况东医生的科普号

科普：病理医生 2016-04-02 病理柳叶刀 病理医生：是医生的医生；是疾病的最终诊断者；是临床医生最好的咨询者与合作者。 病理为医学之本 1843年德国病理学家魏尔肖（Rudolf Ludwig Karl Virchow，1821～1902）用显微镜观察病变部位的细胞和组织结构，发表了著名的细胞病理学论断：“一切细胞来自细胞”，从而开创了细胞病理学时代。 病理学（Pathology）是研究疾病的病因、发病机制、病理变化结局和转归的医学科学。病理学的诊断方法包括以下三点：活体组织检查、细胞学检查和尸体解剖学。迄今为止，在医疗工作中活体组织检查是诊断疾病最可靠的方法；细胞学检查在发现早期肿瘤等方面具有重要作用；对不幸去世的病人进行尸体剖验能对其死因做出最权威的终极回答，也是提高临床诊断和医疗水平最重要的方法之一。虽然医学实验室、内窥镜、影像学等诊断技术突飞猛进，但很多疾病的最后结论，还有赖于病理诊断。另外，在科学研究中，病理学也是重要的研究手段和领域，例如心、脑血管疾病及恶性肿瘤等重大疾病的研究，无一不涉及病理学内容。总之，病理学在医学教育、临床医疗和科学研究上都扮演着重要的角色，故美国著名医生和医学史专家 William Osler称“病理学为医学之本”。 病理诊断究竟是什么 当前病理检查对大多数患者及其家属来说都非常陌生。那么病理诊断究竟是什么？大多数病理研究室就像黑匣子一样不为大家所知！在这个研究室里接收到的只是来自患者身体的一些组织或细胞，病理医生基本上不直接面对患者，更谈不上与患者交流了；另外，在需要做活组织检查或病理诊断时，很少有人提到病理医生的工作，他们甚至认为病理诊断如同用机器分析血液中的细胞成分一样，把组织块放入机器中，诊断结果就出来了。 病理诊断报告 事实上，当患者的组织或细胞送到病理研究室进行检查时，病理诊断医生甚或资深病理专家都需要经过大量的脑力劳动方可认识清楚该标本的病理变化及疾病本质。所以，与其说病人在等待一个检查结果，不如说在等待病理医生做出最终诊断。那么病理医生是如何在显微镜下作出诊断的？他们首先需要观察标本的大体形态，大体形态常能为疾病的诊断提供一些重要的线索，例如胃的恶性溃疡与良性溃疡肉眼形态就截然不同。取材后的标本经过固定、脱水等一系列的技术处理后，用切片机将其制成薄的组织片（大约4微米厚度）放在载玻片上，再经过染色等过程后，就可以在显微镜下观察了病变的组织切片了。病理医生首先要在低倍镜下（40倍）观察组织切片，对病变的组织来源及其基本病变有初步的了解；然后在高倍镜下（100-1000倍）更清晰的判别可疑目标，以证实最初的印象或获取另外一些诊断信息；随后根据病变组织的细胞形态和组织结构，结合其他各种辅助手段如电镜、组织化学、免疫组织化学、DNA倍体及分子生物学技术做出精确的病理诊断。 在临床实践中，病理学是诊断疾病最重要的方法之一，也是疾病治疗的依据，因此病理学也属于临床医学。基于经验和专业知识来说，临床医生做出经验性诊断，但最终的诊断经常是要病理医生做出的。当前几乎所有医学结论都是基于实验室，影像学和病理结果做出的，其中又以病理诊断最具权威性。根据这些检查结果，病人的主管医生将决定其具体的治疗方案。病理诊断需用非常专业的术语描述，这就需要数年、甚至数十年严格培训才能完成，所以病理医生是经过多年良好教育、高素质、谨慎、负责的专业人才。 病理医生不仅需要完全了解他自己的领域，而且还必须具有丰富的临床医学背景。他需要理解临床医生的要求并做出相应的反应。对于外科病理医生来说，仅仅说出病变是良性还是恶性是不够的。他必须能够告诉外科医生有关疾病的范围、恶性肿瘤的分级、切除是否充分以及其它一些相关的信息。当作出一个非常罕见的诊断时，病理医生经常需要给出一些治疗方面的建议。所以，病理医生被医学同行称为“医生的医生”也就不足为奇了。 然而，病理医生既是医生也是人，与其他专业医生一样，他们也会出现错误，也会受主观臆断的影响。医学难题错综复杂，透过现象看本质并非易事；临床医生与病理医生交流不充分也可能造成诊断困难或不可能做出诊断；由于现阶段医学的发展的限制，总是有一定比例不能诊断的疾病。一些人认为只要把一小块病人的组织交给病理医生，病理医生就有能力在其报告末尾做出绝对正确的诊断，这是一种严重错误的观点。如果一个病理医生也持有这样的观点，那将造成很大的危险。 近百余年来许多新仪器如投射电镜、扫描电镜、图像分析仪及流式细胞仪等的应用，使病理学得到迅速的发展，病理学的发展也促进了临床医学的发展。医学发展过程中出现的问题日趋复杂，必然导致病理学领域内出现专业的分化。这就要求病理医生在扎实的病理基础上要有学科专长。病理医生虽不直接接触病人，但他必须面对临床医生。在临床医生诊治病人的过程中，病理医生应是临床医生最好的咨询者和合作者。作为病理医生，我们将始终以病人为中心，加强与临床医生的交流与合作，共同促进病理学与临床医学的和谐发展，以更高的技术水平服务于人民群众。 外科医生的拐杖 人们都认为外科医生特别是心外科医生的风险最大，殊不知病理的风险。这种风险主要来源于术中的快速病理诊断。比如乳腺肿块，临床大夫摸着是一个肿块，是恶性还是良性，还是良恶性之间的东西，他是无从考究的。他只能凭着临床经验判断可能是癌，但做最后定夺的是病理医生。在术中取出一个组织块拿到病理科，经过二三十分钟的快速流程出来，拿到显微镜下看，初步给出一个快速的术中病理诊断。这往往病理医生在10分钟之内就得拿出结果，因为病人在手术台上，张开口子等着呢。是癌，马上采取下一步的方案，比如乳腺根治，割走乳房；如果不好诊断，没看出来或没取到病变位置，病理医生发了个良性病变的诊断结果，那么大夫在临床上看着再像恶性，他是绝对不能做进一步治疗的，他要关掉切口推出手术室，等到慢病理也就是常规病理确认是癌后，他再二次手术。所以病理相当重要，承担了相当大的责任和风险。所以说，病理医生是外科医生的拐杖。 不要把病理医生当神 病理医生的诊断虽然是是金标准，但病理的变化是千变万化，有些复杂的病理可能给不出一个明确的诊断。有好多病变属于病理诊断的灰色区域，又叫交界性病变，就是良性恶性之间的病变。是不是癌，有时很难定夺，这是世界性难题。所以，不要把病理医生看成是神。 做病理医生难，做一个好的病理医生更难。医学是不断发展的，今天的认识可能明天就被否定。十年以前的诊断在十年后的今天看可能就是错误的，所以还要经得起时间的考验。诊断正确与否，不光是学术界来认可，还有病人的存活期和病情本身来验证。正因为如此，病理医生不管多大岁数，不管干了多少年，永远都是一个小大夫，需要不断的学习。 职业概述 病理医生好似临床医师的“军师”，依据病理标本的大体形态以及镜下形态为临床医师提供诊断依据，病理的标准往往是金标准，是下一步治疗的基础。同时病理医生通过快速冰冻病理为正在进行手术中的外科医师提供快速诊断，是外科医师明确手术范围。在临床要求下，一些有资质医院可以进行尸体解剖检查，作出病理诊断，以总结临床诊治经验及教训。 工作内容 结合临床资料作出病理诊断或提供病理形态学依据，必要时参加临床会诊，为临床医师提供病理咨询； 在临床要求下，经家属同意进行尸体解剖检查，作出病理诊断，并同临床联合组织临床病理讨论会，以总结临床诊治经验及教训； 检查活检标本及手术切除标本或细胞学标本； 手术中进行冰冻快速诊断，指导临床决定治疗措施。 疾病的最终诊断者 病理医生被称为“医生的医生”，尽管病理医生不直接面对患者，但却是病情的最终诊断者。大多数时候，病理医生的工作就是先将从病人身上取下的病变组织制成切片，放到显微镜下看，俗称“看片子”，然后做出诊断。 主任“看片子”的地方，是一间不大的会议室。三台显微镜在长条桌上一字摆开，他端坐正中，被显微镜挡住大半个脸。身边助手每递上一个玻璃切片，放在显微镜下，一旁的电子屏幕就会显示出显微镜下的内容，这样的装置是为了让旁边的人同时看到显微镜下的视野，在读片的同时起到教学的作用。作为病理科主任，每天需要看几十个科室上报给他复核的疑难“片子”，以做出最后的定夺。 “不管化验仪器多精密、手段多先进，病理医生的作用仍是无法替代的”。主任说，像B超、CT、核磁共振这些影像学检查手段，它们的诊断结果只属于定位性质，只有病理检查是定性的，是炎症还是肿瘤、是良性还是恶性，都依靠病理检查来确定。因此，病理诊断被称作疾病诊断的“金标准”。 但是，很多人并不了解病理学这个专业，病理医生向别人介绍自己的工作，对方常常误以为他们是“搞化验的”。“无论是验血还是做CT，只需按流程取样、操作仪器，结果就出来了，而我们的设备就是一台显微镜，检查结果靠的是个人的专业知识与经验积累，完全是个脑力活儿。” 在国外，病理科是与外科、内科同等重要的临床科室。美国还有融病理和检验为一体的大病理中心，独立于医院之外运行。但在中国的很多医院，病理科却被弱化为“辅助科室”。 国内病理医生紧缺 2009年，卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》规定，病理医师按照每100张病床1～2人配备。根据这一标准，医院院有1300多张床位，应至少配备13名病理医生，但实际上，主任的科室里只有四五名医生。 在基层，病理科甚至在医院里绝迹。在名医华佗的故乡安徽省亳州市，全市只有一家医院有病理科，这个病理科也只有1名病理医生。 有数据显示，目前全国病理医生不足2万人，全国各类医疗机构总床位已将近500万张。即使按每百张床位配备1名病理医师来计算，国内病理医生的缺口也有将近3万人。 由于病理科技术水平普遍薄弱，导致基层医院对疑难病例有较高的误诊率，患者或者家属带着病理切片奔走于大城市、大医院，通过各种途径寻求会诊读片的情形并不少见。 病理医生的紧缺，首先缘于医学院没有临床病理学这个专业。安徽医科大学病理教研室主任孟刚说，在医学院，只在硕士阶段才有基础病理学方向，而且是面向科研的，并不完全等同于临床病理学。医院里的病理医生实际都是来自临床专业的医学生，很多人并非心甘情愿从事病理专业，而是为了就业才勉强为之。因此，他建议教育部应当在“临床医学”的一级学科之下增设“临床病理学”二级专业。 而相比其他科医生，病理医生的培养过程是漫长而枯燥的。“就是天天对着显微镜看片子。”主任说，“需要认真阅看1万例以上切片，才能发初步的病理报告；经手3万例以上，才能复查下级医生的报告；经手5万例以上，才能解决疑难诊断。” 他接着算账，“如果一个病理医生一天能看10例切片，并且每一个工作日都不偷懒，那么，他一年可以看2510例，要完成1万例的入门目标，他需要看近4年；要完成5万例的高级目标，他需要无怨无悔地看上近20年。” 因此，病理医生的培养，需要长时间的累积与多年从业经历的沉淀。“即便是已经熬了十几年的病理医生，有时还会对签发的病理报告心存疑问。”有着60多年病理学研究经验的刘彤华，如今依然坚持每天看病理片。 长期投入精力与心血，却不能带来同等程度的物质回报——当病理医生不挣钱，是病理科日益萎缩的真正根源。刘彤华就自嘲自己只是个“普通院士、不值钱”，“从组织取出到发报告，病理科的7道工序没有变过。但是，1998年我们看一个片子的收费就是40块钱，到现在还是40元。” 与此同时，随着检验、影像设备不断推陈出新，其他科室的收费却在节节攀升。做一次核磁共振的价格高达1000块钱。而病理诊断主要还是靠半自动的制片和显微镜下阅片。“病理检查收费远低于其他医疗项目收费，这完全不能反映病理诊断的技术含金量。”主任说。 作为医院的清水衙门，病理科既不能给医院创收，也不能给医生自己带来灰色收入。一个病理科一年的收入大约只占医院总收入的不到1%，因此，很多医院没有动力来发展病理科。李殿炜说，“病理医生既不直接面对病人，也用不到什么高级设备，因此灰色收入与我们无缘，只拿医院的平均奖金，与其他科医生相比，实际收入简直是天壤之别。” 根据孟刚的计算，“在合肥，一个外科医生工作不用10年，就能全款买下一套商品房；而一个病理医生工作10年攒下来的收入，恐怕只够付一套房子的首付。”病理医生不挣钱，也直接影响到医学院学生的就业选择。毕业的医学院学生大多都不愿意干病理科，即使干了，工作几年后也都另寻别路。去年，孟刚所在的科室招了11名临床病理学方向的研究生，其中只有1人是自愿报考本专业的，其余的都是“调剂生”。 德国病理学家鲁道夫·魏尔啸称病理学为“医学的灵魂”；英国著名医学家威廉·奥斯勒说，“病理为医学之本”；钟南山院士为《中华病理学杂志》的题词是，“临床病理水平是衡量国家医疗质量的重要标志”。可是孟刚觉得，如果现行医疗体制的弊端不能克服， 中国的医院都是单纯以经济效益为目标，那么，病理科还将继续萎缩下去。 职业要求 教育培训：临床医学相关专业本科以上学历。具有临床医师执业资格证。 工作经验： 具备相关医学基础知识，熟悉组织学、细胞学等检查技术以及大量的阅片经验；具有高度的责任心、良好的职业道德、严谨的工作态度、较强的综合分析能力、敏锐的洞察力。 职业发展路径 病理医生可以在所有的医院以及医学院校的病理学系从事临床工作以及教学工作。尤其是在医学院附属医院从业者，在未来会有很好的发展前途。由于国内人口众多，患者数量也多，病理标本数量可观，中国病理医生有更多的实践机会，更容易跟上国际同行的水平。 国内病理医生的窘境 病理医生人才流失严重，医学院校的本科生留校分配以及报考研究生很少有人会选择临床病理专业，一些病理专业的研究生毕业后却选择了其他临床科室。其中主要原因在于，病理医生的风险大，任务重，收入低。他们没有手术台上的惊心动魄，没有内科大查房时的侃侃而谈。他们多半时间坐在显微镜前，注视着镜下方寸之地，在红与蓝相间的图像中，运用所学知识、所积累的经验以及免疫组织化学及分子病理检测手段，对疾病的本质做出判断。他们的功勋无人铭记，但他们的失误却很难被人遗忘。只有出现医疗纠纷时，病理医生才能走上前台，有时还要当“替罪羊”。长此以往，人才流失严重。 病理医生的学科划分有缺陷，学科划分使得病理学科不能培养临床型病理研究生。我国的学科划分将病理学与病理生理学一并划分为基础医学二级学科，没有设临床病理学的三级学科，因此病理学培养研究生都归为基础医学（科研型），无法招收和培养临床型的病理研究生，甚至出现科研型病理专业毕业的研究生没有资格参加执业医师资格考试的现状，使得病理专业的硕、博研究生毕业后转行分流，在本来病理研究生生源短缺的情况下造成进一步的人员流失。 病理医生所在病理科被划入辅助科室，病理科被划入医技辅助科室颇具有中国特色，因为在发达国家，病理科是标准的临床科室。也正因如此，病理科享有了很多“辅助”待遇，例如收入提成比例低，还要给开检查单的科室“回扣”等等。这是一件很滑稽的事情，就好像巡警接到报案到现场还要给报案人好处费一样。在很多医院，病理医生还有创收指标，这和要求警察和军队创收一样是危险的。 忙碌3天只收费40元，在北京，病理检查费 坚持30年不动摇，长期保持稳定，但诊断成本和诊断风险却已经翻了几番。送检组织大小以毫米计，病理医生和技师忙碌3天，取材、制片、观察，三级检诊，专家教授们在“管中窥豹”、“一叶障目”的风险下进行诊断，收费却只有40元。这与病理医生的精神和体力的高额投入形成了极大反差，也让国外同仁费解。 病理学家的担忧 “拥有的时候不知道珍惜，失去了才会发觉已经无法挽回。”中国工程院院士、著名病理学家刘彤华在盘点当前医院病理科“家底”时，用这样一句话来表示内心的感受。 病理诊断被医学界公认为疾病诊断的“金标准”，也是为患者提供个体化治疗的基本保证。病理诊断报告的准确与否将直接影响患者的健康和命运，尤其在肿瘤治疗中的作用也越来越大。 “如果再不重视对病理科的建设，仅靠吃‘老本’，病理科绝对要陷入危险的境地。”2012年1月29日，在接受《中国科学报》记者采访时，刘彤华难掩对病理科现状的忧虑。 相比其他科室，病理科更需要积累性与经验性。“不管使用什么高级的设备，最终的读片还是需要人来判读，即便是已经熬了十几年的病理医师，有时还会对签发的病理报告‘心存疑问’。”从事60多年病理学研究的刘彤华告诉记者，现在她依然保持着每天看各种病理片的习惯。 这也直接决定了病理医师培养不会是“短平快”的过程，而是需要长时间的累积与多年从业经历的沉淀。 此外，病理检查收费过低，也是导致病理学科萎缩的重要原因。近年来，随着检验、影像设备不断推陈出新，收费也不断攀升。而病理诊断主要还是靠半自动的制片和显微镜下阅片。“病理检查收费远低于其他医疗项目收费，这完全不能反映病理诊断的技术含量。”刘彤华说。 以北京地区为例，1998年一次病理活检收费40元，如今费用依然是40元。“从组织取出到发报告，我们7道工序始终没变。”刘彤华半开玩笑地说，不用比房价，就以普通萝卜白菜的价格来说，也至少翻了一倍了吧。 刘彤华坦言，病理科可能不会直接产生经济效益，但其效益重点是与临床医生共同对各种疾病作出诊断，并且为各种疾病的发展、预后提供指导性建议，医院病理诊断水平直接影响医院各类疾病的诊断及治疗水平。 “所以，不应该把病理科作为医院的盈利科室来看待，反而应在政策、资金、硬件设施上给予病理科更大的支持。”刘彤华说。 病理医生悬着的心 打油诗：病理医师悬着的心——《冰冻切片之歌》 作者：复旦大学附属肿瘤医院病理科张仁元教授 冰冻切片看不清，是癌非癌难确定 手术医生催报告，时间窘迫不容情 如果是癌报非癌，延误病人有责任 如果非癌报为癌，害人害己是罪人 病理医生处此境，前进后退都不行 如临深渊履薄冰，如演杂技走钢绳 下定决心出报告，出了报告心不宁 辗转反复睡不着，睡着醒来心还惊 提心吊胆等结果，蜡片出来才安神 刚要舒松一口气，冰冻切片又来临 病理医生险生涯，为了病人在玩命 年年月月如此过，齿危发秃仍不停。

接着来说，现在很多时候强调了精准医疗、个体治疗，这对于病理医生来说是一个挑战，更是一个新的发展机遇。那么精准化医疗对于报告发放会有什么影响呢？答案是会延长报告发放时间。以乳腺癌为例，一般都需要检测Her-2指标，那么最方便的筛查方法是什么呢？免疫组化检查。但是现行Her-2免疫组化检查对于组织前期处理要求很高，尤其是固定时间，需要在24小时左右，所以这就延长了一天的时间。所以尽管都是手术患者，有的报告可能在3天内，有的在5天内，还有的会更长。 好，今天到此结束，谢谢。

有时候在网上回答咨询后，未免有点寒心，根本就没有反馈，也不知道是看到了我的回复还是没看到。

继续上一篇文章，那么从患者的标本送到病理科到病理医师看到制备良好的切片需要多久？对，最快也要一整天。那么拿到病理切片后，病理医师需要做什么呢？––––在浩瀚的疾病诊断中找到准确无误的名称！如果是典型部位的典型病变，那么普通的HE切片即可诊断。但是如果是不典型部位的不常见病变，那么就需要更多检测方法:例如免疫组织化学、分子病理、特殊组织化学染色、多学科讨论、临床资料配合等等。这样又会在前期的基础上增加相应的天数。所以一份合理准确的病理报告可能需要3至10天才能得出，甚至于一些少见病例还需要多家医院多次会诊才能有较为明确的诊断。 今天到此为止，有空再继续。 本文系况东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

来源：思路迪 1997年，史上首个癌症靶向药Rituximab（利妥昔单抗）获得FDA批准，该药物以CD20为靶点，用于治疗非霍奇金淋巴瘤。此后，癌症靶向药物陆陆续续在美国批准上市。 靶向治疗的应用标准是：找到癌症患者体内的“靶点”即相应的基因突变。简单说，如果化疗是将正常细胞和癌细胞一起杀死的话，靶向药则是通过抑制肿瘤生长所需的特定分子靶点，选择性杀死癌细胞。 只有找到相应基因突变的患者，才能成为靶向治疗的适用对象，因此基因检测是靶向药治疗的必要前提。在肺癌中，靶向治疗主要应用于晚期非小细胞肺癌患者，这些患者体内某些基因发生了突变，其中较多见的是表皮生长因子受体(EGFR)基因突变、间变性淋巴瘤激酶(ALK)基因突变以及跨膜的受体酪氨酸激酶(ROS1)基因突变。 什么人能用靶向治疗，需要医生根据患者的病情而定，对于晚期非小细胞肺癌中有基因突变的患者，主张将靶向治疗作为优选方法。但在肺癌靶向治疗中还有“优势人群”，主要是指不吸烟的肺腺癌患者，这些患者EGFR基因突变阳性率为50%~60%，基因突变阳性患者使用靶向药物，有效率可以达到70%~80%。 EGFR基因突变在白种人里面，整体突变机会只有10%左右，而中国人全部非小细胞肺癌超过30%突变率，腺癌能达到50%的突变率。从人群来说，女性、不吸烟、腺癌这一类的患者的突变率高达60%~70%；年龄大的人突变率要比年龄小的高。另外，如果这些患者不能耐受化疗，也可以先选用靶向治疗。 本文按照疾病种类和药物靶点总结了全球癌症靶向药及其在中国的上市情况。这些靶向药仅有部分在中国上市，希望国际领先的药物能早日引进国内，使中国癌症患者能尽早享受靶向药带来的益处。 值得注意的是，传统医学按照部位（肺癌，乳腺癌等）进行肿瘤分类，进而指导药物开发和临床应用。随着精准医学概念的提出和实践，对分子表型的研究深入，肿瘤有望突破传统分类，根据分子表型进行靶向治疗。 参考文献：《Overview of Targeted Therapies for Cancer》

一做完手术或者取完活检，很多患者希望能够很快的拿到病理报告，我接触过的患者有人会问:“抽个血验个尿啥的只要十几分钟，你们这一整几天，把我们病情都延误了”。听到这样的话，我有些无奈。病理诊断的规范性决定了出具一份合格的病理报告确实需要数天甚至更长时间。首先，标本送入病理科，需要进行规范化取材，经验丰富的病理医师结合临床病史，选择病灶典型的范围进行取材；随后，取材完毕的组织块需要经过组织处理，包括固定、脱水、浸腊等等一系列过程，这中间哪一步出了问题都将影响最后的诊断。这就需要至少一天的时间。 好，今天说到这里，有时间我再继续，谢谢。 本文系况东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

做了一段时间的病理医师，总感觉不能局限于病理的诊断，而是要更积极的参与患者的综合治疗，你在病理报告中出具的每一句话、每一个字甚至于每一个标点都关系到患者的治疗方案，不要孤立的看诊断，不然难成大师。除此之外，在有限的时间里，尽自己可能多和患者、同事、临床医生沟通，这样人家才能明白你的重要性，酒香也怕巷子深，别藏着掖着，该积极的时候要拿出一个病理医师该有的冷静与决断，不小看自己才能不被别人小看。