唐山市传染病医院肝病科科普号

随着近日气温急剧转低，感冒高发的季节即将来临，各种预防、治疗感冒的良方又开始受到大家关注。感冒到底是怎么回事、感冒后应该怎么办，美国最新研究为我们揭示了这一系列问题的答案。感冒的三个真相 美国威斯康星大学医学与公共卫生学院曾经发布的一份《感冒白皮书》，为我们揭露了有关感冒的三个“一”真相。第一个“一”：感冒是一种由病毒引起的上呼吸道感染“综合症”，有超过100种以上的病毒可能诱发感冒；第二个“一”：一般来说，感冒的症状会持续一星期，不论服药与否；第三个“一”：感冒的起点，应该是出现症状的一天前，此时病毒已经在你的体内驻扎。 更确切地说，感冒病毒会在体内潜伏18~48个小时，然后突然爆发。最早出现的症状主要包括咽喉肿痛、打喷嚏、鼻塞流涕、身体疲倦。在英文中，由于“感冒”和“寒冷”为同一词，很多人都觉得感冒是“冻出来的”。“事实并非如此。不管你是衣服穿得太少、光脚走在地上还是头发没吹干就出门，这些都不会导致你感冒——但是会导致抵抗力下降，让病毒们有机可乘。”美国注册护理师菲利斯·布朗说，相比之下，干燥更容易带来感冒，因为身体黏膜的抗病毒能力会因为缺水而下降。 感冒攻击每个人的次数也不一样。根据美国疾病预防控制中心的统计，儿童每年会感冒8~10次，上学的孩子会达到12次之多，这不是因为他们抵抗力差，而是因为孩子们关系更亲密，病毒传播的几率大。相比来说，“冷漠”的成人们每年得感冒2~4次，女性多于男性，30岁左右的女性最易中招，因为她们是照顾孩子的主力军。年过60以后，感冒次数会减少，平均每年1次。乱吃药不如休息好 《感冒白皮书》同时指出，很多人并不知道，感冒其实没得治。有些人会服用抗生素，其实抗生素根本不能消灭病毒，胡乱吃药可能会加重病情。感冒药的主要功效是缓解症状，让你感觉好受点、休息好点，但并不能缩短病程。那么，究竟哪些事情是感冒后必须做的？美国“健康播报网”认为，以下9件事必不可少。第一步：找一张床。感冒后，最好给自己找张舒服点的床躺下来。不要想着去上班，也不要强忍着出去聚会、玩乐或者运动。解放军总医院呼吸科主任刘又宁说，睡觉就是“最好的感冒药”，每天一定要保证8小时睡眠。如果可以的话，最好请假在家休息1~2天，这样可以少将疾病传染给他人。第二步：补点维生素C。不管是服用维生素C补充剂，还是吃点富含维C的水果，比如枣、橙子、猕猴桃、橘子、柚子等，都能起到缓解感冒症状的作用。一般来说，酸味重的水果维C含量都不少。喝橙汁在补维C的同时，还能消除口腔中的不适感。第三步：吃块黑巧克力。它不仅能补充抗氧化剂，英国伦敦大学的研究还显示，其中所含的可可碱有止咳功效。第四步：打开加湿器。秋冬季节干燥的空气会让呼吸道感到不适，在床边或沙发边放置加湿器，可以让你呼吸更顺畅。使用前，最好彻底清洗一下，以免病毒通过其散播。第五步：吃流质食物。热汤和热粥都是不错的选择。几百年来都流传着鸡汤治感冒的说法，英国学者发现这是有道理的，因为鸡汤中的某些成分可以减少咳嗽，而且热汤和热粥的蒸汽也有助于缓解鼻塞。第六步：换个大水杯。保证每天喝2000毫升水，其中有一部分最好是电解质饮料。第七步：远离乳制品。刘又宁表示，奶酪等较难消化的奶制品，感冒时最好别吃，但是可以适当喝些牛奶。如果胃口不好，可以喝些酸奶。第八步：服用非处方药。布洛芬、扑热息痛或止咳糖浆等非处方药都能减轻感冒的症状。刘又宁说，虽然这些药不能抗病毒，但能让你感觉好受些。第九步：耐心等它过去。你的病需要7天左右才会自行消失。但如果症状一直持续或急剧恶化，最好去医院请医生诊断。对付感冒三件宝 感冒虽然不是大病，但持续不断的症状却让很多人坐立难安。对此，《感冒白皮书》针对喉痛、咳嗽、鼻塞三大症状，给出了缓解的小窍门。喉痛：淡盐水。将7.5克盐溶解在250毫升温水中，缓慢漱口可以缓解咽喉肿痛，每隔6~8小时漱口一次。不要使用刺激性的漱口水，它们可能会加剧呼吸道干燥。吞咽较硬的食物，最好慢些，以免划伤咽部。如果声音沙哑，就避免在嘈杂的环境中说话或大声叫喊。还可以准备一些含片或喷雾，症状较重时使用。咳嗽：止咳糖浆。咳嗽是身体清除外源性物质的一种手段，但剧烈的咳嗽会影响睡眠或导致胸痛。最好的办法是，在咳嗽剧烈的时候喝点止咳糖浆。鼻涕：热蒸汽。擤鼻涕的时候最好使用软纸巾，这样可以防止鼻子被蹭破。擤鼻涕切忌太用力，程度的标准是以耳朵听不到嗡嗡声为宜，以免对耳膜造成损害。如果鼻涕难以擤出，可以“闻闻”热蒸汽或薄荷油，或使用滴鼻液 感冒其实没的治，无论是否吃药病情最多持续一周，吃药只会使病情加重。小结感冒后必做的9件事：1. 多睡觉；2. 补充维C；3. 吃块黑巧克力；4. 打开加湿器；5. 吃流体食物；6. 多喝水；7. 远离乳制品；8. 服用非处方药；9. 耐心等它过去。

2019年版中国《丙型肝炎防治指南》旨在帮助我国临床医生在慢性HCV感染者诊断、治疗和预防中做出合理决策，临床医生在面对具体患者时，应根据最新的循证医学证据、自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。推荐意见1：HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订，最好纳入国家防控计划中。可以根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理（B1）。推荐意见2：如果血清丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阳性，应进一步检测血清或血浆HCV RNA或HCV核心抗原（HCV RNA检测不可及时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染时，即使抗-HCV阴性，也需要检测HCVRNA（A1）。推荐意见3：可以采用APRI评分或FIB-4 指数等血清学和/或瞬时弹性成像（TE）等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或肝纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。这些无创指标联合应用，可以提高肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断（A1）。注：APRI评分为天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数，FIB-4 指数是基于ALT、AST、PLT和患者年龄的肝纤维化判断指数。推荐意见4：所有血清HCV RNA阳性的患者，只要有治疗意愿，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 IU/ml）检测血清或血浆HCV RNA为阴性结果（12或24周持续病毒学应答，SVR 12或24）（A1）。推荐意见5：育龄期女性在口服直接抗病毒药物（DAAs）治疗前先筛查是否已经妊娠，已经妊娠者可在分娩后哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如果妊娠试验排除妊娠，则应告知避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。推荐意见6：丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、血清HCVRNA定量、HCV基因型、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、合并疾病以及合并用药情况。当基因型检测不可及并且当地HCV基因3b流行率低于5%，以及选择泛基因型药物治疗时，可以不检测HCV的基因型（B1）。推荐意见7：泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦（400 mg/100 mg，1次/d），治疗HCV基因1-6型初治或者聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林（RBV）或者联合索磷布韦经治（PRS经治）患者，无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周（A1）。推荐意见8：泛基因型药物格卡瑞韦/哌仑他韦（300 mg/120 mg，1次/d），初治基因1-6型无肝硬化患者，以及非基因3型代偿期肝硬化患者，疗程8周；基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因3型无肝硬化患者疗程8周，代偿期肝硬化患者疗程12周。基因3型PRS经治患者疗程16周（A1）。推荐意见9：HCV基因1b型感染患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦（50 mg/100 mg ，1次/d），治疗基因1型初治以及PR经治患者，疗程12周（A1）。来迪派韦/索磷布韦（90mg/400mg，1次/d），可用于成人以及大于12岁的青少年患者。无肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者也可以8周疗程。肝硬化患者联合RBV疗程12周，或者不使用RBV但疗程延长至24周（A1）。奥比帕利（2片，1次/d）以及达塞布韦（250mg，2次/d），基因1b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周；轻度至中度肝纤维化的初治基因1b型患者可以考虑疗程为8周（A1）。推荐意见10：HCV基因4型感染患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦（50 mg/100 mg，1次/d），初治以及PR经治患者疗程12周。在抗病毒治疗过程中就失败的患者需要联合RBV，并且疗程延长至16周。来迪派韦/索磷布韦1片（1次/d）可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A1）。推荐意见11：HCV基因5/6型感染患者可以选择：来迪派韦/索磷布韦（90mg/400mg，1次/d），可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A1）。推荐意见12：考虑到DAAs方案的可负担性的原因，部分DAAs联合聚乙二醇干扰素α的方案可应用于临床（A1）。推荐意见13：失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用非结构蛋白3/4A（NS3/4A）蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素（IFN）。失代偿期肝硬化患者可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）或索磷布韦联合达拉他韦（泛基因型），以及RBV（<75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治疗12周。如果患者有RBV禁忌或无法耐受RBV，则不联合RBV，但疗程延长至24周（A1）。推荐意见14：青少年患者，12岁及以上或者体质量超过35kg，HCV基因1、4、5和6型感染，可给予400 mg索磷布韦/90 mg来迪派韦治疗12周，经治代偿期肝硬化患者疗程延长至24周；HCV基因2型，予以400 mg索磷布韦联合RBV治疗12周，HCV基因3型，治疗24周（B1）。12岁及以上或者体质量超过45kg，格卡瑞韦/哌仑他韦（300 mg/120 mg，1次/d），初治基因1-6型无肝硬化以及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周；基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因3型无肝硬化的患者疗程8周，代偿期肝硬化患者疗程12周。基因3型PRS经治患者疗程16周（B1）。12岁以下儿童，目前尚未有推荐的DAAs治疗方案。推荐意见15：所有合并HCV感染的慢性肾病（CKD）患者，均应立即接受抗病毒治疗。HCV感染合并CKD 1-3b期患者[肌酐/估算肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/min/1.73m^2]，DAAs的选择与没有CKD的患者一致（A1）。HCV感染合并CKD 4-5期（eGFR<30 ml/min/1.73m^2）和CKD 5D期（透析）患者，可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦（基因1、4型），或者格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型），以及二线选择：奥比帕利/达塞布韦（基因1型），阿舒瑞韦联合达拉他韦（基因1b型，阿舒瑞韦用于未透析的CKD4-5期患者时剂量减半）（A1）。推荐意见16：肾移植术后CKD 1-3b期患者（eGFR≥30 ml/min/1.73m^2），可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）），或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），不需要调整免疫抑制剂剂量。肾移植术后CKD 4-5期（eGFR<30ml/min/1.73m^2）和CKD 5D期（透析）患者，可以选择格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型），同时需监测免疫抑制剂血药浓度，必要时调整剂量（A1）。推荐意见17：等待肝移植的患者，如果终末期肝病模型（MELD）评分<18－20分，应在移植前尽快开始抗病毒治疗，患者可能会从移植等待名单中移除；如果MELD评分≥18-20分，首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗，但是，如果等待时间超过6个月，可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗；如果无肝硬化或者是代偿期肝硬化，应在肝移植前开始抗病毒治疗以预防HCV复发及移植后并发症，如果需要立即肝移植，也可在肝移植后进行抗病毒治疗，也可获得较高SVR率（A1）。推荐意见18：肝移植后HCV复发或再感染患者，如果无肝硬化或是代偿期肝硬化，使用来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）治疗12周；如果是失代偿期肝硬化，使用来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）以及RBV（<75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治疗12周，如果有RBV禁忌或不耐受则治疗24周（A1）；移植后HCV感染复发、非失代偿期肝硬化，但是eGFR<30 ml/min/1.73 m^2的患者，可采用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周，治疗期间或治疗后需监测免疫抑制剂的血药浓度，必要时调整免疫抑制剂剂量（B1）。推荐意见19：静脉药瘾（PWID)）患者应定期自愿检测抗-HCV和HCV RNA，所有感染HCV的PWID患者都应立即接受抗病毒治疗，选择无IFN的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者，注意治疗时的药物-药物相互作用（DDI）问题。仍有持续高危行为的PWID应在SVR后监测HCV再次感染，至少每年1次HCV RNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗（B1）。推荐意见20：对于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变，选择无IFN、无RBV的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者（B1）。推荐意见21：有精神病史的HCV感染患者，予以无IFN的DAAs抗HCV治疗。抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类疾病药物治疗。在使用抗精神类疾病药物和抗HCV药物治疗时，要注意药物之间的相互作用（B1）。推荐意见22：合并乙型肝炎病毒（HBV）感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。如果患者同时符合HBV抗病毒治疗指征，可考虑予以干扰素α或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。如果不符合HBV抗病毒指征，则在抗HCV治疗同时注意监测HBV DNA，若HBV DNA明显活动时可予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗（B1）。推荐意见23：合并艾滋病病毒（HIV）感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAAs治疗方案相同，SVR率与无HIV感染人群相同。如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用，治疗方案和药物剂量需要调整（B1）。推荐意见24：急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型）、格拉瑞韦艾尔巴韦（基因型1b或4）、来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）、或者奥比帕利联合达塞布韦（基因型1b）治疗8周（B1）。推荐意见25：PRS经治的患者选择的DAAs治疗方案与初治患者类似（A1）。DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者，可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周，或者索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周（B2）。DAAs经治失败2次的患者，可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合，或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦，同时加用RBV治疗12周（C2）。DAAs经治的失代偿期肝硬化或失代偿病史患者，禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用RBV治疗24周（B2）。推荐意见26：在治疗过程中应定期监测血液学、生化学和HCV RNA，以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周评估肝肾功能、HCVRNA。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查一次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每3-6个月复查一次腹部超声和血液甲胎蛋白（AFP）（B1）。

万一有了不安全的“性冲动”行为，怕得了“艾滋病”，可以马上采取紧急措施：用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部；同时，尽快服用阻断药物（后悔药）进行预防，服药时间越走越好，24小时内服用，几乎可100%阻断，最好不超过72小时，也就是常讲的黄金72小时，超过72小时不建议服用。国际及国内推荐的阻断药物（后悔药）：舒发泰（恩曲他滨替诺福韦片）＋拉替拉韦或多替拉韦（注：如果没有条件获得整合酶抑制剂，可以使用蛋白酶抑制剂，如：克力芝）；服用时间：28天服药前检测艾滋病抗体，梅毒抗体，乙肝抗体，丙肝抗体；肝肾功能；服药后4周、8周、12周检测艾滋病抗体及监测药物副反应。

夫妻性生活会传染丙肝吗？从理论上讲，丙型肝炎病毒是可以通过性生活传染性伴侣的。丙型肝炎的传播途径其实和乙型肝炎和HIV也就是艾滋病是一样的，它都是通过血液和体液进行传播的。丙型肝炎有一个与艾滋病和乙肝不同的特点，就是因为丙型肝炎病毒在人体血液中的浓度或者说含量是比较低的，所以说它得需要大量的血液才会传播，因此我们常见的临床病人是怎么得上的或者说从他的传播途径上来看，最常见的还是医源性的，一般都是通过大量的输血、输用血制品，或者说进行医疗操作这时候被感染。比如说，有外伤或者大手术史的病人，尤其是在1992年左右或者1992年以前接受输血的病人，还有血友病的病人，这是最常见的一些人群。除此以外还有一些，比如在1992年左右做这种心脏手术的病人，因为那个时候的心脏手术是一个比较大的手术，需要开胸，需要输血，而且操作过程中也有一些问题，这时候就会被传染。为什么强调1992年呢，因为1992年是人类发现丙型肝炎病毒的年头，在1992年以前人类还没有发现丙型肝炎，所以说也就不能对献血源进行筛查，这个时候的血制品是不安全的。除了血液传播以外，我们也能够见到就是夫妻双方都有丙肝这样的病人，或者说我们也能见到一家三口都有丙肝，也就是说夫妻双方有丙肝同时孩子也有丙肝，但是这种发生率非常的低，大部分人不会发生。也就是说虽然我们说精液、阴道分泌物这样的一些体液中是可能含有丙型肝炎病毒的，但是因为它含量比较低所以通过性生活传染性伴侣的可能性也是不太大的，但是既然有这种可能的风险，我们还是建议如果说某人被查出来有丙型肝炎的话，那么他的性伴侣、他的孩子还是都应该做一个丙型肝炎抗体的筛查，这样的话对于发现这些潜在的病人是非常有意义的。丙型肝炎有一个非常大的特点或者说有一个和其他肝炎不太一样的特点，就是这个疾病在肝炎阶段是非常非常隐匿的，也就是说没有特殊的症状，甚至很多人一辈子都没有感觉到，只是到了最后变成肝硬化、肝癌的时候才知道原来他有丙肝，所以我们把丙肝称为一个“隐匿的杀手”，就是说它对肝脏是有损害的，但是这种损害不像乙型肝炎、甲型肝炎那样表现出非常多的症状让人一眼就发现这个人有肝病，而是悄悄地在不知不觉中把肝脏损害了最后发生了肝硬化和肝癌。所以对于丙型肝炎来说，抽血化验检查才是发现它的一个最有益的办法。丙肝患者应该何时开始治疗？对于丙型肝炎什么时候开始治疗这个问题，其实很多基层的医生或者说不是我们肝病医生，其他的一些内科医生也好，外科医生也好，他们对这些问题可能也是很模糊的。为什么呢?因为这都是被乙型肝炎给搞糊涂了。因为我们知道乙型肝炎现在没有很好的根治的办法，所以我们不是发现了有乙肝表面抗原阳性，也不是发现了有HBVDNA的阳性就要治疗，我们要让它有炎症或者纤维化的时候才治疗。所以，很多人以为丙肝也这样。在很多的科室里，我们最常见的当然是妇产科，因为她们要做这种母婴传播阻断，这时候她们会把丙肝的这种孕妇也会区分成，有转氨酶升高的叫丙型肝炎，没有转氨酶升高的叫丙肝病毒携带者。其实我们现在没有丙肝病毒携带者这样的一个概念，只要是病人被查出来丙肝抗体阳性我们一般都会让这个病人去再次做HCVRNA的筛查，如果HCVRNA阳性那么我们就把这个病人叫做慢性丙型肝炎，这种病人就是需要治疗的。也就是说，只要HCVRNA阳性就需要做抗病毒治疗。为什么这样呢?因为丙型肝炎目前是一个可以根治的疾病。尤其是现在小分子这种直接抗病毒药物的上市使得丙型肝炎治疗的成功率或者说治愈率能够达到95%甚至99%。所以对于丙型肝炎而言，我们应该强调只要是HCVRNA阳性就需要开始抗病毒治疗。(肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)转自地坛医院闫杰主任

对接种乙肝疫苗3针无应答者（未产生抗体者），应增加乙肝疫苗的接种剂量（如60μg）和针次； 对第1次3针免疫接种程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗(第2次接种)，并于接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs（乙型肝炎病毒表面抗体）； 如第2次接种仍无应答者，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗(第3次接种)，接种后1一2个月检测血清中抗-HBs（乙型肝炎病毒表面抗体）。 对于经第3次接种仍不产生抗-HBs者，《世界胃肠病组织(OMGE)》和《美国ACIP》均建议:不推荐对仍无应答者再次进行接种。这是因为由于遗传、HBV变异、隐匿性感染等因素所致的无/低应答，尽管再进行接种仍可能无抗体产生。

胸怀是与人打交道时的一种态度。对别人或者比自己发展好的人不妒忌，别人有过错的时候不计较，竞争中能够看到别人的优点，保持一种客观的判断和包容的态度。在不同的情境之下胸怀有不同的特点。你对同道是否设天花板，对下属是否产生不良妒忌，甚至有偏于恶毒的想法，对朋友是否宽容？胸怀是给别人的空间，也是留给自己对别人的心灵空间。给别人心灵空间，于人于己都非常重要。决定胸怀的重要因素就是内心善良与否决定胸怀的重要因素就是内心善良与否。什么叫善良？善良就是对人的一种包容，对人的一种体谅。一个善良的人，看到别人受到欺负的时候，内心深处有同情。看到门口乞讨的人，一方面可能会警惕是否是骗人的把戏，另一方面也能体谅谁愿意用这种方式骗钱，把自己沦落如此地步，进而感到悲悯。善是骨子里的理解和容纳他人的根据，是骨子里的不邪性、不阴暗。由此能够客观地看待别人的优势，能够正确对待别人的成长。回顾我们在朝阳医院的时候，每当查房时，经常会提出一些跟老师不一样的观点。被认为是定论的东西，突然被人指出不正确，一般人会下不来台，很多人会不适应。而孔文莹主任，特别包容我们。我们每一次的进步，都能得到她最真心的鼓励。那时科里刚买一台呼吸机，一开始我们不会用，后来把呼吸机用熟了，成功抢救了一名22岁的安徽女大学生。那会儿孔文莹主任不会用呼吸机，她拍着手高兴地叫道：这些年轻人真棒、真努力，这么好的新机器，他们就用熟了。而且马上还能救人了！孔老师为此在医院里奔走相告，夸奖我们。就这么一位老太太，这么一个好人。我们就是在她这样宽广的胸怀下成长起来的。人最幸福的事是遇到什么人，最痛苦的也是遇到什么人。有一句著名的话是：好人不知道坏人有多坏，坏人不知道好人有多好。因为两种人完全生活在不同的世界里，价值观、世界观不同。因此对不同的人要有不同的胸怀：对善良的人要保持善良，对不那么善良的人，要保持宽容，同时还要有原则和立场。不要记恨，那只会带来痛苦。人这一辈子，心态还是最重要的。扪心自问，自己是不是真正能够保持宁静，是不是能够保持简单，当一杯清茶在手的时候，是否能够忘却不愉快的东西，来欣赏茶叶在茶杯中翻滚的美好情景？科主任之不孝有三，无后为大大家讲胸怀，往往只会理解为如何大度。但我说，你既要有胸怀，还要有是非，要有立场，要有执守。当前我们面临的一个现象是，很多人做人虚、做事虚。有的人我们可以打交道，相互间可以很客气，能够较好地相处，但要清醒地看到，这个人有无是非，有无立场，有无原则。骨子里有是非、有立场的人才是可交的，可以依靠的。做一个有胸怀的人不仅可以让自己舒服，而且能够让自己释然。善往善来，恶往恶来。你有胸怀的时候，善往善来的成分就会多一些，而恶往恶来的成分就会少一些，整个人就会舒服一点。作为科主任，当别人的命运越来越多掌握在你们的手里时，不要存抑制之心。有的科主任看到年轻人（能力水平）与自己有差距时，会有提携之心；当年轻人离自己较近的时候，陡升抑制之心，马上设置“天花板”。这也是心理学的规律，每个人多多少少都有一点。但是要学会控制，不要胸怀小到把自己变成糊涂人，变成一个愚妄的人。在我看来，科主任“不孝有三，无后为大”。主任最大的失责就是科里没有培养后备人才。不仅对不起医院，也对不起学科发展和事业。德为才之帅。人与人最根本的差别不是“才”，永远是“德”。（根据王辰院士在第十五届中青年呼吸学者论坛上讲话整理）

=本指南旨在帮助临床医师在慢乙肝预防、诊断和治疗中做出合理决策，因此，临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案推荐意见1：新生儿乙型肝炎疫苗预防（1）对于HBsAg阴性母亲的新生儿，在出生12 h内尽早接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（A1）。（2）对于HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生12 h内尽早注射100 IU乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并在1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗。建议对HBsAg阳性母亲所生儿童，于接种第3针乙型肝炎疫苗后1～2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs＜10 mIU/mL，可按0、1和6个月免疫程序再接种3针乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A1）。（3）对于HBsAg不详母亲所生早产儿、低体质量儿，在出生12 h内尽早接种第1针乙型肝炎疫苗和HBIG；满1月龄后，再按0、1和6个月程序完成3针乙型肝炎疫苗免疫（A1）。（4）新生儿在出生12 h内接种乙型肝炎疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。推荐意见2：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗免疫的儿童，应及时进行补种。第1针与第2针间隔时间应≥28 d，第2针与第3针间隔时间应≥60 d（A1）。推荐意见3：对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者，可再接种l针60 μg或3针20 μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后l～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。推荐意见4：意外暴露HBV者可按照以下方法处理（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用0.9%NaCl溶液冲洗，然后用消毒液处理（A1）。（2）应立即检测HBV DNA、HBsAg，3～6个月后复查（A1）。（3）如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10 mIU/mL）者，可不进行处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 mIU/mL或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200～400 IU，同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20 μg），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（20 μg）（A1）。推荐意见5：鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时，进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查；对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗（B1）。推荐意见6：血清HBV DNA阳性、ALT持续异常（>ULN）且排除其他原因所致者，建议行抗病毒治疗（B1）。推荐意见7：对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议行抗病毒治疗（A1）。推荐意见8：血清HBV DNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗。（1）肝活组织穿刺检查提示显著炎症和（或）纤维化[G≥2和（或）S≥2]（A1）。（2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁（B1）。（3）ALT持续正常、年龄>30岁者，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化（A1）。（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。推荐意见9：HBeAg阳性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗。治疗1年若HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发（A1）。推荐意见10：HBeAg阳性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗24周时，若HBV DNA下降< 2 lgIU/mL且HBsAg定量> 20 000 IU/mL，建议停用PegIFNα治疗，改为NAs治疗（A1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。推荐意见11：HBeAg阴性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访（A1）。推荐意见12：HBeAg阴性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降<2 lgIU/mL，或HBsAg定量下降<1 lgIU/mL，建议停用PegIFNα治疗，改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。推荐意见13：对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用恩替卡韦、TDF或TAF进行长期抗病毒治疗，或采用PeglFNα治疗，但需密切监测相关不良反应（A1）。推荐意见14：对于失代偿期乙型肝炎硬化患者，推荐采用恩替卡韦或TDF长期治疗，禁用IFN治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗（C1）。推荐意见15: CHB患者应用恩替卡韦、TDF或TAF治疗48周，若HBV DNA>2×103IU/mL，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用恩替卡韦者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用恩替卡韦,或两种药物联合使用）（C2）。也可以联合PegIFNα治疗（B1）。乙型肝炎肝硬化患者应用恩替卡韦、TDF或TAF治疗24周，若HBV DNA>2×103IU/mL，排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用恩替卡韦者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用恩替卡韦，或两种药物联合使用）（C2)。推荐意见16：所有接受化学治疗、免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc（A1）。对于HBsAg阳性者，在开始免疫抑制剂及化学治疗药物前1周或至少同时进行抗病毒治疗（A1），应用恩替卡韦、TDF或TAF（B1）。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，建议应用恩替卡韦、TDF或TAF抗病毒治疗（B1）。推荐意见17：慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B1）。推荐意见18：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠；若使用恩替卡韦，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗（B1）。若应用IFN治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF治疗（C2）。推荐意见19：妊娠中后期HBV DNA定量＞2×105IU/mL，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或替比夫定抗病毒治疗（A1）。建议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1～3个月停药。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁忌证（C2）。停药后应至少每3个月检测肝生物化学和HBV DNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）。推荐意见20：对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。1岁及以上儿童可考虑IFNα治疗，2岁及以上可选用恩替卡韦或TDF治疗，5岁及以上儿童可选用PegIFNα-2a，12岁及以上可选用TAF治疗（A1）。推荐意见21：慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐恩替卡韦或TAF作为一线抗HBV治疗药物，或可根据患者情况选用替比夫定进行抗病毒治疗，不建议应用ADV或TDF（B1）。对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用恩替卡韦或TAF（B1）。推荐意见22：HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗（B2）；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间，需密切监测HBV DNA和HBsAg定量，如阳转，建议应用NAs治疗（B2）。推荐意见2３ ： ＨＢＶ 和 ＨＩＶ 合并感染者，建议选择对 ＨＩＶ 和 ＨＢＶ 均有效的抗病毒药物组合（ Ａ１ ）。推荐意见24：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用恩替卡韦、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。推荐意见25：HBV相关肝细胞癌患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。推荐意见26：因HBV相关感染进行肝移植患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用恩替卡韦、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。

艾滋病病毒感染者也是艾滋病病毒的受害者,应该得到理解和关心，但故意传播艾滋病的行为既不道德，也要承担法律责任艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的各项权利受到法律保护。《传染病防治法》规定，“任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人”。《艾滋病防治条例》规定， “任何单位和个人不得歧视艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护”。消除艾滋病歧视：社会对于艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的歧视，不利于控制艾滋病传播。有感染风险的人群因担心受到歧视而不愿检测，不了解自身感染状况，会妨碍其采取预防措施，增加传播艾滋病病毒的风险；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人感染者不能积极面对生活，甚至产生报复和危害社会的念头。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在得知感染艾滋病病毒后应主动告知性伴或配偶。若继续同他人发生无保护性行为则为故意传播。《艾滋病防治条例》第38条规定，“艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病”。《传染病防治法》第77条规定，“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任”。------2019艾滋病防治宣传教育核心知识（试行）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的定义：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的诊断需要有弥漫性肝细胞脂肪变的影像学（超声或CT、MR等）或组织学证据，并且要排除乙醇（酒精）滥用等可以导致肝脂肪变的其他病因。非酒精性是指无过量饮酒史（男性饮酒折合乙醇量<30 g/d，女性<20 g/d）和其他可以导致脂肪肝的特定原因非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的临床诊断主要依赖于超声下弥漫性脂肪肝或不明原因的血清ALT和GGT持续升高，加上存在超重/腹型肥胖、血脂异常、糖耐量异常/2型糖尿病、代谢综合征等两个方面。其诊断须同时满足以下两点：①肝活检病理显示：肝脏存在超过5%的肝细胞发生大泡性或混合性脂肪变性，伴或不伴有其他组织学的异常，②排除嗜酒、营养改变、遗传代谢性疾病、线粒体缺陷、药物/毒物等特殊病因。依据肝活检组织学变化，可将NAFLD分为三型：①非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）：肝细胞脂肪变＞5%，可伴有轻度炎症，无肝细胞气球样变，②非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝细胞脂肪变＞5%，伴有炎症及肝细胞损伤（如气球样变），有或无纤维化，③特殊类型：NAFLD相关隐源性肝硬化和原发性肝癌（HCC）。无创性评估：近年发展起来的一些无创性检查各有优势，可适当在临床应用。这些方法主要包括三大类：①代谢/心血管危险因素及相关疾病，如肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、HOMA-IR、CVD等，②生物标志物，③肝脏影像学评估，如超声、CT/MRI（包括MRS、MRE）、无创性肝纤维化检测（FibroScan或FibroTouch）等。目前临床最常用的是上腹部超声非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）治疗治疗目标：对于NASH和脂肪性肝纤维化患者须保肝抗炎治疗，阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC及其并发症的发生。治疗措施：提倡NAFLD患者改变生活方式，改善膳食结构，减小总热量摄入，加强中等量有氧运动或阻抗训练并长期坚持。特别提到NAFLD患者要限制饮酒量，避免过量饮酒，有肝硬化患者应戒酒。减少体质量和腰围是预防和治疗NAFLD及其合并症最为重要的治疗措施。适当控制膳食热量摄入，建议每日减少2092~4184 KJ（500~1000千卡）热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸以及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。避免久坐少动,每天坚持中等量有氧运动30min，每周5次，或者每天高强度有氧运动20min，每周3次，同时做8~10组阻抗训练，每周2次。1年内减重3%~5%可以改善代谢性综合征组分和逆转单纯性脂肪肝，体质量下降7%~10%能显著降低血清氨基酸转移酶水平并改善NASH，但是体质量下降10%以上并维持1年才能逆转肝纤维化，遗憾的是肥胖症患者1年内能够减重10%以上者<10%。除非存在肝功能衰竭和失代偿期肝硬化，NAFLD患者可使用针对MetS的治疗药物，但需要尽量选择肝毒性弱的药物。对NASH特别是合并显著肝纤维化患者，建议选择1种保肝药物治疗，疗程需要1年以上。至今尚无公认的保肝药物可推荐用于NASH的常规治疗，但双环醇、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂等药物已在临床实践中使用，安全性尚可。

HIV窗口期，是指自HIV感染至运用某种检测方法或试剂在血液中可以检测出HIV相关标志物（p24抗原或抗体）之前的一段时期。这一时期也被视为血清学检测盲区，但具有传染性。 HIV检测窗口期的长短取决于所采用的检测方法（试剂类型）和其他影响因素。急性感染早期ART治疗可以影响HIV-1抗体产生的时间。 自1985年第一代ELISA试剂问世以来，艾滋病的检测试剂盒取得了飞速发展，窗口期已由最初的7～12周缩短至2～4周。下表为艾滋病抗体ELISA试剂的发展变化过程。当前艾滋病检测实验室使用最多的筛查试剂是HIV抗原抗体联合检测试剂（四代试剂），其次为合成多肽（重组）抗原夹心法检测HIV抗体（IgG/IgM）（三代试剂）。 针对目前常用的艾滋病筛查试剂的检测效力而言，综合文献报道和研究进展，不同类型试剂检测窗口期（可信区间为检测到95%感染者）大致如下：四代试剂（抗原抗体联合检测-化学发光） 2~4周（该试剂是目前三级医院常用的）；四代试剂（抗原抗体联合检测-ELISA） 3~6周；三代试剂（抗体检测-ELISA/化学发光） 4~8周；三代试剂（抗体检测-快速检测） 4~12周，甚至更长。 随着HIV-1核酸检测的应用，HIV感染的“窗口期”大大缩短。对于病毒载量，如果采用敏感值50copies/ml的方法，则窗口期10~15天；如果采用敏感值为1~5copies/ml的超敏方法，则窗口期可缩短至5天。 需要注意的是，无论采用哪种检测试剂和方法都受检测技术和方法的局限性影响而存在检测盲区。尤其艾滋病筛查试验有反应而确证试验无反应或不确定病例，其检测结果的解释需要专科医生结合病例的流行病学史、试剂检测效力和检测结果意义综合判断，必要时结合核酸检测、免疫学指标综合判断。