广州医科大学附属肿瘤医院科普号

2024年薛兴阳“好大夫在线网上诊室”诊后微信报到流程1．扫描我的二维码后进入公众号，然后输入您的手机号，获取验证码后输入，点击下一步；2．将你的基本信息包括姓名，地址，所患疾病名名称等必填部分填好后，点击下一步；3．出院小结、血肿瘤标志物、手术前胸部上腹部增强CT、PET-CT、头颅MRI、全身骨扫描、气管镜、病理报告及基因检测报告等，完成报到。

患者梁某，69岁，外院住院号：0030550727。患者于2019年10月份在中山大学附属第一医院确诊前列腺癌，于10月21日行前列腺癌根治术，术后病理诊断：（病理号：P20288）：1.（前列腺表面脂肪）淋巴结转移癌（1/1）。2.（前列腺）前列腺滤泡腺癌，Gleason评分4+3=7分，可见神经束侵犯，可见脉管内癌栓，肿瘤组织负荷约70%，侵犯双侧精囊腺，多处电灼切缘可见癌累及。患者术后予诺雷德雄激素剥夺治疗。2020年7月27日至9月4日予辅助放疗，总剂量67.5Gy/25次，放疗期间出现血便，放疗结束后血便停止。2021年3月份患者出现大便稀伴血便，呈进行性加重，2个月内体重下降8斤余。在当地医院予止血、抗炎等对症出来，效果欠佳。 2021年6月初患者经人介绍找我诊治，刻诊：患者精神差，易疲劳，时有胸闷、胸痛及头晕，间歇大便带血，色暗红，质稀烂，纳欠佳，眠一般，小便可，面色晄白，舌质淡黯，苔薄，脉沉细弦。患者既往有多年的冠心病、高血压病史。告知患者放射性肠炎采用汤剂治疗，效果欠佳，难以兼顾全部慢病病症，建议采用围方制丸治疗。与患者充分沟通后，遂根据其阴阳、气血、脏腑、表里、寒热、虚实、体质及病情病理特点等各种情况，开具围方，制成水丸治疗。处方如下：金银花300克、黄连300克、黄芩200克、黄柏300克、制水蛭300克、地龙300克、蜈蚣150克、僵蚕300克、凤凰衣200克、乌梅300克、仙鹤草300克、白术炭100克、山楂炭140克、生赭石200克、焦栀子200克、槐花炭200克、侧柏叶炭200克、赤石脂200克、桃仁200克、禹余粮200克、大黄碳、三七200克、醋乳香120克、醋没药120克、熟地黄300克、山药300克、制山茱萸300克、麦冬300克、醋五味子300克、酒肉苁蓉200克、龙眼肉300克、枸杞子300克、生黄芪300克、当归150克、阿胶200克、龟甲胶150克、五谷虫300克、生晒参片200克、红参片200克、蛤蚧200克、百合300克、白芍300克、苍术200克、生白术200克、生神曲200克、砂炒鸡内金150克、醋鸡内金150克、茯苓200克、陈皮200克、砂仁150克、木香150克、生红曲150克、砂仁150克、炮姜200克、炙甘草300克，将上方制成水丸，每次12克，每日4次服用。患者服用水丸1月余即出现明显效果，服用3月余血便消失，体重增加5斤，疗效显著。现患者一般情况好，继续服用围方丸剂治疗。 按语：前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，其病理类型上包括腺癌（腺泡腺癌）、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌。其中前列腺腺癌占95%以上，其他约占前列腺恶性肿瘤的3%。前列腺癌的发病与性活动、饮食习惯有关。性活动较多者患前列腺癌的风险增加。高脂肪饮食与发病也有一定关系。此外，前列腺癌的发病与种族、地区、宗教信仰可能有关。早期前列腺癌（肿瘤仅位于前列腺包膜以内）患者可通过根治性手术或根治性放疗达到良好的效果，甚至治愈。局部进展期（肿瘤突破前列腺包膜，但未发生转移）和转移性前列腺癌，一般采用雄激素剥夺治疗，以延长生存期，提高生活质量。部分患者可选择手术切除，或在放疗的基础上采用多种手段综合治疗。 中西医学对前列腺癌的认识具有共通之处，中医认为与前列腺癌与下焦热毒密切相关，或夹湿夹瘀等其他病理因素，西医认为性活动频繁或高脂饮食与前列腺癌的发生密切相关，可以增加雄激素的生成或释放，在治疗方面雄激素剥夺治疗是一个重要治疗手段。而雄激素在中医辨证系统里面偏火偏热，而雄激素剥夺治疗，类似于中医的清热解毒，因此，中西医学对前列腺癌认识和治疗具有一致性，可进一步深化我们的中医辨证思路，弥补西医治疗的不足，进一步提高疗效。 放疗在前列腺的治疗中具有非常重要的作用，但放射性肠炎发生往往直接影响患者的生活质量，甚至有患者因重症放射性肠炎死亡。本例患者放疗期间及放疗是后出现明显的放射性肠炎，西医予止血、灌肠等对症处理，效果欠佳，在采用围方丸剂治疗后获得显著疗效。围方思路如下：1.患者前列腺癌术后病理显示有周围侵犯及淋巴结转移，非早期，因此，中医药方面继续予金银花、黄芩、黄连、黄柏等清热解毒利湿，配合虫类药水蛭、地龙、蜈蚣、僵蚕等搜剔通络、散结祛瘀，发挥中医药本身的抗肿瘤作用。2.放射线属于中医热毒范畴，在治疗放射性肠炎时充分使用碳类、金石类药物，如大黄碳、槐花碳、侧柏叶碳、山楂炭、三七、焦栀子、生赭石、赤石脂、禹余粮、凤凰衣等加强凉血止血、涩肠止血、化瘀止血，以及乌梅、仙鹤草等补虚止血的功效，且止血与止泻同治。3.患者术后放疗后必然体虚，放射性肠炎合并出血，必有血虚，肠道黏膜损伤，必然影响脾胃运化功能，致使精微物质流失，因此予熟地、山药、山萸肉、枸杞子、黄芪、龙眼肉、蛤蚧、阿胶、百合、龟甲胶、五谷虫、麦冬、五味子等补益肝肾、健脾益肺，养血补血，加强脾肾、肺肾等运化、通调水道功能，既能增强体质，又能加强治标之效。4.兼顾他症，患者既往有多年冠心病、高血压病史，面诊时面色晄白，乏力明显，舌质黯淡，脉沉细弦，表现出阳虚血瘀的表现，因此处方中予生晒参、红参、黄芪、肉苁蓉等大补元气，予醋水蛭、地龙、乳香、醋没药、三七、桃仁等活血化瘀，患者在服药的过程中血压稳定，胸闷、胸痛等冠心病症状未再出现，精神、体力明显改善，面色红润。5.放射性肠炎的治疗尤其要重视健运中州，调理脾胃，一方面促进气血化生，另一方面促进津液运化，有助于损伤肠粘膜的修复，处方中黄芪、白术、茯苓、苍术、木香、砂仁、鸡内金、炮姜、生红曲、生神曲等促进脾胃气血化生及运化功能，同时有助于全部药物的消化及吸收作用。 综上所述，放射性肠炎属于一种慢性疑难疾病，一旦发生，必然会严重影响患者生活质量，严重者可以导致死亡。围方具有药味众多、功效全面，多靶点多效应的特点，寒热功用，攻补兼施，既能治病，又能补虚扶正。采用丸剂，缓攻缓治缓补缓调，且患者容易坚持服用。本例患者采用围方，一方面可以治疗放射性肠炎，另一方面可以进一步治疗前列腺癌，减少其复发和转移的机会，同时可以兼顾高血压、冠心病等其他病症，实践证明，具有确切临床疗效。

随着大家健康意识及体检意识的提高，体检发现的肺结节越来越多。随着“精准治疗”、“极致微创”理念的普及以及更多的证据支持，肺段切除术应用的越来越广泛。肺段切除术属于亚肺叶切除术的一种，其需解剖性分离肺段静脉、动脉、支气管，清除以段为解剖单位的肺组织。相较于肺楔形切除术，肺段切除可以获得更安全的肿瘤切缘，同时肺段间淋巴结的清扫可降低肺癌的复发转移。相对于肺叶切除术，肺段切除术在遵循解剖性肺切除的肿瘤学原则上体现了保留尽可能多的正常肺组织的肺癌外科手术原则。但是肺段切除也有其独特的适用范围。下面就以自己的手术病例向大家作一介绍。我们的病例本例患者是曾经由我成功胸腔镜微创手术治愈的一位肺癌患者的同事，在乳腺癌根治手术后规律复查时发现左上肺磨玻璃结节，定期复查，本次CT发现结节实性成分增加、血管穿透，有恶性病变征象。PET-CT检查提示：早期肺癌可能，未见乳腺肿瘤复发转移表现。成功行微创“胸腔镜左上肺固有段切除，系统淋巴结采样术”。术中冰冻病理提示结节为微小浸润性腺癌。术中还发现左下肺有一肺大泡，予切除，规避了术后肺大泡破裂的潜在风险。对于这类磨玻璃结节病变，相比传统肺叶切除术和肺楔形切除术，肺段切除术更符合保证肺癌根治的基础上保留尽可能多的正常肺组织的肺癌外科手术原则。我是广州医科大学附属肿瘤医院胸外二区的薛兴阳医生，如果您有肺部结节、肺癌以及其他胸部肿瘤相关问题需要咨询，可以百度搜索我的名字“薛兴阳好大夫”，点击我的头像，选择：“在线看病”、“私人医生”或“预约挂号”联系我，或直接点击链接（https://www.haodf.com/doctor/198835.html），还可以在每周四下午我出诊时到广州医科大学附属肿瘤医院（广州市越秀区横枝岗路78号）门诊楼一楼胸外科专家门诊找我面诊。我会用丰富的经验，医者的仁心为您提供我最大能力的帮助。感谢新老患者朋友的信任和认可！我们会加倍努力为每位胸部肿瘤患者制定个体化的专业治疗策略，并不折不扣的实施！

早期可没有任何临床症状或不适。早期可表现为龟头，包皮内板或冠状沟部位的丘疹、红斑、白斑、溃疡、菜花状小肿物。小肿物逐渐增大，形成明显的肿块。可累及龟头和阴茎体部，甚至整个阴茎被肿瘤破坏而完全消失，但是不会伴有疼痛和排尿困难。腹股沟可摸到肿大的淋巴结，可以破溃，有独特的恶臭。

不一定会得，但是得阴茎癌的几率较高。包皮过长且个人卫生习惯不良的情况下，包皮内形成包皮垢，包皮垢合并慢性感染，反复刺激，容易导致癌变，诱发阴茎癌的可能。有研究显示，新生儿或童年行包皮环切或注意清洁卫生，可以预防阴茎癌的发生，但如果成年后再行包皮环切则无助于阴茎癌的预防。成年男性需要注意清洁卫生，定期自查自检，一旦发现异常情况，及时到医院就医。早期的阴茎癌通过规范的治疗，可以取得很好的治疗效果。

早期的肾肿瘤效果还是比较好，通过手术治疗，是可以达到痊愈的效果，五年生存率在90%以上。影响肾癌预后的因子主要有患者相关的因素，肿瘤相关的因素以及各种实验室指标等，基于以上因素目前已经构建出了风险预测模型进行预后的评估。

体检是可以发现，现在有相当的一部分患者并没有任何症状，就是通过一年一度的体检B超发现的，B超检查安全、便捷、廉价，可以重复操作。B超对肾脏肿瘤的敏感性也是比较高。当然由于分辨率有限，对于小的肿瘤，可能会漏诊，必要时可行CT或MR检查，进一步明确诊断。

PD-1耐药怎么办？谈及免疫治疗，相信对于很多人而言，既熟悉又陌生。熟悉是因为近些年国内外陆续上市多种PD1/PDL1单抗，这些药物在各大瘤种中都取得不错的疗效，很多患者都使用过PD-1/PD-L1单抗。陌生在于免疫耐药在所难免，但对于耐药后该如何治疗仍是一头雾水。今天小编就给大家唠一唠使用PD-1/PD-L1单抗耐药后，究竟有哪些治疗策略。首先了解下免疫耐药，主要分为两大类：原发性耐药和获得性耐药。原发性耐药（primary resistance）：是指PD-1抑制剂用上去肿瘤压根就没反应；也就是所谓的“冷肿瘤”。这也正好解释了PD1/PDL1单抗单药二线的有效率在20%左右，大部分肿瘤患者接受免疫治疗后并不会出现临床获益这个现象。获得性耐药（acquired resistance），是指曾经用PD-1抑制剂起效过但是时间长了以后，肿瘤开始复发或者进展。1回顾性小样本研究：PD1耐药后直接切换PDL1，疗效有限，仍需更多证据支持目前国内已经上市8种PD1/PDL1单抗,使用其中一款PD-1耐药后，能否切换为其他PD1/PDL1单抗，成为患者最直接最简单的想法。一项日本研究回顾性分析了18例肺癌患者在使用PD1单抗O药（纳武利尤单抗，Opdivo）或K药（帕博利珠单抗，Keytruda）耐药后，换用PDL1单抗T药（阿替利珠单抗，Tecentriq）进行治疗。结果显示，肺癌用PD1耐药后切换PDL1，有效率为0，疾病控制率38.9%，PFS为2.9±1.8个月。T药后线治疗效果不是特别满意，但控制率尚可。2PD1耐药后，先穿插其他治疗，之后再重新启用PD1/PDL1，疗效不错机制：患者在使用免疫药物之前还用过放化疗以及穿插化疗，这种方案确实能对后续的PDL1起到一定的治疗效应增大作用。放化疗等治疗可能会增强抗癌的免疫反应，让肿瘤的微环境从免疫排斥(冷肿瘤)向炎性(热肿瘤)模式转变，减少组织中的免疫相关抑制性细胞，增多CD8+T淋巴细胞。一项回顾性研究分析了12例NSCLC患者用O药治疗后再挑战K药的疗效。12例患者中，有8例在O药及K药治疗之间还穿插了其他治疗（化疗为主）。12例患者的ORR为8.3%，DCR为41.6%，中位PFS为3.1m，K药中位治疗周期为3.5次。6例患者为PDL1高表达，DCR为50%。案例：初次用疗效差，穿插放化疗后再挑战O药竟可2年以上不复发！劲爆案例！PD1耐药后切换PDL1治疗竟然有效？！3PD-1耐药后继续用或能有效，配合上局部放疗更好，ORR竟可到60%！该回顾性研究纳入207例连续接受O药或K药治疗的晚期非小细胞肺癌患者患者。其中有151例患者接受了O药治疗，56例患者接受K药治疗。研究评估了TBP（treatment beyond progression，免疫治疗进展后继续使用）的疗效。患者被分为两组：接受“经典”TBP治疗的患者，在进展过程中继续使用PD1单抗治疗，而不添加其他治疗；以及在进展中继续进行PD1单抗治疗，同时在活动部位增加放疗或手术。（1）免疫进展后继续用，未联合其他治疗方案，临床也能有获益率35%！共有35例患者（17%）在免疫治疗进展后继续使用原药物治疗，未加入其他新的治疗方式。其中，28例接受O药及7例接受K药。这些患者的临床获益率达到35%（12/35），包括6例PR（部分缓解）和6例SD（疾病稳定）。（2）PD1进展后，先配合局部治疗（如放疗），再继续用免疫，效果佳！有9例患者在免疫治疗首次进展后，针对局部寡转移病灶进行了放疗，并在放疗后继续使用免疫药物。放疗的时间为进展后的1至2个月。其中有4例患者在放疗后继续了PD1单抗，展现了持久的疗效（8至21个月内都未出现进展）所以PD1耐药后不着急换药，缓慢耐药及寡转移可联合局部治疗继续用免疫药物。4改变免疫土壤：PD1单抗耐药后加上抗血管治疗可获益阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗一线治疗晚期肝癌已获FDA和NMPA的批准，那么对于一线只接受阿替利珠单抗治疗后进展的患者，再度接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗也会有效吗？在I期GO30140研究的F队列中，119例不可切除的HCC患者被随机分为阿替利珠单抗+贝伐珠单抗(Arm F1)或阿替利珠单抗单药组 (Arm F2)，其中26/52名Arm F2的患者在疾病进展(PD)后转到Arm F1。研究结果显示，在26名患者中，1例患者达到PR（ORR为3.8%），13名患者疾病稳定，DCR达到53.8%，而疾病进展后未交叉到Arm F1的患者的ORR和DCR分别为0%和30.8%。对阿替利珠单抗单药治疗耐药的患者，可以通过联合阿替利珠单抗和贝伐珠单抗治疗再度获益。5AK112治疗PD1不敏感/耐药患者，ORR 36%！AK112SHI 康方生物基于独特的TETRABODY技术开发了PD-1/VEGF双抗。目前AK112已经在澳洲和中国开展I临床研究，最初剂量递增阶段的临床研究结果令人鼓舞。在有至少经历过一次肿瘤评估并对PD-1抑制剂不敏感或接受过PD-1抑制剂治疗的11例晚期实体瘤患者中，共有4例达到了缓解(客观缓解率(ORR)：36%), 共7例肿瘤缩小且疾病稳定(疾病控制率(DCR)：64%)。6PD1无效后更换使用CTLA4抗体或者双免联合免疫检查点抑制剂除了PD1/PDL1单抗之外，国外还上市了CTLA-4单抗ipilimumab（伊匹木单抗，Yervoy，Y药），所以在PD-1耐药后尝试CTLA-4抗体Y药。直接停掉原来用的PD-1，换成Y药；或者在原来使用的PD-1基础上，加上Y药，也成为解决PD-1耐药的一大策略。一批PD-1抗体单药失败的恶黑患者的后续治疗研究：A组47位患者PD-1治疗失败之后使用CTLA-4抗体Y药，有效率16%，疾病控制率42%，一年生存率54%；B组37位患者PD-1治疗治疗失败之后使用CTLA-4抗体Y药联合PD-1抗体O药，有效率21%，疾病控制率33%，一年生存率55%。此前公布的CTLA-4抗体Yervoy治疗黑色素瘤三期临床数据显示：Yervoy作为一线药物，对恶黑患者的有效率是16%，控制率是41%。此次研究显示A组数据与此前Yervoy三期数据差异不大，提示先使用PD-1无效不影响后续使用Yervoy。此外2020 ASCO上报道了一项多中心回顾性研究，355名PD-1抑制剂单药治疗失败的患者，其中230例患者是原发耐药，81例继发性耐药。分成2组，一组接受单纯的Y药治疗（n=162），另一组患者接受双免疫治疗(n=193)，这355名患者中：结果显示：接受Y药单药和双免疫治疗的客观有效率分别是13%和32%，DCR为27%和41%。所以PD-1耐药后，使用PD-1联合CTLA-4比单用CTLA-4更易获益。7LEAP-008研究：仑伐替尼+K药挑战PD1耐药，全球开展中2020 AACR大会上一项K药联合仑伐替尼治疗或多西他赛治疗既往含铂化疗和免疫治疗耐药患者的III期临床研究，正式公布，全球开展中。正式对免疫耐药开启了强势挑战，期待初期研究结果。8其他联合（1） Durvaluamab联合ATR抑制剂治疗免疫耐药Rad3相关蛋白ATR为DNA修复靶点，Ceralasertib为ATR抑制剂，2020 WCLC会议报道了Durvalumab联合Ceralasertib（AZD6738）治疗免疫进展的NSCLC患者，既往有研究报道25例患者纳入AZD6738联合Durvalumab的临床试验，分为5个队列。结果显示1例患者CR，2例患者PR，以及3例患者（NSCLC和头颈鳞癌患者）未经证实的PR。ORR与PD-L1表达状态无关。TRAE包括1例3级贫血，并且有1例DLT的血小板减少症。（2）TIL疗法挑战PD-1耐药，让肿瘤消失2020 AACR大会上公布了一项肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）治疗PD1耐药的初期临床试验结果。I期临床数据显示：针对12名PD-1耐药的、并且疾病进展的非小细胞肺癌患者，有效率达25%，其中2名患者达到持久的完全缓解。需要指明一点，临床收治的这些患者均是PD-1耐药的、并且疾病进展的非小细胞肺癌患者，是非常难治的患者，后续并无可行的有效的治疗方案。而TIL疗法能过取得如此成绩，实属不易。（3）NK免疫细胞回输联合PD-1治疗, 抗癌有效率大幅提升去年3月在肿瘤领域顶尖学术杂志JCI发表了一项II期临床试验结果，109名PD-L1阳性的晚期非小细胞肺癌患者随机分成两组，一组55名患者接受NK细胞回输联合K药治疗，54名患者单独的K药治疗。结果显示：那些接受过多次NK细胞回输配合K药治疗的患者，中位总生存期为18.5个月；那些只接受过1次NK细胞回输配合K药的患者，中位总生存期为13.5个月；那些只接受K药单药治疗的患者，中位总生存时间为13.3个月。为细胞免疫+PD1/PDL1免疫提供了良好的初期结果，促使后续研究的大范围开展。

我们都知道，肝癌的形成有三步“肝炎-肝硬化-肝癌”，由此可见，肝硬化是肝癌的最后一道防线。有数据显示，肝硬化患者转化成肝癌的比例为10%，所以及时治疗肝硬化，阻止它恶化，是远离肝癌的重要手段。 肝硬化是什么 顾名思义，肝硬化就是肝脏变硬了。正常的肝脏跟嘴唇一样软、有弹性，而硬化的肝摸上去就如同鼻尖一样，有韧性却没有弹性。而且病程越长，肝脏则越硬。 肝硬化其实就是各种不良因素使肝细胞破裂死亡，进一步触发机体的自发修复机制所导致的结果。就像皮肤一样，肝脏受损后只能做到瘢痕修复，表现为肝纤维化，纤维化持续发展，渐渐使肝脏失去弹性，慢慢变硬，就成了肝硬化。其中，约有10%的肝硬化患者是由乙肝转化而来。 肝硬化严不严重，三个地方一看就知 初起的肝硬化并不存在癌变的可能，但如果持续不治疗，甚至对它进行不良刺激，肝硬化愈加严重，癌变的几率也会加大。肝硬化严不严重，可以从以下三方面来看。 第一，肝脏形态 可通过B超或CT查看肝脏形态。如果检查显示肝脏缩小、表面凹凸不平、边缘变钝、肝回声不均匀、呈结节状、肝静脉变细、腹腔内有液体，提示肝硬化严重。 第二，有无并发症 如果患友只出现轻度乏力、腹胀、食欲减退现象，还没有出现腹水、肝性脑病等并发症，这在医学上被称为“代偿期肝硬化”，属于肝硬化的最轻级。但如果患友已经出现肝性脑病、腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、alt和ast都升高，这在医学上称为“失代偿期肝硬化”，说明肝硬化比较严重了。 第三，肝功能情况 如果患友肝功能基本正常，无明显黄疸、白蛋白和凝血酶原活动度也基本正常，代表肝硬化的病情相对稳定，医学上把它称为“静止期肝硬化”。如果患者肝功能异常、凝血酶原活动度和白蛋白较低，胆红素有显著升高，这就属于“活动性肝硬化”，病情较为严重。 肝硬化癌变信号 信号一：肝区疼痛 肝脏一旦出现肿瘤，肝包膜被拉扯，就会引起肝区疼痛。疼痛部位多在右肋，可不定时或持续发作。另外，如果有肝硬化或肝炎病史，突然出现肝区疼痛，也可能是肝癌征兆。 信号二：急速消瘦 短期内体重极速下降、总是疲惫不堪、精神不集中，应引起足够重视。这是由于肝功能下降引起消化吸收障碍所致。另外，肝功能受损也会引发凝血障碍，从而引起出血，所以发生出血也是肝硬化癌变征兆。 信号三：甲胎蛋白升高 看肝脏是否癌变的方法之一就是做血清甲胎蛋白（AFP），如果有肝癌，AFP通常会超过400纳克。临床发现，血清甲胎蛋白升高8个月后，一般肝癌患者才发现明显症状，所以不应该单纯用症状来判断肝癌，应把检查作为判断的第一方法。 专家建议，有肝炎病史、肝癌家族史、5-8年酗酒史、肝硬化史的人群，最好每3-6个月查一次甲胎蛋白，每半年做一次B超，以便早发现早治疗。即使不是高危人群，也建议每年体检时增加一项AFP，以便及时发现肝癌。

中国约85%胃肠癌患者发现时已是中晚期。很多人认为肠胃不舒服是小事，直到出现别的症状时才引起重视，为时已晚。其实，只要及早筛查，及早发现病灶，很多病变都可以避免！ 赶快来做胃肠镜！！