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享受跨省异地就医享医保待遇只需三步问：参保人员如何跨省异地就医直接结算？答：简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务

子宫肌瘤属于妇科常见病，大家通常也知道挂妇科就诊。但是肌瘤的临床表现形式多样，有时候您可能会因为贫血去看了血液科，因为尿频、腰酸去看了泌尿科、肾脏科，因为便秘去看了消化科，因为腹痛、腹部肿块去看了普外科。作为女性，平时在注重工作、生活的同时，也要关心自己的身体，注重定期体检。如果有月经的异常，下腹部的不适，请不要忘了挂个妇科也来看一下。这里也提醒其他科室的医生，遇到女性病人，鉴别诊断的时候别忘了妇科疾病。 子宫肌瘤通常可以通过典型的临床表现、妇科体检初步诊断。妇科超声检查方便，价格便宜，而且没有辐射，是子宫肌瘤的必查项目。但对于多发性小肌瘤的准确定位及计数还存在一定的误差。磁共振检查能发现直径3mm以上的肌瘤，有助于准确辨别肌瘤的大小、数量及位置。所以如果需要手术挖除子宫肌瘤，必要时医生会术前安排做磁共振检查。另外医生会根据您的主要症状做一些针对性的检查，比如您月经量增多的话，需要查血常规评估是否有贫血；有尿频，会做小便的检查排除泌尿系统的感染，等等。

多数子宫肌瘤没有明显的症状，只是在妇科体检超声检查时发现。子宫肌瘤症状与肌瘤的部位、大小、生长速度以及肌瘤是否变性有关。所以您可能是因为月经改变，阴道分泌物增多就诊发现子宫肌瘤，也可能是因为肚子摸到肿块，或者有腹痛就诊。有些人可能会因为肌瘤压迫膀胱引起尿频，压迫肠管导致便秘。甚至还有少部分人表现为不孕或者流产。 简单而言，肌瘤往子宫里面生长，会以月经改变为主，表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，严重可以继发贫血。宫腔因为面积增大，也表现为阴道分泌物增多或阴道排液。 如果肌瘤以往子宫表面生长为主，增大到一定程度体型偏瘦的患者起床前可以在下腹部摸到肿块。前壁的肌瘤可以压迫膀胱，表现为尿频、尿急；后壁的肌瘤可能压迫肠管引起便秘，压迫输尿管引起输尿管积水表现为腰酸。完全外凸的肌瘤就像灯笼悬挂在子宫表面，运动或者体位改变可能像麻花拧起来，出现剧烈的腹痛。另外，肌瘤发生变性时也可表现为腹痛伴发热。 子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕或者流产。 总之，子宫肌瘤的症状表现形式多样。您需要做的就是如果身体出现不适，及时就诊，交给专业的医生从蛛丝马迹中抽丝剥茧，为您早期诊断，尽早治疗。

子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，是妇科常见病。多发生在30～50岁经产妇，约15%合并子宫内膜异位症，约50%合并子宫肌瘤。 临床表现 1.痛经：继发性进行性痛经，持续时间长，从经前一周开始至月经结束，发生率15%～30%； 2.月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血，发生率40%～50%。 3.不孕； 4.子宫增大：妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛明显。 诊断 根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断。 1.超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。 2.MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜肌层结合带变宽，宽度>12mm。MRI对子宫腺肌病的信号较为特殊，诊断准确率达100%。 3.血清CA125水平多数可升高，阳性率达80%。 4.病理检查是诊断的「金标准」。 治疗 应视患者肌腺病的症状、年龄及有无生育要求采取个体化治疗。 期待疗法 用于无症状、无生育要求者。 35%患者无典型症状。对于子宫较小、无症状的患者，可随访观察；对于子宫大于6周的患者，若无其它症状，也可不采取药物治疗，每3～6个月随访1次，一旦出现症状，则需进行干预。 手术治疗 包括根治手术和保守手术。 1.全子宫切除术。对无生育要求，临床症状严重影响生活质量，保守治疗无效者行全子宫切除，卵巢保留与否根据患者年龄大小决定。根据实际情况选择腹腔镜手术或开腹手术。 以全子宫切除为首选，不建议保留宫颈。这是因为子宫腺肌症部分合并内异症，其病灶常常位于子宫颈后方及宫骶韧带处，所以不能有效切除同时存在的内异症，导致内异症病灶的残留以及术后疼痛症状的持续存在；子宫颈腺肌症的残留；发生子宫颈病变的可能。 2.保留生育能力的子宫腺肌症病灶切除术：适用于年轻、有生育要求的患者。 通过腹腔镜或者开腹，在不切开子宫内膜情况下尽可能全部切除病灶后缝合修复子宫。对病灶边界清晰的腺肌瘤患者可行，术后痛经和月经过多的症状可得到较为明显的改善，增加妊娠几率。但不能达到根治。 对于子宫体积大、贫血的患者，术前可应用GnRH-a减少子宫血运，缩小体积约50.8%，并纠正贫血，有助于手术的操作。 3.宫腔镜下子宫内膜去除术：适用于年龄较大或者已无生育要求患者。该方法可切除大部分子宫内膜和浅表的子宫腺肌症病灶而达到治疗目的，但对病灶较深的则不能达到治疗效果，用前需阴超了解病灶于肌层中的浸润深度。 4.腹腔镜下子宫神经切除术、腹腔镜下骶前神经切除术：适用于保留生育能力的患者。在腹腔镜下采用电刀或激光等方式灼烧切断宫骶韧带内的神经或骶前神经，使得子宫的痛觉神经上传阻断。对长期疼痛的控制效果不错。 5.子宫动脉栓塞术：可阻断肌腺瘤的血供达到缩小病灶的目的，改善痛经和减少经血。对有生育要求的患者不适用。 6.超声射频消融术：是一种非侵入性的保留子宫的治疗方法，可缩小腺肌症病灶，子宫体积，缓解痛经等症状，安全，对有生育要求的女性是个福音。 药物治疗 1.LNG-IUS系统：左炔诺孕酮宫内缓释系统，置入宫腔后，每天缓释20μg左炔诺孕酮，使宫腔局部形成一个高的孕激素水平，引起子宫内膜暂时性萎缩，经量减少，缓解痛经，而且不影响生育功能。其最常见的不良反应是阴道少量流血，但基本都在3个月后消失。 2.达那唑：是人工合成的一种甾体杂环化合物，即雄激素17a-乙炔睾丸酮的衍生物，具有抗促性腺激素作用和轻度雄激素作用，能够促使子宫异位内膜退化和改善症状。一般用法为每日400～600mg，疗程6个月。副作用为雄激素引起的痤疮、多毛症和嗓音变粗等。 3.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：是治疗子宫内膜异位症及腺肌症最有效的药物，能竞争结合GnRH受体，减少垂体分泌促性腺激素，进一步下调雌孕激素水平，出现闭经，抑制内膜生长。 在月经周期的1-5天开始治疗，一次1支，每4周注射一次，一个疗程3～6个月。副作用为更年期症状，如潮热、阴道干燥和骨密度下降等，加用雌孕激素反加疗法可缓解。 4.复方口服避孕药：通过降低垂体促性腺激素水平，直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经血减少，改善痛经症状。 5.对症药物：痛经可对症采用抗前列腺素药物如芬必得、布洛芬等非甾体抗炎镇痛药物。注意不要空腹服用，也不宜长期服用。 联合治疗 对于要求保留生育功能的患者，子宫体积大者，可先预处理再放置曼月乐。 1.GnRH-a+辅助生殖技术或保守性手术+GnRH-a+辅助生殖技术：适用于合并不孕患者。术前用药GnRH-a可以缩小病灶，减轻局部充血，有利于术中病灶切除并减少出血量； 术后辅助药物GnRH-a治疗可消除或抑制残存的病灶，并预防医源性播散及防止复发，药物治疗后积极行辅助生殖技术，以提高妊娠率。 2.GnRH-a+LNG-IUS系统或者口服避孕药：GnRH-a治疗3～6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。 3.局灶切除术+LNG-IUS系统 4.超声消融+LNG-IUS系统 5.子宫动脉栓塞术+LNG-IUS系统 总之，具体治疗应根据疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定，这样才能满足患者的要求并达到满意的治疗效果。

医志君 上海医师志愿者联盟 近年来，具有不开腹、创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点的腹腔镜手术已经在临床妇科疾病的治疗上广泛应用。据资料显示，目前90%以上子宫肌瘤、宫外孕、畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿、良性卵巢肿瘤、不孕症等疾病均已采用腹腔镜完成，尤其是术后治疗效果与开腹手术相同且不会留下蚯蚓状瘢痕，而目前开展的单孔腹腔镜只在脐孔处有一个1-2cm的小伤口，更为美观、隐蔽，因而深受女性患者手术的认可。 然而，想要达到妇科腹腔镜手术的最佳治疗效果，离不开患者术后的康复护理和康复训练。妇科肿瘤腔镜手术后如何康复？ 妇科肿瘤患者在腹腔镜手术术后应需重点注意以下几点—— notice 1.控制疼痛最重要：有近四成的患者在手术后清醒时会出现肩部、膈肌以及腹部胀痛，并有胃肠功能紊乱现象。此类非切口术后引起的痛苦比例远比切口疼痛要大，这与腹腔镜手术前要进行肠道准备及术中需要使用二氧化碳气体有关。由于术中腹腔压力升高，膈肌上抬牵拉神经引发疼痛。术后残留二氧化碳与水发生反应生成能够刺激腹膜的物质，腹气会引起内在腹膜暂时缺血，加上手术本身伤口残留的血液与腹气在腹膜处产生反应，较容易引发炎症，出现持续性疼痛。一般而言，疼痛会逐渐缓解，若不能缓解者可使用镇痛剂减缓疼痛。 2.做好伤口护理：通常，传统腹腔镜伤口会有三个：一个在肚脐处，直径约1cm；另两个在下腹部两侧，直径约0.5cm。最新的单孔腹腔镜只在脐孔处有一个1-2cm的小伤口。在手术完毕后，1cm左右的伤口通常会作简单的缝合，至于0.5cm的伤口，一般使用透气胶布粘合即可。重要的是要保持伤口清洁、干燥，等伤口完全愈合后（一般约需７天～１０天），方可淋浴或沾水。出院回家后，患者需要每天观察伤口有无红、肿、热、痛等感染症状，如果有应及时对症处理。 3.观察阴道出血：手术时，医生为使卵巢、输卵管及子宫的背侧检查清楚，提供足够的手术空间，通常会由阴道放置子宫支撑器调整子宫位置。因而，手术后可能会出现少量阴道出血。倘若患者术后出血超过2周，应及时去医院复查。但是，腹腔镜子宫全切术的患者，因为在切除子宫后，阴道顶部会做残端缝合，因而术后2周内有褐色出血仍属正常。此外，患者术后应尽可能尽早排尿，确实排尿困难者可诱导排尿，必要时给予导尿。 4.日常生活起居：术后，应去枕平卧6小时，以免过早抬高头部引起头痛。另外，要加强会阴护理，可用1/5000高猛酸钾或0.1%洗必泰溶液擦洗会阴，以免造成置管期间宫腔逆行感染。除高危患者外，术后6小时内可指导患者床上适当翻身活动，6小时～8小时后可下床活动，并逐渐增加活动量。进行腹腔镜输卵管及卵巢手术的患者，术后2周即可恢复正常作息，而施行子宫全切术者，术后2周内应避免骑车、久坐等，以免盆腔充血不适。 特别要注意的是：避免提超过五公斤的重物或增加腹部负担的运动，满8周后，再根据个人体质逐渐增加运动量。这样可减轻因暂时性骨盆腔支撑减少所造成的日后不适。保持规律生活，适度运动有助康复。 5.加强营养补充手术后的营养摄取原则上都是一样的，要多摄取水分以补充手术时体液的丧失：通常腹腔镜手术恢复清醒后，应该都可以恢复进食。起先，先喝些温开水，没有不适应的现象，就可以开始进流质食物，如稀饭。 隔天就可恢复正常的饮食，由于伤口的愈合需要利用蛋白质，因此要摄取鱼、瘦肉、蛋等高蛋白质食物，以加速伤口的愈合，并避免辣椒、烟、油、咖啡等刺激性的食物，以免刺激胃酸分泌造成肠胃的不适。腹腔镜术后与一般开腹手术后最大的不同是，因手术中需灌入二氧化碳，以造成气腹方便操作，所以术后容易有残存的二氧化碳气体在腹内，因此术后宜增加蔬菜及高纤维质的水果的摄取，并避免食用如地瓜、豆类等产气的食物以减少术后腹胀引起的不适。较大手术如子宫切除手术、子宫颈癌根除手术由于麻醉和手术时间较长，造成肠胃道吸收的气体也较多，容易出现腹胀现象，所以应在24小时后再进食。 6.康复操助康复：通过呼吸、翻身和腹部运动，可有效促进体内二氧化碳气体的排出，并能增强创口周围的血液循环能力，上肢以及下肢的运动能有效增强四肢血液循环，避免肌肉内的乳酸出现堆积而影响康复。 康复操对减轻术后因二氧化碳气体引起的肩背、膈肌疼痛以及因肠胃功能紊乱现象有积极作用，它分为四个步骤： ①上肢运动：未静脉输液的手进行握拳，松拳，反复5次；屈伸肘关节各5次；上举肩关节至床头各5次，侧伸肩关节各5次。 ②下肢运动：屈伸左右膝关节5次，上抬双下肢5次。 ③翻身运动：未输液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次。 ④腹部运动：双手放在腹部顺时针按摩腹部5次。运动每两小时进行一次，直到排气为止。 祝 捷 上海医师志愿者联盟 首席医疗专家 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 副主任医师 专业特长：（1）、妇科恶性肿瘤（卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等）手术、化疗及随访；（2）妇科良性肿瘤如子宫肌瘤、卵巢囊肿等的微创（包括传统腹腔镜、单孔腹腔镜、达芬奇机器人等）手术治疗；（3）妇科不孕症、复发性流产的宫腔镜、腹腔镜治疗。 学术任职：中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜技术学组委员、上海交通大学医学院附属仁济医院妇科病区大组长。 获得荣誉：曾多次赴国外、香港等地进行腹腔镜、达芬奇机器人等手术交流和培训，每年完成各种疑难宫腹腔镜手术超过1000例。先后被评为“优秀仁济人”、“优秀共产党员”、“教学先进个人”、“优秀大组长”等。 参加公益服务活动情况：2014年参加新疆义诊，2015-2018年参加浙江、江苏、江西、安徽等地义诊。 征 稿 长期征集：医疗公益活动、医政信息评论、医药科普文章的等方面稿件。 欢迎您投稿交流！ 投稿邮箱：yishizhiyuanzhe@126.com 上海医师志愿者联盟 中国首家由专业医师群体自发组建的公益组织，专注于医药领域的科普教育、对口支援、扶危帮困等。

输卵管进的水哪里来 正常情况下，输卵管是两头通的管状器官，一端在卵巢周围，等着抓卵，一端连接在子宫腔。它的作用就是输送卵子、精子，也是它们俩相遇受精的地方，并且将早期受精卵回送到宫腔。 如果盆腔炎连累到输卵管发生感染，慢慢地输卵管会粘连、扭曲；或者子宫内膜异位症引起盆腔粘连，输卵管炎性反应。最后输卵管一端出现堵塞，或者是输卵管结扎的病人，这就有了积水的条件。 输卵管管腔黏膜平时会分泌粘液，通畅的时候会流出，如果因为各种原因形成输卵管一端堵塞，并且炎性反应也会增加管腔内的渗出，就会出现输卵管积水。 输卵管积水，很多时候不会引起什么不舒服，一部分可能出现下腹胀、下腹痛，或者阴道分泌物增多，或者不孕…… 临床上可以根据妇科检查、阴超、输卵管造影、MRI等方法来诊断是否输卵管积水。 备孕最好切除积水的输卵管 不是所有的输卵管积水都要做手术切除，但是备孕时如果有积水大多数要这么做。留着，反而影响最后的怀孕。 1、输卵管的积水含有很多有害因子，会回流到宫腔，影响着床、伤害胚胎。如果两侧输卵管都积水，自己怀孕是不可能的，即使是做了试管婴儿，成功率也比别人降低一半。 2、正常的输卵管是很苗条的，细的地方只有几mm。一旦发生积水，就像吹气球一样，几mm的输卵管会被撑到十几倍甚至几十倍那么大，直径10cm的也不少见。被撑大的输卵管，时间长了，输卵管自身的弹性消失，输卵管管腔内的纤毛消失。 所以，如果只是打开输卵管一端，让积水流出来，放松下来的输卵管就会像布袋子一样，松垮垮的，这样的输卵管，你还能指望它有能力蠕动运输精子卵子吗？ 除非积水形成时间很短，放水之后，输卵管有机会能恢复原先的结构，那么还有一线希望，只是这种情况很少见，也很难判断。 3、如果只是放水，没有切除输卵管。之前引起积水的因素仍然存在，时间一长，留着的输卵管很容易又重新形成积水。 4、切除积水的输卵管，解决了积水返流宫腔对胚胎的影响。如果还有一侧输卵管是正常的，还可以自己怀孕。如果两侧都切除，也不要担心，试管婴儿可以帮你忙。 5、而且，双侧输卵管切除还有额外好处：生好小孩之后的性生活，不要担心意外怀孕。 想怀孕，除了切，还有什么办法 除了手术切除输卵管，还可以尝试用介入栓塞，把输卵管子宫开口给堵塞住，也能解决积水返流的影响。对于怀孕的帮助和切除输卵管差不多。 但是这种处理有点像掩耳盗铃，因为没有真正解决积水，输卵管两头都堵住，以后积水会更厉害，最后甚至出现下腹痛等不适。所以，我个人觉得还是手术切除更好，现在都是腹腔镜微创手术，做好手术，第二个月就可以去试孕或者试管了。 不要小孩，可以不处理 输卵管积水，很多时候不会引起不舒服，如果没有怀孕的打算，那么完全可以不用处理。相当于肚子里兜个小水袋，和平共处，定期复查就可以。 不过，需要警惕输卵管本身的肿瘤可能。所以，定期复查阴超了解积水是否变大，最好也能监测一下肿瘤指标看看是否有异常。 如果积水长大到一定程度，比如有5-6cm以上，再长下去可能引起输卵管卵巢囊肿，破坏卵巢功能了。建议手术切除。 或者出现腹痛腹胀、阴道分泌物增多等不适，先试试中药，如果保守治疗无效，也建议手术切除输卵管了。 所以啊，对于大多数的输卵管积水，如果想怀孕，手术切除才是帮你忙。

促性腺激素释放激素激动剂在子宫内膜异位症和子宫平滑肌瘤治疗中的应用专家意见（节选） 原创 2017-03-15 妇产科空间 妇产科空间 作者：郎景和、冷金花、王泽华、卢美松、华克勤、狄文、李华军、杨清、周应芳、张震宇、张信美、张国楠、张蔚、段华、姚书忠、郝敏、梁志清、崔满华、戴毅 选自：中华妇产科杂志2017 年2月第52 卷第2期第77-81页 子宫内膜异位症（内异症）和子宫平滑肌瘤是生育年龄妇女的常见病。以近5年关于促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）在上述两种疾病中应用的地区性规范指南和发表的研究结果为基础，综合《子宫内膜异位症的诊治指南》[1]和国内相关领域的专家讨论，形成了本“促性腺激素释放激素激动剂在内异症和子宫平滑肌瘤治疗中的应用专家意见”。 一、GnRH-a的作用机制 促性腺激素释放激素（GnRH）首次给药初期具有短暂刺激垂体细胞释放LH 和FSH 的反跳作用，即“点火效应（flare up）”，使卵巢甾体激素短暂增加。GnRH-a持续作用10～15 d后，产生降调节作用，FSH和LH大幅下降，导致卵巢甾体激素生成减少近似于绝经期或手术去势水平。因此，GnRH-a长期使用可治疗或缓解多种性激素依赖性妇科疾病。目前，临床应用最多的妇科良性疾病是内异症和子宫平滑肌瘤。 二、GnRH-a 治疗的副作用及反向添加、联合调节 GnRH-a的主要副作用为低雌激素引起的围绝经期症状及骨质疏松症状。GnRH-a使机体处于低雌激素状态，导致出现围绝经期症状，如：潮热、阴道干燥、性欲缺乏、情绪不稳定、睡眠障碍等[1-4]。长期应用会导致骨密度下降；应用6个月以上，因为雌激素水平低，可致平均骨质丢失达4%～6%[1-4]。反向添加被推荐用于长期使用GnRH-a时，以维持GnRH-a的疗效，并降低其潜在的副作用[1,4]。联合调节则用于在不改变雌激素水平的前提下，有效改善绝经相关症状[1]。 1. GnRH-a治疗的反向添加： 《子宫内膜异位症的诊治指南》[1]推荐3种反向添加方案：（1）雌孕激素方案；（2）单用孕激素方案；（3）连续应用替勃龙方案； 2. GnRH-a治疗的联合调节： 反向添加治疗虽然可以有效缓解围绝经期症状，但用药期间需要监测雌激素水平，并可能引起出血，患者的依从性较低。因此，不影响GnRH-a治疗期间的雌激素水平，又能改善围绝经期症状的联合调节逐渐成为GnRH-a副作用管理的又一途径。 黑升麻可通过受体介导或受体调控（如5-羟色胺、γ-氨基丁酸和多巴胺受体）作用于中枢神经系统，有稳定体温中枢及情绪中枢，缓解围绝经期症状的作用而用于联合调节。 三、GnRH-a在内异症治疗中的应用 内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。内异症的治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。手术可以明确诊断，切除病灶，恢复解剖，有效缓解疼痛症状，改善生育环境。但保守性手术后存在较高的复发率，文献报道，术后5年复发率达40%～50%[7]，复发后的再次手术不仅治疗效果较首次手术差，而且手术并发症的发生率也明显升高。手术后的药物治疗和长期管理是减少复发的关键。 GnRH-a目前已经成为首选的内异症相关疼痛的二线治疗方案，而且GnRH-a还能有效减少内异症的术后复发率并改善生育结局。因此，GnRH-a已经成为内异症药物治疗的“金标准”。 1. GnRH-a 在内异症中的用法： 我国2015 年《子宫内膜异位症的诊治指南》中指出，GnRH-a用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3～6个月[1]。需要指出的是大多数国家的指南中，GnRH-a（用或不用反向添加）治疗期限可以是6个月，也可以是更长时间[2]。 2. GnRH-a在缓解内异症相关疼痛中的作用 3. GnRH-a在延缓内异症术后疼痛复发中的作用 4. GnRH-a在延缓卵巢子宫内膜异位囊肿复发中的作用： GnRH-a6个月的治疗已经被证实可以有效降低卵巢子宫内膜异位囊肿保守性手术后的复发率[19]。目前的共识是，GnRH-a长期使用（>6个月）有助于减少卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)内异症相关疼痛的复发。 5. GnRH-a作为特殊病例手术治疗的另1种选择： 对于尚没有近期生育计划的年轻患者、多次复发的年龄较大的患者或者存在手术禁忌证的患者，GnRH-a是手术治疗的另1种有效的选择。 6. GnRH-a作为口服避孕药的先期治疗： 术后GnRH-a治疗并接着周期性口服避孕药，已证明对于术后没有近期生育计划的生育年龄患者可以有效降低卵巢子宫内膜异位囊肿的复发[21]。 7. GnRH-a 在IVF 前使用可以增加妊娠率： GnRH-a 的预处理可以使内异症不孕患者在接受IVF 治疗时受益，此已经在加拿大的指南[5,22]中提到。2014年的ESHRE指南[2]中也提出，IVF或卵母细胞胞质内单精子注射（ICSI）前予GnRH-a 治疗3～6 个月可以将临床妊娠的比值比提高4 倍[23]。基于此及中国专家的讨论，我们认为，内异症患者IVF或ICSI之前可以给予3个月左右的GnRH-a治疗。循证医学研究证明，接受GnRH-a降调节3～6个月治疗的患者平均临床妊娠率明显高于对照组（OR=4.28，95%CI 为2.00～9.15），平均活产率也高于对照组[23]。 四、GnRH-a在子宫平滑肌瘤治疗中的应用 子宫平滑肌瘤是子宫良性肿瘤，是生育年龄妇女最常见的良性肿瘤[25-27]。子宫平滑肌瘤的主要症状包括月经量多或出血、腹部包块、压迫症状、不孕、疼痛等[25-26,28]。目前，子宫平滑肌瘤的主要治疗方法仍然是手术治疗[25,29]，药物治疗的选择有限。但GnRH-a被认为是最有效的子宫平滑肌瘤术前药物治疗[31-32]。早在20世纪80年代，GnRH-a开始用于子宫平滑肌瘤治疗。 1. GnRH-a用于治疗术前贫血： 术前给予亮丙瑞林可以减少85%的子宫平滑肌瘤贫血患者的阴道出血[33]。术前纠正贫血对于子宫平滑肌瘤患者意义重大，提高术前血红蛋白水平，不仅可以降低术后病率，促进伤口愈合和术后恢复，更重要的是可以减少术中、术后输血的风险，有力地促进合理和安全用血。 2. GnRH-a用于术前减少肌瘤体积： 多项临床研究都证明，术前应用GnRH-a可以明显缩小肌瘤体积，增加手术安全性，对于腹腔镜和经阴道手术路径可以降低改开腹手术的概率[32]。GnRH-a仍然是药物治疗的“金标准”。 五、专家讨论的建议 内异症和子宫平滑肌瘤治疗的选择要基于患者的年龄、生育状况以及对生育的需要，已逐渐被广泛接受；治疗更精准、更综合、更易于接受将是未来治疗发展的趋势。 因此，虽然GnRH-a及其反向添加的费用是要考虑的因素之一，但我们仍然认为，基于目前世界范围内已有的临床研究的数据，GnRH-a在内异症治疗中具有重要地位，（1）作为二线药物用于治疗口服避孕药和孕激素无效的内异症相关疼痛；（2）可以提高内异症患者IVF的妊娠率；（3）可以减少内异症术后复发。我们推荐GnRH-a用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每月1次，根据不同的临床需求，应用3～6个月或者更长的时间。用药期间的围绝经期症状，可以通过与黑升麻联合调节或者应用反向添加治疗。长期应用建议反向添加治疗以减少骨质流失。反向添加的治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平[1]。 对术前有贫血以及肌瘤体积较大的子宫平滑肌瘤患者，术前给予GnRH-a可以有效缩小子宫平滑肌瘤体积，减少肌瘤引起的出血，改善贫血，一定程度上降低手术风险，减少术中输血及术后病率。

大佬教授和小医生们在妇产科部门会上吵什么呢 唐闻佳 2016-06-13 22:56 【导读】“为什么没考虑这点？”“再来一次，你会怎么做？”13日下午5点，在仁济医院，一场激烈的讨论开始了。这是妇产科延续多年的科会，从80多岁已退休主任，到现任主任、大佬教授，乃至新来的小医生、小护士，100多人挤在一间会议室，讨论一件事——科室近一个月的“坏结果”病例。 不管你是谁，病人在你这里出了“岔子”，都有可能“被讨论”，仁济医院妇产科这个科会像极了美剧《周一清晨》中的"M&M"会议（对发病率、死亡率与错误率进行研讨的会议），医生会因此被批评、被责备。与美剧不同的是，这里的科会是真实的，它每分每秒都在敲打着医生们：生命面前，一点点掉以轻心都不行。 ▲医生查房中 “讨论很激烈，不留情面” 除了公布每月的工作数据量，仁济医院妇产科科会的重头戏是集中讨论两三个“坏结果”病例，用妇产科主任狄文教授的话说，“讨论很激烈，不留情面，气氛紧张”。 第一个病例发生在“五一”假期里，准妈妈在外院胎死宫中，来仁济医院做引产，术后返回病房。但结果是，患者对睡在走廊加床极其不满，最终发来一纸投诉，“为什么有空床不让我睡？” “对这个病例，大家有什么想说的？”妇产科副主任赵爱民是科会的主持者。 “考虑她有慢性肾炎，且已经胎死腹中，我们就急诊收治，但大家都清楚床位本来就紧张，那些‘空床’都是已经预约妇科恶性肿瘤手术的患者当晚或隔天要入住的。”护士长最先站出来说明了情况。 “但病人不这样想，我们真的没有教训可以吸取？”赵爱民反问。 加床过多对临床到底带来什么？不加床，把病人拒之门外？有没有更好的解决办法？医生们议论着。 “沟通，沟通，沟通是很重要的！”狄文说，说到底，医务人员向患者解释时理由陈述还不够充分，没有说明肿瘤患者已排定手术期，急诊没法供应空位。在狄文看里，医疗“坏结果”有时超越医疗本身，医生需要想得更多。 第二个病例，患者急诊剖腹宫产术中致膀胱损伤。膀胱修复术很成功，医患全程沟通很好，患方对这个结果表示理解，虽然算是“好结果”，但科室决定依然要讨论这个病例，也质询一下当事医生，以避免将来有“坏结果”出现。 “碍于现有的医学技术，临床上有不可能避免的坏结果，我们要做的是看到什么苗子就要及时发现，避免可避免的问题。”狄文说。 ▲2014年在一次特大手术后，狄文（左四）和手术医生、护士们拍下这张照片留念，这张照片如今也挂在仁济医院妇产科的手术室休息室，激励大家敢于不断突破医学的极限，解除患者的疾苦 直面“坏结果”，营造一种反思文化 “坏结果”病例讨论，仁济医院妇产科创建时就有了这个传统。在仁济医院妇产科，科会主要讨论3类病例：疑难复杂病例、特殊病例，以及死亡病例。 祝捷医生2000年进科，印象很深的一个病例就是在科会上听到的。那是一个20岁不到的女孩，直喊肚子疼，父母心急如焚。肚子疼的原因很多，医生马上开了一些检查：血检，B超……等待中，医生突然想到，会不会是宫外孕？赶紧做尿检，真确诊了。最终，患者得到及时处理，但老主任依然把这个病例带到了科会上。 “如果没想到宫外孕，后果不堪设想，这个病例提醒我们要学会从患者这里获得全面的、不隐瞒的关键信息，因为它们将直接关系到治疗的方向乃至结局。”祝捷说，刚当医生，这种经验累积弥足珍贵。 “医生就是经验学科，人家的教训就是你的教训。”在狄文看来，科会的珍贵之处就在于营造了一种开诚布公的讨论、质询与反思的文化，就事论事地讨论出错或可能出错的病例，剖析是什么原因造成的。 真正的深意是“一点点推动进步” 讨论“坏结果”，绝不是真要去“批斗”谁，更不是要让大家从此畏手畏脚。 “以前有医生很得意地说，我开刀从没破过膀胱！北京协和医院郎景和院士就说，那是因为你开得还不够多。同样的道理，一个很少开车或几乎不开车的人，当然很少违章。”狄文直言，不出事，未必是好医生——不开难的刀，当然不会出事，而科会这么多年敢于直面“坏结果”，讨论它，深意是为了不断鼓舞大家去突破。 看仁济医院妇产科的一些数据可以理解“科会”的意义。在这里，年门急诊人数22万人次，年收治住院病例1.1万人次，年手术8000多例。单看产科，仁济医院的产科是国家卫生部临床重点专科、首批上海市危重孕产妇会诊抢救中心，这里的产科患者中50%以上是危重疑难病人，抢救危重孕产妇占上海市一半以上，诊断符合率接近100%。 医生说，顶级医院的一个重要使命就是开拓，比如，50年前，红斑狼疮病人怀孕生小孩是不可想象的，如今，仁济医院每年要收治几十例这样的孕妇，让他们成为母亲。医学有太多未知，太多教科书上的留白，但试想下，如果医生按教科书做，肯定不会出错，但一些病人永远没救，医学也没有了进步。狄文说，不断反思、总结、归纳，一点点推动着医学的进步，这是科会的真正深意。 *本文系文汇独家稿件。未经授权，严禁转载。 来源：文汇 责任编辑：邵大卫 频道邮箱：whapp6@whb.cn