肾积水是围产保健时检查出最常见的胎儿泌尿系统病变,给很多准父母的心理蒙上了一层阴影。除了合并多发畸形的情况外,很大一部分胎儿时期检查出的肾积水有自行愈合的可能,即使是肾积水进行性加重,出生后及时通过手术治疗也可以获得良好的效果。郑州大学第三附属医院泌尿外科在婴幼儿肾积水的诊治方面积累了丰富的经验,每年诊治大量肾积水病人,取得了良好的效果。检查出胎儿或出生后的婴幼儿肾积水后,家长应该带孩子到专业的泌尿外科就诊,医生会根据具体情况给出定期复查或者手术治疗的建议。对于定期复查者,可能自行痊愈,也可能发展到需要手术干预的程度,家长一定要谨记定期复查,切莫大意而错过最佳治疗时机。近期,郑大三附院泌尿外科收治了一个4岁患者,胎儿时期就检查出肾积水,但未进一步随诊,后来突然病情加重。转入郑大三附院之前,已辗转于省城数家医院治疗,每天体温高达40摄氏度,持续近1月,用尽了各种贵重药品都无济于事。郑大三附院泌尿外科黄岩主任医师和李培强副主任医师果断收治了这位可怜的小患者。入院后发现此患者已有明显贫血、低白蛋白血症、肝功能受损的症状,精神萎靡,右侧重复肾合并巨大肾积水,积脓占据大部分腹腔空间,严重膨胀的腹部与极其消瘦的四肢极不协调。黄岩主任医师和李培强副主任医师为其进行了手术治疗,术中吸引出右侧肾内积脓达800ml,发现经过长期的感染破坏,右侧全部肾脏实质破坏殆尽,已无保留价值,不得已将右侧肾脏切除。手术很成功,经过术后精心护理,患儿恢复良好,痊愈出院。该患者虽然痊愈出院,却让人痛心,如果能够在出生后进行完善的专科随访,在恰当的时间及时手术治疗,右侧肾脏是可以保留的,因为重复肾肾积水发展到此种程度是极其罕见的,最主要的还是家长不够重视,肾积水潜伏进展期间没有症状,错过了治疗时机。肾积水、重复肾并不可怕,还是要强调密切复查,恰当的时机恰当的治疗,预后还是比较理想的。郑大三附院(省妇幼)地址:郑州市二七区康复前街7号
近日,郑州大学第三附属医院(河南省妇幼保健院)泌尿外科一重度肾积水患儿经过该科黄岩主任医师和李培强副主任医师以及全体医护人员的精心治疗,痊愈出院了,患儿家长非常兴奋。此次手术,患儿的特殊之处在于在其母亲孕期通过彩超检查出患左肾重度积水,抱着试试看的态度,患儿家长在孩子一出生就来到了郑州大学第三附属医院(河南省妇幼保健院)泌尿外科住院。黄岩主任医师和李培强副主任医师接诊了该患儿。经过检查,发现左侧肾积水极重,增大的左侧肾脏占据了腹腔大部分的空间,造成了其他脏器严重受压,必须尽快治疗。按照常规方法,是对积水的肾脏先进行造瘘引流,留待二次手术解决根本问题。黄岩主任医师和李培强副主任医师经过认真考虑,决定一次手术解决患者的根本问题,对此患者进行了科室有史以来最小的肾盂输尿管成形术。手术当天,患儿刚刚来到这个世界3天,就解决了身体的一个重大隐患,为以后的茁壮成长奠定了坚实的基础。据该院泌尿外科黄岩主任介绍,患儿得的是肾盂输尿管连接处狭窄造成的肾积水,是围产期保健最常检查出的泌尿系统畸形。通过密切随访,大部分较轻的病例可以自行好转,部分较重的或进行性加重的病例需要手术。但是极少一出生就需要手术的,因为患儿刚出生,体质的各个方面还不平稳,风险较大。关于患儿的病情诊治方案,黄岩主任说,如果对其积水的肾脏先进行造瘘引流,留待二次手术解决根本问题可以避免很大风险,但是如果这样做,患者就要至少遭受两次手术的创伤,总体风险和创伤反而增大很多。如果一次手术解决根本问题,由于此时输尿管极细,就需要高超的手术技巧。通过我们的努力,在很短时间内成功修复了病变的肾盂输尿管连接处,手术时间短、但又保证良好的手术效果,最后患者痊愈出院。
男性性腺功能低下是指由于机体无法产生生理浓度的睾酮与(或)正常数量的精子的临床症状。粗略估计,约有 6% 的美国人有雄激素缺乏,每年每 500000 人中有 1 人可以诊断为雄激素缺乏。过去 20 年,男性性腺功能低下的诊断和治疗有了重要进步,包括找到性腺功能低下新的遗传因素、开发出敏感的睾酮分析和研发出可以方便使用和维持生理浓度的睾酮替代治疗等。哈佛医学院的 Shehzad Basaria 总结了男性性腺功能低下的病因、诊断和治疗,发表于 4 月 5 日 Lancet 在线版。Basaria 通过分析 1970 至 2012 年间的相关文献,总结如下:男性性腺功能低下是下丘脑 - 垂体 - 性腺轴任何一个水平破坏所产生的临床症状。原发性性腺功能低下的睾丸病变导致血清睾酮浓度降低,精子发生功能受损,促性腺激素水平升高。继发性性腺功能低下血清睾酮浓度降低,精子发生减少,促性腺激素水平降低(图 -1)。许多先天性或者是获得性的疾病都可能导致原发性或者是继发性的性腺功能低下(详见表 -1)。图 -1:下丘脑 - 垂体 - 性腺轴:A 正常,B 原发性性腺功能低下,C 继发性性腺功能低下表 -1:性腺功能低下的分类及病因 先天性 获得性原发性性腺功能低下Klinefelter综合征、Y染色体微缺失、LH和FSH受体突变、强直性肌营养不良、隐睾睾丸损伤和扭转、辐射、睾丸炎(腮腺炎相关)、烷化物化疗、酮康唑治疗、自身免疫性睾丸(机能)衰竭、隐睾、血色病、肝硬化、酗酒继发性性腺功能低下特发性促性腺激素缺乏、Prader-Willi 综合征、LH和FSHβ亚单位突变高催乳素血症、垂体损伤、中风、感染(结核)、血色病、类肉瘤病、组织细胞增多症、血肿、镰状细胞病、头部创伤男性性腺功能低下的诊断基于对症状和体征(表 -2)、早晨低血清睾酮浓度(至少两次,使用可靠的评估方法,图 -2)。需要注意的是,应当避免在患者的急性疾病、系统性疾病、进食障碍、误用药物和过度运动后诊断性腺功能低下。疾病的初次评估应当筛查早晨血样中的总睾酮浓度,如果性激素结合球蛋白的浓度异常,则应检查游离睾酮(推荐平衡透析法)或可生物利用的睾酮(金标准是硫酸铵沉淀法)。如果男性不育,则还应进行精液分析。进一步评估应检查促性腺激素并进行遗传分析以排除 Klinefelter 综合征。如果促性腺激素低于正常,则可考虑继发性性腺功能低下。催乳素和其他垂体激素、铁离子也应该检查,还应排除 Cushing 综合征。如果高催乳素血症伴随较多症状,则应行蝶鞍 MRI 排除糖尿病和代谢综合征(二者没有蝶鞍损害)。此外,男性性腺功能低下的诊断还应排除其他可以影响血清睾酮浓度的情况,如使用鸦片类药物、糖皮质激素类药物、酮康唑等(详见表 -3)。表 -2:性腺功能低下的临床表现青春期前表现:青春期后表现睾丸体积<5cm3小阴茎隐睾 嗅觉缺失(Kallmann综合征)阴囊低色素阴囊皱褶缺乏乳房发育类无睾症体毛减少声音尖细发际线低性欲减少骨量减少肌肉体积减少视野缺损(垂体损害)小前列腺性欲减少自发性勃起减少睾丸体积减少乳房发育潮热骨量减少个子变矮或微小创伤骨折阴毛或腋毛减少刮胡子次数减少溢乳视野缺损肌肉体积减少活力、动力减少表 -3:影响性激素结合球蛋白浓度的因素 增加 减少 年龄 甲状腺功能亢进 高雌激素血症 肝脏疾病 HIV 使用抗痉挛剂等 肥胖 胰岛素抵抗和糖尿病 生长激素过多 甲状腺功能减退 糖皮质激素 雄激素 孕激素 肾病综合征图 -2:男性性腺功能低下的诊断流程睾酮替代治疗只能用于治疗确诊性腺功能低下患者,目的是建立和维持第二性征、性功能、躯体结构和生活质量。这种治疗在一些患者身上禁忌使用,如前列腺癌和乳腺癌等(见表 4)。睾酮替代治疗有不同的制剂和用药方式,各种制剂的利弊见下表(表 4)。临床医师应该根据患者的喜好、支付能力、可用性和成分特性来选择治疗方案。表 -4:睾酮替代治疗的禁忌证禁忌证 ·前列腺癌-·乳腺癌·前列腺检查发现小结节或硬结(除非活检阴性)·前列腺特异性抗原(PSA)>4.0μg/L.或者高危人群(非裔美国人、前列腺癌患者的一级亲属)PSA>3.0μg/L除外泌尿外科评价阴性·红细胞压积>50%·未治疗的睡眠呼吸暂停·未控制的充血性心力衰竭表 -5:睾酮替代治疗方案及利弊 用法 用量 监测时间 优点 缺点 酯类 丙酸睾酮 肌注 25–50 mg 2–3次/周 两次注射之间,中午 廉价、 可以改善症状、 可以自己给药 药代动力学不稳定(十一酸酯睾酮除外)、性欲和心情波动(十一酸酯睾酮除外)、注射部位疼痛、注射后咳嗽、红细胞增多症、凝血障碍患者不能使用 庚酸睾酮 肌注 5–100 mg 每周 /200 mg 每两周 两次注射之间,中午 环比酸酯睾酮 注射 5–100 mg 每周 /200 mg 每两周 两次注射之间,中午 十一酸酯睾酮 肌注 1000mg一次,6周1000mg,然后每10-14周1000mg 注射前10-14周 十一酸酯睾酮 口服 40-80mg,2-3次/天,进餐时 服药后3-5小时 方便 睾酮浓度不定,个体差异大,恶心,高DHT:T(双氢睾酮:睾酮)比,服药次数多 睾酮贴剂 透皮给药 4-8mg/天,夜间贴在上臂、背部或者大腿非受压部位 使用后3-12小时 方便,模拟昼夜节律,改善症状 由于出汗导致不黏,皮肤刺激达66% 睾酮凝胶 透皮给药 5-10g含1%的凝胶(50-100mg睾酮)/天,贴在非生殖器部位 治疗后1周,一天中的任何时候 方便,模拟昼夜节律,改善症状,皮肤耐受性好 可能沾到伴侣或孩子身上,皮肤刺激(<10%),双氢睾酮浓度高于生理浓度,需要遮盖用药部位。< p=""> 颊黏膜睾酮 颊黏膜给药 30mg控释剂/12小时 使用前 改善症状 可以达到生理水平 味觉改变,牙龈刺激(10-15%),每天2次 腋下睾酮溶剂 腋下给药 60-120mg 2%溶液腋下 使用后2-8小时 改善症状 可以达到生理水平 皮肤刺激,红斑(5-7%) 睾酮片剂 皮下埋植 600-1200mg/4-6个月 更换前检测以调整剂量 改善症状 需要手术切开植入,可能导致感染、片剂挤出、纤维化 睾酮基质黏着贴剂 透皮给药 2片2*60cm3的贴剂贴在非生殖器部位(含4-8mg睾酮) 24小时后 方便 皮肤刺激(19%)睾酮替代治疗的副作用包括:红细胞增多症、前列腺特性抗原升高(以及由此导致的前列腺活检)、对心血管及脂类的作用未知、睡眠呼吸暂停等。应此在治疗中应同时监测治疗效果和不良反应。治疗中常见监测项目见表 6。表 -6:睾酮替代治疗的监测计划 一般检查 开始治疗后第3和第6个月评估药物的效能和副作用,如果稳定,则以后1年1次;检查药物成分特异性副作用 睾酮浓度 调整药物剂量使血清睾酮浓度维持在中等正常水平(根据当地实验室参考值) 直肠指检 没有资料证明小于40岁的青年男性可以从中获益;40-49岁的非裔美国人、前列腺癌患者的一级亲属、PSA基线值浓度>0.6μg/L应当进行;基线值大于50岁的所有男性应当进行;治疗开始后3-6个月复查,以后1年1次;如果发现结节或者硬结则停止治疗。 前列腺特异抗原PSA浓度 大于40岁的男性都应测基线值;治疗开始后3-6个月检查,以后1年1次;如果PSA1年内增加>1.4μg/L或者增速每年增加0.4μg/L(如果有2年以上的资料可以计算,6个月时的值作为参考)则停止治疗并且进一步评估。 下尿路症状 如果患者主诉严重的症状或者国际前列腺症状评分(PSS)>19,则停止治疗并评估。 红细胞压积 检查基线值以排除睡眠呼吸暂停、低氧血症和血液疾病;开始治疗后3-6个月复查,以后1年1次;如果红细胞压积>54%则停药;如果升高后降低到正常,可以从小剂量重新开始治疗。 睡眠呼吸暂停 评估睡眠呼吸暂停的症状(打酣、白天嗜睡等) 骨密度 如果有指征(轻微创伤后骨折、骨质疏松、身高变矮等)检查骨-矿物质密度的基线值,并且每1-2年复查。对于青年人器质性性腺功能低下来说,睾酮替代疗法利大于弊。但是睾酮替代治疗长期治疗的功效和风险尚不明确,特别是对于大于 60 岁病理性性腺功能低下的老年男性,睾酮替代治疗对其前列腺和心血管系统的影响更是未知。这些将构成未来 10 年的挑战,大型的随机对照临床试验将有助于解决这一类问题。
辰辰(化名)的降生给他所在的家庭带来了一丝隐痛。家人发现他的阴茎短小,尿道开口于会阴部,阴囊及双侧睾丸发育差,从外生殖器看酷似女孩,难道辰辰就是传说中的“两性人”? 家人抱着辰辰到当地医院进行染色体检查,医生说辰辰的确是男孩,但患有先天性四度尿道下裂,属于尿道下裂中最重的类型,需要进行矫形手术治疗。但这种手术难度大,并发症多,通常需要进行2次以上手术才能治好,手术还要等到孩子3岁以后才能进行。 心急的辰辰父母找到我省治疗尿道下裂的权威专家郑大三附院泌尿外科张立华主任。张主任认真研究了辰辰的病情,决定将阴茎伸直术和尿道成形术同时进行,一次手术使辰辰恢复“男儿身”。 辰辰只有5个月大,外生殖器发育差,阴茎及阴囊可利用皮肤有限,手术具有很大挑战性,为这么小的孩子实施这种手术在河南尚属首例。2月19日,张立华主刀为辰辰实施了手术。手术用时一个半小时,在不到30px的阴茎上用发丝一样的细线缝合上百针。手术顺利完成。术后2周拔除尿管,辰辰排尿顺利,尿线粗,尿程远,阴茎外观满意。 张立华提醒,尿道下裂畸形应在患儿能感觉到其先天缺陷前进行矫正。早期手术可以使患儿父母从漫长的焦虑中解放出来,以开朗的心态对患儿的身心健康产生积极的影响。
2015 年 2 月 25 日,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE,National Institute for Health and Clinical Excellence)更新了膀胱癌的诊断与治疗指南。膀胱癌是英国第七位最常见肿瘤,男性发病率是女性 3-4 倍。大部分病例年龄大于 60 岁,主要风险因素是年龄增加,吸烟和工业化学物暴露也增加发病风险。膀胱癌常通过肉眼血尿或镜下血尿发现,也常以急诊入院,预后较差。大多数膀胱癌不累及肌层,通常只需要经尿道膀胱肿瘤切除(TURBT),再给予膀胱内化疗或疫苗治疗,然后通过膀胱镜检查随访,但这组病人中的高危人群需行手术切除膀胱。对有膀胱肌层累及的病人应当以治愈为目标,采用化疗、膀胱切除或放疗,而那些晚期不能治愈的病人可接受化疗和放疗。如果泌尿生殖道受累,治疗不但对生理有影响,也会对病人心理有巨大影响。膀胱癌发病率和治疗使其成为 NHS(英国国家医疗服务体系)花费最多的肿瘤之一。NHS 体系内膀胱癌的诊治变化很大,证据表明膀胱癌患者的经历差于其它癌症患者。指南适用 18 岁及以上成人,怀疑患有膀胱癌、新诊断膀胱癌或复发膀胱癌(尿道上皮癌、腺癌、鳞癌或小细胞癌)或尿道癌。缺少高质量证据推荐非尿道上皮膀胱癌(腺癌、鳞癌或小细胞癌)的诊疗。指南不适用于 18 岁以下人群,或是膀胱肉瘤、上尿道的尿道上皮癌或继发的膀胱癌或尿道癌(例如肠或宫颈癌播散至膀胱)患者。药物指南假定处方者会利用药物产品特征总结与病人共同做出治疗决定。指南推荐的某些药物适应症在英国尚未取得市场准入。处方者应依据专业指南,对其决定负责。病人或其授权人应提供书面知情同意书。指南中超说明书用药时会在推荐注角处标注说明。以病人为中心的治疗指南为膀胱癌病人提供最好的治疗建议,病人和医生都是既有权利也有责任,治疗要考虑到个体需要和偏好。病人应当有机会参与决定治疗,与医生共同为治疗做出努力。医疗工作者在医疗行为过程中都要遵守相关国家规定与法案。优先执行的部分(1)在如下时间点,全面评估膀胱癌病人的信息并给予支持:病人刚诊断时、完成第一次治疗时、疾病复发或进展时、治疗改变时和需讨论姑息治疗或临终治疗时。(2)诊断如果膀胱镜检时怀疑肿瘤侵犯肌层,在 TURBT 前应行 CT 或 MRI 进行分期。对怀疑膀胱癌的病人进行白光 TUBRT 和如下之一检查:光动力诊断、窄谱呈像、细胞学或尿生化标志(如采用 FISH 检测的 UroVysion,ImmunoCyt,或核基质蛋白 22 检测 [NMP22])。这些应当由 TURBT 经验丰富的泌尿专家执行或监督执行。初次 TURBT 同时,给予怀疑膀胱癌的病人单次膀胱内丝裂霉素治疗。(3)治疗无肌肉侵犯的膀胱癌预后标志和危险分类需确保无肌层浸润性膀胱癌的如下信息完整记录并用于预后治疗讨论,讨论者包括多学科协作组和病人:复发病史;肿瘤大小和数量;组织学类型、分期和是否累及尿道上皮、固有肌层和原位癌;风险分类;采用风险预测工具预测复发和进展的风险因素。高危肌层浸润性膀胱癌向病人提供膀胱内灌注 BCG 或根治性膀胱切除术选择。根据选择,病人、护理专家和泌尿专家进行讨论:肿瘤类型、分期分级、是否存在原位癌和病理学变体、前列腺尿道和膀胱颈状态、肿瘤数量;进展至肌层风险、转移和死亡风险;分期不足风险;二种治疗益处和风险;影响临床结果的因素;对生命质量、自我形体影像、性功能、泌尿功能的影响。(4)非肌层浸润性膀胱癌治疗后随访低危非肌层浸润性膀胱癌且 12 个月内没有复发者可以不再继续治疗;中危肌层浸润性膀胱癌在 3、9、18 个月时进行膀胱镜检,之后每年一次。(5)治疗肌层浸润性膀胱癌对新诊断的肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌行含顺铂的联合方案新辅助化疗,再行根治性膀胱切除术或根治性放疗,病人需与泌尿专家共同讨论:治疗与预后的关系;手术或放疗结合增敏剂是最有效治疗的证据有限;根治性治疗的获益与风险,包括对性功能和肠道功能影响,治疗导致死亡的风险。1 推荐 依据最佳证据确定。1.1 获取膀胱癌病人的信息并提供相关支持1.1.1 在交流与治疗中要始终遵循 NICE 相关指南。1.1.2 为病人提供临床护理专家的支持,并告知其与护理专家联系的细节。1.1.3 要确保临床护理专家成为病人信息与治疗需要的主要传递者;护理人员需接受过膀胱癌护理训练、有相关经验。1.1.4 在如下时间点,全面评估膀胱癌病人的信息并给予支持:病人刚诊断时、完成第一次治疗时、疾病复发或进展时、治疗改变时和需讨论姑息治疗或临终治疗时。1.1.5 对病人进行全面评估,知道哪些症状、研究和治疗会影响泌尿生殖器官,导致沮丧和受打扰感。需与病人讨论如下内容:肿瘤类型、分期分级及预后;治疗与随访计划;侵入性治疗可能的并发症,包括尿潴留、尿道感染、疼痛、出血或需要导管。治疗对性健康和自我形体影像的影响,包括如何发现相关支持信息;饮食和生活方式,包括体力活动;戒烟;如何通过 DVDs、网站和各种书面资源发现膀胱癌信息;如何发现支持团体和监控程序;如何发现癌症治疗后怎样返回工作的信息; 如何发现经济支持信息(如免费处方和补偿计划)。1.1.6 提供戒烟支持。1.1.7 在治疗的任何阶段为病人或有关人员提供机会与如下人员进行讨论,包括卫生工作者如心理专家,或是有过同样治疗经历的膀胱癌病人。1.1.8 保证目前正在进行的治疗与将来在社区进行的支持治疗连接紧密。1.1.9 对膀胱癌病人满意度每年进行一次调查,并根据结果调整程序。1.2 膀胱癌的诊断和分期诊断1.2.1 对怀疑膀胱癌或是治疗后随访,不要用尿生化标志代替膀胱镜,除非是进行临床研究。1.2.2 膀胱镜检怀疑膀胱癌侵犯肌层时,在 TURBT 之前要进行 CT 或 MRI 分期。1.2.3 对怀疑膀胱癌的病人进行白光 TUBRT 和如下之一检查:光动力诊断、窄谱呈像、细胞学或尿生化标志(如采用 FISH 检测的 UroVysion,ImmunoCyt,或核基质蛋白 22 检测 [NMP22])。这些应当由 TURBT 经验丰富的泌尿专家执行或监督执行。1.2.4 TURBT 时要获取肌层标本。1.2.5 TURBT 时不要随机对正常外观的尿道上皮活检,除非有临床适应症。1.2.6 TURBT 时记录肿瘤的大小和数量。1.2.7 初次 TURBT 同时,给予怀疑膀胱癌的病人单次膀胱内丝裂霉素治疗。分期1.2.8 如果第一次标本不包括肌层标本,6 周内再次 TUBRT。1.2.9 对有肌肉侵犯的膀胱癌或高危非肌层浸润性膀胱癌评估根治性治疗时需进行 CT 或 MRI 分期。1.2.10 考虑 CT 尿道造影,用于检测新诊断或复发高危非肌肉侵犯或肌肉侵犯的膀胱癌是否有上尿道侵犯。1.2.11 考虑行胸部 CT 检查肌肉侵犯的膀胱癌是否有胸部侵犯。1.2.12 对高危非肌肉侵犯或肌肉侵犯的膀胱癌在根治治疗前如果 CT 或 MRI 结果仍不确定或是高危出现转移的疾病(如 T3b)时,考虑 FDG PET-CT 。1.3 治疗非肌肉侵犯的膀胱癌风险分类尚无普遍接受的风险分类,为了方便推荐治疗,指南小组对下表中的分类达成共识,分类主要根据系统回顾和临床意见编写。非肌层浸润性膀胱癌的危险分层:预后标志和危险分层1.3.1 需确保无肌层浸润性膀胱癌的如下信息完整记录并用于预后治疗讨论,讨论者包括多学科协作组和病人:复发病史;癌症大小和数量;组织学类型、分期和是否累及尿道上皮、固有肌层和原位癌;风险分类;采用风险预测工具预测复发和进展的风险因素。低危非肌层浸润性膀胱癌 1.3.2 治疗推荐见 1.2.3–1.2.8。中危非肌层浸润性膀胱癌 1.3.3 一疗程治疗:至少含 6 次膀胱内丝裂霉素治疗。1.3.4 一疗程膀胱内丝裂霉素治疗后复发,转诊至具有多学科协作组的泌尿专科诊治。高危非肌层浸润性膀胱癌1.3.5 初次 TURBT 显示高危非肌层浸润性膀胱癌,尽早给予第二次 TURBT,最晚不超过 6 周。1.3.6 向病人提供膀胱内灌注 BCG 或根治性膀胱切除术选择。根据选择,病人、护理专家和泌尿专家进行讨论:肿瘤类型、分期分级、是否存在原位癌和病理学变体、前列腺尿道和膀胱颈状态、肿瘤数量;进展至肌层风险、转移和死亡风险分期不足风险;二种治疗益处和风险;影响临床结果的因素;对生命质量、自我形体影像、性功能、泌尿功能的影响。膀胱内 BCG1.3.7 给予诱导和维持膀胱内 BCG 治疗。1.3.8 如果 BCG 诱导治疗失败(不耐受或膀胱癌持续存在或 BCG 治疗后复发),转诊至具有多学科协作组的泌尿专科诊治。1.3.9 对 BCG 诱导失败者,多学科协作组应评估根治性膀胱切除术是否合适,如不合适或病人不同意或复发膀胱癌为中低危者,则应进一步膀胱内治疗。根治性膀胱切除术1.3.10 参照推荐 1.5.4–1.5.7。复发非肌肉侵犯的膀胱癌1.3.11 对于复发非肌肉侵犯的膀胱癌如果满足如下条件可考虑电灼疗法,无需活检,条件如下:既往没有中高危膀胱癌病史;无病间隔至少 6 个月;单一乳头状复发;肿瘤直径小于 3 mm。处理治疗副反应1.3.12 不需预防 BCG 相关的膀胱毒性,除非是临床试验的一部分。1.3.13 如果 BCG 后出现膀胱毒性症状,不能用抗痉挛药物或是非鸦片类止痛剂控制,且膀胱镜已除外其它病因,则要向多协作组专家咨询。1.4 非肌肉侵犯的膀胱癌治疗后随访1.4.1 如果病人出现血尿或其它尿道症状且有非肌肉侵犯的膀胱癌病史,应将病人尽快转诊至泌尿专科。1.4.2 关于膀胱癌治疗后随访采用尿生化标志随访参考推荐 1.2.1。低危非肌肉侵犯的膀胱癌1.4.3 诊断后应进行膀胱镜随访,分别在 3 个月和 12 个月时。1.4.4 治疗后采用膀胱镜随访,不采用尿生化标志或细胞学随访。1.4.5 低危非肌层浸润性膀胱癌且 12 个月内没有复发者可以不再继续治疗。.1.4.6 12 个月后不常规进行尿细胞学检查或是延长膀胱镜检随访。中危非肌肉侵犯的膀胱癌1.4.7 中危非肌层浸润性膀胱癌患者在 3、9、18 个月进行膀胱镜检,之后每年一次。1.4.8 持续 5 年无病随访后不再继续治疗。高危非肌肉侵犯的膀胱癌1.4.9 进行膀胱镜检随访:最初 2 年每 3 个月一次;第 3、4 年每 6 个月一次;其后每年一次。1.4.10 已行根治性膀胱癌切除术者参考推荐 1.6.1 和 1.6.2。1.5 治疗肌层浸润性膀胱癌1.5.1 确保专家协作组对每个病例进行回顾,包括腺癌、鳞癌和神经内分泌癌,回顾时要包括组织病理学、影像并讨论治疗选择。新诊断的肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌的新辅助化疗1.5.2 给予含有顺铂的联合方案进行新辅助化疗,再行根治性膀胱切除术或根治性放疗,确保病人有机会与泌尿专家共同讨论风险与获益。根治性治疗肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌1.5.3 对适合根治性治疗的病人可以提供根治性膀胱切除术或放疗结合增敏剂治疗。要确保治疗选择是病人、泌尿专家和护理专家经过了充分讨论:治疗与预后的关系;手术或放疗结合增敏剂是最有效治疗的证据有限;根治性治疗的获益与风险,包括对性功能和肠道功能影响,治疗导致死亡的风险。根治性膀胱切除术1.5.4 对选择根治性膀胱切除术者要行尿道造瘘,或是如果没有禁忌症可行尿道转流,禁忌症包括认知削弱、肾功能减退或明显的肠道疾病。1.5.5 多学科协作组(包括膀胱癌外科专家、瘘口护理专家和临床护士)应与病人讨论是否行尿道造瘘或尿道转流,并为病人提供机会与有此经历的人进行交流。1.5.6 在根治性膀胱切除术前后,如有必要则需为病人或其家属提供机会与瘘口护理专家进行讨论。根治性膀胱切除术后,肌肉侵犯或淋巴结阳性尿道上皮膀胱癌行辅助化疗1.5.7 如果新辅助化疗不适合(膀胱切除术前活检未显示肌肉侵犯),那么术后应考虑行含顺铂的辅助化疗。确保病人有机会与肿瘤专家讨论风险与获益。根治性放疗1.5.8 行根治性性放疗时(如 64 Gy,32 次,6.5 周或 55 Gy,20 次,4 周),采用放疗增敏剂(如丝裂霉素联合 5-FU 或卡波金联合烟碱)。处理治疗副反应1.5.9 如果放疗后出现膀胱毒性症状不能用抗痉挛药物或是非鸦片类止痛剂控制,且膀胱镜已除外其它病因,则要向多协作组专家咨询。1.6 肌层浸润性膀胱癌治疗后随访1.6.1 根治性膀胱切除术或放疗后要进行随访。1.6.2 随访方案可以包括:影像学检查和 GFR 评估,监测肾积水、结石和癌症,至少每年一次;术后 6、12 和 24 月,腹部、盆腔和胸部 CT 监控局部和远处复发;监测代谢性酸中毒、B12 和叶酸是否缺乏,至少每年一次;男性有功能异常尿道时应行尿道冲洗细胞学和 / 尿道镜检测是否有尿道复发,每年一次,共 5 年。1.6.3 根治性放疗后随访考虑包括所有如下内容:放疗后 3 个月行硬膀胱镜检;然后最初 2 年内每 3 个月一次硬膀胱镜或是软膀胱镜检;第 3、4 年每 6 个月一次;以后每年一次;上尿道影像学检查,每年一次,共 5 年;放疗后 6、12 和 24 月,腹部、盆腔和胸部 CT 监控局部和远处复发。1.6.4 膀胱癌治疗后使用尿生化标志作为随访参见推荐 1.2.1。1.7 治疗局部进展期或转移性肌层浸润性膀胱癌一线化疗1.7.1 与病人讨论一线化疗的作用,讨论要包括:癌症的预后,治疗选择的优缺点,包括最佳支持治疗。1.7.2 提供含顺铂的联合化疗(如顺铂 + 吉西他滨,或高剂量甲氨喋呤、长春碱、阿霉素、顺铂 [MVAC],ECOG 评分 0 或 1),病人需肾功正常。1.7.3 如果含顺铂方案不适合,如 ECOG 评分不理想,或肾功 GFR<60 ml/min/1.73 m2,或存在并发症,可给予含卡铂方案联合化疗。评估、讨论风险与获益。1.7.4 对正在进行一线化疗的病人行常规临床和影像学检查、治疗疾病相关症状和治疗相关毒性,如果毒性过大或疾病进展则停止一线治疗。二线化疗1.7.5 与病人讨论二线化疗,内容包括如下:癌症的预后,治疗选择的优缺点,包括最佳支持治疗。1.7.6 如果肾功能充足、ECOG 评分 0 或 1,考虑二线化疗,采用吉西他滨联合顺铂,或高剂量 MVAC。1.7.7 顺铂不适合或病人不接受,选用卡铂联合紫杉醇或吉西他滨联合紫杉醇。1.7.8 若采用长春氟宁作为二线化疗,参见 NICE 技术评价指南。1.7.9 对正在进行二线化疗的病人行常规临床和影像学检查、治疗疾病相关症状和治疗相关毒性,如果毒性过大或疾病进展则停止二线治疗。治疗局部进展期或转移性膀胱癌的症状膀胱症状1.7.10 对有肉眼血尿、排尿困难、尿频或由膀胱癌产生的夜尿,且不适合治愈性治疗的病人,可以进行姑息性分割放疗。腰痛和肾功不全症状1.7.11 对有输尿管阻塞的病人要讨论治疗选择,内容包括:癌症的预后,治疗选择的优缺点,包括最佳支持治疗。1.7.12 对进一步治疗前有输尿管阻塞且病人需缓解疼痛、治疗急性肾损伤或改善肾功能,可考虑经皮肾造口术或支架。1.7.13 若无条件行经皮肾造口术或支架或未成功,则需与多学科协作组讨论进一步的治疗。难治性出血1.7.14 评估出血的原因。1.7.15 膀胱癌所致者可考虑分割放疗或栓塞。1.7.16 如果放疗或栓塞不适合,则与多学科协作组讨论进一步的治疗。骨盆痛1.7.17 评估疼痛原因。1.7.18 除最佳支持治疗,若疼痛由膀胱癌所致则考虑如下治疗:既往未进行过盆腔放疗者可行分割放疗、神经阻滞、姑息性化疗。1.8 对不可治愈膀胱癌进行姑息性治疗1.8.1 应向病人解释其疾病不能治愈,并将其转诊至多学科协作组。1.8.2 在告知病人患有不可治愈膀胱癌的 24 小时内要通知多学科协作组。1.8.3 应当与膀胱癌不可治愈病人讨论预后和治疗选择。1.8.4 讨论姑息治疗,如果有必要且病人同意可以转诊至姑息治疗专家协作组。1.8.5 为病人提供所有症状治疗的选择与途径。如下需注意:[1] 在此指南公布时丝裂霉素联合氟脲嘧啶没有英国的市场准入,处方者需依据指南,对所做决定负责,病人需知情同意。[2] 卡波金联合烟碱、卡铂联合吉西他滨、吉西他滨联合紫杉醇尽管在英国很常用,但并没有英国的市场准入,处方者需依据指南,对所做决定负责,病人需知情同意。2 研究推荐指南发展小组为研究进行如下推荐,以改善 NICE 指南和病人治疗。2.1 病人满意度同其它癌症相比,膀胱癌病人满意度最差。此组护理人员配额最低;由于研究、治疗和随访需要,延长的侵入性的程序可能也是满意度差的原因;膀胱癌病人接近临终前多为老龄且很虚弱,少有机会姑息支持治疗,有时只能在普通病房,疼痛和血尿不能很好处理。探讨问题原因需将膀胱癌单独研究。2.2 高危非肌层浸润性膀胱癌病人的 BCG 或膀胱切除术治疗对于高危非肌层浸润性膀胱癌病人治疗选择包括膀胱镜监测、BCG 免疫治疗或是根治性手术治疗。目前为止,这些治疗没有直接比较。膀胱保留虽然避免了大手术,但癌症进展风险更大,保留膀胱的优势被持续不断的关注癌症是否进展以及治疗的合并症所抵消。膀胱切除术可能会改善生存,但是具有短期风险并且改变生活。对于那些没有进展的病人来说这是过度治疗。就生活质量和癌症特异性结果而言,根治性膀胱切除术和膀胱内 BCG 治疗孰是孰非尚无定论。2.3 对高危非肌层浸润性膀胱癌的随访高危非肌层浸润性膀胱癌病人的二种随访计划如下:膀胱镜检在 3、6、12、18、24、36 和 48 个月,然后每年一次,中间辅以尿检;膀胱镜检在 3、6、9、12、15、18、21、24、30、36、42 和 48 个月,然后每年一次。对高危非肌层浸润性膀胱癌病人而言,膀胱镜检是标准随访程序,但规律镜检会产生焦虑、不舒服、NHS 明显增加的费用。尿检能检测高级别复发,1 种或多种尿检方法结合能减少镜检频度,改善病人接受程度,减少费用,却不增加疾病进展风险。目前没有证据支持随访频度怎样最合适,是否现在推荐的镜检频度可以通过尿检安全地进行替代。2.4 决定治疗选择的生化标志手术或放疗的反应很难预测,治愈率和副反应会随着病人而有变化,使用生化标志预测治疗结果也没有很好地建立。现代治疗决定主要依赖病人因素以及病人和医生的偏好,发现能预测手术或放疗反应的生化标志对病人和医生决定治疗选择非常有帮助,是个体化治疗的关键一步。2.5 局限在膀胱的肌肉侵犯的膀胱癌根治性治疗后的随访根治性治疗后治疗小组会推荐病人按照规定的间隔进行计划随访,但同按症状进行回访相比,不能确定前者是否真的有临床获益,且花费明显。目前关于随访的证据只局限于膀胱切除,没有证据关注放疗后的随访,另外影像学随访的证据也都是那些过时的影像学技术。根治性治疗后,按症状进行回访和按计划进行随访,在总生存、健康有关的生活质量、资源的使用与费用上仍需进一步研究。
约 80% 的阴茎癌可治愈,但一旦发生转移,预后不良。治疗对于患者身心均有破坏性影响,所以需要仔细诊断,准确分期,且尽可能多保留器官。如今在保留器官的局部疗法、淋巴结清扫以及淋巴转移的综合疗法方面又有了新的进展。因此,欧洲泌尿外科协会(EAU)更新了相关指南。EAU 阴茎癌指南(2014 版)一、流行病学和危险因素阴茎癌多为鳞状细胞癌(SCC),其他类型少见。阴茎癌好发于包皮内板和阴茎头,有多种组织学亚型,病理学方面上与其他组织来源的鳞状细胞癌相似。欧洲和北美的阴茎癌发病率低(<1/10 万),且随年龄增长而增加。发病高峰年龄为 60 岁,年轻男性也有发生。在南美、东南亚和非洲部分地区,阴茎癌发病率较高,占男性恶性肿瘤的 1%-2%。在美国,总年龄调整发病率从 1973 年的 0.84/10 万降到 2002 年的 0.58/10 万。阴茎癌发病率有种族差异,其中西班牙裔美国人最高。欧洲的发病率较平稳,但丹麦和英国发病率有所上升。在人类乳头状瘤病毒(HPV)流行的地区,阴茎癌发病较多。这一现象说明,HPV 可能是导致这一地理差异的原因。三分之一的病例归因于 HPV 相关的致癌作用。目前尚无数据表明阴茎癌与 HIV 或 AIDS 有关。30%-40% 病例的阴茎癌组织中可检测出 HPV 的 DNA,且在不同组织学亚型中不同:基底细胞样鳞状细胞癌(76% 阳性),湿疣样 - 基底细胞样混合亚型鳞状细胞癌(82% 阳性),湿疣样癌(39% 阳性)。疣状阴茎鳞状细胞癌则为 HPV 阴性。HPV 可能是某些阴茎鳞癌亚型的共同致癌因素。阴茎鳞状细胞癌中最常见的 HPV 类型是 HPV 16(72%)、HPV 6(9%)和 HPV 18(6%)。尖锐湿疣患者患阴茎癌的风险更高。HPV 阳性对比 HPV 阴性病例后发现,前者有更高的肿瘤特异性生存率(93% vs 78%),但结果并不一致:阴茎癌发病率与宫颈癌无明显相关。包茎与阴茎癌发病明显相关(比值比 [OR]:11.4),包皮垢则并非致癌因素。其他流行病学危险因素包括:吸烟(发病风险增加 4.5 倍)、教育程度低和社会经济状况差。阴茎癌病例中硬化性苔藓(干燥闭塞性龟头炎)发生率相对较高,但与不利因素无联系。新生儿包皮环切术可降低阴茎癌的发病率,而成人包皮环切术则不行。据报道,以色列犹太人阴茎癌发病率最低(0.3/10 万)。包皮环切术可移除 50% 阴茎癌起源的组织。新生儿包皮环切术的保护作用(OR:0.41)对于原位癌(CIS;OR:1.0)无效,且对本无包茎男性的保护作用较弱(OR:0.79)。二、病理学及分级阴茎癌癌前病变有多少转化为鳞状细胞癌仍未知(表 1)。表1-阴茎癌癌前病变与阴茎SCC有关的偶发病变·阴茎皮角·鲍恩样丘疹病·硬化性苔藓(闭塞性干燥性龟头炎)癌前病变(超过1/3转化为侵袭性SCC)·上皮肉瘤样病变3级·巨大尖锐湿疣((Buschke-Lowenstein瘤)·凯拉增生性红斑·鲍恩病·佩吉特病不同组织学类型有不同的生长模式、临床侵袭程度和 HPV 相关性,且已区分(表 1、2)。还有为数众多的混合型存在。 表2:阴茎癌各组织学分型、频率和预后亚型频率(%)预后寻常SCC48-65基于肿瘤位点、分期、分级基底细胞样癌4-10预后差,频发早期腹股沟淋巴转移湿疣样癌7-10预后良好,转移罕见疣状癌3-8预后良好,无转移乳头状癌5-15预后良好,转移罕见癌肉瘤1-3预后极差,早期血管转移混合型癌9-10异质性群体假增生癌<1< td="">包皮,与硬化性苔藓相关,转移未见报道隧道型癌<1疣状癌变种,预后良好,转移未见报道假腺管型癌<1高分级肿瘤,早期转移,预后差疣-基底细胞混合癌9-14预后差,高潜在转移可能(高于湿疣样癌,低于基底细胞样癌)腺鳞状癌<1< td="">高分级肿瘤,高潜在转移可能,但死亡率低粘液表皮样癌<1< td="">高侵袭性,预后差阴茎癌透明细胞型1-2极度罕见,与HPV有关,侵袭性,早期转移,预后差,常淋巴转移TNM 分期依据淋巴管浸润程度和分级将 T1 分为两个组(表 3)。向囊外扩展的淋巴结转移被分为 pN3。腹膜后淋巴结转移被划分为器官外远处转移。表3:阴茎癌分期原发肿瘤(T)TX原发肿瘤不能评估T0未发现原发肿瘤Tis原位癌Ta非浸润性癌T1肿瘤侵犯皮下结缔组织T1a侵犯皮下结缔组织而无淋巴血管浸润,且非分化不良或未分化(T1G1-2)T1b侵犯皮下结缔组织合并淋巴血管浸润,且分化不良或未分化(T1G3-4)T2肿瘤侵犯海绵体T3肿瘤侵犯尿道T4肿瘤侵犯相邻组织局部淋巴结(N)NX局部淋巴结不能评估N0未发现局部淋巴结转移N1单个局部淋巴结转移N2多个或双侧表浅腹股沟淋巴结转移N3单侧或双侧深腹股沟或盆腔淋巴结转移远处转移(M)M0无远处转移M1远处转移病理学分期pT分类与临床T分类一致。pN分类基于活检或手术切除局部淋巴结(pN)pNX局部淋巴结不能评估pN0无局部淋巴结转移pN1单一腹股沟淋巴结内转移pN2多个或双侧腹股沟淋巴结转移pN3盆腔淋巴结转移,单侧或双侧或淋巴结外转移远处转移(pM)pM0无远处转移pM1远处转移组织病理学分级(G)GX分化分级无法评估G1分化好G2中等分化G3-4分化不良或无分化尽管侵犯尿道海绵体和阴茎海绵体的局部复发率(35% vs 17%)和死亡率(30% vs 21%)有差异,但均为 pT2。T2 和 T3 期、N1 和 N2 期肿瘤的长期生存率并无显著差异。另外,pT3 侵犯远端尿道的肿瘤预后并非更差。三、活检和组织学阴茎癌的诊断常无疑问,但在遇到疑难病例或实施非根治性治疗时,必须要有组织学确诊。小病变需全部取出,大病变处则至少需取 3 到 4 块,淋巴结及手术边缘需全部取样。病理学报告需包括组织学分型、分期、神经周和血管侵犯情况以及手术切缘情况。活检取样大小平均为 0.1cm,91% 情况下评估侵犯深度有难度。尽管针取活检组织已足够,但仍建议切除活检。手术切缘范围需取决于肿瘤分级及风险评估,且切缘 5mm 内无肿瘤方认为足够。四、预后因素神经周和淋巴侵犯程度及病理分级都是阴茎癌的预后因素。肿瘤分级高度依赖于观察者。一些阴茎癌预后良好,如疣性、乳突状、疣状、假增生型和隧道型癌。这类阴茎癌会造成局部损害,但极少转移。高危阴茎癌为基底细胞样、肉瘤样、腺鳞癌和低分化型等,这类则会早期转移。中危阴茎癌的包括寻常鳞癌、混合型和多形性疣状癌。局限于包皮的阴茎癌预后更好。五、分子生物学少量的数据将阴茎鳞状细胞癌的染色体畸变与生物学行为相联系。阴茎鳞癌 DNA 拷贝数的改变与其他组织鳞癌相似。低拷贝数变化与低存活率相关。位于 8q24 位点的基因改变起重要作用。目前已发现 CpG 岛上 CDKN2A 甲基化导致的表观遗传学改变,它编码了两种肿瘤抑制蛋白(p16INK4A 和 p14ARF)。62% 的侵袭性阴茎癌有 p16 等位基因的缺失,这一改变与淋巴结转移和预后有关;p53 等位基因缺失则在 42% 的侵袭性阴茎癌病例中出现,且提示预后不良。六、诊断和分期体检包括阴茎和腹股沟区触诊。人工勃起下超声或磁共振(MR)可提供肿瘤浸润程度的信息。阴茎癌临床表现常明显,但也可能被包茎掩盖。正常腹股沟淋巴结出现微转移癌的可能性约 25%。当前成像技术检测这类微转移可信度较低。超声(7.5MHz)、CT、磁共振和 18F- 氟代脱氧葡萄糖 PET-CT 显像(18F-FDG-PET/CT)均不能准确检测出这类隐匿转移,唯一例外的是触诊无阳性发现的肥胖患者。正常腹股沟淋巴结的诊断性治疗需依据病理学危险因素,包括淋巴管浸润、分期和分级,而列线图并不可靠。对于具有中、高风险淋巴转移可能的患者,需明确其淋巴浸润分期。对于巨大腹股沟淋巴结患者,出现淋巴转移的可能性很大。体检时无论淋巴结是否可移动,均应注意其数量。骨盆淋巴结分期和全身性疾病则需依靠腹部骨盆 CT 和胸部 X 片或 CT 确定。对于可触及的腹股沟淋巴结,18F-FDG-PET/CT 可确诊有无转移。阴茎癌无肿瘤标志物。不足 25% 病例 SCC 抗原增加,且无法预示肿瘤转移性疾病的发生,但可能提示淋巴结阳性患者的无瘤生存期。七、原发肿瘤治疗治疗目标为彻底清除肿瘤组织,且尽可能保留器官。其局部复发对长期生存率几乎无影响,所以保留器官方法是合理的。至今仍缺乏不同疗法的临床对照试验,且现有证据总体级别较低。保留阴茎的做法在保留功能和美观方面更好。当考虑非手术治疗时,必须要有组织学诊断的局部分期。在治疗上,原发肿瘤和局部淋巴结对手术分期。7.1 表皮非侵袭性癌治疗对于原位癌,首选咪喹莫特或 5- 氟尿嘧啶(5-FU)进行局部化疗,这一疗法毒性低且完全反应率高达 57%。随后需密切随访,治疗失败时不能再次化疗。其他疗法有激光治疗、完全或部分龟头表皮重建(完全移除头表皮,行刃厚皮片移植)。20% 病例的肿瘤具有侵袭性,故需组织学确诊。对于低度侵袭损害(Ta/T1a),建议保留阴茎。对于局限于包皮的肿瘤,仅需行包皮环切术。推荐术中对切缘行冷冻切片病检。对于较小的阴茎癌,包皮和阴茎头切除在所有方法中局部复发率最低(2%),切缘 5mm 内阴性可以认为足够。治疗方法选择需依据肿瘤大小、组织学、分期分级、相对于尿道口的位置以及患者意愿。激光疗法可用掺钕 - 钇铝石榴石激光(Nd:YAG)或二氧化碳激光,可通过光动力学诊断增强肿瘤可见性。二氧化碳激光治疗 CIS/T1 的局部复发率为 14-23%,Nd:YAG 激光治疗复发率为 10-48%。完全或部分阴茎头表皮重建的局部复发率为 0~6%,阴茎头切除术则为 7~8%。保留阴茎的不同手术预后是否不同,目前没有足够证据。包括重建手术在内的保留器官治疗,可提高生活质量,但其复发风险较阴茎部分切除术高(5-12%vs 5%)。保留器官手术的局部复发仅对远期生存率影响很小。7.2 T1/T2 期的放射疗法对于 T1-2 期直径<4cm 的肿瘤,给予外放射放疗联合近距离放射疗法或仅近距离放射疗法效果较好。近距离放射疗法的局部控制率达 70-90%。尽管局部复发率比部分阴茎切除术高,通过补救性手术可控制复发。并发症较为常见,20-35% 病例出现尿道狭窄,10-20% 出现阴茎头坏死;在应用近距离放射疗法中,金属所致狭窄发生率超过 40%。7.3 局部淋巴结清扫局部淋巴结清扫决定了患者长期生存率。局部淋巴结转移可治愈。根治性腹股沟淋巴结切除术(ILND)可作为治疗选择之一,但常用疗法为多方式化疗。任何原发性阴茎癌的淋巴扩散可以是单侧或双侧的。最先扩散至腹股沟浅表和深部淋巴结群,以中上和中间部位最常受累。其次扩散至同侧骨盆淋巴结。目前尚无交叉转移扩散的报告,若无同侧腹股沟淋巴结受侵犯,骨盆淋巴结则不受影响。腹主动脉旁和腔静脉旁淋巴结受侵犯则提示肿瘤全身转移。淋巴结阴性的患者采取预防性 ILND 相较于局部肿瘤复发而采取治疗性 ILND 的患者,其生存率更高(分别为 >90%、<40%)。将分别用 ILND 与腹股沟区放疗、保守疗法治疗淋巴结阴性患者的结果作对比,发现总体生存率最高的是手术治疗(分别为 74%、66%、63%)。因 25% 的患者有隐匿转移,故对临床上正常的淋巴结采取保守治疗有复发的风险。正常淋巴结清扫需依据病理学分期分级以及有无淋巴管浸润。pTa/pTis 期和低分级癌转移风险较低。相反,分化较好的 pT1 却有中度风险。pT2 或更高分期以及所有 G3 期癌为高风险。因此,保守治疗仅适用于患有低风险阴茎癌且淋巴结正常的患者。除隐匿转移外,针吸细胞学结果均不可靠。对于中高风险且淋巴结难触及的患者,有两种侵入性诊断方法:改良 ILND 和动态前哨淋巴结活检(DSNB)。改良 ILND 清扫区域局限,清扫范围至少为 Daseler 区中央和双侧上方腹股沟区域的浅表淋巴结。DSNB 的提出基于以下观察现象而作出的假设:阴茎淋巴管引流总是引入一个腹股沟淋巴结,而该淋巴结又在解剖上与其他相独立。在 97% 的病例中,可通过向肿瘤区注入锝 99 标记胶体或γ探针检测前哨淋巴结。据报告,此法有 90-94% 的高灵敏度。在一项包含 18 项研究的混合 Meta 分析中,单用此法灵敏度为 88%,而加用专利蓝后灵敏度为 90%。这两种方法均可遗漏隐匿转移癌。即使是在有经验的医疗中心,DSNB 假阴性率仍可高达 12-15%,而改良 ILND 假阴性率尚未知。通过任一方法发现淋巴转移,则需行同侧根治性 ILND。可触及的腹股沟淋巴结(cN1/cN2)极有可能发生转移。不应使用预防性抗生素,而应采取超声引导下针吸细胞学。另外,对盆腔淋巴结作出分期亦有帮助。对于淋巴结阳性的患者,18F-FDG-PET/CT 可识别肿瘤转移。对于有增大淋巴结的患者,动态前哨淋巴结活检不可靠而不应使用。淋巴结阳性患者应采取根治性 ILND。ILND 在淋巴引流和伤口愈合并发症方面有很高的发生率。发病率高达 50% 且较高的体重指数为其重要危险因素,最新报道显示其并发症发生率约 25%。根治性 ILND 治疗效果好,但因并发症发病率高,可能导致应用减少。淋巴结密度大小可作为并发症的预兆。组织切除及淋巴管截断的手术操作需谨慎。淋巴管截断无法使用电熔术,应作结扎或使用夹子。另外,如腹股沟区加压包扎、真空吸引和使用预防性抗生素均可降低术后并发症发生率。报道中最常见并发症为伤口感染(1.2-1.4%)、皮瓣坏死(0.6-4.7%)、淋巴水肿(5-13.9%)和淋巴囊肿形成(2.1-4%)。曾有使用腹腔镜下和机器人辅助的 ILND 报道,但是否更好尚不清楚。发现两个或以上的淋巴结阳性或者一个囊外扩展的淋巴结(pN3),需行同侧盆腔淋巴结清扫术。2 个以上腹股沟淋巴结阳性的病例中有 23% 有盆腔淋巴结阳性,3 个腹股沟淋巴结阳性或发生囊外转移的病例中则有 56% 为盆腔淋巴结阳性。若盆腔淋巴结为阳性,其预后要比单纯腹股沟淋巴结转移差(5 年肿瘤特异性生存率分别为 71.0% 和 33.2%),可同时或之后再行盆腔淋巴结清扫术。若决定手术,应尽可能避免不必要的等待时间。pN2/pN3 期患者,建议辅助化疗。该结论基于一项回顾性研究,研究表明辅助化疗生存率比未应用辅助化疗的历史对照组更高(84%vs39%)。出现大块固定的腹股沟淋巴结,毫无疑问已有转移,不必同时活检行组织学确诊。疑似病例需行切除活检或中心穿刺活组织检查。此类患者预后较差,难以达到治愈效果。不建议直接手术,推荐新型辅助化疗后行根治性 ILND,其长期生存率可达 37%。7.4 淋巴结复发的处理局部复发的治疗同原发性 cN1/cN2 期癌。这类局部复发、无侵袭分期患者的淋巴结构紊乱且有高风险的不规则转移可能。行治疗性根治性 ILND 后若腹股沟淋巴结复发,则预后很差,5 年生存率为 16%。目前尚无最佳疗法,仍建议新型辅助化疗和根治性淋巴结清扫。7.4.1 淋巴结转移的放疗因缺乏可靠证据,不建议对腹股沟淋巴结转移采取放疗。对淋巴结阳性患者,辅助放疗或新型辅助放疗均无肿瘤学方面改善的报道。一项比较腹股沟放疗与根治性 ILND 的前瞻性试验表明,手术的效果更好。另一项回顾性病例研究显示,淋巴结阳性患者行辅助化疗效果优于辅助放疗。一项包括 2458 位患者的流行病学检测和最终结果分析显示,无论是单纯手术治疗还是手术联合放疗,均不认为辅助放疗可提高肿瘤特异生存率。对于手术无法切除的病例,腹股沟辅助放疗可作为姑息治疗的选择。7.4.2 化疗淋巴结转移行辅助化疗可提高生存率。若为治疗性措施,需应用顺铂在内的药物三联疗法。可使用长春新碱、博来霉素和甲氨蝶呤(VBM 疗法),顺铂和 5-FU 亦可取得相同疗效,且毒性更低。以紫杉烷为基础的疗法(顺铂、5-FU 联合紫杉酚、多西紫杉醇)可使无瘤生存率高达 52%,紫杉酚 - 顺铂方案亦可取得同样疗效。尚无证据支持在 pN1 期应用辅助化疗,此法仅限制于临床试验使用。较大腹股沟淋巴结(cN3)的新型辅助治疗,建议采用包括顺铂和紫杉烷的三联疗法。据报道,其中位生存时间为 17 个月。在肿瘤进展期病例中,肿瘤内脏转移的出现和美国东部肿瘤协作组提出的全身功能状态评分≥1 均为独立的预后因素。基于顺铂的疗法比无顺铂疗法的疗效更好,且紫杉烷类可增强疗效。仅一项报告提出,应用单一应用紫杉酚的二线方案可有 30% 的反应率而非生存率。表皮生长因子受体(EGFR)几乎在所有阴茎 SCC 中表达,应用帕木单抗和西妥昔单抗的抗 EGFR 靶向治疗也已取得一定成功。酪氨酸及酶抑制剂亦可取得同样效果。7.5 随访74% 的复发常出现于初次治疗两年内,66% 的局部复发、86% 的局部复发和 100% 的远处复发亦发生于这两年内。总体来说,92.2% 的复发出现在治疗后第一个 5 年内,5 年后则均为局部复发或新原发灶。治疗后第一个两年内的密切随访极有必要,且随后至少应再随访五年。之后也应继续随访,对于经常去体检的患者可免去。对于淋巴结阴性患者,随访应包括阴茎和腹股沟体检,做影像学检查则无意义。激光治疗或局部化疗后,需获取组织学结果以确定无瘤状态。腹股沟淋巴结转移行治疗性措施的患者,术后 2 年内需每 3 个月做一次 CT 或 MRI。7.5.1 复发保留器官的手术更可能出现局部复发,且复发率在术后 2 年内高达 27%。部分阴茎切除术的局部复发率为 4-5%。应教育患者常做体检。保守治疗的局部复发率最高(9%),而有淋巴结受侵但淋巴结阴性的病例中最低(2.3%)。对有疑问的病例,应用超声和针吸细胞学可提高局部复发的早期诊出率。对于淋巴结阳性应用 ILND 且无辅助疗法的病例,局部复发率为 19%。7.6 生活质量对于可长期生存的患者,性功能障碍、排尿问题和美观问题均为治疗后的难题。关于激光治疗结果的研究报告中,其中一份显示患者性行为显著减少但生活质量大体满意;另一份报告则提出没有患者表示有勃起或性功能障碍。阴茎头切除术后,79% 患者表示在自发性勃起、硬度或插入能力方面并无不同。部分阴茎切除术后,55.6% 的患者在性交中勃起功能尚可,但满意度下降。阴茎全部或部分切除术后,某些病例可行阴茎完全重建。八、结论约 80% 的阴茎癌可治愈。部分阴茎切除术对患者自尊和性功能有负面影响。随着治疗的方法进步,保留器官方案因在改善生活质量和性功能方面的优势而被认可。如果条件允许,均应推荐保留器官方案。推荐将患者转诊到有经验的诊疗中心救治,对患者进行心理支持也非常重要。
30% 的儿童尿路畸形以尿路感染(UTI)为最初表现。如果我们不能鉴别出风险患者,他们就有可能发生上尿路损害。在锝 Tc-99 标记的二巯基丁二酸(DMSA)扫描上,高达 85% 的发热性 UTI 婴儿和儿童有可见的光子缺陷。这些儿童中 10-40% 有永久的肾瘢痕,可能会导致肾发育不良、复发性肾盂肾炎、肾小球滤过率受损、早期高血压、终末期肾病和先兆子痫。鉴别哪些儿童有肾皮质损害风险以及需要在 UTI 后进行影像学检查随访都是有争议的。基于现有的证据和专家共识,欧洲泌尿外科协会(EAU)/ 欧洲小儿泌尿外科协会(ESPU)儿科指南委员会为儿童 UTI 的诊断、治疗和影像学检查提供了建议并更新了相关指南。1 背景UTI 是儿童最常见的细菌感染。在初次 UTI 后第一个 6-12 个月,高达 30% 的婴儿和儿童经历过复发感染。对于非常年幼的婴儿,UTI 症状在很多方面都与年长的婴儿和儿童不同。第一个年龄组的发生率比较高,男性占有绝对优势。大部分感染是由大肠杆菌引起的。然而,一岁内的婴儿与 1 岁后相比,肺炎杆菌、肠杆菌属、肠球菌属和假单胞菌属感染更加常见,与成人相比尿脓毒症风险更高。年龄和性别不同,UTI 发生率也不同。在一岁以内,男孩 UTI(3.7%)比女孩(2%)更常见。一项前瞻性研究包含了 1000 多例患者,并通过导尿获取尿液标本。研究发现,2 月龄以内的发热婴儿 UTI 更加常见,其中女孩和未行包皮环切的男孩发生率分别为 5% 和 20.3%。2 月龄后的发生率有所变化,3% 的青春期前女孩和 1% 的男孩被诊断为 UTI。2 分类根据发病部位、次数、症状和复杂因素不同,一共有 4 个广泛采用的感染分类系统。对于急性治疗,感染部位和严重性是最重要的。2.1 根据发病部位分类膀胱炎(下尿路)是膀胱粘膜的炎症,症状包括排尿困难、尿不尽、尿频、尿急、尿液恶臭、尿失禁、血尿和耻骨上区疼痛。然而,对于新生儿和婴儿,很少能准确诊断这些症状。肾盂肾炎(上尿路)是扩散的肾盂和肾皮质化脓性感染,伴有发热(38.8℃)症状。但与成人不同,婴儿和年幼儿可能出现非特异的表现,如纳差、发育停滞、昏睡、易激惹、呕吐或腹泻。2.2 根据发病次数分类可分为初次感染和复发感染。复发感染可进一步分为未缓解或持续存在和再次感染。2.3 根据症状分类无症状细菌尿(ABU)是指宿主尿路病原菌的减少或膀胱无毒菌的繁殖,而这还不足以激活一个症状性的反应(无白细胞尿或症状)。有明显细菌尿的患者可以出现白细胞尿而没有任何症状。症状性 UTI 包括排尿刺激症状、耻骨上区疼痛(膀胱炎)、发热和身体不适(肾盂肾炎)。对于有神经源性膀胱和尿液恶臭的患者,则很难区分 ABU 和症状性 UTI。2.4 根据复杂因素分类复杂性 UTI 是指感染的患者具有正常形态和功能的上尿路、正常的肾功能和完善的免疫系统。复杂性 UTI 常发生于:1)新生儿;2)大多数有临床肾盂肾炎证据的患者;3)伴有明确发病机理或功能性上 / 下尿路梗阻或问题的儿童。3 诊断性检查3.1 病史在采集患者病史时需要考虑发病部位、次数、症状和复杂因素。内容包括询问初次(第一次)或再次(复发)感染,发热或非发热性 UTI;尿路畸形(例如出生前或出生后超声【US】筛查),以前手术史,饮水,和排尿习惯;家族史;是否有便秘或下尿路症状;以及青少年期间的性生活史。3.2 临床症状和体征发热可能是 UTI 的唯一症状,尤其对于年幼的儿童。伴有肾盂肾炎或尿脓毒症的新生儿可表现为非特异性症状(发育停滞、黄疸、呕吐、过度兴奋、昏睡和低体温,有时候不伴有发热)。即使伴有高热,感染性休克也是不常见的,除非存在梗阻、抑或是患儿病危。年长儿童的下尿路症状包括排尿困难、尿不尽、尿频、尿急、尿液恶臭、尿失禁、血尿和耻骨上区疼痛;上尿路症状则为发热和胁腹痛。婴儿 UTI 也可能伴有暂时性的假醛固酮减少症,有重度低钠血症,伴或不伴有高钾血症。3.3 体格检查需要一套完整的儿科体格检查来排除任何来源的发热。尤其是当发热没有明显原因时,应该排除 UTI。体格检查时应该寻找便秘的征象、可触及的和疼痛的肾脏、可触及的膀胱(位于脊柱裂或骶骨发育不全脊柱上的和足部的红斑)和生殖器疾病(包茎、小阴唇粘连、包皮环切后尿道口狭窄、异常的泌尿生殖系统融合、泄殖腔畸形、外阴炎和附睾睾丸炎),并测量体温。3.4 尿液取样、分析和培养在给予抗菌药物之前,应先留取尿液样本。尿液分析或培养时获取尿液的方法影响着尿液的污染率,进而影响结果的解释,尤其在婴儿早期。3.4.1 尿液取样3.4.1.1 新生儿、婴儿和未受排尿训练的儿童。对于新生儿、婴儿和未受排尿训练的儿童,有 4 种获取尿液的主要方法,各有不同的污染率和创伤性。在干净的外生殖器上附上一个塑料袋是平时最常用的技术。在培养结果阴性时,这非常有用。如果试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐都是阴性,或镜下分析脓尿和细菌尿均为阴性,那么没必要通过培养证实就可以排除 UTI。由于污染率和假阴性率高,单纯的尿袋培养诊断 UTI 是不可靠的。收集清洁尿液时,婴儿应置于父母或护士膝部,将无菌铝箔碗放于婴儿生殖器下面。这比较费时,需要仔细告知父母。通过这个方法和通过耻骨上膀胱穿刺抽吸(SPA)收集的尿液培养结果之间似乎有很好的相关性。然而,2012 年的一个研究显示,清洁尿液收集组污染率是 26% 而 SPA 组是 1%。膀胱导尿可能是 SPA 的一个替代方法,但污染率更高。此法高污染率的风险因素包括:年龄小于 6 个月、导尿困难和男孩未行包皮环切。因此,对于年龄小于 6 个月的儿童和未行包皮环切的男孩,每次尝试重复导尿时运用新的无菌尿管可能会减少污染。否则,就应该选择 SPA。在急性期考虑留置导尿时,尿脓毒症儿童优选导尿方法。SPA 是获取无污染尿液样本最敏感的方法。用超声评估膀胱充盈程度简化了穿刺抽吸。对于<2 月龄的婴儿,膀胱穿刺比导尿更加疼痛。局麻共晶混合物(一种包含比例 1:1 的利多卡因和丙胺卡因混合物乳胶)可以局部应用以减轻疼痛。3.4.1.2 排尿训练的儿童。对于排尿训练的儿童,清洁排泄的中段尿样本准确率较高。取样之前清洗外生殖器对于减少污染率很重要。在这个年龄组,清洁获取的排泄尿(最好是中段尿)敏感性 75-100%,特异性 57-100%(见用 SPA 尿液样本作为参照标准的 5 个研究)。如果高度怀疑上尿路感染且要鉴别脓毒症时,通过导尿或 SPA 获取足够的尿液样本是合适的。而对于婴儿,运用尿袋仅在试纸阴性时是可靠的;否则,应通过导尿或 SPA 获取尿液。对于病情较重的年长儿童,在排除或证实 UTI 时这也是推荐的。3.4.2 尿液分析试纸和显微镜常用于尿液分析。一些中心运用血流成像分析技术。大多数试纸可检测亚硝酸盐、白细胞酯酶、蛋白、葡萄糖和隐血。试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐阳性对 UTI 高度敏感。检测白细胞酯酶和亚硝酸盐阴性对排除 UTI 具有高度特异性。一些研究表明葡萄糖也是一个有用的指标。仅有一个研究观察了试纸检测隐血的诊断准确性。该研究发现隐血的敏感性差(25%)但特异性高(85%)。显微镜用于检测脓尿和细菌尿。单纯细菌尿比单纯脓尿敏感性更高,但当两者都是阳性时,UTI 可能性更高。血流成像分析技术越来越多地用于分类未离心的尿液标本颗粒。血白细胞、鳞状上皮细胞和红细胞的数量与手工方法检测的结果有很好的相关性。3.4.3 尿培养对于试纸检测、显微镜或自动化尿液分析结果阴性的患者,如果有其他发热或炎症指征原因,尿培养则不是必需的。然而,如果试纸和 / 或尿液分析是阳性的,通过尿培养证实 UTI 就是必需的。经典定义(排泄尿液中细菌数 >105CFU/ml)仍然用于定义成年女性明显的 UTI。然而,计数是变化的,且与尿液标本收集和利尿的方法以及尿液收集和培养期间保存的时间和温度有关。最近的美国儿科学会(AAP)UTI 指南建议,UTI 的诊断应同时具备两点:1)脓尿;2)SPA 样本中细菌数至少为 50000CFU/ml。然而,一些研究显示,排泄的尿液标本中微生物≤10000 可能意味着明显的 UTI。如果是通过导尿获取尿液,1000-50000CFU/ml 则被认为阳性;而通过 SPA 获取的尿液,任何培养计数都应被认为是显著的。混合培养显示有污染(表 1)。表 1-EAU 指南的儿童尿路感染诊断标准3.5 血液检测应该获取血清电解质和血细胞计数来监测发热性 UTI 患者。C- 反应蛋白在鉴别肾皮质受损的患者中特异性较差,而血清前降钙素(>0.5ng/ml)可被当作一个可靠的血清指标。对于病情危重的儿童,应进行血培养和泌尿系统 US 显像检查。3.6 超声检查对于伴有发热性 UTI 和尿脓毒症的儿童,早期 US 检查在最初鉴别复杂和非复杂性 UTI 时是有指征的。如果 UTI 与疼痛或血尿有关,或根据经治的内科 / 外科医师喜好,US 也是有指征的。4 治疗应该在抗生素治疗前留取尿液标本做尿液分析和尿培养。对于有 UTI 迹象(临床征象、试纸和 / 或阳性的镜下发现)的发热儿童,应该尽早开始抗生素治疗,以根除感染、预防菌血症、改善临床结果、减少急性期肾损害的可能性和肾瘢痕的风险。如若患儿有发热性 UTI 却没有以前的正常 US 检查,应根据临床情况在 24 小时内进行泌尿系统 US 检查以排除梗阻性肾病。4.1 无症状细菌尿如 ABU 不伴有白细胞尿,应该避免抗生素治疗,除非 UTI 引起了并发症或是患者打算手术治疗。瑞典的一项筛查研究通过 SPA 检测发现,0.9%<1 岁的男孩和 2.5% 的女孩患有 ABU。在接近检测的时间里,这些婴儿中各有一名男婴和女婴出现了肾盂肾炎症状;而其他人仍然没有症状。女孩和男孩细菌尿持续的平均时间分别是 2 个月和 1.5 个月。因此,无论采用何种方法收集尿液,都不建议为了治疗对 ABU 进行筛查。4.2 >3 月龄儿童的膀胱炎尽管对于这些儿童>1-2 天的治疗似乎存在优势,但是这种情况下关于抗生素疗程的数据是有争议的。因此,对于非复杂性膀胱炎患者,口服治疗至少需要 3-4 天。4.3 发热儿童:给药途径当选择口服或肠外治疗时,需要考虑这些因素:患者年龄;临床可疑的尿脓毒症;病情严重性;拒绝液体、食物、和 / 或口服给药;呕吐;腹泻;不依从性;以及复杂的发热性 UTI(例如上尿路扩张)。新生儿和<2 个月龄婴儿的尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率增加,因此推荐进行肠外抗生素治疗。这样的病例可能发生严重的电解质失调。而这种威胁生命的低钠血症和高钾血症是源于假醛固酮减少症。联合氨苄青霉素和氨基糖苷类(例如妥布霉素或庆大霉素)或一种三代头孢菌素治疗都可以获得非常好的疗效。每日单剂量的氨基糖苷类与一日两次的同样安全、有效。各国尿路致病性大肠杆菌的抗生素耐药发生率明显不同,其中伊朗和越南耐药率高。即将到来的一项研究报告了由产超广谱β- 内酰胺酶(ESBL)大肠杆菌引起的儿童 UTI。一项土耳其研究显示,49%<1 岁和 38%>1 岁的儿童携带有产 ESBL 细菌。其中,83% 对甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑耐药,18% 对呋喃妥因耐药,47% 对喹诺酮类耐药,而 40% 对氨基糖苷类耐药。幸运的是,对于儿童似乎这些结果与非产 ESBL 细菌是相似的。然而,一项研究却认为最初经验性的静脉抗生素治疗是不合适的。药物的选择还要基于局部抗菌素的敏感性类型,并且后来还要根据孤立的尿路病原体敏感性检测再做调整。不是所有现有的抗生素都得到国家卫生部门批准用于治疗儿童人群,尤其是婴儿。4.4 发热性尿路感染的疗程肠外用药的疗程仍然存在争议。指南专家组的共识以及 AAP 的建议是这样的:肠外抗生素治疗应该一直用到患儿没有发热的时候,此后应该继续口服抗生素治疗 7-14 天。如果在婴儿后选择门诊治疗,需确保充分的监测和医疗监督,必要时调整治疗。在治疗的初期,医生应与患儿家属保持密切联系。对于大肠杆菌以外的尿路病原体引起的复杂性 UTI,推荐运用肠外广谱抗生素治疗。对于梗阻性肾病,需要根据临床状态和 / 或对抗生素治疗的反应进行暂时的尿流改道。4.5 抗菌药物表 2-4 列出了不同泌尿生殖系感染推荐的抗菌素疗法。表 2- 治疗儿童尿路感染常用的抗菌药物表 3- 根据年龄和感染严重性计算的肾盂肾炎抗菌治疗建议 *表 4- 推荐的膀胱炎和膀胱尿道炎抗菌疗法4.6 预防一些前瞻性随机研究质疑了预防性抗菌治疗的有效性。然而,一个被大型随机研究忽略的患者亚组却在预防用药中获益(表 5)。表 5- 预防性抗菌素的用法瑞典反流研究明确地说明,预防性用药可有效地预防Ⅲ级和Ⅳ级反流女婴的新生肾瘢痕形成。在 2 岁后的 DMSA 扫描中,预防用药组没有新生肾瘢痕形成,而监测组和内镜治疗组各有 8/43 和 5/42 的女孩产生新生肾瘢痕。所有 75 个男孩都没有新生肾瘢痕形成。最近的一项研究比较了患小儿膀胱输尿管反流(VUR)的儿童。研究同时包含了有复发性 UTI(男性 33 人,女性 11 人;平均年龄:3.2 月)和无复发性 UTI(男性 40 人,女性 7 人;平均年龄:4.8 月)的儿童。结果显示,在 1 岁以内,初次 UTI 发生越早,复发机会越高。高级别的反流、双侧 VUR 和非大肠杆菌引起的初次感染都显著增加了复发性 UTI 的风险。很显然,这对于有扩张性反流的女孩是有益的。对于那些有高度 UTI 易感性和获得性肾损害风险的病例,应考虑长期应用预防性抗菌素。最近发表了一个关于膀胱输尿管反流儿童的随机干预(RIVUR)试验,其中包含了 607 个儿童(280 人伴有Ⅰ级或Ⅱ级反流,322 人伴有Ⅲ级或Ⅳ级反流)。试验表明,预防性应用甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑减少了 50% 的复发风险,尤其是在儿童伴有发热性感染、膀胱和肠道功能障碍(BBD)或扩张性反流的时候。在这个研究中,新生肾瘢痕的数量并没有不同。在儿童产 ESBL 菌发生率高的地区,应重新考虑预防性头孢菌素的应用指征。蔓越莓汁越来越多地用于预防 UTI。一项芬兰的随机研究显示,蔓越莓汁没有显著地减少复发性 UTI 的儿童数量,但对减少复发次数和相关抗菌素应用次数是有效的。另外一项研究,仅包含了 40 个儿童。在超过 12 个月的时间里,伴有高浓度(37%)原花青素的蔓越莓汁将 UTI 的平均发生率减少至 0.4 人 / 年,而对照组为 1.15。预防性用药的依从性非常重要。在一些研究中,17-19% 的患者是依从的。依从性主要依赖于父母和患者的教育。男孩如有包茎,应考虑早期治疗(局部应用皮质类固醇激素或手术)。5 尿路感染的监测治疗成功后 24 小时,尿液通常是无菌的;正常情况下,白细胞尿会在 3-4 天消失。预计 90% 的病例体温会在治疗后 24-48 小时变得正常。对于持续发热和不能恢复的患者,应考虑其存在治疗耐受的尿路病原体、先天性尿路疾病或急性尿路梗阻。如果没有像推荐那样在最初完成 US 检查,那就有必要立刻检查。(在其他实验室炎症参数中,如 C- 反应蛋白和白细胞计数)前降钙素可被用作一个可靠的血清标志物,来对伴有初次发热性 UTI 的肾皮质炎症进行早期预测。对于伴有发热性 UTI 的患者,还需要检查血清电解质和血细胞计数。5.1 风险患者UTI 患者的风险因素包括:出生前诊断有尿路疾病、UTI 后 DMSA 扫描减少、US 检查异常(例如上尿路扩张、小重复肾【或小 / 发育不良肾】、膀胱壁增厚、排泄后残余尿【可能的话,应总是在膀胱充盈和排空后进行 US 检查】)、输尿管囊肿、后尿道瓣膜、泌尿生殖畸形、肠管与会阴有异常连接、以前患有 UTI、排尿功能不良、膀胱扩大、尿流无力、便秘、腹部肿块、脊柱异常、VUR 家族史和家属依从性差。如果没有其他原因,对那些反复发热、生长缓慢、发育停滞或血压高的患者应建议进行额外的影像学检查。如果患者拒绝进一步的影像学检查(排泄性膀胱尿道造影【VCUG】或 DMSA 扫描),应告知患者至少有 30% 的反流机会和肾瘢痕可能。6 影像学检查6.1 超声如果是因为一些威胁生命的情况而在 24 小时内未见改善,那么所有患发热性 UTI 的儿童都应该进行肾脏和膀胱 US 检查,以排除上下尿路的扩张或异常。对于以前 US 检查正常的儿童,可以根据临床情况推迟 US 检查。大约 15% 的病例可见异常结果,1-2% 的病例可见畸形,需要尽快处理(例如额外的评估、转诊、改道或手术)。其他研究中,肾脏 US 显示 37% 的病例存在畸形,而 VCUG 显示 27% 的病例合并 VUR。US 检查漏诊了 24-33% 的(伴有【间断性】肾盂和肾盏扩张)扩张性 VUR 病例;在两项已发表的研究中,14/23 伴正常 US 的患者有复发性肾盂肾炎,而另一项研究显示,在<2 岁的发热性 UTI 患者中这个数字大约为 2/3。对于排尿训练的儿童,应测排泄后残余尿,以排除排尿异常。如果盆腔 US 显示直肠充盈>30mm,应该考虑有便秘。单纯 US 会漏诊 33% 的风险患者;因此建议额外的影像学检查(DMSA/VCUG)(图 1)。图 1- 初次发热性尿路感染的评估和治疗策略。BBD,膀胱肠道功能障碍;DMSA,二巯基丁酸;MRI,磁共振成像;UTI,尿路感染;VCUG,排泄性膀胱尿道造影;VUR,膀胱输尿管反流。6.2 肾闪烁显像一些儿童和婴儿需要镇静才能获得较好的扫描质量。在起初和随访的影像学检查期间,多次的 DMSA 扫描大约需要 1mSv 的辐射剂量。急性 UTI 期间,DMSA 清除率的改变意味着肾盂肾炎或皮质损害,并且它们与扩张性反流、进一步感染和未来肾瘢痕风险都有很好的相关性。大多数 DMSA 扫描异常的儿童可见有扩张性 VUR。基于这个发现,DMSA 扫描可被作为一线诊断工具。为早期排除反流、避免复发性 UTI,应该在 UTI 期间的 1-2 月间进行 DMSA 扫描。然而,新生儿的三个发现是不同的。在初次有症状的社区获得性 UTI 后,大多数伴Ⅲ级以上 VUR 的肾单位具有早期正常的 DMSA 扫描。6.3 排泄性膀胱尿道造影VCUG 仍然是排除或确诊 VUR 的金标准。用网格控制的可变率脉冲透视(而不是连续透视)可减少(8 倍的)辐射剂量。≤10 岁儿童的辐射剂量大约是 0.1-0.55mSv。对于新生儿,常规地运用辐射保护技术将辐射剂量减少至最低参考水平以下也是可能的。由于肾瘢痕的风险,建议在初次发热性 UTI 后根据性别、年龄和临床表现进行 VCUG 或 DMSA 扫描(图 1 和表 6)。表 6- 对发热性尿路感染儿童的一般建议和特定建议排除反流的检查有侵入性,令患者不适,其成本高昂并且耗时。但一些证据显示,对于那些有进一步肾瘢痕风险的患者,不用 VCUG 和 / 或 DMSA 扫描便无法诊断 VUR(见 8.1 节)。诊断 VUR 推荐 2 个办法:自下而上法(VCUG,如果阳性则进行 DMSA 扫描)或自上而下法(DMSA 扫描,如果阳性再进行 VCUG)。一项研究显示,反流患者中永久性肾瘢痕的比例比没有反流者更高(37% vs. 12%),即便其症状发作与治疗之间的时间间隔更短(4.3±1.8 天 vs. 4.9±2.4 天)。VCUG 的时机不会影响 VUR 的存在或其严重性。对于确定尿液无菌的患者,早期进行 VCUG 不会导致任何并发症。应该在治疗 UTI 后再进行 VCUG 检查。至今,没有随机研究显示:在 UTI 期间进行 VCUG 是安全的并且 VCUG 结果能够改变治疗。7 膀胱和肠道功能障碍在 UTI 发作时,BBD 是每一个患儿都需要筛查的风险因素。纠正下尿路功能不良对减少 UTI 复发率非常重要。如果无感染期间有 BBD 征象,强烈建议进一步诊断和有效治疗。治疗便秘减少了 UTI 复发。因此,对于任何发热性和 / 或复发性 UTI,强烈建议排除 BBD。如果存在 BBD,必须治疗。8 结论图 1 和表 6 总结了一般性的建议:1)UTI 的分类是根据感染部位、发作次数、症状和复杂因素来制定的。2) 对急性治疗最重要的是感染部位和严重性。3) 发热性 UTI 患者需要立即进行肾脏和膀胱 US,以排除潜在的尿路病变。4) 发热性 UTI 应在尿液分析和培养确诊后再进行治疗。5)SPA 和导尿对尿液样本的污染率最低。如果试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐均为阴性或镜下分析脓尿和细菌尿均为阴性,(平时最常用的)塑料袋法就可以排除 UTI。6) 对于伴有Ⅲ级和Ⅳ级扩张性反流的女婴,预防性用药有助于预防新生肾瘢痕的形成。发热性 UTI 患者应排除反流。7) 排尿训练的儿童应排除 BBD。
泌尿外科成功为出生三天双肾积水婴儿实施双侧同时一期手术2013年2月20日,新年伊始,我院泌尿外科办公室里就洋溢着欢声笑语。壮壮(化名)长的胖嘟嘟的,躺在母亲的怀抱里小嘴有劲地吸着奶瓶。很难想想,小家伙曾是一名双肾重度积水、肾功能不全患儿。壮壮的妈妈夏女士来自我省邓州市,今年35岁,怀孕6个月时,在当地医院做彩超后发现“胎儿双肾积水”,定期复查彩超胎儿肾积水越来越加重。对于腹中的孩子,是留是弃家属很是纠结。2012年12月,夫妻俩慕名来到我院,找到泌尿外科张立华主任。张主任仔细查看了所有的检查报告,说,患儿双肾积水较重,双肾皮质受压变薄,如果等到孩子自然降生,恐怕会出现肾功能不全,所以需要提前终止妊娠。但是过早手术,胎儿心肺功能太差、大脑发育不完全,风险较大。所以,最好等孩子足月后及时行剖宫产术。2013年1月17日,孕期38周的王女士被推进了手术室进行剖宫产手术。9点20,壮壮来到人世,4斤5两,患儿腹部高度膨隆,呈蛙状。立即被转到泌尿外科病房。经检查,患儿双肾均重度积水,双侧肾盂输尿管部狭窄,双肾实质变薄,双侧肾盂宽度均大于80cm,,肾功能不全。如果任其发展,势必会引起肾功能衰竭,危机患儿生命。需要尽快手术。以往,这种疾病需要先行双侧肾造瘘手术,半年后,再分两次行双侧肾盂成形术。总共需要3次手术。做为一个农村的家庭,三次手术的花费让家属很为难,三次手术的风险也让家属很担心。家属迫切希望通过一次手术解决所有的问题。泌尿外科经过反复讨论,权衡利弊,最终决定为患儿实施一次性双侧肾盂成形术。手术于2013年1月20日由张立华教授主刀,历时2个多小时。手术后第3天复查肾功能已恢复正常,夏女士的心这才放到肚子里。今天壮壮来我院复查,彩超结果显示双肾积水明显减轻,肾实质变厚,肾功能完全正常。家属非常感谢郑大三附院给了孩子第二次生命。张立华主任介绍说,胎儿肾积水多因输尿管先天性狭窄引起,发生率为千分之三,肾积水持续发展,会引起肾皮质变薄,肾功能下降。如果是单侧肾积水,对侧肾脏还可以进行代偿,维持良好的肾功能。如果是双肾积水,则会引起肾功能不全的严重后果。所以,对于胎儿双肾积水,特别需要密切随访,若肾积水加重,要及时终止妊娠,行剖妇产术。孩子出生后,及时查明肾积水的原因、程度,及时手术治疗。对双侧肾积水婴儿实施双侧同时一期手术的成功,标志着我院泌尿外科在小儿肾积水的治疗方面达国内领先水平。。
2012年9月16日泌尿外科收治了一位72岁的女性病人。患者多年来排尿淋漓不尽,尿频、尿急、尿痛,异常痛苦,曾到多家医院诊治,效果欠佳,听说河南省妇幼保健院泌尿外科专门治疗女性泌尿系疾病,就抱着试试看的心理,来到我院。入院后,泌尿外科大夫给患者做了进一步检查,包括尿动力学检查,膀胱镜检查,诊断为:“膀胱颈梗阻”。于2012年9月20日由泌尿外科主任医师张立华为患者行膀胱镜下膀胱颈电切术,术后患者恢复良好,拔除尿管后,排尿就非常顺利。困扰患者多年的烦恼一下就消除了。据了解,女性膀胱颈梗阻的原因,可能为慢性炎症或老化所致膀胱颈纤维组织增生,以及老年女性激素水平降低导致的尿道周围腺体增生等。临床表现:本病可发生于任何年龄,年龄越大发病率越高。在女性排尿异常中占2.7—8.0%,主要表现为进行性排尿困难,排尿延迟、尿流变细、排尿费力、尿滴沥,并逐渐出现残余尿增多,尿潴留和充溢性尿失禁。上述表现与男性前列腺增生排尿困难症状相似。辅助检查:膀胱镜检查,镜下可见膀胱颈部粘膜僵硬水肿、后唇抬高、颈部收缩、开放运动减弱或消失,膀胱内可见小梁、憩室、输尿管间嵴隆起等梗阻性改变。尿动力学检查,在梗阻早期,排尿期膀胱内压增高,最大尿流率正常。当梗阻进一步加重,逼尿肌失代偿时,排尿期膀胱内压下降,残余尿增多,最大尿流率降低。影像尿动力学检查,尿流率接近最大时,同步影像表现为膀胱颈开放极差。治疗上,可先选择口服α-受体阻滞剂,如坦索罗辛等药物。若无效,可手术治疗,膀胱镜下电切术为治疗膀胱颈梗阻金标准。术中切除膀胱颈后唇增生部分,其深度切至与三角区平,不要过深,切断膀胱颈括约肌可导致尿失禁。避免过分电灼,以免术后再次疤痕狭窄。近期我院泌尿外科已成功开展多例膀胱颈电切术,术后病人均恢复良好。上述手术的开展,给广大女性膀胱颈梗阻患者带来了福音。
先天性肾盂输尿管连接部梗阻是小儿肾积水的主要原因,发病率可达六百到八百分之一。诊断:1、临床表现:主要表现为腹部囊性肿块,腰腹部疼痛,还可伴有血尿,尿路感染。2、相关检查:主要有静脉肾盂造影、超声、核磁共振等。治疗:1、对于没有症状的轻度肾积水,可不必手术,应定期随访。2、对于中重度的肾积水,应及时手术治疗,目前离断式肾盂成形术最为合理有效,成功率高达95%以上。