河北省临漳县人民医院科普号

小儿疝气及小儿鞘膜积液是小儿外科最常见疾病，小儿疝气几乎都是斜疝，鞘膜积液则包括精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液和睾丸鞘膜积液。这些疾病的发病原因都是因为鞘状突未闭。2岁以后鞘状突仍未闭合则需考虑手术治疗

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蹼状阴茎也称阴茎阴囊融合，是指阴茎腹侧皮肤与阴囊中缝皮肤之间呈蹼状融合，使阴茎与阴囊的连接失去正常的阴茎阴囊角形态。蹼状阴茎属于先天性异常。蹼状阴茎病变程度可能不一。典型者是从阴茎包皮系带部开始至阴囊

临床工作中经常可以碰到包皮系带过短患者，系带过短一部分是包皮环切过度而引起的后遗症。一部分是外伤后或性交后出现系带断裂，而没有正规处理，出现瘢痕愈合，引起系带过短，或先天性畸形。主要症状是引起性交疼痛。因此，凡包皮系带过短导致阴茎弯曲变形以及出现勃起或性交疼痛者，均应进行手术矫治。如果系带过短因外伤或伴有包茎或包皮过长可在行包皮环切手术的同时一并手术治疗，其手术方式多采用系带横切纵缝或倒“V-Y”成形术以松解延长系带。手术要点】根据系带短缩程度，可采用横切纵缝松解延长术，“A”或倒“Y”形切开缝合矫正阴茎系带过短。其手术要点为：在阴茎系带近端，在冠状沟包皮内板或外板腹侧中线走行方向，行“A”形切口，切开包皮或阴茎皮肤，切口长短根据系带缩短程度而定。使系带松解满意、阴茎头完全伸直为止。模拟阴茎勃起时的状态，检查系带是否延长至阴茎勃起所需的长度，以保证在阴茎勃起时，系带有足够的长度而无张力。用丝线或可吸收缝线行倒“Y形缝合。术后处理：应用抗生素防治感染。保持敷料清洁，尿液污染后及时更换。术后5~7d拆线。评析与选择：该术式操作容易，损伤小，切口与血管走行方向基本一致，不损伤血管，不影响阴茎血液淋巴回流。而且系带呈正常解剖学形态，不需游离皮瓣，不会出现皮肤坏死等并发症。术后即恢复正常阴茎外观，局部皮肤感觉恢复快。

精索静脉曲张指的是阴囊蔓状静脉丛静脉的扩张和迂曲，是男性不育症中最宜手术矫正的病因。精索静脉曲张是引起男性不育的最常见的因素，在男性不育症患者中，精索静脉曲张的发病率（30%~40%）要显著高于一般人群（15%~20%)。患者多为青壮年，青春期前该病的发病率较低，约2%-1%，左侧精索静脉患病的几率明显显高于右侧，这与其解剖学特点有关。【病因学】精索静脉曲张依据病因可分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张，原发性精索静脉曲张是因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张；继发性精索静脉曲张可由腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉引起，可导致单侧或双侧精索静脉曲张。临床上讲的精索静脉曲张主要是精索内静脉曲张。原发性精索静脉曲张90％为左侧病变，左侧发病率高主要与以下几个原因。1．左侧精索静脉比右侧长8-~10cm，左侧精索静脉压大于右侧。2．左精索静脉呈直角注入左肾静脉，直立性体位使静脉回流阻力增大，易反流。3．人类左侧精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧仅为3%4．左侧精索静脉走行于乙状结肠后面，易受道压迫影响其通畅。5．精索静脉本身疾病。睾丸触诊可触及迂曲静脉的精索静脉曲张可以导致不育，已经成为国内外医师的共识。【病理学】精索静脉曲张可能引起睾丸及附睾的水肿，间质小血管病理性改变；附睾间质水肿，上皮细胞变性，表面刷状缘排列紊。【免疫因素】随着研究的深入，精索静脉曲张引起的不育症，还与免疫因素有关。相关研究发现，在此类患者外周血及精液中发现了抗精子抗体（ASA),ASA进入睾丸或者附睾可以干扰生精和精子的成熟，减少精子的数目，并可能出现精子形态和功能的异常。【诊断】一、临床表现患者可有男性不育史，也可以是以久站后患侧阴囊疼痛不适为主诉来诊。主要症状有立位时患侧阴囊肿胀，局部坠胀、疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放散，劳累或久站后症状加重，平卧、休息后症状减轻或消失。静脉曲张程度与症状可不一致。查体一般可见：立位时患侧阴囊胀大，睾丸下垂，表面可见或可触及蚯蚓状曲张的静脉团；卧位扩张的静脉团缩小。此点可与继发性精索静脉曲张相鉴别。二、辅助检查1．影像学检查：(1）超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：彩色多普勒超声检查，可以准确判定精索内静脉中血液反流现象，具有无创伤、可重复性好、诊断准确等特点，应作为首选检查。对于亚临床型的精索静脉曲张，诊断标准尚未统一，一般认为静脉管径在大于.张的程度成正比，但是受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率较高，可以作为选择性检查。(3）精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种有创性检查，诊断结果较为可靠，但是由于其技术难度较高，从而限制临床应用。造影结果可以分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5m;中度：造影剂逆流至腰椎4-5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。2．实验室检查(1）精液分析（推荐）：根据美国泌尿外科学会以及美国生殖医学会推荐，对精索静脉曲张导致的不育患者至少应行2次精液分析。但是，有文献报道对于川I度精索静脉曲张患者初次精液分析异常的患者进行二次分析的必要性，学者们产生了争论。Mishal等报道称，他们对于112位首次精液分析异常的川l度精索静脉曲张的患者3~8周后再次行精液分析，虽然有的患者某项指标在参考范围内外浮动，但是有111位患者（99.1%）精液常规仍然异常。对于这样的患者，公式化的二次分析可能是没有必要的。.在精索静脉曲张的检查中为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为B超是测量睾丸大小最为准确的方法。【治疗】精索静脉曲张的治疗，结合国内外文献及治疗经验，一般以手术治疗为主，部分采取（或联合）药物治疗一、保守治疗无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（12年）如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。二、药物治疗1．复合肉碱制剂（勃锐精）2袋／次（每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)，口服，每天两次，连续服用46个月。2．氯米芬、常用剂量为25mg/d，口服剂量范围为12.5mg～40mg/d。经腹股沟管高位结扎术后联合应用HCG和氯米芬的疗效明显优于单纯手术治疗。人绒毛促性腺激素（HCG)1000U／次，肌肉注射每周3次，总剂量30000氯米芬25mg,30为一疗程，用药25d，停药5d，连用三个疗程。3、．其他中药治疗有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。三、外科治疗症状严重、已经影响到生活和工作的患者或者经非手术治疗无效的者，应进行手术治疗。1．手术适应证(1）阴囊触诊时可以明确触及曲张静脉或者症状明显，查体发现睾丸明显缩小，即使已经生育，患者有治疗愿望也可以考虑手术。(2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，无论曲张程度，应及时手术。(3）临床观察发现，前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，约为正常人2倍，如同时存在，且前列腺炎久治不愈，可选择手术治疗。(4）青少年时期的精索静脉曲张，往往导致睾丸病理性改变，因此对于青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小的患者，提倡早期手术治疗。(5）精索静脉曲张伴非梗阻性少精症的患者，一般主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖。2．手术禁忌证精索内静脉高位结扎术的禁忌证主要是腹腔感染及盆腔开放手术病史导致广泛粘连。3．手术方式(1）开放手术开放手术途径主要有两种，即经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术。 A．经腹股沟管精索内静脉高位结扎 B．经腹膜后精索内静脉高位结扎术：(2）腹腔镜手术：腹腔镜手术具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时行双侧手术等优点，因此一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后复发的患者。(3）显微镜下手术：显微外科手术术后复发率低（0.8%-4%）并发症少，主要优点在于能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉保留动脉、淋巴管及神经。(4）精索静脉介入栓塞术：4．手术并发症(1）阴囊水肿或睾丸鞘膜积液是术后最常见的并发症。(2）睾丸萎缩。(3）神经损伤经腹股沟手术容易损伤髂腹股沟神经、生殖股神经、精索上及精索下神经。(4）急性附睾炎急性附睾炎的发生与睾丸动脉的损伤有关。(5）其他并发症术后腰背痛、睾丸疼痛，可能由于术中过分牵拉精索引起。

临床工作中会遇到很多女性患者出现不能憋尿，一憋尿就会出现膀胱区疼痛，影响正常生活工作，严重可出现焦虑、抑郁。出现这种症状，你很可能得了间质性膀胱炎间质性膀胱炎／膀胱疼痛综合征(IC/BPS）广义定义是感受与膀胱相关的慢性盆腔疼痛、压迫感或不适，同时伴至少一种其他下尿路症状，如持续性急迫性排尿感或尿频。需排除其他病因明确的混淆性疾病。女性患病率是男性的2~5倍。疼痛症状：疼痛是IC/BPS的主要症状，疼痛主要位于膀胱区（下腹部）,膀胱充盈时疼痛，排尿后缓解。特点是随膀胱充盈而出现的疼痛（包括坠胀、不适），并且放射至尿道、会阴、阴道、直肠等盆腔脏器及下腹部或肩背部等部位。在IC的早期或轻度的患者，可表现为排尿时有压迫感、灼热感、排尿不适。疼痛会随某些因素加重，例如压力、性交、月经、饮食等，某些食物如咖啡、酒精、柑橘类水果、番茄、碳酸饮料、辛辣食物会加重症状。泌尿系统症状：IC/BPS最常见的症状是尿频，尿急。尿频尿急症状可能在疼痛之前发生。尿急也是OAB的主要临床表现，要注意鉴诊断。IC的患者排尿是为了解除疼痛,OAB患者则多是为了避免尿失禁而排尿。而且抗M受体药物对OAB有效，但也需警惕两者可能同时存在。检查1、尿常规：对于IC/BPS女性患者而言，尿常规一般是正常的。有助于初步排除尿路感染等其他泌尿系疾病。2、残余尿当女性患者有排空障碍的病史时（如排尿不尽感），或者是在腹部查体时能扪及膀胱，则有必要进行残余尿检查。3、排尿日记连续记录72小时排尿情况，包括每次饮水时间，饮水量，排尿时间，尿量以及伴随症状。排尿日记有助于将单纯多尿的患者与IC患者鉴别开来，因为IC患者每次排尿量是低于正常人的，但总尿量一般是正常的。IC患者平均每次排尿量少于100ml，一次排尿的平均尿量为84～174ml。而且IC/BPS女性患者每天的排尿次数为17-25次，正常的女性则仅仅是6次。排尿日记还有助于评估女性患者症状的严重程度，同时也能用于评估治疗的效果。4、膀胱镜检（高度推荐）大部分IC/BPS患者的膀胱镜检（不含膀胱水扩张）结果仅表现为不适和膀胱容量减少。无论是否进行膀胱水扩张Hunner‘s溃疡都可能在膀胱镜检下被发现Hunner’s溃疡或者称为Hunner’s病变，另外，这些病变也常见于其他疾病从而被误诊，而且膀胱镜可除外膀胱癌，膀胱颈部抬高，腺性膀胱炎等疾病。IC诊断要点：1）有下尿路症状，如尿频、膀胱高敏感性或膀胱疼痛；2）膀胱镜证实的病理改变即Hunner’s溃疡或水扩张后的黏膜出血；3）排除易混淆疾病，如泌尿道感染、恶性病变或结石。4）排尿日记显示排尿次数增多，每次尿量减少。治疗治疗方法包括心理治疗、行为治疗、针灸治疗、物理治疗、药物治疗、膀胱水扩张治疗、膀胱药物灌注治疗。膀胱内药物治疗（一）膀胱水扩张膀胱水扩张在作为IC/PBS诊断检查时，部分患者症状会得到缓解甚至消失，可能机制包括传入神经的阻断、抗炎作用以及神经生长因子的减少等，使膀胱疼痛减轻，膀胱容量增加。但膀胱水扩张的疗效持续时间较短，平均维持时间约为6个月左右。推荐意见：建议在麻酔状态下进行低压、短时间的膀胱水扩张治疗IC。（二）膀胱内灌注治疗1、二甲基亚砜二甲基亚砜（DMSO）是目前为止唯一被FDA批准的用于治疗IC/PBS的膀胱内灌注药品。该药是一种具有抗炎及镇痛作用的有机溶剂，具有较好的安全性，已经在临床应用多年。2、透明质酸透明质酸（HA)能够修复缺损的葡萄糖胺聚糖层，加固和重建膀胱粘膜屏障功能，调节膀胱粘膜通透性，避免潜在炎症溶质迁移以及毒性物质对膀胱的粘附侵害；还能很好地和和膀胱粘膜上的受体CD44特异结合，生成新的内源性透明质酸，排出细胞外补充葡萄糖胺聚糖层。3、肝素为葡萄糖氨基聚糖层类似物，肝素膀胱内灌注几乎不会全身性吸收。尽管肝素单独膀胱内灌注的剂量、频率、维持时间并未达到共识，但一般建议应用2～4万IU的肝素膀胱灌注方案。4、硫酸软骨素硫酸软骨素同样是葡萄糖氨基聚糖层的组成部分，通过重建葡萄糖氨基聚糖层的完整性以达到治疗IC的疗效。5、戊聚糖多硫酸盐戊聚糖多硫酸盐（PPS）是一种弱效的肝素类似物，其作用机制为补充IC/PBS患者受损的葡萄糖氨基聚糖层。Bade研究发现，单独戊聚糖多硫酸盐治疗IC/PBS有40％的患者症状得到改善，唯一且罕见的并发症是血尿。6、利多卡因利多卡因为酰胺类局麻药，膀胱内灌注治疗IC/BPS时缓解膀胱疼痛的效果明显。研究发现，五天的利多卡因灌注与对照组安慰剂相比，IC/BPS患者症状缓解率分别为30％与10%，差异具有统计学意义，研究发现，膀胱内灌注经碳酸氢钠碱化的利多卡因能够被更好的吸收，获得好的治疗效果，但副作用是灌注后患者可能会出现轻微头晕症状。我们通常采用药物联合治疗，也称“鸡尾酒疗法”，通常采用两种药物灌注，效果较单一药物灌注好。

隐匿性阴茎切不可按单纯包茎予以行包皮环切术。

今日手术分享：患者男性，60岁，间断无痛血尿入院，查膀胱镜可见膀胱多发肿瘤，患者6年前做过膀胱肿瘤电切，但术后为予以正规膀胱灌注，现肿瘤复发，膀胱多发肿瘤，考虑尿路上皮癌，予以行膀胱肿瘤电切，术后早期予以膀胱灌注。膀胱癌是常见的泌尿系肿瘤。最新的膀胱癌分型分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。血尿是膀胱癌最常见症状。80～90%患者以间歇性、无痛性、全程肉眼血尿为首发症状。血尿颜色可由淡红色至深褐色不等，多为洗肉水样，可伴有血凝块。检查主要是通过泌尿系超声、尿分析，最主要的是膀胱镜检查，对于无痛性血尿一定要进行膀胱镜检查，除外膀胱肿瘤。治疗，非肌层浸润性膀胱癌主要采用膀胱镜下肿瘤电切、膀胱部分切除、膀胱全切等术式。术后采用膀胱灌注化疗灌注时机及方案1）术后即刻膀胱灌注化疗：TURBT术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿胞为了预防肿瘤细胞种植，应在术后24小时内尽早完成膀胱灌注化疗。若术后24小时内未行灌注化疗也有一定预防复发的效果术后即刻灌注使患者的5年复发率降低约35%但是不能降低肿瘤进展风险和死亡风险低危非肌层浸性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发概率很低，不推荐早期或维持膀胱灌注化疗中危、高危非肌层浸润性膀胱癌则需要早期和维持膀胱灌注化疗或膀胱灌注免疫治疗术后早期和维持膀胱灌注化疗：中危和高危非肌层浸润性膀胱癌在术后即刻膀胱灌注化疗后，均应接受早期和维持灌注治疗，以降低肿瘤复发率。中危非肌层浸润性膀胱癌推荐BCG灌注免疫治疗或维膀胱灌注化疗；高危非肌层浸润性膀胱癌建议术后BCG灌注免疫治疗，也可选择术后维持灌注化疗。目前不推荐持续1年以上的膀胱灌注化疗。建议灌注方案应包括：早期灌注（诱导灌注）：术后4~8周每周1次膀胱灌注；之后维持灌注：每月1次维持6~12个月。2）灌注药物的选择：常用灌注化疗药物包括吡柔比星（常用量为每次30~50mg)、表柔比星（常用剂量为每50~80mg)、多柔比星（常用量为每次30~50mg)、羟喜树碱（常用剂量为每10~20mg)、丝裂霉素（常用量为每次20~60mg)、吉西他滨（常用剂量为每次1000mg)。膀胱灌注化疗的效果与尿液pH、化疗药作用时间、化疗药物剂量和化疗药物浓度相关，其中化疗药物浓度比化疗药物作用时间更为重要化疗药物应通过导尿管注入膀胱，并至少保留0.5~2小时（保留时间请参照具体药物说明书）。膀胱灌注前应避免大量饮水，灌注时根据药物说明选择合适的溶剂。膀胱灌注化疗的不良反应主要是化学性膀胱炎，主要表现为膀胱刺激症状和血尿，症状严重程度与灌注剂量和频率相关，若在灌注期间出现灌注药物引起的严重膀胱刺激症状，应延迟停止灌注以避免继发性膀胱挛缩，多数不良反应在停止灌注后可自行改善。五、肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访肌层浸润性膀胱癌是一种致命的恶性肿瘤。近年来，随着新型治疗药物和临床研究的进展，肌层浸润性膀胱癌的治疗也逐渐综合化。根据肿瘤的浸润深度和侵犯范围，选择外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科以及相关支持学科的多学科联合治疗可以获得最佳的治疗效果。对于可切除的肌层浸润性膀胱癌，新辅助化疗联合根治性膀胱切除和盆腔淋巴结清扫术是目前治疗的金标准。对于局部进展难以手术根治的肌层浸润性膀胱癌，以全身系统性治疗为主，同时联合局部治疗的方法可以使患者最大获益。对于转移性膀胱癌，全身系统性治疗联合最佳支持治疗有助于改善患者的生存和生活质量。1．新辅助治疗肌层浸润性膀胱癌患者行膀胱根治性切除术后仍有近50％进展为转移性膀胱癌显然，单纯手术治疗并不能使大部分肌层浸润性膀胱癌的患者获得理想的疗效。多个大型前膽性随机对照研究已证实以顺铂为基础的新辅助化疗能使患者获得生存，新辅助化疗结束后4-8周视病人情况行根治性膀胱切除术。推荐的新辅助化疗方案：(1)GC（吉西他滨和顺铂）方案：吉西他滨1000-1250mg/m2第1、8天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每3周（21天方案）为一个周期，共4个周期。(2)ddMVAC方案（剂量密集型MVAC)：即MVAC化疗方案的改良版，甲氨蝶呤30mg/m2第1天静脉滴注，长春花碱3mg/m2、阿霉素30mg/m2、顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，第3天至第9天预防性应用粒细胞集落刺激因子，每2周为一个周期，共4-6个周期。(3)CMV方案：甲氨蝶呤30mg/m2、长春碱4mg/m2第1、8天静脉滴注，顺铂100mg/m2第2天静脉滴注，其中每次甲氨蝶呤用药后的第2天均需给予亚叶酸15mg每6小时1次，持续24小时，每3周为一个周期，共3个周期。(4)MVAC方案：甲氨蝶呤30mg/m2第1、15、22天静脉滴注，长春花碱3mg/m2第2、15、22天静脉滴注，阿霉素30mg/m2、顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每4周为一个周期，共3-4个周期。

最近门诊上见了多例男性乳腺发育症，因为乳腺发育对对其心理产生了极大的影响，该编文章讲讲男性乳腺发育症。男性乳腺发育症又称为男性乳腺增生症，是由男性乳腺的导管组织、间质、和脂肪异常发育、增生的一种乳腺疾

附睾睾丸炎是泌尿男性生殖系统常见的炎症性疾病，临床上最常见的症状是疼痛和肿胀，可伴有发热等。目前依据解剖部位分为附睾炎和睾丸炎，在临床上比较常见的是附睾炎或附睾炎并发睾丸炎，单纯睾丸炎比较少见。依据病