吻合,取得了不错的临床效果。简介方法如下:①近端胃切除后,距残端2cm左右起做一3cm长纵行浆肌层「裂隙」(预制4-5cm长「假胃底」)②食管残端缝合牵引,在「线牵引」状态下固定食管后壁于裂隙口侧端上缘。于裂隙尾侧端胃壁垂直于「裂隙」全层打孔③食管断端与胃壁连续单层缝合(E-G)后壁:食管全层-胃黏膜④食管断端与胃壁连续单层缝合(E-G)前壁:食管全层-胃壁全层5270度胃底折叠,加强抗反流效果同时减少吻合口张力,并且包埋相对薄弱的E-G后壁吻合6E-G吻合示意图,假胃底的折叠和(吻合口近端3cm食管后壁+裂隙胃黏膜形成的)吻合口瓣膜构成抗反流机制⑦反流时假胃底压力增高,压迫瓣膜致E-G关闭⑧进食时瓣膜延展,E-G开启
在这里,我们通过实例,简单介绍下我们的腔内吻合怎么做。首先,介绍全胃切除。全胃切除在我国的使用率还是偏高的,在有些地区、中心可以达到半成以上。虽然全胃切除的吻合方式比较统一——Roux-en-Y吻合(R-Y),但食管空肠吻合(E-J)本身一直是腔内最难的吻合,很多术者因为这个瓶颈而无法真正意义上迈入胃癌全腹腔镜手术的大门。而我们团队在E-J吻合上有着丰富的经验和独到的创新——自牵引·后离断的R-Y吻合(SPLT)。该方法在国际权威期刊SurgicalEndoscopy发表。我们来看看具体手术步骤:自牵引后离断的R-Y吻合中,通过自牵引的方法将整个吻合过程控制在游离腹腔而非狭窄的下纵隔里完成,从而降低手术难度,而将食管或空肠后离断,不仅节省的费用(省去了用作离断的订舱),还降低了关闭共同开口的难度。(待续)
“右半结肠切除”通常指标准根治性右半结肠切除,适用于盲肠及升结肠肿瘤的治疗。其有多种手术(清扫)入路(头侧入路、中央入路及尾侧入路等),各有各的特色,没有绝对的优劣之分且清扫的范围应该是一致的。在此以图谱的方式,简要介绍“尾侧结合中央”入路的全腹腔镜下标准根治性右半结肠切除步骤,具体如下:清 扫1 游离回盲部后进入Toldt's间隙2 向头侧及中央游离Toldt's间隙3 游离十二指肠圈及胰头表面,松解结肠肝曲4 转中央入路,于回结肠血管下方打开结肠系膜5 根部切断回结肠动静脉并清扫SMV表面6 清扫胃结肠共干,切断副右结肠静脉7 根部切断结肠中血管右支,切断横结肠及末端回肠系膜8 保留胃网膜血管,切断大网膜9 切断横结肠系膜后完成清扫腔内消化道重建10 切断横结肠11 横结肠打孔12 末端回肠打孔13 横结肠与末端回肠行侧-侧吻合(Overlap)14 后离断关闭共同开口——切除共同开口的同时切断远端小肠15 完成状态右半结肠切除做腔内吻合还是有争论的(可能不像其他全腔镜手术能那样把微创优势扩大化),保证清扫的质量和重建的安全才是重中之重。
PART I全胃切除(TLTG)清扫流程1切断网膜后清扫幽门下No.6组淋巴结2于脾动脉根部进入胰腺上缘,并清扫脾动脉近段(No.11p)3向右侧清扫No.9、7,根部切断胃左动脉4清扫肝总动脉周围No.8(我们的特色——动脉下方入路)5根部切断胃右动脉后清扫肝固有表面及左侧,显露门静脉(No.12)6切断肝胃韧带后(可考虑离断十二指肠)回到大弯侧根部切断胃网膜左血管(No.4sb)及部分胃短7回到脾动脉主干,由近心端向远端清扫(黄氏三步法)8完成脾门清扫9在自牵引的状态下游离或清扫食管周围后纵膈10TLTG全流程示意图PART II远端胃切除(TLDG)清扫流程1切断网膜后首先清扫No.4sb2完成幽门下、胰腺上缘、幽门上及肝十二指肠韧带的清扫后游离近端胃小弯侧(No.1、3)10TLDG全流程示意图每个团队都有自己熟悉并擅长的入路,以上就是我们团队的清扫流程,供大家交流分享绘图@CosMos4DTruth
之前的我们介绍了什么是三角吻合(手绘图解“三角吻合”们——Delta-shaped Anastomosis)。其实“毕I式三角吻合”和“食管-空肠吻合”是胃肠手术腔内吻合的两大难点,因此并没有广泛普及。以下我们以手绘图谱的方式简要介绍下全腹腔镜下胃癌根治术(远端胃大部切除)毕I式三角吻合的简要步骤(及其改良):Kanaya三角吻合1.十二指肠顺时针旋转后切断2.切除远端胃大部3.残胃打孔4.十二指肠打孔5.钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引6.吻合残胃及十二指肠后壁7.通过共同开口检查吻合情况8.关闭共同开口9.完成后状态改良三角吻合2013年福建协和医院的黄昌明教授对其进行了改良,去除了十二指肠残端(改良了步骤8、9),图示如下:8改良:关闭共同开口的同时去除十二指肠残端9改良:完成后状态Delta SPLT基于SPLT(图解SPLT)的经验,复旦大学附属华山医院蒿汉坤副教授团队首创了Delta SPLT!既降低了操作难度,还减少一枚钉仓的使用(节省了费用)。1.首先不离断十二指肠,而是结扎牵引2.于十二指肠上后壁打孔3.切断远端胃大部4.残胃打孔5.钉砧咬合面将残胃向十二指肠牵引,同时十二指肠可通过牵引线向胃牵引6.牵引状态下完成胃后壁及十二指肠上后壁吻合7.通过共同开口进一步检查吻合情况8.关闭共同开口的同时切除十二指肠9.完成后状态这么多年来其实还有许多其他对于三角吻合的改良(如Overlap等),各有各的着重点(有改变才有发展进步)。以上列举的是笔者觉得最有代表性的!其实腔内吻合并没有想象的这么难,广泛开展获益的不仅仅是患者,还有我们外科医生(提高安全性,减少手术时间)。当然,也没有示意图看上去这么简单,关于实际操作的细节以及窍门,我们团队以及蒿教授的公众号往期都有部分内容提及,以后也会继续分块介绍。另外,大家可以期待华山普外拟出版的腹腔镜腹部手术图谱(自然会有详尽的说明以及配图)。绘图CosMos4DTruth
2002年S.Kanaya(金谷诚一郎)【1】首创Billroth I(毕I式)的三角吻合(如下图),使用腔内直线切割吻合器(Linear stapler)完成一个胃-十二指肠的功能性端-端吻合(Functional end-to-end anastomosis,FETE/FEEA)。这一方法对全腔镜胃癌根治术(TLG)而言具有里程碑的意义!于是乎,只要提起三角吻合(Delta吻合)我们可能就只会想到Kanaya的B-I。其实“三角吻合”已经被应用于几乎所有的胃癌术后消化道重建。以下通过手绘图谱的形式对我们团队目前临床应用的主要术式做个简要的介绍:1.Billroth-II——一个入门级的胃-空肠三角吻合。2.Roux-en-Y Uncut——中韩逐年流行的远端胃切除后的主流重建方式。其实就是B-II的胃-肠吻合下方再做一个不对称的空肠-空肠三角吻合。然后再阻断但不切断输入袢,以期达到防止R-Y综合征的目的。3.全胃切除,Roux-en-Y——其实我们的SPLT【2】就是一个改良的FETE(后切断FETE),拥有2处三角吻合(食管-空肠,空肠-空肠)!4.近端胃切除,双通道吻合(Double Tract,DT)——在R-Y的基础上(为了早期患者的生活质量,保留部分远端胃)再加一个胃-肠三角吻合。值得一题的是,我们是首先报道全腔镜下线性吻合(三角吻合)完成DT的团队!【3】5.以及我们根据Kanaya三角吻合结合SPLT的创新点改良的Delta SPLT。敬请期待进一步深入的探讨!绘图CosMos4DTruth
SPLT是Self-Pulling&LatterTransection首字母的缩写,中文即为“自牵引、后离断”。通过“自牵引”把结扎后的食管下段拉入腹腔,后续手术步骤得以在“广阔”的游离腹腔完成(而非狭窄的后纵膈)。整个吻合过程直观方便,在降低操作难度的同时又能做到高位下段食管的清扫及吻合(吻合位置高于开放手术),安全性也大大提高。之前我们介绍过SPLT的特点及优势现在我们通过手绘图谱的方式简要介绍下SPLT的具体操作步骤:切口与站位如图A,主刀位于患者左侧,主操作孔位于左上腹。助手位于患者右侧,主操作孔(箭头)可酌情使用12mmTrocar,以方便自助手方向使用吻合器(可以简化共同开口关闭难度)。如图B,吻合完成后自脐旁切口取标本。吻合步骤(全腹腔镜手术的前提是完成合格的清扫)1.切断十二指肠2.结扎肿瘤上缘(EGJ肿瘤)或结扎贲门附近食管下端3.于拟定上切缘处食管右后壁打孔(可由助手完成)4.取距屈氏韧带15~25cm处小肠对系膜缘打孔(打孔前检查小肠张力)5.于小肠孔远端系膜开孔6.如系膜存在张力,可考虑修剪系膜7.使用吻合器的钉砧咬合面进入小肠(以降低小肠穿破风险)8.对合小肠及食管9.检查远端小肠是否被吻合器戳穿(一般情况下无需缝合加固)10.激发吻合器后,通过共同开口进一步确认吻合口安全11.自助手主操作孔通过原先预留的小肠系膜孔关闭共同开口(错开吻合线使吻合口成三角形Delta吻合)——切除E-J共同开口的同时,关闭食管及空肠残端如图ABC,也可以通过主刀操作孔完成关闭共同开口的操作(我们早先也是这么做的),但操作难度相对较大,不利于推广12.调整吻合口角度后回纳入后纵隔13.距食管-空肠吻合远端40cm处小肠对系膜缘打孔14.利用E-J共同开口行空肠-空肠侧侧吻合(J-J)15.关闭J-J共同开口16.完成吻合绘图CosMos4DTruth参考文献Hong J,Wang YP,Wang J,Bei YB,Hua LC,Hao HK(2016) A novel method of self-pulling and lattertransected reconstruction in totally laparoscopic total gastrectomy:feasibility and short-term safety. Surg Endosc, DOI:10.1007/s00464-016-5314-y, Nov 8, 2016
感谢15th WCES让我们有幸目睹Kanaya的真容,他展示的腹腔镜下左侧经胸腔食管空肠吻合(E-J)也是我们早年想过要开展的。不过后来我们有了SPLT(自牵引后离断食管空肠吻合)。SPLT将整个吻合过程拖入腹腔完成后,开胸这件事自然而然就被搁置了。大会期间我们都惊艳于Kinoshita不修剪的White surgery录像演示,在看他炫技的同时,应该会留意到他同样用“自牵引”的方法清扫下段食管周围。SPLT把“自牵引”的好处扩大到了吻合过程上。食道切缘一直是被格外关心的问题。根据我们的经验,使用SPLT的方法,游离下段食管8~10cm,食道上切缘距离贲门4~5cm是可以比较轻松做到的。另外,术前术中确定切缘的方法也有多种。当然对于非单纯的II~III型食管胃结合部肿瘤就可能有更高的需要。SPLT的发表几经波折。今年3月,我们投稿没几天,就被编辑以“这仅是你们的个人经验”为由秒拒了。5月该杂志就发表了韩国团队异曲同工的pi吻合(好赞的名字)。有必要感慨一下致力于全腔镜全胃切除吻合的方法研究的殊途同归。但我们同时觉得韩国术者将这种方法仅拘泥于简单的FETE改良是有局限的,他低估了SPLT或者说他们的Three in one的价值——不仅仅是省钱省事。如今SPLT终于发表了。至今我们团队已完成超过70例使用SPLT重建的全腹腔镜下胃癌根治(全胃切除)并证明其是安全可行的。我们每天“拍拍脑袋”创造新的术式,只是希望她们能造福更多的患者!!
前文提到过,老毕(Christian Albert Theodor Billroth)发明了远端胃切除后B-I(1881)和B-II(1885)两个重建方式,介绍了B-I的几个重要历史演变。再之前还介绍过改良的小卢Y型吻合(Roux-en-Y uncut,1893),并且很不含蓄的鼓吹了一番两者如何如何之好(了解详情请关注我们的公众号,点击“医学科普”——Uncut, Billroth-I)。B-II在被遗忘的角落表示很不屑,作为一个同样被沿用至今的术式(目前在很多中心仍是主要的吻合方式)二哥也是举足轻重的!如果说B-I是中规中矩的大儿子,眼界要求比较高,那B-II就是随意散养的二儿子,能屈能伸——优点缺点都很鲜明!首先必须要介绍下优点:就是这货够简单(主要相对Roux-en-Y而言),可能大多数医生年幼时第一个上手的就是它。之所以说它简单主要因为两方面:其一,胃可以“随便”切(大小随意,没大哥B-I这么鸡糟);其二,和肠子会师的时候可以各种正着反着、前前后后接,几乎不用考虑张力、血供的问题(大哥还要考虑和十二指肠配不配,老二真是强扭的瓜都可以甜)。于是就引出了缺点:改变了生理结构(门当户对有时挺重要),术后问题相对多(十二指肠残端问题、输入输出袢各种通不通的问题等),胆汁反流重(于是一提到一件坏事情就会先想到是老二干的——残胃癌)。Braun叔叔为了改善B-II这个缺点,在胃肠吻合口下面又做了一个肠-肠吻合(下图最下两个),即便如此,远端胃反流冠军还是B-II(近段胃大部切除胃食管吻合表示笑而不语)。开放器械吻合B-II(管状&直线切割)人们不禁要问,缺点这么多,还要这个熊孩子干嘛。毕竟手心手背都是肉,老毕憋了5年才想出来的,大家都想着教育它,而不是枪毙它......而且早年R-Y还很难驾驭(容易出事,搁现在妥妥的医疗事故),老大B-I又太傲娇挑病人。到如今随着Roux家兄弟的成长,B-II的势力范围确实在逐渐萎缩。另外要提一下:每个人都有赶时髦的心,B-II也不例外!第一个腔镜胃肠吻合就是B-II(在Kanaya顿悟前n久),这是有里程碑意义的(其实不就是因为它简单么)。全腹腔镜下B-II之前有提到,每个吻合方式都有其优缺点及适应人群,没有绝对的好与坏,只有合适不合适(取决于患者及肿瘤的状态——很高深的一句话)。我们团队全腹腔镜下远端胃癌根治(TLDG)主要使用Roux-en-Y uncut及改良B-I三角吻合。当然,我们也做TLDG+B-II,主要适用于老龄、肿瘤很进展或者情况较差(耐受手术能力差)的患者(也有特殊情况,请勿对号入座)。(以上代表个人观点居多,对B-II的缺点可能有点点危言耸听,毕竟各种问题的发生率并不是那么高——不然二哥在现在是无法生存的。欢迎指正!)绘图@CosMos4DTruth