1.饮食习惯进食辛辣、刺激性食物、饮酒时,是内痔发作的常见诱发因素;长期进食辛辣、油腻的饮食可导致便秘,容易引发外痔发作,则形成了混合痔。过量的饮酒可直接刺激肛门和直肠,使痔静脉丛充血,影响血液回流,引发内痔及外痔症状加重。2.生活习惯久坐、熬夜、劳累、排便时间过长或过度用力均是内痔和外痔的诱发因素。3.妊娠期间由于腹内压增高,肛周静脉回流阻力增加,或者孕妇生产时由于向下用力,肛垫过度下移,均诱发混合痔。
胆囊息肉是指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称,又称“胆囊隆起性病变”。临床上所指的胆囊息肉包括有由胆囊炎症所引起的黏膜息肉样增生、胆囊黏膜细胞变性所引起的息肉样改变、胆囊腺瘤性息肉以及息肉样胆囊癌等。胆囊息肉在病理上有良性息肉和恶性息肉之分。良性胆囊息肉分为良性肿瘤性息肉和假瘤性息肉两大类,其中良性肿瘤性息肉可来源于上皮组织(腺瘤)和支持组织(血管瘤、脂肪瘤等),而假瘤性息肉则包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌瘤病、组织异位性息肉等。胆囊腺瘤性息肉是潜在的癌前病变,与胆囊癌的发生有关。与此相比,假瘤性息肉如胆固醇性息肉、炎性息肉及胆囊腺肌瘤则不会发生癌变。 临床表现 胆囊息肉伴随临床症状包括腹痛、阵发性呕吐、腹胀以及不能耐受脂肪食物等。但部分患者无临床症状,仅在B超查体时发现病变。而大多数患者主要表现为间歇性右上腹不适伴或不伴右肩背部放散痛,个别病例有胆绞痛。 检查 B超、CT、胆囊造影术等。 诊断 诊断主要依赖于影像学检查,包括B超、CT、胆囊造影术等。 治疗 主要涉及到对胆囊息肉良恶性的判定,从而做到早期发现恶性病变及癌前病变,早期手术切除。 1.胆囊息肉恶变的危险因素及手术指征 (1)胆囊息肉的大小大部分学者已认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。小的胆囊息肉(直径10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,应及早行胆囊切除。而对于息肉直径10mm,又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者,提示为肿瘤性息肉,应行常规开腹胆囊切除术。术中常规行冰冻切片,以明确病理类别。如为癌性息肉,肿瘤局限于黏膜时可行单纯胆囊切除术;一旦肿瘤侵及肌层,就需要行扩大切除术,包括胆囊床肝脏楔形切除,淋巴结清扫。 胆囊息肉样病变外科处理上虽然存在不少争议,但总的来说,胆囊息肉直径>10mm,年龄>50岁,单发,广基以及合并胆囊结石,已被认为是胆囊息肉恶变的危险因素。可以根据这些危险因素来选取适宜手术的患者。对于直径
胆囊结石主要见于成人,女性多于男性,40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。 发病原因 胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高,可能与饮食习惯有关。 临床表现 大多数病人无症状,仅在体检、手术和尸解时发现,称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛,表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下: 1.胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时,由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩胛部和背部放射,可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会复发。 2.上腹隐痛 多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,易被误诊为“胃病”。 3.胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质,形成胆囊积液。积液呈透明无色,又称为白胆汁。 4.其他 (1)很少引起黄疸,较轻; (2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石; (3)胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎,称为胆源性胰腺炎; (4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔,可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘,大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻; (5)结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。 5.Mirizzi综合征 Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石,由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低,持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管,引起肝总管狭窄,反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管,胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎,明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 诊断 根据临床典型的绞痛病史,影像学检查可确诊。首选B超检查,可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%~15%的胆囊结石含有钙,腹部X线能确诊,侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。 治疗 1.首选腹腔镜胆囊切除治疗 比经典的开腹胆囊切除损伤小,疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊,但下列情况应考虑行 手术治疗: (1)结石直径≥3cm; (2)合并需要开腹的手术; (3)伴有胆囊息肉>1cm; (4)胆囊壁增厚; (5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊; (6)儿童胆囊结石; (7)合并糖尿病; (8)有心肺功能障碍; (9)边远或交通不发达地区、野外工作人员; (10)发现胆囊结石10年以上。 2.行胆囊切除时,有下列情况应行胆总管探查术 (1)术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻,包括有梗阻性黄疸,胆总管结石,反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。 (2)术中证实胆总管有病变,如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块,胆总管扩张直径超过1cm,胆管壁明显增厚,发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 (3)胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症,术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流,有一定的并发症。