广州市第八人民医院肝病科科普号

肝硬化到了失代偿期，常出现上消化道出血、肝性脑病、感染、原发性肝癌等严重的并发症，部分病友可因并发症而危及生命。因此除了要配合医生的治疗之外，还要在日常生活中注意防止并发症的出现。 一、如何预防肝硬化的并发症？1、上消化道出血预防：肝硬化病友由于食道胃底静脉曲张，容易被坚硬粗糙的食物划破，出现上消化道出血。故宜细嚼慢咽，少量多餐，忌暴饮暴食，避免进食坚硬、带剌、粗糙食物。每天观察大便颜色，若有头发一样黑色样大便或暗红色大便，请马上医院就诊。 2、腹水预防：有条件可定期少量、多次静脉输注人血白蛋白以补充白蛋白。提倡低盐饮食，食物无味道可以用盐分低调料代替。若摄入过多盐分会加剧腹水和下肢水肿，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内。有腹水或脚肿时，需要更多卧床休息。 3、肝性脑病预防：适当控制蛋白质摄入，特别是产氨多的肉类、蛋类及乳类等，避免出现肝性脑病。可选用产氨少的植物性蛋白质，如豆浆，豆腐等。同时，保持大便通畅，有利于毒素及时排除。 4、肝癌预防：定期检查肝脏彩超及甲胎蛋白，对比检查报告上提示的肝内结节大小及数目，长期追踪进展变化，警惕肝癌发生。 二、生活上要注意哪些？1、适当锻炼，增强体质，运动量大小以运动后无疲劳感为适当，否则提示运动量超负荷。 2、禁酒，包括白酒、红酒及啤酒。 3、不乱用非处方药物，避免应用对肝有损伤的药物。

乙肝母婴阻断或如何减少下一代感染乙肝的工作在我国已经取得了巨大的成效，2015年国家卫计委公布的数字提示1到4岁孩子乙肝表面抗原阳性率为0.32%、5到14岁孩子乙肝表面抗原阳性率0.94%，这是许许多多阳性爸妈配合医生共同努力的结果，也是众千万战斗在临床第一线的肝病医生的骄傲！ 感染了乙肝病毒的女性，只要肝功能正常就可以怀孕、生育、做母亲。怀孕后保持良好的心态和健康的身体（我指的是肝功能正常）就可以了。记住到正规医院产检、分娩、及时接种疫苗和注射球蛋白。BB出生一定要在24小时内注射第一支乙肝疫苗和球蛋白，乙肝疫苗是促使他主动产生预防乙肝的抗体、而乙肝免疫球蛋白是提高他在尚未产生乙肝抗体前对自身保护力。打个比方，冷空气来了，为了保护孩子不受感冒，我们可以叫孩子运动提高体质抵御感冒、也可以给孩子添衣带帽预防感冒。加强运动提高体质是根本但是不是一朝见效，需要几周几个月的时间（这象乙肝疫苗）；添衣戴帽可临时预防感冒（有如乙肝免疫球蛋白）。个人意见放弃母乳喂养，我是传染科医生，我坚持我的看法。母乳中存在乙肝病毒是事实，那如何减少对BB的感染就是我们的主要目的。如果说你家里有一碗隔夜的汤，有专家说细菌污染的机率只有30%，你会喝吗？哪怕污染机率只有10%我也不会喝，我怕拉肚子。百分率仅仅是事后统计，无论“大三阳”或“小三阳”，对于BB幼嫩的胃肠道来讲只要有接触乙肝病毒的机会就有感染的可能，况且是天天喂、喂十个月。你放心你的孩子在乙肝感染风险极大的环境下成长吗？我在临床常见到的一种现象就是有些孩子尽管一出生就按要求注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，但是几年后的乙肝两对半的复查其乙肝表面抗体的表达依旧是阴性！虽然表面抗原也是阴性，但是孩子的家长始终不放心，作为医生我也只能按要求建议孩子每年继续按0-1-6注射乙肝疫苗、一直到15岁。在继续询问抚养史的过程中，大多数都是喂了母乳。天天含有大量乙肝病毒的母乳进入到孩子幼小的肠道，影响或中和了孩子机体内的抗体的生成或许也是一个因素。用心呵护你的宝贝：不要弄破她幼嫩的皮肤，不要把你高兴的口水、辛勤的汗水、痛苦的泪水流进她的小嘴。据最新的调查报道，按这样常规的方法5岁以内的孩子乙肝感染率已经低于0.32%！还有几个值得注意的问题：1、目前所谓的抗病毒都只是抑制病毒，不是杀死病毒。因此，抑制的最终效果也只是把乙肝病毒的复制率降下来；好，那就是说哪怕你降得再低也还是有病毒。一次方也好、五次方八次方也罢，对于幼小的BB来讲被感染乙肝病毒的风险是一样存在的！打个比方，一颗炮弹可以轰死人，小小一粒子弹同样也可以杀人。俗语说的是五十步与一百步的关系。2、按照我国卫生部2015年公布的乙肝防治效果，按常规的方法5岁以内的孩子乙肝感染率已经低于0.32%！也就是说，有99.68%的孩子受到了保护免于乙肝病毒的感染。在这99.68%的受到保护的孩子的母亲中，乙肝病毒复制率肯定是有的很高有的很低的，也就是说，从流行病学的角度来看，当时常规的乙肝母婴阻断阻断的方法已经达到非常令人满意的效果！3、从乙肝病毒携带者的角度来看，体内病毒的复制与机体的免疫状态有着复杂的关系，但是两者之间只要达到某种平衡就能“和平共处”、就不会导致免疫杀伤、肝功能就稳定！从妊娠期由于多种因素（也包括免疫抑制）孕妇的肝功能正常。如果因为此时介入的抗病毒药物诱发了孕妇免疫功能的波动打破了平衡引起了肝功能的异常导致流产那才是我最不想看到的结果！现在临床有这么一种说法，给HBsAg阳性妊娠妇女在妊娠第7个月(即第28周)起每月注射1针乙型肝炎免疫球蛋白(200 IU),直至婴儿出生,以预防HBV母婴传播。中国工程院院士、卫生部病毒性肝炎专家咨询委员会委员，我国著名医学微生物学和流行病学专家（主要从事病毒性肝炎研究）、北京大学医学部庄辉教授对于给HBsAg阳性妊娠妇女在妊娠28周起每月注射乙型肝炎免疫球蛋白(200 IU)以预防HBV母婴传播的意见是否定的！其理由如下:在妊娠妇女中普遍应用乙型肝炎免疫球蛋白,可能导致HBV免疫逃逸株的产生。如果该免疫逃逸株在人群中传播,现在的乙型肝炎疫苗就无法发挥预防作用。 给HBsAg阳性的母亲注射乙型肝炎免疫球蛋白,可能形成抗原抗体免疫复合物,对机体有潜在危险性。从理论上讲,也难以解释此法可预防HBV母婴传播。在肝移植患者,其肝脏(HBV复制的主要器官)已被切除,在这种情况下,欧美国家仍建议:为预防乙型肝炎复发, 在手术中应给患者静脉内注射大剂量乙型肝炎免疫球蛋白1万IU(远远高于国内给妊娠妇女注射的剂量),而且在术后1~7日,每日还需静脉注射乙型肝炎免疫球蛋白1万IU,然后每月静脉注射乙型肝炎免疫球蛋白1万IU,共6个月。此后,每2周静脉注射乙型肝炎免疫球蛋白1000 IU,共 18个月,使血中抗乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)水平维持在>100~500 IU。即使这样,仍有一部分肝移植患者出现乙型肝炎复发。妊娠妇女的肝脏并未切除,HBV仍在肝脏内大量复制,注射乙型肝炎免疫球蛋白剂量很低,根本不可能产生阻断HBV母婴传播的效果。 如果给HBsAg阳性妊娠妇女注射乙型肝炎免疫球蛋白200 IU能降低血中HBV水平,那么,此法早就被用于慢性乙型肝炎患者的治疗了,可见事实并非如此。因此从生育安全的角度来看，我还是认为顺其自然为好！

☆患者服用某种核苷类药物发生耐药后，会有哪些表现？耐药早期可以没有感任何表现，如不及时处理可能导致肝功能异常，严重者可能出现肝衰竭。☆不少病人要做一个耐药基因的检测，这个检测的意义和目的是什么呢？慢乙肝服用核苷类似物抗病毒治疗，基于之前的研究，原发耐药极少见，因此一般不会在服用前做HBVDNA耐药检测。☆服用核苷类药物多久之后，需要进行耐药基因的检测？在服用核苷类似物后，患者需要每3-6个月做相关检查，这些检查至少包括HBVDNA定量、肝功能、肾功能（视服用药物种类选择）、AFP及B超（视是否有肝硬化选择3-6个月检查一次），一旦发现HBVDNA在服药过程中异常升高则需要做相关耐药检查，现有的检查方法已经可以一次性发现各个不同药物的耐药株，医生取得相关结果后可以根据结果指导患者调整治疗方案。☆如果患者没有及时复查，是不是会出现已经耐药但却自己不知道的情况？耐药发生在一定时间内患者是没有感觉的，所以慢乙肝患者服用核苷类似物抗病毒治疗切记按医嘱定期复查。

广州市将于2015年1月1日启动《慢性乙型肝炎广州市医疗保险参保人门诊特定项目》，介时慢乙肝患者可以享受最高每月600的报销定额（详情可以查阅医保局网站），如诊断“肝硬化”者还可同时享受150元的“肝硬化门诊慢性病项目”，患者需要选定一家实行门特项目的医院，按照相关指引办好申请手续。

本周二门诊，一个下午来了两位兰州的患者，忽然间我心里交感杂集。下午四点了，好不容易看完预约的患者告一段落，我按顺序呼叫排队候诊的下一位患者，这时候我见到一个孩子，一个可爱的孩子，就立刻改变主意让孩子先看（在我这里，孩子、聋哑、残疾人一定是会得到优先的）。2岁的孩子由父母亲带着进来了，然而看病的不是孩子，是父亲，一位30来岁的中年汉子，一位今年九月份才做完肝癌手术的肝硬化的病人！由兰州来广州，由于预约不上我的好，中午直接挂号后就一直静静地等候到四点。我心里很不是滋味，多么善良的人哪！尽管远道而来，尽管重症在身，还是那么耐心地候诊、等待，我后悔我为什么没有早一点呼唤他。我象对每一位患者一样倾听了患者夫妻的叙述，细细地查问了手术前后的情况，常规检查了身体，阅读了带来的各项检查资料。诊断是明确的，手术室成功的。疾病的恢复是需要时间和继续化疗的，我逐一交代患者有关肿瘤术后以及肝硬化的注意事项，如何巩固治疗效果和预防疾病的反复发作。我不是神仙，我也不值得这样的患者等候四个小时，我用了半个多小时的时间解释病情，我的良心方有一点欣慰。我想说的是，好的医院、好的医生到处都有，急病重病没有必要舍近求远。肝硬化肝癌可以说是相当严重的疾病，随时会有复发或并发症的出现，若在家中可以随时得到相应的医疗保障；若长期离乡背井，生活上会有水土不服、缺乏亲人照顾均不利于疾病的恢复。后来又来了一位30岁的女患者，一问又是坐了两天一夜的火车专程从兰州来到广州找我看病，的确让我受宠若惊。仔细一查阅，仅仅属于乙肝病毒携带。她说是她的亲戚从网络上了解到我就过来了，我告诉她说现代网络的优点就是方便群众，你应该先把你的临床资料在网络里传过来让我看看，然后再考虑下一步的诊疗计划。或者通过好大夫与我通个电话，也比花这冤枉钱省得多。一日两兰州，看病莫远求。社区医疗网，百姓不犯愁。

5、认为肝硬化就时日不长了。肝硬化是乙肝病情进展到有器质性变化的时期，分代偿期和失代偿期。“肝硬化是可以逆转的”这句话，是经过肝组织学检查证实的事实。意思是说，肝硬化经过治疗后可以变回不是肝硬化。所以，对肝硬化病人而言，抗病毒治疗和抗纤维化治疗就显得更为重要。我们临床上经常见到代偿期肝硬化病人经过治疗后，二十多年都没有发展为失代偿期肝硬化的例子。对这类病人首先要有信心，其次要积极治疗，我想明天会很好的。6、过于注重转氨酶而忽视A/G。肝功能中转氨酶是最早反映肝细胞炎症的最敏感的指标，当肝细胞受损到一定程度和时间后就会影响蛋白质的合成，这时候A/G就会表现出来，通常是下降。也就是说A/G是反映肝细胞在时间和空间受损程度的指标，它的下降表明肝细胞合成功能受损和（或）纤维组织的增生，但它存在时滞的问题，一般来说它的变化要迟2-3周。（待续）

乙肝患者常常存在一些认知误区，正是这些认识上的偏差导致心理或病理上的伤害，有时候这种伤害比疾病本身还要厉害。所以本期就谈谈这个话题。1、认为“小三阳”就没事了。对这种病人要看HBV-DNA复制的情况，如果高，那也会导致疾病的进展；如果测不到，我们叫做“非活动性携带者”病情就会相对静止，这也是我们临床医生治疗的目标。2、认为HBV-DNA高病变就严重；HBV-DNA测不到就没事。病变与HBV-DNA的高低有密切关系，但不是平行关系，这时候一定要看肝功能的情况。一般来说，转氨酶高HBV-DNA高，病变就严重，如果HBV-DNA高转氨酶正常，这时候并不代表病情比HBV-DNA低的人严重，可能没有差别，甚至病变还要轻，因为乙肝的病变跟个体的免疫关系很大，就是说存在很大的个体差异。临床医生经常碰到HBV-DNA很高，但病人到六、七十岁还没发展成肝硬化、肝癌的。（待续）、

这是两年前我与某病人家属的邮件交流。肖医生：您好！应该是我们感谢您才对，您付出自己的休息时间给我们患者提供了这个沟通交流的平台，使我们能够在正确的指导下病情得到医治，所以，您就是我们患者心中的神。我家老公现在出院都有四十多天了，目前看来，食欲、休息都比较正常，在日常生活中，没有给他进补太多补品，只是增加吃了一点XXXX粉，目前在服的药也只有XX和XXX。正如您所说，老公舌苔厚了一些，周边有齿印，提示脾虚、困湿。那我应该如何解决这个问题，常吃山药薏米粥可以吗？看中巴里人的书里面提到，可以常服此粥，是健脾的，可以吗？老公现在没有口苦和尿燥这些现象，体力也恢复了很多，可以陪着我们周末的时候去外面走走，就当锻炼身体吧。性生活方面状态比起住院前是差了一些，考虑到身体恢复的情况，一周一次，不敢过频，原来可以坚持的久一些，现在一旦进入，很快就会射精，应该是身体虚的原因。不过，只要有人在，别的都无所谓，适当再养一段时间，应该会有好的效果。XXXX你好！还是谢谢你的信任，连如此私隐之事我们都可以交流，还是那句话：一切为了病人！当然我是医生、又是你的父辈，希望你能理解。但无需告知你的先生，行吗？中医健脾之事我认为你处理的相当好。我们中西医肝病学会有一领导经常说自然的东西就是合理的东西、环保的东西。治病也要顺其自然，那么自然的食物、中药自然是有益的。其次是性，我不是性学专家，但作为中西医诊疗、作为广州市优生优育专家组的成员，也看了不少这方面的资料，可以借鉴。你先生8月20日发病，到现在刚好三个月，从时间上来讲行房还为时过早，须知他是大病，起码要休半年！其中你提到的“现在一旦进入，很快就会射精”就提示元气尚未恢复也。当然，他能象以往一样是自然而起、而且与病前相比达到相当坚挺，那还是好事，阳刚之气得以恢复也。三十来岁的中年人，晨间勃起是自然的，如果不能晨间勃起，那你的责任就是予以局部按摩了。建议你注意观察勃起状况、但要避免诱惑，避免或减少交合，一旦交合，难保不泄，但只是苦了你了（所以我总是说女性是伟大的），目的就是保本；病后能够勃起表示身体机能的恢复。举者，勃起也；不泄，不射精。日日举举，建议你们一个月、至少半月才泄泄。要知道以后的日子很长。肖医生肖医生：您好！您如些客气，反倒让我不知所措，当然，我们的立场不同，但我们的目标都是一致的，您是医生，我是家属，都是患者至亲至爱，至信任的人，这个我绝对能够理解。如果此生能与老公陪伴到老，我愿用一切来换取老公的健康，如果有一天真的到了有肝移植的那种地步，我宁可用自己健康的肝脏去挽救老公，给他一丝生还的希望。老公目前感觉状态还可以，晨间勃起还是比较理想，可以达到比较坚挺。谢谢您的建议，在这方面我会注意的，一切为了老公，什么苦我都可能忍受，更别说这方面，我的要求不高，只要有老公陪我说说话，跟我一起承担起这个家的担子，就可以了。还是感谢您，本周日就到老公二次复检的时候了，到时候再看看检查结果，希望病情能够得到进一步的恢复。 XX

患者：请问肖大夫，如果要清除体内乙肝病毒什么时候是最佳治疗时机？小三阳怎样治疗能转阴？乙肝能彻底治愈吗？ 广州市第八人民医院肝病科肖真：李abcd你好!如果乙肝两对半呈“大三阳”、HBVDNA高于1×10的5次方/拷贝、ALT在80至150U左右，可以考虑抗病毒治疗。就乙肝抗病毒而言，现阶段的治疗目的是达到e的转换也就是大伙常说的“小三阳”，这需要两三年或更长的时间，如果能够坚持治疗并且又有好的运气的话，有可能摧毁体内的乙肝病毒体系。 但是我们必须清楚地认识到要达到清除乙肝病毒还有很大的难度，包括乙肝病毒在内的微生物是平衡自然界的主体，在处理乙肝病毒的同时又要注意保护其它同类微生物，否则就会迫害破坏环保，从长远来看对不起子孙后代，就当前而言，是否会诱发病毒变异、诱发类似“SARS”“禽流感”和当前“猪流感”的悲剧也都不能排除。 因此，走乙肝疫苗主动预防的方向还应该是消灭乙肝的重点。要知道，在地球上横行了3000年的天花，人类经过近300年的努力终于将它完全消灭；我相信在医学科技高度发展的今天消灭乙肝病毒的日子也不会长久。 肖真医生祝你身体健康!

乙肝“大三阳”或“小三阳”都是民间一种通俗的表达，提示机体对乙肝病毒感染后的反应状况。“大三阳”要有三项指标阳性，即HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗HBc（+）；“小三阳”则是另三项阳性，即HBsAg（+）、抗BeAg（+）、抗HBc（+）；医学上为HBeAg与抗HBe之间的转换。随着机体免疫功能的波动以及病毒自身的复制状况，“大三阳”或“小三阳”可以在同一个人体内循环表现。所以从严格意义上来讲不管是“大三阳”或者是“小三阳”同样都有传染性，区别只是传染力的强弱而已。