王建伟医生的科普号

尿道球部狭窄是最常见的尿道狭窄，其中在我国骑跨伤最为常见。所谓骑跨伤是指各种外伤致使患者会阴部骑跨在各种硬物上，导致尿道在外力下挤压在耻骨上产生损伤，可伴有会阴区皮肤、阴囊、睾丸等开放损伤。骑跨伤的表现较复杂多样，可以表现为尿道外口出血，排尿困难或不能，尿潴留以及会阴区血肿等表现。骑跨伤急诊处理很关键。常用的方法包括，急诊软镜下尿道会师，急诊手术吻合术等修复类手术；有些患者不能够行以上急诊处理或者急诊处理失败，那么行膀胱造瘘临时尿流改道后再行延期尿道狭窄或闭锁切除吻合。各种治疗方法效果报道众多，急诊行软镜下尿道会师对患者损伤较小，有些患者治疗效果理想，拔除尿管后能够通畅排尿。急诊开放手术修复尿道需根据患者的条件以及局部损伤状况。有些患者局部损伤较重，急诊修补时明确健康尿道远近端较困难，通常延期处理。一般3伤后3个月后再行尿道球部瘢痕切除尿道吻合。骑跨伤球部尿道吻合术非常具有挑战性，主要是局部瘢痕较严重，切除后远近端尿道距离较差时，无法做到理想的无张力吻合，导致手术失败。但是治疗各种复杂的球部骑跨伤我们还有拥有一系列方法的。通畅尿道狭窄段在2-3cm以内的可以选择瘢痕切除端端吻合的方法。较长的尿道狭窄需根据局部情况选择扩大吻合，局部黏膜替代成形或者皮瓣替代成形技术。骑跨伤非常常见，处理的方案需要高度个体化。最常用的瘢痕切除端端吻合的方法成功率非常高，可达到95%以上。当然手术经验越丰富，手术成功率也就越高。另外急诊软镜会师是一个非常简单和先进的球部尿道损伤治疗方法。

尿道狭窄重建手术是泌尿外科手术的难点和重点之一。它不像肿瘤切除手术，干净利索切除肿瘤就达到了手术的目的。尿路重建手术除了要正确处理瘢痕组织外还需要重建管状尿道，保证重建尿道的持久通畅。治疗尿道狭窄有许多经典的开放术式。比如经会阴切开手术、经耻骨上开放手术、经阴囊路径手术等。这些方式都是经得起时间考验的手术选择，方法成熟有效。临床中有大量患者在咨询尿道狭窄微创手术的情况。结合多年的临床经验以及与尿道狭窄患者长久以来的交流心得，将患者朋友对尿道狭窄的疑问以及关注焦点总结为一下三点：一、尿道狭窄微创手术通常称为内镜下手术，包括内镜下尿道扩张、内镜下内切开、尿道狭窄球囊扩张等。这些手术方法均不需要开刀。尿道扩张是采用合适的扩张器械机械的将尿道狭窄纤维瘢痕撕开，从而达到扩张狭窄、通畅排尿的效果；内切开是采用冷刀、激光等切割的方法在内窥镜下将狭窄纤维环放射状切开从而达到扩张尿道腔的效果；球囊扩张将可扩张球囊置入尿道狭窄处缓慢鼓起球囊，慢慢撕裂尿道瘢痕的过程。几种微创治疗方法各有特色，其适应症大体相同，都适合初次治疗的不长的尿道狭窄。需注意微创治疗方法看起来简单其实对医生的手法要求非常高，只有经验丰富的医生才能够尺度把控良好。二、只要手术标准掌握好，尿道狭窄微创手术的治疗效果还是值得肯定的。针对一些特定的尿道狭窄，比如一些简单的球部膜状狭窄，采用尿道扩张或者内切开的方法首次治疗成功率可高达90%。有些患者不愿做开刀手术，或者身体比较弱无法接受麻醉从不能行开放手术，此时可以考虑内镜下的微创手术。三、微创手术的特点是非常明确的，比如创伤小、恢复快、副作用小。好多患者比较年轻，非常担心开放手术对性功能的影响，内镜下的微创手术处理就会大大降低术后勃起功能受损可能。当然微创手术不是万能的，有些尿道狭窄不适合微创处理，强行采用微创术式不仅术后狭窄复发率高，而且还会引起不必要的损失加重。总之，尿道狭窄微创手术有多种选择，但需要经验丰富的医生做出明确的判断，同时也需要尿道狭窄患者积极的配合。另外一点需注意的是此类技术不合理的使用也会给患者带来危险。

尿道狭窄患者术后需要使用尿管，那么尿管的选择有没有什么学问呢？下面我就详细给大家谈一谈。目前使用的尿管主要有两类材质：一类为橡胶尿管；一类为硅胶尿管。目前橡胶尿管的使用最为广泛，颜色看起来是黄色的。其优点是柔韧性较好，制作成本也比较便宜。另一类为硅胶尿管，一般来讲看起来是白色或透明的，相对橡胶尿管要质地硬一些。几十年以来橡胶尿管一直是临床导尿选择的主流。常规术后导尿大多采用橡胶尿管。随着科技的发展，各种不同材质以及类型的尿管不断出现。其中硅胶尿管的特点非常突出。众多临床观察发现采用硅胶尿管导尿患者的局部反应小，也有临床研究证实尿道狭窄患者术后留置硅胶尿管能够降低患者术后手术切口部位的瘢痕反应，也能够降低患者尿道再狭窄的几率。所以硅胶尿道得到了多数从事尿路修复与重建医生的钟爱。此外，泌尿外科医生也对尿道狭窄术后使用的尿管进行了各种改进，更为精良的设计使得术后局部引流更为通畅，患者的不适度大大降低。所以，我们在临床过程中不断积累经验，甚至对于术后尿管选择等方面一些小的细节多加注意，从而保证我们的手术恢复更快，患者受罪更少，手术效果更好。

尿道狭窄是一种少见而复杂的疾病，但是由于积水潭医院在尿道狭窄治疗方面的经验积累，在我的门诊每天都可以看到大量的尿道狭窄病人。他们都很痛苦，作为主刀医生我也很揪心。他们大多数来自外地，背负精神和经济双重负担来到北京，其压力可以想象。根据狭窄位置不同，尿道狭窄分前尿道狭窄和后尿道狭窄。其中前尿道狭窄的病人近年来越来越多，其治疗也充满挑战。但是我们仍然可以根据经验将前尿道狭窄做一个简单的分类，即简单的前尿道狭窄和复杂的前尿道狭窄。所谓简单的前尿道狭窄是指阴茎和会阴区外观及解剖结构基本正常；尿道板良好；非苔藓样硬化性尿道狭窄；无尿道下裂修复病史以及尿道成形手术史。而所谓的复杂前尿道狭窄则是跟简单的相对，即局部解剖结构破坏严重，尿道板受损程度深；苔藓样硬化性尿道狭窄；既往尿道下裂修复史以及尿道成形手术史。诚然，简单前尿道狭窄成形修复手术复杂程度相对低一些，所以在术前明辨尿道狭窄的问题严重程度可以帮助患者以及医生更好的沟通手术方案以及治疗预期效果。本文系王建伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尿频、尿急让他疼痛了近十年一天在外地会诊遇到了一位特殊的病人。有二点此较异常：一是患者整体感觉。五十多岁男性，一米七五以上瘦高个，全身除了面部全是各种纹身。但跟他的交流跟平常病人没什么两样。二是他反复尿频尿急的症状，不分昼夜，非常痛苦。夜晚休息不好，需不停地去厕所，起夜每晩十多次。使得他看起来非常憔悴，这也许是导致他非常消痩的原因之一吧。这种疼痛煎熬了他十年，从常人的角度来看这种忍耐是超常的。 异常的表现，奇怪的结石。老年男性的排尿相关症状作为泌尿科医生我首先想到的是前列腺增生。然而超声检查显示患者的前列腺并不大。可是有个意外发现，患者膀胱内有个大结石，最长径达7厘米，形状是个长条形。这让我感觉有些意外，因为膀胱结石是我经常遇到的疾病，大多数的形状为圆形或椭圆形，长条形而且长达7厘米的还从未见过。为了进一步明确诊断给患者开了个CT，我想CT应该可以给我们一个明确的答复。不过阅过CT片以后膀胱结石的诊断更加迷惑，因为奇怪的是长长的结石里面居然有个气泡。从没见过膀胱结石有产气的。B超再次观察明确显示该结石能在膀胱内漂动，证明不是膀胱内长出来的瘤子，更不是瘤子钙化。难道是膀胱异物？反复询问病人有没有向尿道塞东西等，患者矢口否认。想给患者下一个明确的诊断，可是当了十几年大夫做了近十年结石的我也犯了难。怎么办？一不做二不休干脆手术吧，术中观察是最明确的。 手术波折，结果意外。术前我们设计了详尽的方案，先行微创的膀胱镜碎石手术，实在不行就开放做，手术切开。当然术中根据具体情况再讨论具体对策，以不变应万变。满怀信心，麻醉完成后准备进镜。膀胱镜顺利插入了膀胱。的确，是一个膀胱结石。一般膀胱结石多为黄褐色，但是这个长条形的结石一半黄一半黑。再仔细贴近一看象是黑色塑料制品，这一下完全明白了，肯定是个膀胱异物，表面包了一层结石。先用双导管碎石机一步步将异物表面结石打碎吸出，渐渐露出了它的真容。有的医生说是一截毛笔，有的大夫说是个笔帽，但是有这么大的笔帽吗？而且颜色一半黑一半黄褐色。也有护士说是不是电线？这个想法好，因为曾经有多例患者将电线塞入膀胱后长成结石的报道，而且我以前也遇到过这种病例。但是不管是什么将异物取出是必须的。处理干净异物表面的结石，想用器械将异物打碎吸出，我尝试了几次是不可行的。怎么办，难道要切一个大口了，打开膀胱取出？不行，那样患者的损伤就大了，干脆我试着用钳子夹夹试试。找来了肾镜的异物钳，先调整异物的方位。长条状的东西取出当然得顺着方向取是最可行的。我想试着先夹小头，但小头的表面很光滑，体积又大。肾镜异物钳根本夹不住。又试着夹大头，器械操作，膀胱内又注满水，部分粘膜蹭出了血也使视野变得模糊，控制膀胱内异常绝非易事。还好异物大头呈桶状，我用钳子夹着边顺着往外拉。小心翼翼，先过膀胱内口，顺利；再进入尿道前列腺部，顺利；继而通过最狭窄的尿道膜部，小心再小心，高跷的双臂拿着劲连同紧握钳子的双手拽着异物往前走，生怕一松手异物掉在尿道里，如果卡在尿道里也很麻烦的事。突然，正如我所料，长条状的异物生生卡在了后尿道最窄的膜部肌肉里。没办法，用镜子看着一点点往外托。屋漏又逢连阴雨，异物钳又出了问题，好象手持部分的关节坏了，每次张开钳嘴都非常困难。还好，困难激起我越挫越勇的心态，调整姿式，紧握钳子，抓住机会，“不见鬼子绝不上钳子”。终于坚持了有十几分钟，异物完整取出，是个笔帽，不错确是是个黑笔帽。惊喜之余发觉不对，黄褐色那部分没见。天呢，肯定是断在尿道或膀胱里了，没办法，又是同前如出一辙，几经波折终于将断了的那一部分取出，也是个笔帽。至此，彻底松了一口气。 症状解除，告别尿频。关于异物，有护士要拿给家属看。当地主任说算了吧，就告诉家属结石己打碎全部取出来了，别的不多说，给患者看看算了。我是非常同意这位主任的观点的。最近看微信圈有个同事的一句话很受启发。有人说，世界上最远的距离不是生与死，而是病人站在医生面前，医生只看见了病，没有看见人。一部医学发展史，不仅是技术发展史，更是精神发育史。医学是爱的产物，也是温暖的科学。没有爱的医生，哪怕有再高的技术，也像星光一样遥远黯淡，无法温暖人心。 术后当地医院随访，病人症状完全消失，非常满意。我想病人满意的不仅是肉体上的功能恢复，也可能有精神层面某些问题的缓解吧。这是医生的职责与本分，祝愿天下人永享康宁！

尿道狭窄是一个古老的疾病，人们对尿道狭窄的认识经历了一个很长的过程。随着现代化的进程，特别是随着矿产开发、建筑施工等基础建设的发展，外伤导致的尿道狭窄越来越多。鉴于各级医院的诊治水平的差异，其治疗措施也是五花八门。 外伤导致的尿道狭窄多见后尿道狭窄。所谓后尿道就是指尿道球部向膀胱走向的尿道段。一般来讲，患者自己是摸不到自己的后尿道的。后尿道位置这么深也导致了医生治疗该疾病时的困难。考虑到患者的综合伤情，受伤患者在早期多在基层医院就诊。其治疗措施无非尿道会师以及膀胱造瘘二期处理。早期尿道会师后由于各方面原因较多的患者会发生拔除尿管后排尿困难，甚至逐渐不能排尿。有些基层医院医生会选择尿道扩张治疗早期的排尿困难，然而由于技术原因，盲法尿道扩张导致对尿道再次损伤屡见不鲜，甚至导致患者出现两个后尿道，也就是长期扩张不慎导致了假道的形成。此类患者在门诊我见到很多，这一类患者则需要再次尿道狭窄瘢痕切除吻合手术才能够获得较好的治疗效果。再次手术的困难也很大，比如前期患者离断尿道局部瘢痕大量形成，离断尿道断端距离较远都对手术造成挑战。但是这些挑战也对泌尿外科医生尿道吻合技术的发展带了了机会。 我们的经验证实，后尿道长段的闭锁或缺损的吻合是可能的，效果是满意的。我们可以通过阴茎海绵体纵膈切开、耻骨部分切除甚至整块切除来达到无张力吻合尿道的手术效果。几十年的经验证实该手术虽然充满挑战，但是过程是顺利的，效果是明确的。所以建议后尿道狭窄患者谨慎扩张，尽早手术，尽早获益，通畅排尿。

苔藓样硬化又叫干燥性闭塞性龟头炎。其导致的前尿道狭窄发病率越来越高，很多医生以及患者非常纳闷为什么会发生这种疾病。国际上众多的专家怀着同样的问题对苔藓样硬化的病因进行了研究。首先，有专家发现家族性糖尿病、斑秃、白化病以及甲状腺疾病等一系列自身免疫性疾病被认为是男性苔藓样硬化发病的危险因子。而且男性患者体内抗ECM-1抗体水平增高，可能是自身免疫表达的结果。所以说可能男性患者体内自身免疫出了问题才导致了苔藓样硬化的发生。第二，研究基因的科学家发现人类白细胞抗原（HLA）DQ7常常在苔藓样硬化患者中表达。此外，DR11及DR12则在男性苔藓样硬化患者血液中检测水平增高。所以他们提出一个理论，那就是苔藓样硬化可能跟患者的基因改变有关系。第三，还有一种说法比较有说服力。那就是男性包皮、龟头以及尿道的苔藓样硬化跟一些损伤及慢性刺激有关。有研究发现会阴区苔藓样硬化多发生在曾经有过会阴区手术病史以及损伤史等患者，而出生后即行包皮环切患者非常少见。可以推理包皮过长导致局部潮湿，不清洁的环境可能是苔藓样硬化发生发展的前提。局部慢性的尿液刺激也是导致苔藓样硬化产生的一种损伤因子。 第四，感染也是导致苔藓样硬化发生的一个因子。包柔氏螺旋体在苔藓样硬化的发病中的作用一直备受重视。免疫学研究方法发现苔藓样硬化患者感染率为63%。使用PCR的方法甚至高达100%；另外还见有EB病毒及HPV感染相关的报道。 第五，激素变化。有研究发现女性外阴苔藓样硬化患者血清DTH水平降低，提示皮肤中5α还原酶表达降低可能是LS治病因素之一。同时有学者发现在LS进展中皮肤雄激素受体表达缺失。此外女性患者口服雌激素也有可能诱发苔藓样硬化的发生。总结起来男性苔藓样硬化导致尿道狭窄的因素不外乎自身免疫、感染和局部慢性刺激、基因以及体内激素水平改变有关。

肾上腺皮质癌的治疗主要靠手术。随着微创技术的发展，通过腹腔镜技术肾上腺手术得到了快速的发展。直径达10厘米甚至以上的肿瘤都可通过腹腔镜来微创切除。当然手术的方式及风险还需与手术医生当面交流。有的患者疑问是不是肿瘤发生了转移就失去了手术的机会？答案是否定的，我们会通过临床资料进行评估手术对患者的受益情况来决定是否手术以及如何手术。但注意，即使肿瘤没有转移，单纯切除肾上腺皮质癌的手术拿捏还是有学问的，象如何处理受挤压的肾脏？如何处理受挤压的下腔静脉等等也都需要具体情况具体分析。值得注意的是有些患者需要切除同侧的肾脏。当然，有些患者不具备手术的条件，也有一些药物和化疗的方案提供，可以缓解症状，提高生活质量。

肾上腺皮质癌的诊断主要靠影像学及功能学检查。比较推荐的检查项目是CT平扫加强化，肾上腺皮质癌的CT表现特殊，一是体积较大；而是密度不均匀，实质区域强化明显，囊性等非实质区域强化不明显提示有坏死。约40%可以看到钙化灶。因为肿瘤较大常常侵犯或压迫周围器官和阻滞，比如同侧肾脏，下腔静脉以及脾血管等。如果临近血管造成压迫可以考虑核磁共振检查，已明确血管压迫程度。穿刺活检一般不推荐。

肾上腺皮质癌主要的临床表现取决于肿瘤的分泌功能如何？有些表现为患者体内糖皮质激素过多，医学上叫库欣氏综合征（Cushing‘s Syndrome）。典型表现如满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压等。也有的表现为雄激素增多表现，象女性男性化等表现。当然还有一部分患者没有任何表现，因为肿瘤不分泌过多的激素。随着肾上腺偶发瘤的增多，此类病人的发现在逐步上升。肾上腺皮质癌常常个头非常大，大部分直径在5厘米以上。重量也在250克至1000克不等。所以好多体型较瘦的病人可以在上腹部摸到肿块。