大连医科大学附属第一医院呼吸内科科普号

病人诊断肺癌晚期，纵隔淋巴结转移，侵蚀气道，气管明显狭窄，只能端坐呼吸，北京就诊宣判无解。这样的病人需放置气道内支架，首先缓解气道狭窄，缓解气短。手术后才能进行放化疗，切记首先放置支架，然后放化疗。病情未到山穷水尽的地步，还可以治疗。不会放弃每一个病人

一位阿姨靶向治疗之后效果非常好，一年后出现耐药，再次进行肺活检，希望有好的结果。一位阿姨靶向治疗之后效果非常好，一年后出现耐药，再次进行肺活检，希望有好的结果。靶向治疗耐药在所难免，多数需要再次活检，调整靶向治疗药物。

肺磨玻璃结节在民间被视为肺癌的“前兆”。若出现肺磨玻璃结节，人总是提心吊胆，去医院检查好几轮，最好能给切了才安心。今年，朱女士（化名）体检时发现肺有几个磨玻璃结节，这可让她慌了神！赶忙去上海交通大学附属仁济医院的门诊看看。接诊后，发现朱女士的主病灶是个直径12毫米的磨玻璃结节，位于肺门部，若手术则可能要切除肺叶，但病灶形态规则，符合JCOG0804的标准，消融也可达到同样的效果。考虑到保留肺功能，池教授建议她进行消融。朱女士纠结了好几天，还是去做了手术，切除肺叶。结果术后肺功能受到极大影响，直呼后悔！恶性肺磨玻璃结节积极手术是有必要的，但对于肺门部磨玻璃结节，为保证安全，要切除整个肺叶。消融真能在保留肺叶的情况下，达到手术切除的效果吗？1cm肺门部磨玻璃结节，就要切除肺叶？肺磨玻璃结节非常常见。一旦发现患者出现肺磨玻璃结节，经过长期随访后发现磨玻璃结节增大、密度增高或者其他影像学表现逐渐倾向恶性，就可能预示着癌前病变。对于可疑恶性的肺磨玻璃结节，手术治疗仍然是标准的治疗。手术方式包括楔形切除、肺段切除、肺叶切除。磨玻璃结节的位置对于手术术式的选择相当重要。“如果病灶的位置非常靠近胸膜，外科医生可以很轻松地切除很小一块肺叶组织，我们称之为楔形切除。如果手术范围更大一点，医生可能将肺段切除，也就是段切。然而，有些病灶的位置靠近肺门，则无法保证一个安全的切除边界，此时传统的手术治疗就只能将肺叶切除。”肺分为5个肺叶，每个肺叶承担一部分呼吸功能。如果切除肺叶，会导致10%-25%的肺功能丧失。年轻患者肺功能较好，不会影响其生活质量。老年患者的肺功能相对衰弱，肺叶切除对呼吸功能的影响更为明显。实际上很多患者进行肺叶切除术时，病灶仅1cm左右。“为这么小的病灶去切除整个肺叶，影响呼吸功能，未免有些可惜。所以，我们一直在和胸外科讨论能否通过消融来处理早期的符合JCOG0804标准的浸润前磨玻璃结节。”池教授分享道。“肺叶保卫者计划”无须切肺叶，打破认知！对于消融，大家一定有疑问——“消融并没有‘切除’恶性组织，会不会复发？会不会不安全？”“相比其他的实体瘤，肺磨玻璃结节仅仅是一块‘变质的肺组织’，其肿瘤细胞全部在肺泡腔内，而没有侵犯间质。这意味着，将肺泡内的肿瘤组织完全消融，即可达到传统手术切除的效果。要把磨玻璃结节的肿瘤细胞彻底消融，微波针必须准确地穿在病灶内。”肺门部的解剖结构复杂，大气管、大血管通过，若手术中不慎，极易损伤大血管，造成严重后果。因此，肺门部有病变的患者，行穿刺活检、消融等都非常谨慎。非穿刺型微波消融天线治疗使用的微波针是钝性的，可以穿过肺组织和磨玻璃结节（实性成分较多的除外），但不刺破周围的血管、支气管等组织。非穿刺型微波针不会刺破血管非穿刺型微波针然而传统的微波针更为尖锐，只需要稍微碰一下就会刺破血管等结构。传统微波针锋利，极易造成血管、气管损伤此外，非穿刺型微波针的发热部位和功率更适合肺磨玻璃结节消融，其发热更均匀，更低，且部位更向前，可以带来更好的消融效果。大量临床实践证实，“肺叶保卫者计划”安全有效“近几年，我们和胸外科紧密合作，从2015年开始，我就把JCOG0804作为我们消融的一个标准，通过不断尝试、积累和总结，建立了自己的适应症标准，并在需要肺叶切除治疗的患者群中，选择合适的患者，采用新性的非穿刺型微波消融天线进行消融治疗，目前已经积累了上百例保住了肺叶的成功案例，其中还有许多患者因既往有手术史或基础疾病的限制无法手术的，也通过微波消融治疗得到了根治，并保护其肺功能。”分享一个非穿刺型微波消融天线治疗肺磨玻璃结节的病例。该患者存在2个磨玻璃结节，其中一个位于肺门部，且包绕血管，处理相对棘手。患者选择使用微波消融，术中穿刺针准确达到病灶部位，并且“多针道多平面”地消融了血管周围病灶，没有损伤周围血管。24个月的随访显示，原磨玻璃结节灶无残留。从左到右分别是第1针、第2针、第3针术后随访发现，并没有病灶残留这样的病例还有很多。“过去4年间，已有167位患者使用非穿刺型微波消融天线治疗。很多患者随访时间超过3年，且复发率为0，证实非穿刺型微波消融天线治疗是安全有效的。希望通过临床研究在更大的样本量下验证其疗效、安全性，让更多早期肺磨玻璃结节患者避免肺叶切除。”哪些肺磨玻璃结节能用“肺叶保卫者计划”？既然“肺叶保护者计划”安全有效，哪些肺磨玻璃结节患者符合治疗条件呢？能做非穿刺型微波消融天线治疗的肺磨玻璃结节患者应当符合以下几个标准：1、磨玻璃结节病灶需符合JCOG0804研究标准的早期肿瘤，形态不规则甚至蟹足样生长的病灶、密度较高且不均匀、有较多实性成分、有血管蒂、侵犯纵隔胸膜的病灶则未必适合；2、对于无法取得病理的患者，影像学上必须高度典型磨玻璃结节样的早期肺癌，且随访期内病灶增大，随访时间＞24个月。若磨玻璃结节病灶需要肺叶切除，则会考虑是否可在手术前尝试行微波消融治疗。这意味着，患者并非要在手术和微波消融中二选一，而是在实行手术前给患者提供另一个治疗机会。

临床实验比较肺磨玻璃影外科开胸手术与肺部消融手术效果，简单结果看下图。两条曲线没有完全分开，证明经过随诊，肺磨玻璃影外科开胸手术与肺部消融手术效果一致，肺部消融手术损伤更小，住院之间更短，费用更低，并发症更少。

昨日一银行高管请托朋友找到我，肺部CT发现多发的磨玻璃影、肺内结节，本人上网搜索怀疑肺癌、肺结核等等，自己非常担心，复习肺部高分辨CT发现肺内磨玻璃影、多个粟粒样结节，建议定期复查高分辨CT（HRCT）。 仔细想想其实他具有代表性，大家对健康的重视程度越来越高，健康体检发现越来越多的肺内结节，丛网络中获得的信息不能完好的解决肺内结节的问题。 简单说肺内结节分为磨玻璃结节和实性结节 磨玻璃结节很大程度上要考虑炎症、癌前病变、早期肺癌，具体要根据磨玻璃影的大小、边界、堆塑后形态，结合自己家族史来判定。 肺内实性结节，多数是良性病变，少数为肿瘤性病变（主要指恶性肿瘤），需要胸部高分辨CT检查，根据结节的具体位置、大小、形态、边界、胸膜、淋巴管、淋巴结改变来个体性判定。 总结一下，肺内实性结节多数为良性病变，肺内磨玻璃影要具体判定，最好行胸部HRCT检查，根据病变的具体影像细节，家族史、吸烟史给予每个人不同的处理方案（随诊观察、微创消融、手术、抗感染）。

门诊病人反复嗓子痒、咳嗽、干咳为主，季节性，反复多年，咳嗽剧烈时出现恶心、小便都尿裤子了。反复按照咽炎进行治疗，应用抗生素、含片，能轻微缓解症状。仔细询问病史，病人有过敏性鼻炎，儿时喘息病史。胸片未见异常。考虑病人可能存在过敏体质，可能有过敏性咳嗽，现在疫情期间，不方便全面检查，给予抗过敏、止咳、平喘治疗后明显好转。提醒大家注意表现为咽炎的过敏性相关的咳嗽，包括咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽等等。

支气管哮喘，约20%的人控制不佳，反复发作影响生活质量及工作。其中有一部分人适合应用支气管热成形术进行治疗，这项治疗方法是利用支气管镜进入肺内支气管内，利用热能消除气道部分平滑肌，减轻气道痉挛的程度，可以减少糖皮质激素的应用包括吸入，口服剂量，缓解期间期延长。

结节病是一种原因不明的肉芽肿性全身疾病，最主要的累积器官是肺，主要表现为咳嗽乏力咯血等不适，CT表现肺门淋巴结增大，少数病人表现为肺内多发的结节。目前主要的治疗方案是使用糖皮质激素，还有免疫抑制剂及细胞毒性药物，根据不同的疾病状态，全身症状选用优化的治疗方案非常重要。 期待你的加入，会给你正确的诊断和最优化的治疗方案，把治疗的副作用减到最低，获得最大的收益。

纵隔淋巴结穿刺术(TBNA)，是在纤维支气管镜检查过程中，支气管镜位于气管内，在气管内利用穿刺针穿过气管壁，避开周围大动脉，穿入增大淋巴结，取出组织进行病理检查，明确诊断疾病。需要医生术前明确增大淋巴结位置、周围血管、重要脏器的三维关系。同时需要病人配合，术前停用阿斯匹林5天，停其他抗凝药物和抗血小板药物，术前认真配合麻醉，术中听从术者安排进行呼吸控制，一般无需屏气。术后勿剧烈咳嗽，一般很少咳痰带血，如果血痰大于3天要及时就诊。术后应用抗生素3-5天。TBNA并发症相对少，比较安全。

阿姨发现左肺上叶三厘米磨玻璃影考虑肺癌，拒绝手术。局部麻醉下，消融针穿入病灶，40W，消融8分钟，病灶周围渗出明显覆盖，病灶大于0.5cm。指南要求手术覆盖病灶大于0.5厘米，本人习惯消融范围稍大一些，消融范围覆盖病灶一公分，保证病灶完全消融。