首先明确何谓大的室间隔缺损?一般而言,对于1-4周岁的患儿,以室间隔的大小来区分,如果缺损直径在7-10毫米之间为大得缺损,大于10毫米的属于巨大的缺损;而对于新生儿或者小体重的婴幼儿患者,由于患儿体重低,而不能单纯以室缺的大小来区分,因为5毫米的缺损对于一个2.5公斤重的患者来说是属于大的缺损,但对于体重为20公斤的患儿来说只是中型的缺损,所以对于此类的患儿,必需由心儿科或者心儿外科医生根据专业的知识来确定,简单来说就是缺损的大小要与主动脉瓣口的直径对比,缺损大小介于主动脉瓣口直径的50%-75%之间的为大的缺损,超过75%的属于巨大的室间隔缺损。大的缺损对身体的影响是心脏内出现由左心室到右心室的分流,而分流的血流都进入双侧的肺脏,其分流量巨大,是进入体循环的2-3倍或更多,而这些肺循环的血流最终回流入左侧心脏,从而导致心、肺极大的容量负荷,结果是早期就出现肺动脉高压和心力衰竭。在临床上,在孩子出生1~2个月后,出现呼吸急促、多汗,体重增长缓慢、面色苍白。患儿常有呼吸道感染,易患肺炎。听诊可闻杂音。可通过心脏彩色多普勒超声波检查进行诊断。很多家长,甚至是部分的基层儿科医生,都知道这是需要手术治疗的,但是在具体的认知上还存在着偏差或误区,主要是手术时机的问题,很多人认为患儿生长发育落后,或者发育不良,身体抵抗能力差,需要等到大一点,比如说3-4岁时再做手术,其实这种观点对于现在的先心病外科治疗水平来说,是极其错误的!因为随着科学的进步、技术的提升,手术年龄不断提前,目前新生儿的心脏外科手术也成为常规的手术。实际生活中,不少室间隔缺损病儿手术时间一拖再拖,从而失去了手术时机,或者严重影响了患儿的生长发育,造成终身遗憾。因为室间隔缺损畸形的手术成功率非常理想,在大的心脏中心,其成功率达到99.5%左右,而且术后患儿可以与正常儿童一样健康成长,可以参加正常的工作与体育运动。如果耽误的手术的时间,可能导致艾森曼格综合症,肺血管不可逆的改变,失去了手术修补缺损的机会,而剩下唯一的治疗机会是:心脏、肺联合移植!小结:大的室间隔缺损尽早手术,症状越明显,生长发育越是落后,更应该毫不犹豫及时手术!(后续会写法乐氏四联症的治疗,因为法乐氏四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病) 本文为原创,如要引用请注明出处和作者!本文系温树生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
部分患者或部分读者认为卵圆孔未闭就是先天性心脏病房缺,其实不然,卵圆孔未闭和先天性心脏病房缺是两个不同概念。通常有很多人会认为卵圆孔未闭也是属于先天性心脏病,但是卵圆孔未闭通常不被认为是先天性心脏病的。两者有着明显的区别和各自不同的特点。其中比较突出的一个区别就是卵圆孔未闭大部分是不需要治疗的,而先天性心脏病房缺则是大部分需要治疗的。 卵圆孔未闭是指原始的心脏是一个纵直的管道,部分心房、心室随着胚胎的发育,在第4周时可分辨出心房、心室。如果房间隔在5~6周时在生长过程中未完全与心内膜垫粘合,会在左右心房间遗留一个孔道,这就是卵圆孔。一般情况下,卵圆孔未闭是不属于先心病的。胎儿期间,胎儿的血液循环需要借助卵圆孔,使一部分血液从右心房流到左心房。宝宝出生后,随着脐血管地断开新生儿自身肺循环建立,左心房压力高于右心房,右心房的血液不在流入左心房,卵圆孔从功能上就闭合了。婴儿出生后左心房压力大于右心房,使卵圆孔的瓣膜紧贴继发房间隔从而关闭卵圆孔。一般在出生后第八个月或更长时间完全断绝左右心房间的血流。但有20%-25%的正常人,卵圆孔瓣膜和房间隔并不完全融合,遗留有小的潜在裂隙称为卵圆孔未闭。一般不引起两房间的分流,无重要的血液动力学意义,因此不需手术治疗。新生儿发现患有卵圆孔未必的情况非常常见,但是大部分的婴儿卵圆孔未闭是正常的生理情况,而先天性心脏病房缺则在小与0.3mm的情况下才能够自然闭合的。同时,婴儿时期的卵圆孔未闭不能称为是先天性心脏病房缺的一种,但先天性心脏病房缺算先天性心脏病房缺的一种。 先天性心脏病房缺属于常见的先心病的一种。先天性心脏病房缺先天性心脏病房缺可分为原发孔缺损和继发孔缺损两类,以后者居多。继发孔缺损位于冠状窦口的后上方,再根据相应的解剖部位而有下列类型:在房间隔中央部位者称为卵圆孔型,靠近上腔静脉入口者称为上腔静脉型,靠近下腔静脉入口者称为下腔静脉型。绝大多数为单孔,少数为多孔,亦有筛状者。缺损直径一般约2—4cm。如伴有肺静脉异位引流入有心房,称为部分性肺静脉异位引流症。原发孔缺损,位于冠状窦口的前下方,缺损的下缘靠近或为二尖瓣环,常伴有二尖瓣大瓣裂缺,称为部分性房室共同通道。,在胚胎发育的第28天左右,原始心腔开始分隔为四个房室腔。其发育的过程是:原始心腔腹背两侧的中部向内突出生长增厚,形成心内膜垫。腹背两心内膜垫逐渐靠近,在中线互相融合,其两侧组织则形成房室瓣膜组成的一部分,在右侧为三尖瓣的隔瓣;左侧为二尖瓣的大瓣。此外,侧垫亦发育成瓣膜,共同组成三尖瓣和二尖瓣,将心房和心室隔开。与此同时,心房和心室也有间隔自中线的两端向心内膜垫生长,将心腔分隔成为两个心房和两个心室。 通常情况下,卵圆孔未闭没有症状出现,而中大型先天性心脏病房缺则存在在明显症状。同时,卵圆孔未闭没有身体体征出现,而先天性心脏病房缺存在着明显的体征。卵圆孔未闭左向右分流,先天性心脏病房缺则属于右向左分流。 综上所述,卵圆孔未闭和先天性心脏病房缺是两个不同的概念,不能混淆
先天性心脏手术后病人的生长发育,活动能力,生活质量与手术的类型、手术的时间有关。绝大部分非紫绀型先天性心脏病及常见的紫绀型先天性心脏病在适宜的年龄阶段手术后 其生长、发育与正常儿童一样,且生活质量也达到同龄儿童。一些非紫绀型先天性心脏病发展到严重的程度如出现严重的肺动脉高压甚至活动后紫绀,那么手术后生活质量会下降,复杂的心脏畸形病儿,手术后也不如正常儿童。有资料报告常见的先天性心脏病患儿如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等,在幼儿期接受手术,其寿命与正常人相同,青少年期接受手术者接近正常人群,可以像正常人一样工作、生活。另外,避免过度劳累、感冒咳嗽,以免加重心脏负担。 进食不宜饱,不宜吃过咸的食物。先天性心脏病手术后早期,即在三个月内应限制活动量(当然不是一点不活动)。随着机体的康复,经过复查,取得医生同意后可逐渐增加活动量。一般来说,简单的先天性心脏病,如动脉导管未闭,房、室间隔缺损等病,如果手术满意,术后三个月即能基本恢复健康,可以上学及参加一定的活动和较轻的体力劳动。半年以后,如检查各方面恢复良好即可像正常人一样工作,学习,参加体育锻炼和体力劳动。复杂的心脏手术,如紫绀型先天性心脏病,术后则要恢复较长一段时间。这些病人需要根据心功能情况,在医生指导下恢复体力活动。一般不宜像正常人一样从事体力劳动或剧烈的体育锻炼。
阜外医院 外科 董超关于水的问题清醒后,刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴,非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后,体内的内分泌系统起了变化,会让人感觉很渴。电影里,人受了重伤,总要水喝,也是这个道理。但是病人在医院里,有医护人员的监护,有静脉输液,病人一般不会缺水。所以说,这种渴是假的。这时如果喝多了水,水进入肠道后被吸收到血管中,成为血液的一部分,血容量就会增加,心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症,这些多余的水就会跑到组织间隙,导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽,咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以,手术后喝水多了,会导致很多问题。水对手术后的恢复非常重要。病人需要水缓解口渴,带入食物,带出体内的废物。没有一定量的水,病人不会恢复好的。那么,一天喝多少水合适?怎么喝好呢?我们所说的“一天”,是指24小时,不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入病人身体的水,包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等,都应该算作“入量”。对于一般成人来说,如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况,每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样,用小药杯,一次少量,一天匀开。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家属应该用笔记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了,只好利尿,排出多余的水分,可能还要输白蛋白,提高血浆胶体渗透压。这样会影响病人的睡眠,可能会导致低血钾,还会增加费用。关于饭的问题俗话说得好,人是铁,饭是钢,一顿不吃饿得慌。心脏手术后,病人失了血,伤了肉,必须有足够的营养才可以康复。手术后,有些病人没有食欲,不想吃饭。家属应该鼓励病人进食,做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主,包括各种瘦肉(鸡鸭猪牛羊肉均可),鸡蛋(尤其是蛋清),酸奶或牛奶(但含水量大),避免吃过多的淀粉类食物,不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六、七分饱即可,每天可吃五顿,少吃多餐。如果一顿吃得多了,消化系统负担重了,会加重心脏负担,还可能影响呼吸。如果术后饮食不好,营养不良,被迫静脉输注高营养液体和白蛋白,医疗花费会也会增加很多。关于咳嗽的问题心脏手术后,肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除,会影响肺部的气体交换,造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以,及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施,一个是有效的咳嗽,二个是体疗(翻身和拍背),三是雾化吸入。病人刚刚接受完手术,伤口比较疼,咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法,是使用弹力肋骨固定带。这种固定带有很多牌子,如LP等,很多药店和体育用品店都有售。买个合适大小的,系在胸部,尽量靠近腋下,不要系在腹部。应该系得稍微紧一些,让带子吃些力。手术中被纵行锯开的胸骨是被不锈钢丝固定的。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素可能导致钢丝将胸骨切断。用肋骨固定带可以避免这种情况的发生。另外,病人术后积极下床活动,可以明显改善肺部的情况,避免呼吸系统并发症的发生。伤口疼痛是在所难免的,必要时可以服用止痛药物。关于大便的问题手术前禁食,手术后吃得少,活动少,导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了,其中的水分会被肠壁吸收,大便变干,导致排便困难,个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以,手术后应该每天积极排便,不一定排很多,只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量(糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了),多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。关于睡眠的问题有些病人年纪大了,睡眠本身就减少了,手术后回到病房,白天的时候,一会儿睡一小觉,一天三、四回。到了晚上,睡不着了,翻来覆去,影响休息,第二天没有精神,白天又睡,影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法,一是白天不要多睡,二是晚上服用安眠药物。部分病人实际上是饮水多了,一躺下就咳嗽,影响睡眠。这些病人必须找值班医生处治一下。关于疼痛的问题心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后,要用撑开器将伤口撑开,冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高,游离胸廓内动脉。因此,除了胸骨的锯伤外,胸壁组织会有些挫伤,甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的,程度可以不同,强忍则是不必的。手术后24小时内,由于手术中麻药(主要是芬太尼类药物)的作用尚未消失,一般病人并不觉得疼痛。但是,第二天开始,疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂,口服、注射或持续泵入。不用太担心,因为有医护人员的控制,很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大,范围很广,没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。如果病人没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况,就可以放心使用止痛药物,没有必要害怕一些不太可能的副作用。关于发热的问题如果心脏内没有感染性病灶,一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是,几乎百分之百的病人心脏手术后会出现发热。如果没有感染,这种发热通常持续3-4天,最长可以持续2周。分析其原因,一是体外循环对机体的影响,二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。首先,病人的体温一般都在37.5 C°左右,大多数不超过38.0 C°,38.5 C°以上的非常少见。第二,病人在发热前没有寒战或发冷的现象,通常是感觉身体微微发热。第三,病人没有中毒症状,如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四,吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效。第五,病人血像不高。所以,病人手术后发热不必紧张,只要注意上述情况,好好测量体温,如实告诉医生自己的感觉就可以了。手术后病人心脏中多有人工异物(如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等),一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎,导致严重并发症,故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断病人发生感染的可能性高于正常情况时,会加强抗生素治疗。这些都是我当心脏外科医生二十多年的经验,供你们参考。如果你看完后说:“我没有这些问题。”那么你已经做得非常棒了。如果你说:“说得太对了!我为什么没有早点儿看到呀!”,那只能说我们的缘分不够。但是你还是可以把你的亲身经验和这篇文章的内容转达给你身边其他将要接受心脏手术的人,让他们少走弯路。最后,祝你们手术及术后康复顺利。
经常有患友在好大夫网站上问我先天性心脏病会不会遗传,有的是夫妻中有一方有先天性心脏病,还有的是夫妻双方均健康但已经有过一个孩子得了先天性心脏病,但还想再生一个小孩,担心第二个孩子会不会有得先天性心脏病的可能。有鉴于这个问题比较具有普遍性,我特地把有关内容归集成文章供大家参考。 先天性心脏病的发病机制比较复杂,至今没有肯定的答案,只能说是遗传和环境多方因素复杂的相互作用的结果。但已知的危险因素包括:怀孕早期的病毒感染,海拔高度,孕期营养缺乏,羊膜的病变,胎儿受压,妊娠早期先兆流产,糖尿病、高血钙,放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用,母亲年龄过大等。另外根据统计,高海拔地区比如青海、西藏等先天性心脏病的发病率高于平原地区数倍,具体原因尚未查明。至于遗传方面,先天性心脏病具有一定程度的家族发病趋势,可能因父母生殖细胞、染色体畸变所引起的。但目前遗传学研究认为,多数的先天性心脏病是由多个基因与环境因素相互作用所形成,也就是说父母亲有先天性心脏病,并不能直接导致子女得病。 在先天性心脏病患者中,能查到病因的是极少数,目前能做的事就是加强对孕妇的保健。包括:孕期特别是在妊娠早期积极预防风疹、流感等风疹病毒性疾病、多吃蔬菜、补充维生素、适龄怀孕、不随便用药、定期产前检查、进行孕妇糖耐量筛查等。
患者您好!我是负责你的祝岩医生。祝贺您经过ICU的治疗搬至普通病房,转入普通病房后,家属就要承担部分护理及病情观察任务。由于我们手术量大,白天绝大多数时间都在手术室忙于手术,见面时间您觉得可能有点短,但这样并不会延误您的治疗。您每天的病情变化均记录于计算机中,我们可随时通过护士及电脑了解病情。如有紧急情况请迅速通知值班医生和护士,或者等我查房时告诉我。我们一般每天的查房时间大约是7:50,15:00-17:00和20:00-21:30。术后早期您可能会遇到以下问题,我们集中向您解释一下,如有不懂或其它情况---再单独问:1、切口、引流管处疼痛,胸部疼痛,这是术后正常现象,一般在术后1周或拔除引流管后可以逐渐消失或减轻。有些胸痛术后并没有马上出现,而是出了监护病房一段时间后才出现,这都是正常现象。任何时候都不应该去忍耐疼痛。如果您觉得疼痛,特别是因为疼痛不敢咳嗽、进食甚至呼吸,请一定告诉我或者值班人员(医生、护士)。我们可以给您注射止痛药减轻您的疼痛,有利于您的术后康复。建议你不要刻意的忍耐疼痛,这样只会增加你的痛苦而且无助于病情的恢复。传统观点认为使用止疼药不利于切口的愈合是错误的,其实没有任何影响,短时间应用也绝无成瘾的可能。2、您要适当主动咳嗽,无论是否能咳出痰来,对您的早期恢复都有好处。咳嗽可能会引起胸部刀口疼痛,但一般不会导致切口裂开。我告诉您一个不疼的窍门,咳的时候用一个软枕头轻轻压住伤口,疼痛就会减轻许多。道理主要就是减轻胸部切口的共振。没事的时候你家人也可以多给你拍拍背,帮助你咳痰。我们术后会用一些吸入性的药物来帮助您咳痰,所以请在做雾化吸入时尽量做深呼吸,将药物吸到肺脏的深部,有利于药物发挥作用,尽管这样可能会有些不适。3、伤口敷料一般不需经常更换,否则会影响愈合。我们在认为可以的情况下会尽早把它拿掉。引流管口的纱布会拿的晚一些。有些患者这两个切口象张着大嘴,挺吓人。有时还会有一些淡黄色的渗液。这些都是正常的,说明您的组织还健康,不用担心,一定会好。倒是有些患者胸部切口因为进食差而愈合得不好,需要经常换药,甚至到手术室清创。对于有些患者我们会在给他用红外线灯照射切口。红外线要距离切口25厘米左右,小心烫伤,自己家准备个台灯也可,每天最少3次。4、引流管可将您胸腔内积血、积液引出,避免发生心包、胸腔以及胸骨后的积液影响切口愈合和其他意外。因此引流管不能拔得太早。拔管的标准是24小时少于50毫升才行。患者和家人不用操心这个问题,我们的护士每天都会对您引流液的量、颜色做记录,一旦达到了拔管标准我们一定会及时处理的。引流管拔除2小时候后您就可下床活动。我们建议您尽量早期活动。以利于您的恢复。其实拔引流管之前您也可以拎着引流瓶到处走走,到阳光室晒晒太阳。5、这两天您可能会出现发热,一般不到38.5度。这可能是由于胸腔内积血、积液所导致的吸收热,可在1周后自行消失。您要小心的是不要感冒和腹泻。6、术后早期不用吃海参鲍鱼,一般正常饮食就好。每天的饮食还是建议少吃多餐,建议多吃鱼、牛猪羊肉、鸡蛋、牛奶等有营养的食物,您的切口愈合很需要它们。术后早期不吃肉蛋不喝奶的患者切口愈合明显没有吃肉的快,引流管也不容易早拔。我要告诉你缺钠,你可以适当吃点咸菜,否则最还少吃过咸的食物。还是不建议多喝水,同样的也不建议喝太多的汤、粥,果汁,吃西瓜等含水分多的东西。粥可以吃点里面的米粒。当然也不要把自己弄得太渴。宣传板上写的不吃大叶青菜等饮食注意事项理论上都是对的,但是对于中国人这样的生活方式并不适用,也不适用于所有患者。而且实际生活中很难完全执行。其实多吃青菜无非就是容易影响抗凝,我认为可以通过增加抗凝药物的剂量等方式解决,不会有太大影响----生活质量还是很重要的。7、您每天的的尿量是我比较关心的,所以你要拿个本子每天记录每次的尿量,颜色,在我查房时统计好(算加法)告诉我。另外还要注意患者的大便颜色,黑色或太深都要告诉我。8、您还可能感到郁抑、食欲不振、恶心、呕吐、睡眠不佳、下肢肿胀,心跳快、呼吸快,均为手术后早期反应,可逐渐恢复。经常恶心的话可以自己买点胃动力药(比如吗丁啉,加斯清更好些),或者告诉我,每天餐前半小时肌肉注射胃复安(止吐,加速肠道蠕动),几天后就可以缓解9、咽部疼痛、排尿困难是由于手术中气管插管及导尿管所至的轻微损伤,数天后消失。10、搬到普通病房后您仍需药物治疗,以改善心功能,纠正手术前存在的水、电解质及酸碱平衡紊乱,以及抗炎治疗。故在病房期间,您每天需输液。此外我们还要定期抽血检查生化指标,调整药物用量,最终使您康复出院。11、 一般在术后7—10天切口愈合良好时,我会为您拆线、通知出院。您在出院当天中午以前可离开医院。一般15个工作日后到我院病案室复印病历等处理住院报销问题。12、您的家人知道您做手术了,天天来看您。您告诉她们,无论是出于关心还是好奇,首先要让您好好休息,恢复好了再说。长时间的探视会影响你的情绪,休息,还会引起不必要的切口感染。我们提倡孝心和感情体现在平时,住院期间表达的不算数。13、出院后的注意事项和用药我们另外还有一张说明书。出院后遇到问题可与我联系或到门诊四楼心外科门诊看病。我的联系方式暂时就是这个好大夫,可以随便问问题并上传检查结果照片,比打电话要方便。有急事请打电话。最后祝早日康复!
什么是室间隔缺损?室间隔缺损是存在于心室间隔上的孔。心脏共有四个心腔,位于心脏上部左右两部分的分别是左右心房,位于心脏下部左右两部分的分别是左右心室。正常的心脏中,左侧与右侧的心腔是被间隔组织分隔开的。房间隔分隔左右心房,室间隔分隔左右心室。通常情况下,新生儿在刚刚出生时,房间隔上都留存有小孔,这个孔在随后的数周内自行闭合。室间隔上是没有孔的,如果存有孔洞,即为室间隔缺损。室间隔缺损是最常见的先天性心脏病,在新生儿中的发生率约为0.1-0.4%,占所有先天性心脏病的20-30%。室间隔缺损是先天性心脏病婴幼儿就诊的最常见病因。室间隔缺损对患儿的影响有哪些?室间隔缺损有不同的部位和大小之分。室间隔组织是由几种不同的组织成分共同构成的。有些部分是心肌组织构成,有些部分是由纤维组织构成。室间隔缺损的位置和大小可以决定其产生的影响。如果室间隔缺损很小,则往往是在例行的体检中由于发现心脏杂音而发现。大部分室间隔缺损可以自行闭合,存在于肌部的室间隔缺损尤其如此。即使未自行闭合,如果室间隔缺损较小,通常也不会带来严重的健康问题。当然,在少数情况下,小的室间隔缺损合并其他一些心脏畸形时,许多问题会随时间推移逐渐显现。因此,室间隔缺损在没有自行闭合之前都需要定期到心脏科医生处检查。如果室间隔缺损较大,在出生后的几个月里就可以对患儿产生严重的影响。出生前,患儿左右心室的压力是相同的。出生后,随着呼吸的出现,肺血管内与右心室的压力就开始下降。经过2-4周,肺血管内压力就逐渐稳定在较低的水平上,大约是主动脉压的1/3左右。在出生后最初的1-2周内,患者即使有较大室间隔缺损,也可以生长发育的很好。但随着右心室的压力下降,血流开始从左心室通过室间隔缺损流入到阻力相对较低的右心室,并逐渐产生充血性心力衰竭。如果室间隔是中等大小,其预后较为多样化。有时可以与大室间隔缺损一样产生充血性心力衰竭,有时则与小室间隔缺损一样仅仅需要定期复查观察病情变化。室间隔缺损是不会自行增大的。室间隔缺损会随着周围组织的遮挡而逐渐变小甚至完全闭合。因此,当婴幼儿最初被发现有室间隔缺损时,通常不推荐立即进行手术治疗,而是进行临床观察,或者通过药物治疗充血性心力衰竭,让室间隔缺损随着时间延续而自行闭合。室间隔缺损的症状和表现?室间隔缺损有非常典型的心脏杂音,通过心脏杂音医生可以判断出室间隔缺损的大小和位置。然而,刚刚出生时,室间隔缺损所产生的杂音并不十分明显,较大的室间隔缺损更是如此。只有当血流大量通过室间隔缺损流入肺部时,才可能听到杂音。与较大的室间隔缺损相比,较小的室间隔缺损产生的杂音会更响亮。室间隔缺损自行闭合的过程中,所产生的杂音是逐渐增大的。想想花园里的浇水的水管就可以明白,如果让水自地由从水管中流出,声响很小,但是如果用手指挤住出口,使水流喷射而出时,声响就很大。在室间隔缺损中,杂音的产生也是同样的道理。必须记住,较响的杂音并不意味着较大的缺损。室间隔缺损较大时,经室间隔缺损进入肺部的血流量过大,将出现充血性心力衰竭,这主要会表现在生长发育上,最初几个月中体重不增加,发育差。经室间隔缺损进入肺部的血流量并不太多时,通常不会影响患儿的生长发育,而仅仅出现轻微的症状,比如呼吸急促等。如果患儿在最初的几个月里生长发育良好,说明室间隔缺损的大小不会引起充血性心脏衰竭,则可以继续观察。如果在最初的几个月里就已经出现了充血性心力衰竭,则往往需要进行通过手术进行修补术。较大的儿童中,室间隔缺损的表现可能是乏力,与同龄儿童相比,运动耐力减低。如何确诊室间隔缺损?正如前文所述,室间隔缺损产生典型的心脏杂音,通过体格检查就可以发现。杂音随着生长发育会产生变化,有时因为室间隔缺损变小了,有时因为经过室间隔缺损分流的血流量增多了。由于室间隔缺损造成心脏泵血的负担加重,有时能看出胸部较为明显的心脏搏动。患儿同时可能出现呼吸急促,呼吸费力,心动过速等。心电图可以帮助判断心脏的是否因为室间隔缺损而增大。X线胸片也同样可以帮助判断充血性心力衰竭的进展,可以了解心脏的增大程度,进入肺部血流量的增多程度,这些在出生后会逐渐加重。心脏超声也是必要的。如果室间隔缺损的诊断不太明确,或者可能合并有其他的心脏畸形,心脏超声就可以确诊。中等或者巨大的室间隔缺损必须进行超声检查进以便给心脏科医生提供心内畸形的确切信息。而小室间隔缺损由于有自行闭合的趋势,可以不反复进行心脏超声检查。在少数情况下,还需要进行心导管检查。心导管检查可以了解经过室间隔缺损分流进入肺部的血流量多少,可以帮助判断患者是否需要进行手术。如何治疗室间隔缺损?较小的室间隔缺损,尤其在年龄较大的儿童中,可以2-3年进行一次检查,而较大的室间隔缺损,尤其在婴儿中,检查的频率可能会以周来计。如果合并有心脏衰竭的表现,还要口服药物进行治疗,通常可以服用利尿剂以便排出体内多余的液体,减轻心脏负担,还需要服用地高辛以增强心脏的收缩,有时,降低血压的药物也可以帮助减轻心脏的负担。对于进食困难、发育欠佳的患儿,需使用高能量的营养配方进行喂养,甚至通过鼻胃管将食物直接送入胃内的方法来促进生长发育。目的在于控制心脏衰竭的程度,使患儿赢得生长发育的时间。随着生长发育,室间隔缺损可能变小,对机体的影响也逐渐减小,室间隔缺损最终可能痊愈。如果室间隔缺损产生的症状难以用药物控制或者有证据表明心脏的负担过重,就需要手术修补室间隔缺损。单纯室间隔缺损修补术的成功率在99%以上。目前,介入方法治疗室间隔缺损还在临床研究阶段,这种新方法尚没有获得广泛的接受。室间隔缺损的长期影响是什么?如果较小的室间隔缺损没有自行闭合,通常不会带来什么问题。仅仅可能轻微增加发生感染性心内膜炎的风险,尤其是有口腔治疗的时候。如果有室间隔缺损,在进行口腔科治疗前,医生一般会给予一次抗生素,减小感染性心内膜炎的风险。如果室间隔缺损已经闭合,则完全不存在这方面的问题。如果较大的室间隔缺损没有闭合,可能带来两方面的问题。一:室间隔缺损引起的心脏衰竭会导致患儿生长发育迟缓,也会影响到大脑的发育。因此,这段时期内营养支持相当关键。而且,室间隔缺损的患儿会经常出现肺部感染,比其他的儿童更严重也更频繁。二:如果室间隔缺损未闭合,肺动脉血流量就持续增多,数年后,肺血管壁就会因此增厚,产生严重的肺动脉压增高的后果,患者会肺动脉压早期增高是可逆的,但是逐渐会进展为不可逆的病变。在成年人,这类患者只有进行心肺联合移植这种唯一的治疗选择。所幸“Eisenmenger综合征”是极少出现的。室间隔缺损只要能够及时发现并且恰当的治疗,患者可以获得与其他人毫无二致的幸福生活。出现“Eisenmenger综合征”或者肺血管病。肺动脉的压力超过主动脉压时,肺动脉内未氧合的血液会经过室间隔缺损流入主动脉与其中的氧合血混合,这种混合导致的后果是患者出现紫绀。上图即是此种表现。
随着人口老龄化的加深,主动脉瓣狭窄的发病率在逐渐增加,在西方国家已经成为仅次于二尖瓣脱垂的常见心脏瓣膜病,好莱坞动作巨星阿诺施瓦辛格就曾接受过主动脉瓣置换术。主动脉瓣狭窄将是心外科医生今后重点关注的治疗领域之一。病因主动脉瓣狭窄是指各种原因导致主动脉瓣肥厚、钙化和(或)瓣叶、瓣膜融合,进而导致左室流出道梗阻的一种疾病。年轻患者的病因多为先天性主动脉瓣二叶畸形(这种先天畸形很有特点,今后值得为它做个专题),中老年患者则多为瓣膜的退行性改变。主动脉瓣狭窄可能与内皮细胞激活及粥样斑块形成有关,但尚无证据表明他汀类药物能够在延缓退行性主动脉瓣狭窄的进程中起到决定性作用。相反,有证据表明他汀类药物能够延缓风湿性心脏病引起的主动脉瓣狭窄的病情进展。在经济欠发达地区,风湿性心脏病仍是瓣膜疾病的主要病因,而在经济发达地区,风湿性心脏病发病率已经显著下降,近些年来我国瓣膜病的分布特点符合这种特征。风湿性心脏病很少单纯累及主动脉瓣,一般均以联合瓣膜病的形式出现。临床症状中度及以下的主动脉瓣狭窄一般无临床症状,甚至有的重度狭窄患者也毫无不适感,这是因为左心室心肌的代偿功能很强,狭窄对血流动力学无明显影响。所以如果一个主动脉瓣中度以下狭窄的患者整日抱怨胸闷、气短、心前区不适,你需要审慎评估症状与主动脉瓣病变的因果关系,否则贸然手术的结果是患者术后症状无改善反倒背上了需要抗凝的负担,届时将进退两难。重度狭窄可能会出现心绞痛因而易与冠心病混淆,这是因为室壁张力的增大、心肌需氧量增加以及心室肥厚后心肌组织氧供相对减少,肥厚的心肌对缺血更加敏感,更易出现心内膜下心肌缺血。当左室流出道梗阻进一步加重,心输出量也会进一步下降,可能导致活动后晕厥甚至猝死。主动脉瓣狭窄患者较易出现房颤,而快速房颤的发作也会进一步降低心输出量、加重临床症状。诊断临床上多数患者是体检发现了心脏杂音,进而检查发现了主动脉瓣狭窄,有症状的患者比例并不太高。二维超声心动图结合多普勒测量是评估主动脉瓣狭窄程度的重要辅助检查,见表格 1。超声测量瓣口面积需要一定的技术和经验,而血流速度则操作误差较小,因此更常用血流速度来评估主动脉瓣狭窄程度。超声还可以发现左室肥厚,左室肥厚的程度也是评估手术安全性的一个因素。表格 1 超声心动图测量与主动脉瓣狭窄程度的关系参数轻度中度重度血流速度(m/s)<3.0< span="">3.0~4.0>4.0平均跨瓣压差(mmHg)<25< span="">25~40>40主动脉瓣口面积(cm2)>1.51.0~1.5<1.0< span="">手术之前需要详细评估主动脉的情况,主动脉瓣病变尤其是先天性二叶畸形有时会合并主动脉的病变。40岁以上的患者需要评估有无合并冠心病的可能,尤其是危险因素较多的患者,而50岁以上则无一例外需要冠脉造影除外冠心病。治疗目前最安全有效的治疗手段仍是外科手术置换主动脉瓣,手术需要全身麻醉、正中开胸、体外循环、全身降温、心脏停跳,停跳后切开主动脉壁,显露主动脉瓣,切除病变瓣膜至瓣叶根部,用12-15针间断缝合植入人工瓣膜。然后关闭主动脉切口,恢复心脏血流灌注,心脏复跳,撤除体外循环,关胸手术结束,听起来好像不复杂,但这里面的风险可数不胜数。例如,主动脉瓣环尺寸太小会给手术操作带来很大困难,要么只能勉强放下尺寸偏小的人工瓣,对改善症状的作用相对不够满意,要么采取扩大瓣环的手术,但技术要求更高,风险更大,手术时间成倍延长,且一旦出现并发症,处理起来相当棘手。值得强调的是,到目前为止,任何人工瓣膜的血流动力学表现均远逊于人类自己的天然瓣膜,所以瓣膜置换手术远称不上是一个完美的解决方案。机械瓣膜经过几十年的发展,最终定型为双叶瓣,对于小瓣环的患者,还有环上式设计以尽可能增大EOA(有效瓣口面积),双叶瓣在关闭时有两束血液返流是不可避免的,瓣膜型号越大,返流量越大,客观上返流的血液冲刷瓣叶表面在一定程度上降低了血栓形成的几率。生物瓣基本是三叶式设计,但其EOA一般比同等型号的机械瓣还要小,也多多少少存在中心性返流。换句话说,一个崭新的人工瓣植入体内后,就已经存在轻度狭窄和轻度关闭不全的先天不足了。手术时机的选择非常重要,和肿瘤性疾病不同的是,心脏瓣膜病即使早期发现,也无法通过早期干预阻断疾病的进展。太早做手术的话,虽然手术操作的难度较小,恢复也较快,但患者体会不到手术的获益,而且过早的进入终生抗凝的生活中,也带来了不小的麻烦;太晚做的话,心功能受损严重,术后心功能不全的风险很大,而且更麻烦的是,往往这时瓣叶的钙化非常严重甚至累及到瓣环,给手术操作带来极大的难度和风险,保留钙化组织将造成缝合不够确切牢固,术后瓣周漏的风险增大,彻底清除钙化组织可能会造成主动脉壁破损,修补起来费时费力还存在主动脉根部出血的巨大风险。同时病变晚期的主动脉壁也更加薄弱,主动脉切口缝合易出血,有的患者主动脉壁继发病变甚至需要同时更换一段人工血管,这就更增加了手术的难度和风险。在考虑手术指证时,主动脉瓣狭窄的程度和有无临床症状是两个最重要的因素。几种确定的手术指证包括:1.重度主动脉瓣狭窄伴有临床症状。2.重度主动脉瓣狭窄无论是否有临床症状,同时需行冠脉搭桥等其他心脏手术时。3.重度主动脉瓣狭窄伴有左室功能受损(EF值<50%)。重度主动脉瓣狭窄没有明显症状的患者,原则上也可以纳入手术适应证,因其迅速进展的可能性较大,即使患者拒绝手术,也应当密切随诊,随诊期间如果出现运动后心绞痛、低血压等表现也应尽快手术,或者瓣口面积<0.6cm< span="">2,血流速度大于5m/s,都应当考虑手术。如果主动脉瓣狭窄程度为重度以下,不合并其他心脏疾病时,有无症状不能作为是否接受手术的决定性因素,此时的决策需要临床医生综合考虑多种因素。欧洲心脏病协会和美国心脏病协会定期会更新瓣膜性心脏病的治疗指南,其中对主动脉瓣狭窄的治疗有很详尽的描述,由于我国没有这样的治疗指南,我们只能参考欧美国家制定的标准。但是,亚洲人和欧美人体质不同,完全照搬欧美指南可能并不适用于所有的中国患者。针对高龄高风险的主动脉瓣狭窄患者,最近10年来最有发展前景的技术就是经导管主动脉瓣植入术(TAVI),它是对那些身体状况较差,无法耐受常规外科手术的患者,采用介入技术,从外周动脉或心尖部穿刺送入一枚生物瓣至体内,在不切除原有病变瓣膜的基础上,原位植入一枚新的生物瓣,植入的过程主要依靠球囊扩张以及瓣膜自带的锚定装置固定于周围组织上。显然,靠这种办法植入的人工瓣膜开口面积更为有限,但能解决主要的流出道重度狭窄问题就足够了,剩下的主要是考虑如何降低植入过程中的并发症:如脑栓塞、瓣周漏、III度房室传导阻滞及冠脉开口阻塞。本文的主要目的不是讨论TAVI的优劣,今后如有机会定当专门写一篇文章,深究一下TAVI手术的前世今生和未来的发展前景。主动脉瓣狭窄虽然是一个很令人沮丧的疾病,但目前的技术条件下大多数患者的疗效还是让人满意的,我相信未来对于它的治疗手段将会更为有效、更加微创和更加安全。
近些年来,有越来越多的患者咨询我:我的病能不能做“微创手术”?,可见,微创外科的理念已经由行业内逐渐向全社会普及,所以我觉得有必要写一篇短文,来普及一下心脏外科里的“微创”理念。 微创这个概念,其实学术界一直有争议,目前并没有一个准确的定义来区分什么样的手术算是微创,什么样的手术不算微创。那么从外科学发展的历史长河来看,其实外科手术自始至终都是在不断“微创化”的,例如,早期的乳腺癌根治术甚至扩大根治术,其切除范围广,创伤巨大,术后功能障碍较多,已经逐渐被切除范围越来越小的保乳手术替代,患者术后收获了更好的生活质量以及同样的生存率,这一切的取得,与对疾病认识的深入、外科技术的进步、治疗理念的发展均息息相关。也就是说,通过不断减少手术创伤获得了与传统手术方式相同的治疗效果,或者不逊于传统手术方式的疗效但获得了更好的生活质量,这就是微创外科生存的土壤。 心脏外科是外科学里起步较晚、发展较快的一个学科,上世纪50年代体外循环技术的出现,才带来了心脏外科的突飞猛进,这是心脏外科手术的先天不足。所以,时至今日,在其他微创外科高歌猛进的时代,心脏外科的微创化依然停留在比较低的水平,这源于根本的治疗技术并没有突破性的进展。 目前心脏外科的微创治疗包括以下几个方面: 1.正中小切口手术。是指通过比传统正中开胸手术小一些的切口,部分劈开胸骨,显露需要手术操作的部位,进行简单先心病矫治、冠脉搭桥及瓣膜置换手术。这类手术除了切口小一些、胸骨没有完全劈开以外,与传统正中开胸手术并无两样,它的优点在于部分保留了胸骨的完整性,术后胸骨裂开、伤口感染的发生几率下降,另外出血量也相对较少,术后引流量较少,患者恢复比较快。它的缺点在于显露相对比较困难,手术操作难度较大,不能进行复杂病变的治疗。例如冠脉搭桥时一般仅用于单支前降支病变的患者,如需要处理右冠脉病变和回旋支病变,这种切口显露病变非常困难,近端吻合难度很大,有时根本无法完成。另外,对于一些心脏瓣膜病患者,如果瓣膜病变很重,心脏扩大十分严重,这种切口也不适合。 2.右侧腋下小切口手术。是指患者手术过程中采取左侧卧位,手术不劈开胸骨,而是通过右侧腋下的肋间切口进入胸腔,再从胸腔进入心包腔显露心脏进行手术的方式。这类手术仅适合婴幼儿先天性心脏病矫治手术,包括房间隔缺损修补、室间隔缺损修补甚至法洛氏四联症矫治术,而更复杂的手术就无能为力了。成人由于胸腔很深,再采取这种手术入路难度较大,一般也不考虑这种方式了。它的优点在于切口隐蔽,普通衣服可以有效遮蔽切口,对于小女孩尤其适用,同时由于没有劈开胸骨,保留了胸廓的完整性,术后鸡胸等胸廓发育不良的情况也可以避免,而且今后如需二次心脏手术,给传统正中开胸入路也提供了一次机会。它的缺点是无法完成更复杂的手术。 3.右前外侧小切口。是指在前方胸骨旁的肋间做小切口入路,进行包括简单先心病矫治、瓣膜置换的手术方式。这种切口较正中小切口更小,因此能处理的病变更为有限,而且需要在腹股沟处另做一个切口进行股动静脉插管建立体外循环。也就是说,胸部虽然只有一个小的切口,但是在别人看不见的腹股沟处,其实还有一个切口。它的优点只有美观了,手术操作的困难程度简直不忍直视,正所谓“患者微创,医生重创”,因此这种微创入路被淘汰也是迟早的事情。 4.胸腔镜手术。胸腔镜最先在胸外科得到普及,从最早的肺大泡切除、部分肺叶切除到食管癌根治,应用范围越来越广。然而胸腔镜在心脏手术中的应用,还是历史比较短的。目前能做的手术包括简单先心病矫治、二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、主动脉瓣置换(难度较大)、心房粘液瘤切除、房颤射频消融等。它的优点在于切口进一步缩小,只有两个1-2cm的眼和一个4cm的切口,但手术视野的显露却非常好,由于摄像头的应用,往往能在心内直视时获得比肉眼更清晰的术野;另一个优点是手术结束后收尾工作非常迅速,没有传统开胸手术极其艰难的关胸过程,出血很少,这对于术后管理、患者恢复都非常有利。它的缺点在于手术视野是二维平面化的,需要手术医生经过一定的训练才能适应,有较传统手术更长的学习曲线;此外手术器械是特制的,不同于传统手术直接握持的器械,操作镜下缝合、打结都比传统手术更难更慢,因此不适合进行冠脉搭桥这种需要精密缝合的显微外科手术。虽然目前也有一些单位尝试进行胸腔镜下冠脉搭桥手术,但是仅限于左乳内动脉-前降支这种单支病变的吻合手术,尚无法完成更多血管的吻合,而且远期效果还不得而知,因此目前在冠脉搭桥领域,胸腔镜手术未来还有很长的路要走。胸腔镜手术的另一个缺点是要求患者肺部(主要是右肺)没有手术史、肺功能要足够好,因为右肺有过手术史的话,胸膜腔内有粘连,无法置入胸腔镜器械,手术过程中,右肺需要塌陷以提供视野显露,所以要求仅通过左肺进行单肺通气,肺功能不好的患者不能耐受单肺通气也就无缘这种手术方式。此外,胸腔镜手术也需要在腹股沟处做切口经股动静脉插管建立体外循环,虽然操作熟练后胸腔镜手术的总时间和传统手术不相上下,但心脏手术中最重要的两个时间:体外循环时间和主动脉阻断时间却明显超过传统手术,这意味着你的心脏在手术过程中需要停跳更长时间,这在某种程度上说与微创的理念相悖。但总体上说,胸腔镜还是现阶段性价比最高(为什么说性价比?因为后面会提到一个高富帅)、发展前景最好的微创心脏外科技术。 5.机器人辅助心脏手术。这里的机器人就是达芬奇手术机器人系统,这是美国人在航天科技研究中的产物,目前在泌尿外科、妇产科、普通外科都有广泛的应用,心脏外科可以用于简单先心病矫治、二尖瓣成形及置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形及置换、心房粘液瘤切除、房颤射频消融、冠脉搭桥术等,可以这么说,达芬奇系统是一种更高级的胸腔镜,能在胸腔镜下完成的手术,都可以通过达芬奇系统完成,胸腔镜下操作有困难的手术,达芬奇系统往往可以轻松完成。这是因为达芬奇系统提供了一个三维的手术视野,与外科医生肉眼直视的立体效果一样,同时还有放大效应,术野更加清晰;此外,达芬奇系统的机械臂比人手更灵活,具有更大的自由度,能实现人手都无法完成的高难度动作,给手术操作提供了极大的便利。可以说达芬奇系统是现代高科技在医学上的完美应用,是目前这个阶段微创心脏外科的最顶尖水平。那么,是不是达芬奇系统就完美无缺,可以取代传统外科手术了呢?很遗憾,答案是否定的。首先,达芬奇系统全球仅此一家,别无分店,想要安装机器,2000万元购置费用,后期还有维护保养的费用,是一笔不小的投入,一般医院无力承担,也无法大规模普及,同时机械臂属于医疗耗材,使用10次后会自动锁死,只能购买新的(资本家真黑啊),这部分成本只能转嫁到患者来承担,昂贵的手术费用必将超过大多数人的支付能力以及国家医保支付能力。其次,机器人的介入使得外科医生和患者不再直接接触,而是通过机器的作用,将外科医生的操作指令传递到机械臂上进行手术,而机器就一定有发生故障的时候,美国已经有过机器在手术过程中发生故障从而造成患者不良事件的报道。最后,达芬奇系统仍然是一种腔镜手术,仍然需要选择适合的患者群,一些病变复杂的患者注定与它无缘。胸腔镜手术的禁忌证与它基本上相同,力所不及之处也半斤八两,例如目前仍然只适合完成前降支单支病变的左乳内动脉-前降支吻合,依然不能很好的完成多支血管的冠脉搭桥术。 6.腔内介入治疗。不是在说心脏手术吗?怎么转进到介入治疗了?没错,腔内介入治疗的野蛮生长正在蚕食心脏手术的生存空间。让我们把时钟向前倒推40年,在70年代冠脉搭桥术刚出现时,冠心病的治疗主要是外科医生主导的,后来介入技术出现后,冠脉支架逐渐动摇了冠脉搭桥的统治地位,今天如果您患上了冠心病,除非脑子烧糊涂了,否则不可能直接来找外科医生给你做搭桥手术,一定是先去内科看看能否介入治疗。到目前为止,冠心病的治疗仍然是药物治疗、介入治疗、冠脉搭桥三足鼎立,但冠脉搭桥的适宜人群已经属于被药物治疗和介入治疗筛选过的高危患者了。未来会不会有一天,介入治疗发展到极致,所有的冠心病都可以通过介入治疗获得满意疗效呢?完全有可能。在另一大疾病领域,介入技术近10年来可谓是大出风头,那就是经导管主动脉瓣植入术(TAVI),之所以称之为植入术而不是置换术是因为原有瓣膜并没有被切除,而是新植入的人工瓣膜把它用蛮力挤到了一边,这个过程说起来容易做起来相当难,需要一系列技术做铺垫才能安全进行,即便如此,还是有很高的并发症发生率以及死亡率,因此目前仅用于高危、高龄且不适合进行外科手术换瓣的主动脉瓣病变患者。年轻的主动脉瓣病变患者还是老老实实接受传统外科手术吧,效果更好也更安全。经导管二尖瓣成形也是二尖瓣关闭不全的一种治疗方式,这种技术更加“简单粗暴”,用一个特制的“夹子”,在超声引导下进入心腔,把二尖瓣前叶和后叶返流最重的位置一夹,返流量减少就算完事,先凑合几年,未来返流量再次加重时再考虑外科手术换瓣。这种方式确实创伤小、恢复快,但却彻底断送了患者二尖瓣成形(修复)的可能性,这种微创的理念究竟孰是孰非,值得每一个人深思。在先心病方面,动脉导管未闭基本上99%都可以通过介入封堵治疗获得满意效果,房间隔缺损也有相当大一部分可以介入封堵。室间隔缺损目前并不推荐介入封堵,这是因为膜周部室间隔缺损介入封堵易损伤传导术导致三度房室传导阻滞,需要安装永久起搏器;干下型室间隔缺损介入封堵易损伤主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全,远期可能需要置换主动脉瓣,而这两种风险传统开胸手术也有,但几率非常低。更复杂一些的先心病,只能通过开胸手术治疗,介入技术目前完全是无能无力。 TAVI 房间隔缺损的介入封堵 总结一下,微创是每一个外科医生毕生应该追求的理想,我们做年轻医生时开始切阑尾,可能都会做一个比较大的切口,为的是显露更清楚,当你做的很熟练时,就可以逐渐减小切口,最后大家比谁做的切口小,这就是技术的进步。但是不论你做多小的切口,一个基本的原则就是你得对安全的完成手术有足够的信心,心脏手术是高风险手术,术中的意外情况一旦发生,病情恶化速度非常之快,结局也往往非常悲惨。在选择微创手术的方式时,一定要结合自己可以掌控的资源、患者的病情特点、病情严重程度,做出最有利于患者安全的手术方式,不盲目追求小的切口。患者也需要注意倾听医生的建议,每个人的病情都不完全一样,他的病情也许适合微创手术而你却未必,未来的治疗技术和理念一定是个体化的,万万不可迷信和盲从。注:文中图片部分来自网络检索,部分来自《Carpentier's Reconstructive Valve Surgery》2010
最近大家都被中科院理化所和北医三院的孕妇事件刷屏了:中科院34岁高龄孕妇杨女士在北京大学第三医院住院期间突发急性主动脉夹层猝死,网曝死者家属不能理解,大闹该医院产科。为什么连北医三院这种大型医院都没有及时发现、诊断和治疗主动脉夹层呢?急性主动脉夹层到底是一种什么样的疾病呢?事实上,主动脉夹层并不罕见,人群中的发病率约为每年5-10人次/百万人口,近两年的发病率呈上升趋势,因为主动脉夹层发病很急,在发病后48小时内死亡率可达50%,一周内死亡70%,因此它被称为“人体内的血管炸弹”,是一种非常凶险的疾病。 要了解主动脉夹层,就得先从人体主动脉的解剖说起。主动脉是人体动脉的主干道,所有重要的分支动脉都是由主动脉发出的。主动脉的壁有三层结构,从内向外依次是动脉内膜、中膜和外膜。主动脉直接受心脏泵出的血流冲击,其内膜承受巨大的血流压力。一旦在某种情况下,动脉内膜出现破损,血流将从破损处进入内膜下,造成内膜与中外膜分离从而形成动脉壁的夹层,也就是形成了动脉壁上原本不存在的腔隙——假腔(图1)。在血压升高的情况下,强大的血流压力进一步撕开动脉内膜裂口,造成主动脉夹层的范围扩大。如果主动脉夹层的外膜也被冲破,那么病人将发生大出血而立即死亡。 主动脉夹层的易发人群 主动脉夹层多发于男性,男女发病率之比约为25∶1,常见的发病年龄在4570岁,目前报道最年轻的病人只有13岁。主动脉夹层常见的病因有高血压、动脉硬化、马凡氏综合征等,其中以高血压、动脉硬化为最常见病因。高血压患者起病10-15年后,便进入主动脉夹层的好发年龄段。近几年,我国人群高血压发病率明显升高,已达10%,患者人数高达1.2亿,并以每年三百万人以上的速度继续增长。而且我国高血压人群有两个特点:一是年轻患者比例升高,二是不稳定型高血压患者增多。这也是我国主动脉夹层发病率明显上升的主要原因。在高血压患者中,血压波动大、未获良好控制的患者与血压平稳、控制良好的患者相比罹患主动脉夹层的风险增加,严格控制血压能有效减少主动脉夹层的发生。在40岁前发病的女性中,50%发生于孕期尤其是在妊娠后期,血容量、心排出量增加及血压升高可能是其危险因素;另外,妊娠晚期妊娠妇女体内雌激素和孕激素处于高水平,能使主动脉发生退变,主动脉壁的弹性纤维结构完整性的受到破坏,可促使主动脉夹层的发生。 主动脉夹层的表现 主动脉夹层患者常表现为突发性胸背部剧烈疼痛,往往伴有大汗淋漓、呼吸困难。这种疼痛在后背部常会向下发展,感觉就像要把皮肤撕裂一样,这就是医学上所谓的“撕裂样疼痛”,对主动脉夹层的诊断具有重要的指导意义。由于主动脉内膜撕裂,血液就沿着缝隙流到血管的内外层之间——夹层(假腔)内,而原有的血管腔(真腔)可能被假腔压瘪,导致相应部位分支动脉管腔狭窄或闭塞,出现相应脏器供血不足的表现:比如脊髓供血受阻会出现突然的截瘫,肾脏供血受阻会出现无尿,内脏供血障碍会出现腹痛等;动脉夹层也可以沿破口向周围发展,撕裂到颈动脉的部位,可能导致大脑供血不足致晕倒甚至昏迷;有些夹层撕裂到升主动脉根部、主动脉瓣膜甚至冠状动脉,导致心衰乃至心跳骤停。同时内膜撕裂后血液压力直接作用于动脉外膜,主动脉壁变得十分薄弱,如果血压过高、或剧烈咳嗽、甚至大便时屏气,也可导致夹层破裂,发生大出血而死亡。 主动脉夹层的诊断 近年来各种检查方法对确立主动脉夹层很大帮助,超声心动图、CT动脉造影、主动脉血管造影、磁共振均可用来诊断,对考虑手术者主动脉造影可作为诊断及治疗的最佳手段。临床上以“胸背部撕裂样疼痛”加心超或CT动脉造影为诊断主动脉夹层的最常用、最有效的方法,CT动脉造影可明确主动脉夹层破口位置及假腔大小及对重要器官的影响等情况(图2)。 主动脉夹层治疗方法 主动脉夹层是一种很凶险的疾病,死亡率很高,一旦发现必须立即手术治疗。 临床上根据主动脉夹层发生的部位不同,其治疗方法亦不同。简单地说,破口位于左锁骨下动脉以远处的主动脉夹层称之为B型主动脉夹层,破口位于升主动脉的则称之为A型主动脉夹层。 B型夹层:我们可以选择微创手术腔内支架治疗。这种术式不需要开胸,仅需在大腿根部作一2公分的微小切口,在x线透视监视下,将内含适当规格的主动脉覆膜支架由股动脉导入,到达主动脉破口部位后,打开管状的支架并固定在主动脉内壁,从而将动脉内膜裂口封闭。这样主动脉内的血流就会从支架腔内通过,而不会继续通过裂口进入假腔内,从而避免了夹层进一步发展甚至破裂的风险。而动脉夹层的假腔内的残留血液会逐渐形成血栓凝固最终转化为纤维疤痕。这种腔内治疗手术时间短,创伤小,术后恢复快,许多病人术后当晚即可进食,次日即可下床活动,手术并发症发生率和死亡率均大大降低,使许多不具备耐受传统手术条件的患者能获得有效的治疗而得以延长生命。 A型夹层:急诊手术,难度非常大。因为主动脉夹层破口已经累积升主动脉及脑部血管,常规的方法是做开放性手术,把撕裂的血管用人造血管换掉,消险主动脉夹层的破裂口,但由于手术难度极大,上海乃至全国也没有几家大医院能完成,而且手术后还可能出现包括了截瘫、脑梗等多种严重并发症,给患者及其家属带来了极大的心理和生理负担!大家可能在想,那能不能A型夹层不用大手术置换血管而进腔内进行腔内支架治疗呢?上海新华医院心脏大血管外科是国家临床重点专科,在全国最早建立同期进行杂交手术的复合手术室,并在国内率先成功开展了A型夹层的腔内支架的微创治疗,取得了满意的疗效。随着医疗水平的不断进步,最近少数单位也相继开展了A型夹层的微创治疗。 在此冬季来临之际,我们提醒广大患者,尤其伴有高血压的人群,要控制好血压,因为寒冷可引起血压的升高与不稳定,一旦出现突发的胸背部剧痛,应及时就诊,警惕体内“血管炸弹”的引爆。如果发现并诊断为主动脉夹层,在手术前后期间我们还应该注意以下几个方面:一、日常生活方面 保持患者绝对卧床休息,注意不要排便用力和咳嗽用力。经常帮助患者床上翻身、进餐、饮水;饮食合理,以清淡、易消化为主,多吃些水果等富含维生素的物质,最好多吃些半流质食物。二、心理方面 注意患者的情绪心理,避免出现焦急、紧张、悲观等负面情绪,与患者多聊天,排解不良情绪,保持心情愉快,教与患者该疾病的信息和治疗护理,帮助其建立信心,使之积极配合医生治疗,变被动接受为主动参与。三、控制血压 日常要定时对血压进行监测,最好早晚一次。高血压和左心室收缩力和收缩速率,会加快主动脉夹层的剥离、扩展,加重病情。保持血压稳定对于该病的治疗康复有重要的临床意义。测量血压时,应同时测量四肢血压,以健侧肢体血压为真实血压,作为用药的标准。四、紧急情况急救 突发剧烈疼痛,甚至出现休克时,要镇定冷静应对。临床发现,90%的患者起病时胸背部会发生撕裂般的剧烈疼痛,疼痛会沿着夹层分离方向周边放射,脸色变得苍白、皮肤湿冷、出汗多、呼吸急促及脉搏快弱等休克现象,此时关键是保持冷静,帮助患者缓解疼痛,不要轻易移动患者,让其保持舒适的体位姿势,进行减压和止痛。平时要注意观察疼痛的时间、部位、程度等,有利于用药。五、定期复诊 做好该病的随访,定期复诊,对于及时发现、控制病情非常关键。六、按医嘱定时服药 患者需要定时服用药物,不要擅自调整药量。那么在日常生活中应警惕或注意哪些情况呢? 第一,凡有高血压病史的中老年人,若突然出现了剧烈的胸痛和血压的异常变化,或在腹部剧痛后出现了大咯血、呕血和便血,应考虑可能患有主动脉夹层病,应尽早做B超、CT检查。 第二,主动脉夹层患者除了多有特征性的疼痛外,还可伴有休克、气促、恶心、腰痛等症状。应及时到医院的检查,防止病变。 第三,预防主动脉夹层的关键是降低患者的血压。高血压患者一定要定期监测血压,坚持服药,以将血压控制在正常的范围内。 第四, 天气变化迅速,尤其是春节前后,熬夜,聚餐,暴饮暴食等原因,导致一系列心血管疾病的发生。尤其以表现胸痛胸闷等临床表现的,应警惕急性心肌梗塞,主动脉夹层等心血管急症。早期的诊断与及时的手术治疗,是挽救病人生命的唯一方法。