北京大学深圳医院妇产科科普号

患者提问：疾病:HPV感染，支原体感染，乳酸菌无病情描述:请求樊大夫给予指导，我也可以电话咨询阴道炎反复发作，已有十多年。2014年查出HPV阳性，支原体阳性，自觉症状不明显。后经间断性用药治疗，一直未见转阴。最近阴道症状比较明显。目前用药保妇康，沙棘籽，乳酸菌阴道胶囊，纳米银凝胶外用，口服克拉霉素，左氧氟沙星，四妙丸，五味子近一个月。未见好转。希望提供的帮助:1，采用什么治疗方案？ 2,请问癌变的风险有多大？北京大学深圳医院妇产科樊尚荣回复：只需要做个阴道镜；没有异常就定期复查；通常不需要治疗HPV。北京大学深圳医院妇产科樊尚荣回复：大约10%-15%（人群检出率）的已婚女性存在HPV阳性，累计计算，约半数女性一生中出现一过性HPV阳性，全世界至今没有理想治疗HPV感染方法，90%的女性在1-2年内HPV会自己转阴，最好的治疗方法也达不到如此高的病毒转阴率，所有只需要按时复查（病毒和阴道镜）。

患者： 之前去医院用药可是总是会复发每次都痒外阴发红。已经有几个月了，有什么办法可以根治吗？ 北京大学深圳医院妇产科樊尚荣：有可能念珠对唑类药物产生耐药，可以用制霉素阴道栓14天。

患者：首次解脲支原体检查结果：189E+05，未生育、未治疗过，31岁，想要BB解脲支原体感染会不会传染给男方？影响生育吗？北京大学深圳医院妇产科樊尚荣：解脲支原体是 下生殖器官如阴道的正常微生物，50%的健康人携带解脲支原体，所以无需要检测阴道有无解脲支原体，就像手上肯定有细菌一样，没有必要把手消毒成无菌，阴道可以维持阴道正常微生物不上行到子宫就不会引起疾病，健康人都基本可以保持这样，所以不需要清除阴道的解脲支原体。性生活时会把解脲支原体带到男性，通常清洗后就没有了，同样健康男性也可以使解脲支原体不上行到其它更高部位，是否传染几乎没有实际意义。解脲支原体基本不影响生育，接近40%的正在怀孕的女性和40%已经生完孩子的女性解脲支原体阳性。

患者：樊主任，还有一个咨询不能咨询到您了。请问下氟康唑有没有其他比较好的容易配到的药代替呢？制霉素口服呢？北京大学深圳医院妇产科樊尚荣：制霉素不能口服，只能局部用；氟康唑药用辉瑞产的。患者：樊主任，如果不是月经期间肛门痒，要不要直接口服这个药呢？一次150mg？ 怎么用为宜？这个是70元一粒150mg那种吧北京大学深圳医院妇产科樊尚荣：最好抽时间到医院检查诊断。诊断是复发性念珠菌（每年至少4次发作）后口服氟康唑150毫克，分别在第一、四和七天口服，停药一周复查，转阴性后每周口服150毫克一次，共6个月，需要检查肝功能，性伴只在开始口服150毫克一次。可以周一上午来直接挂正高号，挂号后不用排队直接看妇科门诊2号诊室樊尚荣，没有号时可临时加号。北京大学深圳医院妇产科

一、定义慢性盆腔疼痛（CPP）为妇女最常见的症状之一, 一般是指病程超过6 个月以上的非周期性盆腔疼痛。盆腔是腹腔的最低部分, 盆腔内器官病变所引起的疼痛主要表现在下腹部, 故临床上亦将盆腔疼痛称为下腹痛。盆腔疼痛有急性和慢性之分。急性盆腔疼痛均因盆腔内器官病变或组织损伤所致, 疼痛所在部位和其强度亦多与损伤的器官和病变范围直接相关。其起病急, 临床表现明显, 诊断多无困难, 一般均能在短期内治愈。慢性盆腔疼痛与急性盆腔疼痛不同, 它具有下述特征:1.导致疼痛的疾病很多, 但有时即使采用多种诊断方法, 包括腹腔镜检查, 甚至剖腹探查, 亦难以发现任何器质性病变; 2.疼痛程度不一定与病变程度成正比；3.心理因素可能在病程发展中起重要作用；4.患者可伴有抑郁、焦虑、多疑等症状;5.凡病因不明且病程愈长者, 疗效愈不佳。二、慢性盆腔疼痛的常见疾病1 慢性盆腔炎，是引起盆腔疼痛最常见的原因,包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。慢性盆腔炎约占慢性盆腔痛的23 %～30 %。症状：其盆腔疼痛的特点为:下腹部持续性钝痛及隐痛,也可表现为下腹部胀痛、坠痛或腰骶部坠痛,劳累或月经期疼痛加重,常伴有白带增多,月经过多或痛经等症状。长期患病可出现全身症状,如乏力、精神萎靡、失眠、纳差乃至消瘦。当患者抵抗力差时,可有急性或亚急性发作。体征：慢性子宫内膜炎体征常不明显,必要时可作宫腔镜检查,了解宫内膜情况。若为慢性输卵管卵巢炎,轻者妇科检查可在一侧或两侧附件区触及条索状增粗的输卵管,有轻度压痛;重者可在双侧附件区或子宫后侧方触及大小不等、形态不规则的囊性包块,不活动,多有压痛。输卵管积液者包块则多为腊肠型。若为盆腔结缔组织炎,则表现为子宫后位固定,活动受限,双侧宫旁组织呈片状增厚、压痛,主韧带及宫骶韧带增粗、变硬。严重者呈冰冻状,称为“冰冻骨盆”。2 子宫内膜异位症，在患有慢性盆腔疼痛的妇女中,腹腔镜检查发现有25 %～38 %为子宫内膜异位症(内异症) 。由于内异症患者常导致盆腔粘连及盆腔充血,可出现月经间歇期下腹痛及腰骶部坠胀痛,并在经前及经期加重,常易与慢性盆腔炎引起的盆腔疼痛相混淆。症状：盆腔疼痛的特点为继发性痛经,渐进性加重,常于月经开始出现,并持续至整个月经期。疼痛多位于下腹深部及直肠区域,以盆腔中部多见,也可以牵涉到盆腔两侧和骨盆壁,常伴有月经失调、性交痛、不孕、肠道或泌尿道症状等。对于生育年龄或绝经前有盆腔疼痛的妇女应高度警惕内异症。体征：盆腔检查时容易遗漏宫骶韧带、子宫后壁下段或阴道直肠隔的触痛性结节的体征。检查时手掌面向后方用指腹触诊,更有利于发现阳性体征,也可结合三合诊进行检查。在子宫的一侧或双侧附件处触到与子宫紧密粘连的囊性、不活动包块,有轻压痛,多为卵巢子宫内膜异位囊肿。3 盆腔静脉瘀血综合征，是由于盆腔静脉或静脉丛曲张、瘀血,导致慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛等症候群。症状：疼痛的特点是弥漫性下腹部持续坠痛, 疼痛晨轻晚重, 长久站立加重, 侧卧减轻或消失;症状也可表现为以一侧较重;可伴有痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经症状。体征：下腹部轻度深压痛为盆腔静脉瘀血综合征腹部检查唯一的阳性体征。妇科检查时体征多不明显,与主观症状的严重程度不符。可发现大阴唇静脉异常充盈, 阴道、宫颈粘膜呈紫蓝色,宫颈肥大,子宫常呈后位,质软、饱满感,宫颈及后穹隆可有触痛。易误诊为慢性盆腔炎。4 盆腔肿瘤，卵巢恶性肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛。症状：疼痛的特点为持续性钝痛。常伴腹胀、腹部肿块、腹水等,晚期可出现消瘦、严重贫血等恶病质征象。体征：三合诊检查可在一侧或双侧附件区触及实性或半实性、表面不规则、不活动的包块,盆底可触及散在、质硬的结节,常有腹水。输卵管癌具有阴道间歇性排液、痉挛性腹痛、附件囊性包块的“三联征”。5 盆腔粘连，常由盆、腹腔手术及其炎症引起,由于粘连限制了盆腔与其脏器正常的生理活动从而引起盆腔疼痛。症状：由于粘连部位的不同,可引起盆腔不同部位的疼痛,其疼痛特点:非周期性,呈慢性持续性钝痛。体征：体格检查时可有附件区增厚的感觉,或盆腔器官活动度欠佳。6 残余卵巢综合征,是指在子宫及双附件切除后,仍残留少量有功能的卵巢组织而引起的综合征。症状：疼痛为周期性或经常性,多数是钝痛、非放射的下腹或腰肋部疼痛或性交痛,少数为尖锐的刀割样疼痛,还可表现为肠激惹症或尿频、尿急,原因较难解释。体征：盆腔检查无异常发现.7 间质性膀胱炎，是一种慢性非细菌性的膀胱功能障碍,不伴有组织学改变。调查显示,间质性膀胱炎患者中90 %为女性患者,平均年龄为40～46 岁。症状：间质性膀胱炎的常见症状为尿频、尿急、性交困难和盆腔疼痛。早期症状不明显,随着病情的发展,膀胱上皮的损坏,可出现慢性盆腔疼痛,导致生活质量下降,沮丧、焦虑,甚至出现自杀倾向。体征：临床检查发现宫颈培养结果阴性,宫颈触痛阳性,膀胱压痛阳性;8 肠激惹综合征，指累及小肠和大肠的运动功能紊乱,其引起腹痛的原因尚不清楚。症状：其疼痛特点: 腹痛弥散,无固定痛点,以左下腹多见,为阵发性或连续性痉挛性疼痛,焦虑、紧张、进食后及月经前疼痛加重,多伴有慢性便秘,偶有腹泻。体征：妇科三合诊时常可发现乙状结肠部位有压痛,而无其他肠道炎性疾病的体征。9 肌筋膜痛: 是指由活跃的肌筋膜触发点或痛觉过敏点牵涉而来的盆腔疼痛。肌筋膜痛的特点:长期下腹疼痛, 检查时发现疼痛仅局限在某固定点, 且以手指按压该点时出现压痛，如此时疼痛重复出现或更加剧;10 肌肉骨骼异常，是导致慢性盆腔疼痛的原因之一。其疼痛特点为:肌肉骨骼疼痛的程度和部位常伴随体位变化或活动后而改变,休息后疼痛明显缓解,受累肌肉用力时疼痛加剧。盆腔检查无异常发现,患者常有一些不良的动作习惯,纠正不良动作习惯后患者疼痛症状可改善。11 心理因素，由于许多慢性盆腔疼痛的患者没有组织病理改变,研究人员转向了对心理因素的研究,结果发现慢性盆腔疼痛可能由情绪障碍,如抑郁、焦虑、性功能障碍等因素所致。调查显示,慢性盆腔疼痛的病因由社会因素所致者占5 %～25 %。疼痛特点:持续性钝痛,无放射性,疼痛部位弥散,易改变,遇有社会心理因素时即可发作,长期维持同样的疼痛,治疗后无好转或加剧。盆腔检查无异常发现。

急性子宫颈炎（衣原体和淋病）的诊断和治疗急性子宫颈炎常与急性阴道炎、急性子宫内膜炎同时存在。急性子宫颈炎主要为子宫颈内膜炎，常为沙眼衣原体、淋病奈瑟菌或单纯疱疹病毒感染。急性子宫颈炎的病因（1）病原体感染：性传播性病原体包括:淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及疱疹病毒等；非性传播性病原体包括:葡萄球菌、大肠艾希菌及链球菌等。结核杆菌可引起结核性子宫颈炎。病毒、放线菌、滴虫、阿米巴等都可引起子宫颈炎。（2）机械性刺激或损伤：子宫颈炎多见于已婚妇女，只有少数发生在未婚者，所以认为它的发生与性生活有关系。（3）化学物质刺激：用某种酸性或碱性溶液冲洗阴道，或将栓剂放入阴道，都可引起子宫颈炎。急性子宫颈炎的临床表现子宫颈炎主要症状为白带增多,常为脓性(黄色),阴道内有多量脓性分泌物,并有脓性粘液自子宫颈管流出。子宫颈扪诊可有触痛。局部检查可见宫颈充血、水肿及触血，常与子宫内膜炎、宫旁组织炎和急性盆腔炎并存，可有全身性炎症表现。子宫颈炎也可见于疱疹病毒感染,表现为宫颈表面有坏死或溃疡及滴虫性阴道炎或外阴阴道念珠菌病。急性子宫颈炎的辅助检查(1)子宫颈拭子涂片可见大量多核白细胞。（2）病原体检查: 包括细菌培养、淋病奈瑟菌及沙眼衣原体检测等。检测沙眼衣原体常用的方法有：衣原体培养；酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原；核酸检测。检测淋病奈瑟菌常用的方法有：分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌；淋病奈瑟菌培养；核酸检测，PCR技术检测淋病奈瑟菌的DNA。急性子宫颈炎的诊断提高认识可增加本病的诊断率。需与外阴阴道念珠菌病、滴虫性阴道炎、下生殖道淋病奈瑟菌感染、沙眼衣原体感染及急性盆腔炎鉴别。主要根据辅助检查鉴别。沙眼衣原体感染治疗方案1 青少年和成人衣原体感染 无症状沙眼衣原体（CT）感染在女性和男性均常见，常表现为非淋菌性尿道炎（NGU）或粘液脓性宫颈炎(MPC)。很多无合并症子宫颈沙眼衣原体感染已存在上生殖器官衣原体感染，筛查子宫颈沙眼衣原体感染可减少盆腔炎发生的危险。生殖器沙眼衣原体感染是最常见的性传播疾病,其严重并发症包括盆腔炎（PID）、子宫外孕和不孕。1.1 诊断考虑 泌尿生殖器沙眼衣原体感染在妇女可通过测试尿液或宫颈管或阴道拭子诊断。诊断男性沙眼衣原体尿道感染可通过测试尿液或尿道拭子诊断。对有肛交的患者直肠沙眼衣原体感染可通过直肠拭子诊断。衣原体培养和直接免疫萤光分析（DFA）、酶免疫分析（EIA）、核酸杂交测试和核酸扩增检测（NAAT）均可用于在宫颈管和男性的尿道拭子沙眼衣原体诊断。NAAT是美国食品药物管理局（FDA）认证用于尿液或阴道拭子最敏感的诊断CT感染的方法。大多数测试,包括核酸扩增检测和核酸杂交测试不用于直肠拭子。衣原体培养尚未广泛开展和用于检测直肠拭子。对衣原体感染患者还应测试其他STD。1.2 处理处理被感染的患者可防止衣原体传播到性伴。治疗性伴有助于防止患者再感染和感染其性伴。沙眼衣原体常常和淋病奈瑟菌（NG）感染同时出现。对妊娠妇女需要防止沙眼衣原体(CT)传播到婴儿。1.2.1 推荐方案阿奇霉素 1g,单次顿服或强力霉素100mg,口服,2次/日，7天。1.2.2 替代方案红霉素碱500mg,口服,4次/日，7天或琥乙红霉素800mg,口服,4次/日，7天或氧氟沙星 300mg,口服,2次/日,7天或左氧氟沙星 500mg,口服，1次/日，7天。1.2.3 随访除孕妇、症状持续存在或怀疑再感染者外,不推荐对应用推荐方案或替代方案治疗的患者进行随访评价疗效。对应用培养法评价疗效者，如果在治疗后3周内检测，由于治疗后CT数量减少，可能出现假阴性结果；应用非培养方法检测，由于死菌持续排出，可出现假阳性结果。所以，如果需要，应在治疗完成后3周以后进行疗效评价（判愈试验）。1.2.4 性伴管理指导患者通知性伴来评价和治疗。对患者前60天内接触的性伴检查和治疗衣原体感染。在患者和其性伴治愈前避免性交。最后与患者接触的性伴，即使在60日之前接触，也应给予检查和治疗。对不能来院检查的性伴，可提供给其抗生素进行流行病学治疗，有限的资料显示，这种治疗可以降低CT感染复发率和持续CT感染率。但这种流行病学治疗原则不适用于和男性发生性关系的男性（MSM）。对男性CT感染患者，应书面告知对其性伴评价盆腔炎(PID)的重要性。1.2.5 HIV感染衣原体感染合并HIV感染的治疗与无HIV感染者相同。2 妊娠期衣原体感染2.1 推荐方案阿奇霉素 1g，单次顿服或羟氨苄青霉素 500mg，口服，3次/日，7天。2.2 替代方案红霉素碱 500mg，口服，4次/日，7天或红霉素碱250mg 口服，4次/日，14天或琥乙红霉素800mg，口服，4次/日，7天或琥乙红霉素 400mg，口服，4次/日，14天。在妊娠期间禁用依托红霉素（无味红霉素）、强力霉素、氧氟沙星和左氧氟沙星。在妊娠期应用阿奇霉素治疗CT感染是安全和有效的。2.3 随诊在治疗完成3周后复查评价疗效。3 婴儿和儿童沙眼衣原体感染新生儿沙眼衣原体感染常来源于围产期母亲子宫颈感染。在分娩前对妊娠妇女筛查CT感染能防止在新生儿衣原体感染。对新生儿应用硝酸银或抗生素软膏并不能防止围产期沙眼衣原体从母亲传播到婴儿，但这种预防措施可预防淋病奈瑟菌眼炎。3.1 新生儿衣原体眼炎 出生可能。3.1.4 管理母亲和其性伴 对沙眼衣原体感染婴儿的母亲和其性伴也应该给予评价。3.2 新生儿沙眼衣原体肺炎婴儿沙眼衣原体肺炎主要表现包括：（1）重复发生的短促咳嗽和呼吸促迫；（2）X线检查显示肺充气过度和弥漫性浸润。患者气喘罕见,通常无典型发热。周围的嗜酸红细胞增多(≥400个细胞/mm3)。在诊断和治疗前应检测沙眼衣原体。3.2.1 诊断考虑 从鼻咽采集标本检测沙眼衣原体。培养是诊断沙眼衣原体肺炎的金标准。非培养测诊断鼻咽部沙眼衣原体感染的敏感性低于眼部者。美国食品药物管理局仅批准DFA测试用于鼻咽部沙眼衣原体感染。如果采集到气管吸出物或肺活检标本，均应检测沙眼衣原体。由于沙眼衣原体检测结果不能立即取得,对沙眼衣原体肺炎的治疗依据常常依据临床和放射学检查。沙眼衣原体检测结果不仅有助婴儿疾病的处理，而且有助于其母亲和其性伴处理。3.2.2 推荐方案红霉素碱或琥乙红霉素 50mg/kg/d,分4次口服，14天。3.2.3 随诊红霉素有效率约80%。可能需要第二个疗程治疗，推荐对婴儿随诊以决定肺炎是否治愈，一些婴儿沙眼衣原体肺炎在以后儿童期可能出现肺功能异常。3.2 管理母亲和其性伴 对沙眼衣原体感染婴儿的母亲和其性伴也应该给予评价和按推荐的方案治疗。3.2.4 沙眼衣原体感染母亲分娩的婴儿 未治疗的沙眼衣原体感染母亲的婴儿有感染沙眼衣原体的高危因素,但没有推荐对这些婴儿应用抗生素预防，对这些婴儿应严密监测和在需要时治疗。3.3 儿童沙眼衣原体感染围产期沙眼衣原体感染鼻咽腔、泌尿生殖器官和直肠可持续到出生后>1年。对性虐待儿童也应考虑沙眼衣原体感染的可能。3.3.1 诊断考虑 由于非培养方法检测呼吸道标本和肺炎衣原体存在交叉反应，生殖器和直肠标本和这些部位的细菌有交叉反应。非培养方法如非扩增探针测试、EIA和DFA存在假阳性测试结果，不主张用于儿童沙眼衣原体感染的诊断。3.3.2推荐方案儿童体重咽炎或直肠炎推荐方案头孢曲松 125mg，单次肌注。替代方案 壮观霉素40mg/公斤 (最大剂量:2 g)，单次肌注。这一方案不用于咽部感染。体重≤45公斤菌血症或关节炎 推荐方案头孢曲松 50mg肌注/公斤/日 (最大剂量:1 g)，肌注或静脉注射，1次/日，共7天。体重>45公斤菌血症或关节炎 头孢曲松 50mg /公斤/日，肌注或静脉注射，1次/日，共7天。2.4.3 随诊如果应用头孢曲松治疗，无需继续培养评价疗效。如果壮观霉素治疗咽炎,，需要培养评价疗效。2.4.4 其他考虑 对儿童患者只推荐头孢菌素肠外给药，头孢曲松可用于治疗各种类型儿童淋病奈瑟菌感染；头孢噻肟仅用于治疗儿童淋病奈瑟菌眼炎。对有淋病奈瑟菌感染的所有儿童评价是否合并感染梅毒和沙眼衣原体。（樊尚荣 编译）编译自：CDC.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,2006. MMWR, 2006[J],55:RR11(1-96)

患者：樊大夫，您好，听说现在有LEEP刀技术可治疗重度宫颈糜烂，它具有：创伤小、不出血、痛苦少、恢复快、手术安全等优点，只需3至10分钟，一般在门诊进行，患者无须住院治疗，术后一个月左右宫颈即可完全恢复正常。 不知是否属实，对于我并无生育过的女性来说是否可行？感谢您能在百忙中抽空回复。 月经是否规律：初次月经年龄：12 每次经期天数：5 平均月经周期天数：35 月经量、颜色、腹痛情况：最近一次月经日期和状况：09年8月27 结婚年龄：怀孕次数：无流产次数：无生育次数：无北京大学深圳医院妇产科樊尚荣：无生育过的女性一定不要用LEEP 治疗糜烂，因为可能导致将来怀孕子宫颈机能不全而流产或早产。

患者：我是去年6月得的霉菌,期间一直在治疗.先在本市,后到省城.都是看的正规医院.从得病到今年一月几乎天天上药,只要一停就痒.中间好过2次.但只要过10多天又复发.医生说做药敏和真菌培养.但本省都没有做的.怀疑我是耐药,要我加倍用药,再放阴道乳酸菌.治疗了2个月后有好转.月经干净后正好公司有假我到了北京,月经前我用了药,所以没检查出霉菌,药敏也没做成,真菌培养也没做成.医生要我巩固治疗每个星期吃一颗大扶康.现在已经吃了2个月,但是在吃药的2个月中月经干净后2,3天和排卵期的3,4天痒的比较厉害,但检查白带没发现霉菌,清洁度3度.请问现在我是不是还是霉菌引起的. 这一年来我已经被霉菌折磨的生不如死,那种天天痒的滋味太可怕了!请问您我现在要不要把大扶康停掉,我是湖南的为了这个病跑了很多地方到现在还是没好.我都快绝望了.在网上看到您在这方面擅长,您认为我应该怎么治疗.拜托您了,谢谢 北京大学深圳医院妇产科樊尚荣：考虑诊断为复发性阴道念珠菌病。病因复杂。耐药不是主要问题，可不做药敏试验，阴道应用制霉素栓（基本没有耐药），每月月经前（或加月经后）用14日，可解决耐药问题；如果能确定是念珠菌-多次检查到阳性，建立诊断后可上述治疗4-6个月；治疗的目的之一在于减少治疗期间复发次数(约超过半数患者可治愈)，多数患者通常1-2年后可自然愈；不需要口服氟康唑了；治疗期间需要应用安全套或避免性生活；有条件也需要注意和检查发病因素如糖尿病或性生活感染。

患者：08年10检查出感染解脲支原体Uu,医生开了交沙霉素,服了14天,检验仍是阳性.09年1月份再次看医生,开了强力霉素,服用14天后仍是阳性.4月份同时服用了阿奇霉素和盐酸多西环素片14天,并且阴道同时用药(甲硝座片），前几天检查还是阳性。这些抗生素有很强的副作用，主要作用于胃肠道，上月中由于肠道出血住进了医院。我不想再吃这种抗生素了，请问除了单纯的吃药还有其它别的治疗方法吗？我很想要BB啦，拜托也回复。 对美满霉素和阿奇霉素药敏测试呈敏感北京大学深圳医院妇产科樊尚荣：支原体治疗这么久，用了这么多药，不需要再用药针对支原体进行治疗了! 大约40%的健康女性阴道存在支原体,如果没有其他异常,单纯支原体阳性不需要治疗;没有证据说明支原体与不良怀孕结局相关，如未发现其他异常，可以怀孕了。

细菌性阴道病的研究进展细菌性阴道病最初被称为“非特异性阴道炎”。Gardner和Duke在1955年首先描述了本病的临床特点和有特征性的线索细胞（c1ue cell）,1984年，本病被命名为细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)。BV是生育年龄妇女最常见的阴道感染，是以阴道乳杆菌减少或消失，革兰阴性菌和厌氧菌增多为主要微生物特点的临床症候群[1-3]。本文介绍当前对细菌性阴道病的一些认识。1.微生物学正常阴道中可培养分离出5～15种主要细菌。产生过氧化氢的卷曲乳杆菌、詹氏乳杆菌、发酵乳杆菌和加塞乳杆菌是主要菌群,其它细菌约占10%，包括表皮葡萄球菌、链球菌和阴道加德纳菌等。低浓度的与BV相关的普雷沃菌属、消化链球菌、阴道加德纳菌、生殖支原体、人型支原体和解脲支原体也常见于性活跃年龄女性的正常阴道中。BV的特点是有高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌、卟琳单胞菌、动弯杆菌及人型支原体等,这些微生物的浓度比正常阴道中的浓度高100～1000倍，乳酸杆菌减少或消失。所以，BV不是某一种病原体引起的感染，而是由正常人阴道内存在的一组微生物异常增多所致的疾病。BV患者的阴道分泌物pH值升高，二胺、多胺、有机酸、粘多糖酶、唾液酶、IgA蛋白酶、胶原酶、非特异性蛋白酶、磷脂酶A2、磷脂酶C、内毒素、白细胞介素1α、白细胞介素8、前列腺索E2和前列腺索F2α浓度升高。这些酶和有机化合物破坏宿主的防御机制，促使宫颈、阴道微生物进入上生殖道。pH值高达5.5时，会严重减弱中性白细胞的吞噬作用和对趋化性刺激的反应。阴道内pH值升高同时增加异性间HIV传播和易感性，并与胎膜早破和早产有关[3]。2.并发症[1,3]BV可导致许多妇科和产科并发症，分述如下：（1）子宫内膜炎、盆腔炎：异常子宫出血常由子宫内膜炎所致。子宫内膜炎引起异常子宫出血与受感染的子宫内膜对卵巢激素的异常反应或子宫内膜受到感染或炎症的直接破坏有关。对BV患者口服甲硝唑治疗，可以迅速地缓解子宫出血。手术证实，患有盆腔炎女性的上生殖道分泌物中最常分离出的菌群与BV的菌群一致，包括普雷沃菌属、消化链球菌属、阴道加德纳菌和人型支原体。盆腔炎患者合并BV者占61.8％。（2）妇科手术后感染：在手术终止妊娠的女性中，妊娠合并BV女性的盆腔炎发病率是未合并BV女性者的3.7倍。合并BV患者子宫全切术后阴道断蒂蜂窝织炎、盆腔脓肿或两者并存的危险性增加。但对手术流产女性口服甲硝唑治疗BV预防术后盆腔炎，目前尚无一致结果,Miller 等[6]发现，对手术流产女性口服甲硝唑和强力霉素治疗BV不能降低术后感染率。（3）宫颈癌：BV、宫颈上皮内瘤样病变（CIN）以及生殖道人乳头状瘤病毒感染有相同的流行病学特征，BV的厌氧菌代谢可产生胺及有致癌作用的亚硝基胺。BV患者阴道分泌物中存在高浓度磷脂酶C和A2，后者可增加了人乳头状瘤病毒感染的易感性，这些可能在宫颈上皮细胞转变方面起一定的作用,但是否BV于CIN相关，目前尚无一致结果[7]。（4）HIV感染：BV可增加异性间HIV传播的危险性。当pH值增加时，HIV的生存能力和粘附能力增加，并且可能使传播更为容易。同时，BV可改变阴道分泌物的其他理化性质，这些变化可改变宿主的防御机制，使HIV易感性增加[8-9]。（5）不育和流产：BV患者输卵管因素不育症发生率增高。在助孕治疗中，BV患者和非BV患者的胚胎种植率相似，但BV患者早孕期流产率高于非BV者。输卵管因素不孕患者BV发生率增高[10]。（6）羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产和低出生体重儿：BV患者阴道内细菌可通过胎膜进入羊膜腔，导致羊膜炎及羊膜绒毛膜炎,并可进一步发展为胎膜早破、早产和分娩低出生体重儿[11-12]。（7）产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染：剖宫产分娩的BV患者手术后腹部伤口感染和子宫内膜炎发生率较非BV患者高。从这些患者产后子宫内膜炎部位常可培养出与BV相关的阴道加德纳菌及厌氧菌如普雷沃菌属、消化链球菌等[13]。3.诊断对BV目前尚无特异的诊断方法。最可靠和被广泛接受的诊断方法为临床诊断，主要根据Amsel诊断标准。即患者出现下列4项临床特征中至少3项可诊断为BV：(1)线索细胞阳性；(2) 氨试验阳性；(3) 阴道pH值大于4.5；(4) 阴道均质稀薄的分泌物。分述如下：（1）线索细胞：线索细胞最初在湿片上描述，与正常的边界清晰的阴道上皮细胞相比，线索细胞边界模糊，规定线索细胞占全部上皮细胞中20%以上为线索细胞阳性。湿片检查线索细胞是BV唯一特异和敏感的指标，根据线索细胞能准确诊断85％～90％的BV。但是，由于各种原因，很少有临床医生或检验人员认识或花时间在湿片上看线索细胞。在很多研究中，通过阴道涂片检查“线索细胞”。在有BV存在的情况下，除了线索细胞以外，显微镜检查还可以发现细菌的种类和数量发生明显改变，很难看到长杆状乳酸杆菌。显微镜下细菌在数量上明显增加，短杆状和球杆菌占优势。（2）氨试验阳性：阴道分泌物加10%氢氧化钾释放出特殊难闻的“鱼腥味” 或氨味为氨试验（whiff test）阳性。有氨味存在对诊断BV有很高价值。氨味释放常不敏感，缺乏氨味并不能排除BV。氨试验阳性是诊断BV特异性最高而敏感性最低的诊断指标。（3）阴道pH值大于4.5：正常阴道内的pH值为3.8～4.2,阴道pH值大于4.5对诊断BV最敏感，但特异性低。阴道中的精液、宫颈粘液、经血及滴虫性阴道炎等可使阴道分泌物pH值升高。（4）阴道均质稀薄的分泌物：超过27％的BV患者有明显的“泡沫”样阴道分泌物。尽管患有BV患者常常有分泌物增多的陈述，但分泌物的量经常不同，可以为很少、中等或很多。通过阴道分泌物性状可将很多BV患者与外阴阴道念珠菌病和阴道滴虫病区别开来[2-3,14]。诊断BV的其它常用的方法包括：阴道涂片诊断、宫颈涂片诊断、微生物酶快速检测和微生物的培养等。分述如下：（1）阴道革兰染色涂片：应用阴道涂片革兰染色镜检诊断BV首先由Spiegel等[15]报道，BV的阴道涂片特征为阴道加德纳菌、普雷沃菌形态小杆菌或球菌及革兰变异动弯杆菌形态的小弧菌占优势，并且乳酸杆菌形态大杆菌缺乏。根据阴道兰染色涂片诊断BV的敏感性和特异性分别是94.7%和98.0%。由于阴道涂片能够长期保存和在需要时重复阅片，更适用于研究。（2）宫颈巴氏染色涂片：宫颈巴氏染色涂片诊断BV的敏感性、特异性和阳性预测值低于阴道涂片者，BV的宫颈涂片特点与阴道涂片者相似。根据我们的研究，宫颈巴氏染色涂片诊断BV敏感性和特异性分别是85%和95%[16]。由于宫颈涂片广泛应用于宫颈病变（包括宫颈癌）筛查，故有其临床实用性。需要说明，这里所讲宫颈巴氏染色涂片并不是巴氏染色阴道涂片，对阴道涂片，为诊断BV,革兰染色优于巴氏染色。（3）微生物酶快速检测：常用的为唾液酸酶活性和脯氨酸氨酞酶活性检测诊断BV。BV蓝（检测唾液酸酶活性）快速检测诊断BV的敏感性和特异性分别为88%和95%[17]。微生物酶快速检测的缺点为成本较高，不适合广泛应用。（4）微生物的培养：在健康女性中，阴道加德纳菌培养阳性率超过60%，即使用半定量方法对密集生长的菌落进行检测，在BV低患病率的人群中，根据高浓度阴道加德纳菌仅可预测41％～49%的症状性BV。在没有其他相关信息的情况下，单纯阴道加德纳菌培养很难用于诊断BV。（5）DNA探针：VPIII微生物确认试验为自动化半定量病原体核糖体RNA检测系统，设计的探针可同时检测阴道加德纳菌、阴道毛滴虫和念珠菌，VPIII微生物确认试验诊断BV的敏感性和特异性分别为95％～97％和71％～98%[18]。综上所述，除 Amsel诊断标准外，目前尚无任何一种诊断BV的方法被广泛接受，没有任何一种诊断方法优于其它另一种诊断方法。4.治疗目前对治疗BV主要参考美国疾病控制和预防中心（CDC）的BV治疗方案[19]，如下：(1)首选方案: 甲硝唑500mg，口服，每日2次，共7d；或0.75%甲硝唑膏(5g)，阴道上药，每日2次，共5 d；或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d 。(2)替换方案: 甲硝唑2g，单次顿服，共1次; 或氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d 。(3)孕期首选方案: 甲硝唑250 mg，口服，每日3次，共7d 。孕期替换方案: 甲硝唑2g，单次顿服，共1次; 或氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d ；或0.75%甲硝唑膏(5g)，阴道上药，每日2次，共5 d 。目前没有证据说明以上治疗BV的任何一种方法优于其它另一种方法。其主要原因为有关的治疗研究设计存在缺陷，例如：对BV的诊断标准不统一、疗效评价标准不统一和没有进行治疗后30天的疗效评价结果，这些也是以后的相关研究需要注意的。治疗BV尚需注意以下情况:（1）对无症状BV患者无须常规治疗，但应对拟进行子宫全切术、附件切除术、刮宫术及宫腔镜检查等手术的所有BV患者进行治疗，以避免术后感染。（2）无须常规治疗患者的性伴，但对反复发作或难治性BV患者的性伴应予治疗。（3）对有早产史的BV患者及所有有症状的BV患者应予治疗，以降低由BV所致的早产率。（4）孕期应用氯洁霉素膏阴道上药不能降低BV孕妇早产发生率,不主张选用。（5）对非孕期妇女，也可选用替硝唑治疗BV[20]。乳杆菌治疗BV的现状：局部和全身应用乳杆菌制剂治疗BV均有一定作用。国强等[21]报道阴道应用乳杆菌活菌胶囊和复方甲硝唑栓治疗BV的效果，两种疗法对BV的治愈率分别为67%和73%，总有效率分别为85%和87%。杨华光等[22]报道阴道应用乳杆菌活菌胶囊和甲硝唑栓治疗BV的效果，两种疗法对BV患者症状和体征的改善率相似。国外文献也报道口服或阴道应用乳杆菌对BV有一定效果。由于口服或阴道应用乳杆菌副作用小，有一定的应用前景，但尚需要更多的临床试验证明其应用价值[23]。妊娠期应用甲硝唑的安全性:妊娠期应用甲硝唑的安全性在近年来被证实和广泛接受。Struthers等[24]总结过去近40年孕期应用甲硝唑的病例，共有3765例孕妇在孕期应用甲硝唑，其中两个大样本的病例数分别为1083例和1307例，可评价的婴儿3788例，胎儿畸形发生率为4.77%，对照组为6.06%，未发现孕期（包括早孕期）应用甲硝唑增加胎儿畸形危险。根据美国食品和药品管理局（FDA），甲硝唑属妊娠B类药，即允许在孕期应用甲硝唑治疗[19]。5.孕期筛查BV的价值Ugwumadu等[25]发现对普通人群孕妇在孕期筛查和口服克林霉素治疗BV可降低早产发生率。根据花费-效益分析，在早产低危人群，孕期筛查和治疗BV不能降低早产的发生率,但可降低患者围产期感染率和产后子宫内膜炎发生率。在早产高危人群，孕期筛查和治疗BV可降低早产发生率。目前认为，无需对全部孕妇进行BV筛查，但应对有早产历史的孕妇进行筛查，以便及早诊断和治疗BV，预防早产[26-27]。比较妊娠期应用临床诊断、革兰染色阴道涂片及巴氏涂片在妊娠期诊断BV的价值,以革兰染色阴道涂片诊断作金标准，发现临床诊断BV的敏感性和特异性分别为35%和99%。革兰染色阴道涂片诊断BV的假阴性率4%，阴性预测值为96%。以临床诊断做金标准，巴氏染色涂片诊断BV的敏感性和特异性分别为49%和93%。目前并无资料证明任何一种BV 诊断方法在孕期诊断BV更优越[28]。BV致病菌耐药问题:Beigi等[29]对47例应用甲硝唑和48例应用克林霉素患者BV致病厌氧菌耐药情况进行研究，BV致病厌氧菌对甲硝唑耐药率低于1%，BV致病厌氧菌对克林霉素耐药率为17%，在克林霉素治疗后BV致病厌氧菌对克林霉素的耐药率增加到53%。BV致病菌耐药问题是以后需要注意和监测的内容。6.复发性BV复发性BV是指BV在一年内反复发作4次或以上。目前认为，复发性Bv系患者阴道内相关微生物再激活，而不是再感染。与BV复发有关的因素包括：（1）男性性交传染；（2）治疗不彻底，未根除病原体；（3）未能恢复以乳杆菌为主要菌群的阴道环境；（4）危险因素持续存在。对复发性Bv的治疗包括：避免用阴道栓避孕；口服克林霉素；补充产过氧化氢乳酸杆菌。尽管尚无临床试验结果，有专家提出对复发性Bv采取巩固治疗。第一个方案是每2周阴道用甲硝唑膏10天，共6个月。第二个方案为开始用克林霉素膏治疗，之后在月经后用甲硝唑膏治疗，共2个月。也有报道应用替硝唑（500mg，口服，2次/日，2周）治疗复发性BV有效[1,30]。