郝飞医生的科普号

我在临床上经常遇到患者、患者家属甚至我的同行对异维A酸不良反应存在误区。我查阅相关的文献，结合自己的体会，提出以下看法，供大家参考！有关异维A酸的不良反应存在以下误区：误区1：影响男女生殖能力。动物实验和临床研究均证实，不影响女性的生育能力和受孕率。不影响男性射精量、精子数量、精子活力和精浆液的形成。误区2：服用前常规做化验检查。由于担心药物的副作用，很多医生提倡服药前做血尿常规及肝肾功能检查，其实并没有必要。理由是通常此药肝肾损害的作用远远低于很多口服的中草药，国际及国内药物性肝肾损害的监测中，中药名列前茅，但维甲酸类药物并不常见，特别是严重的反应罕见，而且是一过性的，因此没有必要做常规检查给患者不必要带来负担，除非已经存在病毒性肝炎或长期饮酒。当然要提醒患者服药过程中控制高脂饮食，避免饮酒。误区3：经期停止服药。近期有报道，异维A酸可能短期内会暂时性影响月经周期，但发生与经期服药无关。为了保证治疗的连续性，建议经期没有必要停药。误区4：绝对不能与四环素类药物联合使用。从药典上来看，确实提示了与四环素类药物联合使用会导致良性颅内压增高的风险，但这种反应发生是很罕见的，需要两种药物较大的剂量联合应用。有经验的医师，会根据患者的具体情况，巧妙灵活联合小剂量应用不仅可以提高疗效，而且因为减少每种药的剂量从而可减少每种药物发生不良反应的风险，同时更不会出现良性颅内压增高的表现。因此有些规定不是一成不变的。误区5.与大环内酯类药物联合可以规避风险。有人认为四环素类药不仅可以引起良性颅内压增高的风险，而且联合异维A酸可以增加肝损害的风险，故选择大环内酯类药如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，这不仅降低了疗效，其大环内酯类药肝损害风险并不比四环素弱。误区6.追求累积剂量防复发。痤疮是一个容易复发的疾病，曾经国内国际指南都指出，需要按照公斤体重计算服用一定的累积剂量就可以有效防止复发，现在的循证医学证据认为这样的观点不准确，并且提倡小剂量长疗程服用，通常在16-20周以上，但也因病情而异。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

异维A酸是治疗痤疮的常用药物之一，一方面疗效肯定，另外一方面存在显著的不良反应，属于典型的“双刃剑”药物。很多患者及家属通过阅读说明书，或者各种渠道得到的信息后认为其不良反应太多太重，拒绝接受，从而失去一种简单、有效、价廉的治疗方法。不可否认，异维A酸不良反应是常见而种类繁多，正确认识不仅可以保证正常的用药，而且可以有效的避免不良反应。以下是有关异维A酸不良反应的正确理解：1.不可接受的不良反应：致畸作用。维甲酸类药物包括异维A酸必须关注的不良反应是致畸，这是十分肯定，没有最低的安全剂量可以避免。与其他口服异维A酸不同，其半衰期只有10-20小时，停用后完全体内代谢完的时间在20天左右，因此理论上讲停用1个月就可以保证妊娠安全。通常要求停用后3个月月再考虑怀孕是很安全的。2.反应药物有效吸收的不良反应：是治疗中最常见的反应，发生率达到98%甚至100%，也是药物起效的标志。通常没有明显的口唇干燥，治疗效果也比较差。口唇干燥需要用唇膏等保护，多喝水解决不了问题。一旦发生口唇皲裂等反应，应减量甚至停药，并切忌撕脱皮损，以免加重口唇反应。此外还可出现皮肤干燥、瘙痒、光敏感等皮肤反应，包括治疗痤疮后面部出现干燥等情况，通常外用保湿特护霜可以予以纠正。继续吃药后通常可以在1~3个月内减轻，如果反应较重，可以减少剂量。3.一过性可逆性的不良反应：常用肝酶轻度的升高，通常伴随血脂升高，常常在用药后第1个月以内发生，继续吃药并控制高脂饮食会绝大多数是可以恢复的。通常肝酶升高在正常的2.5倍以内，可以继续随访观察，通常不会对肝造成持续的损害，更不会引起肝硬化或肝功能衰竭，除非本身就存在的严重肝病。严重的难以控制的高脂血症是一定不能吃的。4.容易被忽视的不良反应：服药后出现骨痛、肌肉疼痛、头晕、血小板减少或增多、红细胞减少或增多、夜间视力减退、脱发、月经不调等。注意戴隐形眼镜最好不要服此药。正确认识以上不良反应，特别是绝大多数不良反应呈剂量依赖性、一过性和可逆性，因此在医师指导下合理应用，可以在获得效果的同时有效减少或避免不良反应的发生。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着对玫瑰痤疮认识的提高，越来越多患者自我诊断为玫瑰痤疮。本病的病因及发病机制并非十分清楚，但反复发作难以治愈是一个“常态”。工作中经常遇到病患追求药物治疗，忽视生活中应该注意些什么，造成治疗效果不好。有些患者过分关注生活中点点滴滴，缺乏针对性，严重影响生活质量。作者源于文献（Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56），结合临床经验推荐的玫瑰痤疮患者应该注意的问题，供参考！最常需要避免的因素：密闭的环境，如热环境、桑拿浴、热水浴等，这些是玫瑰痤疮最常见的诱发因素。最需自身调节的因素：控制自己的不良情绪，如压力、紧张等。特别是病情反复发作，容易产生不良情绪，反过来有加重病情，形成恶性循环。最需要避免的食物：玫瑰痤疮并非食物过敏，但对刺激血管神经兴奋性食物如热饮料、咖啡、辛辣食物、各种酒类等。其他食物因人而异。最需避免的环境变化：日晒。因为日晒是发病中的重要因素。其他如强风、寒冷、潮湿等因人而异。最需避免的药物或护肤品：各种含激素的制剂、成分复杂的护肤产品，特别是含有酒精、芳香剂、含丙酮血管扩张剂的物质等。最需避免的运动方式：跑、跳、举重等各种剧烈运动。应该指出的是，不同的患者其发病的原因或诱因并非一致，需要患者在生活中体验并注意排查。目前对玫瑰痤疮缺乏根治的方法，而各种诱发因素是不断促进疾病发生发展的重要基础。因此生活上避免这些因素对控制疾病同样重要，而不仅仅是依靠药物治疗。再次提醒，玫瑰痤疮本质上并非过敏性疾病，上述涉及到的各种因素不是过敏原，是病患对上述因素缺乏耐受。依赖过敏原检查并指导避免这些过敏原甚至所谓脱敏治疗都是错误的。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊过程中经常被过敏性皮肤病患者问到是否忌口，而事实上真正的食物过敏与皮肤病之间关系并不密切。但有一个是例外，就是食物中的镍，这是患者甚至很多皮肤科大夫经常忽视的一个问题。这里简单介绍一下有关常识，期望供皮肤科同行及患者思考。1.镍是多种过敏性皮肤病的罪魁祸首接触性皮炎是常见的皮肤问题，其中变应性接触性皮炎代表性的过敏原（变应原）就是镍。人们熟知的镍广泛存在于首饰、表带、皮带扣和眼镜框等含金属生活用品中，穿戴或接触这些人造抵挡的用品容易引起接触部位皮炎，如穿耳洞戴金属耳饰引起的耳部皮炎，含镍金属项链接触引起的颈部皮炎，皮带扣引发的肚脐周围皮炎，金属睫毛夹引起的眼睑皮炎等。这些情况多为皮肤科大夫熟知。容易被忽视的是镍引起系统性接触性皮炎。镍过敏体质患者，当过多食用含镍的食物时，镍进入体内并经血液循环到达皮肤引起皮肤多种多样过敏性炎症，包括手部汗疱疹、唇炎、泛发性皮肤红斑丘疹、多形红斑样皮炎、皱褶部位紫红色斑（狒狒综合征）、血管炎及荨麻疹等。这些过敏性皮炎表现很常见，原因也很多或者不清楚，但有时候忽视与食物中的镍联系在一起。通常女性比男性更容易发生。2.镍广泛存在于食物中镍不仅仅见于金属首饰等物品中，也广泛存在于食物中。镍主要存在于以下食物中：①蔬菜。如绿色、棕色和白色豆子、羽衣甘蓝、韭菜、扁豆、莴苣、菠菜、豌豆以及用豆子和苜蓿发的芽都是镍含量高的食品。②水果。含镍量最高的水果是无花果、菠萝、李子和树莓等。③谷物。可以在荞麦、小米、燕麦、麦麸以及包括牛奶什锦早餐在内的其它纤维制品中找到镍。纤维片和杂粮馒头也富含镍。④肉食。大多数肉类、禽类和鱼都包含镍。此外，虾和贻贝等贝类动物含镍量也较高。⑤饮料。虽然大多数饮料不会引起，但巧克力饮料、可乐和茶等可致镍过敏。除了上述食品以外，还可以在杏仁、亚麻籽、榛子、花生、葵花子和大量发酵粉中找到镍。总体上讲镍的丰富来源有茶叶、坚果类和海产品类，裸麦、燕麦。中等来源有可可、奶油、谷、部分蔬菜、肉类等；一般来源及微量来源有水果类和乳制品等。动物食物含镍低,植物食物含镍高。3.如何确认镍相关的过敏性皮肤病确定镍与过敏性皮肤病关联是一个富有挑战性的课题。对于金属饰品引起镍性皮炎，通过病史及发病部位皮炎特征，可作出初步诊断，进一步做皮肤斑贴试验可确诊。然而食物中的镍引起各种各样皮肤过敏问题，简单通过斑贴试验筛查就可明确两者之间的关联程度是不可靠的。一方面斑贴试验存在假阳性和假阴性，另一方面斑贴试验仅能体现镍导致的细胞免疫介导的过敏反应状况，不能反应镍引发的其他免疫反应机制，而采用其他过敏检查手段如皮肤点刺试验或抽血查特异性IgE来反应镍致敏过程还不能成为常规检查手段。确定食物中镍与过敏性皮肤病关系，可以从以下几个方面着手：①详细询问病史，既往存在镍相关的皮炎或过敏体质，同时关注过敏性皮肤病发生前饮食情况；②临床表现的相对特征性，如狒狒综合征、多形红斑样皮损等；③必要的辅助检查，特别是斑贴试验；④排除其他可能的原因，特别是镍以外的金属如硫柳汞、硫代硫酸金钠、防腐剂如甲醛等。4.如何避免食物中的镍诱发或加重过敏性皮肤病绝大多数食物中含有镍，对这些食物全部忌口显然是不现实的。同时要了解到镍引起的皮肤过敏有剂量依赖性，每日镍的摄入量达到一定程度（通常0.5~5.6 mg）才可能引起皮肤反应,而且还取决于机体的状况，因此避免食用全部含镍的食物显然也没有必要。如何避免食物中的镍诱发或加重过敏性皮肤病，主要做以下几方面工作：①要了解不同食物中镍含量的差别。镍是植物体的组成成分,植物体内镍的含量一般为0.05~1.00 mg/kg.生长期的豆科植物一般比禾本科植物含镍量高。绿叶蔬菜含镍量较高,为1.50~3.00 mg/kg,水果、块根类植物的镍含量较低,在0.15~0.30 mg/kg之间。②饮食多元化，避免单一长期滋补的食物，特别是富含镍的巧克力、坚果、干豆等食物；③要避免加重过敏的食物饮食，有些食品虽然含镍不多，但会导致镍过敏加重，如啤酒、葡萄酒、鲱鱼、鲭鱼、鲔鱼、西红柿、洋葱、胡萝卜和柑橘类水果等。应该指出,尽管镍可能是某些相关性皮肤病可能的原因或诱因，如果病情是一过性并可通过简单的外用药和口服药能控制的，并非一定要忌口含镍丰富的食物，不必要影响到患者的生活质量。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床工作中经常遇到很多迁延不愈的痤疮（又称青春痘）患者自认为或被其他人误导为内分泌有问题，首先或同时挂上内分泌科就诊，甚至内分泌科花费很多做了许多检查，发现一切正常后再就诊皮肤科，显然完全是没有必要的。不可否认，性激素特别是雄激素与痤疮发生关系是密切的，但大量的研究证实，绝大多数痤疮患者缺乏内分泌疾病的证据。哪些情况下需要做内分泌检查？选择内分泌检查是有一定的特殊表现的。如果女性患者痤疮比较严重、反复迁延不愈、合并多毛、皮肤油腻、脂溢性脱发，同时有明确的月经周期不规则（特别是周期延长及量少），这些需要考虑到雄激素过多的可能。其他一些少见的雄激素过多症临床表现为满月脸、水牛背、性欲亢进、阴蒂增大、发音深沉、黑棘皮病等。女性伴有雄激素过多症时也可以表现胰岛素抵抗，肥胖，不育症，这些需要注意排除多囊卵巢综合征（（PCOS））。上述这些表现需要在医生指导下开展相应的检查。如何检查？,检测应避开排卵期，最好在经前或经期检测，口服避孕药可掩盖雄激素血症，但口服环丙孕酮或螺内脂不受影响。在检测前需停服避孕药4～6周。筛选试验室检查指标包括血清DHEAS、总睾酮水平、游离睾酮、黄体生成素与卵泡刺激素比值（LH/FSH）等。如何判断结果？不同的实验室检查的项目及正常值解释可能有差异。通常雄激素可以来自肾上腺和卵巢。检测DHEAS可用于判定肾上腺来源的雄激素，当DHEAS水平大于8000ng/L应考虑肾上腺肿瘤，在4000～8000ng/L水平时可能有先天性肾上腺增生。血清总睾酮水平异常升高，提示卵巢来源雄激素过多。当血中睾酮水平达到150～200ng/dl，或LH/FSH比值>2~3时，提示多囊卵巢综合征。此时，患者可表现为月经周期不规则、自发性流产、肥胖、胰岛素抵抗和多毛症。超声检查PCOS的价值是有争议的。此检查非异常性，正常雄激素水平中可出现卵巢囊肿，而伴有雄激素过多症或其它相关记录时常不能检查出卵巢存在。正因为如此，PCOS诊断主要是基于血清性激素检测数值及其他临床表现。应该指出，大多数女性常常患者雄激素水平在正常范围内。虽然研究发现，伴有痤疮女性患者血中性激素如DHEAS、睾酮和DHT水平比无痤疮的女性要高，但通常在正常范围内。鉴于以上情况，痤疮患者应该首先到皮肤科就诊，就病情及其他表现做一个评估，然后再作决定是否去内分泌科就诊，这样可以避免大医院就诊科室较多花费更多的时间和经费，也提高选择就诊科室的准确性，避免盲目就诊检查。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着对玫瑰痤疮认识的提高，越来越多的所谓“面部皮炎”患者明确诊断为玫瑰痤疮。本病的病因及发病机制并非十分清楚，但反复发作难以治愈是一个“常态”。工作中经常遇到病患关心生活上应该注意哪些事项，以下是权威机构（源于文献Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56）推荐的玫瑰痤疮患者应该注意的问题，供参考！ 少食或禁食以下食物，包括肝脏、酸奶、酸奶油、茄子、西红柿、菠菜、酸橙、白豆、豌豆、鳄梨、香蕉、红梅、葡萄干、无花果、柑橘类的水果、巧克力、香草、酱油、醋、辛辣食物、发酵食物、酒、热饮。2.控制自己的不良情绪，如压力、紧张等。3.避免暴露于一些气候环境，如日晒、强风、寒冷、潮湿等。4. 减少在过热的环境下，如热环境、桑拿浴、热水浴等。5.化妆品和药物：化妆品和喷雾剂，特别是那些含有酒精、金缕梅（战痘霜的主要成分）、芳香剂；水醇物质或者含丙酮血管扩张剂的物质，局部外用激素等。6.疾病相关因素：绝经期、咖啡因戒断综合征、慢性咳嗽。7.运动：剧烈运动或举重。8.常见的刺激剂：丙酮，酒精，丙二醇， α-羟基酸，月桂醇硫酸酯钠盐，甲醇释放化合物，维生素C（抗坏血酸）苯甲酸，肉桂酸，苯甲酮，薄荷醇，苯甲醇，樟脑。 应该指出的是，不同的患者其发病的原因或诱因并非一致，需要患者在生活中体验并注意排查。目前对玫瑰痤疮缺乏根治的方法，而各种诱发因素是不断促进疾病发生发展的重要基础，因此生活上避免这些因素对控制疾病同样重要，而不仅仅是依靠药物治疗。再次提醒，上述各种因素不是过敏原，是病患对上述因素缺乏耐受。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

色素痣是发生在人体任何部位最常见的皮肤良性肿瘤，可在出生时或生后早年出现。黑色素瘤是由黑色素细胞异常增生恶变所致，可发生于任何年龄段，早期治疗十分重要，否则会危及生命。在电影《非诚勿扰2》编造的情节中出现所谓的黑色素瘤，让很多人对黑色素瘤感到恐慌，造成很多人盲目就医。另一方面，由于对色素痣处理不当，或关注不够，早期黑色素瘤延误诊断，失去最佳的治疗机会。那么如何自我评估身体上的色素性皮疹是痣还是黑色瘤？首先要学会自我判定皮疹的状况，早期发现皮肤黑色素瘤可参考医学上的“ABCDE 法则”。A指皮疹不对称性(Asymmetry)，将色素痣中间划一线，发现一半与另一半看起来不对称。B指边缘不规则(border:1px solid #000;"EN-US">C指颜色不均匀(color variation)，正常色素痣通常为单一颜色，而黑色素瘤可表现为褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑等多种不同颜色参杂在一起。D指直径(Diameter)，黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径＞6mm的色素痣；如果＞1 cm的色素痣最好及时就诊。E指强调不断进展(Evolving)，是上述病变不断发展的表现。应该指出，通常同时具备ABCD 4个表现就要重视，或者已经有ABCD，再加上E这个通常高度怀疑黑色瘤的存在。其次是重视色素痣的恶变的征象，因为60%以上黑色素瘤是由色素痣转变过来的。色素痣转变成黑色素瘤的征象包括以下几点：①成年（通常在35岁以上）近期出现的色素痣；②原有的痣短期内（1年内）明显增大，颜色加深或色素不均匀；③黑痣的边缘变得不规则，甚至出现卫星状小黑痣，或数个痣融 合，表面凸凹不平；④色素痣表面有结痂、溃烂、或触碰容易出血；⑤色素痣附近发现无痛性肿大的淋巴结。出现以上情况，应该及时就诊。 最后需要了解哪些因素影响色素痣恶变成黑色素瘤的因素，这些因素主要包括刺激、摩擦，长期日晒、医疗不当等。色素痣受到反复摩擦、搔抓和外伤后，容易使良性色素痣转化成恶性黑色素瘤。因此，对长在足部、手（包括手掌和指甲下）、生殖器等易受摩擦外伤的部位的色素痣应该引起足够重视，特别是从事体力劳动，甚至经常赤脚的人更容易是足底的色素痣转变成黑色素瘤。因此主张，生长在手掌、足底、外生殖器的痣，一般主张早作预防性切除，并常规做病理检查。露部位的色素痣也可以受到紫外线的影响，发生恶变。部分爱美女士会选择激光、冷冻、化学腐蚀等方法点痣，这容易因去除不全而刺激了黑色素细胞，引起恶变，，这是一个十分危险的治疗方法。一些电线杆上广告“取痣”或大街上化学“点痣”，不仅有可能诱发恶变，也会掌握不好很容易留下瘢痕。 掌握上述的科普知识，自我评估身上长的色素痣是良性的，还是有恶性的，是需要预防性切除的，还是可保留终身的就比较容易的，并非每长一个痣都需要跑到大医院问个放心。

慢性荨麻疹是十分常见的疾病，严重困扰着患者的健康。正确认识疾病的本质，寻找合理的治疗是提高患者生活质量的重要保证。问题是很多患者甚至医生对本病的认识缺乏足够的了解，解释纷纭，苦苦寻求各种治愈手段，结果造成患者不必要的精神、经济负担甚至身体的损害。1.慢性荨麻疹追求断根治疗是很难的很多患者跑到大医院，寻找大专家，多数是想寻找“断根治疗”的方法，希望治疗后再也不复发，也就是医学上所说的“治愈”。但要知道，慢性荨麻疹的病因复杂而模糊，很多因素参与疾病的发生发展，多数情况下很难找到明确的病因或诱因，这样也就缺乏针对病因的治疗方法，显然就不能“断根”。很多医院开展过敏原等检查，这些检查结果仅仅为排除过敏因素有一定的意义，但检查出的阳性结果并不重要，重要的是这些阳性结果与发病的关系是否密切，其实，绝大多数是没有关联性的。国外的研究和我个人的临床经验，显然很难用过敏原来解释慢性荨麻疹发病的原因。其他如感染、药物等也缺乏十分可靠的证据，来证明一定与某一个患者的发病有关联。事实上，如果一个慢性荨麻疹患者十分肯定其发病的原因，常常不是荨麻疹。因此，至少目前缺乏明确有效地针对病因的治疗方法，因此追求“断根”治疗也就是治愈疗法是很难的。2.慢性荨麻疹病程是有自限性的没有可靠的“断根”治疗，不等于一辈子被疾病困扰。国外和我们的大样本研究证实，慢性荨麻疹可以自行缓解，甚至不再复发，也就是自愈。不同类型的荨麻疹，以及荨麻疹的不同病情，其自行消失的时间（也就是我们医学说的病程）是不一样的。如皮肤划痕症、自体血清试验阳性（一种特殊的用于检测慢性荨麻疹的自身免疫方法，很多医院包括西南医院都在开展）、病情较重等患者，通常病程较长，多数在1-2年，甚至2-10年，大约1%的患者可能发作持续10年以上。因此，很多患者经过1-2年后就会自己好，这种情况并非药物能改变。至少到目前为止，还没有一种治疗方法一定能缩短病程。3.慢性荨麻疹使用抗组胺药是现实的治疗方法慢性荨麻疹病因治疗十分困难，基本上以对症治疗为主。那些所谓的“脱敏”治疗或免疫治疗并非明确有效，治疗以抗组胺药为基本治疗。患者常常会担心药物的副作用，其实第二代抗组胺药（临床医生通常选择的药物）是十分安全的，这些药物的副作用比起抗高血压药、抗糖尿病药等副作用小得多，而且通常只需要服用3-6个月，很少服用更长的时间。抗高血压药或抗糖尿病药通常服用终身，甚至药物越吃越多，而抗组胺药通常起效后就可以减少品种或减量维持，为什么很多患者顾忌抗组胺药的副作用呢？显然是没有必要的。因此，患者应该与医生想到一起，目前治疗的现状就是选择抗组胺药作为慢性荨麻疹现实的治疗方法，遵照医嘱，坚持规则服药。顺便说一句，慢性荨麻疹不要轻易使用激素类药物，副作用大，且停药后更容易复发并更难治。总之，慢性荨麻疹是可以自愈的，但不是可以治愈的。不要盲目到处求医，合理规则的使用抗组胺药是现实的治疗。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

异维A酸用于治疗痤疮，迄今已经有30余年历史。国内外痤疮指南中均将其列为中重度痤疮的一线治疗选择性药物。但药物确实存在很多不良反应即副作用，让很多患者很不愿意接受。鉴于异维A酸是影响痤疮发病过程中的4个环节（毛囊口角化、皮脂分泌、细菌定植、炎症反应）的唯一有效药物，因此成为治疗痤疮的重要选择的药物。如何理解并注意预防这些副作用的发生，是很重要的。1.近期生育需求的患者一定避免服用异维A酸。致畸胎是该药不良反应中后果最为严重的，也是最肯定的反应。可导致胎儿出现颅面缺损、唇裂、无耳、耳道狭窄、小眼畸形、脑积水、 短肢缺陷等严重畸形，出生后即使没有解剖缺陷的婴儿可能在生命发展后期出现神经心理功能障碍或发育迟缓等现象。因此根据药物代谢的过程，育龄期女性患者应在治疗前一个月，治疗期间及治疗结束后3个月内要严格避孕。有生育需求，一定及时与医生沟通。如果在治疗过程中意外怀孕，必须流产。异维A酸不影响生育能力，也不影响男性的精子。2.正确对待口服后唇炎的发生及处理口服异维A酸其中唇炎发生于98%的治疗患者，同时也是药物起效的标志。如果没有明显的口唇干燥，治疗效果也比较差，但可能唇炎发生在前，起效发生在后。这种情况下，一定要正确认识并合理处理。发生口唇干燥需要用唇膏等保护，多喝水解决不了问题。一旦发生口唇皲裂等反应，应减量甚至停药，并切忌撕脱皮损，以免加重口唇反应。减量方式可以根据唇炎的程度合理调整，通常每隔2日服用1次，或每月服用一周，每天服用20mg的方法可以有效预防。3.口服后血脂升高的应对血脂升高可以发生在部分患者，但通常是一过性的，一般出现在治疗的第1～2月，停止药物治疗2～4周可恢复。痤疮多发生在年轻人，对血脂代谢的能力是很强的，通常没有多大问题。但如果是肥胖、高胰岛素血症、apoE 基因及高甘油三酯血症家族史、糖尿病家族史和酒精成瘾者，其风险比较高，应该注意避免服用。因此服药期间避免高脂饮食，同时戒酒也是必须的。通常没有必要常规检查血脂。也没有必要检查血糖。4.肝损伤的正确评价服药期间少数人会出现肝损害，但大多数都是轻度的转氨酶升高，通常发生在服用的第一个月内，继续服用情况下也可以恢复正常，当然停药即可恢复，一般不影响治疗。通常服药前后没有必要检查肝功能，除非出现明显的肝区不适、尿黄、胃口差等。但有乙肝病史或长期饮酒的人尽量避免服药。服药期间戒酒是必须的，同时不要服用其他损害肝脏的药物，以免诱发或加重肝损害。5.关于服药年龄问题动物实验研究提示，该药可以影响到骨骼，但临床上没有任何证据。为了保险起见，12岁以下患者不推荐使用该药物。当然，12岁以下患者也不太主张使用更强的治疗痤疮药物。6.其他可能的注意事项 药物有一定的光敏反应，服药期间避免日晒，以免出现光毒性反应。但服药同时，接受红蓝光治疗是可以的，原则上没有太多的风险。有戴隐形眼镜的患者，应该向医师及时告之，服用这样的药物是不合适的。有干燥综合征患者，尽量不要服用异维A酸，以免加重干燥综合征。服用药物的副作用与每日剂量关系更为密切，与疗程关系不大，如果能有效的预防复发，需要保证足够的疗程。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

外用皮质激素（简称激素）是皮肤科临床常用且重要的治疗手段。由于对外用激素治疗作用和不良反应的理解不足，适应证和禁忌证把握不准，加上医源性滥用或非医源性误用，造成长期使用后引起皮肤局部不良反应，尤其是停用后造成原有的炎症复发或反跳，不得不继续外用激素来抑制炎症反应，形成对激素的依赖，这样就提出了“激素依赖性皮炎（steroids-dependent dermatitis）”的诊断名称，并在临床上广泛被医生所接受并应用于患者的诊断。国内甚至制定了相关疾病的专家共识，使这一疾病的认识得到规范，但其定义和诊断标准缺乏统一。激素依赖性皮炎这一诊断名称是否被滥用，是否为一种独立的疾病，值得怀疑。用激素依赖性皮炎或激素戒断性皮炎查阅相关的文献数据库，不难发现中文文章要显著多于国外的文献，这一差别除与我国外用激素存在一定的滥用或不规范使用有关外，可能在很大程度上存在认识上的误差。查阅相关的激素依赖或成瘾性皮炎的定义，真正意义主要是指长期外用激素引起的一种特殊的炎症状况，主要发生在面部，又叫面部红脸综合征（red face syndrome）或红斑烧灼皮肤综合征（red burnig skin syndrome），也可以发生在阴囊，引起红色阴囊综合征（red scrotum syndrome）。本病主要见于特应性皮炎患者，占90%，其他疾病包括脂溢性皮炎、干性皮炎也可以发生。从疾病的表现形式来看，局部的皮损除有红斑和丘疹等炎症反应外，常伴有毛细血管扩张和皮肤轻度萎缩，这些与外用激素后遗留的局部不良反应十分相似。患者自觉症状主要有面部紧绷感、烧灼感、干燥，相当一部分患者缺乏瘙痒，或非主要症状，与一般皮炎有一定的区别。患者多主诉阵发性潮红，并成为每次复发的前兆。发病部位多见于面部，其他部位即使长期外用激素也很少发生，反应这种状况发生有一定的特定条件，可能与面部血管结构丰富关系密切，这一点与玫瑰痤疮发生的机制相似。由于这一类患者以面部红斑、毛细血管扩张为主，发作性潮红，并在轻微的刺激下如室内环境温度变化、进食刺激性食物、情绪激动等可以诱发或加重病情，出现丘疹或脓疱，提示局部血管存在高反应性。皮损局部检查，可发现微生物如糠秕马拉色菌等定植数量的增加，以及蠕虫的增多。因此无论其发病诱因、临床表现形式，还是发作的过程，在很大程度上符合玫瑰痤疮的特点，特别与玫瑰痤疮中的红斑毛细血管扩张型和丘疹脓疱型较为相似。在国外的专著中，在描述玫瑰痤疮发病原因或诱因时也提及到滥用外用激素制剂是一个因素之一，甚至提出“激素诱导性玫瑰痤疮（corticosteroid-induced rosacea）”这一特殊类型的玫瑰痤疮名称。本病命名中明确强调的是依赖性或成瘾性，但临床上遇到的患者多数早已停用激素，并非表现必须重复使用激素才能控制病情。临床上一旦有外用激素病史，面部表现红斑、丘疹、脓疱和毛细血管扩张，就诊断激素依赖性皮炎，显然有滥用这一诊断名称的可能。因此，激素依赖性皮炎并非常见的一种独立疾病，很少是真正意义上的激素依赖性皮炎，更多的属于玫瑰痤疮范畴或激素诱导的痤疮样疹，只不过外用激素可能是诱因之一。如果我们同意把激素依赖性皮炎更多的看成是玫瑰痤疮的一种类型或痤疮样疹，那么治疗就应该针对玫瑰痤疮或痤疮样疹的病理生理进行处理。首先停用一切激素类制剂，包括可能含有激素的复方中药制剂或祛斑美容品；其次是疾病的发病基础是局部血管高反应，避免各种诱发或加重血管反应的因素如减少浓茶、咖啡、辛辣食物的食入，避免呆在温热密闭的室内环境，保持情绪稳定等；各种因素介导的炎症反应被认为是发病的重要基础，而病变部位蠕虫、糠秕马拉色菌数量的增加是一个继发现象，甚至认为是一个伴随现象，因此抗炎治疗比抗微生物治疗更重要；患者的紧绷感、皮肤干燥表明皮肤屏障存在障碍，因此使用帮助恢复皮肤屏障的措施如保湿护肤剂是重要的基础治疗。如果无禁忌证情况下，口服四环素类药物如多西环素、米诺环素是一个较为合适的选择，因这一类药物有较为明确的抗炎作用，同时兼有抗毛细血管增生。本病的发病基础是局部血管的高反应性，去除局部扩张的毛细血管是预防复发的重要条件，选择585染料激光、强脉冲光（IPL）慎重有序地开展治疗可能会收到一定的效果，但要注意选择合适的治疗时机，治疗后可能出现局部炎症反应加重、遗留有色素沉着、色素减退等不良反应，需要与患者充分沟通。同时需治疗面部原有的疾病如脂溢性皮炎、光敏性皮炎等，对控制病情同样重要。总之，激素依赖性皮炎并非常见独立的疾病，应该严格界定其涵义，防治滥用这一诊断名称。外用激素后，面部出现红斑、毛细血管扩张、炎性丘疹等患者，更多应诊断为玫瑰痤疮或痤疮样疹，并非要诊断激素依赖性皮炎。治疗上消除诱因、降低局部血管的高反应性是治疗的基础，局部或系统抗炎治疗是重要的手段，激光或帮助恢复皮肤屏障的护肤产品是重要的措施。本文于2014年发表在《中华皮肤科杂志》上。作者郝飞、钟华、宋志强。

异维A酸又称为13-顺维A酸，于1982年美国食品药品管理局（FDA）批准口服异维A酸临床上用于治疗痤疮，迄今已经有30余年历史。国内外痤疮指南中均将其列为中重度痤疮的一线治疗选择性药物。但药物的副作用让很多患者很不愿意接受。现在就有关问题回答如下：1.为什么治疗痤疮需要口服异维A酸？口服异维A酸可以直接抑制皮脂腺细胞的增殖、脂质合成和诱导皮脂腺细胞凋亡以及拮抗外周雄激素作用，是目前不可替代的抑制脂质分泌的药物。还发现其可以调控天然免疫、抑制中性粒白细胞、抑制炎症介质和抗微生物肽等活性，发挥免疫调节、抗炎和抗瘢痕形成的作用。此外，对脂质分泌的抑制破坏了痤疮丙酸杆菌增殖所需要的嗜脂和厌氧环境，而产生间接抗菌作用。因此，异维A酸是影响痤疮发病过程中的4个环节（毛囊口角化、皮脂分泌、细菌定植、炎症反应）的唯一有效药物，因此成为治疗痤疮的重要选择的药物。2.痤疮患者是否一定要选择异维A酸？鉴于异维A酸的作用和副作用，并非每一个患者需要选择这一类药物。适应证主要包括： ① 结节囊肿型痤疮；② 其它治疗效果不好的重度痤疮；③ 有瘢痕或形成倾向的痤疮；④复发频繁的痤疮；⑤伴严重皮脂溢出过多；⑥ 轻中度痤疮但患者有快速疗效需求的痤疮；⑦痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮。现在认为其治疗效果肯定，长期应用可以预防复发，副作用可以接受，已经在适应证上有明显的扩大。3.异维A酸的副作用究竟有哪些？口服异维A酸的不良反应十分常见，但严重反应罕见。（1） 皮肤粘膜反应：是治疗中最为常见不良反应，其中唇炎发生于98%的治疗患者，但也是药物起效的标志。通常没有明显的口唇干燥，治疗效果也比较差。口唇干燥需要用唇膏等保护，多喝水解决不了问题。一旦发生口唇皲裂等反应，应减量甚至停药，并切忌撕脱皮损，以免加重口唇反应。（2） 血脂升高：部分人口服后可出现高脂血症，特别是肥胖、高胰岛素血症、apoE 基因及高甘油三酯血症家族史、糖尿病家族史和酒精成瘾者是其高风险因素。一般出现在治疗的第1～2月，停止药物治疗2～4周可恢复。因此服药期间避免高脂饮食。（3）肝损伤：服药期间少数人会出现肝损害，但大多数都是轻度的转氨酶升高，停药即可恢复，一般不影响治疗。通常服药前后没有必要检查肝功能，除非出现明显的肝区不适、尿黄、胃口差等。但有乙肝病史或长期饮酒的人尽量避免服药。（4）致畸胎：是不良反应中后果最为严重的，也是最肯定的反应。可导致胎儿出现颅面缺损、唇裂、无耳、耳道狭窄、小眼畸形、脑积水、 短肢缺陷等严重畸形，出生后即使没有解剖缺陷的婴儿可能在生命发展后期出现神经心理功能障碍或发育迟缓等现象。因此育龄期女性患者应在治疗前一个月，治疗期间及治疗结束后3个月内要严格避孕。如果在治疗过程中意外怀孕，必须流产。（5）骨骼影响：考虑到本药物对骨骼发育的潜在风险，12岁以下不推荐使用该药物。同时应该强调，服药期间避免日晒，以免出现光毒性反应。4.如何把控好异维A酸的使用？首选异维A酸治疗痤疮的疗效是肯定的，在很多情况下不可替代，因此医师在决定使用该药的时候一定会考虑到这个药物的治疗价值及副作用的控制，应该相信有经验的医师处方这个药时候会掌控这个药物的副作用，主动地接受这一药物疗法，避免损失治疗的时机。其次这些药物的副作用尽管十分常见，但严重的副作用罕见，而且使用该药治疗痤疮已经有30余年的历史，其副作用受到多个国家长期的监测，其发生规律已经很清楚，前面提到的是其主要副作用发生情况，应该了如指掌。除了致胎儿畸形外，其他都是可逆的，停药后即可以恢复正常，只要应对正确是可以避免的。最后是目前使用异维A酸的策略已经有较大的变化。强调每日剂量不宜太大，但疗程需要延长。有经验的医生会结合人的体重、疾病严重程度、合并用药等情况综合决定使用的剂量和疗程，以达到治疗效果，并掌控好药物的不良反应。现在推荐的剂量起始是每日20mg或更低，起效后（同时有口唇干燥）可以减量维持，通常每日或隔日10mg均可以起到很好的治疗效果，而且有效避免不良反应的发生。强调疗程在保证疗效及防止复发中的作用，通常需要服用20周以上。起效规律是在服用异维A酸后1个月内显著改善，大约20周治疗后85%的患者可临床治愈。国际研究认为，药物累积治疗量与痤疮复发率密切相关，累积剂量定为不低于60～120 mg/kg，以保证痤疮治疗后的低复发率，但这样的累积剂量还是偏大。强调疗程保证在20周以上显然更符合临床实际情况。需要提醒的是部分人服用后一个月内会出现皮损短期加重现象，这个不别担心，可以在有经验的医生指导下继续使用。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着社会的进步及经济的发展，生活方式发生很大的变化，人民对生活质量的要求也越来越高，面部问题越来越多，也越来越受到重视（就诊看病多了），特别是女性，也是成为不规范美容医院挣钱的市场。面部瘙痒、红斑、丘疹、毛细血管扩张、粉刺、色素沉着等表现复杂，变化也比较快。我在临床工作中，经常见到这一类患者，奔跑于各个大的医院，寻求帮助，获得的是各种各样的诊断名称，治疗也是五花八门。很多都做了多种方法的过敏原检测，因为病人感觉是过敏，医生就顺水推舟检测过敏原。最后给出的结论是过敏。然而，脸上的问题不能一概用过敏来解释，甚至很多情况下跟过敏就没有关系。要知道，过敏在表现上有很多特征的：1.过敏一定是针对1-2种物质而不是什么都过敏，如果接触很多药物、化妆品或食物都能诱发症状，没有选择性，显然就不是过敏，遇热或激动加重显然也不是过敏，热和情绪激动根本与过敏原“相差十万八千里”，2.过敏是一种炎症反应，一定是瘙痒严重难忍，而其他皮肤感觉不重要，如果不痒或微痒，而是感觉肿胀充血发热，这些不是过敏表现；3.过敏一定是发作很快，一旦接触过敏物质在数分钟或数小时内就发作，如果使用的护肤品数天或数月甚至更长时间出现，一定也不是护肤品引起的（注意来历不明的化妆品含有激素，使用时间长了会诱发红斑等）。同时出现症状后如果不继续接触或使用，一定消退很快，而且可以自行消退；4.过敏一定是离开过敏原后就不再发作。同时面部的过敏问题多为局部使用药物或化妆品，或光敏性食物（光敏性接触性皮炎），气源性过敏原如存在于空气中的房屋装修品、花粉、尘螨等，机会比较多，食物不是很重要。如果口服药物或食物引起的（光敏性食物除外），不会仅局限于面部。现在有相当比例的医生就是用过敏或免疫出了问题，就忽悠患者，这个我是很看不惯的。甚至自己都不了解什么叫过敏或免疫，就给病人瞎解释。请各位面部有问题的朋友可以自己对照检查，看看是否符合上面4条特征。如果不符合，显然不能用过敏性皮炎解释，这个就需要找有经验的医生进一步分析，究竟面部出了什么问题。面部问题很复杂，涉及到感染（如细菌、病毒、螨虫）、日光（如紫外线照射）、皮脂腺相关疾病（如脂溢性皮炎、痤疮）、血管高反应性(如玫瑰痤疮)、过敏（如各种接触性皮炎）、身体其他疾病一部分（如特应性皮炎等）、神经精神因素（如神经性皮炎）等，其中过敏在其发病中占很小一部分，这个已经被夸大了。不正确的解释，带来不正确的检查，带来不必要的治疗甚至脱敏治疗。本文系郝飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。