李纯平医生的科普号

胸怀是与人打交道时的一种态度。对别人或者比自己发展好的人不妒忌，别人有过错的时候不计较，竞争中能够看到别人的优点，保持一种客观的判断和包容的态度。在不同的情境之下胸怀有不同的特点。你对同道是否设天花板，对下属是否产生不良妒忌，甚至有偏于恶毒的想法，对朋友是否宽容？胸怀是给别人的空间，也是留给自己对别人的心灵空间。给别人心灵空间，于人于己都非常重要。决定胸怀的重要因素就是内心善良与否决定胸怀的重要因素就是内心善良与否。什么叫善良？善良就是对人的一种包容，对人的一种体谅。一个善良的人，看到别人受到欺负的时候，内心深处有同情。看到门口乞讨的人，一方面可能会警惕是否是骗人的把戏，另一方面也能体谅谁愿意用这种方式骗钱，把自己沦落如此地步，进而感到悲悯。善是骨子里的理解和容纳他人的根据，是骨子里的不邪性、不阴暗。由此能够客观地看待别人的优势，能够正确对待别人的成长。回顾我们在朝阳医院的时候，每当查房时，经常会提出一些跟老师不一样的观点。被认为是定论的东西，突然被人指出不正确，一般人会下不来台，很多人会不适应。而孔文莹主任，特别包容我们。我们每一次的进步，都能得到她最真心的鼓励。那时科里刚买一台呼吸机，一开始我们不会用，后来把呼吸机用熟了，成功抢救了一名22岁的安徽女大学生。那会儿孔文莹主任不会用呼吸机，她拍着手高兴地叫道：这些年轻人真棒、真努力，这么好的新机器，他们就用熟了。而且马上还能救人了！孔老师为此在医院里奔走相告，夸奖我们。就这么一位老太太，这么一个好人。我们就是在她这样宽广的胸怀下成长起来的。人最幸福的事是遇到什么人，最痛苦的也是遇到什么人。有一句著名的话是：好人不知道坏人有多坏，坏人不知道好人有多好。因为两种人完全生活在不同的世界里，价值观、世界观不同。因此对不同的人要有不同的胸怀：对善良的人要保持善良，对不那么善良的人，要保持宽容，同时还要有原则和立场。不要记恨，那只会带来痛苦。人这一辈子，心态还是最重要的。扪心自问，自己是不是真正能够保持宁静，是不是能够保持简单，当一杯清茶在手的时候，是否能够忘却不愉快的东西，来欣赏茶叶在茶杯中翻滚的美好情景？科主任之不孝有三，无后为大大家讲胸怀，往往只会理解为如何大度。但我说，你既要有胸怀，还要有是非，要有立场，要有执守。当前我们面临的一个现象是，很多人做人虚、做事虚。有的人我们可以打交道，相互间可以很客气，能够较好地相处，但要清醒地看到，这个人有无是非，有无立场，有无原则。骨子里有是非、有立场的人才是可交的，可以依靠的。做一个有胸怀的人不仅可以让自己舒服，而且能够让自己释然。善往善来，恶往恶来。你有胸怀的时候，善往善来的成分就会多一些，而恶往恶来的成分就会少一些，整个人就会舒服一点。作为科主任，当别人的命运越来越多掌握在你们的手里时，不要存抑制之心。有的科主任看到年轻人（能力水平）与自己有差距时，会有提携之心；当年轻人离自己较近的时候，陡升抑制之心，马上设置“天花板”。这也是心理学的规律，每个人多多少少都有一点。但是要学会控制，不要胸怀小到把自己变成糊涂人，变成一个愚妄的人。在我看来，科主任“不孝有三，无后为大”。主任最大的失责就是科里没有培养后备人才。不仅对不起医院，也对不起学科发展和事业。德为才之帅。人与人最根本的差别不是“才”，永远是“德”。（根据王辰院士在第十五届中青年呼吸学者论坛上讲话整理）

随着近日气温急剧转低，感冒高发的季节即将来临，各种预防、治疗感冒的良方又开始受到大家关注。感冒到底是怎么回事、感冒后应该怎么办，美国最新研究为我们揭示了这一系列问题的答案。感冒的三个真相 美国威斯康星大学医学与公共卫生学院曾经发布的一份《感冒白皮书》，为我们揭露了有关感冒的三个“一”真相。第一个“一”：感冒是一种由病毒引起的上呼吸道感染“综合症”，有超过100种以上的病毒可能诱发感冒；第二个“一”：一般来说，感冒的症状会持续一星期，不论服药与否；第三个“一”：感冒的起点，应该是出现症状的一天前，此时病毒已经在你的体内驻扎。 更确切地说，感冒病毒会在体内潜伏18~48个小时，然后突然爆发。最早出现的症状主要包括咽喉肿痛、打喷嚏、鼻塞流涕、身体疲倦。在英文中，由于“感冒”和“寒冷”为同一词，很多人都觉得感冒是“冻出来的”。“事实并非如此。不管你是衣服穿得太少、光脚走在地上还是头发没吹干就出门，这些都不会导致你感冒——但是会导致抵抗力下降，让病毒们有机可乘。”美国注册护理师菲利斯·布朗说，相比之下，干燥更容易带来感冒，因为身体黏膜的抗病毒能力会因为缺水而下降。 感冒攻击每个人的次数也不一样。根据美国疾病预防控制中心的统计，儿童每年会感冒8~10次，上学的孩子会达到12次之多，这不是因为他们抵抗力差，而是因为孩子们关系更亲密，病毒传播的几率大。相比来说，“冷漠”的成人们每年得感冒2~4次，女性多于男性，30岁左右的女性最易中招，因为她们是照顾孩子的主力军。年过60以后，感冒次数会减少，平均每年1次。乱吃药不如休息好 《感冒白皮书》同时指出，很多人并不知道，感冒其实没得治。有些人会服用抗生素，其实抗生素根本不能消灭病毒，胡乱吃药可能会加重病情。感冒药的主要功效是缓解症状，让你感觉好受点、休息好点，但并不能缩短病程。那么，究竟哪些事情是感冒后必须做的？美国“健康播报网”认为，以下9件事必不可少。第一步：找一张床。感冒后，最好给自己找张舒服点的床躺下来。不要想着去上班，也不要强忍着出去聚会、玩乐或者运动。解放军总医院呼吸科主任刘又宁说，睡觉就是“最好的感冒药”，每天一定要保证8小时睡眠。如果可以的话，最好请假在家休息1~2天，这样可以少将疾病传染给他人。第二步：补点维生素C。不管是服用维生素C补充剂，还是吃点富含维C的水果，比如枣、橙子、猕猴桃、橘子、柚子等，都能起到缓解感冒症状的作用。一般来说，酸味重的水果维C含量都不少。喝橙汁在补维C的同时，还能消除口腔中的不适感。第三步：吃块黑巧克力。它不仅能补充抗氧化剂，英国伦敦大学的研究还显示，其中所含的可可碱有止咳功效。第四步：打开加湿器。秋冬季节干燥的空气会让呼吸道感到不适，在床边或沙发边放置加湿器，可以让你呼吸更顺畅。使用前，最好彻底清洗一下，以免病毒通过其散播。第五步：吃流质食物。热汤和热粥都是不错的选择。几百年来都流传着鸡汤治感冒的说法，英国学者发现这是有道理的，因为鸡汤中的某些成分可以减少咳嗽，而且热汤和热粥的蒸汽也有助于缓解鼻塞。第六步：换个大水杯。保证每天喝2000毫升水，其中有一部分最好是电解质饮料。第七步：远离乳制品。刘又宁表示，奶酪等较难消化的奶制品，感冒时最好别吃，但是可以适当喝些牛奶。如果胃口不好，可以喝些酸奶。第八步：服用非处方药。布洛芬、扑热息痛或止咳糖浆等非处方药都能减轻感冒的症状。刘又宁说，虽然这些药不能抗病毒，但能让你感觉好受些。第九步：耐心等它过去。你的病需要7天左右才会自行消失。但如果症状一直持续或急剧恶化，最好去医院请医生诊断。对付感冒三件宝 感冒虽然不是大病，但持续不断的症状却让很多人坐立难安。对此，《感冒白皮书》针对喉痛、咳嗽、鼻塞三大症状，给出了缓解的小窍门。喉痛：淡盐水。将7.5克盐溶解在250毫升温水中，缓慢漱口可以缓解咽喉肿痛，每隔6~8小时漱口一次。不要使用刺激性的漱口水，它们可能会加剧呼吸道干燥。吞咽较硬的食物，最好慢些，以免划伤咽部。如果声音沙哑，就避免在嘈杂的环境中说话或大声叫喊。还可以准备一些含片或喷雾，症状较重时使用。咳嗽：止咳糖浆。咳嗽是身体清除外源性物质的一种手段，但剧烈的咳嗽会影响睡眠或导致胸痛。最好的办法是，在咳嗽剧烈的时候喝点止咳糖浆。鼻涕：热蒸汽。擤鼻涕的时候最好使用软纸巾，这样可以防止鼻子被蹭破。擤鼻涕切忌太用力，程度的标准是以耳朵听不到嗡嗡声为宜，以免对耳膜造成损害。如果鼻涕难以擤出，可以“闻闻”热蒸汽或薄荷油，或使用滴鼻液 感冒其实没的治，无论是否吃药病情最多持续一周，吃药只会使病情加重。小结感冒后必做的9件事：1. 多睡觉；2. 补充维C；3. 吃块黑巧克力；4. 打开加湿器；5. 吃流体食物；6. 多喝水；7. 远离乳制品；8. 服用非处方药；9. 耐心等它过去。

2019年版中国《丙型肝炎防治指南》旨在帮助我国临床医生在慢性HCV感染者诊断、治疗和预防中做出合理决策，临床医生在面对具体患者时，应根据最新的循证医学证据、自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。推荐意见1：HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订，最好纳入国家防控计划中。可以根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理（B1）。推荐意见2：如果血清丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阳性，应进一步检测血清或血浆HCV RNA或HCV核心抗原（HCV RNA检测不可及时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染时，即使抗-HCV阴性，也需要检测HCVRNA（A1）。推荐意见3：可以采用APRI评分或FIB-4 指数等血清学和/或瞬时弹性成像（TE）等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或肝纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。这些无创指标联合应用，可以提高肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断（A1）。注：APRI评分为天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数，FIB-4 指数是基于ALT、AST、PLT和患者年龄的肝纤维化判断指数。推荐意见4：所有血清HCV RNA阳性的患者，只要有治疗意愿，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 IU/ml）检测血清或血浆HCV RNA为阴性结果（12或24周持续病毒学应答，SVR 12或24）（A1）。推荐意见5：育龄期女性在口服直接抗病毒药物（DAAs）治疗前先筛查是否已经妊娠，已经妊娠者可在分娩后哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如果妊娠试验排除妊娠，则应告知避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。推荐意见6：丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、血清HCVRNA定量、HCV基因型、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、合并疾病以及合并用药情况。当基因型检测不可及并且当地HCV基因3b流行率低于5%，以及选择泛基因型药物治疗时，可以不检测HCV的基因型（B1）。推荐意见7：泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦（400 mg/100 mg，1次/d），治疗HCV基因1-6型初治或者聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林（RBV）或者联合索磷布韦经治（PRS经治）患者，无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周（A1）。推荐意见8：泛基因型药物格卡瑞韦/哌仑他韦（300 mg/120 mg，1次/d），初治基因1-6型无肝硬化患者，以及非基因3型代偿期肝硬化患者，疗程8周；基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因3型无肝硬化患者疗程8周，代偿期肝硬化患者疗程12周。基因3型PRS经治患者疗程16周（A1）。推荐意见9：HCV基因1b型感染患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦（50 mg/100 mg ，1次/d），治疗基因1型初治以及PR经治患者，疗程12周（A1）。来迪派韦/索磷布韦（90mg/400mg，1次/d），可用于成人以及大于12岁的青少年患者。无肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者也可以8周疗程。肝硬化患者联合RBV疗程12周，或者不使用RBV但疗程延长至24周（A1）。奥比帕利（2片，1次/d）以及达塞布韦（250mg，2次/d），基因1b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周；轻度至中度肝纤维化的初治基因1b型患者可以考虑疗程为8周（A1）。推荐意见10：HCV基因4型感染患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦（50 mg/100 mg，1次/d），初治以及PR经治患者疗程12周。在抗病毒治疗过程中就失败的患者需要联合RBV，并且疗程延长至16周。来迪派韦/索磷布韦1片（1次/d）可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A1）。推荐意见11：HCV基因5/6型感染患者可以选择：来迪派韦/索磷布韦（90mg/400mg，1次/d），可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A1）。推荐意见12：考虑到DAAs方案的可负担性的原因，部分DAAs联合聚乙二醇干扰素α的方案可应用于临床（A1）。推荐意见13：失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用非结构蛋白3/4A（NS3/4A）蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素（IFN）。失代偿期肝硬化患者可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）或索磷布韦联合达拉他韦（泛基因型），以及RBV（<75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治疗12周。如果患者有RBV禁忌或无法耐受RBV，则不联合RBV，但疗程延长至24周（A1）。推荐意见14：青少年患者，12岁及以上或者体质量超过35kg，HCV基因1、4、5和6型感染，可给予400 mg索磷布韦/90 mg来迪派韦治疗12周，经治代偿期肝硬化患者疗程延长至24周；HCV基因2型，予以400 mg索磷布韦联合RBV治疗12周，HCV基因3型，治疗24周（B1）。12岁及以上或者体质量超过45kg，格卡瑞韦/哌仑他韦（300 mg/120 mg，1次/d），初治基因1-6型无肝硬化以及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周；基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因3型无肝硬化的患者疗程8周，代偿期肝硬化患者疗程12周。基因3型PRS经治患者疗程16周（B1）。12岁以下儿童，目前尚未有推荐的DAAs治疗方案。推荐意见15：所有合并HCV感染的慢性肾病（CKD）患者，均应立即接受抗病毒治疗。HCV感染合并CKD 1-3b期患者[肌酐/估算肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/min/1.73m^2]，DAAs的选择与没有CKD的患者一致（A1）。HCV感染合并CKD 4-5期（eGFR<30 ml/min/1.73m^2）和CKD 5D期（透析）患者，可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦（基因1、4型），或者格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型），以及二线选择：奥比帕利/达塞布韦（基因1型），阿舒瑞韦联合达拉他韦（基因1b型，阿舒瑞韦用于未透析的CKD4-5期患者时剂量减半）（A1）。推荐意见16：肾移植术后CKD 1-3b期患者（eGFR≥30 ml/min/1.73m^2），可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）），或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），不需要调整免疫抑制剂剂量。肾移植术后CKD 4-5期（eGFR<30ml/min/1.73m^2）和CKD 5D期（透析）患者，可以选择格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型），同时需监测免疫抑制剂血药浓度，必要时调整剂量（A1）。推荐意见17：等待肝移植的患者，如果终末期肝病模型（MELD）评分<18－20分，应在移植前尽快开始抗病毒治疗，患者可能会从移植等待名单中移除；如果MELD评分≥18-20分，首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗，但是，如果等待时间超过6个月，可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗；如果无肝硬化或者是代偿期肝硬化，应在肝移植前开始抗病毒治疗以预防HCV复发及移植后并发症，如果需要立即肝移植，也可在肝移植后进行抗病毒治疗，也可获得较高SVR率（A1）。推荐意见18：肝移植后HCV复发或再感染患者，如果无肝硬化或是代偿期肝硬化，使用来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）治疗12周；如果是失代偿期肝硬化，使用来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）以及RBV（<75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治疗12周，如果有RBV禁忌或不耐受则治疗24周（A1）；移植后HCV感染复发、非失代偿期肝硬化，但是eGFR<30 ml/min/1.73 m^2的患者，可采用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周，治疗期间或治疗后需监测免疫抑制剂的血药浓度，必要时调整免疫抑制剂剂量（B1）。推荐意见19：静脉药瘾（PWID)）患者应定期自愿检测抗-HCV和HCV RNA，所有感染HCV的PWID患者都应立即接受抗病毒治疗，选择无IFN的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者，注意治疗时的药物-药物相互作用（DDI）问题。仍有持续高危行为的PWID应在SVR后监测HCV再次感染，至少每年1次HCV RNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗（B1）。推荐意见20：对于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变，选择无IFN、无RBV的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者（B1）。推荐意见21：有精神病史的HCV感染患者，予以无IFN的DAAs抗HCV治疗。抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类疾病药物治疗。在使用抗精神类疾病药物和抗HCV药物治疗时，要注意药物之间的相互作用（B1）。推荐意见22：合并乙型肝炎病毒（HBV）感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。如果患者同时符合HBV抗病毒治疗指征，可考虑予以干扰素α或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。如果不符合HBV抗病毒指征，则在抗HCV治疗同时注意监测HBV DNA，若HBV DNA明显活动时可予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗（B1）。推荐意见23：合并艾滋病病毒（HIV）感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAAs治疗方案相同，SVR率与无HIV感染人群相同。如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用，治疗方案和药物剂量需要调整（B1）。推荐意见24：急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型）、格拉瑞韦艾尔巴韦（基因型1b或4）、来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5和6）、或者奥比帕利联合达塞布韦（基因型1b）治疗8周（B1）。推荐意见25：PRS经治的患者选择的DAAs治疗方案与初治患者类似（A1）。DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者，可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周，或者索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周（B2）。DAAs经治失败2次的患者，可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合，或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦，同时加用RBV治疗12周（C2）。DAAs经治的失代偿期肝硬化或失代偿病史患者，禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用RBV治疗24周（B2）。推荐意见26：在治疗过程中应定期监测血液学、生化学和HCV RNA，以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周评估肝肾功能、HCVRNA。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查一次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每3-6个月复查一次腹部超声和血液甲胎蛋白（AFP）（B1）。

万一有了不安全的“性冲动”行为，怕得了“艾滋病”，可以马上采取紧急措施：用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部；同时，尽快服用阻断药物（后悔药）进行预防，服药时间越走越好，24小时内服用，几乎可100%阻断，最好不超过72小时，也就是常讲的黄金72小时，超过72小时不建议服用。国际及国内推荐的阻断药物（后悔药）：舒发泰（恩曲他滨替诺福韦片）＋拉替拉韦或多替拉韦（注：如果没有条件获得整合酶抑制剂，可以使用蛋白酶抑制剂，如：克力芝）；服用时间：28天服药前检测艾滋病抗体，梅毒抗体，乙肝抗体，丙肝抗体；肝肾功能；服药后4周、8周、12周检测艾滋病抗体及监测药物副反应。

夫妻性生活会传染丙肝吗？从理论上讲，丙型肝炎病毒是可以通过性生活传染性伴侣的。丙型肝炎的传播途径其实和乙型肝炎和HIV也就是艾滋病是一样的，它都是通过血液和体液进行传播的。丙型肝炎有一个与艾滋病和乙肝不同的特点，就是因为丙型肝炎病毒在人体血液中的浓度或者说含量是比较低的，所以说它得需要大量的血液才会传播，因此我们常见的临床病人是怎么得上的或者说从他的传播途径上来看，最常见的还是医源性的，一般都是通过大量的输血、输用血制品，或者说进行医疗操作这时候被感染。比如说，有外伤或者大手术史的病人，尤其是在1992年左右或者1992年以前接受输血的病人，还有血友病的病人，这是最常见的一些人群。除此以外还有一些，比如在1992年左右做这种心脏手术的病人，因为那个时候的心脏手术是一个比较大的手术，需要开胸，需要输血，而且操作过程中也有一些问题，这时候就会被传染。为什么强调1992年呢，因为1992年是人类发现丙型肝炎病毒的年头，在1992年以前人类还没有发现丙型肝炎，所以说也就不能对献血源进行筛查，这个时候的血制品是不安全的。除了血液传播以外，我们也能够见到就是夫妻双方都有丙肝这样的病人，或者说我们也能见到一家三口都有丙肝，也就是说夫妻双方有丙肝同时孩子也有丙肝，但是这种发生率非常的低，大部分人不会发生。也就是说虽然我们说精液、阴道分泌物这样的一些体液中是可能含有丙型肝炎病毒的，但是因为它含量比较低所以通过性生活传染性伴侣的可能性也是不太大的，但是既然有这种可能的风险，我们还是建议如果说某人被查出来有丙型肝炎的话，那么他的性伴侣、他的孩子还是都应该做一个丙型肝炎抗体的筛查，这样的话对于发现这些潜在的病人是非常有意义的。丙型肝炎有一个非常大的特点或者说有一个和其他肝炎不太一样的特点，就是这个疾病在肝炎阶段是非常非常隐匿的，也就是说没有特殊的症状，甚至很多人一辈子都没有感觉到，只是到了最后变成肝硬化、肝癌的时候才知道原来他有丙肝，所以我们把丙肝称为一个“隐匿的杀手”，就是说它对肝脏是有损害的，但是这种损害不像乙型肝炎、甲型肝炎那样表现出非常多的症状让人一眼就发现这个人有肝病，而是悄悄地在不知不觉中把肝脏损害了最后发生了肝硬化和肝癌。所以对于丙型肝炎来说，抽血化验检查才是发现它的一个最有益的办法。丙肝患者应该何时开始治疗？对于丙型肝炎什么时候开始治疗这个问题，其实很多基层的医生或者说不是我们肝病医生，其他的一些内科医生也好，外科医生也好，他们对这些问题可能也是很模糊的。为什么呢?因为这都是被乙型肝炎给搞糊涂了。因为我们知道乙型肝炎现在没有很好的根治的办法，所以我们不是发现了有乙肝表面抗原阳性，也不是发现了有HBVDNA的阳性就要治疗，我们要让它有炎症或者纤维化的时候才治疗。所以，很多人以为丙肝也这样。在很多的科室里，我们最常见的当然是妇产科，因为她们要做这种母婴传播阻断，这时候她们会把丙肝的这种孕妇也会区分成，有转氨酶升高的叫丙型肝炎，没有转氨酶升高的叫丙肝病毒携带者。其实我们现在没有丙肝病毒携带者这样的一个概念，只要是病人被查出来丙肝抗体阳性我们一般都会让这个病人去再次做HCVRNA的筛查，如果HCVRNA阳性那么我们就把这个病人叫做慢性丙型肝炎，这种病人就是需要治疗的。也就是说，只要HCVRNA阳性就需要做抗病毒治疗。为什么这样呢?因为丙型肝炎目前是一个可以根治的疾病。尤其是现在小分子这种直接抗病毒药物的上市使得丙型肝炎治疗的成功率或者说治愈率能够达到95%甚至99%。所以对于丙型肝炎而言，我们应该强调只要是HCVRNA阳性就需要开始抗病毒治疗。(肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)转自地坛医院闫杰主任

对接种乙肝疫苗3针无应答者（未产生抗体者），应增加乙肝疫苗的接种剂量（如60μg）和针次； 对第1次3针免疫接种程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗(第2次接种)，并于接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs（乙型肝炎病毒表面抗体）； 如第2次接种仍无应答者，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗(第3次接种)，接种后1一2个月检测血清中抗-HBs（乙型肝炎病毒表面抗体）。 对于经第3次接种仍不产生抗-HBs者，《世界胃肠病组织(OMGE)》和《美国ACIP》均建议:不推荐对仍无应答者再次进行接种。这是因为由于遗传、HBV变异、隐匿性感染等因素所致的无/低应答，尽管再进行接种仍可能无抗体产生。

近日，比克替拉韦钠/恩曲他滨/富马酸丙酚替诺福韦 （B/F/TAF，商品名必妥维®）的中国说明书更新了更多循证医学证据，支持该药物作为我国育龄期（包括妊娠期）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染女性的单片完整抗病毒治疗方案基于越来越丰富的B/F/TAF治疗妊娠期HIV感染者的研究证据，DHHS（2023）、IAS-USA（2024）等国际权威指南均将B/F/TAF作为推荐方案之一。在国内《HIV阳性孕产妇全程管理专家共识（2024）》也推荐了该方案，孕前接受B/F/TAF治疗，病毒达到完全抑制且耐受性良好，孕后无需调整治疗方案。我们在临床实践中发现，妊娠期HIV感染者对该方案的接受度非常高，其为每日一次的完整单片复合制剂，用药负担小，而且已经被纳入国家医保目录，药物可及性大大改善。B/F/TAF作为国内外指南推荐的基于新型整合酶抑制剂（INSTI）的完整单片复合制剂，可用于初治和经治感染者，其高耐药屏障、高效抑制病毒以及良好的安全性等药物特征已经得到验证，可使孕前的育龄期HIV感染女性得到长期病毒控制，为备孕创造最佳条件。特别是临床中遇到育龄期HIV感染者怀孕的情况，如果服用B/F/TAF，那么可以在综合评估后，继续使用原有方案而无需调整治疗方案，这无疑增强了她们的治疗信心，省去了更换药物的繁琐。B/F/TAF等ART方案的加入，使我们对实现这些目标充满信心。因为丰富的循证医学证据表明，育龄期和妊娠期女性可通过B/F/TAF达到长期稳定的病毒控制，为其怀孕提供基础；而育龄期服用B/F/TAF已经达到病毒控制的HIV感染女性，妊娠期间无需转换ART方案。

乙肝有哪些危害？乙型病毒性肝炎，是我国最为常见的慢性传染性病毒性肝病，乙肝病毒可导致肝炎、肝硬化、肝癌，也就是我们常提的肝病“三部曲”，我国原发性肝癌中，由乙肝引起的比例高达92.05%，这让许多人对乙肝谈之“色变”。我国慢乙肝患者存量大，规范治疗仍是乙肝防治工作的难题。如何规范治疗乙肝？规范抗乙肝病毒治疗是延缓乙肝疾病进展，降低肝癌发生率的有效措施，其中临床治愈是现有抗病毒治疗手段下所能获得的最理想治疗结果，和远期预后的改善密切相关。《中国慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》指出，对于部分适合条件的患者（优势人群），应追求临床治愈。乙肝临床治愈的好处？乙肝临床治愈，又叫乙肝功能性治愈，指的是患者完成有限的疗程治疗后，仍保持乙肝表面抗原阴性（伴或不伴乙肝表面抗体出现）、乙肝病毒持续检测不到、肝功能保持正常的状态。简单来说，乙肝临床治愈=慢性乙肝患者的病情达到了持久的免疫控制。也就是说，表面抗原转阴啦！一旦获得临床治愈，乙肝患者发展成肝硬化、肝癌的风险会大大降低！哪些人群容易临床治愈？从长期的临床实践中得知，部分患者实现临床治愈的机会较大，通常被称为优势人群。一般要满足以下条件：1、乙肝表面抗原小于1500IU/ML尤其是低于100IU/ML的患者（乙肝表面抗原的滴度和临床治愈的比例有直接关系，滴度越低，治愈率越高）；2、HBV-DNA定量小于2000IU/ML；3、HBeAg抗原阴性。不满足目前优势人群条件的患者也不要沮丧，继续规范的服用抗乙肝病毒药物，等待进入优势人群或等待新药的研发，再追求临床治愈。目前临床治愈的方案有那些？目前乙肝临床治愈的主要药物是聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）加用口服的核苷类似物（恩替卡韦、富马酸替诺福韦等）1．口服抗乙肝病毒经治患者：通过对不同治疗节点疗效相关指标的评价，指导NAs经治患者的治疗决策，优化基于PEG-IFNα的治疗方案，提升患者的临床治愈率。注：NAs：核苷（酸）类似物；PEG-IFN:聚乙二醇干扰素；HBsAs：乙型肝炎表面抗原▲慢性乙型肝炎核苷（酸）类似物经治患者临床治愈技术流程2．非活动性HBsAg携带者：非活动性HBsAg携带者（inactivehepatitisBsurfaceantigencarriers，IHCs）可获得较高的临床治愈率已得到我国研究学者的广泛验证。既往研究表明，IHCs具有疾病组织学进展的风险。一项台湾研究对1932例IHCs平均随访13.1年，发现IHCs的肝癌发生和肝病相关死亡风险分别是健康人群的4.6倍和2.1倍，提示这部分患者也需要积极的治疗。我国已开展10余项IHCs临床治愈相关研究，发现IHCs基于PEG-IFNα治疗后的临床治愈率可达40%以上，对于基线HBsAg水平＜20IU/ml的IHCs甚至可达80%以上。由于多数研究仅针对既往的IHCs人群，新版指南更新后定义的IHCs人群仍有待进一步深入探索。目前IHCs人群的临床治愈研究（星光计划STARHB）和PEG-IFNα-2b治疗IHCs的真实世界研究——容愈（E-CURE）项目，正在全国范围内开展，旨在帮助更多的IHCs实现临床治愈，不断丰富其循证医学证据。3．其他CHB患者的临床治愈研究：“不确定期“患者又称为“灰区“患者，《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》提出“不确定期“并不是指他们处于一个独立的期，而是指他们难以被明确分期。主要包括不能明确区分HBeAg阳性慢性HBV感染者与HBeAg阳性CHB患者，以及不能明确区分HBeAg阴性HBV感染者与HBeAg阴性CHB患者。由于这部分患者疾病进展风险相对较高，可能需要抗病毒治疗。“不确定期“患者接受治疗后能减少远期不良事件的发生，已有研究报道，“不确定期“患者接受抗病毒治疗可显著降低肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）发病率，另一项国际多中心多种族回顾性研究表明，“不确定期“患者接受抗病毒治疗后降低70%的肝癌发生风险。Lin等报告1例“不确定期“患者获临床治愈，但仍有待进一步研究。我国首个针对“不确定期“患者发起的HBeAg阴性不确定期CHB观察研究项目（领航项目）正在探索中，有望在将来提供更多的循证医学证据。2022年版指南将低病毒血症定义为接受NAs治疗48周及以上，血清HBVDNA＞20IU/ml但＜2000IU/ml。多项研究显示，低病毒血症患者的肝纤维化进展及终末期肝病发生的风险较高。Chen等研究表明，低病毒血症HBeAg阴性患者，经PEG-IFNα联合治疗48周，HBsAg清除率为30.9%。现开展的中国慢性乙型肝炎NAs经治低病毒血症患者的治疗研究（未名）项目，将为低病毒血症患者的治疗方案优化提供科学依据。

为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会根据丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染的特点、国内外最新的循证医学证据和药物的可及性，于2019年组织国内有关专家修订了《丙型肝炎防治指南》。2019年年底以来，丙型肝炎的筛查及管理策略有进一步的更新，越来越多的直接抗病毒药物（directantiviralagents，DAAs）纳入国家基本医疗保险目录，药物价格可及性明显增加，2022年组织专家对筛查及治疗的推荐意见进行再次更新。慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入DAAs的泛基因型时代。优先推荐无干扰素的泛基因型方案，其在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答（sustainedvirologicalresponse，SVR），并且在多个不同临床特点的人群中方案统一，药物相互作用较少，除了失代偿期肝硬化、DAAs治疗失败等少数特殊人群以外，也不需要联合利巴韦林（ribavirin，RBV）治疗，因此，泛基因型方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测，也更加适合于在基层对慢性HCV感染者实施治疗和管理。但是，泛基因型方案不是全基因型方案，对于少数未经过DAAs临床试验，或者已有的临床试验未获得90%以上SVR的基因亚型和特殊感染者，还需要规范的临床试验来确定合适的治疗方案。在今后一段时间内，基因型特异性方案仍会推荐用于临床，主要考虑其在中国的可负担性优于泛基因型方案，以及一些特殊人群（如肾损伤等患者）。优先推荐不需要联合RBV的DAAs方案，但如果临床试验证实需要联合RBV方可获得90%以上的SVR，则应参照药品说明书联合RBV，在临床治疗过程中应该监测RBV的不良反应。而且，具有RBV绝对禁忌证的慢性HCV感染者应选择不联合RBV的DAAs方案。本指南旨在帮助医师在慢性HCV感染者诊断、治疗以及健康人群的HCV预防和筛查中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决丙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医师在面对具体患者时，应根据最新的循证医学证据、自己的专业知识、临床经验和可及的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断修订和完善。本指南中的证据等级分为A、B、C三个级别，推荐等级分为1和2级别。一、术语本指南用到的术语及其定义见表2。二、流行病学和预防（一）流行病学丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感。据世界卫生组织估计，2015年全球有慢性HCV感染者7100万人，39.9万人死于HCV感染引起的肝硬化或肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）。2019年全球有慢性HCV感染者5800万人，29万人死于HCV感染引起的肝硬化或HCC，2019年全球新发感染者约150万人。2006年，我国结合全国乙型病毒性肝炎血清流行病学调查，对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体，结果显示1～59岁人群抗-HCV阳性率为0.43%，在全球范围内属低流行地区，由此推算，我国一般人群HCV感染者约560万，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，估计约1000万例。根据PolarisObservatoryHCVCollaborators发表的数据，2020年我国估计HCV感染者948.7万人。HCV基因1b和2a型在我国较为常见，其中以1b型为主，约占56.8%；其次为2型和3型，基因4型和5型非常少见，6型相对较少。在西部和南部地区，基因1型比例低于全国平均比例，西部地区基因2型和3型比例高于全国平均比例，南部（包括香港和澳门地区）和西部地区基因3型和6型比例高于全国平均比例，特别是在重庆、贵州、四川和云南，基因3型比例超过5%；在基因3型中，基因3b亚型流行率超过基因3a亚型。混合基因型少见（约2.1%），多为基因1型混合2型。HCV主要经血液传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV，2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCVRNA，经输血和血制品传播已很少发生。目前就诊的患者中，大多有1993年以前接受输血或单采血浆回输血细胞的历史。因此1993年前最主要的传播途径包括经输血和血制品、单采血浆回输血细胞传播。现阶段的主要传播途径为：（1）经破损的皮肤和黏膜传播。包括使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等；共用剃须刀、共用牙刷、修足、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式；静脉药瘾共用注射器和不安全注射是目前新发感染最主要的传播方式。（2）母婴传播。抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染时，传播的危险性增至20%。阴道分娩相比剖宫产并不增加传播的危险性，HCVRNA高载量可能增加传播的危险性。（3）经性接触传播。与HCV感染者性接触和有多个性伴侣者，感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病，特别是感染HIV者，感染HCV的危险性更高。（4）接受HCV阳性的器官移植。拥抱、打喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他血液暴露的接触一般不传播HCV。发生HCV意外暴露后，需要立即清洗消毒，并检测外周血抗-HCV和HCVRNA，如果均为阴性，则在1周后和2周后再次检测HCVRNA，如果HCVRNA仍然为阴性，基本可以排除感染；如果1周或2周后HCVRNA阳转，可以再过12周观察是否发生HCV自发清除，如果不能自发清除，HCVRNA仍然阳性，则应启动抗病毒治疗。（二）预防目前，尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝炎的预防主要采取以下措施：1.筛查及管理：2.严格筛选献血员：3.预防医源性及破损皮肤黏膜传播：4.预防性接触传播：对MSM和有多个性伴侣者应定期检查抗-HCV，加强管理。建议HCV感染者使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。5.预防母婴传播：对HCVRNA阳性的孕妇，应避免延迟破膜，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，避免羊膜腔穿刺，减少新生儿暴露于母血的机会。6.积极治疗和管理感染者：只要诊断为HCV感染，不论疾病分期如何，符合抗病毒治疗指征的感染者均应治疗。治疗所有HCV感染者可在一定程度上降低传播风险。推荐意见1：对HCV感染高危风险的人群进行抗体筛查。我国HCV感染流行率超过0.1%，建议进行全员成年人的抗体筛查。持续存在HCV感染高危风险的人群需定期筛查抗体。抗体阳性者全覆盖进行核酸检测（A1）。三、病原学HCV属于黄病毒科（flaviviridae）肝炎病毒属（hepacivirusgenus），其基因组为单股正链RNA，由约9.6×103个核苷酸组成。HCV对一般化学消毒剂敏感，甲醛熏蒸等均可灭活HCV；100℃5min或60℃10h、高压蒸汽等物理方法也可灭活HCV。四、自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA。急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%～70%抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。大约45%的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染，急性丙型肝炎慢性化率为55%～85%。病毒清除后，抗-HCV仍可阳性。HCV感染进展多缓慢，感染20年，肝硬化发生率儿童和年轻女性为2%～4%，中年因输血感染者为18%～30%，单采血浆回输血细胞感染者约1.4%～10.0%，一般人群为5%～15%。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、合并糖尿病、嗜酒（50g/d乙醇以上）、合并感染乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可加速疾病进展[19,20]。HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2%～4%。上述促进丙型肝炎疾病进展的因素均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。肝硬化失代偿年发生率为3%～4%。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%；如出现失代偿，10年的生存率仅为25%。HCC在诊断后的第1年，死亡的可能性为33%。五、实验室检查（一）HCV血清学检测抗-HCV检测（化学发光免疫分析法，CLIA；或者酶联免疫吸附法，EIA）可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试（rapiddiagnostictests，RDTs）可以被用来初步筛查抗-HCV，如通过唾液的快速检测试剂。快速检测试剂可以作为即时检测方法，从而简化抗-HCV抗体的筛查，提高筛查的可及性。对于抗-HCV阳性者，应进一步检测HCVRNA，以确定是否为现症感染。一些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性；血液透析和免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性；急性丙型肝炎患者可因为处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此，HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染。（二）HCVRNA、基因型和变异检测1.HCVRNA定量检测：HCVRNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度、特异度和精确度高并且线性广的方法，其检测结果采用IU/ml表示。HCVRNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及治疗结束后的应答评估。2.HCV基因分型：采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者，需要先检测基因型。在DAAs时代，优先考虑可检测出多种基因型和基因亚型的方法，如Sanger测序法。3.HCVRASs检测：目前检测RASs的方法包括PCR产物直接测序法和新一代深度测序方法。现推荐的DAAs方案不再需要检测RASs。六、肝纤维化的无创诊断目前，常用的方法包括血清学和瞬时弹性成像两大类。1.APRI评分：APRI可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分＜2者，95%没有发生肝硬化。APRI=AST（ULN）÷PLT（109/L）×100。2.FIB-4指数：基于丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于进展性肝纤维化（相当于Metavir≥F3）的诊断。成人中FIB-4指数＞3.25，预示患者已经发生进展性肝纤维化。FIB-4=[年龄（岁）×AST（U/L）]÷[PLT（109/L）×ALT（U/L）的平方根]。3.瞬时弹性成像（transientelastography，TE）：TE作为一种较为成熟的无创肝纤维化检查，其优势为操作简便、重复性好，能够较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响。肝硬度测定值（liverstiffnessmeasurement，LSM）≥14.6kPa诊断为肝硬化，LSM＜9.3kPa可排除肝硬化；LSM≥9.3kPa可诊断进展性肝纤维化，LSM＜7.3kPa排除进展性肝纤维化；LSM≥7.3kPa可诊断显著肝纤维化。TE对慢性丙型肝炎肝纤维化分期的诊断较为可靠，对肝硬化的诊断更准确。已有较多的研究报道TE和血清学标志物用于诊断HCV和HIV/HCV合并感染者的显著肝纤维化/肝硬化。二者联合检测可以提高诊断准确性。其他还有声辐射力脉冲成像/点的剪切波弹性成像和二维剪切波弹性成像，似乎可以克服TE在肥胖和腹水患者中的缺点，可作为替代方法，但是，质量标准尚未很好建立。磁共振弹性成像（MRE）昂贵、耗时，目前更适合用于研究。推荐意见2：如抗-HCV阳性，应进一步检测HCVRNA或HCV核心抗原（HCVRNA检测不可进行时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染或者免疫抑制状态的人群，即使抗-HCV阴性，检测HCVRNA有助于诊断。自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群，需定期检测HCVRNA（A1）。推荐意见3：APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或TE等无创诊断方法可以判断是否存在肝硬化或纤维化。联合应用可提高肝纤维化的诊断准确率。当结果不一致时，可进行肝组织学检查明确诊断（A1）。七、影像学诊断常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、电子计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI或MR）等，主要目的是监测慢性HCV感染肝硬化疾病进展情况，发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。1.腹部超声检查：操作简便、直观、无创性和价廉，超声检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以协助判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位及操作者的技术和经验等因素的限制。2.CT：CT是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法，用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，及时发现占位性病变和鉴别其性质，动态增强多期扫描对于HCC的诊断具有高灵敏度和特异度。3.MRI或MR：具有无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像的特点，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和超声。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良性和恶性肝内占位性病变优于CT。八、病理学诊断肝活组织检查（简称肝活检）是诊断HCV感染肝纤维化和肝硬化的金标准。九、临床诊断（一）急性丙型肝炎的诊断1.流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史。2.临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。多数患者无明显症状，表现为隐匿性感染。3.实验室检查：ALT可呈轻度或中度升高，也可在正常范围之内，有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCVRNA检测阳性的结果。部分患者HCVRNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。HCVRNA阳性而抗-HCV阴性并且具有明确的流行病学史是诊断急性丙型肝炎的常见临床特点。（二）慢性丙型肝炎的诊断1.诊断依据：HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或感染日期不明。抗-HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。2.病变程度判定：肝组织病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起肝衰竭，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为肝衰竭。3.慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫应答所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。十、治疗目标和治疗终点抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害和肝外表现，逆转肝纤维化，阻止或延缓进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者的长期生存率，改善患者的生活质量，预防HCV传播。其中进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生率，可降低但不能完全避免HCC的发生，需长期监测HCC的发生情况；Child-Pugh评分A和B级的肝硬化患者HCV的清除有可能延缓或降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究；肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。治疗终点定义为抗病毒治疗结束后12周，采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）检测血清或血浆HCVRNA检测不到（SVR12）。十一、抗病毒治疗的适应证所有HCVRNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗。进展期肝纤维化或肝硬化，显著肝外表现（例如HCV相关混合冷球蛋白血症血管炎、HCV免疫复合物相关肾病、非霍奇金B细胞淋巴瘤等），肝移植后HCV复发，合并加速肝病进展的疾病（其他实质器官或干细胞移植术后、HBV/HCV共感染、HIV/HCV共感染、糖尿病等），传播HCV高风险的患者（静脉药瘾者、MSM、有生育愿望的育龄期女性、血液透析患者、囚犯等）需立即进行治疗。育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否已经妊娠，已经妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如果妊娠试验排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠。推荐意见4：HCVRNA阳性患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12周，采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）检测不到血清或血浆中HCVRNA（SVR12）（A1）。推荐意见5：育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否妊娠，已妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。十二、治疗前的评估采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）进行血清或血浆HCVRNA定量检测。如果敏感的HCVRNA检测不可进行时，可使用检测下限为≤1000IU/ml的HCVRNA检测试剂，如果HCVRNA检测仍然低于检测线，建议再使用敏感试剂进行检测确认。慢性丙型肝炎进行抗病毒治疗前需评估肝脏疾病的严重程度，是否存在进展期肝纤维化或者肝硬化，有失代偿期肝硬化病史者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。代偿期肝硬化患者，若不能进行密切临床或实验室监测者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。进展期肝纤维化和肝硬化治疗后即使获得SVR，也需要监测HCC的发生，以及肝硬化并发症的发生情况。基线评估纤维化分期应采用无创诊断方法，仅在有其他潜在病因时才进行肝活检。治疗前需评估肾功能[肌酐/估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）]。采用泛基因型DAAs方案的感染者，且当地基因3b型流行率低于5%的情况下，可以不检测基因型。如采用基因型特异性DAAs方案的感染者，需要先检测基因型。在基因3b亚型流行率超过5%的地区，也需要检测基因型，并且基因分型的检测方法需要能检测出基因3b亚型。不推荐治疗前行HCVRASs检测。治疗前需要检测HBsAg以了解有无合并HBV感染。治疗前评估患者的合并疾病以及合并用药，评估DAAs与合并用药间的潜在药物间相互作用。特定细胞色素酶P450/P糖蛋白诱导剂（如卡马西平、苯妥英钠）可显著降低DAAs的血药浓度，禁与所有DAAs治疗方案合用。推荐意见6：丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况，必要时，可进行HCV基因型检测（B1）。十三、直接抗病毒药物在国际上已经获批准的DAAs中，大部分已经在我国获得批准。国产DAAs部分已经获得批准，还有部分在上市申请阶段。表3汇总了我国上市售卖的DAAs情况，其中，艾尔巴韦/格拉瑞韦、依米他韦联合索磷布韦、达诺瑞韦联合拉维达韦用于HCV基因1b型的慢性丙型肝炎患者；可洛派韦联合索磷布韦用于HCV基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者；索磷布韦/维帕他韦、来迪派韦/索磷布韦用于基因1～6型的慢性丙型肝炎患者，为国家医疗保险报销方案。十四、泛基因型方案（一）索磷布韦/维帕他韦每片复合片剂含索磷布韦400mg及维帕他韦100mg，1片，1次/d，治疗基因1～6型初治或者聚乙二醇干扰素ɑ联合利巴韦林（ribavirin，RBV）或索磷布韦（PRS）经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周。含NS5A抑制剂的DAAs经治患者，如果选择该方案，需要联合RBV疗程24周。在Ⅲ期临床试验中，索磷布韦/维帕他韦治疗12周，在HCV基因1型（纤维化F0～F4，基因1a型为主）、2型（纤维化F0～F4）、3型（纤维化F0～F3）、4型（纤维化F0～F4）、5型（纤维化F0～F3）和6型（纤维化F0～F4）的SVR12率分别为99%、100%、97%、100%、97%和100%；索磷布韦/维帕他韦治疗12周，在基因3型（纤维化F4）和基因5型（纤维化F4）的SVR12率分别为91%和100%；索磷布韦/维帕他韦联合RBV治疗12周，HCV基因1a型、1b型、2型、3型和4型失代偿肝硬化患者的SVR率分别为94%、100%、100%、85%和100%。以我国人群为主的亚洲临床试验结果显示，索磷布韦/维帕他韦治疗12周，在HCV基因1a型、1b型、2型、3a型、3b型和6型的SVR12率分别为100%、100%、100%、95%、76%和99%。对于接受索磷布韦/维帕他韦治疗12周的患者，因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.2%，出现任何严重不良事件（seriousadverseevent，SAE）的患者比例为3.2%，其中失代偿期肝硬化人群为18%。在临床试验中，头痛、疲劳和恶心是在接受12周索磷布韦/维帕他韦治疗的患者中最常见（发生率≥10%）的治疗引起的不良事件。上述及其他不良事件在接受安慰剂治疗的患者与接受索磷布韦/维帕他韦治疗患者中的报告率相似。（二）可洛派韦联合索磷布韦可洛派韦：可洛派韦60mg联合索磷布韦400mg，1次/d，一项Ⅱ期临床试验纳入初治的基因1、2、3或6型HCV感染者110例，10.9%的患者合并代偿期肝硬化。1例无肝硬化的患者未能完成随访，退出研究。109例患者SVR12率为99.1%，1例6型肝硬化患者出现病毒学复发。大部分不良事件不需要治疗，可以自行缓解。中国大陆开展的一项单臂、开放标签、Ⅲ期试验，纳入371例患者，男性占51%，HCV基因1a型＜1%，1b型占48%，2a型占26%，3a型占6%，3b型占7%和6型占12%。51例（14%）患者为F3，39例（11%）为肝硬化，39例（11%）患者既往接受过干扰素治疗。主要疗效数据显示总体SVR12率为97%，10例患者（3%）出现病毒学复发，2例患者未完成随访。最常报告的不良事件（≥1%）为中性粒细胞减少和疲劳。大多数不良事件为轻度至中度和短暂性，无需干预。（三）格卡瑞韦/哌仑他韦每片复合片剂含格卡瑞韦（glecaprevir，GLE）100mg/哌仑他韦（pibrentasvir，PIB）40mg，3片，1次/d，治疗HCV基因1～6型，疗程8～16周。该方案禁用于肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿史的患者。在Ⅲ期临床试验中，格卡瑞韦/哌仑他韦治疗8周，在HCV基因1型（纤维化F0～F3，基因1a型为主）、2型（纤维化F0～F3）、3型（纤维化F0～F3）、4型（纤维化F0～F3）、5型（纤维化F0～F3）和6型（纤维化F0～F3）的SVR12率分别为99.8%、99%、97%、100%、100%和100%；格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周，在基因1型（纤维化F4）、2型（纤维化F4）、4型（纤维化F4）、5型（纤维化F4）和6型（纤维化F4）的SVR12率分别为99%、100%、100%、100%和100%；格卡瑞韦/哌仑他韦治疗16周，在基因3型（纤维化F4）的SVR12率为96%。对于接受格卡瑞韦/哌仑他韦治疗的患者，因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.1%，在肝或肾移植患者中出现任何SAE的患者比例为2%。在临床试验中，头痛和疲乏是在接受格卡瑞韦/哌仑他韦治疗的患者中最常见（发生率≥10%）的治疗引起的不良事件。安慰剂治疗组患者不良反应的发生率与本品治疗组相似。（四）索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦每片复合片剂含索磷布韦400mg/维帕他韦100mg/伏西瑞韦100mg，1片，1次/d，治疗基因1～6型，既往含NS5A抑制剂的DAAs治疗失败患者，疗程12周。针对基因3型不含NS5A抑制剂的DAAs治疗失败患者，或者基因3型初治或PRS经治肝硬化患者，可选择该方案治疗12周。十五、基因型特异性方案（一）基因1型1.艾尔巴韦/格拉瑞韦：每片复合片剂含艾尔巴韦50mg和格拉瑞韦100mg，1片，1次/d，治疗基因1型初治以及聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林（pegylatedIFN-αandribavirin，PR）经治患者，疗程12周。但是针对基因1a型，在既往抗病毒治疗过程中失败的患者，需要联合RBV，并且疗程延长至16周。中国基因1a型流行率仅为1.4%。在包含115例中国慢性丙型肝炎受试者的一项国际多中心试验C-CORAL中，HCV基因1、4、6型及初治、伴或不伴肝硬化的受试者接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗12周。试验入选的115例中国受试者的中位数年龄为46（20～77）岁，48%为男性；平均体质量指数为24kg/m2；72%基线HCVRNA水平超过5.9log10IU/ml；17%存在肝硬化；92%为基因1b型，4%为基因1型其他亚型，4%为基因6型感染者。总体上，基因1型、伴或不伴肝硬化的初治受试者接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗12周，98%（109/111）的受试者达到SVR，＜2%（2/111）患者因复发未达到SVR。无论是否伴有肝硬化，SVR率基本一致。一项来自12个国际Ⅱ/Ⅲ期临床试验数据的综合分析，包括HCV基因1或4型慢性丙型肝炎受试者780例，这些患者来自亚洲15个国家。他们接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗，疗程12周；或艾尔巴韦/格拉瑞韦加RBV16周。所有受试者中有96.9%（756/780）获得SVR12，其中96.9%（748/772）接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗12周，8例（100%）接受艾尔巴韦/格拉瑞韦加RBV治疗16周。在1b基因型HCV感染人群中，SVR12的发生率为97.5%（691/709），并且没有年龄、高基线病毒载量或肝硬化的影响。对于接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗的患者，因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.9%，出现任何SAE的患者比例2.6%～3.9%。临床试验中，疲乏和头痛是在接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗的患者最常见（发生率≥10%）的治疗引起的不良事件。2.来迪派韦/索磷布韦：每片复合片剂含索磷布韦400mg和来迪派韦90mg，1片，1次/d，可用于成人以及大于12岁的青少年患者。无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者也可以疗程8周。失代偿期肝硬化患者，应联合RBV疗程12周；或者，如有RBV禁忌或不耐受，则不使用RBV，但疗程延长至24周。在一项包含中国的国际多中心开放标签临床试验研究了来迪派韦/索磷布韦的疗效，该试验在初治和经治的慢性基因1型HCV感染者中评估了12周的安全性和疗效。接受治疗的中国受试者（n=206）平均年龄为47岁，50.0%男性；总计15.5%（32/206）受试者在基线时患有代偿期肝硬化，48.5%（100/206）受试者为经治患者。基线HCVRNA平均值为6.3log10IU/ml，82.5%的受试者基线HCVRNA超过5.9log10IU/ml。206例受试者，无论是否伴有肝硬化，SVR12率均为100%。无中国受试者出现导致提前停用来迪派韦/索磷布韦片的不良事件。对于中国受试者，最常见的治疗相关不良事件[均占1%（2/206）]为恶心、胃食管反流病、疲劳、发热、头痛和ALT升高。国外数据显示，使用该方案治疗总体SVR12率为93%～99%。ION-3临床试验在HCV基因1型初治非肝硬化患者中评估了联合或不联合RBV8周来迪派韦/索磷布韦或者12周来迪派韦/索磷布韦治疗疗效。患者按照1∶1∶1的比例随机分入3个治疗组，并按HCV基因亚型分层（1a与1b）。不联合RBV的8周来迪派韦/索磷布韦治疗疗效不差于联合RBV的8周来迪派韦/索磷布韦治疗和12周来迪派韦/索磷布韦治疗。在基线HCVRNA＜6.8log10IU/ml的患者中，8周来迪派韦/索磷布韦治疗的SVR12率为97%（119/123），12周来迪派韦/索磷布韦治疗的SVR12率为96%（126/131）。3.依米他韦联合索磷布韦：依米他韦联合索磷布韦，一项Ⅱ期临床试验纳入129例初治和经治无肝硬化的基因1型患者，其中18.6%为经治患者。总体SVR率为98.4%（ITT分析）和100%（PPS分析）。初治患者SVR率为98.10%，经治患者SVR率为100%（24/24）。Ⅲ临床试验纳入362例受试者，SVR12率为99.7%（361/362）。试验过程中未发生治疗期间病毒学失败（包括突破、反弹和疗效不佳）、治疗结束后复发等情况。大部分不良事件不需要治疗，可以自行缓解。未发生与研究相关的≥３级的不良事件或SAE，未出现受试者因为不良事件而终止治疗或导致死亡的情况。4.达诺瑞韦联合拉维达韦：达诺瑞韦100mg，1片，2次/d，加上利托那韦100mg，1片，2次/d，联合拉维达韦200mg，1片，1次/d。中国大陆Ⅱ/Ⅲ期临床试验中424例初治无肝硬化HCV基因1型患者，接受拉维达韦联合达诺瑞韦、利托那韦和RBV治疗12周，总体SVR12率为96%（ITT分析）和99%（PPS分析）。1例患者因为药物过敏反应中断治疗。试验期间未发生与治疗相关的SAE。（二）基因2型索磷布韦/来迪派韦400mg/90mg，1次/d，疗程12周。一项在中国台湾开展的3b期临床试验中，43例感染HCV基因2型、伴HBV感染者，接受索磷布韦/来迪派韦治疗12周，SVR12率达100%。（三）基因3型可选择上述泛基因型药物。索磷布韦/维帕他韦治疗12周，在中国人群为主的亚洲人群中，HCV基因3a和3b型的SVR12率分别为95%和76%，其中，基因3a型无肝硬化患者SVR12率为90%，基因3a型代偿期肝硬化SVR12率为100%，基因3b型无肝硬化患者SVR12率为96%，基因3b型肝硬化患者的SVR12率为50%。中国HCV基因3型患者中3a、3b亚型分别占46%、54%，后者占比远高于欧美国家（仅占1%），西南地区该占比更高，达70%。另外值得注意的是，中国HCV基因3型患者中NS5AY93H突变流行率仅1.6%，主要是A30K+L31M双位点突变，流行率高达94%。索磷布韦/维帕他韦联合或不联合RBV，国内的真实世界研究结果显示，HCV基因3a型和基因3b型患者的SVR12率分别为98.1%（51/52）和92.2%（94/102）。因此，在基因3b亚型流行率超过5%的地区，需要分辨出基因3b亚型。基因3b型肝硬化患者如使用此方案，建议加用RBV治疗12周。中国大陆Ⅱ及Ⅲ期试验数据显示，可洛派韦联合索磷布韦治疗基因3型，总体SVR12率为91%。格卡瑞韦/哌仑他韦针对HCV基因3型患者初治非肝硬化疗程为8周，初治代偿期肝硬化疗程需12周；经治患者伴或不伴肝硬化，需要延长疗程至16周。（四）基因4型中国HCV基因4型流行率非常低，基因4型患者可以选择的基因型特异性方案如下：1.艾尔巴韦/格拉瑞韦：艾尔巴韦/格拉瑞韦1片，1次/d，治疗基因4型初治以及PR经治患者，疗程12周。但是在抗病毒治疗过程中失败的患者，需要联合RBV，并且疗程延长至16周。2.来迪派韦/索磷布韦：来迪派韦/索磷布韦1片，1次/d，可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周。经治患者不建议使用此方案。（五）基因5/6型来迪派韦/索磷布韦1片，1次/d，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周。经治患者不建议使用此方案。治疗方案汇总详见表4及表5。推荐意见7：索磷布韦/维帕他韦，400mg/100mg，1次/d，治疗HCV基因1～6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周（A1）。推荐意见8：可洛派韦60mg联合索磷布韦400mg，1次/d，治疗HCV基因1～6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加RBV（A1）。推荐意见9：HCV基因1b型可选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦，50mg/100mg，1次/d，治疗初治及PRS经治患者，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周（A1）。来迪派韦/索磷布韦，90mg/400mg，1次/d，初治及PRS经治，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周（A1）。依米他韦+索磷布韦，100mg+400mg，1次/d，初治及PRS经治，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周（A1）。达诺瑞韦+利托那韦，100mg+100mg，2次/d，联合拉维达韦，200mg1次/d，及RBV，初治及PRS经治非肝硬化患者疗程12周（A1）。十六、特殊人群抗病毒治疗（一）失代偿期肝硬化患者的治疗和管理失代偿期肝硬化患者，如无影响其生存时间的其他严重并发症，应即刻开始抗病毒治疗。NS3/4A蛋白酶抑制剂、干扰素禁止用于失代偿期肝硬化患者。伴有肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿病史或CTP评分7分及以上的患者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案，因其血药浓度升高和/或缺乏安全性数据。CTP评分5或6分的患者，若不能进行密切临床或实验室监测者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。抗病毒治疗方案可以选择：来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），以及RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治疗12周，RBV起始剂量600mg/d，随后根据耐受性逐渐调整。如果患者有RBV禁忌或无法耐受RBV，则不联合RBV，但疗程延长至24周。肝硬化失代偿患者首先考虑肝移植，特别是终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分≥18～20分患者。DAAs治疗后的SVR低于代偿期肝硬化患者，且DAAs抗病毒治疗期间不良事件发生风险极高，因此，应在有HCV治疗经验中心进行治疗，抗HCV治疗期间需进行严密的监测，如果发生严重肝功能失代偿应停止治疗。治疗后也要继续随访及评估。失代偿期肝硬化患者DAAs抗病毒治疗的疗效低于无肝硬化及代偿期肝硬化患者，SVR率约为94%（ASTRAL-4研究）。（二）儿童的治疗和管理儿童HCV感染的诊断及评价与成人一样，但一般儿童感染时间相对较短，疾病进展缓慢。感染HCV母亲所生的新生儿诊断依赖于HCVRNA检测。3岁以下儿童，目前尚无推荐的DAAs治疗方案。3岁以上儿童及青少年，建议使用DAAs治疗，以干扰素为基础的方案不再推荐用于儿童及青少年患者。12岁以下儿童，目前国内暂无获批的DAAs剂型。3岁以上，体质量低于17kg的儿童，索磷布韦/维帕他韦推荐剂量为每天150mg/37.5mg；对于体质量17～30kg的儿童，索磷布韦/维帕他韦推荐剂量为每天200mg/50mg；对于体质量≥30kg的儿童，索磷布韦/维帕他韦推荐剂量为每天400mg/100mg。12岁及以上或者体质量超过35kg的青少年，基因1、4、5、6型感染，初治/经治无肝硬化，或初治代偿期肝硬化患者予以400mg索磷布韦/90mg来迪派韦治疗12周，经治代偿期肝硬化患者治疗24周。HCV基因2型，予以400mg索磷布韦联合RBV治疗12周，HCV基因3型，治疗24周。3～12岁儿童根据体质量调整剂量。（三）肾损伤患者的治疗和管理HCV感染合并慢性肾损害（chronickidneydisease，CKD）包括慢性肾病、血液透析及肾衰竭的患者。治疗前应该评估二种疾病的风险及疾病的严重程度，然后决定选择何种治疗方案。肾衰竭等待肾移植的患者应该尽早抗病毒治疗，因为移植后应用的免疫抑制剂可以加重、加快肝病进展。HCV感染者合并有CKD的比例远远高于普通人群，8.5%的20～64岁及26.5%的超过65岁的HCV感染者合并有CKD。CKD患者的抗-HCV阳性率也明显高于普通人群，并且HCV伴CKD的患者其他系统的疾病风险明显增加。CKD合并HCV感染者经DAAs治疗获得SVR后，患者临床获益明显，肝病进展延缓或者阻断，肾病进展也将延缓，甚至其他系统的疾病发生风险降低。因此，所有合并HCV感染的CKD患者，均应立即接受抗病毒治疗。NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B非核苷聚合酶抑制剂，这三类中大部分药物主要经过肝脏代谢，可用于CKD患者，例如艾尔巴韦/格拉瑞韦、格卡瑞韦/哌仑他韦。NS5B核苷聚合酶抑制剂（索磷布韦）主要代谢产物GS-331007的主要消除途径是肾清除。CKD患者推荐使用无干扰素的DAAs治疗方案。对于CKD1～3b期患者[eGFR≥30ml·min-1·（1.73m2）-1]，DAAs的选择无特殊，与没有CKD的患者一致。对于CKD4～5期[eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1]和CKD5D期（透析）患者，建议根据基因型选择无RBV的DAAs治疗方案，首选格拉瑞韦/艾尔巴韦（基因1、4型），索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），其次来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）。索磷布韦/维帕他韦治疗HCV基因1～6型接受透析的患者，SVR12率达95%（56/59）；来迪派韦/索磷布韦治疗HCV基因1、4～6型未接受透析的患者，SVR12率达100%（18/18）；来迪派韦/索磷布韦治疗HCV基因1、2、4～6型接受透析的患者，SVR12率达94%（89/95）。针对肾移植受者，禁止使用干扰素，而药物-药物相互作用（drug-druginteraction，DDI）是选择DAAs方案时需要考虑的一个重要因素，可查阅关于药物相互作用的在线资源（http：//www.hep-druginteractions.org，或者丙型肝炎虚拟社区HCVDDIAPP）。肾移植后CKD1～5期患者，可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型），或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），不需要调整免疫抑制剂剂量。其他实质脏器移植后患者的治疗方案选择同肾移植后患者。血液透析患者获得SVR后的管理，参照《国家卫生健康委办公厅关于印发丙型肝炎病毒（HCVRNA）检测结果转阴患者血液透析管理方案的通知（国卫办医函【2018】1000号）》执行。（四）肝移植患者的治疗和管理等待肝移植且MELD评分＜18～20分肝硬化患者应在移植前尽快开始治疗，并在移植前完成全部治疗疗程。治疗后进一步评估获得SVR后的肝功能改善情况，如果肝功能改善明显，患者甚至可能从移植等待名单中移除。等待肝移植且MELD评分≥18～20分患者应首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗，但是，如果等待时间超过6个月，可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗。等待肝移植且肝功能失代偿的患者，肝移植前治疗方案同失代偿期肝硬化患者。等待肝移植的肝硬化或者代偿期肝硬化患者，应在肝移植前开始抗病毒治疗，以预防HCV复发及移植后并发症，如果需要立即肝移植，可在肝移植后进行抗病毒治疗，也可获得较高SVR率。对于肝移植后患者HCV再感染或复发，及时进行抗病毒治疗与患者的全因死亡密切相关。移植后由于需要长期应用免疫抑制剂，HCV复发或再感染后可以明显加速肝脏纤维化，导致移植肝发生肝硬化甚至肝衰竭。因此，肝移植的患者一旦出现HCVRNA阳性，应及时抗病毒治疗。抗HCV治疗期间或之后需监测免疫抑制剂的血药浓度。移植后HCV复发或者再感染，可选择治疗方案来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），治疗时无需调整免疫抑制剂剂量。抗-HCV阳性、HCVRNA阳性捐献者的器官可移植于HCVRNA阳性的患者，但是已有中度或进展期肝纤维化的肝脏不推荐用于移植供体。（五）静脉药瘾以及接受阿片类似物替代治疗（opioidsubstitutiontherapy，OST）者的治疗和管理静脉药瘾者应定期自愿检测抗-HCV和HCVRNA，静脉药瘾者都应有机会得到OST及清洁注射器。所有感染HCV的静脉药瘾者都应立即接受抗病毒治疗，抗病毒治疗方案选择无干扰素的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者，注意治疗时的DDI问题。仍有持续高危行为的静脉药瘾者应在SVR后监测HCV再次感染，至少每年1次HCVRNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗。（六）血友病/地中海贫血等血液疾病患者的治疗和管理对于血友病等血液系统疾病患者合并HCV感染时，地中海贫血、镰刀细胞贫血的患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变，患者应积极接受抗病毒治疗。选择无干扰素、无RBV的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者。（七）精神疾病患者的治疗和管理慢性HCV感染可引起中枢或外周神经系统和精神异常，常见为焦虑、抑郁、失眠等，应与肝性脑病鉴别。既往有精神病史的患者，为聚乙二醇干扰素α治疗禁忌，根据该类患者的病情，应给予无干扰素的DAAs抗HCV治疗。若治疗期间出现精神症状，可用抗精神疾病类药物治疗。在使用抗精神疾病类药物和抗HCV药物治疗时，要注意DDI问题。（八）合并HBV感染患者的治疗和管理合并HBV感染时，患者HBVDNA多处于低复制水平或低于检测阈值，而HCV多为肝病进展的主要原因。因此对于该类患者，要注意检测HBV和HCV的活动状态，以决定如何选择HBV和HCV的抗病毒治疗方案。HBV/HCV合并感染者的抗HCV的治疗方案和治疗原则与单一HCV感染者相同。如果患者符合HBV抗病毒治疗指征，可考虑予以干扰素或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。HBsAg阳性患者在治疗HCV过程中，HBVDNA有再激活的风险。因此，在抗HCV治疗期间和治疗后3个月内，联合核苷（酸）类似物预防HBV再激活。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，需每月监测血清ALT水平，如果在抗HCV治疗期间或之后ALT异常或较前升高，则需进一步完善HBsAg和HBVDNA检测；若HBsAg和HBVDNA阳性，则需开始核苷（酸）类似物抗HBV治疗。（九）HIV/HCV合并感染患者的治疗和管理HIV/HCV合并感染患者均应进行抗HCV治疗，并应进行抗逆转录病毒治疗（antiretroviraltherapy，ART）。CD4+T淋巴细胞数＜200个/μl推荐先启动ART，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗。ART药物宜选择肝脏毒性较小的药物。针对合并HIV感染的慢性丙型肝炎患者，其DAAs治疗方案的选择与慢性丙型肝炎患者相同，总体治疗效果相当。如DAAs药物需与ART药物同时使用，注意与ART药物间的相互作用，建议查询相关药物相互作用以合理选择用药。ART药物的选择及更换可参照《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》。HIV/HBV/HCV三重感染患者，在DAAs药物治疗过程中有诱发HBV激活的风险，因此，三重感染患者必须在包含抗HBV活性药物的ART方案治疗稳定后，再开始抗HCV的DAAs治疗；HIV/HCV合并感染者应用DAAs治疗前应常规进行HBV标志物筛查。（十）急性丙型肝炎患者的治疗和管理急性丙型肝炎患者的慢性化率高达55%～85%，因此，对于这类患者应积极处理。但针对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗，目前观点不一。部分学者认为，若伴有ALT升高，无论有无其他临床症状，建议抗HCV治疗；部分学者建议每4周复查1次HCVRNA，对持续12周HCVRNA阳性时再考虑抗病毒治疗。急性丙型肝炎患者可给予索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型）、格拉瑞韦/艾尔巴韦（基因1b或4型）或来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）治疗8周。因有延迟复发的报道，应监测SVR12。推荐意见10：失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs。失代偿期肝硬化患者可选择索磷布韦/维帕他韦，或者根据基因型选择来迪派韦/索磷布韦，以及RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治疗12周。如患者有RBV禁忌或无法耐受RBV，则不联合RBV，但疗程延长至24周（A1）。推荐意见11：青少年患者，12岁及以上或体质量超过35kg，可给予索磷布韦/维帕他韦400mg/100mg，治疗12周，或者根据基因型给予400mg索磷布韦/90mg来迪派韦治疗12周（B1）。推荐意见12：所有合并HCV感染的CKD患者，均应立即接受抗病毒治疗。根据基因型可选择格拉瑞韦/艾尔巴韦，索磷布韦/维帕他韦，其次为来迪派韦/索磷布韦。肾移植后患者，可选择索磷布韦/维帕他韦，或来迪派韦/索磷布韦，不需要调整免疫抑制剂剂量（A1）。推荐意见13：等待肝移植患者，如果MELD评分＜18～20分，应在移植前尽快开始抗病毒治疗，患者可能从移植等待名单中移除；如果MELD评分≥18～20分，首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗，如果等待时间超过6个月，可根据情况在移植前进行抗HCV治疗（A1）。肝移植后HCV复发或再感染者，可选择索磷布韦/维帕他韦或来迪派韦/索磷布韦治疗12周（B1）。推荐意见14：静脉药瘾者应定期自愿检测抗-HCV和HCVRNA，感染HCV的静脉药瘾者应立即接受抗病毒治疗，具体方案同普通患者，注意治疗时的DDI。仍有持续高危行为的静脉药瘾者应在SVR后，至少每年1次HCVRNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗（B1）。推荐意见15：血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变，选择无RBV的全口服DAAs方案，具体方案同普通患者（B1）。有精神病史的HCV感染患者，治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神疾病类药物。在联合用药时，需注意DDI（B1）。推荐意见16：合并HBV感染时，HCV治疗与单纯HCV感染的治疗方案相同。如患者同时符合HBV抗病毒治疗指征，可考虑予以干扰素α或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。如不符合HBV抗病毒治疗指征，但HBsAg阳性，则在抗HCV治疗同时予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗，预防HBV再激活（B1）。推荐意见17：合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAAs治疗方案相同，SVR率与无HIV人群相同。如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用，治疗方案和药物剂量需调整（B1）。推荐意见18：急性丙型肝炎患者可给予索磷布韦/维帕他韦，或者根据基因型，给予格拉瑞韦/艾尔巴韦或来迪派韦/索磷布韦，治疗8周（B1）。十七、经治患者的再次治疗经过规范抗病毒治疗，仍有一些患者不能获得SVR，这些患者定义为经治患者。经治患者分为两大类，PRS经治和DAAs经治。PRS经治定义为既往经过规范的PR抗病毒治疗，或者PR联合索磷布韦治疗，或者索磷布韦联合RBV治疗，但是治疗失败。DAAs经治定义为既往经过规范的DAAs抗病毒治疗，但是治疗失败，包括含NS5A抑制剂的DAAs经治和不含NS5A抑制剂的DAAs经治。PRS经治的患者选择的DAAs治疗方案与初治患者类似，仅有一些基因型或者肝硬化患者需要延长疗程，具体参照第十四和十五节的推荐意见。无肝硬化或代偿期肝硬化、包含蛋白酶抑制剂或NS5A方案治疗失败的DAAs经治患者，可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周。HCV基因1、2型DAAs经治失败的患者，可给予索磷布韦/维帕他韦联合RBV治疗，疗程24周。非常难治DAAs经治患者（包含蛋白酶抑制剂或NS5A方案失败2次，有NS5ARAS），可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦，同时加用RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治疗12周或16周。失代偿期肝硬化、包含蛋白酶抑制剂或NS5A方案治疗失败患者禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治疗24周。推荐意见19：PRS经治患者的DAAs治疗方案与初治患者类似（A1）。DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者，可给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周（B2）。DAAs经治失败2次的患者，可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦加用RBV治疗12周（C2）。DAAs经治的失代偿期肝硬化患者，禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用RBV治疗24周（B2）。十八、治疗过程中的监测患者治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测。疗效监测主要是检测HCVRNA，应采用灵敏度高的实时定量PCR试剂（检测下限＜15IU/ml），如果敏感的HCVRNA检测不可及，可使用检测下限为≤1000IU/ml的HCVRNA检测试剂。建议在治疗的基线、治疗第4周、治疗结束时、治疗结束后12周检测HCVRNA。接受包含DAAs治疗方案的患者每次就诊时均需评估临床不良反应，需在基线、治疗后4、12、24周或有临床症状时监测ALT水平。蛋白酶抑制剂在严重肝损伤患者中的不良反应发生率很高，因此，含有蛋白酶抑制剂治疗方案禁用于失代偿期肝硬化或失代偿病史患者。治疗期间，ALT出现10倍升高，需提前终止治疗；ALT升高但低于10倍时，伴有疲乏、恶心、呕吐、黄疸或胆红素、碱性磷酸酶、国际标准化比值显著升高，需提前终止治疗；ALT升高低于10倍，且无症状者，密切监测，每2周复查1次，如果ALT水平持续升高，需提前终止治疗。使用DAAs治疗，特别应了解药品说明书中指出的具有相互作用的其他药物，如果可能，HCV治疗期间应停止有相互作用的合并用药，或者转换为具有较少相互作用的合并用药，具体的处理流程可参见《丙型肝炎直接抗病毒药物应用中的药物相互作用管理专家共识》。为尽量避免药物不良反应及DDI，在相同疗程可获得相似的SVR率时，2种DAAs药物的联合用药优于3种DAAs联合用药。育龄期妇女和/或其男性性伴侣在使用RBV时，必须在用药时以及停药后6个月内采用有效的避孕措施。十九、随访1.对于未治疗或治疗失败的患者：对于因某种原因未进行抗病毒治疗者，应该明确未治疗的原因，以及未治疗原因对丙型肝炎疾病进展的可能影响。根据未治疗的具体原因和疾病状态，首先治疗对于总体生存影响最重要的疾病，积极治疗禁忌证和并发疾病，寻找抗病毒治疗时机。如果确实目前不能治疗，推荐以无创诊断方式每年复查，评价1次肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化基础的患者，推荐每6个月复查1次腹部超声和血清甲胎蛋白。对于既往抗病毒治疗失败者，应该明确既往治疗的方案、治疗失败的临床类型（无应答、复发或突破）、有无肝硬化，根据药物可及性和DAAs的靶点不同，选择无交叉靶点的DAAs组合方案。并推荐以无创诊断方式每年复查1次，评价肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化基础的患者，推荐每6个月复查1次腹部超声和血清甲胎蛋白。每年复查1次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。2.进展期肝纤维化和肝硬化患者的监测和管理：对于进展期肝纤维化和肝硬化患者，无论抗病毒治疗是否获得SVR，均应该每6个月复查1次腹部超声和血清甲胎蛋白，筛查HCC。每年复查1次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。推荐意见20：在治疗过程中应定期监测血常规、生化和HCVRNA，以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、结束后12周评估肝肾功能、HCVRNA。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查1次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每3～6个月复查1次腹部超声和甲胎蛋白（B1）。二十、尚待研究和解决的临床问题1.预防HCV感染的疫苗研发。2.研究DAAs治疗我国少见HCV基因型患者的疗效及治疗方案。3.DAAs治疗儿童及妊娠妇女的安全性以及疗效。4.DAAs在HCV相关HCC患者中的治疗时机及治疗获益。5.慢性丙型肝炎进展至肝硬化、肝硬化失代偿和HCC过程中具有预警作用的生物学标志物的研究。6.DAAs治疗丙型肝炎肝硬化及失代偿期患者，获得SVR后改善疾病并发症及预后研究。7.DAAs治疗对预防肝硬化及其并发症和HCC的长期影响。8.DAAs的药物相互作用，特别需要关注DAAs与中草药相互作用的问题。9.研究适合我国国情的更多发现HCV感染者、提高诊断率及治疗率的模式。

中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》，并分别于2010年、2015年和2019年进行了更新。近3年来，国内外有关慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染的基础、临床和新药研究都取得了重要进展。根据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，届时慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）新发感染率要减少90%、死亡率减少65%、诊断率达到90%和治疗率达到80%。为更好地规范CHB的预防、诊断和治疗，并大幅度提高CHB的诊断率和治疗率（目前我国仅分别为22%和15%），从而减少相关的死亡率，再次更新本指南。  本文仅就指南的推荐意见和重要图表进行阐述。  流行病学和预防 推荐意见1：对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1）。危重症新生儿，如超低体质量儿（<1000g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗（A1）。  推荐意见2：对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射一剂次100IUHBIG，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1）。建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1～2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A1）。  推荐意见3：HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿（<2500g）也应在出生后12h内尽早接种HBIG和第1剂乙型肝炎疫苗。早产儿或低体质量儿满1月龄后，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫（A1）。  推荐意见4：新生儿在出生12h内接种了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。  推荐意见5：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童，应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应≥28d，第2剂与第3剂间隔应≥60d（A1）。  推荐意见6：对3剂免疫程序无应答者，可再接种1剂60μg或3剂20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种程序后1～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。  推荐意见7：意外暴露于HBV者可按照以下方法处理：  （1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用等渗盐水冲洗，然后用消毒液处理（A1）。  （2）应立即检测HBsAg、HBVDNA，3～6个月后复查（A1）。  （3）如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10mIU/ml）者，可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG200～400IU，同时在不同部位接种1剂乙型肝炎疫苗（20μg），于1个月和6个月后分别接种第2剂和第3剂乙型肝炎疫苗（20μg）（A1）。  推荐意见8：在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应进行HBsAg筛查。对一般人群均应进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性（B1）。  实验室检查 推荐意见9：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBVDNA检测方法（定量下限为10～20IU/ml）（A1）。  抗病毒治疗的适应证 ：依据血清HBVDNA（推荐使用高灵敏度检测技术）、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需启动抗病毒治疗，见图。  推荐意见10：对于血清HBVDNA阳性，ALT持续异常（>ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。  推荐意见11：对于血清HBVDNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史（B1）；（2）年龄>30岁（B1）；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）（B1）；（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。  推荐意见12：临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）（B1）。  干扰素α治疗 推荐意见13：HBeAg阳性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。大多数患者需要长期用药，最好至HBsAg消失再停药。如因各种原因希望停药，治疗1年HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg<100IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发（B2）。  推荐意见14：HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时，若HBVDNA下降<2log10IU/ml且HBsAg定量仍>2×104IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（A1）。Peg-IFN-α有效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。  推荐意见15：HBeAg阴性CHB患者首选NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治疗（A1）。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBVDNA检测不到，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访（B1）。  推荐意见16：HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时，若HBVDNA下降<2log10IU/ml，或HBsAg定量下降<1log10IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。  推荐意见17：在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBVDNA定量<检测下限、HBeAg阴转，且HBsAg<1500IU/ml时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HBsAg<200IU/ml或下降>1log10IU/ml，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48～96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥200IU/ml，可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗（B2）。  推荐意见18：代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗；如果采用Peg-IFN-α治疗，需密切监测相关不良反应（A1）。  推荐意见19：失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用Peg-IFN-α治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗（B1）。  特殊人群抗病毒治疗 推荐意见20：CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周，HBVDNA可检出者（HBVDNA>20IU/ml），排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（B1）。也可以联合Peg-IFN-α治疗（B1）。  推荐意见21：乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBVDNA仍可检出（HBVDNA>20IU/ml），排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）（C2）。  推荐意见22：所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，开始治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA（A1）。对于HBsAg和/或HBVDNA阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（B1）。  推荐意见23：慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B1）。如合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗（B2）。  推荐意见24：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠；若使用ETV，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗（B1）。若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠。若继续妊娠，应停用干扰素，换用TDF治疗（C2）。  推荐意见25：妊娠中晚期HBVDNA定量>2×105IU/ml，在充分沟通并知情同意的基础上，于妊娠第24～28周开始应用TDF抗病毒治疗（A1）。建议HBeAg阳性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母亲于产后可考虑即刻或1～3个月时停药，停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和HBVDNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）；HBeAg阳性或阴性CHB母亲，在充分沟通和知情同意的基础上，产后可继续治疗。应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证（C2）。  推荐意见26：对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗；2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗；5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-2a；12岁及以上儿童可选用TAF治疗（A1）。  推荐意见27：对于HBVDNA阳性，ALT<ULN的患儿需进行肝组织学评估，如肝脏组织学分级G≥1，应该抗病毒治疗（B1）；对于年龄1～7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB（C1）。  推荐意见28：慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的CHB患者，推荐ETV或TAF抗HBV治疗，不建议应用ADV或TDF（B1）。对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用ETV或TAF（B1）。  推荐意见29：HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗（B2）；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间，需密切监测HBVDNA和HBsAg定量，如HBsAg阳转，建议应用NAs治疗（B2）。  推荐意见30：HBV和HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，同时选择2种抗HBV活性的药物（A1）。  推荐意见31：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。  推荐意见32：HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性，建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。  推荐意见33：因HBV相关感染进行肝移植患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。  注：恩替卡韦（entecavir，ETV）；富马酸替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）；富马酸丙酚替诺福韦（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）；艾米替诺福韦（tenofoviramibufenamide，TMF）