《临床诊疗指南癫痫分册(2015修订版)》要点第一章概述第一节指南编写的背景制定指南的基础除循证医学的发展外,是在人类长期临床实践和大量病例积累及专家共识的基础上制定的。其目的是规范癫痫的诊断和治疗管理,使病人在基层、社区即可及时得到正规救治,提高癫痫诊疗水平,推进人民健康事业的发展。第二节指南编写的目的和应用注意事项一. 目的癫痫诊疗指南是指导癫痫诊断和治疗的基本原则、依据和规范化操作程序,提出癫痫的诊断标准、治疗原则和具体方法以及预防发作和并发症的措施等。二. 应用注意事项第三节癫痫的诊疗现状第二章癫痫的诊断及预后第一节基本概念一.癫痫发作癫痫发作是指脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床表现。癫痫发作应具有三方面要素:1. 临床表现:癫痫发作必须有临床表现(症状和/或体征)。癫痫发作的临床表现可多种多样,如感觉﹑运动﹑植物神经﹑意识﹑情感﹑记忆﹑认知及行为等障碍。2.起始和终止的形式:癫痫发作一般具有突发突止﹑短暂一过性、自限性的共同特点。通常可以根据行为表现或脑电图改变来判断癫痫发作的起始和终止。癫痫持续状态是一种表现持续或反复发作的特殊情况。3.脑部异常过度同步化放电:要通过脑电图检查才能证实。这是癫痫发作区别于其他发作性症状的最本质的特征。按照有无急性诱因,癫痫发作大体上可分为诱发性发作和非诱发性发作(unprovoked seizure)。诱发性发作最常见于中枢神经系统疾病(感染/中风等)或全身系统性疾病(血糖异常/电解质紊乱/中毒/发热等)的急性期,是一种急性症状性发作。这种发作仅代表疾病急性期的一种症状,不意味急性期过后一定反复出现癫痫发作。非诱发性发作则找不到明确的急性诱因。例如,病毒性脑炎急性期出现的癫痫发作是诱发性发作,而脑炎数年后出现的癫痫发作则为非诱发性发作。二.癫痫癫痫是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病。癫痫不是单一的疾病实体,而是一种有着不同病因基础、临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态。三、癫痫综合征指由一组特定的临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾患(即脑电临床综合征)。癫痫性脑病指由频繁癫痫发作和/或癫痫样放电造成的进行性神经精神功能障碍或退化,如认知、语言、感觉、运动及行为等方面。损伤可为全面性或具有选择性且可表现出不同严重程度。它是一组癫痫疾患的总称。第二节癫痫诊断的原则和方法一、癫痫的诊断原则癫痫的诊断可分为五个步骤:(一)确定发作性事件是否为癫痫发作涉及发作性事件的鉴别,包括诱发性癫痫发作和非诱发性癫痫发作的鉴别。传统上,临床出现两次(间隔至少24小时)非诱发性癫痫发作时就可诊断癫痫。(二)确定癫痫发作的类型按照ILAE癫痫发作分类来确定。(三)确定癫痫及癫痫综合征的类型按照ILAE癫痫及癫痫综合征分类系统来确定。应注意,有些病例无法归类于某种特定癫痫综合征。(四)确定病因(五)确定残障和共患病二.癫痫的诊断方法(一)病史资料(二)体格检查(三)辅助检查1.脑电图(EEG):癫痫发作最本质的特征是脑神经元异常过度放电,而EEG是能够反映脑电活动最直观、便捷的检查方法,是诊断癫痫发作、确定发作和癫痫的类型最重要的辅助手段,为癫痫患者的常规检查。2.神经影像学:磁共振成像(MRI)对于发现脑部结构性异常有很高的价值。3.其它:(1)血液检查:(2)尿液检查:(3)脑脊液检查:(4)心电图:(5)基因检测:目前已经成为重要的辅助诊断手段之一。第三节癫痫发作的分类一、概述目前,世界范围内普遍应用的仍是ILAE在1981年推出的癫痫发作分类(附录2)。 2010年ILAE 分类工作报告对癫痫发作的概念和分类进行了部分修订。二、癫痫发作的分类(一)1981年ILAE癫痫发作分类:1.部分性癫痫发作:2.全面性癫痫发作:3.不能分类的发作(二)2010年ILAE分类工作报告:1.局灶性癫痫发作:2.全面性癫痫发作:三、常见癫痫发作类型及诊断要点(一)全面性发作:1.全面性强直阵挛发作(GTCS)是一种表现最明显的发作形式,故既往也称为大发作。以意识丧失、双侧对称强直后紧跟有阵挛动作并通常伴有植物神经受累表现为主要临床特征。2.失神发作(1)典型失神:发作突发突止,表现为动作突然中止或明显变慢,意识障碍,不伴有或伴有轻微的运动症状(如,阵挛/肌阵挛/强直/自动症等)。发作通常持续5-20 秒(<30秒)。发作时EEG呈双侧对称同步、3Hz(2.5Hz-4Hz) 的棘慢综合波爆发。约 90%的典型失神患者可被过度换气诱发。主要见于儿童和青少年,如儿童失神癫痫和青少年失神癫痫,罕见于成人。(2)不典型失神:发作起始和结束均较典型失神缓慢,意识障碍程度较轻,伴随的运动症状(如自动症)也较复杂,肌张力通常减低,发作持续可能超过20秒。发作时EEG表现为慢的(<2.5Hz)棘慢波综合节律。主要见于严重神经精神障碍的患者,如 Lennox-Gastaut 综合征。(3)肌阵挛失神:表现为失神发作的同时,出现肢体节律性2.5-4.5Hz阵挛性动作,并伴有强直成分。 发作时EEG与典型失神类似。(4)失神伴眼睑肌阵挛:表现为失神发作的同时,眼睑和/或前额部肌肉出现5-6Hz肌阵挛动作。发作时EEG显示全面性3-6Hz多棘慢波综合。3.强直发作:表现为躯体中轴、双侧肢体近端或全身肌肉持续性的收缩,肌肉僵直,没有阵挛成分。通常持续2-10秒,偶尔可达数分钟。发作时 EEG 显示双侧性波幅渐增的棘波节律(20±5Hz)或低波幅约10Hz节律性放电活动。强直发作主要见于Lennox-Gastaut综合征。4.阵挛发作:表现为双侧肢体节律性(1-3Hz)的抽动,伴有或不伴有意识障碍,多持续数分钟。发作时EEG为全面性(多)棘波或(多)棘-慢波综合。5.肌阵挛发作:表现为不自主、快速短暂、电击样肌肉抽动,每次抽动历时10-50毫秒,很少超过100毫秒。可累及全身也可限于某局部肌肉或肌群。可非节律性反复出现。发作期典型的EEG表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。肌阵挛发作既可见于一些预后较好的特发性癫痫患者(如青少年肌阵挛性癫痫),也可见于一些预后较差的、有弥漫性脑损害的癫痫性脑病(如 Dravet综合征、Lennox-Gastaut 综合征)。6.失张力发作:表现为头部、躯干或肢体肌肉张力突然丧失或减低,发作之前没有明显的肌阵挛或强直成分。发作持续约1-2 秒或更长。临床表现轻重不一,轻者可仅有点头动作,重者则可导致站立时突然跌倒。发作时EEG表现为短暂全面性 2-3Hz(多)棘-慢波综合发放或突然电压低减。失张力发作多见于癫痫性脑病(如 Lennox-Gastaut 综合征、Doose综合征)。(二)部分性发作1.简单部分性发作(SPS):发作时无意识障碍。根据放电起源和累及的部位不同,简单部分性发作可表现为运动性、感觉性、自主神经性和精神性发作四类,后两者较少单独出现,常发展为复杂部分性发作。2.复杂部分性发作(CPS):发作时有不同程度的意识障碍,可伴有一种或多种简单部分性发作的内容。3.继发全面性发作:简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作,可继发为全面强直-阵挛、强直或阵挛发作。本质上仍为部分性发作。(三)癫痫性痉挛:在2010年ILAE分类工作报告中,明确把癫痫性痉挛作为一种发作类型。癫痫性痉挛可以是全面性起源、局灶性起源或起源不明。癫痫性痉挛表现为突然、主要累及躯干中轴和双侧肢体近端肌肉的强直性收缩,历时0.2-2 秒,突发突止。临床可分为屈曲型或伸展型痉挛,以前者多见,表现为发作性点头动作,常在觉醒后成串发作。发作间期EEG表现为高度失律或类高度失律,发作期EEG变现多样化(电压低减、高幅双相慢波或棘慢波等)。癫痫性痉挛多见于婴幼儿,如 West综合征,也可见于其他年龄。(四)反射性发作反射性发作不是独立的发作类型。它既可以表现为局灶性发作,也可以为全面性发作。其特殊之处是,发作具有特殊的外源性或内源性促发因素,即每次发作均为某种特定感觉刺激所促发,并且发作与促发因素之间有密切的锁时关系。促发因素包括视觉、思考、音乐、阅读、进食、操作等非病理性因素。可以是简单的感觉刺激(如闪光),也可以是复杂的智能活动(如阅读、下棋)。发热、酒精或药物戒断等病理性情况下诱发的发作,则不属于反射性发作。反射性发作和自发性发作可同时出现在一个癫痫患者中。第四节癫痫及癫痫综合征的分类一、概述二、癫痫及癫痫综合征的分类(一)1989年ILAE癫痫及癫痫综合征分类:将癫痫及癫痫综合征分成四大类:部位相关性(局灶、局限性、部分性)癫痫及综合征、全面性癫痫及综合征、不能确定为局灶性还是全面性的癫痫及综合征、特殊综合征(详见附录4)。并从病因学角度,将癫痫及癫痫综合征主要分为三种类型:1.特发性癫痫及综合征:2.症状性癫痫及综合征:3.隐原性癫痫及综合征:(二)2010年ILAE关于癫痫及癫痫综合征的修订三、常见癫痫和癫痫综合征类型及诊断要点(一)良性家族性新生儿癫痫(BFNE)(二)良性婴儿癫痫(三)早期肌阵挛脑病(四)大田原综合征(Ohtahara综合征)(五)良性婴儿肌阵挛性癫痫(六)Dravet综合征(七)婴儿痉挛症(八)Lennox-Gastaut综合征(LGS)(九)肌阵挛失张力癫痫(十)儿童良性癫痫伴中央颞区棘波(BECTS)(十一)儿童失神癫痫(十二)Panayiotopoulos综合征(十三)晚发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型)(十四)Landau-Kleffner综合征( LKS)(十五)癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波(CSWS)(十六)青少年失神癫痫(JAE)(十七)青少年肌阵挛癫痫(JME)(十八)仅有全面强直-阵挛发作性癫痫(十九)遗传性癫痫伴热性惊厥附加症(GEFS+)(二十)肌阵挛失神癫痫(二十一)颞叶癫痫(TLE)(二十二)额叶癫痫(FLE)(二十三)Rasmussen综合征(二十四)进行性肌阵挛癫痫第五节癫痫病因学一.概述癫痫的发生是内在遗传因素和外界环境因素在个体内相互作用的结果。每个癫痫病人的病因学均包括这两种因素,只不过各自所占的比例不同。二、癫痫的常见遗传学病因癫痫的遗传学病因主要有四种表现形式:单基因遗传性癫痫、多基因遗传性癫痫、遗传性多系统疾病中的癫痫、细胞(染色体)遗传异常所致的癫痫。三、癫痫的常见获得性病因(一)海马硬化:(二)出生前及围产期脑损伤:(三)中枢神经系统感染:(四)脑血管病:(五)脑肿瘤:(六)颅脑损伤:(七)神经变性:(八)脱髓鞘病变:第六节癫痫的鉴别诊断一、概述二、常见非癫痫性发作与癫痫发作的鉴别:(一)晕厥(二)心因性非癫痫发作(PNES)(三)偏头痛(四)短暂性脑缺血发作(TIA)(五)睡眠障碍(六)发作性运动障碍(七)抽动症第七节癫痫诊断中的注意事项一、区分诱发性和非诱发性癫痫发作二、病史和辅助检查在癫痫诊断中的作用三、获取完整的癫痫发作史四、避免漏掉“轻微发作”五、长程视频-脑电图监测的应用六、识别“假性”药物难治性癫痫七、癫痫诊断和治疗间的关系第八节癫痫的预后一、概述二、癫痫的预后(一)新诊断的癫痫的预后1.经治疗的新诊断的癫痫的预后2.新诊断的癫痫预后的主要影响因素3.癫痫综合征的预后4.抗癫痫药物治疗和发作预后(二)停药后癫痫的预后1.停药后癫痫复发情况2.停药后癫痫复发的预测因素第三章癫痫的处理原则癫痫处理的基本原则包括:(1)明确诊断:(2)合理选择处理方案:(3)恰当的长期治疗:(4)保持规律健康的生活方式:(5)明确治疗的目标:目前癫痫治疗主要还是以控制癫痫发作为首要目标,但是应该明确的是,癫痫治疗的最终目标不仅仅是控制发作,更重要的是提高患者生活质量。第一节:癫痫的治疗手段一、癫痫的药物治疗:抗癫痫药物治疗是癫痫治疗最重要和最基本的治疗,也往往是癫痫的首选治疗。从2007 年以后部分专家认为在第一种抗癫痫药失败后,即可以考虑“合理的多药治疗”。二、癫痫的外科治疗癫痫外科治疗是癫痫治疗的重要一部分,需要明确的是癫痫手术并不是癫痫治疗的最后一环,也可能是第一个环节。1.外科治疗的目的需要明确为提高患者生活质量,终止或减少癫痫发作。2.目前癫痫手术的适应证尚不统一,切除性癫痫手术的适应证主要是药物治疗失败的且可以确定致痫部位的难治性癫痫、有明确病灶的症状性癫痫,同时还需要判定切除手术后是否可能产生永久性功能损害以及这种功能损害对患者生活质量的影响;姑息性手术主要可以用于一些特殊的癫痫性脑病和其它一些不能行切除性手术的患者。3.癫痫外科治疗的方法主要包括:4.癫痫外科治疗后仍应当继续应用抗癫痫药物。5.癫痫外科治疗后应做好患者的早期和长期随访。三、生酮饮食生酮饮食是一个高脂、低碳水化合物和适当蛋白质的饮食。这一疗法用于治疗儿童难治性癫痫已有数十年的历史,虽然其抗癫痫的机理目前还不清楚,但是其有效性和安全性已得到了公认。1. 生酮饮食的适应证(1)难治性儿童癫痫:适用于儿童各年龄段的各种发作类型的难治性癫痫患者。(2)葡萄糖转运体Ⅰ缺陷症:由于葡萄糖不能进入脑内,导致癫痫发作、发育迟缓和复杂的运动障碍。(3)丙酮酸脱氢酶缺乏症:丙酮酸盐不能代谢或乙酰辅酶A导致严重的发育障碍和乳酸酸中毒。2. 禁忌证:患有脂肪酸转运和氧化障碍的疾病者。3. 治疗原则第二节癫痫发作的即刻处理原则1. 明确癫痫发作的诊断;2. 严密观察:3. 注意保护,防止意外伤害:4. 积极寻找原因:第四章癫痫的药物治疗第一节抗癫痫药物介绍一、抗癫痫药物简介二、抗癫痫药的作用机制目前对于AEDs的作用机制尚未完全了解,有些AEDs是单一作用机制,而有些AEDs可能是多重作用机制。三、抗癫痫药的药代动力学特征:四、常用抗癫痫药物的用法、用量(见表4-4)五.抗癫痫药物的不良反应第二节抗癫痫药物治疗原则一、选择抗癫痫药物(AEDs)的基本原则和注意事项1. 根据发作类型和综合征分类选择药物是治疗癫痫的基本原则(见第三节),同时还需要考虑共患病、共用药、患者的年龄及其患者或监护人的意愿等进行个体化;2. 如果合理使用一线抗癫痫药物仍有发作,需严格评估癫痫的诊断;3. 由于不同抗癫痫药的制剂在生物利用度和药代动力学方面有差异,为了避免疗效降低或副作用增加,应推荐患者固定使用同一生产厂家的药品;4. 尽可能单药治疗;5. 如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败,应试用另一种药物,并加量至足够剂量后,将第一种用药缓慢地减量;6. 如果第二种用药仍无效,在开始另一个药物前,应根据相对疗效、不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药;7. 仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗;8. 如果联合治疗没有使患者获益,治疗应回到原来患者最能接受的方案(单药治疗或联合治疗),以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡;9. 对于儿童、妇女等特殊人群用药需要考虑患者特点,具体参照《特殊人群药物治疗》;10. 对治疗困难的癫痫综合征及难治性癫痫,建议转诊至癫痫专科医生诊治。二、开始药物治疗的原则三、停药原则第三节抗癫痫药物的选择一、根据发作类型的选药原则(见表4-6)1.全面强直阵挛发作丙戊酸是新诊断的全面强直阵挛发作患者的一线用药。2.强直或失张力发作丙戊酸是强直或失张力发作患者的一线药物治疗。3.失神发作乙琥胺或丙戊酸是治疗失神发作的一线用药。4.肌阵挛发作丙戊酸是新诊断肌阵挛发作患者的一线用药。5.局灶性发作卡马西平、拉莫三嗪或左乙拉西坦作为一线用药用于新诊断局灶性发作的患者。二、根据癫痫综合征的选药原则(见表4-7)1.儿童失神癫痫、青少年失神癫痫与其他失神癫痫综合征2.青少年肌阵挛癫痫(JME)3.仅有全面强直阵挛发作的癫痫4.特发性全面性癫痫(IGE)5.儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、Panayiotopoulos 综合征或晚发性枕叶癫痫(Gastaut 型)6.West 综合征(婴儿痉挛症)7.Lennox-Gastaut综合征(LGS)的药物治疗8.Dravet 综合征9.癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续性棘慢波和Landau-Kleffner 综合征10.肌阵挛-失张力癫痫三、特殊人群抗癫痫药物选择注意事项1.儿童癫痫患者2.女性癫痫患者3.老年癫痫患者第五章癫痫的外科治疗第一节开展癫痫外科治疗的条件要求第二节癫痛外科的手术适应证及禁忌证第三节癫痫外科的术前综合评估第四节癫痫外科的手术方式选择及相关问题第五节癫痫外科手术后的综合治疗与评估第六章癫痫持续状态的诊断与处理一、癫痫持续状态的定义传统的癫痫持续状态(SE)的定义为: 1次癫痫发作持续30min以上,或反复多次发作持续>30min,且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。 但对于30min的时间界定一直存在争议。从临床实际操作角度, 全面性惊厥性发作持续超过5分钟,或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15分钟,或者5~30分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者, 即可以考虑为早期SE(early SE或impending SE),因为此期绝大多数发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态。二、癫痫持续状态的分类1.按照癫痫发作持续时间及对治疗的反应,可以对全面性惊厥性癫痫持续状态进行分类:(1)早期SE:癫痫发作>5min(2)确定性SE(SE):癫痫发作>30min(3)难治性SE(RSE):对二线药物(见本章第四部分)治疗无效,需全身麻醉治疗,通常发作持续>60min(4)超难治性(super RSE):全身麻醉治疗24小时仍不终止发作,其中包括减停麻醉药过程中复发。2.按照癫痫发作类型分类:3.按照癫痫发作的病因分类:三、癫痫持续状态的病因评估对于SE的病因学评估建议:1. 新发生的SE:查血电解质、头颅影像学;如临床怀疑相关疾病:血/尿毒物检测、遗传代谢相关检查; 如伴有发热,查血常规、CSF。2. 癫痫患者发生SE:查抗癫痫药血浓度、血电解质、血糖、根据情况复查头颅影像学;如伴有发热,查血常规、CSF。四、惊厥性癫痫持续状态的治疗1. 治疗原则(1)尽早治疗,遵循SE处理流程,尽快终止发作;(2)查找SE病因,如有可能进行对因治疗;(3)支持治疗,维持患者呼吸、循环及水电解质平衡。2.惊厥性SE处理流程(1)院前治疗:早期SE多数发生于院外(通常无静脉通路),有效的院前治疗可以明显缩短 SE 的持续时间。院前治疗的选择为:咪达唑仑(鼻腔/口腔/肌注)或地西泮(直肠给药)。目前国内尚无咪达唑仑鼻腔粘膜用药剂型及地西泮直肠用剂型。(2)院内治疗:各医疗机构需结合其可选药物情况,在遵循总体原则的基础上,建立可行的操作流程。l一线治疗药物(针对早期SE):为苯二氮卓类药物,包括劳拉西泮(国内尚无)、地西泮、咪达唑仑(非静脉应用)。l二线治疗药物(针对确定性SE):苯妥英、磷苯妥英、苯巴比妥(有争议,儿童常用),部分国家还推荐使用丙戊酸(静脉)、左乙拉西坦(静脉,临床经验尚少)。目前国内无苯妥英、磷苯妥英以及左乙拉西坦静脉剂型。l三线治疗药物(针对难治性SE):主要为麻醉药,包括咪达唑仑(静脉用)、丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥等。l超难治性SE的其他治疗选择:目前对于超难治性SE 尚缺乏有效的治疗手段,应积极寻找病因,争取对因治疗。可以尝试:免疫治疗(甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等)、MgSO4、生酮饮食治疗、利多卡因、低温治疗、某些病例尝试外科治疗。lSE临床处置及药物治疗流程图(表 6-1,6-2,6-3)五、非惊厥性SE(NCSE)的处理第七章药物难治性癫痫的诊断与处理(一)定义药物难治性癫痫目前普遍采用国际抗癫痫联盟2010年的定义:应用正确选择且能耐受的两种抗癫痫药物(单药或联合用药),仍未能达到持续无发作。(二)药物难治性癫痫的诊断根据药物难治性癫痫定义,诊断时首先强调“正规”应用两种抗癫痫药物无效。正规应用药物是指选药正确,并应用足够的剂量和足够长的时间,如果某种药物的应用未按抗癫痫药物选择原则(见第四章第二节)正确应用或病人因为不能耐受该药物副作用,在未达到药物有效治疗浓度之前停用,此种药物不能视为正规应用。(三)“假性”药物难治性癫痫的甄别具体内容参见第二章第七节(四)药物难治性癫痫的病因(五)药物难治性癫痫的早期识别(六)药物难治性癫痫的检查评估(七)治疗选择和动态管理目前药物难治性癫痫采取的主要治疗措施包括以下几类:1. 切除性外科手术(详见第五章):2.姑息性外科手术:3.生酮饮食:4.神经调控:5.进一步抗癫痫药物治疗:6.皮质类固醇激素治疗:7.其他:静脉用免疫球蛋白等。第八章脑电图在癫痫诊断治疗中的应用第一节脑电图在癫痫领域中的应用第二节脑电图的分析第三节癫痫发作和癫痫综合征的脑电图特征第四节重症监护病房中的连续脑电图监测第九章影像学技术第一节结构性神经影像学第二节功能性神经影像学第十章癫痫共患病第一节概述第二节癫痫与偏头痛第三节孤独症谱系障碍第四节癫痫与注意缺陷多动障碍第五节癫痫与抑郁障碍第六节焦虑障碍第七节双相情感障碍第八节精神病性障碍第十一章癫痫病人就诊流程第一节癫痫就医流程第二节癫痫患者就诊、治疗过程中的注意事项第十二章癫痫患者综合管理第一节癫痫患者的生活质量第二节癫痫患者的综合管理第三节社会资源的利用第十三章癫痫的中医药诊治(供参阅)附录1癫痫的临床实用性定义(ILAE 2014)附录2癫痫发作的分类方案附录3描述发作症状的术语附录4癫痫和癫痫综合征的分类附录5. 2010年ILAE癫痫和癫痫综合征过渡性分类方案[本资料由朱明恕主任医师根据《临床诊疗指南癫痫病分册(2015修订版)》编写](本指南源自医脉通网站,如欲全面详尽了解,请看全文)2016.11.17
失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响,甚至会导致恶性意外事故的发生。2002年全球10个国家失眠流行病学研究(问卷调查)结果显示45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。为了规范失眠治疗药物的临床应用,失眠诊疗共识专家组于2004年起草了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识,历经多次修订,于2006年正式发表。该共识对于规范失眠的临床诊治已经发挥重要指导作用。2010年,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家,按照循证医学原则,参考近年来失眠诊疗领域相关的进展资料,结合我国国情,经多次讨论形成中国成人失眠诊断与治疗指南,旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架。在临床实践过程中,医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化处理。一、治疗方案推荐强度的划分标准 本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料兼顾国内现有条件下的临床可操作性,对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法,参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素,经专家讨论达成共识进行推荐。推荐的强度分为4级(I级最强,Ⅳ级最弱):I级推荐:基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据,若无禁忌可直接用于临床实践;Ⅱ级推荐基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识,适应证充分时可应用;Ⅲ级推荐:基于循证医学3级证据或专家共识,可在与患者讨论后采用;Ⅳ级推荐:可选择性方案,需告知患者可能的潜在风险,不用于无适应证的患者。二、失眠的定义与分类 失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h),同时伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为:急性失眠(病程≥1个月);亚急性失眠(病程≥1个月,<6个月)和慢性失眠(病程≥6个月)。失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标,主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后,仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠,以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生,有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系,故近年来提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念,用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。三、失眠的临床评估和诊断(一)临床评估 1.病史采集:临床医师需仔细询问病史,包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况,进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程(l-7为必要评估项目,8为建议评估项目)如下:(1)通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病,还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病,如皮肤瘙痒和慢性疼痛等;(2)通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍,以及其他精神障碍;(3)回顾药物或物质应用史,特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史;(4)回顾过去2-4周内总体睡眠状况,包括入睡潜伏期(上床开始睡觉到入睡的时问),睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值,不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据;(5)进行睡眠质量评估,可借助于匹兹堡睡眠质量指数( Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQJ)问卷等量表工具;(6)通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估,排除其他损害日间功能的疾病;(7)针对日间思睡(daytime sleepiness)患者进行Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)评估,结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍;(8)如有可能,在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记,记录每日上床时间,估计睡眠潜伏期,记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间,记录从上床开始到起床之间的总卧床时间,根据早晨觉醒时间估讨实际睡眠时间,计算睡眠效率(即实际睡眠时间/卧床时间×100%),记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等),日间精力与社会功能受影响的程度,午休情况。日间用药情况和自我体验。 2.量表测评:包括自评与他评失眠相关测评量表:(1)ESS;(2)失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index, ISI) ; (3) PSQI; (4) Beck抑郁量表;(5)状态特质焦虑问卷( State Trait Anxiety Inventory, STAI ) ; (6)疲劳严重程度量表( Fatigue Severity Scale) ; (7)生活质量问卷( SF-36);(8)睡眠信念和态度问卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire)。3.客观评估:与健康人相比,失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变,对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差,必要时需采取客观评估手段进行甄别。整夜多导睡眠图(polysomnogram, PSG)主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验( multiple sleep latency test, MSLT)用于发作性睡病和日间睡眠过度(EDS)等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪(actigraph )可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域,囿于设备昂贵,在临床实践中尚无法推广(二)诊断 失眠的诊断必须符合以下条件: 1.存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感( non-restorative sleep)。 2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状 3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:(1)疲劳或全身不适;(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退;(3)学习、工作和(或)社交能力下降;(4)情绪波动或易激惹;(5)日间思睡;(6)兴趣、精力减退;(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加;(8)紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;(9)对睡眠过度关注。四、失眠的治疗(一)总体目标 尽可能明确病因,达到以下目的:(1)改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间:(2)恢复社会功能,提高患者的生活质量;(3)减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险;(4)避免药物干预带来的负面效应。(二)干预方式 失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者,无论是原发还是继发在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗,即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I)。目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏,具有这方面专业资质认证的人员不多,单纯采用CBT-I也会面临依从性问题,所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外的其他非药物治疗,如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等,均缺乏令人信服的大样本对照研究。传统中医学治疗失眠的历史悠久,但囿于特殊的个体化医学模式,难以用现代循证医学模式进行评估。应强调睡眠健康教育的重要性,即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上,开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗(三)失眠的药物治疗 尽管具有催眠作用的药物种类繁多,但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用,但是现有的临床研究证据有限,不宜作为失眠常规用药。酒精(乙醇)不能用干治疗失眠。 1. BZRAs:分为传统的苯二氮卓类药物(benzodiazepine drugs, BZDs)和新型非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepine drugs, non-BZDs)。BZDs于20世纪60年代开始使用,可非选择性激动γ氨基丁酸受体A(GABAA)上不同的α亚基,具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。20世纪60年代开始,以唑吡坦(zolpidem)为代表的non-BZDs先后应用于失眠的临床治疗。由于它们对GABAA上的α1亚基更具选择性,主要发挥催眠作用。 (1) BZDs:种类较多,如艾司唑仑( estazolam) ,氟西泮( flurazepam )、夸西泮( quazepam )、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮卓( chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam )、劳拉西伴( lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam),前5种药物获美国FDA批准用于失眠的治疗。需要注意,在国内三唑仑属一类精神药品管理,不推荐用于失眠的治疗,其他所列BZDs均纳入二类精神药品管理。这些BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间,不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中-短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后,在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。 (2) non-BZDs:包括唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆( zaleplon ),具有与BZDs类似的催眠疗效。由于non-BZDs半衰期短,次日残余效应被最大程度地降低,一般不产生日间困倦,产生药物依赖的风险较传统BZDs低,治疗失眠安全、有效,长期使用无显著药物不良反应,但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。 2.褪黑素和褪黑素受体激动剂:褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期,可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍,但由于临床应用尚无一致性结论,故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(Ⅲ期临床中,tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MT1和MT2激动剂,可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间,可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。此外,雷美尔通对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。由于没有药物依赖性,也不会产生戒断症状,故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂,因此具有抗抑郁和催眠双重作用,能够改善抑郁障碍相关的失眠,缩短睡眠潜伏期,增加睡眠连续性。与BZDs药物不同,褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。 3.抗抑郁药物:部分抗抑郁药具有催眠镇静作用,在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。(1)三环类抗抑郁药物:阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率,但其同时减少慢波睡眠,不同程度减少REM睡眠,且不良反应多,如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。因此,不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况,具有临床耐受性交好,无戒断效应的特点,近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。(2)选择性5-色胺再摄取抑制剂(SSRIs):虽无明确催眠作用,但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期,增加睡眠中的觉醒,减少睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠,可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状,因此,一般建议SSRIs在白天服用。(3)5-羟色胺和去甲肾土腺素再摄取抑制(SNRIs):包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与SSRIs相同。(4)其他抗抑郁药物:小剂量米氮平(15-30mg/d)能缓解失眠症状;小剂量曲唑酮(25-100mg/d)具有镇静效果,可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。(5)抗抑郁药物与BZRAs联合应用:慢性失眠常与抑郁症状同时存在,在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段,同时联合使用短效BZRAs有益于尽快改善失眠症状,提高患者依从性。例如,唑吡坦和部分SSRIs(帕罗西汀等)联用可以快速缓解失眠症状,提高生活质量,同时协同改善抑郁和焦虑症状。 4.药物治疗的具体建议:药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡。在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患者其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。 (1)给药方式:BZRAs一般在夜间睡前给药,每晚服用l次,称之为药物连续治疗。对于慢性失眠患者,从安全角度和服药的依从性方面考虑,提倡non-BZDs药物间歇治疗,即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。间歇治疗具体间隔的频次尚无定论,推荐间歇给药的频率为每周3-5次。至于具体哪一晚给药更合适?基于吡唑坦的临床试验结果认为,应由患者根据睡眠需求“按需”服用(Ⅱ级推荐)。“按需”的具体决策可参考如下标准:①预期入睡困难时:于上床睡眠前5-10min服用;②根据夜间睡眠的需求:于上床后30 min仍不能入睡时服用;③夜间醒来无法再次入睡,且距预期起床时间大于5h,可以服用(仅适合使用短半衰期药物);④根据白天活动的需求(次日有重要工作或事务时),于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。由于药理学机制不同,抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待进一步研究。 (2)疗程:失眠的药物治疗时程没有明确规定,应根据患者情况调整剂量和维持时间。小于4周的药物干预可选择连续治疗,超过4周的药物干预需重新评估,必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗(Ⅱ级推荐)。 (3)变更药物:换药指征包括①推荐的治疗剂量无效;②产生耐受性;③不良反应严重;④与治疗其他疾病的药物有相互作用;⑤使用超过6个月;⑥高危人群(有成瘾史的患者)。换药的选择参见序贯治疗方案。 (4)终止治疗:当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如抑郁障碍等)或生活事件相关,当病因去除后,也应考虑停用镇静催眠药物。推荐的停药原则:①避免突然终止药物治疗,减少失眠反弹(Ⅱ级推荐);②停药应逐步减停,有时需要数周至数月,如在停药过程中出现严重或持续的精神症状,应对患者进行重新评估(Ⅱ级推荐)、③常用的减量方法为逐步减少夜间用药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗(Ⅲ级推荐)。 (5)药物治疗无效时的处理:部分失眠患者对药物治疗反应有限,或者是仅能获得一过性睡眠改善。此外,一些失眠患者同时罹患多种疾病,多种药物同时应用存在药物交互反应,干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时,推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)。 (6)推荐的失眠药物治疗策略(⑤-⑧可视为序贯方案):①失眠继发于或伴发于其他疾病时,应同时治疗原发或伴发疾病;②药物治疗的同时应当帮勒患者建立健康的睡眠习惯;③药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药;④如具备条件,应在药物干预的同时进行认知行为治疗(I级推荐);⑤原发性失眠首选短效BZRAs,如吡唑坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆(Ⅱ级推荐);⑥如首选药物无效或无法依从,更换为另一种短-中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐);⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等),尤其适用子伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐);⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用(Ⅱ级推荐);⑨老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)、⑩抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗;⑾对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者,不提倡药物连续治疗,建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式(见下文),同时建议每4周进行1次评估(Ⅲ级推荐)。 5.特殊类型失眠患者的药物治疗: (l)老年患者:老年失眠患者首选非药物治疗手段,如睡眠卫生教育,尤其强调接受CBT-I(Ⅰ级推荐)。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时,可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)。必需使用BZDs时药物时需谨慎,若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉.、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理,同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始,短期应用或采用间歇疗法,不主张大剂量给药,用药过程中需密切观察药物不良反应。 (2)妊娠期及哺乳期患者:妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料,由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用,必要时可以短期服用(Ⅳ级推荐)。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎,避免药物通过乳汁而影响婴儿,推荐采用非药物干预手段治疗失眠(I级推荐)。 (3)围绝经期和绝经期患者:对于围绝经期和绝经斯的失眠妇女,应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等,依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。 (4)伴有呼吸系统疾病患者:BZDs由于其呼吸抑制等不良反应,在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征息者中慎用。Non-BZDs受体选择性强,次晨残余作用发生率低,使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠者者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道,但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉,复杂性睡眠呼吸紊乱〔complex sleep apnea)者增多,单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生,在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性,减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的CDPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs,必要时可在机械通气支持(有创或无创)的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者,但需要进一步的研究。 (5)共病精神障碍患者:精神障碍患者中常存在失眠症状,应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病,同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病,不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境,推荐的组合治疗方法包括:①CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等);②抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物(如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅲ级推荐)。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时,以抗焦虑药物为主,必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时,应选择抗精神病药物治疗为主,必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。(四)失眠的心理行为治疗 心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统,发挥其自我效能,进而改善失眠症状。要完成这一目标,常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果,通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗。 1.睡眠卫生教育:大部分失眠患者存在不良睡眠习惯,破坏正常的睡眠模式,形成对睡眠的错误概念,从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用,分析寻找形成不良睡眠习惯的原因,建立良好的睡眠习惯。一般来讲,睡眠卫生教育需要与其他心理行为治疗方法同时进行,不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行。睡眠卫生教育的内容包括: (1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等); (2)睡前不要饮酒,酒精可干扰睡眠; (3)规律的体育锻炼,但睡前应避免剧烈运动; (4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物; (5)睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目; (6)卧室环境应安静、舒适,光线及温度适宜; (7)保持规律的作息时间。 2.松弛疗法:应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应,因此是治疗失眠最常用的非药物疗法,其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2-3次,环境要求整洁、安静,初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗(I级推荐)。 3.刺激控制疗法:刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施,恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能,使患者易于入睡,重建睡眠一觉醒生物节律。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用(I级推荐)。具体内容:(1)只有在有睡意时才上床;(2)如果卧床20min不能入睡,应起床离开卧室,可从事一些简单活动,等有睡意时再返回卧室睡觉;(3)不要在床上做与睡眠无关的活动,如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等;(4)不管前晚睡眠时间有多长,保持规律的起床时间;(5)日间避免小睡。 4.睡眠限制疗法:很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会,但常常事与愿违,反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间,增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。推荐的睡眠限制疗法具体内容如下(Ⅱ级推荐):(1)减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符,并且只有在1周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20 min的卧床时间;(2)当睡眠效率低于80%时则减少15-20 min的卧床时间,睡眠效率在80%-85%之间则保持卧床时间不变;(3)避免日间小睡,并且保持起床时间规律。 5. CBT- I:失眠患者常对失眠本身感到恐惧,过分关注失眠的不良后果,常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好,这些负性情绪使睡眠进一步恶化,失眠的加重又反过来影响患者的情绪,两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差,改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用,组成失眠的CBT- I。 认知行为疗法的基本内容: (1)保持合理的睡眠期望; (2)不要把所有的问题都归咎于失眠; (3)保持自然入睡,避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡); (4)不要过分关注睡眠; (5)不要因为1晚没睡好就产生挫败感; (6)培养对失眠影响的耐受性。CBT-I通常是认知治疗与行为治疗(刺激控制疗法、睡眠限制疗法)的综合,同时还可以叠加松弛疗法以及辅以睡眠卫生教育。C BT-I是失眠心理行为治疗的核心(I级推荐)。(五)失眠的综合于预 药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实,但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT-I不仅具有短期疗效,在随访观察中其疗效可以长期保持。 CBT-I联合应用non-BZDs可以获得更多优势,后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。 推荐的组合治疗方式(Ⅱ级推荐):首选CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗,如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物,否则将non-BZDs改为间断用药,治疗全程保持CBT-I干预(Ⅱ级推荐)。(六)传统中医学治疗 失眠在中医学称之为“不寐”。祖国医学认为:天地万物之气与人体之气相通,自然界的阴阳变化也有着昼夜的变化规律,即“天人合一”的理论。天人合一论是祖国医学的精髓,从理论上阐述了自然界与人体睡眠节律之间的协调。正常的睡眠需要人体阴阳气血的协调,脏腑功能的正常运转。中医治疗失眠以“整体观念,辨证论治”作为指导思想,将人作为一个整体,宏观地去看待疾病,认为邪扰心神和心神失养是导致失眠的病理机制。因此通常将失眠分为“肝郁化火”、“痰热内扰”、“阴虚火旺”、“心脾两虚”、“心胆气虚”、“心肾不交”等不同的辨证分型,采用不同的治疗法则和方药,充分体现了传统医学个体化治疗的特点。常用的药物有酸枣仁、柏子仁、获苓、远志、五味子、首乌藤、郁金、桅子、半夏、百合、龙眼肉等等。除了中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法。(中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组))
一、抽动症与环境有一定关系目前对抽动症发病的原因与机理尚不十分清楚,但是遗传和环境影响抽动症的发病得到多数学者的认可。如,怀孕分娩时的影响:母孕期高热、难产,新生儿窒息,剖宫产等;感染因素:患儿上呼吸道感染,扁桃体炎、腮腺炎、鼻炎、咽炎、水痘、各型脑炎、病毒性肝炎等;精神因素:惊吓、情绪激动、忧伤、看惊险电视及刺激性的动画片,过多玩游戏、手机、电脑等;家庭因素:父母关系紧张、离异、训斥或打骂孩子等。二、合理调护有利于抽动症的治疗1. 和谐的家庭氛围十分重要 家庭是孩子生活与成长的主要场所,保证和谐的家庭氛围十分重要。为子女成长创造良好的环境是每位家长的心愿与责任,家有抽动症患儿的家长,更应该重视构建和谐的家庭氛围,家长的言行要为子女树立榜样,对子女的教育、管理要合理、到位。子女的言语、行为受家长影响十分明显。在对子女的要求、管理父母,父母之间要保持一致,事先约定在出现不同意见时,不要在子女的面前争执,可以背后协商,不让子女有为难或者有选择的接受,特别不要出现家长双方对子女要求宽松不一的场面。2. 对患儿的理解、尊重以及要求的合理满足家长首先要理解患儿的病痛,抽动症无力发生了什么样的症状,都是疾病的表现,不是孩子故意为之。因此,对患儿出现抽动症症状时不能斥责,或者强行制止,也不能卑视。就像我们患了感冒会流鼻涕、打喷嚏、发烧一样,哪位家长会说不让孩子打喷嚏、流鼻涕?因为任何一位家长自己也做不到。所以,不能强求患儿自己刻意去控制症状。 现在一个孩子面对六个长辈的家庭十分多见,还常见祖父母、外祖父母照顾患儿生活、上学、就医的情形,因而,常常有多人陪同一个孩子就诊的场面。这样的家庭环境,难免产生对患儿的溺爱、娇生惯养,对孩子的心理发育与健康成长十分不利。对孩子的合理要求应该根据家庭的能力、条件适当满足;不能满足的应该说明理由,加以引导,获得孩子的理解。 建立家庭成员平等的家庭氛围,有利于孩子的健康成长。3. 养成良好的睡眠习惯 睡眠是孩子生长发育的重要条件,为子女养成良好的作息习惯是每一位家长都要认真去做,并且要做好的职责。晚餐不要过饱,食物要易消化,睡前情绪要稳定,讲究个人卫生,并且不要开灯睡觉。4. 适宜的运动运动对儿童的成长发育而言不可或缺。研究认为,儿童早期(低于5岁)的锻炼有助于提高其运动技能、促进身体发育以及提高社交能力等。加拿大儿科协会发布的一份健康指南说,从幼童时期开始,家长就需要有意识地减少他们在家里单纯坐的时间,而要增加他们身体运动的时间。因此,加拿大儿科协会建议,家长应有意识地增加孩子运动时间。1至4岁幼童每天至少应有3小时运动,包括在地板上爬行等玩耍活动。4岁以上儿童每天至少应有1个小时的中等以上强度运动。5. 健康饮食健康饮食是健康身体的基本保障,饮食多样化为基本要求,以清淡而富有营养(高维生素、高蛋白、适当热量、脂肪、矿物质)为第一目标。减少或者避免饮用碳酸饮料、尽量不吃或者少吃洋快餐、少吃肉类,适当增加鱼、蛋、奶的摄入量,既要保证孩子健康发育的营养需求,又必须注意不会使孩子营养过剩,发生肥胖。 还要做到不偏食,偏食就有了选择,对孩子的身体与心理发育都是不利的。6. 控制看电视、利用电脑、手机玩游戏 电视、电脑、手机是现代社会获取信息、知识与交流的基本能力与不可或缺的手段,合理使用对促智、增长知识十分必要。然而,过度沉溺,可能会适得其反,成为诱发或者家长抽动症甚至多动症的诱因。据韩国《朝鲜日报》报道,韩国电子通信研究院公布的最新研究显示,青少年使用手机的时间越长,发生“注意力缺陷多动障碍”(亦称儿童多动症)的可能性越高。因此,应该避免过多或者长时间的沉溺于玩游戏、手机、电脑。部分抽动症的患儿常常伴有多动症,就更应该注意了。7. 与班主任、任课教师适时沟通,取得理解、获得帮助 幼儿园、学校是婴幼儿白天生活与学习的地方,患儿的抽动症状可能会影响幼儿园、学校的课堂秩序,因此,家长应该与教师、班主任适时沟通,介绍患儿的病情,获得理解与帮助,并避免被歧视,有助于病情尽快康复。8.减少感冒等感染的机会 感染因素是诱发或者加重抽动症症状发作的常见原因,因此,养成健康的生活方式,避免不良因素的影响,合理运动、饮食、睡眠,增强孩子的抵抗力,减少感染的机会,就会减少对抽动症的发作。
一、自我保健要做到 1. 思想要松 2. 手足要动 3. 肚皮要空 4. 脑子要用二、好身体,从好心情开始 1. 心平气和,随遇而安。 2. 长寿者大多具有良好的心理素质:对人宽容的胸怀、遇事不激动、克服对立情绪、严以律己宽以待人。三、生命在于适当的运动 每日需要身体活动6000步。以下是日常活动的大致运动量:每日基本活动量=2000步;自行车7分钟=1000步;拖地8分钟=1000步;太极拳8分钟=1000步;中速步行10分钟=1000步。 1. 适量运动好处多; 2. 运动方式要选择; 3. 运动强度要适宜; 4. 运动的适宜度靠自己把握,以次日没有疲劳感,还想运动为标准。四、老年人保持良好饮食习惯 1. 基本要求:清、淡为主、营养丰富。 2. 三多三少 三多是:多饮水、多吃蔬菜、适量水果、多食蛋白质 三少是:少盐、少糖、低脂 3. 一、二、三、四、五 一指每天饮用一袋奶,内含300mg钙。 二指每天摄入250-350克碳水化合物,控制体重、控制血糖。 三指每天进入三份高蛋白质食品,一两瘦肉算一份,二两鱼虾各算一份,一个大鸡蛋算一份。 四指四句话:有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱。 五指每天摄取500g 蔬菜水果(400g蔬菜,100g水果)。 4. 红、黄、绿、白、黑 红:西红柿 红葡萄酒每天50ml,最多100g. 黄:黄色蔬菜、胡萝卜、南瓜、红薯。 绿:绿茶、黄瓜、芹菜、荠菜。 白:燕麦粉及燕麦片。 黑:黑木耳 10~15g /天或海带、紫菜30~50g/天。 五颜六色、丰富多彩、绿色为主。 5. 可选择食物与限制食物 (1)可选择食物包括: 菜,特别是绿叶菜; 水果; 去皮家禽、肉类、鱼 粗粮、豆类、面类、马铃薯 菜油、橄榄油、玉米油 (2)限制食物 煎炸食品; 牛肉、羊肉的脂肪部分; 虾与其它贝类; 鸡蛋、全奶、冰淇淋; 蛋糕、奶油、蛋黄酱。 《中国居民膳食指南(2007)》提出可以采用同类互换、多种多样的原则调配一日三餐。同类互换:以粮换粮,以豆换豆,以肉换肉。五、积极戒烟、限酒 1. 戒烟是高血压病人预防心血管病最有效措施。 2. 有饮酒习惯的高血压病人应建议限制饮酒量,男性每日乙醇量不超过20~30g;女性不超过10~20g。 3. 忌狂饮、酗酒。六、保证充足的睡眠
脑梗死多数属于中医中风病范畴。还常见于眩晕、风眩、风痱、风懿等病证。一、脑梗塞的分类与临床分型(一)脑梗塞的分类 常见的脑梗塞包括:动脉硬化血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗塞、腔隙性脑梗塞和多发性脑梗塞以及出血性梗死。(二)脑梗塞的临床分型 2005版《中国脑血管病防治指南》提出:由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区别,这就要求在急性期,尤其是超早期(3~6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型(OCSP)不依赖影像学结果,常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位,临床简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP临床分型标准:1、完全前循环梗死(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为MCA近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死(PACI):有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死(POCI):表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征:可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍,无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(LACI):表现为腔隙综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。二、中医辨证论治(一)一般治疗 根据病情给予适当时间的卧床休息;保持呼吸道通畅,痰涎壅盛者应吸痰,呼吸道阻塞出现呼吸困难时应行气管切开,以免引起窒息;出现吞咽困难或中脏腑昏迷者,视病情可给予鼻饲流质及药物;尿潴留或尿失禁时,宜留置尿管,并用1/5000呋喃西林液250ml冲洗膀胱,每日2次;保持大便通畅。(二)辨证论治 临床以分期为纲,分证为目。以分期、分证综合治疗为基本思路。分期主要根据发病时间与病情轻重。分证则以虚实为纲,邪气盛为实,精气不足属虚;邪实主要责之肝胃,正虚主要在脾肾。脑梗死急性期标实症状突出,急则治其标,治疗当以祛邪为主,常用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神、固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”,醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期,多为虚实夹杂,邪实未清而正虚已现,治宜扶正祛邪,常用育阴熄风、益气活血等法。(三)证治分类1、痰热内闭心窍证 脑梗死神昏、昏愦,鼻鼾痰鸣,项强身热,躁扰不宁,或频繁抽搐。舌质红绛,舌苔褐黄干腻,脉弦滑数。治法:清热化痰,醒神开窍。常用方剂:菖蒲郁金汤加减,配合安宫牛黄丸、紫雪丹。(鼻饲)基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、黄芩15g、天竺黄12g、丹皮10g、石菖蒲12g、郁金15g、远志6g、姜竹茹12g、人工牛黄粉(冲)2g。水煎取400ml,鼻饲,每日2-3次。肢体强痉抽搐加全蝎9g、地龙12g;发热加金银花30g;便秘加大黄9g。可以配合醒脑静注射液静脉滴注。2、风火上扰清窍证 神识恍惚,迷蒙,半身不遂。平素多有眩晕、麻木之症,情志相激病势突变,肢体强痉拘急,便干便秘,舌质红绛、舌苔黄腻而干,脉弦滑大数。治法:清肝泻火,熄风镇痉,开窍醒神。常用方剂:羚角钩藤汤,镇肝熄风汤。基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、栀子15g、地龙12g、丹皮12g、大黄6g、郁金15g、石菖蒲12g、怀牛膝18g、珍珠粉(冲)3g。水煎取400ml,口服或鼻饲,每日2-3次。痰鸣加天竺黄12g、鲜竹沥30ml;呕吐加黄连6g、竹茹15g;发热加金银花30g、黄芩15g。可以配合醒脑静注射液等静脉滴注。3、痰湿蒙塞心窍证 脑梗死神昏,半身不遂。肢体松懈瘫软不温,甚则四肢逆冷,面白唇暗,痰涎壅盛。舌质暗淡,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。治法:温阳益气,涤痰开窍醒神,佐以活血通脉。常用方剂:涤痰汤、参附汤。基本处方:半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、白术30g、人参12g、茯苓18g。水煎取400ml,鼻饲,每日2-3次。肢体松懈瘫软加巴戟天18g、杜仲18g、淫羊藿15g;四肢厥冷加细辛6g、熟附子12g。可以鼻饲苏合香丸。4、元气败脱,心神散乱证 突然神昏,昏愦,肢体瘫软。手撒肢冷,汗多,重则周身湿冷,二便自遗。舌瘦,舌质紫暗,苔白腻,脉沉缓、沉微。治法:益气固脱、回阳救逆。常用方剂:参附汤,生脉散、独参汤。常用药物:人参12g、附子9g、麦冬30g、五味子12g、山茱萸30g、龙骨30g、牡蛎30g。水煎取400ml,鼻饲,每日2-3次。益气固脱:吉林参、五味子、麦冬、生龙齿。回阳救逆:熟附子。本型多为危重症候,多以静脉推注或静脉滴注,常用参附注射液、参麦注射液、生脉注射液、人参注射液等救治。5、肝阳暴亢,风火上扰证 脑梗死后症见眩晕头痛,面热耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干。舌质红或红绛,舌苔薄黄, 脉弦有力。治法:清热泻火,平肝熄风,佐以活血通络。常用方剂:羚角钩藤汤或镇肝熄风汤等。基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、栀子12g、菊花20g、白芍30g,丹皮10g、地龙12g、怀牛膝18g、鲜竹沥90ml(分3次兑入)。水煎取400ml,分2次温服或鼻饲。头痛、呕吐可用石决明30g,加龙胆草6g、绵茵陈15g、姜竹茹15g;咳嗽痰多加天竺黄12g;发热者加青蒿30g、黄芩15g。6、风痰瘀血,痹阻脉络证 脑梗死后症见头晕目眩。舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉滑。治法:熄风涤痰,活血通络。常用方剂:半夏白术天麻汤合桃红四物汤等。基本处方:天麻15g、白术30g、半夏9g、天南星6g、丹参20g、当归12g、桃仁12g、红花9g、桂枝9g、川芎9g。水煎取400ml,分2次温服或鼻饲。肢体拘急加全蝎9g或蜈蚣3条、白芍30g;言謇语涩或失语加石菖蒲12g、郁金12g;气虚加党参30g、黄芪30g。可以选用三七制剂等口服或静脉注射。7、痰热腑实,风痰上扰证 脑梗死后症见腹胀便秘,头晕目眩,咯痰或痰多。舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑。治法:通腑泻热,涤痰醒神,熄风通络。常用方剂:大黄栝楼汤加减。基本处方:大黄9g、芒硝6g、栝楼30g、羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、地龙12g、天竺黄12g、鲜竹沥(兑)60ml、竹茹18g、胆南星6g。水煎取400ml,分2次温服,直至大便通畅,舌苔变薄;同时注意防止伤阴。便干舌燥,加生地、玄参;腹胀甚者加枳实、厚朴;可选用三七或银杏叶制剂。8、气虚血瘀证 脑梗死后症见面白或萎黄,气短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀。舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细。治法:补益气血,活血通络。常用方剂:补阳还五汤加减。基本处方:黄芪45-90g、当归12g、川芎9g、丹参20g、地龙12g、红花12g、怀牛膝18g、葛根15g。水煎取400ml,水煎取400ml,分2次温服。患肢弛缓无力者加桂枝12g、炮附子6-9g、杜仲18g;言謇或失语加石菖蒲12g、远志9g;气短、纳差加人参9g。9、阴虚风动证 脑梗死后症见烦躁失眠,眩晕耳鸣,手足心热。舌质红绛或暗红、少苔或无苔,脉细弦或细弦数。治法:育阴潜阳,养肝熄风,活血通络。常用方剂:滋营养液膏。基本处方:麦门冬30g、女贞子20g、旱莲草15g、黑芝麻30g、菊花15g、枸杞子20g、当归15g、石斛15g、白芍20g、熟地黄24g、沙苑子30g、阿胶(烊化)10g、太子参30g、丹参15g。水煎取400ml,分2次温服或鼻饲。烦躁失眠加酸枣仁20g;耳鸣加山茱萸15g;手足灼热加丹皮15g、麦冬30g。也可选用脉络宁注射液等。(四)其他治疗 可以选择针灸、推拿与康复治疗。
古代没有抑郁症之名,但从历代文献中可以见到许多与本病临床表现近似的描述,如《伤寒论》和《金匮要略》中记载的多种疾病及其证候与抑郁症有诸多相似之处,故相关内容散见于郁证、百合病、脏躁、癫证等病证的记载之中。当代医家则从不同角度阐述各自对抑郁症病因病机的认识与实践。一、当代中医治疗抑郁症的现状当代医家大多将抑郁症等同于郁证,因而,将抑郁症的基本病机归于肝气郁结,进而可以发生肝气乘脾、肝损及肾,气滞痰凝、血瘀,因实致虚等病机变化;治疗则以疏肝解郁为中心。柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散、小柴胡汤以及甘麦大枣汤等成为临床治疗抑郁症常用方剂。二、关于抑郁症证治的(一)宣阳开郁是抑郁症证治关键 “阳郁神颓”是抑郁症的基本病机,神形兼病,神病为主,是抑郁症的主要临床表现。抑郁症临床表现虽然复杂,不出神形兼病之范围,并且主要表现为功能活动呈现出抑制性的变化,其中神机颓废是其特征性的改变。而阳气郁痹,生发异常是抑郁症之病机核心。阳气郁痹,则生发之机抑遏,表现为功能活动减弱。功能活动减弱的特征是昼不能精,且至夜则不能寐。进而提出畅达阳气作为治疗抑郁症的基本方法,通过畅达阳气以求达到舒畅气机,鼓舞脏腑气化,振奋神机,宁神定志之目的。心为阳中之太阳,主血脉,藏神明,又为人身精神心理活动之总司。因此,通阳可以治心,治心可以调神。(二)抑郁症证治 以《内经》阳气理论为指导,应用经方治疗抑郁症。在《内经》阳气理论的指导下,紧密结合抑郁症发病原理,创立宣阳开郁,振奋神机之证治大法,形成抑郁症证治的基本思路。1、肝气郁结证:精神抑郁,情绪低落,胸胁胀痛,痛无定处,纳呆少寐,脘闷嗳气,大便不调,苔薄白或薄腻,脉弦。治法:疏肝理气,解郁安神。常用方剂:四逆散合茯苓甘草汤。2、气郁化火证:性情低落,急躁易怒,失眠头痛,胸胁胀痛,口苦而干或目赤耳鸣,或嘈杂吞酸,舌红苔黄,脉弦数。治法:疏肝解郁,泻火安神。常用方剂:四逆散合栀子豉汤加减。3、气滞血瘀证:精神抑郁,性情急躁,失眠头痛,健忘或胸胁疼痛,或身体某部有发热或麻痛感,舌紫暗或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。治法:理气活血,解郁安神。常用方剂:四逆散合三物白散、桂枝茯苓丸加减。4、肝郁脾虚证:主证:表情抑郁,胸闷太息,急躁易怒或不言不语,入睡困难,倦怠乏力,便溏不爽,舌苔白腻,脉弦缓,治法:疏肝健脾,行气安神。常用方剂:四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤、甘草干姜汤加减。5、痰气郁结证:精神抑郁,呆滞寡言,胸部闷塞,胁肋胀满,或表情淡漠,多疑善虑,或喃喃自语,或咽中有物梗塞,吞吐不得,苔白腻,脉弦滑。治法:理气化痰,解郁安神。常用方剂:《温病条辨》桂枝半夏汤合涤痰汤加味。6、痰热蕴结证:精神抑郁,烦躁不宁,面赤气秽,烦躁失眠,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。治法:清热化痰,利气泻浊。常用方剂:小陷胸汤合礞石滚痰丸加减。7、忧郁伤神证:精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧懒动,或时时欠伸,或烦躁喊叫等多种症状,舌淡,脉弦。治法:养心安神,解郁悦志。常用方剂:甘麦大枣汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。8、心肾阳虚证:精神萎靡,情绪低沉,嗜卧少动,心烦惊恐,失眠多梦,面白无华,形神颓废,阳痿遗精,舌淡胖苔白,脉沉细。治法:温补心肾,助阳悦神。常用方剂:金匮肾气丸合桂枝甘草汤加味。9、气血不足证:久病或产后,精神不振,懒言懒动,少食少寐,面色无华,健忘多梦,舌质淡胖,舌苔薄白,脉沉细无力。治法:益气健脾,养血安神。常用方剂:人参养荣汤合桂枝甘草汤加味。(三)临证注意事项 调神是抑郁症证治的重要内容,调神首先要疏通阳气,阳气宣达,神机才能振奋。当然,强调治疗抑郁症应当重视畅达阳气,振奋神机,并非否认其它病机的存在与治法的应用。相反,在此基础上,同时应当重视审察兼夹证病机,适当给予治疗。其次,需要重视阴精的谧藏,察其阴液之盈亏,阴液充足者,振奋阳气为要;阴液不足者,养阴为先,阴亏者神无所藏,安神必以养阴为基础。第三,安神药物种类繁多,临证需随证而施,不可一味追求潜镇,用之不当,反而影响阳气之生发,神机被遏,其病缠绵难愈。第四,重视大便通畅与否。便秘是抑郁症的主要临床表现之一,保持大便通畅是抑郁症治疗过程中的重要临床内容。大便的排泄以阳气的鼓舞推动为动力,阳明胃肠的传导下行是大便排泄的基本脏腑器官,因此,抑郁症的便秘以宣畅阳气,畅达气机为首务,不可一味苦寒泻下,虽可求得一时畅快,日后反而越发秘结,甚至连一泻也难得。第四,坚持治疗,不可随意停药。抑郁症病程长,易于复燃,因此,需要坚持用药,在临床症状控制一段时间之后,可以改为丸剂,方便长期服用,或汤剂1剂分2日服用。第五,注意服药时间,一般而言,欲宣阳开郁,调气化痰,应当在早晨、中午服药;滋补安神药则宜午后、晚间服药;和胃化浊,畅中调气药,则宜饭前服用。抑郁症的发病率与日俱增,其病机未知尚多;中医药治疗抑郁症虽有一定疗效,但仍存在诸多不尽人意之处,如对中重度抑郁症疗效较差,故尚需不断探索。本文发表于《山东卫生医药科技》
夜惊症,又称睡惊、梦惊、梦惕、梦寐惊惕等,是临床常见的睡眠疾病之一,笔者运用龙齿二阴煎为主方治疗本病取得较好的疗效,兹介绍如下。1. 临床表现 睡眠中发作性骚动、叫喊,儿童患者则主要突然尖叫、哭闹、声音怪异恐怖、表情惊恐、眼真视或紧闭、手足乱动,伴见植物神经征象。如心跳加快、呼吸急促和出汗,同时出现了强烈的恐惧、焦虑感和窒息感,偶尔伴又幻觉。每次发作约持续1~10分钟不等,很难被人叫醒,发作后可再入睡,晨起醒后对发作过程一般无所记忆。 儿童患者较多见,成年病人常可有精神障碍,尤其是焦虑症多见。 舌质大多红赤,苔薄黄或伯白,脉细数。2. 病因病机分析 夜惊症各年龄组均可发病,但以儿童期为多。根据其临床表现所见,分析其病因病机具有以下特点。2.1 阴亏热扰,阴不纳阳,神不安舍。小儿稚阴稚阳,由于饮食失宜及调护不当,易致阴液亏损,郁热内扰。成年患者,既可因自幼患夜惊不愈迁延而来,亦可因精神情志之伤,导致心肝郁热,伤阴扰神为病。阴亏则不能涵纳阳气,热扰于内,神不安舍。阳气主动,阴液主静,人身阳气昼行于阳,夜行于阴。行于阳则寤,行于阴则寐。阴液既亏,则不能养于神而敛摄阳气,阳气不得潜藏则妄行不羁,扰乱神明,故出现发作性骚动、扰乱、哭闹、惊恐诸症。热扰心神,心神不宁,心气不敛,心液不守,则心慌、出汗、惊恐不已。舌红赤,苔薄黄,脉细数皆为阴亏热扰之征。《素问玄机原病式·热类》说:“惊,心卒动而不宁也。火主乎动,故心火热甚也。虽尔止为热极于里,乃火极似水则善惊也。反兼肾水之恐者,亢则害,承乃制故也。所谓恐则喜惊者,恐伤肾而水衰,心火自甚,故喜惊也”。2.2 火盛则阴伤气耗,脏腑失和。火热内盛,日久则可导致阴液耗伤,其阴伤以心肾之阴为甚,概因少阴上火而下水,以水火既济为其常,火热扰心,则心火易炽,火热愈炽,上则最易耗伤心阴,下则极易耗竭肾水,故心肾阴伤最为常见。此外,火热内灼,炼液成痰,灼血成瘀,病久则痰瘀内结,扰乱心神。火与元气不两立,一胜则一负,火热内郁,日久则能消耗元气,其中以心气耗伤,心胆气虚尤为多见。如《中藏经》认为“虚则多惊悸,惕惕然无眠”。《诸病源候论》提出“心气不足”,以致惊恐。《太平圣惠方》则认为“心虚则多惊,胆虚则多恐”。《重订严氏济生方》则强调惊恐“皆心虚胆怯之候”。火热内扰,耗伤气阴,损及心肾、影响心胆,扰乱脏腑,累及心神,导致本病的发生。 总之,夜惊症之病机可分为虚实两端。其实责在火热与痰瘀,而以火热为本;其虚者主要是气阴损伤,阴虚主要见于心肾,气虚多见于心胆。邪扰神明,心神失养是本病发病的主要机理。3 治法方药3.1 治法: 滋阴纳阳,清热安神。3.2 基本方: 龙齿二阴煎。本方在《景岳全书》二阴煎的基础上化裁而成:生龙齿(先煎)20~30g、麦门冬、生地各18~30g、酸枣仁20g、黄连6~9g、桔梗9~12g、炙甘草9g、竹叶6g、蝉蜕15~30g、钩藤(后入)30g。方中用麦门冬、生地滋阴清热,生龙齿重镇安神;酸枣仁养心安神,桔梗主惊恐悸气(《本经》),有安神之效;黄连、竹叶、钩藤、蝉蜕清心泻热,定惊安神;炙甘草益心气,安心神,缓急迫。全方合用具有滋阴清热、镇惊安神之功。3.3 加减 舌赤无苔为阴虚较重,加百合、玄参以增滋阴之功。平日心烦身热较甚,加连翘、丹参清心安神。睡眠不实,加茯神、琥珀养心镇静安神。苔黄腻为阴虚夹痰,加川贝母、全栝楼、竹茹清热开郁化痰;顽痰不化,可用青礞石、皂角炭坠痰利窍。便秘加火麻仁、柏子仁、当归润肠通便。心气亏虚,去黄连、生地,改炙甘草15~30g,加淮小麦、太子参益气养心安神。4. 典型病例 4.1 石某,男,28岁,公务员,1999年3月28日由其母陪同初诊,反复发作夜间惊醒20余年。幼时即时常发生夜间惊醒,伴恐惧、叫喊、出汗、心跳加快,劳累时发作频繁,症状较重。诊见发育营养良好,精神正常,面微红,舌红,苔薄少,脉数有力。病为夜惊,证属阴亏热扰,心神不宁。治法:滋阴清热,养心宁神。处方:生龙齿(先煎)30g、麦门冬30g、生地24g、黄连9g、连翘(后入)30g、竹叶6g、酸枣仁24g、钩藤30g(后入)、丹参24g、桔梗12g、蝉蜕20g、甘草6g,6剂,水煎服,每日一剂。一周后复诊,药后夜惊只发作一次,病情基本得到控制。舌红转淡,苔薄黄,脉数。上方改为1剂分2日服,每晚入睡前1小时服下。连服两周。电话随访,夜惊未再发生。4.2 李某,女,12岁,学生。2000年4月2日由其母带来初诊。夜惊并遗尿4年余。患儿性格内向,自尊心强,初因惊吓偶尔发生夜间遗尿,被其父母训斥,神情恐惧,不善言谈,言则声泪俱下,学习成绩较好。夜惊几乎每夜必发,甚则伴见遗尿,劳累及外感后夜惊症状加重,舌红,苔薄黄,脉细数。诊为儿童睡眠障碍(夜惊),证属阴虚郁热内扰,心神不安,肾气失和。治法:滋阴清热,镇静安神为主,佐以收涩止遗。处方:生龙齿(先煎)20g、蝉蜕18g、钩藤(后入)30g、麦门冬24g、生地18g、连翘15g、竹叶6g、桑螵蛸24g、桔梗9g、甘草6g。6剂,水煎服,每日1剂。10天后复诊,夜惊发作次数大减,每次发作持续时间缩短,舌仍红赤,苔薄黄,脉细数。上方去连翘,加茯神15g,10剂,水煎服。本例以上方出入调理2月余,夜惊及遗尿症得到控制,随访一年,于劳累过度时偶有夜惊发生。5 治疗体会5.1 滋阴清热为本 心阴亏虚,郁热内扰是夜惊症发病之根本所在。阴虚不藏,郁热内扰,则神不安舍;阴虚不敛则阳气失纳,神不安舍则易惊善恐,阳气失纳则骚动扰乱,因此,治疗夜惊重在滋阴清热以安神。《景岳全书》二阴煎由生地、麦冬、枣仁、生甘草、玄参、黄连、茯苓、木通、竹叶、灯心草组成。主治心经有热,水不制火之病,故曰二阴,“凡惊狂失志多言多笑或疡疹烦热失血等症,宜此主之”。本方恰合于心阴亏虚,火热内扰,心神不宁之病机,因此,取其方中主要药物为主成方,以为清热滋阴之本。5.2 潜镇安神为要 阳气不藏而妄动,神不安舍而浮越是夜惊的主要病机特点。因而,潜镇安神就成为治疗的重要环节。所以在滋阴清热的基础上,必须配合潜敛镇静安神之品。生龙齿善治惊痫诸痉,癫疾狂走。因而具有重镇安神,定惊清魂之力,故用为主药。桔梗古方多用为安神之品,能止“惊恐惊气”,现代药理研究证实,“粗桔梗皂甙具有镇静、镇痛和解热作用。能抑制小鼠自发性活动,延长环已巴比妥钠的睡眠时间”,蝉蜕善治小儿惊痫夜啼;钩藤亦主治小儿急慢惊痫,能平肝熄风,俱为镇静安神定惊之佳品,与滋阴清热药配伍,则共成滋阴清热、镇静安神之功。(此文发表于《中国中医基础医学杂志》)
随着抑郁症发病率的升高以及临床医师对抑郁症识别率的不断提高,同时,抑郁症患者对中医药治疗的需求增加,中医药对抑郁症证治研究在不断扩展。但在理论与临床研究方面也出现了一些问题,需要重新加以认识。其中抑郁症是否可以归属中医“郁证”范畴、抑郁症病机与治法等方面的问题,正在成为中医研究抑郁症的热点与难点。一、抑郁症不能等同于郁证(一)抑郁症与郁证所述内容不同 一些医家与研究人员认为抑郁症应归属“郁证”范畴。纵观近年来抑郁症研究的中医药文献特别是研究生学位论文,多数将抑郁症归属于郁证范畴。进而,借鉴郁证理论与临床研究文献从事抑郁症研究。仔细分析抑郁症特征与临床所见,可以发现二者实则不同。六、七版《中医内科学》教材对郁证给予相同的定义:“郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。”从其描述的证候来看,郁证表现大多属于“癔症”、“神经官能症”之类。结合临床所见,中医对郁证症状的描述也多应诊断为“癔症”、“神经官能症”。相对应的治法以及方药如逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸等临床也是以治疗“癔症”、“神经官能症”更为有效。这已为临床实践所验证,一些从事精神病专科临床的医师也有相同的经验。(二)抑郁症特征分析 抑郁症以持续的心境低落为特征,其中精力不足、动力缺乏、易疲劳是其突出特点与核心症状;这在郁证基本是不具备的。此外,精神运动迟滞、自责自罪、生活能力下降、自杀等临床表现也是郁证患者不会发生的。其中特别是轻生、自杀,这在从古到今的常见中医“郁证”文献中难以找到明确的记载。总之,抑郁症以“懒”、“呆”、“变”、“忧”、“虑”等缺乏激情的临床表现为主证,显然,郁证与抑郁症不能混为一谈。(三)病名不必借鉴“郁证” 抑郁症与郁证在临床表现方面存在根本差异,据此认为,抑郁症不能从属于“郁证”范畴。概念混淆,只会妨碍对抑郁症危害的认识,也会影响对抑郁症的防治研究思路。名正则言顺,故建议参照对“SARS”的认识与命名思路,在中医临床及其研究中直接以“抑郁症”为病名,则诊断、疗效辨证中西医一致,既规范,又便于学术交流,同时还可避免不必要的混乱。(四)抑郁症与郁证病因不同 精神刺激、情绪不畅,或许是郁证与抑郁症相同之处。但深入分析,则会发现,其间同中有别,而且差别甚大。郁证起于情志刺激,气机不畅;规划教材《中医内科学》对郁证的病因病机认识是“郁证的病因总属情志所伤,发病与肝的关系最为密切,其次涉及心、脾、肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机。”抑郁症有内源性与外源性以及继发性三种情形。内源性抑郁症可以没有明显原因,外源性抑郁症常常与负性生活事件相关,而精神情绪变化即通常所说的病因,仅仅是一种诱因;继发性抑郁症则是因病而生,此时张介宾“因病致郁”的学术观点可以借鉴。因此,抑郁症在病因方面显然与郁证不同。二、抑郁症病因病机分析既然没有与抑郁症相对应的病证,那么,在病因病机方面也就没有较为一致或类似的内容可以借鉴。虽然中医对抑郁症的研究正在广泛开展,但在病机认识上并未达成较为一致的共识。因此,对抑郁症病因病机需要认真分析、研究,以期不断加深认识,逐步达成共识。抑郁症是多因素、多表现的疾病症候群。其中突出的临床表现以精力不足、动力缺乏、易疲劳为核心症状;同时出现,精神运动迟滞、自责自罪、生活能力下降、睡眠障碍、饮食与体重变化以及自杀等。对上述临床表现主要从心神与阳气病变来认识。(一)抑郁症病位在心脑 心主神明,脑为元神之府。为精神、意识所出之所。《灵枢·本神》曰:“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志……”。《素问·六节藏象论》说:“心者,生之本,神之变也”。神机在心,变由心出。抑郁症心境低落、精力不足、疲乏无欲,恰是心不主令,神机不振之象。因此说,抑郁症病位在心,常常涉及它脏,表现在神机不振,甚则神机颓废,形神失常。心为阳中之太阳,通于夏气,又为一身之大主。阳气主温煦长养,鼓舞、温暖、光明,为生机所在,也是生机之体现。故《素问·生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。(二)阳郁神颓是抑郁症的基本病机 人体各种生命活动皆需阳气之鼓舞,这些活动可以用一个“神”字加以概括。人之所以能精神振奋,容光焕发,生机勃勃,其根本就在阳气的昌盛。正如《素问·生气通天论》所说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明,阳因而上,为卫外者也”。阳气主动,抑郁症患者表现出以“懒”、“呆”、“忧”皆阳气郁结不得发越之故。简而言之,抑郁症病机主要是阳郁不达,神机颓废。阳郁不达,失其温暖、鼓舞、和煦、光明之机,即为抑郁症之临床所见。(三)阳气郁闭久生诸多变化 抑郁症初期病在气分,阳郁气结是其主要的、基本的病机改变。但郁病日久,气郁不解,病变由气及血,影响脏腑气化,可以导致痰浊、瘀血内结,气、痰、瘀交结,最多化热化火的病理变化。痰浊瘀血结滞极易成为气郁热结之窠臼,诸邪交结,难以速除,导致郁病经久不愈,总以阳郁不达为本。 总之,抑郁症病因病机不同于郁证,不可混淆,需要根据抑郁症的临床表现来探索其病机,而郁证理论中的适宜部分只能借鉴,不能全盘照抄。三、抑郁症证治创新性思路与难点 以《内经》阳气理论为指导,紧密结合抑郁症发病原理,创立宣阳开郁,振奋神机之证治大法,形成抑郁症证治的基本思路。(一)宣达阳气,振奋神机治法为指导的抑郁症证治 基于抑郁症阳郁神颓的病机认识,研究、理解《伤寒杂病论》学术思想与经方组成,尝试运用经方治疗抑郁症,形成宣阳开郁治法的系列证治,以应对抑郁症临床。(二)抑郁症难治与复发 抑郁症的难治问题是影响临床治愈的核心,主要是患者以及医师对抑郁症临床认识不足,同时也与患者不能坚持用药或难以坚持长期服用中药汤剂有关。(三)复发是抑郁症临床常见问题 疗程不足是关键,剂型不便也是重要影响因素,医师对抑郁症疗程的认识与临床指导显得尤为重要。临床加强健康宣教十分重要 而研究适宜剂型已经成为临床急需。(四)转躁与双相障碍的研究 大约10%左右的抑郁症患者会出现转躁的临床变化,或表现为抑郁与躁狂交替发作,即双相障碍,已成为临床研究的热点之一。抑郁症转躁与双相障碍可以借鉴对癫证与狂证转化的病机认识及其证治经验。其中,最为重要的是在治疗抑郁症时宣阳开郁不可过用辛热温燥之品,防其助阳化热,从郁转躁。一旦转躁,需充分发挥中医理论与方药的优势,阴阳并调,但泻火定志与宣阳开郁皆要适度。(五)重视抑郁症躯体症状的研究与治疗 躯体症状为抑郁症常见、有时还可能是主要临床表现,其中以疼痛性躯体症状最为常见。躯体症状特别是疼痛性躯体症状的疼痛严重程度与抑郁症预后密切相关。因此,不能忽视躯体症状的治疗,躯体症状的改善,可以提高抑郁症治愈率。(六)从形神兼病探讨抑郁症躯体症状的病机与治疗。根据中医形神相关理论,充分认识抑郁症患者精神心理症状与躯体症状之间的关系,发挥中医理论与方药特色,逐步形成抑郁症形神同治的方法与规律。(七)重度抑郁症需要加强研究 重度抑郁症是临床治疗的难点。患者精力不足、生活无能较为常见,其病机复杂,但阳气痹郁,神机伏匿是基本特点,如何振奋阳气,激活神机值得进一步探索。此时,中西医结合治疗不可或缺。参考文献1. 丁元庆. “阳郁神颓”是抑郁症的重要病机. 中国中医药报,2006.7.13.2. 张华,丁元庆.宣阳开郁法治疗抑郁症的理论探讨与临床观察. 山东中医药大学学报,2006,30(2):140-143.本文发表于《山东卫生医药科技》
痫病是由先天或后天因素,使脏腑受伤,神机受损,元神失控所导致的,以突然意识丧失,发则仆倒,不省人事,两目上视,口吐涎沫,四肢抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,醒后一如常人为主要临床表现的一种发作性疾病。又称为“痫证”、“癫痫”、“羊痫风”等。自新生儿至老年均可发病。“痫”字为“痫”字简体。从“病”从“间”,间者,即指其病发作有时,间隔而作。痫病早在《内经》即有论述,称之为“胎病”,属“巅疾”范畴。《素问·奇病论》“人生而有病巅疾者,……病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,……故令子发为巅疾也。”强调了本病与先天因素有关。治疗则以针刺为主。《诸病源候论·卷四十五·痫候》对本病的临床表现有确切描述,如“其发之状或口眼相引而目睛上摇,或手足掣纵,或背脊强直,或颈项反折”,书中对本病反复发作的特点、护理、分类、先兆症等均有论述。《三因极一病证方论·癫痫叙论》指出:“癫痫病,皆由惊动,使脏气不平,……或在母胎中受惊,或少小感风寒暑湿,或饮食不节,逆于脏气。”对其病因认识更加深入。《丹溪心法·痫》指出“无非痰涎壅塞,迷闷孔窍”而成,对后世影响深远。明代对癫狂痫加以区别,是痫证认识上的一个大的飞跃。如《证治准绳·癫狂痫总论》:“要之癫痫狂,大相径庭,非名殊而实一之谓也。”《古今医鉴·五痫》对其发作性、典型临床表现的记述确切,如“发则卒然倒仆,口眼相引,手足搐搦,背脊强直,口吐涎沫,声类畜叫,食顷乃苏。”《医述·癫狂痫》引《临证指南》:“天地一阴阳也,阴阳和则天清地凝,一有偏性,遂有非常之变。人身亦一阴阳也,阴阳和则神清志宁,一有偏胜,则有不测之疴。……古人集癫、狂、痫,辨以为阳并于阴,阴并于阳。……医者惟调其阴阳,不使有所偏胜,则郁逆自消,而神气得反其常矣。”又引李东垣:“皆阳迹、阴迹、督、冲四脉之邪上行而为病。”王清任进一步认识到痫病与元气虚、脑髓瘀血有关,并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治气虚血瘀之痫,为痫病的治疗开辟了新的途径。对于痫病的分类,古有五痫之别,又有风痫、惊痫、食痫之分,对其理论和实践意义,亦应采取学习与研究态度。西医学的癫痫包括原发性癫痫和继发性癫痫,出现大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作等不同类型,可参考本节辨证论治。【病因病机】本病的病因可分为先天因素和后天因素。先天因素有两个方面,一是胎气受损,当在母腹时,母亲或受惊而精却,或过分劳累而体虚导致小儿禀赋不足。二是父母禀赋虚弱或父母本患癫痫导致小精气不足。后天因素主要有三方面:一是七情失调;二是由于外感六淫,往往病邪虽去而痫证独留,长久不愈;三是跌仆损伤,瘀血内留成痫。其主要病机分述如下。1.胎儿在母腹期间,母亲受惊吓,惊则气乱,胎气便随之而逆乱,致小儿脏气不能平衡协调,脾肾虚而生痰,肝气旺而生风。若母亲怀孕受恐,恐则精却而肾亏,母体肾亏则小儿出生后易患痫证。若父母患痫证则因其脏气不平,影响小儿先天禀赋而易患痫证。2.饮食失调,脾气素虚则痰浊内聚,适逢七情失调,尤以骤然大惊、大恐、大怒为甚。惊则气乱,肝失条达而横逆,或痰随气升,上冲于元神之府或蒙蔽心窍均可使神明丧失。恐则气下,精血不能随气上承,心神及元神之府失养而导致神明不用,神机失灵,水不涵木则导致肝风内动。大怒伤肝,怒则气上,肝气不舒,五志过极化火,若兼脾虚生痰,则痰火互结,火扰心,痰闭窍,痰火随气上冲于脑而抽搐神昏。3.外感六淫之邪干扰脏腑之气的平衡,轻者邪退而脏气渐平,重者素来脏腑之气偏颇者,则邪虽退而气机不能和顺。肝失条达,脾失健运,痰浊遂生,肝郁则化火、生风,风火痰相结侵犯心脑而成本病。4.跌仆,产伤伤及脑部,最易形成瘀血,气血不畅则神明遂失;血瘀不行,筋脉失养,则致血虚生风而抽搐。综上所述,先天遗传与后天所伤为两大致病因素,多由痰、火、瘀为内风触动,致气血逆乱,蒙蔽清窍而发病。以心脑神机受损为本,脏腑功能失调为标,其脏气不平,阴阳偏胜,心脑所主之神明失用,神机失灵,元神失控是病机的关键所在。其病位在心脑,与肝脾肾关系密切。【临床表现】神机受累引起元神失控,意识丧失,以突然仆倒,昏不知人,两目上视,口吐涎沫,四肢抽搐,项背强直,甚则二便失禁,或发则怪叫,移时苏醒,除疲乏无力外,一如常人。【诊断】1.起病多骤急,发作前常有眩晕、胸闷、叹息等先兆症状。2.突然仆倒,不省人事,两目上视,口吐涎沫,四肢抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,除疲乏无力外,一如常人。3.多有先天因素或家族史。尤其病发于幼年者与此关系密切。4.每因惊恐、劳累、情志过极、饮食不节或不洁、或头部外伤、或劳欲过度等诱发。5.脑电图检查有阳性表现,必要时做颅脑Cr、Mm检查有助于诊断。【鉴别诊断】1.中风病痈病应与中风病相鉴别,两者均有突然仆倒、昏不知人的主症,但本病为反复发作性疾病,发作持续的时间较短,突然仆倒不省人事,同时伴口吐涎沫,两目上视,口中作怪叫等症,不发作时可一如常人;而中风病多发于中老年人,发病急骤,突然仆倒不省人事,多有半身不遂、口舌歪斜等后遗症。2.厥证厥证发病急骤,除见突然仆倒、昏不知人的主症外,还有面色苍白、四肢厥冷,而无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐和口中怪叫之见症,一般神昏时间较短,临床上不难区别。【辨证论治】辨证要点1.辨病情轻重判断本病之轻重决定于两个方面:一是病发持续时间之长短,一般持续时间长则病重,短则病轻;二是发作间隔时间之久暂,即间隔时间久则病轻,短暂则病重。2.辨证候虚实痈病之风痰闭阻、痰火扰神属实,而心脾两虚、肝肾阴虚属虚。发作期多实或实中挟虚,休止期多虚或虚中挟实。阳痫发作多实,阴痫发作多虚。治疗原则病发即急,以开窍醒神豁痰治其标;平时病缓则去邪补虚以治其本,是谓本病之大法。临证时前者多以豁痰熄风、开窍定痫法,后者宜健脾化痰,补益肝肾、养心安神法治之。而调养精神、注意饮食、劳逸适度实属重要。分证论治『发作期』·阳痫症状:病发前多有眩晕,头痛而胀,胸闷乏力,喜伸欠等先兆症状,或无明显症状,旋即仆倒,不省人事,面色潮红,紫红,继之转为青紫或苍白,口唇青紫,牙关紧闭,两目上视,项背强直,四肢抽搐,口吐涎沫,或喉中痰鸣,或发怪叫,甚则二便自遗。发作后除感到疲乏、头痛外,一如常人,舌质红,苔白腻或黄腻,脉弦数或弦滑。治法:急以开窍醒神,继以泻热涤痰熄风。方药:黄连解毒汤送服定痫丸。急以针刺人中、十宜、合谷等穴以醒神开窍。灌服黄连解毒汤,方以黄芩、黄连、黄柏、栀子清上中下三焦之火,并以此汤送服定痫丸,有豁痰开窍,熄风止痉之功。本型可配合清开灵注射液静脉滴注,清热化痰开窍。·阴痫症状:发痫则面色晦暗青灰而黄,手足清冷,双眼半开半合,昏愦,偃卧,拘急,或抽搐时作,口吐涎沫,一般口不啼叫,或声音微小。醒后周身疲乏,或如常人,舌质淡,苔白腻,脉多沉细或沉迟。治法:急以开窍醒神,继以温化痰涎。方药;五生饮。急以针刺人中、十宣穴开窍醒神。灌服五生饮,方以生南星、生半夏、生白附子辛温祛痰,半夏又能降逆散结,川乌大辛大热,散寒除积滞,黑豆补肾利湿。可合二陈汤健脾除痰,以截生痰之源。本型可配合参附注射液静脉滴注。『休止期』·痰火扰神症状:急躁易怒,心烦失眠,咯痰不爽,口苦咽干,便秘溲黄。病发后,症情加重,甚则彻夜难眠,目赤,舌红,苔黄腻,脉多沉弦滑而数。治法:清肝泻火,化痰开窍。方药:龙胆泻肝汤合涤痰汤。二方合用,清火豁痰之力甚强。方中龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泻火;泽泻、木通、车前子清利湿热,导火下行;当归、生地凉血养血;半夏、胆南星、陈皮豁痰开窍;竹茹降气而有助于化痰;石菖蒲、茯神醒神定志。·风痰闭阻症状:发病前多有眩晕,胸闷,乏力,痰多,心情不悦,舌质淡,苔白腻,脉多弦滑有力。治法:涤痰熄风镇痛。方药:定痫丸。方中竹沥善能清热滑痰,镇惊利窍,配姜汁用其温以助化痰利窍;胆南星清火化痰,镇惊定痫;半夏、陈皮、贝母、茯苓、麦冬祛痰降逆,兼防伤阴;丹参、石菖蒲开瘀利窍;全蝎、僵蚕熄风止痉;天麻化痰熄风;朱砂、琥珀、远志、灯芯草、茯神镇惊宁神;甘草调和诸药。·气虚血瘀症状:头部刺痛,精神恍惚,心中烦急,头晕气短,唇舌紫暗或舌有瘀点、瘀斑,脉弦而涩。治法:补气化瘀,定风止痫。方药:黄芪赤风汤送服龙马自来丹。黄芪赤风汤方中以黄芪补气;赤芍活血化瘀;防风配黄芪补而不滞,配赤芍搜肝泄风活血,三者合用补气化瘀定痫。龙马自来丹方中马钱子通经络止疼痛,散结消肿;地龙通络熄风。两方合用补气化瘀,定风止痫。但要注意马钱子有剧毒,其炮制必须如法,并严格控制剂量。·心脾两虚症状:反复发作不愈,神疲乏力,面色苍白,体瘦,纳呆,大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉沉弱。治法:补益心脾为主,辅以理气化痰。方药:归脾汤合温胆汤。方以归脾汤补养心脾;温胆汤理气化痰,清胆和胃。归脾汤方中以人参、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣甘温补脾益气;当归甘辛温养肝而生心血;茯神、酸枣仁、龙眼肉养心安神;远志定志宁神;木香行气令补而不滞户温胆汤中二陈汤燥湿化痰,再加枳实行气、竹茹清热。两方合用既治疗心脾两虚之本,又兼治气虚生痰,痰浊为患之标。·肝肾阴虚症状:痫病频作,神思恍惚,面色晦暗,头晕目眩,两目干涩,耳轮焦枯不泽,健忘失眠,腰膝酸软,大便干燥,舌红苔薄黄,脉沉细而数。治法:滋养肝肾。方药:大补元煎。方以熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲补益肝肾;人参、炙甘草、山药、当归补益气血。可加鹿角胶、龟板胶养阻益髓,牡蛎、鳖甲滋阴潜阳。上述各证的处方中,加入适量全蝎、蜈蚣等虫类药物,以熄风解毒、活络解痉,可提高疗效。一般研粉,每服1-1.5g,每日2次为宜,小儿量酌减。再者本病的发生与气血瘀滞有关,尤其久病和外伤者,应适当加活血化瘀之晶,如川芎、丹参、郁金等。,【转归预后】痛病的转归与预后取决于患者的体质强弱、正气盛衰与感邪轻重。本病证有反复发作的特点,病程一般较长,少则一二年,多数患者终生难愈。体质强、正气尚足的患者,如治疗恰当,痫发后再予以调理,可控制发作,但难以根治;体质较弱,正气不足,痰浊沉痼,或痰瘀互结者,往往迁延日久,缠绵难愈,预后较差。若反复频繁发作,少数年幼患者智力发育受到影响,出现智力减退,甚至成为痴呆。或因发作期痰涎壅盛、痰阻气道,易造成痰阻窒息等危证,必须及时进行抢救。痫病初发或病程在半年以内者,尤应重视休止期的治疗和精神、饮食的调理。如能防止痫病的频繁发作,一般预后较好;如调治不当或经常遇到情志不遂、饮食不节等诱因的触动,可致频繁发作,病情由轻转重。【预防与调摄】做好优生优育是减少本病发生的重要环节;控制诱因是防止发作的重要措施,生活调摄当避免劳欲过度,尤其保持心情舒畅,饮食适宜,不但是预防的需要,而且也是治疗和防止复发不可缺少的环节。另外,本病患者不宜从事高空、驾驶及水上等工作,生活中也应注意安全,以防意外。昏不知人时间长者,更要特别注意排痰和口腔卫生。【结语】痫病多因先天或后天因素,如七情失调,饮食所伤,脑部外伤,或先天遗传,先天禀赋不足等,致使脏腑受伤,痰、火、瘀为内风所触动,致气血逆乱,蒙蔽清窍而成。病位在心脑,与肝脾肾有关。治疗时当以急则开窍醒神豁痰以治其标,控制其发作,缓则祛邪补虚以治其本,多以调气豁痰,平肝熄风,通络解痉,清泻肝火,补益心脾肝肾等法治之。突然发作以针刺等外治法开窍醒神以促进苏醒,再投以煎剂,平日当调脏腑阴阳。发作期主要分阳痫与阴痫二型,阳痫急以开窍醒神,继以泻热涤痰熄风,方用黄连解毒汤送服定痫丸;阴痫急以开窍醒神,继以温化痰涎,方用五生饮。休止期主要分为痰火扰神,治以清肝泻火,化痰开窍,方用龙胆泻肝汤合涤痰汤;风痰闭阻治以涤痰熄风镇痫,方用定痫丸;气虚血瘀治以补气化瘀,定风止痫,方用黄芪赤风汤送服龙马自来丹;心脾两虚治以补益心脾为主,辅以理气化痰,方用归脾汤合温胆汤;肝肾阴虚治以滋养肝肾,方用大补元煎。配合精神及饮食调养也是促进康复的重要措施。【文献摘要】《素问,奇病论》:“人生而有病巅疾者,病名为何?安所得之?岐伯曰:病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅疾也。”《丹溪心法·痫》“痫症有五,马、牛、鸡、猪、羊。……以其病状偶类之耳,无非痰涎壅塞,迷闷孔窍,发则头旋颠倒,手足搐搦,口眼相引,胸背强直,叫吼吐沫,食顷乃苏,宜星香散加全蝎三个。”《寿世保元·痫症》:“盖痫疾之原,得之惊,或在母腹之时,或在有生之后,必因惊恐而致疾。盖恐则气下,惊则气乱,恐气归肾,惊气归心。并于心肾,则肝脾独虚,肝虚则生风,脾虚则生痰。蓄极而通,其发也暴,故令风痰上涌而痫作矣。”《证治准绳·癫狂痫总论》:“痫病发则昏不知人,眩仆倒地,不省高下,甚至瘛疚抽掣,目上视,或口眼喁斜,或口作六畜之声。”《临证指南医案,癫痫》:“痫病或由惊恐,或由饮食不节,或由母腹中受惊,以致脏气不平,经久失调,一触积痰,厥气内风,猝然暴逆,莫能禁止,待其气反然后已。”【现代研究】·病因病机研究杨氏观察216例原发癫痫患者,经数理统计,情志因素无论在起病或治疗过程中都起主要作用,与对照组、饮食组、遗传组、外伤组有显著性差异(P<0.05)门匕京医学1984;(5):302)。陈氏、邱氏则强调病因为痰,故陈氏于方中加入川乌等辛热破结之品,劫其顽痰;而邱氏则从升降论治,以《伤寒温疫条辨》中“升降散”加减,升降气机,祛化痰浊[中医杂志1984;(7):39)[江苏中医1987;(3):10L吴氏则认为血瘀为发病另一主要因素,故以通窍活血汤加减治疗[陕西中医学院学报1984;(3):36)-叫临床研究辨证论治:刘氏根据虚实不同的病机将本病分为4型。其中脾虚型治以健脾益气;脾肾阳虚型治以温补脾肾;湿热型治以清热化湿;血瘀型治以活血化瘀。共治879例,其中控制发作达8个月以上者457例,控制发作5个月以上或偶有发作先兆者158例,无效78例,总有效率91%[河北中医1992;(4):7)。蕲氏辨证治疗本病60例,其中风痰内扰型用程氏定痫丸加减,神不守舍型用养心汤加减,胆火生风型用消风散加减,痰火上扰型用龙胆泻肝汤加减,瘀血内阻型用血府逐瘀汤加减。诸方均水煎服,每日1剂,3个月为1个疗程,各型总有效率为85%[中医药研究1994;(2):33)。专方专药:①熄风化痰法:万氏自拟“定痫散”(由天麻、钩藤、羚羊角、僵蚕、天竺黄、胆星、明矾、郁金、琥珀、朱砂组成)治疗100例,其中随访5年以上未复发而治愈者82例,好转18例[山东中医杂志1990;(2):17)。②祛痰开窍法:孙氏用麝香、牛黄、羚羊角粉、玳瑁、琥珀、石菖蒲、天竺黄、胆南星、远志、蜈蚣、全蝎、白矾研末装囊制成“止痫散”专方结合辨证治疗98例,其中症状消失,脑电图恢复正常、随访3年以上无复发者53例,症状显著减轻《0例,无效5例[河北中医1992;(1):1)信③祛瘀豁痰法:王氏用桃花蕊、丹参之类活血化瘀,合黄花败酱、缬草、水牛角浓缩粉、珍珠粉、羚羊角粉、地龙、紫河车、冰片等制成“镇痫灵”片剂,内服配合贴脐法,治疗239例。其中不发作或频率减少75%以上者157例,减少发作50%-75%者7l例,效差4例,无效7例。同时作者发现该方对癫痫大发作疗效最好,并对其他类型癫痫也具一定作用[中医杂志1992;(4):32)。④降火熄风法:杨氏以泻火定惊熄风法治疗小儿癫痫24例,用珍珠、羚羊角、牛黄、黄连、山栀、胆草、冰片、朱砂、白芍、天竺黄、胆南星、川芎、丹参、白蜜等制成“抗痫珍羚丸’,结果痊愈20例,显效4例(黑龙江中医药1989;(2):38)。⑤扶正定痫法:马氏用六君子汤加减制成“抗痫散”,同时根据辨证分型加减,共计治疗421例,其中显效225例,有效126例,效差42例,无效28例,总有效率93.39%。同时发现该方具有较广的抗痫作用,尤其对植物神经性发作疗效更佳[北京中医1988;(1):32]。其他药物疗法:除内服药外,还有用中药外敷、外贴、穴位注射等方法。王氏“镇痫灵脐贴膏”用桃花蕊、黄芫花、胆南星、白僵蚕、丹参、马钱子、天仙子、青阳参等制成药膏,贴脐,1次/3日,治疗6个月,并同时内服“镇痫灵”,取得明显效果[中医杂志1992;(4):32]。
面对与日俱增的生活压力及社会竞争力,越来越多的人步入了失眠大军的潮流,而失眠的发病年龄也变得越来越没有“下限”。上至赋闲在家的爷爷奶奶,下至刚刚入学的祖国花朵,每个人都有自己的难言之隐,沉积在心,就可能成了导致失眠的罪魁祸首。失眠不仅仅是难以入睡或者睡眠时间缩短这么简单,睡眠质量的下降也是失眠的一种表现形式。如果你只是偶尔因情绪等问题出现难以入睡的情况,你还不能将自己归到失眠的行列,但如果你符合以下条件,那么很遗憾地告诉你,你可能已经成为了失眠患者中的一员:1 入睡困难(30分钟不能入睡),易醒(超过2次),多梦,早醒或醒后入睡困难(30分钟不能再入睡)等。2 社会功能受损,白天头昏乏力、疲劳思睡、注意涣散、工作能力下降。3 上述症状每周出现3次以上,持续至少1个月。4 通过辅助检查—多导睡眠图提示,睡眠潜伏期大于30分钟,夜间觉醒时间超过30分钟,睡眠总时间少于每夜6小时。不要惊慌,不要焦急,即使你每一条都符合,成为了一名不折不扣的失眠患者,只要采纳医生的建议,接受合理的治疗,相信你会再次恋上你的“床”!对于失眠症患者的治疗,主要包括心理辅导和药物治疗。《黄帝内经》中曾云:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣,夜卧早起,广步于庭······夏三月,此谓蕃秀,天地气交,万物华实,夜卧早起,无厌于日······秋三月,此谓容平,天气以急,地气以明,早卧早起,与鸡俱兴······冬三月,此为闭藏,水冰地拆,无扰乎阳,早卧晚起,必待日光。”所以顺应自然之法则,养成良好的睡眠习惯,是缓解失眠症状的基础。如果你的失眠是源于情绪的焦虑或抑郁,通过适当的倾诉或生活、工作环境的改变也可以有效的缓解失眠情况。对于难以通过心理疏导改善的失眠情况,可以采取药物治疗。但是有些人“谈药色变”,视治疗失眠药为洪水猛兽,避之不及。有些人则过度依赖失眠药,服药依据自己的感觉,随意加减,不仅造成了身体的依赖,心理也产生了一定的依赖性。经常用到的辅助睡眠的药物有阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮、佐匹克隆等等。针对不同的失眠症状,选用不同种类的药物。并不是名字相似就功用相似,所以药物是不能乱吃的,一定要遵循医嘱!对于长年服用抗失眠药物并且逐渐产生了抗药性的患者,可以选用中医中药或针灸疗法改善失眠情况,经过一段时间的调理,最终可以停用西药,获得健康睡眠。失眠没有想象中的遥远,也没有想象中的可怕,只要及时就医,遵循医嘱,即使是洪水猛兽也会被击退!