陈刚医生的科普号

1.定义：阵发性室上性心动过速从广义上包括房室结折返性心动过速，房速折返性心动过速，房速，交接区心动过速，心房扑动，心房颤动等。而狭义上特指前两种心动过速。我们一般所说的阵发性室上速按习惯特指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速两种。下文中我们简称阵发性室上性心动过速为室上速。2.临床特点室上速患者多表现为突然出现的心慌，自觉心跳快，突突跳的感觉，自数脉搏或测心率发现心跳可以在100-250次/分之间，症状持续时间长短不一，有的病人可以持续几天，有的病人持续仅几分钟，多数病人持续十几分钟到几个小时不等。有经验的病人自己用力憋气，扣嗓子呕吐可以缓解心慌。也有些病人心慌不能自行终止，需要到医院推药才能缓解。患者的心慌缓解为突然一下就好了，所以症状表现为突然发生，突然终止。这也是室上速的一个具有特征性的临床表现。3.阵发性室上速病人可以有黑蒙或晕厥吗？室上速病人心率通常在150-200次/分左右，也有慢些或者快些的情况。多数室上速病人血流动力学稳定，不会有生命危险。很少数病人可以有黑蒙，晕厥情况发生，多见于体弱，合并器质性心脏病，或其它危险情况的病人。4.阵发性室上速的原因是什么？简单的说，室上速病人心脏里比正常情况多了一个回路，这个回路使得原来从心房传导到心室的一次激动，又从心室通过这个回路折返到心房，这样原来一次的心跳就变成了两次，甚至多次，就变成了心动过速。这个回路有两种情况。对于阵发性房室折返性心动过速来说，是在心房，心室之间多了一束具有快速传导功能的肌束，这一肌束连接心房，心室。这一肌束的传导也可以表现为由心房-肌束-心室的传导，这个时候心电图就表现为预激图形，就是我们通常说的预激综合征。对于阵发性房室结折返性心动过速来说，是在房室结内多了一个径路，这个多出来的径路和房室结正常的径路构成了一个折返环，使得心动过速发生。5.怎样确诊室上速如果感觉心慌，一定就近到医院做一张心电图。我们通过心电图可以确诊是不是室上速。有经验的医生也可以通过对比正常和心慌的心电图来判断室上速的类型是哪一种。所以室上速病人做一张发作心慌的心电图很重要。6.怎样根治室上速室上速发作时候可以到医院推药来终止。要想根治室上速，只有通过射频消融治疗。目前，射频消融治疗室上速进步非常大，可以达到95%甚至更多的一次成功率。在我们病房，射频消融治疗室上速，已经进入了全三维时代。传统上治疗室上速需要全程在X线透视下进行，病人和医生都有一定的X线接触。而我们病房在三维导航仪器指导下进行室上速消融，可以以零射线或极低剂量射线完成室上速的治疗，是传统方法射线剂量的百分之一甚至千分之一，大大减少了病人和医生的X线接触，并且比传统方法提高了成功率。阜外医院是国际最大的消融中心，每年完成几千例各种心律失常的射频消融术，经验十分丰富。室上速病人一般手术时间不到一个小时，手术中病人清醒，可以和大夫轻松聊天。术后六到十二个小时下地活动。一般术后第二天出院回家。可以很快恢复正常生活。费用方面，如果严格按照国家规定，一般在2-3万元左右。本文系陈刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

阵发性室上速的临床诊断依据主要是靠普通十二导联心电图，因此，对于室上速的病人来说，记录一份发作心电图十分重要。阵发性室上速可以分为两个主要类型，房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。然而，从一份普通十二导联心电图上，我们能够区分这两种类型的心动过速吗？我们对此作了深入细致的研究，仔细分析了206为室上速病人的心电图特征，建立了一个分析方法，这个方法可以依据患者普通十二导联心电图来鉴别室上速的两个主要类型，其准确率高，要求资料简单，易学易用，很有实用价值。这里，我将原文的摘要和大家分享。常规心电图对典型的房室结折返性心动过速和顺传型房室折返性心动过速的鉴别作用 论文发表于中华心律失常学杂志2005年第9卷第4期（P257-264）【摘要】 目的 探讨十二导联心电图对阵发性窄QRS心动过速中最常见两种类型--典型的房室结折返性心动过速（AVNRT）和顺传型房室折返性心动过速（AVRT）的鉴别作用。 方法 对206位阵发性窄QRS心动过速（QRS<0.12秒，心室率>120次/分）患者的心电图进行了分析。第一部分 分析139位患者的心电图，从中归纳出一个十二导联心电图算法(algorithm)。第二部分前瞻性分析了67位患者的心电图，以检测这一算法的准确性。心动过速的机制和旁路位置均由成功的导管射频消融术确定。 结果 五项心电图指标对区分这两种心动过速类型有意义。对于AVNRT有预测作用的为伪r′波（V1导联）（敏感性 53%、特异性 96%）；伪S波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联） （敏感性 21%、特异性 100%）。对于AVRT有预测作用的为逆传P波（敏感性 89%、特异性 68%）；RP间期>70ms （敏感性 90%、特异性 91%）；ST段改变，归纳出三个联合指标，分别为：STV4和STV5同时下降≥2mm（敏感性 24% 、特异性 94%）；STV5和STV6同时下降≥1mm（敏感性41% 、特异性 81%）；STV6下降≥1mm和STaVR抬高≥1mm同时出现（敏感性30% 、特异性85% ）。V1导联逆传P波极性对于旁路的初步定位有帮助，左侧旁路大多为直立、双向或平坦的逆传P波，右侧旁路大多为倒置的逆传P波。第二部分 十二导联心电图算法对心动过速机制的正确诊断率分别为85%和82%。对于AVRT旁路位置的正确判断率为75-86% 。在三个联合指标中，STV5和STV6同时下降≥1mm的鉴别作用最佳。 结论 心电图算法有助于更加准确的鉴别阵发性窄QRS心动过速的机制，并且可以对旁路初步定位。【关键词】 心电图；房室结折返性心动过速；房室折返性心动过速

 心律失常患者常常陷入一个误区：根据自我感觉来判断病情，自行调整药物剂量。这种做法的危险性不言而喻，却屡见不鲜。有的患者感觉良好就擅自减药，有的患者稍有不适就随意加药，更有甚者，一些患者不做任何检查，仅凭主观感受就断言药物无效，要求医生调药。这些行为都可能带来严重后果。  心律失常的症状表现具有极大的个体差异性。有些患者即使存在严重的心律失常，也可能没有任何不适感；而有些患者即使只是轻微的心律失常，却可能感到明显的心悸、胸闷。这种症状与病情严重程度的不对等性，使得依靠自我感觉来判断病情变得极不可靠。仅凭主观感受要求调药，更是缺乏科学依据。  现代医学为心律失常的诊断提供了科学依据。心电图检查能够准确记录心脏电活动，动态心电图可以连续监测24小时甚至更长时间的心电变化，心脏电生理检查则能精确定位心律失常的起源部位。这些检查手段为医生制定和调整治疗方案提供了可靠依据。拒绝检查、仅凭感觉要求调药，无异于"盲人摸象"，难以准确把握病情。  药物治疗方案的调整必须建立在客观检查结果的基础上。医生需要根据患者的具体情况，结合检查结果，权衡利弊，制定个体化的治疗方案。任何擅自调整药物剂量的行为，都可能打破这种平衡，导致病情加重或引发新的问题。患者应该摒弃"跟着感觉走"的错误观念，积极配合检查，为医生提供准确的诊断依据。  心律失常患者应该建立科学监测的意识，摒弃"凭感觉调药"的错误做法。定期进行专业检查，如实向医生反映情况，严格遵医嘱用药，这样才能真正守护心脏健康。记住，科学监测才是护心之道，切莫让"感觉"蒙蔽了双眼。医患双方共同努力，才能实现心律失常的科学管理和有效控制。

室性早搏（简称室早）和心肌病都是常见的心脏疾病，两者之间存在着复杂的联系。一个令人困惑的问题是：究竟是室早导致了心肌病，还是心肌病引发了室早？本文将为您揭开这个谜团。【一、认识室早和心肌病】【室早】：是指起源于心室的异常电活动，导致心脏提前收缩。患者可能感到心悸、胸闷，但也可能毫无症状。【心肌病】：是一组以心肌结构和功能异常为特征的疾病，可导致心脏扩大、心力衰竭等严重后果。【二、心肌病的基因异常与病理改变】部分心肌病患者存在基因异常，这些异常可能影响心肌细胞的收缩、能量代谢等，最终导致心肌结构和功能异常。心肌病的病理改变包括心肌细胞肥大、排列紊乱、间质纤维化等，这些改变会影响心脏的电活动和机械功能。【1.心肌病的基因异常】心肌病的基因异常可以是遗传的，也可以是新发的。目前已发现数百个与心肌病相关的基因，这些基因编码的蛋白质参与心肌细胞的收缩、结构、能量代谢等过程。基因突变会导致这些蛋白质功能异常，从而引发心肌病。【常见的心肌病类型及其相关基因：】【肥厚型心肌病（HCM）】：最常见的遗传性心肌病，与编码肌小节蛋白的基因突变有关，如MYH7、MYBPC3等。【扩张型心肌病（DCM）】：以心脏扩大和收缩功能下降为特征，与多种基因突变有关，如TTN、LMNA等。【致心律失常性右室心肌病（ARVC）】：以右心室心肌被脂肪和纤维组织取代为特征，与编码桥粒蛋白的基因突变有关，如PKP2、DSP等。【2.心肌病的病理改变】【心肌细胞肥大】：心肌细胞体积增大，但排列紊乱，影响心脏收缩功能。【间质纤维化】：心肌细胞间胶原纤维沉积，导致心肌僵硬，影响心脏舒张功能。【心肌细胞凋亡】：心肌细胞程序性死亡，导致心肌细胞数量减少，影响心脏功能。【三、室早与心肌病的因果关系】室早和心肌病的关系并非单向，而是互为因果，形成恶性循环。【室早引起心肌病】：频繁发生的室早，尤其是24小时超过1万次的频发室早，不治疗，可能会导致心脏长期处于异常收缩状态，增加心脏负担，心肌细胞代偿性肥大，最终可能导致心脏扩大、心功能下降，即室早性心肌病。  【室早引起心力衰竭】：心脏扩大和心肌功能下降会导致心脏泵血功能减弱，最终引发心力衰竭。【心肌病引起室早】：心肌病患者的心脏结构和功能异常，容易引发心电活动紊乱，从而导致室早的发生。  【心肌病心脏扩大】：心肌病本身会导致心脏扩大，增加室早发生的风险。  【心肌病引起心力衰竭】：心肌病导致的心力衰竭会进一步加重心脏负担，增加室早发生的频率和严重程度。【四、心肌病心脏扩大、心力衰竭的具体治疗】【1.药物治疗】【利尿剂】：减轻心脏负荷，缓解水肿症状。【血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）】：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心脏重构，延缓心力衰竭进展。【β受体阻滞剂】：减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心脏功能。【醛固酮受体拮抗剂】：抑制醛固酮的作用，减轻心肌纤维化，改善心脏功能。【洋地黄类药物】：增强心肌收缩力，改善心力衰竭症状。【2.非药物治疗】【心脏再同步化治疗（CRT）】：通过植入起搏器，改善心脏收缩的同步性，提高心脏泵血功能。【植入式心脏复律除颤器（ICD）】：预防恶性心律失常导致的猝死。【心脏移植】：对于终末期心力衰竭患者，心脏移植是最后的治疗手段。【五、室早的具体治疗】【1.药物治疗】【β受体阻滞剂】：减慢心率，减少室早的发生。【抗心律失常药物】：可有效控制室早，但需注意药物的副作用。【2.非药物治疗】【导管射频消融术】：通过导管将射频能量传递到室早的起源部位，消融异常电活动，达到根治室早的目的。【六、室早性心肌病与原发性心肌病的鉴别】【病史】：室早性心肌病患者通常有长期、频发室早的病史，而原发性心肌病患者可能有家族史或其他相关疾病史。【心电图】：室早性心肌病患者的心电图以室早为主，而原发性心肌病患者的心电图可能表现为多种心律失常。【心脏超声】：室早性心肌病患者的心脏超声主要表现为左心室扩大和收缩功能下降，而原发性心肌病患者的心脏超声表现则因类型不同而异。【心脏磁共振】：心脏磁共振可以更清晰地显示心肌组织的结构和功能，有助于鉴别室早性心肌病和原发性心肌病。【七、如何打破恶性循环？】明确室早和心肌病的因果关系，对于制定治疗方案至关重要。【对于室早性心肌病患者】，积极控制室早是治疗的关键。可以通过药物治疗、导管射频消融术等手段，减少室早的发生，改善心脏功能。【对于心肌病引起的室早患者】，则需要针对原发疾病进行治疗，同时根据室早的严重程度，决定是否需要干预。【八、早发现、早治疗】无论是室早还是心肌病，早发现、早治疗都至关重要。如果您出现心悸、胸闷等症状，建议及时就医，进行心电图、心脏超声等检查，明确诊断，并接受规范治疗。【九、总结】室早和心肌病的关系错综复杂，两者互为因果，形成恶性循环。明确病因，针对治疗，才能有效打破循环，改善患者预后。基因检测技术的进步为心肌病的诊断和治疗提供了新的方向，未来有望实现更精准的个体化治疗。

患者提问：老人房颤，求助疾病:高血压 房颤 心率不齐病情描述:周期性房颤 药物控制 最近吃药没什么作用 房颤持续时间长希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？北京阜外医院心血管内科陈刚回复： 你好，看到你的写的“老人房颤，求助”这个题目，我想还是写点东西，尽量能够帮你解答问题。 心房颤动的整体发生率大概是1%左右，在老人的发生率远比这个高，甚至可以达到9%。心房颤动最大的危害是脑栓塞（脑梗死），简单地说就是左心房耳部里面要是有血栓，脱落下来到血液里，就会形成栓塞，拴子脱落到脑部就形成脑栓塞，脱落到其它部位形成其它部位栓塞。第二个主要危害是快速心率引起心脏扩大，甚至心力衰竭等。其它危害就不一一详述了。 心房颤动的治疗主要原则包括：1.维持窦性心律，2，预防血栓栓塞和3.控制心室率等方面。1.维持窦性心律是指心房颤动患者尽量维持窦性心律，少发作心房颤动；对持续性心房颤动患者，经过药物复律，电复律或射频消融转复心律后，尽可能维持窦性心律。2.预防血栓栓塞则是根据患者的危险评分，判断血栓栓塞的风险，根据情况决定是不是需要抗凝治疗及制定方案。3.控制心室率则是利用药物控制患者心率不要太快，减轻心脏负荷。 心房颤动患者的治疗主要原则是上面所说的，那么具体到治疗方法上面，则主要包括药物 和/或 射频消融治疗。具体怎样选择，是根据患者的病情，包括病史，房颤持续时间，能否自行转复，既往用药情况及心脏大小，其它合并情况等，来综合判断，根据不同个人情况，量身定做，制定治疗方案。 老年人房颤给病人带来的困扰就更多，血栓的风险也比年轻人高，更加需要获得关注。 具体到你的治疗方案，我建议还是到门诊看病，可以给你加号。本文系陈刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：疾病:房间隔修补，2.3尖瓣修复，术后房颤。病情描述:手术后一直房扑！真的没办法了！看到您对这种情况能妙手回春！我去阜外谢涌泉给我做的外科手术！他说你可以治疗房颤！我这种情况可以吃药调节吗？要吃什么药？我吃了几个月的胺碘酮想在不吃了～一直在吃华法林希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？所就诊医院科室:北京阜外 心外科北京阜外医院 心外科北京阜外医院心血管内科陈刚回复： 你好，外科手术后，有些病人会出现心房扑动，这并不罕见，这种心房扑动也称为瘢痕性心房扑动，起源于右心房，其房扑的折返环路可能是单独围绕三尖瓣环，也可能是围绕三尖瓣环/瘢痕的比较复杂的环路。现代三维标测系统可以详细准确的标测出这些折返环，并且指导射频消融治疗，当然也需要大夫的经验技术来判断和识别。射频消融手术的效果好，成功率高，当然也有些很复杂疑难的需要多次消融。 你的病情可以射频消融，估计成功率比较高。本文系陈刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

北京阜外医院心血管内科陈刚回复：三年前因先心病，房缺术后，瓣膜关闭不全，心房扑动就诊，并住院做射频消融术治疗，出院后恢复良好，房扑再也没有犯过。近来，患者出现过一次心慌，外院电子病历诊断为“房颤”？因为没有心电图，不能确诊。瓣膜关闭不全或狭窄情况，心房负荷较重的可能引起心房颤动，这是房颤的一大类原因。建议有类似情况病患平时注意休息，避免劳累，饮酒，每年复查一个超声心动图，在医生指导下调整治疗，以减轻心脏负担，预防房颤发生。

患者提问：男，35岁，阵发性心悸16年，今年7月住院，出院后药物治疗至今，一般情况没有症状，新桥医院临床诊断：1 右侧隐匿性旁道伴房室折返性心动过速；2 阵发性心房颤动1 贵医院能治疗吗？ 2 如何治疗？ 我们是重庆的，想要先了解清楚再来就医，谢谢医生能尽快帮忙解答。北京阜外医院心血管内科陈刚回复：你好，你的疾病是两种，一种是隐匿性旁路引起的室上速，这种疾病我的文章里介绍过，是一种从小就带来的疾病，心跳可以很快，100多次或者更快，突然发生，用力憋气，按压颈部等，或者到医院推药可以终止心动过速。你的另外一种疾病是心房颤动，这种疾病大家也比较熟悉，心率快但是不整齐，心慌，气短，可以持续几分钟，或者几天。这两种疾病都可以做射频消融术或者口服药物治疗，这两种疾病可以单独发生，有的也可以合并在一起，但是有一点特别要注意，就是引起室上速的旁路是可以单向传导的？还是双向都可以传导的？就好比马路，是单向通行的，还是双向都可以走的。为啥要注意这一点呢，假如是单向的并且是只有逆向的，那这两个病合并在一起，就危险性小。要是这个马路是双向的，或者是往前可以通行的，那这两个疾病合并在一起就有危险了。看完这些，你可能明白了不少，但可能会想，那我怎么知道这个马路是怎么通的呢？对，我们一般通过心电图来看，有预激的就需要做手术，那没有预激的呢？就需要做手术时候来检查了。从外面是看不出的。说了这么多，简单总结一句话，要是有室上速（预激），合并心房颤动，那就不要犹豫了，尽快做射频消融术治疗。

患者提问：描述：今年二月心脏血管造影加安放心脏起搏器时间：2013-02-00 至 0000-00-00 科室：河北省二院,心血管内科房颤装起搏器九个月，腔隙性梗塞左侧偏瘫三个月准备用肢体运动康复仪康复治疗，是否对起搏器有影响？北京阜外医院心血管内科陈刚回复：你好，一般来说起搏器要避免强磁场，你可以咨询一下，康复治疗仪只要没有强磁场，就不会干扰起搏器正常工作。训练的肢体和起搏器不是一侧肢体，就没有影响，要是同侧，只要不做过度背伸的动作，在植入后三个月到半年后，一般活动都可以了。

患者：药物名称：华法林钠片服用说明：1天一片药物名称：瑞舒伐他汀钙片服用说明：一天一粒药物名称：万爽力服用说明：一次一粒，一日两次，吃了一年了药物名称：茶碱缓释片服用说明：一次一粒，一日两次，吃了一年多了药物名称：施慧达地平片服用说明：一日一粒药物名称：中药服用说明：每日一剂，吃了一年多了症状不明显，检查结果很严重，心律低时34左右，高时达到150左右，睡觉以后停搏次数比较多希望能够得到医生详尽的诊疗北京阜外医院心血管内科陈刚：你好，你的问题具有一定普遍性，所以我想借这个机会简单介绍一下房颤的治疗目的和选择策略，供大家参考：房颤的治疗总体来说有三方面：第一，根据患者危险程度决定是不是需要抗凝治疗，预防血栓形成，这是很重要的方面。第二,尽量维持窦性心律。第三，维持心室率不要太快。许多病人在用药物治疗，以期达到以上治疗目标，还有些病人可以选择射频消融治疗，来转复窦性心律，减少房颤发作。至于选择哪种方案，要根据患者具体情况，心脏大小，房颤性质，个人意愿等来综合考虑。有些房颤病人会有长间歇，或者窦性停搏，长间歇是因为心跳在从心房下传到心室的过程中，由于心房率快，在通过房室结的时候受阻，传不下去引起的。窦性停搏是因为心房颤动患者中，有一些病人会有心房的损害，窦房结功能受到损害，从而引起心动过缓或者窦性停搏。你的holter显示窦停最长不超过3秒，可以继续观察，但是用药后应该密切注意心率情况。希望对你有帮助。