河南省中医院消化科科普号

1 概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。2 基本概念2.1 EVB的治疗目的EVB的防治目的包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制急性EVB；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备。2.2 EVB和再出血2.2.1EVB的诊断出血12～24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。一项包含了9项研究、631例患者的META分析显示，胶囊内镜检查用于诊断GOV的敏感度和特异度分别为83%和85%，另一项包含了16项研究的META分析显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84.8%和84.3%，其中仅一项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征（RC）等方面仍不理想，预测精度目前尚不满意。超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率。腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高。CT门静脉血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，与胃镜检查在GOV诊断方面具有一致性，对孤立胃静脉曲张，也是一种有效的筛查和治疗效果评估的工具。在GOV分级方面，CT检查与内镜检查之间尚不具有很好的相关性。磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像，磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV。肝弹性检测与肝静脉压力梯度（HVPG）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断，但均不足以代替胃镜检查。一些研究选取了部分非侵入性的指标来进行评价，如血小板计数、纤维蛋白原等，其GOV风险评估程度还需进一步确认。2.2.2 提示EVB未控制的征象具有以下表现之一：（1）在药物治疗或内镜治疗后≥2h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100ml新鲜血液；（2）发生失血性休克；（3）未输血情况下，在任意24h期间，血红蛋白下降30g/L（红细胞压积降低约9%）。2.2.3 提示EVB再出血的征象出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件（呕血、黑便或便血；收缩压降低＞20mmHg或心率增加＞20次/miN；在没有输血的情况下血红蛋白下降＞30g/L）。早期再出血：出血控制后72h～6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血。2.3 GOV的分型与分级我国、日本及欧美有关GOV的分型分级标准不同，本指南推荐我国的分型方法---LDRF分型，LDRF是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置、直径与危险因素的分型记录方法，统一表示方法为：LXX D0.3－5 RF0，1，2。LXX：第一个X为脏器英文名称的首字母，即食管E，胃g，十二指肠D，空肠ｊ，回肠i，直肠R等，第二个X是曲张静脉位于该器官的哪一段，以食管为例，上段S，中段m，下段i，分别记做LES，LEm，LEi。孤立胃静脉曲张记做Lg，LgF表示曲张静脉位于胃底；LgB表示曲张静脉位于胃体；LgA表示曲张静脉位于胃窦；若食管静脉曲张延伸至胃底则记做LE，g；若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示，如为食管下段与胃底均存在静脉曲张，但未相同，记录为LEi，LgF。D0.3－5：表示所观察到曲张静脉最大直径，按D＋直径数字方法表示，数字节点以内镜下治疗方式选择为依据：D0.3，D1，D1.5，D2.0，D3.0等。RF0，1，2：危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数，静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：（1）RC，RC阳性（包括鞭痕征、血疱征等）提示曲张静脉易于出血的征象；（2）HVPG，用于判断GOV的发生及其预后；（3）糜烂，提示曲张静脉表层黏膜受损，是近期出血的征象，需要及时内镜下治疗；（4）血栓，无论红色或白色血栓都是即将出血的征象，需及时内镜下治疗；（5）活动性出血，内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；（6）以上因素均无，但镜下可见新鲜血液并能排除非静脉曲张出血因素。依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度，RF0：无以上5个危险因素，无近期出血指征；RF1：RC阳性或HVPG＞12mmHg，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；RF2：可见糜烂、血栓、活动性出血，需要及时进行内镜下治疗。具体可参照中华医学会消化内镜学分会GOV学组《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》（表2）。食管静脉曲张也可按静脉曲张形态、是否有RC及出血危险程度简分为轻、中、重3度。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无RC。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有RC或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无RC。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有RC或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有RC）。推荐意见1：EVB的防治包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制急性EVB；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备（A，1）。推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，在胃镜检查时，应对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。3 GOV的发病机制、自然史和危险因素评估任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压，GOV及EVB的主要原因是门静脉高压。门静脉压力升高缘于肝组织纤维化及结节再生所致的小血管扭曲变形，阻碍血液流动。此外，体循环大血管收缩占肝内血流阻力增高原因的20%～30%。门静脉高压导致门－体侧枝循环形成，但由于以下两个原因，门静脉高压仍持续存在：（1）门－体侧枝循环形成后，内脏小血管舒张，门静脉血流阻力增高；（2）门体分流并不能有效减压，门静脉血流阻力仍高于正常肝脏。因而，门静脉压力的增加，一方面是因为门静脉阻力（肝内及侧支循环）增加，另一方面为血容量增加所致。代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在GOV，GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者。GOV可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40%的ChilD－PughA级和85%的C级患者发生静脉曲张。孤立胃静脉曲张发生率为33.0%～72.4%，2年的出血发生率约25%。原发性胆汁性肝硬化可在病程早期、没有明显肝硬化形成前即发生静脉曲张及出血。较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉。EVB年发生率为5%～15%，6周病死率可达20%。GOV的出血危险因素包括：GOV程度、RC及ChilD－Pugh分级。GOV程度与曲张静脉直径呈线性正相关。肝脏疾病病程是静脉曲张进展的主要决定因素，一项前瞻性队列研究纳入了494例肝硬化患者，随访（145±109）个月，应用竞争风险模型进行分析，发现在病程10、20年时，出现静脉曲张的概率分别为44%和53%。轻度静脉曲张即曲张静脉直径＜5mm，暂不需要行预防性治疗，但必须行胃镜随访。肝硬化的诊断一旦成立，即应定期进行胃镜检查，复查的频度取决于患者的肝硬化程度和静脉曲张程度。HVPG是进行风险评估的有效方法。HVPG＞5mmHg（正常3～5mmHg）认为存在门静脉高压，HVPG＞10mmHg是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子，对于EVB的患者HVPG＞20mmHg是预后不良的有效预测因子。一般认为，HVPG＜12mmHg者不会发生静脉曲张出血。HVPG较基线值下降＞10%，认为治疗有效，再出血风险亦会显著下降。HVPG≤12mmHg或较基线值下降≥10%者（定义为“HVPG应答者”）不仅静脉曲张出血复发的机会减少，发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。但HVPG的检测是通过经皮穿刺插管，置入带有球囊导管的方式进行，该方法为侵入性操作，在国内尚未广泛应用。其他较重要的预测因素为曲张静脉直径和肝脏储备功能。曲张静脉壁张力亦是决定其是否破裂的主要因素。血管直径与血管壁张力、HVPG密切相关。相同血管内压力下，直径越大，管壁张力越大，越容易破裂。HVPG下降会使曲张静脉壁张力降低，减少破裂出血的风险。EVB未预防治疗患者后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后1～2年。ChilD－Pugh分级、白蛋白水平以及国际标准化比值（INR）与临床显著门静脉高压症大致相关，可用于代偿期及失代偿期肝硬化患者的风险评估。ChilD－PughC级、INR＞1.5、门静脉直径＞13mm和血小板明显减少，这3项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性，满足0、1、2、3项者出现食管静脉曲张的比率分别为＜10%、20%～50%、40%～60%和＞90%。肝硬化患者符合3项条件中的1项及1项以上可作为内镜筛查静脉曲张和进行EVB一级预防的指征。终末期肝病模型积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代偿的发展，亦可用于预测静脉曲张出血的6周病死率。推荐意见3：初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜（C，1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C，1）。推荐意见4：有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG＞5mmHg存在门静脉高压，HVPG＞10mmHg可发生静脉曲张，HVPG＞12mmHg可发生EVB，HVPG＞20mmHg提示预后不良（A，1）。4 EVB的一级预防EVB一级预防的目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。不同程度静脉曲张的预防措施如下。4.1 无食管静脉曲张一项多中心、随机、安慰剂对照试验纳入了213例无食管静脉曲张的门静脉高压患者，随机给予噻吗洛尔（108例）或安慰剂治疗（105例），平均随访549个月，随访结束时终点事件率（静脉曲张的出现或出血）两组间差异无统计学意义，同时两组发生腹水、肝性脑病、需要肝移植、病死率的差异亦无统计学意义，治疗组不良事件发生率高于安慰剂组，显示非选择性β受体阻滞剂用于无食管静脉曲张者并无益处。4.2 轻度食管静脉曲张非选择性β受体阻滞剂是否应用于较小食管静脉曲张者具有争议。一项包含6项随机对照临床试验、916例患者的META分析研究了非选择性β受体阻滞剂在无或轻度静脉曲张患者中的预防效果，结果显示非选择性β受体阻滞剂组和安慰剂组在进展至较大静脉曲张率、首次出血率、病死率方面差异均无统计学意义，而非选择性β受体阻滞剂组的不良事件发生率高于安慰剂组。因此，仅在出血风险较大的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用非选择性β受体阻滞剂。4.3 中、重度食管静脉曲张4.3.1 药物预防一项包括9项临床试验、966例患者的META分析评估了非选择性β受体阻滞剂和非活性药物预防首次出血的效果，结果显示非选择性β受体阻滞剂组首次出血风险明显降低，尤其是在较大食管静脉曲张、HVPG＞12mmHg的患者中。非选择性β受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术（EVL）相比，预防效果相当。非选择性β受体阻滞剂通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力作用的同时，减少了细菌易位、腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。卡维地洛为同时具有阻断α1受体作用的非选择性β受体阻滞剂，可降低肝血管张力和阻力。一些研究证实，卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，甚至显著高于普萘洛尔。卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期应用安全性尚有待进一步研究证实。辛伐他汀可增加肝脏中一氧化氮的含量，从而降低肝硬化患者HVPG且不影响全身血流动力学稳定。辛伐他汀降低HVPG的效果可与非选择性β受体阻滞剂叠加，但其长期应用的有效性和安全性尚需更大样本的研究。一项包含了10个随机对照临床试验的META分析显示，单用硝酸酯与单用非选择性β受体阻滞剂、硝酸酯联合非选择性β受体阻滞剂、安慰剂相比，生存率差异均无统计学意义。在某些临床试验中，单用硝酸酯的出血风险甚至高于安慰剂，且其不良反应较多，因此不推荐单独使用硝酸酯或联合使用非选择性β受体阻滞剂。肝硬化患者血管紧张素Ⅱ水平增加，可引起门静脉压力升高，但将血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）应用于门静脉高压患者未能取得较好疗效。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和ARB类药物作用相似，但ACEI/ARB类药物的主要副作用为低血压和肾衰竭，因而目前不推荐ACEI/ARB类药物用于门静脉高压治疗。螺内酯通过减少血容量和内脏血流也可降低门静脉压力，纳多洛尔联合螺内酯的不良事件发生率却明显升高，因此不推荐在非选择性β受体基础上加用螺内酯。4.3.2 内镜预防EVL用于预防食管静脉曲张首次出血具有较好的疗效。一项近期的META分析纳入了19项随机临床试验、1504例患者，对比了EVL和非选择性β受体阻滞剂的一级预防效果，结果显示两者在消化道出血率、病死率、出血相关病死率等方面差异均无统计学意义。一些早期的研究显示，内镜下注射硬化剂治疗用于食管静脉曲张一级预防有效，但随后的一些更大的临床研究得到了相反结果，另一项预防性硬化治疗的前瞻性、随机临床试验则因硬化治疗组的病死率显著高于“假治疗组”而被提前终止。4.3.3 内镜联合药物预防药物联合EVL治疗疗效不优于单用药物或EVL，且增加不良事件发生率。一项近期的META分析纳入了12项随机临床试验、1571例患者，结果显示联合治疗组在降低首次食管静脉曲张出血率上并无优势，同时不良事件发生率显著增加。4.3.4 门体分、断流术预防门体分、断流手术均通过降低门静脉压力减少首次出血风险，但其肝性脑病发生率明显升高，病死率反而增加。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和分流手术原理相似，因此均不适用于作为预防首次出血的措施。4.4 胃静脉曲张的预防关于胃静脉曲张出血的一级预防研究相对较少，GOV1LE，g型为食管静脉曲张的延伸，目前一级预防措施同食管静脉曲张。组织黏合剂注射的主要不良事件为血栓、感染等，其应用于胃静脉曲张患者的安全性和有效性尚需进一步研究，对这部分患者目前仍主张应用非选择性β受体阻滞剂。推荐意见5：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。推荐意见6：轻度食管静脉曲张若ChilD－PughB、C级或RC阳性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（B，2）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。推荐意见7：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（ChilD－PughB、C级或RC阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血（A，1）。出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL（B，2）。推荐意见8：普萘洛尔起始剂量为10mg，2次/D，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg，1次/D，如耐受可于1周后增至12.5mg，1次/D；纳多洛尔起始剂量20mg，1次/D，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG≤12mmHg或较基线水平下降≥10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测HVPG应答，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50～60次/miN（A，1）。推荐意见9：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物进行一级预防（B，2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）。推荐意见10：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）。不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A，2）。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）。推荐意见11：推荐非选择性β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B，2）。推荐意见12：根据LDRF分型进行治疗时机选择：RF0，D0.3：（一级预防）不治疗，每年一次内镜检查；D1.0：择期EVL或每半年一次内镜检查（B，1）；D1.5：食管静脉曲张择期内镜下硬化剂治疗（EIS）＋贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查（C，2）。RFl：3个月内进行治疗。5 急性GOV出血的治疗5.1 药物治疗5.1.1 一般处理肝硬化急性GOV大量出血者，早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症（感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等）、有效控制出血、监护生命体征和尿量，有条件者入住ICU。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察。内科处理流程见图1。5.1.2 血容量的恢复保持有效（至少两条）的静脉通路，以便快速补液输血，根据出血程度确定扩血容量和液体性质，输血以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在6g/Dl以上，同时应遵守输血管理规范，推广互助输血，以缓解血源紧缺的问题。需要强调的是，对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积。必要时应及时补充血浆和血小板等。有效血容量恢复的指征：（1）收缩压90～120mmHg；（2）脉搏＜100次/miN；（3）尿量＞17ml/h；（4）临床表现为神志清楚/好转，无明显的脱水貌。5.1.3 早期降低门静脉压力药物的应用目前临床急诊常用降门静脉压力药物包括血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）。药物治疗是各级医院、各级临床医师均容易获得的可快速掌握的技能。因此，在怀疑食管静脉曲张破裂出血时，药物治疗应作为首选的一线方案。尽管部分患者应用β受体阻滞剂也可有效降低门静脉压力，但它也可降低血压和增加心率，因此在急性出血期不建议使用。5.1.3.1 血管加压素及其类似物血管加压素是治疗急性静脉曲张出血最常用的内脏血管收缩剂。人工合成的血管加压素为9肽，半衰期为10～20miN；其活性形式有精氨酸血管加压素及赖氨酸血管加压素2种。血管加压素通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管的阻力，平均动脉压增加，心输出量减少，从而导致门静脉血流减少，门静脉压力下降；对窦性及窦后血管阻力无影响。血管加压素的多种副作用与它强有力的收缩血管作用有关，包括心脏和外周血管缺血表现，如心律失常、心绞痛、心肌梗死、高血压、肠缺血。也可能因为血管加压素激活肾小管V2受体，出现水钠潴留或低钠血症。联合硝酸甘油（硝酸甘油40μg/miN，可增加到400μg/miN，调整以维持收缩压＞90mmHg）可以减少血管加压素的不良反应。血管加压素一次注射剂量为10～20U，10miN后持续静脉滴注0.4U/miN，最大速度为0.9U/miN，随剂量的增加全身不良反应增加；如果出血停止，剂量逐渐减少，应每6～12h减0.1U/miN，疗程一般为3～5D。但近来发现，血管加压素突然中断，门静脉压力并不增加。因此，在停药前逐渐减量似乎不必要。多数学者报道其首次控制出血率为50%～60%，停药24～48h再出血率高达45%，约1/3患者出现明显的不良反应。目前国内一些基层医院仍没有特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽等药物，临床仍在应用垂体后叶素，其用法、疗效与血管加压素相似，价格低廉。但是，垂体后叶素的疗效有限，副作用多，近年来临床应用有减少的趋势。三甘氨酰赖氨酸血管加压素（特利加压素）是一种人工合成的血管加压素缓释剂，其原形对平滑肌无影响，进入人体后其末端甘氨酰基脱落后才转化为具有活性的9肽血管加压素，半衰期长，由于其缓慢释放机制，故不需要持续静脉给药。该药不引起血液系统改变，因直接作用肠系膜血管V1受体，具有活性的血管加压素浓度低，故其不良反应少而轻。近年来还发现，特利加压素可降低奇静脉及侧枝循环的血流量，有效控制急性静脉曲张出血，并可降低出血相关的病死率。用法：特利加压素1mg每4h1次，静脉注射或持续点滴，首剂可加倍。维持治疗特利加压素1mg每12h1次。疗程3～5D，多数报道80%～85%患者出血可成功控制。临床经验发现，对于特利加压素控制出血失败者，可联合应用生长抑素及其类似物。5.1.3.2生长抑素及其类似物十四肽生长抑素半衰期3～5miN，人工合成八肽生长抑素－奥曲肽及伐普肽，其半衰期为70～90miN。生长抑素及其类似物影响门静脉高压症血液动力学机制尚不完全清楚，有学者认为是由于选择性作用于内脏血管平滑肌，导致腹腔局部动脉收缩，门静脉血流量减少从而降低门静脉压力。有的研究发现，生长抑素及其类似物能降低HVPG及肝脏血流量，随着剂量的增加，其降压作用并不增加，全身动脉压及血管阻力无变化；有些学者发现该药对侧支循环的影响比降低门静脉压力作用更大，表明生长抑素治疗食管静脉曲张出血可能是由于减少了侧支循环血流量，而不是降低门静脉压力。近年来认为，生长抑素及其类似物抑制了胃肠道血管扩张因子的作用，如胰高血糖素、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽、P物质等，从而出现局部缩血管效应，导致门静脉血流量减少从而降低门静脉压力。用法：十四肽生长抑素250～500μg/h，奥曲肽25～50μg/h，持续静脉点滴，一般使用3～5D。伐普肽最初50μg静脉推注，然后50μg/h输注，国内尚无伐普肽的应用经验。其控制首次出血率为80%～90%，副作用少。国内多中心研究发现，比较奥曲肽25、50μg/h，72h内控制静脉曲张出血率分别为71.8%、91.7%。国产十四肽生长抑素及奥曲肽与进口药物具有相似的临床效果，但缺乏多中心随机对照临床研究。韩国SEO等报道了一项前瞻性、多中心、随机对照的非劣效性试验，比较特利加压素、生长抑素、奥曲肽早期治疗急性食管静脉曲张破裂出血患者的疗效和安全性。肝硬化上消化道大出血的患者早期被随机分配接受特利加压素，生长抑素或奥曲肽，24h内进行内镜检查，5D内未接受挽救治疗作为出血控制成功的评价指标。特利加压素组261例，生长抑素组259例，奥曲肽组260例。在早期内镜检查时，3组患者活动性出血率分别为43.7%、44.4%和43.5%，出血控制成功率分别为86.2%、83.4%、83.8%，没有挽救治疗率分别为89.7%、87.6%、88.1%，再出血率分别为3.4%、4.8%、4.4%，3组间差异无统计学意义。因此认为，生长抑素及其类似物、特利加压素在控制其急性静脉曲张出血的疗效相似。最近国内ＷANg等进行了一项包括5个临床研究的荟萃分析，比较血管加压素、特利加压素和生长抑素奥曲肽初始控制食管静脉曲张出血成功率、5D后再出血发生率，结果表明血管加压素、特利加压素或生长抑素/奥曲肽治疗患者，不论是控制出血成功率，还是5D后再出血率各组间均无明显差异。对于生长抑素及其类似物控制出血失败者，可换用或联合应用特利加压素。5.1.4抗生素的应用活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎症水肿，因此20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者48h内发生细菌感染。ChilD－PughC级合并糖尿病及肝癌患者特别容易受到感染。早期再出血及病死率与未能控制的细菌感染有关。尽管静脉曲张破裂出血死亡与感染的关系值得商榷，但研究表明，内镜检查前8h，预防性应用抗生素可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发生。肠来源的需氧革兰阴性杆菌是最常见的病原菌，但最近革兰阳性和喹诺酮耐药微生物越来越多，其临床意义尚不清楚。国外多个指南建议，短期（7D）应用氟喹诺酮类（环丙沙星或诺氟沙星）。由于医院内喹诺酮耐药菌的增加，短期静脉应用头孢三代类抗生素已被证明是有益的，特别是在高感染风险晚期肝硬化、糖尿病及肝癌患者。因此，对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素，首选头孢三代类抗生素，若过敏，则选择喹诺酮类抗生素，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等，一般疗程5～7D。5.1.5 质子泵抑制剂的应用当胃液PH＞5，可以提高止血成功率。质子泵抑制剂（PPI）临床应用种类较多，包括奥美拉唑、埃索美拉唑、潘托拉唑等。一般情况下，PPI40～80mg/D，静脉滴注，对于难控制的静脉曲张出血患者，PPI8mg/h持续静脉点滴。SREEDhARAN等系统评价了6项来自随机对照试验的2223例静脉曲张出血患者，在内镜治疗前应用PPI与不使用的患者，其病死率差异无统计学意义，但早期应用PPI可减少内镜治疗需求。一项随机对照临床试验证明，PPI可减少EVL术后食管溃疡的大小，减少再出血发生，但该研究病例数较少。迄今，没有证据表明PPI治疗肝硬化静脉曲张出血可以影响患者的临床结局，即死亡或再出血。如果PPI不可及，临床上也可使用H2受体阻滞剂，如法莫替丁80mg/D，静脉滴注，5～7D。目前没有足够的临床证据表明，局部使用凝血酶、冰盐水（8mg去甲肾上腺素/100ml盐水）、云南白药及静脉应用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素K1等在肝硬化EVB的治疗中有确切疗效，应避免滥用这类止血药。5.2 内镜治疗内镜治疗的目的是控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下EVL、EIS及钳夹法或组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张（见特殊静脉曲张部分）。5.2.1 EVL治疗（1）适应证急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。LDRF分型D1.0－D2.0曲张静脉适用。当曲张静脉直径＞2.0cm，内镜套扎治疗后近期再发大出血风险增加。（2）常用六环或七环套扎器，首次套扎间隔2～4周可行第2次套扎或硬化剂注射治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。并发症：食管狭窄、大出血、发热等。5.2.2 EIS治疗（1）适应证同EVL治疗。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者，可考虑应用EIS。（2）疗程：第1次EIS后，间隔1～2周行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。硬化剂：常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠。注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射1～4点；初次注射每条血管（点）以10ml左右为宜，一次总量一般不超过40ml，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（5%鱼肝油酸钠）、异位栓塞等。5.2.3 药物辅助内镜治疗可以显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。韩国学者ChO等随机双盲比较了特利加压素（N＝43，开始2mg静脉注射，然后1mg静脉滴注，每4h一次，连续3D）和奥曲肽（N＝45，25μg/h，静脉点滴，连续5D）联合内镜下EVL早期再出血疗效。最初止血率分别为98%（42/43）、96%（43/45）。5D和42D再出血率分别为12%（5/43）、28%（12/43）、9%（4/45）和24%（11/45）。特利加压素和奥曲肽组之间差异无统计学意义。认为比较特利加压素和奥曲肽联合EVL显示同样的安全性和有效性。与国内多数学者的研究一致。ABiD等头对头比较了特利加压素和奥曲肽辅助内镜治疗静脉曲张出血的效果。两组病死率（5.5%VS4.3%）、控制食管静脉曲张破裂出血率（92.6%VS95.6%）差异无统计学意义。两组患者平均输血量无差异，未见心脏系统不良反应。A组患者的平均住院时间短。因此认为，特利加压素的疗效不劣于奥曲肽辅助内镜治疗食管静脉曲张破裂出血，国内临床医生也有较多经验。5.2.4 自膨式覆膜食管金属支架（SEMS）经过药物或常规内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有15%～20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制（称为难治性静脉曲张出血），而其他挽救治疗措施（如TIPS、外科手术）不可及或没有时机，患者生命受到严重威胁时，内镜下覆膜食管支架挽救治疗具有一定的效果。SEMS可作为不适合急诊TIPS或手术患者，且威胁患者生命时有效的挽救治疗方法，但国内迄今尚无临床应用的经验。5.2.5 内镜治疗禁忌证（1）有上消化道内镜检查禁忌；（2）未纠正的失血性休克；（3）未控制的肝性脑病，患者不配合；（4）患方未签署知情同意书；（5）伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。近年来，随着内镜治疗技术和危重症监护医学的进步，在ICU及麻醉科的支持下，对难控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得家属充分理解和知情的基础上，在全麻插管下，仍可采取内镜治疗。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，应根据医师经验及医院的医疗技术条件确定内镜治疗的时机和方法。5.2.6 跟踪治疗、长期随访经首次治疗，1～2周进行内镜复查，静脉曲张尚未达到根除或溃疡完全愈合的患者，根据曲张静脉情况可行第2、3次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失或基本消失后，一般每隔6～12个月复查一次。经过内镜治疗的患者，应终生内镜随访、跟踪治疗。5.3 三腔二囊管压迫止血药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可使80%～90%出血的病例得到控制，但再出血率高达50%以上，并且患者痛苦大，并发症多，如吸入性肺炎、气管阻塞等。一般在药物或内镜治疗失败24h内实施三腔二囊管压迫止血，作为挽救生命的措施，三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证。患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书，不能进行三腔二囊管压迫止血。5.4 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）临床应用近30年历史。TIPS是经颈静脉穿刺，在肝静脉和肝内门静脉分支之间，创建一个减压通道降低门静脉高压的方法，达到与外科分流相同的效果。TIPS优点是微创手术，但也可发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病。近年来聚四氟乙烯内膜支架应用于临床，明显降低了TIPS术后再狭窄及血栓形成的严重并发症，临床应用有增加的趋势。TIPS除了作为药物和（或）内镜治疗失败患者的抢救治疗外，对于存在高风险治疗失败的患者，如ChilD－PughC（＜14分）或B级合并活动性出血的患者，在药物和内镜治疗控制出血后即应尽早行TIPS治疗，提出了实施早期TIPS的概念（72h内，最好24h内）。一项包括4个随机对照临床试验的荟萃分析报道，TIPS后静脉曲张再出血率、支架或吻合口狭窄（OR＝20.01，95%CI：6.67～59.99）、肝性脑病（OR＝2.50，95%CI：1.63～3.84）发生率均高于外科分流手术，而2、5年生存率显著低于外科分流手术，因此建议外科分流手术而不是TIPS。ORlOFF报告了包括2个随机临床试验的急诊外科分流手术治疗GOV出血患者（ChilD－PughA/B级）53年的经验，发现分流术后持久控制出血，无吻合口狭窄，长期生存率及花费均较内镜治疗或TIPS好。TIPS微创手术需有丰富经验的介入医师操作与设备、器材和外科等后备支持，在急诊或基层医院该治疗方法常常不可及。术前需完善各种实验室检查、肝脏增强CT/MRI、门静脉系统血管重建等，了解肝脏的大小、形态、肝静脉与门静脉的关系、门静脉分叉的位置、分叉是否在肝外、腹水情况、脾脏是否切除等。判断手术成功的可能性和存在的风险。一旦药物或内镜治疗失败，TIPS应在早期（72h内）实施，做好术前讨论和手术操作方案。（1）适应证：存在高风险治疗失败的患者，如ChilD－PughC（＜14分）或B级合并活动性出血的患者；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。（2）禁忌证：救治急性GOV破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和知情的基础上方可实施。①重要脏器（心、肺、肾等）功能严重障碍者；②难以纠正的凝血功能异常；③未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者；④肺动脉高压存在右心功能衰竭者；⑤反复发作的肝性脑病；⑥多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；⑦肝癌合并重度静脉曲张;⑧门静脉海绵样变性。由于内镜治疗技术的普及、TIPS的早期临床应用，其他放射介入治疗方法，如经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，创伤大，临床已很少开展。5.5 外科手术药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后5D内再次出血，ChilD－PughA/B级者行急诊手术有可能挽救生命；对ChilD－PughC级者肝移植是理想的选择。因此，外科急诊手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而没有证据支持外科手术作为TIPS治疗失败的挽救治疗。目前国内外尚无高质量临床试验评价内镜治疗、TIPS与外科手术的效果及安全性。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，应根据医师经验及医院的综合医疗技术条件确定外科手术治疗的时机和方法。推荐意见13：急性GOV出血，生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法，疗程3～5D（A，1）。推荐意见14：抗生素可降低GOV再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性GOV出血的辅助治疗（A，1）。推荐意见15：PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B，1）。推荐意见16：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72h（A，1）。推荐意见17：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生经验，早期实施内镜或TIPS治疗（B，1）。对于ChilD评分B级或＜14分的C级患者，在行最初的内镜或药物止血后72h（最好24h内）可考虑行TIPS治疗（C，2）。推荐意见18：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法（B，1）（三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行TIPS或再次内镜下治疗）。推荐意见19：麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗GOV出血的效果和安全性（B，2）。推荐意见20：ChilD－PughA/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性GOV出血的有效方法（A，1）。6 食管静脉曲张出血的二级预防急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者，1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%。因此，二级预防非常重要。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。6.1 二级预防的目的根除食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。6.2 二级预防的时机既往有食管静脉曲张出血史或急性GOV出血5D后开始二级预防治疗，更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚。二级预防治疗前，应常规行增强CT/磁共振成像（MRI）检查及门静脉系统血管重建，了解肝动脉血供及门静脉系统侧枝循环情况。常规B超检查明确门静脉系统有无血栓。6.3 食管静脉曲张再出血的危险因素目前临床证据显示，肝硬化ChilD－PughC级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径＞20mm）或伴RC、血疱征是GOV再出血的高危因素。HVPG＞18mmHg，可能是GOV再出血最可靠的预测指标，需要临床进一步验证。6.4 药物治疗6.4.1 非选择性β受体阻滞剂常用药物为普萘洛尔，见一级预防。卡维地洛是一种新的β受体阻滞剂，可通过阻断α－受体而扩张血管。它可降低肝内血管阻力，较传统非选择性β受体阻滞剂更能降低HVPG。值得注意的是，近年来研究发现，非选择性β受体阻滞剂可增加ChilD－PughC级患者的病死率。因此，该类药物适用于ChilD－PughA/B级肝硬化并发GOV出血患者。卡维地络国内应用经验较少，长期效果及安全性仍需要进一步研究。6.4.2 血管扩张剂血管扩张剂是一类通过抑制肝窦肌纤维母细胞主动收缩，从而降低肝内血管阻力或扩张门静脉侧支循环，降低门静脉压力的药物。这类药物有：硝酸盐、α2－受体阻滞剂、钙离子阻滞药、5－HT受体阻滞剂等。目前临床应用的证据和经验很少。近年来发现，肝硬化患者急性肾损伤与内脏血管扩张有关。因此推测这些扩血管药物可能对肝硬化肾损伤有不利影响。β受体阻滞剂联合5－单硝酸异山梨酯与EBL均可预防食管静脉曲张破裂再出血。6.4.3 药物的联合应用部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对药物无反应或不宜使用，故需选择联合用药。（1）非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）与硝酸酯类合用：研究发现静脉滴注普萘洛尔和硝酸甘油的门静脉高压大鼠，其门静脉压力下降幅度较两药单用时明显。肝硬化患者合用普萘洛尔和硝酸异山梨酯（47±13）D后，降低门静脉压力的作用比单用普萘洛尔时更显著。这两种药物能产生协同作用的机制可能有：①硝酸酯类扩张静脉血管，降低门静脉及侧支循环的阻力，抵消了普萘洛尔使之增加的不利作用；②硝酸酯降低动脉血压，通过压力受体介导的内脏血管收缩，进一步减少门静脉血流量。（2）普萘洛尔与螺内酯合用：对普萘洛尔无反应的患者加用螺内酯（安体舒通）能降低食管曲张静脉压。近年来研究发现，螺内酯可降低门静脉压力，与减轻肝纤维化、肝内阻力和抑制肝星状细胞活化有关。值得注意的是，这些扩血管药物可能对肝硬化患者急性肾损伤存在不利影响。总之，理想的降低门静脉压力的药物应具备选择性作用于内脏血管床、维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能3个条件，但目前所有药物均不具备这3个条件。因此，寻找新的降门静脉压力药物及评价药物的确切疗效有待于基础和临床进一步研究。6.5 内镜治疗二级预防采用内镜治疗的目的是根除或基本使静脉曲张消失，减少再出血率及相关病死率。内镜治疗方法主要包括EIS、EVL，详见急性静脉曲张出血部分。至于何时选择内镜下硬化剂或套扎或二者联合治疗，要根据医院条件和医生经验，更多的高质量循证医学证据仍需要研究。可参照中华消化内镜学会静脉曲张学组提出的《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》。6.6 非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗近年来，多项高质量临床研究证明，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案。EVL本身就足以防止肝硬化静脉曲张出血，联合普萘洛尔或硝酸异山梨酯后静脉曲张再出血发生率没有显著降低，相反会增加不良反应。6.7 外科手术适应证：反复静脉曲张再出血、内镜或药物治疗无效；ChilD－PughA级或B级；特别是年龄＜60岁者。目前仍缺乏高质量临床研究比较外科手术、内镜下或药物治疗的成本效果。外科分流手术可以显著降低GOV再出血风险，但术后发生肝性脑病的风险明显增加。以门静脉压力指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成发生率高。因此，要根据医院条件和医生经验，选择合适的外科手术方式作为二级预防方案。肝移植是终末期肝病最有效的治疗方法，但是由于供体紧缺，肝移植技术的准入，限制了其临床应用。6.8 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）作为药物、内镜治疗失败的选择方案。对于ChilD－PughA、B级的患者，在内镜、药物治疗失败后优先考虑TIPS，在没有进行TIPS治疗条件时再考虑外科分流术。迄今，尚缺乏高质量临床研究比较TIPS、外科手术及内镜或药物治疗二级预防静脉曲张出血的效果及安全性。TIPS的注意事项如前叙述。推荐意见21：未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）。推荐意见22：对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用单硝酸异山梨酯（B，2）。推荐意见23：TIPS、外科手术可作为ChilD－PughA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1），根据医院条件和医生经验选择。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。推荐意见24：ChilD－PughC级者优先进入肝移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”（B，1）。推荐意见25：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）。7 特殊类型静脉曲张的处理7.1孤立胃静脉曲张（Lg型）尽管胃静脉曲张破裂出血在肝硬化静脉曲张出血中的比例并不多，约占15%～30%，但具有较高的病死率，约占45%～55%。针对胃静脉曲张出血的防治研究较少，如何选择适宜的治疗方法一直是临床面临的难题。7.1.1 各种防治孤立胃静脉曲张出血方法的询证医学证据略7.1.2 内镜下组织黏合剂治疗一、二级预防均适合孤立胃静脉曲张出血。（1）适应证：胃静脉曲张；急诊可用于所有消化道静脉曲张出血，在食管静脉曲张宜小剂量使用。（2）根据曲张静脉容积，选择注射剂量。组织黏合剂为α－氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯。疗程：一般注射1次，最好1次将曲张静脉闭塞，在曲张静脉栓堵效果不满意时可重复治疗，1～3个月复查胃镜，可重复治疗直至胃静脉闭塞。注射方法：曲张静脉内注射，三明治夹心法，根据黏合剂性质，采用聚桂醇、碘化油或高渗葡萄糖。（3）术后处理：同EIS，给予抗菌药物治疗5～7D，应用抑酸药，疗程一般不超过2周。并发症：异位栓塞，偶有门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞、近期发生排胶出血、脓毒血症。7.2 LEg型胃静脉曲张即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张：（1）EIS：从食管静脉曲张内注射的硬化剂可以对胃静脉曲张进行治疗；（2）组织胶注射：从胃静脉曲张注射的组织胶可以对食管静脉曲张达到治疗作用；（3）联合序贯治疗：首先对胃静脉曲张进行组织治疗，择期或同时再对食管静脉曲张进行套扎或硬化治疗。7.3 少见部位静脉曲张如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也具有较好的疗效和安全性。推荐意见26：内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者意愿选择何种治疗方法（C，1）。推荐意见27：ChilD－PughA/B级患者，内镜下组织黏合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1），均能有效控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。推荐意见28：LEg型胃静脉曲张的一级、二级预防方法同食管静脉曲张（C，2）。8 原发疾病的治疗引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢性、药物性肝病及寄生虫病等，应重视对原发疾病的治疗。乙型肝炎和丙型肝炎是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南。其他原因所致肝病也应积极针对原发疾病进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现。扶正化瘀胶囊通过抑制肝星状细胞活性，发挥其降低门静脉压力、抗肝纤维化的作用，此外，安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药均有辅助治疗肝纤维化、肝硬化的作用。推荐意见29：需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A，1）。扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等（B，1）。9 待解决的问题理论上讲，持续降低门静脉压力，可有效地预防、治疗肝硬化门静脉高压相关并发症，药物是防治肝硬化门静脉高压症并发GOV出血最重要的措施，迄今仍无理想的降门静脉压力药物。因此，在未来寻找新的降门静脉压力药物、药物优化组合或联合治疗的评价等仍需进一步研究。9.1 HVPG测定是进一步深入临床研究的基础理想的药物至少应具备：选择性作用内脏血管床，降低门静脉压；能维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能；长期用药方便，依从性好。HVPG测定是评价降门静脉压力药物疗效的金标准，是诊断门静脉高压症最可靠的方法。因此，未来理想的降门静脉压力药物可有效降低HVPG，对肝脏血流无影响或增加肝脏血流，同时逆转肝纤维化。但是，HVPG测定需要经颈静脉穿刺，检查方法为有创，因此临床未推广应用。近年来，一些无创门静脉压力评估的方法，如增强CT扫描肝脾体积测定与HVPG具有较高的相关性，肝脏瞬时弹性测定与食管静脉曲张程度及HVPG相关。因此，无创HVPG的评估方法或模型来评价药物、内镜及外科手术治疗肝硬化门静脉高压症，是未来重点研究的方向之一。9.2 目前药物的优化与联合近年来，国外较多高质量临床研究证明，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗可作为食管静脉曲张出血首选的二级预防方案。但是，一方面普萘洛尔由于价格便宜，临床面临药物短缺，另一方面，我国肝硬化患者普萘洛尔的应答率及最大耐受剂量仍不清楚。新的非选择性β受体阻滞剂—卡维地络的疗效及安全性，特别是联合内镜应用，适宜的“窗口期”及可耐受剂量值得深入研究。纠正肝硬化患者异常凝血功能及血小板后，是否影响二级预防治疗的效果及临床结局尚不清楚。9.3 重视肝硬化进展为肝癌的筛查肝硬化是发生肝癌的极高危人群，其肝癌年发生率2%～5%，无论是否进行病因治疗或病因清除，都需要进行肝癌的筛查。9.4 新的研究动向9.4.1微生态制剂一项随机双盲安慰剂对照试验将94例食管静脉曲张无出血史的肝硬化患者随机分为3组：普萘洛尔加安慰剂组、普萘洛尔加用抗生素（诺氟沙星400mg/D）组及普萘洛尔加益生菌组。与单独应用普萘洛尔比较，益生菌提高了应答率（58%VS31%，P＝0.046），其效果与抗生素相似（54%）。因此认为，辅助应用益生菌提高了普萘洛尔的治疗效果。9.4.2 新的治疗靶点尽管很难建立肝硬化GOV的动物模型，但是针对肝硬化门静脉高压症主要发生机制—肝内阻力增加和门静脉及其侧枝循环血流量显著增加的基础研究取得了较好的结果。应用肝脏特异的NO供体可显著降低肝硬化大鼠对缩血管活性物质的作用，并降低肝内阻力。门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关。特别是内镜治疗食管新生血管、脾脏血管增生与过表达血管生长因子、血小板衍生生长因子及胎盘生长因子有密切关系。因此，近年来，有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果。因此，肝硬化门静脉高压症转化医学研究的这些结果可能是未来新治疗靶点的重要依据。

服药方法温服，每日两袋，每次少量多次频服。饮食注意慎用生冷、辛辣、油腻、刺激、熏腌制及豆制食品；慎吃红薯、土豆、南瓜、韭菜、生葱生蒜、甜食、玉米粥；戒烟、戒酒，忌饮浓茶、咖啡、碳酸饮品；少量多餐，细嚼慢咽，心情舒畅，不劳累，不熬夜！

□记者喜月霞 实习生李晴晴韩潇河南省中医院肝胆脾胃科（原消化内科）主任医师李鲜教授说，每次坐诊时，她发现诊室里至少有一半是胃病患者。而在胃病患者中，又至少有一半患者是幽门螺杆菌导致的胃病。大河健康报记者在李鲜教授门诊，恰逢前来复查胃病的张大娘，她是开封人，72岁，有多年的胃病史。“最初一犯胃病就会觉得反胃，有时还会吐出来，但我没当回事。上个月感觉疼得厉害，到县医院看病，医生说是小毛病，给我开了吗丁啉，可我回家吃了几天，一直没啥效果。”今年6月份，张大娘在女儿的陪伴下，慕名找到李鲜教授。根据她的症状，李鲜教授高度怀疑她的胃病和幽门螺杆菌有关。而为她开药治疗前，也必须先确诊她是否感染了幽门螺杆菌。目前医院使用的检验方法有两种：一是在胃镜下取出胃部组织，做尿素酶测试；二是做呼气试验。“因为我有冠心病，李鲜教授没让我做胃镜，而是做了呼气试验。”张大娘说。呼气试验，简单说，就是通过采集患者呼出的气体，分析气体的成分和正常人呼出气体的成分到底有什么差异，从而诊断疾病。受检者只需空腹2小时以上，检查时口服一粒胶囊，半个小时后吹气、采集，2~5分钟即可得出结果，整个过程不超过1个小时，当场就能得到结果。果不其然，检查后发现张大娘确实感染了幽门螺杆菌。李鲜教授为她采用了目前根除幽门螺杆菌最有效的“四联疗法”，连续治疗10~14天为1个疗程。疗程结束1个月后，再来医院复查，否则结果不准确。由于耐药性问题的出现，目前幽门螺杆菌一次治疗的根除率约为80%，因此部分人经治疗1个疗程后，再查幽门螺杆菌仍有可能是阳性，需要二次治疗。若二次治疗依旧无效，则要暂停治疗，至少间隔3个月后，再进行下一步治疗。幸运的是，张大娘此次再做呼气试验，发现结果是阴性，这说明上次制订的治疗方案起作用了。“胃不疼了，也不觉得恶心想吐了，效果很明显。”张大娘对大河健康报记者说。尽管如此，李鲜教授依旧叮嘱说：“有的患者经过治疗后，隔一个月复查，情况和张大娘一样，幽门螺杆菌转阴，但再过1~2个月复查，幽门螺杆菌又转阳了，这说明他们再一次感染了幽门螺杆菌。”“为什么？因为幽门螺杆菌是‘吃进去的细菌’，它的传染性很强，最常见的传染方式是通过‘口口传播’或‘粪口传播’。也就是说，在外面吃饭，如果餐馆的碗筷消毒不达标，或者同吃一盘菜的人中有人感染了幽门螺杆菌，都会造成病菌的传染。便后不洗手也会提高幽门螺杆菌的传播几率。”李鲜教授希望通过《大河健康报》提醒读者朋友：1.吸烟和饮酒会影响幽门螺杆菌的根治。2.注意口腔卫生，早晚刷牙、饭后漱口。若有蛀牙、牙垢、牙结石等口腔问题，要及时修复。3.家人之间不要共用牙刷、漱口杯等。4.若家人有人感染了幽门螺杆菌，一定要分餐。若在外面吃饭，最好自带筷子，以降低幽门螺杆菌的感染率。5.家里的老人不要把食物在嘴里嚼碎后再喂给孩子，以防交叉传染。

河南省中医院李鲜教授说——每个肝病患者都走过弯路只要早治疗都能立竿见影□记者喜月霞实习生王依文图大河健康报 2014年5月23日李鲜教授在认真为患者诊治 《中国肝病论坛》发布了一组数据：我国每10人中就有1人存在病毒携带。若积极治疗，患者发展为肝硬化的概率为20%；若没有采取合理的干预，患者发生肝硬化的概率为80%。 大河健康报记者在采访中多次遇到这样的事例：某肝病患者在网上看到一项“最新技术”能彻底治疗肝病，耗费了十几万却没能丝毫缓解病情；某患者因查出肝硬化，感觉活着无望，选择轻生；某患者为了不让新婚妻子发现自己得了乙肝，把药放在姥姥家，每天跑十几里路去姥姥家吃药……河南省中医院肝胆脾胃科二病区主任李鲜教授说，乙肝和其他慢性病一样，只要在查出疾病的第一时间采取干预措施，大多数能在很短的时间内取得良好的治疗效果。之所以大家谈肝病“色变”，更多是因为误解。近日，大河健康报记者跟随李鲜教授查房，近距离接触肝病患者，倾听他们治病的心路历程。 A…………………………把药藏起来的小伙 跟李鲜教授查房时，大河健康报记者注意到：一个小伙子的肤色有些发黄，这是肝病患者出现黄疸后的典型表现。 “他刚住院时，皮肤颜色更黄，但在治疗中，他竟然偷偷把药藏起来不吃。”李鲜教授介绍说。 “现在想想，当初藏药太傻了。”患者赵小勇懊恼地说。 26岁的赵小勇今年3月在山西打工时，一次喝酒后感觉身上发冷，在附近医院诊断为“胆囊炎”。1天后感觉反胃，不想吃饭，同事还说他脸黄，于是他再到医院就诊，医生建议他住院。 “在山西住院没人照顾我，还不如回老家看病。” 到鹿邑车站后，接他的家人大吃一惊：“你的眼珠子咋黄成这样了？看着真吓人。” “我坐了一夜车，累的了。”赵小勇解释说。 在家歇了两天，赵小勇觉得越来越不妙：脸越来越黄，肚子越来越大，“跟怀孕三四个月似的”。 这时，赵小勇想到压在心底多年的“秘密”：他小时候被查出患有乙肝，经过治疗后病情稳定，成为乙肝病毒携带者。这件事他一直瞒着妻子。 担心这次发病和乙肝有关，赵小勇让亲戚找个郑州的医生，亲戚就推荐了河南省中医院肝胆脾胃科的李鲜教授。 入院后，赵小勇的黄疸值高达490，李鲜教授用“免疫吸附疗法”为他治疗一次后，黄疸值迅速降到330。 这里需要科普一下“免疫吸附疗法”。它是在血浆置换基础上发展起来的新技术，操作流程是：将患者血液引出体外，经血浆分离器分离出血浆，血浆流入免疫吸附器，这时，免疫吸附剂就会将导致黄疸的致病物质清除掉，最后，经过净化的血浆又会重新回输到患者体内。 简单理解，就相当于用一种特殊的仪器把血液净化处理。这种疗法特别适合黄疸患者，退黄效果立竿见影。 “配合着吃中药，连续做了两次治疗，每次治疗后黄疸值都能降100多。感觉有劲了，肚子不胀了，食欲也好了。”赵小勇说。 尽管退黄效果一目了然，但赵小勇却不认可李鲜教授为他制定的“抗病毒疗法”。 “我们村里得乙肝的人说，抗病毒药一吃上就停不了，我还想生二胎，总吃药能对孩子好嘛。所以，我把护士发的药都藏起来了。” 不明实情的李鲜教授非常着急，因为按照常理，治疗到此时，黄疸值应该恢复到正常水平。如今治疗效果不佳，她百思不得其解。 得知赵小勇连续藏药3天后，李鲜教授又好气又好笑：“你得尽快吃上抗病毒药，等你病情稳定了，准备要孩子时，我再给你调换成其他药，保证不影响你生孩子。” “我什么时候才能停药啊？难不成要吃一辈子药？” 李鲜教授说，这是所有乙肝患者都会问到的问题，也是很多患者排斥抗病毒治疗的原因。 其实，乙肝治疗无捷径。短期治疗（小于1年）停药后，都会导致高比例的复发，使患者陷入“治疗—停药—复发”的恶性循环。更可怕的是，每一次乙肝复发都会加重肝脏的纤维化，最终离肝硬化、肝癌越来越近。 2010版的《慢性乙型肝炎防治指南》指出，e抗原阳性的乙肝患者治疗1年后，如果病毒数量低于检测下限、肝功正常、e抗原转阴后，仍然需要巩固治疗1年。抗病毒治疗的总疗程至少2年的患者，才可以在医生的指导下停药。 “这说明，不是每个患者都得终身治疗，经过两年甚至两年半的治疗，效果达到既定目标的患者，都可以考虑停药。我这儿已经停药的患者就有好多呢！”李鲜教授鼓励他说。 “好，我一定会严遵您的治疗方案，争取早一天停药！”赵小勇说。B………………………治疗3年后，他停药了 2011年春天，刘飞龙发现自己突然变懒了：整天不想动，四肢没劲，饭吃不下，觉睡不着，不时泛起的恶心让他连最爱的烟都不想抽了。 “刚开始还以为春困，后来发现腿发黄了，慢慢的，手也黄了，但我没当回事。” 家人见他情绪不佳，就开车带他去黄河边散心。身在户外，他更是发现自己浑身黄得不正常。 “别玩了，带我找中医看看。” 一家人很快来到河南省中医院，抽血一看，转氨酶1100多。刘飞龙住进了肝胆脾胃科二病区，主治大夫正是李鲜教授。 “入院检查发现我有乙肝，还是小三阳，我一听就蒙了！我应酬多，如果朋友们知道我得肝病了，肯定不会跟我打交道了。”谈起当年的纠结，刘飞龙至今一脸沮丧。 因为情绪起伏很大，刘飞龙对李鲜教授的治疗方案很抗拒，并且一直强调：想去更大的医院治病。 “你如果相信我，我会继续帮你治疗。如果你实在想走，我可以帮你联系医院和专家。”李鲜教授温和地说。 “任何一个大夫听到我怀疑他们的医术时都会不高兴，可李教授竟然还想着帮助我，我决定就在这儿治。这才是我们老百姓梦寐以求的好大夫！” 入院第一周，药物治疗配合热奄包、膏药等方法，保肝降酶退黄取得了明显疗效。第二周，李鲜教授让他开始吃抗病毒药物。 2013年4月，刘飞龙惊喜地发现，他的e抗原转阴了！本想着能停药，但李鲜教授否定了他的想法。 李鲜教授说，很多人误认为“小三阳”（e抗原阴性的乙肝患者）比“大三阳”（e抗原阳性的乙肝患者）好治，其实，“小三阳”患者的复发率更高，因此治疗时间反而更长。 “所以，e抗原阴性的‘小三阳’乙肝患者治疗一年后，如果病毒数量低于检测下限而且肝功正常后，还需要继续治疗1年半，总疗程至少需要2年半左右。”李鲜教授解释说。 继续吃药1个月后，李鲜教授将药调换成更便宜的药，吃半年后，把药缩减用量，改成隔一天吃一次药，3个月后，又改成三天吃一次药。 2014年3月，刘飞龙停药了。这让他身边的乙肝患者也看到了希望。 “我得病这段时间，深切地感觉到，对患者而言，稳定情绪比吃药更重要。李鲜教授的医术让我佩服，但她的医德更令我感动。不管我何时给她打电话，不管她再忙，她都会温言细语地解答我的问题，她符合了大家理想中的医生形象。毕竟，医术可以培养，但医德就是种修行了。”采访结束，刘飞龙道出了颇有深意的一段话。C……………………肝病患者需定期做胃镜 76岁的张新民自认为是个“模范病号”。 “我是乙肝病毒携带者，保肝护肝的中药吃了十几年，并且每3个月做1次相关检查，恐怕像我这么上心的病号不多吧？”他笑着对大河健康报记者说。 2014年1月，张新民就着老伴买的馅饼吃早餐，刚吃两口就吐到碗里了，一看，吐出的饭带点红色。 “你看，这家的馅饼肯定掺色素了！正常的豆沙馅咋能这么红？幸亏我吃多了，吐出来一口，要不咱还得上当，以后别买他家的馅饼了。”张新民数落着老伴，根本没想到吐出的是血。 仅仅隔了半个月，张新民晚上咳嗽时又咳出一大口血，老伴很担心，可他抹了一把嘴说：“这是咳出来的中药。” 老伴不放心，又找出一包中药用水泡，一看颜色，跟刚才咳出来的颜色明显不像，顿觉不妙，非拉他去医院做检查。 一检查，他的各项指标基本都在正常范围内。张新民埋怨老伴说：“本来都没事，非要来医院。” 第二天恰逢张新民生日，儿女们接他去大酒店吃饭，女儿还让厨师做了一根长达6米的长寿面。张新民一高兴，吃多了。 当天晚上回家，张新民就呕出来一口血，但他没当回事。第二天上厕所，刚蹲下就拉了半池子血，比女人来例假时的出血量还大，他害怕了，想去医院，但当时只有11岁的孙女在家，他就尝试着让孙女扶着下楼。 “两条腿轻飘飘的，使不上劲，5层楼，我歇了4回才下去，实在走不动了，就给我儿子打电话，让他来接我。” 张新民直奔河南省中医院，恰逢李鲜教授坐诊，一听他的情况，李鲜教授说：“你别乱动了，我让学生用轮椅给你推到病房，住院吧！” 李鲜教授说，很多肝病患者都有一个认识误区：总以为隔段时间抽个血、查个B超就算定期检查了，却忽视了一个重要的检查项目：胃镜。 “肝硬化患者出现消化道出血的几率非常高，后果非常严重，所以，一定要定期复查胃镜。胃镜检查能准确判断食道静脉曲张的程度，以此判断近期是否有出血的可能并及时处理。”李鲜教授说。D……乙肝病毒携带者，检查比治疗更重要 李鲜教授说，很多人在小时候感染乙肝病毒，由于自身免疫系统不健全，无法识别乙肝病毒，人体和乙肝病毒会和平共处，这种状态被称为“免疫耐受期”，特点是肝功能正常。这类患者被称为“乙肝病毒携带者”。 人体免疫系统健全后，免疫系统就和乙肝病毒打仗，肝脏在这个过程会受损，肝功会出现异常。但经历过“免疫耐受期”后，免疫系统不能完全把乙肝病毒当敌人对待，所以杀敌时总是犹豫，不够彻底。此时，就需要治疗，治疗的目的就是帮人体与乙肝病毒斗争。 “对肝功能正常的乙肝病毒携带者而言，检查比治疗更重要。检查项目包括肝功能、DNA定量检查、甲胎蛋白和B超，每三个月做一次。” 肝功能就是人们常说的转氨酶，转氨酶越高，说明肝脏损伤越严重；乙肝病毒DNA检查是判断乙肝病毒有无复制的最准确指标，是采取抗病毒治疗与否的重要参照指标；甲胎蛋白是判断肝癌的有力证据，如果甲胎蛋白的值高于400，而且持续不降，就要留神是不是肝癌了。通过定期B超检查，可了解肝脏大小、形态，脾脏厚度和有无腹水，可以判定病情是否向肝硬化方向转变，或有无肿瘤等病变。 “生活习惯也很重要，因为是乙肝病毒携带者，刘德华从来不喝酒。而傅彪就是个负面典型，不但喝酒，还喝得很凶。医生常说的‘戒烟限酒’，针对的是普通人，如果是乙肝或乙肝病毒携带者，最好戒烟戒酒。”李鲜教授说。

随着结肠镜的普及运用，结肠息肉的检出率明显提高。若肠镜检查一旦发现肠内有息肉，无论哪种息肉，小于2厘米的可以直接切除，一举两得，这也是肠镜检查的好处之一；大于2厘米的息肉一般无法在肠镜下切除，可先取组织标本做病理检查，然后在腹腔镜下做切除手术。切除后的标本都要再次进行快速病理检查，若已存在癌变可进一步扩大切除范围。 虽然只有腺瘤性肠息肉跟大肠癌的关联度最高，其他种类的肠息肉也不能完全排除癌变的可能性，再加上息肉本身也会引起腹部不适，所以大多数专家都主张切掉息肉。 临床观察发现，结肠息肉很容易复发，如何进行预防呢？首先要养成良好的生活习惯，少吃辛辣、烧烤、腌制、油炸及肉食，保持心情舒畅，另外可口服中药预防复发，平时可用薏苡仁煲粥，效果良好。

近年来，随着生活水平的提高，人民对于健康越来越重视，而乙肝五项作为一项初步筛查及诊断手段，是人们体检的必查项目之一，那么，乙肝五项每一项都代表什么意义呢？如何看懂化验报告呢？下面，我们就乙肝五项做一简单分析。乙肝五项又称为两对半，一般情况下把它分为第一项是乙肝病毒表面抗原(HbsAg)，第二项是乙肝病毒表面抗体(HBsAb)，第三项是乙肝病毒e抗原(HBeAg)，第四项是乙肝病毒e抗体(HBeAb)，第五项是乙肝病毒核心抗体（HBcAb）及乙肝病毒核心IgM抗体(HBsAb-IgM)，它们在诊断乙型肝炎的过程当中起着非常大的作用，在临床诊断的过程中普遍使用。1、 乙肝病毒表面抗原（HBsAg）HBsAg是机体感染乙型肝炎的标志,也是在机体血清中首先出现的病毒标志物。HbsAg是乙肝病毒的外壳，不含DNA，故其并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱，病毒携带者HbsAg也可呈阳性。2、 乙肝病毒表面抗体（HBsAb）是一种保护性抗体，可阻止乙肝病毒穿过细胞膜进入新的肝细胞。HBsAb为阳性提示机体对乙肝病毒有一定程度的免疫力。3、 乙肝病毒e抗原（HBeAg）表明乙型肝炎处于活动期，为病毒复制标志，并有较强的传染性。若HBeAg持续阳性超过10周,表明病情可能趋向慢性。4、 乙肝病毒e抗体（HBeAb）为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性;5、 乙肝病毒核心抗体（HBcAb）为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。HBeAb为总抗体，包括HBeAb IgM和HBeAb IgG，HBeAb总抗体主要反应的是HBeAb IgG，核心抗体IgM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。一般来说，如HBeAb IgM阳性而HBeAb IgG阴性提示为急性乙肝，如HBeAb IgM和HBeAb IgG均为阳性则为慢性乙肝急性发作。常见标志物的检测与分析：1、 ②为阳性，其他均为阴性，表示为机体内对乙肝病毒有抵抗能力，为健康人群。但应定期检查乙肝五项。2、 ①、③、⑤为阳性，即通常讲的大三阳，表示急性或慢性乙肝急性发作，且病毒复制活跃，传染性强。此时，患者应尽早到医院检查HBV-DNA、血常规、肝功、肝纤四项、凝血四项、彩超、甲胎蛋白等。在生活中，应避免与儿童及老人等免疫力低下的人密切接触，但日常活动一般不会传染。3、 ①、④、⑤为阳性，即通常讲的小三阳，表示急性或慢性乙肝急性发作，但病毒复制减少，传染性较低，但也应到医院行相关检查（同大三阳）。4、 ②、④、⑤为阳性，表示既往乙肝病毒感染，已产生抗体，处于恢复阶段。此时应到医院就诊进行检查，如彩超、肝功、肝纤四项、凝血四项、血常规、甲胎蛋白等。5、 ②、⑤为阳性，表示既往乙肝病毒感染，已产生抗体，处于恢复阶段。此时应到医院就诊进行检查，如彩超、肝功、肝纤四项、凝血四项、血常规、甲胎蛋白等。6、 ④、⑤为阳性，表示既往乙肝病毒感染，现处于恢复阶段，但未产生抗体，应密切关注乙肝六项等检查，也应定期查彩超、肝功等。以上仅为乙肝五项的简单分析，来帮助大家看懂化验单，但如何真正分析一份化验单，还应依据临床医生参照更全面的检查结果及患者本身的病史进行个体分析，切勿盲目。

乙肝治疗一直是医学界难题。我们知道乙肝是传染性疾病，所以乙肝如何治疗就成为大家关注的问题。面对铺天盖地的乙肝治疗特效广告，面对一次次的上当受骗，乙肝患者迷茫了。那么，到底乙肝如何治疗呢？有什么乙肝治疗方法？乙肝治疗方法争论很多，但是大致上仍然离不开四个要点。要把握时机、选对方案、长期坚持、生活严谨。 把握好乙肝治疗的时机是关键：大多数人在知道自己是乙肝时，也不管自己是不是在免疫耐受期就盲目的寻求乙肝治疗方法，乙肝抗病毒、保肝、抗纤维化等等一起上，盼望着尽快的将乙肝治好，而乙肝治疗的效果却往往不尽如人意，反而给家庭增加了负担。有些甚至加重了病情，使乙肝治疗更困难，病情更加难以控制。因此，在具体的乙肝治疗时，乙肝治疗如何把握时机是关键。 第一：乙肝治疗时机是：在转氨酶超过正常的两倍时，表明人体免疫系统被激活，开始了与乙肝病毒的排除反应，同时肝细胞表现为炎症性损伤，此时是乙肝抗病毒治疗的最佳时机。人体免疫系统配合抗病毒药物一起对抗乙肝病毒，才能取得较满意的抗病毒效果。在无法确定是否要抗病毒治疗时，建议做个肝穿刺，就能够确定有没有必要乙肝抗病毒治疗了。第二：选对乙肝治疗方案： 乙肝治疗如何选择方案需要根据病人的身体状况来定。目前认为对慢性乙肝应采取综合治疗：抗病毒、免疫调节、改善肝功能和抗肝纤维化等。如何有效的进行乙肝抗病毒治疗是乙肝能不能治好的关键。乙肝抗病毒治疗目前应用的有α干扰素、核苷类药物和免疫调节剂如胸腺肽制剂等，但疗效均不够满意，治疗后乙肝病毒难以彻底清除，复发率较高。 影响乙肝抗病毒疗效的主要原因是乙型肝炎病毒（HBV）共价闭合环状DNA（cccDNA）难以彻底清除和人体对HBV的免疫耐受所致。所以，抗病毒的同时进行免疫调节，打破免疫耐受，对乙肝病毒的清除起到一定作用。 在乙肝治疗时，乙肝病毒异变也会降低抗病毒的效果。乙肝病毒异变可以造成免疫逃逸，病毒不易清除；同时病毒变异后，可引起耐药，均可降低乙肝抗病毒的疗效。乙肝治疗如何防止病毒异变让很多专家头疼，所以应选择适当方案，避免异变的发生。 另外，慢性乙肝属于慢性肝病，常常伴有肝纤维化，根据病人的肝损害程度，部分人需要同时进行抗纤维化治疗，以避免肝损害向肝硬化发展。 第三：乙肝治疗需要长期坚持： 有些乙肝患者服药三五个月，觉得效果不明显，就随便停药或换药，造成疾病的反弹，中途私自换药、停药还会影响疾病控制，增加耐药性。而耐药的发生则会导致病情反复、恶化等不良后果，还会增加发展为肝硬化、肝癌等的风险。药物之间的交叉耐药还将限制乙肝患者未来治疗的用药选择，使患者陷入“耐药、换药、再耐药”的恶性循环，不仅给乙肝治疗带来麻烦，带来沉重的经济负担，也会打击乙肝患者的治疗信心。所以乙肝治疗应听取专家的意见，坚持长期治疗，直到达到抗病毒停药标准。 在抗病毒治疗中，应随时监测病情，观察耐药情况随时按专家的意见做药物上的调整或联合用药，以防止或降低乙肝病毒的耐药率，提高抗病毒效果。所以有时候乙肝治疗在中途换药也是必需的。第四：乙肝大三阳患者要生活严谨： 乙肝治疗的同时还要注意生活细节，做好基础治疗。乙肝治疗效果如何与乙肝患者生活习惯是分不开的。 1.注意休息：乙肝患者可工作，但不可劳累。劳累过度，影响机体的免疫功能，影响乙肝治疗效果，甚至易造成乙肝复发或者加重。 2.适度锻炼：适当做一些有氧运动，如打太极拳、散步、爬山、游泳、呼吸操等，可以保持身体硬朗，正气充足，对提高身体免疫力，提高乙肝治疗效果是有好处的。 3.饮食起居：戒酒。辛辣，油腻食物不宜多吃，不可贪睡，也不可熬夜，保持起居规律。加工食品很多含有防腐剂，应少吃或不吃，多食用水果蔬菜，可以增加维生素的摄入，对机体是有利的。 4.定期检查：慢性乙肝患者除定期检查肝功能外，还应定期看医生。化验结果有时并不能完全代表目前的病情，医生亲自检查和建议非常重要，一些早期肝硬化或肝纤维化的患者，生化检查往往查不出有什么变化，而医生的望诊会给以你提示，更容易掌握乙肝治疗时机和后续治疗方案。 5.减少药物的伤害：乙肝患者都不可乱服药，尤其在乙肝治疗时期，很多药物会造成肝功能指标异常和肝损害，所以各种药物尽量在专科医生的指导下服药，服药前仔细阅读说明书。以防止和减少药物性肝损害的发生。 6.保持心情舒畅：保持心情舒畅，对肝脏疏泄和机体免疫力的影响是非常明显的，一些心情爽朗的人有些疾病往往不治而愈，而另一些心情抑郁，整天愁眉苦脸的人，往往久治不愈。乙肝治疗不能单单指望奇迹的发生，但是奇迹的发生与心态成正比。遵循乙肝治疗原则对乙肝患者是有利的，目前来看，现有的抗病毒治疗乙肝很难彻底治好慢性乙肝，但是有个好的乙肝治疗原则对乙肝治疗也有很大的帮助。世界各国对慢性乙肝治疗目标基本都是：最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存期。

记者 喜月霞 实习生 王依大河健康网 2014年03月14日 人们常说“十人九胃”，意思是说，十个人中，至少九个人有胃病。这是说胃病很普遍。 河南省中医院肝胆脾胃科，原本叫“消化内科”，2011年，国家中医药管理局将“消化内科”统一更名为“肝胆脾胃科”，因为肝胆脾胃也与消化相关。主任医师李鲜教授说，“我每天坐诊，至少要诊治六七十个患者，其中得有20个是胃病患者。和5年前相比，胃病的发病率高了20%左右，且越来越呈现出年轻化的趋势。” 李鲜教授说，胃病不可怕，但遗憾的是许多患者走入了治疗误区，贻误了病情。 胃疼按腹部，有的舒服，有的更疼 李鲜教授说，从解剖学角度分析，胃的大部分位于左侧肋区，小部分位于腹部上区。只要觉得这些部位痛，第一反应就是“胃有病了”或“胃病犯了”。其实，很多疾病在发作初期，都会表现出腹痛，除了肠炎、胃炎、胃痉挛、胃穿孔，还有肝炎、急性胰腺炎、心肌梗死、心绞痛等。正因为病因多种，所以很容易出现误诊、漏诊的情况。 李鲜教授曾经当过6年急诊科大夫，接治了大量急性腹痛患者，总结出一套排查方法。看上一眼，通过“望诊”，就能大致区分出急性腹痛的原因。 “如果是内科范畴的急性腹痛，如胃炎、肠炎、胃痉挛等疾病导致的急性腹痛，患者一进门就弯着腰。做体格检查时，按痛的部位，患者会觉得舒服。” “如果是外科范畴的急性腹痛，如胃穿孔、胆石症、肠梗阻等疾病导致的急性腹痛，患者多半是挺着肚子来就诊，稍微碰一下痛的部位，患者就疼得哇哇叫。这样的患者就不能耽误，得尽快送到外科就诊，很可能需要做手术。” “望诊”，李鲜教授颇有经验。有一个30多岁的男性患者来就诊，他说自己连续一星期感到胃痛、胃胀，“胃里满满的，啥都吃不下”。李鲜教授先“望诊”，见他的眼巩膜特别黄。 “巩膜，就是眼球最外面的白色部分，俗话叫做白眼仁。它原是瓷白色的，随着年龄增长，脂肪会在巩膜上沉积，巩膜就会变黄，但这种黄分布很不均匀，主要集中在眼角附近；肝病患者的巩膜也会变黄，但分布比较均匀，全部白眼仁都变成黄色的，并且患者的脸色也会发黄，小便也会变黄，这些都是黄疸的表现。” 继续“问诊”得知：他很小的时候得过乙肝，但没有规范治疗。一周前喝了不少酒，随后就出现了胃部不舒服的症状。李鲜教授随即得出结论：他是因为肝病导致的胃部不舒服，而不是他认为的“胃病”。 李鲜教授让患者住院治疗。第二天，化验结果出来了：该患者的黄疸指标远远超出正常值，确实是因为肝炎导致的胃部不舒服，而不是他之前认为的“胃炎”。 胃病治疗：乱用药的情况比较普遍 “有一个很奇怪的现象：一方面是胃病的发病率越来越高，越来越年轻化；另一方面，大家对胃病往往自诊自治，不去医院，而是听信广告，随便到药店买药。不少人来就诊时，病情已经被严重耽误了。”李鲜教授对大河健康报记者说。 有位患者，喝酒后感觉胃部剧烈疼痛，朋友就为他买了止痛药，一吃下去，疼痛得到极大缓解。于是，他每逢胃痛，就吃这种止痛药，每次都奏效。前几天，他又在一次胃痛后吃下止痛药，可这次不管用了，痛得满头大汗，到河南省中医院找到李鲜教授就诊，发现是“胃穿孔”，不得不紧急做手术。 李鲜教授说，疼痛是人体发出的警告信号，如果在这个时候止痛，人一不觉得痛，就以为自己没事了，可是却把病因掩盖了。“从这个意义上说，止痛药相当于迷魂剂，它掩盖了当前的病情，让你自认为自己没事了，但被掩盖的病因会加快对胃的伤害。” “所以，当感到胃部不适时，首先应该先检查，明确病因，然后再选药进行治疗，而不是盲目止痛，盲目用药。”李鲜教授说。 “做胃镜检查的人太少！” 李鲜教授给记者讲了这样一个病例：她有一个熟人，47岁，男性，平时应酬很多、熬夜多，生活方式极不规律。有一次闲聊时，他说，天天大吃大喝不会导致癌症吧，给我查查吧。 尽管当时他没有表现出任何症状，也从来没有吃过一片胃药，李鲜教授还是强烈建议他做一个胃镜检查。令所有人没想到的是，这次胃镜检查竟发现他得了早期胃癌！ “胃镜能直观地观察到胃部的细微病变，是筛查健康人群胃部病变的最好方法，也是世界卫生组织公认的确诊胃部疾病的金标准。在美国和日本，就算没有症状，人们1年至少要做两次胃镜检查，这是他们常规体检中的重要项目，所以，他们发现的胃部肿瘤多是早期的，预后效果非常好。” “但在中国，明明已经出现了各种症状，哪怕医生反复劝说，患者也不愿意做胃镜检查。所以，临床上发现的胃部肿瘤多是中晚期，预后效果也大打折扣。” 患者为什么排斥做胃镜检查？ 李鲜教授说，主要因为胃镜检查有一定的侵入性，检查过程中会引起部分患者恶心呕吐，所以很多人一听说做胃镜就恐惧或抗拒，就反复对医生说：“只是感觉有些轻微腹痛，不用做检查，开点儿药吃就行了。” “殊不知，有时候轻微的胃肠道不适恰恰就是癌变早期的预警信号。如果这时候不弄清病因，盲目用药，反而会掩盖病情，失去最佳治疗时机。” 李鲜教授说，她自己每年做一次胃镜检查。 “我做的是传统的胃镜检查，自我感觉根本没有大家想象中的可怕，完全可以忍受。如果实在惧怕做胃镜，大家还可以选择无痛胃镜：做检查时通过静脉注射麻药，受检者就能熟睡，等医生详细做完检查后，患者就醒过来了，整个过程没有丝毫痛苦。” 李鲜教授建议以下人群尽可能做胃镜检查： 有消化道不适症状；贫血、消瘦、黑便、锁骨上淋巴结肿大的临床患者；有胃肠癌或其他肿瘤家族史者；有消化道息肉病史者；慢性萎缩性胃炎患者；有幽门螺杆菌感染病史的患者；实施过胃部切除术的患者；有抽烟饮酒史，年龄在45岁以上；部分肿瘤抗原指标出现异常者。 “这些人群都应定期接受胃镜检查，这样就能提高早期胃部肿瘤的检出率，为下一步治疗赢得先机。”李鲜教授说。 “让脑袋决定吃什么，而不是让嘴巴决定吃什么。” “今天上午我坐门诊，下班到家都已13：30了，匆匆做了碗西红柿鸡蛋手擀面，就来接受你采访了。”李鲜教授说，不管工作再忙，她从来不去外面餐馆吃饭，一日三餐都是自己做饭吃。理由是：外面的饭菜太油腻、太咸，对胃肠道不好。 “为什么会有‘养胃’这个词？这说明胃很脆弱，需要养护。怎么养？靠饮食。平时要多吃煮的、炖的食物，少吃煎的、炸的食物。但因为色香味的诱惑，嘴巴最喜欢吃炒的、煎的，而不是煮的、炖的。一定要让脑袋决定吃什么，而不是让嘴巴决定吃什么。” “我常对患者说，要清淡饮食，患者就很沮丧：看来以后吃不成肉了。事实上大家对‘清淡’二字有所误解。所谓清淡，就是要少油少盐，而不是完全素食。比如说炖排骨、炖鸡汤，都属于清淡饮食的范畴，完全可以吃。” 不少人都是喝粥养胃，李鲜教授说，这得因人而异，粥的内容才决定是否能养你的胃。 “说脾胃虚寒的人，需要的是暖胃的小米粥；体热比较大的人，需要喝莲子粥、绿豆粥；脾胃湿盛的人，要喝薏米粥。《伤寒论》说：‘内有所缺，必外有所求。’体内缺什么，就要补什么，这才是真正的养胃之道。” 最后，李鲜教授希望通过大河健康报将她总结出来的“养胃经”告诉读者：“节饮食，慎起居，勿劳累，好运动，不抽烟，少饮酒。” 中医将胃病的病因分为5类 李鲜教授是河南省知名中医专家，也是河南省中医、中西医结合脾胃病专业委员会副主任委员。她从中医的角度，把胃病的致病原因大致分为5大类。●外感风寒型 寒冷的天气，很多人为了保暖，戴上厚厚的帽子，但衣服却穿得很单薄。李鲜教授说，这样做的后果是胃部容易受凉，从而导致胃病。 “人们老怕头部受凉，于是就戴帽子，但头部是‘诸阳之会’，是全身阳气最旺的地方，所以头根本不怕冷。但胃就不一样，腹部属于‘阴经’，最怕受凉，加上腹部皮肤很薄，肌肉很少，胃的位置又最靠前，所以胃最容易受凉，从而引发胃痛、消化不良、呕吐、腹泻等症状。”●饮食停滞型 “停滞”就是胃停下不动，就是消化不良的意思。 “问诊这类患者时，往往能听到他们说吃多了、吃生冷食物了、吃剩饭了，然后随即出现了胃胀、胃痛、吐酸水、消化不良等一系列症状，从中医角度上，这是典型的‘饮食停滞型’胃病，这类患者都是吃得太饱撑出来的胃病，而不是饿出来的病，所以治疗过程中要注意分类诊治。”李鲜教授说。●肝气犯胃型 这是门诊上最多见的胃病类型。患者有一个共同特点：不爱说话，一问起病情就直叹气。 “大家开玩笑时容易说‘气得胃疼’，说的就是这类患者。人生气时会大动肝火，肝属木，脾胃属土，所谓‘木克土’，肝气不疏，自然就会‘克’到脾胃的功能，就会出现‘气得胃疼’的情况。”●肝郁化热型 这类患者的共同点是：脾气大，爱发火。但发火的同时，会感觉腹部剧烈疼痛，同时伴有口干、烦躁、睡不好觉等症状。●脾胃虚寒型 这类患者的肠胃一直很“脆弱”。 举个例子：大家一起吃火锅，别人都好好的，这类人吃完就上吐下泻；吃一口凉东西，这类人就会肚子疼，但只要吃些热的，肚子就会好很多。 “对脾胃虚寒的人来说，他们的脾胃功能本来就差，体内最需要的是温热的食物，如果此时吃刺激的、寒凉的食物，无异于雪上加霜，就会胃痛。相反，吃些温热的东西，就会感觉舒服些。”李鲜教授说。

许多患者朋友在做胃镜送病理后，拿到的检查结果提示有增生或不典型增生，大家对此疑惑不解，那么什么是增生呢？ 增生和不典型增生是在病理诊断中经常应用的病理学术语。增生是说上皮组织细胞数目的增加，或层次的增多，上皮增厚的病理改变。如果仅是细胞增加，层次增多，而细胞形态没有改变，叫作单纯增生。有时单纯增生的上皮，可成乳头状，或互相连接成筛状。但不论怎样，增生是良性病变，对机体影响不大。 不典型增生，不仅细胞数目增加，上皮层次增多，而且增生的细胞在形态上已经发生了变异。不典型增生，依据细胞的变异情况，又可以分为Ⅰ级和Ⅱ级。一般认为不典型增生属于癌前病变。但是一项研究表明,不典型增生确实可以进展,但也可能不变或消退,在疾病发展过程中仅少数病例加重。 因此，如果胃镜检查的病理结果提示有单纯增生或不典型增生，都应当积极治疗，密切观察。对于Ⅱ级不典型增生，因其有癌变倾向，更应当提高警惕，积极治疗，严密观察。如果经过治疗，回转不明显且有发展趋势者，果断的进行手术治疗。

(一)生活肝癌病人在治疗中或治疗后的康复阶段，大多有乏力，神疲体倦，或腰腿酸软等体质虚弱症状。应注意调理生活起居，改善生活环境，保持室内空气新鲜，经常开窗通气，防止感冒。在运动方面以慢走、散步为宜，如太极拳、气功等。不要过于剧烈和疲劳，以防碰撞、损伤造成出血的危险，跑步、打球、游泳、爬山等剧烈运动均不适于肝癌患者。中医讲：肾主骨，肝主筋，而久立伤骨，久行伤筋，故疲劳也可伤肝，运动当适量。(二)饮食饮食应以低脂肪、高蛋白并且容易消化为主，如瘦肉、鸡蛋及酸奶。肝癌患者食欲差，进食量少，如果没有足够量的平衡膳食，必须提高膳食的热量和进食易于消化吸收的脂肪、甜食，如蜂蜜、蜂王浆、蔗糖以及植物油、奶油等。平时应多吃富含蛋白质的食物，尤其是优质蛋白质，以防止白蛋白减少。要给低脂肪的食物，因为肝肿瘤能使肝细胞分泌的胆汁明显减少或胆汁排泄障碍，造成肠道脂肪的消化吸收障碍。此外，低脂饮食不仅可以缓解病人恶心、呕吐、腹胀的症状，还可以一定程度地减轻肝区疼痛。另外，许多肝癌病人由于肝区剧烈疼痛不思饮食，可以在服用一些止痛药（禁忌使用非甾体类止痛药）后抓紧时间让病人进食，或在肝区疼痛自行缓解时劝病人进食。肝癌病人常见恶心、呕吐、食欲不振，宜食开胃降逆的清淡食物，如杏仁露、藕粉、玉米糊、金橘饼、山渣糕等易于消化的食物。中晚期患者可以有上消化道出血，牙龈出血，皮下瘀斑等出血症状。有上消化道出血的病人在止血后才可以进食，饮食中一定要避免吃过于坚硬和粗纤维的食物，以免发生食管静脉破裂出血。凝血功能低下，特别是有出血倾向者和介入治疗后，忌活血化瘀作用的食物和中药如蝎子、蜈蚣等。应戒除烟酒，少吃过冷或过热、辛辣及刺激性食物，以免刺激胃粘膜而引起出血，且要定时、定量、少食多餐，以减轻胃肠道的负担。有腹胀或腹水的病人食物不要过咸，以味淡为宜。晚期患者出现肝性脑病，神志异常者，避免口服高蛋白食物。肝癌患者平时应禁食油腻、霉变、腌制、油炸、熏烤的食物，特别是霉变的花生、玉米、咸鱼及腌菜等，以免加重肝脏负担。 (三)精神要帮助患者正确认识、对待疾病，积极配合治疗，消除恐惧及悲观的心理，树立正确的人生价值观。在日常生活中要特别注意调节情绪，避免精神刺激，保持心情舒畅，以防怒气伤肝，加重病情。可以常吃的食物：1.具有软坚散结、抗肝癌作用的食物，如赤豆、薏米、大枣、海带等。2.具有护肝作用的食物，如龟、甲鱼、桑椹、蓟菜、香菇、蘑菇、刀豆、蜂蜜等。3.具有抗肿瘤作用食物：富含维生素A、C、E、K等，如动物肝脏、胡萝卜、菜花、黄花菜、白菜、无花果、大枣、南瓜、苹果、乌梅、猕猴桃等。富含矿物质硒、镁、铜、镁、铁等，如大蒜、香菇、芦笋、海带、紫菜、海鱼、蛋黄、糙米、豆类、全麦面、南瓜、大白菜、人参、枸杞、山药、灵芝等。4.腹水宜吃赤小豆、海带、鲤鱼、鲫鱼等。5.黄疸宜吃茭白、荸荠、金针菜等。6.出血倾向宜吃橘、乌梅、荠菜等。7.肝痛宜吃金橘、佛手、杨梅、山楂、慈姑等。8.肝昏迷倾向宜吃薏米、牛蒡子等。9.肝癌术后应益气养血，可食用乌鸡汤、人参、桂圆、甲鱼等。注意禁忌的食物：1.忌葱、蒜、花椒、辣椒、桂皮等辛辣刺激性食物。2.忌多刺、坚硬、不易消化及含粗纤维食物。3.忌味重、过酸、过甜、过咸、过冷、过热以及含气过多食物。4.腹水忌多盐多水食物。5.凝血功能低下，特别是有出血倾向者，忌具有活血化瘀作用的食物和中药。