1.体位:取左或右侧卧屈膝位,臀部尽量靠近床缘,臀、腰、头在一条直线,术中尽量做排便下蹲动作;2.消毒:臀部、肛周碘伏消毒,开始感觉有点湿凉,在肛门周围或许刺激脱出痔核、瘘管外口,有触痛感;3.麻醉:一般选择局部麻醉,就是在手术切除部位周缘进针,渐进渐注药,开始进针时是刺痛、注药时是胀痛,或许,这是最主要的手术疼痛点;需要放松,缓解肛周肌肉的反射张力,肌肉痉挛后加重疼痛感;4.肛内消毒:碘伏和新洁尔灭棉球反复肛内消毒,有时因残留大便过多,需要1-2块棉球留置顶压粪便,不必担心,术后第一次排便时即可带出;5.手术:混合痔的内扎外剥术或肛瘘切除或挂线治疗术;6.术中患者尽量保持原有体位,利于手术操作;同时自己保持放松,有不适随时和医者沟通;7.要求:肛周常规手术方法简单,但术后止血需要花费时间,因而患者尽量保持放松,有利于肛周肌肉松弛;8.包扎:术后局部宽胶带加压包扎,从两侧腹股沟开始,沿大腿根部、过肛门、聚到尾骨尖端皮上;注意包扎时患者配合:尽量抬高一侧肢体,暴漏腹股沟,并用手隔离会阴部体毛,防止粘附在胶带下,术后排便时不好去除;也可过腹部兼腹股沟布带加压。9.搀扶:术后患者从门诊手术室走到病房,需要家属从两侧肩膀下搀扶;背扶时最好助手双手收紧患者双膝部,有利于加压;10.术后保持屈膝左右侧卧位 4——6小时,加压止血和防止肛周侧支循环阻塞后的外渗;11.术后30分钟内大剂量喝白开水,促进膀胱功能恢复,通过排尿反射的建立来舒缓肛门局部神经,减轻肛周的疼痛感;12:关于排尿:首先大剂量喝温开水或小茴香(50g 泡茶);感觉下腹部正中有胀感时如厕,放松腹部,难以排出时,可以继续少量喝水,下腹部正中热毛巾外敷、必要时松解加压胶带、如厕后开大水管,听流水声诱导式排尿,一般均可;严重的,可以常强穴位、足三里等穴位针灸刺激,必要时下尿管(一般不主张)13:关于止痛药:现在手术结束时在手术区域复方美兰局部封闭,术后8——12小时的剧痛已不存在,一般通过排尿,可以耐受;必要时口服去痛片,暂时缓解;疼痛敏感患者,可以术后肛门内置双氯酚酸钠栓或肛门粘膜外敷复方利多卡因凝胶;至于止痛的针剂一般不用;14.术后饮食:48小时内进低渣饮食,以低渣饮食为主,包括稀饭、豆腐脑、牛奶、油茶、鸡蛋等一类为主;48小时后进清淡粗纤维饮食,利于排便。15:术后第一次排便:48小时后正常饮食,进食后可以吃一根香蕉,同时自行去掉肛周胶带和纱布,肛门内置开塞露一支,润滑残留大便末端,防止刺激伤口的疼痛;16:术后坐浴:48小时后,每次排便后,用1:1000高锰酸钾溶液3000ml,臀部坐入,熏洗10——15分钟,也可便前、便后俊坐浴,目的是便前舒张肛门肌肉,缓解排便时疼痛;便后是舒缓括约肌的痉挛状态,同时缓解清洗残留大便对伤口刺激造成的灼痛感,并通过温热,促进肛门括约肌功能的恢复,加快局部血液循环,利于伤口愈合;17.术后坐浴:自48小时后,每天1:1000高锰酸钾溶液2500——3000ml 臀部坐入,20度左右,10——15分钟/次,可以用热水,坐在上面先熏洗,凉后坐浴;18.术后换药:48小时后开始第一次,一般坐浴后进行,换药前碘伏或双氧水清洗创面,但直肠内创面禁止用双氧水,导致药物性直肠炎,后九华膏无菌纱条自伤口的对侧端放置进入肛门内4cm后转向压入创面上;外覆盖无菌纱布,胶布简单固定;换药时:医者手法轻柔,患者放松,时时转移注意力;换药一般是1次/日,共需约20天;当然,根据创面情况,可以初期加用甲硝唑栓的粉剂,局部消炎,中期用硝酸甘油乳膏,促进血供,加快愈合,末期用冰片和维生素c片,防止膏药性皮炎形成。 注意:术后早期观察有没有骶尾部胀痛、肛门内下坠剧烈、外包纱布的潮湿,目的是观察有无出血;排便后观察的是伤口的引流有无通畅、长合有无包埋的畸形情况,后期主要是观察伤口瘢痕形成有异常情况。术后注意目的是有效,因而及时的医患沟通。
专科检查(肛门截石位):肛门外观无异常,呈前后纵裂缝状开口。11点距肛缘外5cm处可见一0.5cm X 1.0cm大小瘢痕疙瘩高出皮肤,中央有一小孔,局部皮色灰白略显淡红,质硬韧,压痛(+),挤压可见有少量淡黄色脓液自1点孔内液出;压之有一条索状物自11点小孔处向上延伸至11点肛缘下处,环有半侧肛缘下可触及一环状条索至6点肛缘处,顺此向上见6点肛窦处较硬,整个直肠后端粘膜向上距肛缘约6cm处较硬。指诊:肛管通畅,括约肌功能无异常,未见无狭窄,未触及硬性肿块,11点距肛缘外5cm处一外口,顺此有一硬结直行至11点肛缘皮下,此11点肛缘下硬结环右侧肛缘向可触及一环形条索6点肛缘皮下,自6点肛缘皮下直行向上至6点肛窦处,此处较硬,有少量脓性分泌物,压痛(+);自6点肛窦向上,整个直肠后端粘膜向上距肛缘约6cm均较硬;探针因痛未查。 ——传统手术记录和术后病程记录患者刘x x,男,17岁,于今15:30在局麻下行高位复杂性肛瘘低位切除、高位搔刮引流术。取右侧屈膝卧位,局部常规消毒,局部麻醉彻底后,铺无菌手术单,取新洁而灭棉球肛内消毒三次。充分扩肛,待肛管完全松弛后,探针和1:20美兰溶液瘘管内注射探查后瘘管走向同入院前,但后点自6点向上见6点肛窦向上,可见整个直肠后端粘膜向上距肛缘约6cm处较硬。诊断系直肠深后间隙脓肿导致的高位复杂性肛瘘,,为避免损伤肛尾韧带导致肛门移位等畸形形成,现局麻下行低位切开、高位搔挂后置管引流术。提起探针,顺瘘管走形、沿肛缘用高频电刀沿瘘管底部切除瘘管及瘘管内外口之间的硬化组织及皮肤,搔刮剔除腐败组织。修剪内口组织,呈"V"型,利于引流,并结扎相邻缘出血点。并让探针从内口处探入,向后上直至下段直肠粘膜下处,可探及一个约1.0cm x 0.8cm的深腔,向上无出口,即刮勺搔挂腔内炎性组织,后留置一"T"型引流管,管的外端在肛缘皮下缝扎固定。后修剪外口至内口处的创面,以利引流,并结扎相应的出血点;双氧水、生理盐水分别冲洗创面和通过"T"管冲洗上段高位盲腔。修剪皮缘,以利于引流;结扎所有出血点。观察创面无渗出,清点器械及纱布准确无误后,外敷油纱条及无菌敷料,宽胶带加压包扎后安全返回病房。整个术程顺利,麻醉效果满意,者术中患出血量约10ml,生命体征平稳。术后安返病房。现术后给予:抗炎消炎,防止创面感染;嘱患者近期以半流食为主,防止早排便刺激伤口出现活动性出血;屈膝侧卧床加压休息4-6小时和术后半天内禁止下床活动,防止创面出血;大剂量喝水,排尿以缓解肛周痉挛性疼痛;术后每天开始双氧水、甲硝唑注射液通过"T"管反复冲洗,并在7-15天内逐步间断抽出引流管。现术后观察:有无肛周重度和包扎敷料渗血;创面疼痛的自我耐受;小便的通畅;有无发热及其它不适感。
术中术后注意事项及预防办法:肛裂术中可能出现的意外及防范措施:1).肛周皮下淤血及创面出血:皮下淤血是局部小血管损伤所致,术中注意麻醉、操作准确、轻柔,术后经坐浴、热敷可恢复;大量出血,术中手术区严密止血。 2).外痔样水肿:是由术中反复牵拉或缝合不当所致,术中避免过度牵拉,术后采用抗炎、消肿的药物全身治疗和局部九华膏外敷。 3).肛周脓肿和肛瘘的形成:多是由愈合期皮肤过快生长形成桥型愈合所致,及侧切术后创面出血、感染也可发生。手术创面引流要通畅,术后加强局部换药。 4).肛门锁眼畸形、肛门溢液及大便失禁:是由创面过大,未成外大、内小型和肛管粘膜损伤过多致粘膜外翻及内括约肌括约肌切除过多所致;术中作括约切断松解术时,远端创面要大,利于引流;肛裂松解,损伤括约肌致其功能减弱,术中配合指诊,内括约肌切断大小合适;且完整切除瘢痕,防止术后引流不畅而见局部感染。 5).肛门狭窄:术中肛管皮肤损伤过多所致,术中肛裂切除过程中,平齐肛管粘膜,作扇形或梭行切除陈旧性瘢痕,勿损伤正常肛管粘膜以防术后瘢痕形成过厚致肛管狭窄。 6).创面延迟愈合及复发:是由术中引流不畅、括约肌痉挛缓解不到位所致。术中创面引流要通畅,术后加强局部换药,配合指诊来侧切内括约肌,必要时可给予扩肛。
今天在门诊接诊病人,遇到一个容易让大家混淆的事,那就是我所叮嘱的预防药和治疗药的服用方法的事,现特此告知,免得把大家搞混。 乳腺增生症,是各种原因导致女性激素(雌激素)水平相对或绝对增高、或许是女性体内雌激素的水平适应不同年龄阶段的一个正常生理性波动过程,从而导致雌激素和孕激素比例暂时性增高而使乳腺持续性受雌激素刺激而扩张、不按正常的生理规律(随月经周期而扩张、萎缩)发展,这就形成乳腺增生症,从乳痛症、乳腺单纯增生症、乳腺纤维腺病、乳腺纤维硬化病、乳腺囊性增生症,这样一个病理组织上的发展过程。因为其由保持月经的雌激素刺激导致,所以是不能完全根治的,是一个暂时性的生理或病理的波动过程。其实,这个病,好发于25——35岁和45岁——55岁这两个阶段的,季节上见于冬春和秋冬草木生发、枯死时。 因而,在临床上,是不是能完全根治的,只不过是暂时的给予调理,让体内激素水平平衡。建议根据病情程度,重在自我调理,而不是药物的治疗;需要治疗的,一般是暂时性运用直接拮抗雌激素和雌激素受体拮抗剂或增强雌激素代谢的治疗性药物。在我们科室,治疗性药物是甲睾酮片 5mg x 30片 用法:5mg/次 3次/日(月经期间禁用,每个月最好在月经前10天开始服用,月经来侧停,每月最大剂量是不超过300mg,而且要根据女性体内性激素水平来决定是不是可以再继续服用,此药不建议连续服用3个以上月经周期,因为此药是强雄激素,其治疗机制是暂时增高体内外周血中的雄激素水平,一过性通过体内的反馈机制让下丘脑——肾上腺——卵巢性腺柱控制分泌的雌激素量暂时性减少,但此药在体内的代谢产物是雌二醇,又是雌激素的代谢体,长期服用会累积提高雌激素的水平,同时此药对诊断不清如囊性增生症中的不典型增生或乳腺增生症合并早期乳腺癌的病历的包块,短期内很快增大。因此,只能短期内在每个月经周期内服用10天,同时观察服用后的疗效。但此药对消除疼痛、缓解患者的焦虑和恐惧情绪立即见效,因而,建议少量应用,不必要过多的担心此药的副作用。而国际上推荐普遍选择的是达拉唑,也是一个雄激素,只不过是弱性性激素,目前我们这边很少选用)。雌激素受体拮抗剂,就是常见的化疗性药物枸橼酸他莫昔芬片 10mg x 60片/瓶 用法:10mg/次 2次/日,此药可以和维生素E胶丸 0.1g x 100粒 x 1盒 用法:0.1g 2次/日,这两药合用,有协同增强治疗增生症的疗效,一般我们对囊性增生症或纤维腺病、纤维硬化病,疗效很好,尤其是更年期的女性,但首先要明白,戒除一看是化疗性药物的心理负担,同时一旦服用,就要连续用药,达到疗程,一般是用2——3月,观察肿块的质地、大小变化情况。当然了,此药的二代产品副作用小点,就是托瑞米芬,只不过是现在还没有大剂量的国产化,有点贵。 至于治疗性的中成药,最主要的是要根据病人表现,辩证加减,这才是中药的灵魂,但成药没有此灵活性,而且市场上很多品种,在这里,我仅给出一个选择中成药功效的大方向。因此一般根据年龄阶段选择:25岁以下的选择疏肝解郁,25——35岁之间的、用散结通络,45以上的,用补益肝肾、调节冲任的。当然了,30——45岁的女性,月经量很少,一般行经期就是1——2天,估计是10——30ml之间的量,可以有意识的选择一些利于行经的中成药,就是一些有活血的药物,如红花、丹参、益母草一类的。 因为此病不能完全根治,因而我的观点是在暂时性纠正激素水平后,可以服用一些加快体内雌激素代谢的药物,一般就是维生素B6 10mg x 100片/瓶 x 1瓶 用法:20mg 3次/日 ,维生素E胶丸0.1g x 100粒 x 1盒 用法:0.1g 2次/日,当然了,也有利尿剂一类的,诸如此等。中药的话,可以选择逍遥丸一类的,当然也可根据年龄阶段选择。不过,这些药的话,用法是在治疗用药后体内激素水平暂时性纠正,达到暂时平衡的基础上。一般就是在月经来的前7——10天开始口服,月经来后就停下来,下一个月经前7——10天继续用,连续用3——5个月经周期。尤其对25——35岁体内雌激素水平持续性生理性逐步增高的女性和45——55岁更年期体内雌激素水平逐步降低的女性,可以连续应用这些能加快雌激素代谢的药物,防止此病反复发作。
1.住院前一天22点后不要进食、喝水,住院当日9:30点前在门诊挂号——住院部大楼一楼正中大厅住院登记处办理好住院手续,后来东侧住院楼四层康复病区护理部办理床位手续;2.护理接诊后量体温、体重、血压、呼吸次数、脉博、带腕带、告知和签写入院须知书,最后告知床号;3.医生询问病史、查体,后告知和签写住院首次医患沟通术、拒收红包协议书;4.护士抽血,一般检查血常规、尿常规、粪常规,凝血四项,肝功四项、肾功、血糖、电解质,梅毒抗体测定、艾滋病抗体测定、肝炎系列;心电图、胸部透视、骶尾骨正位片;5.早上8点-10点之前的入院病人,需自行把血试管送到住院部大楼三层正中检验科,后到住院部大楼二层正中心电图室查心电图,最后在住院部大楼一层正中放射科查胸部透视和骶尾骨正位片;6.检查完毕后患者出外进食,以低渣饮食为主,包括稀饭、豆腐脑、牛奶、油茶、鸡蛋等一类为主;7.11:30在病房等候化验结果告知情况,必要时需要进一步检查和会诊处理;并签写术前医患沟通协议书、手术知情同意书;8.14点之前排空大便,肛门周围1:1000高锰酸钾溶液2000ml坐浴10——15分钟,清洗肛门周围;9.14点在门诊二楼肛肠科手术室进行手术。注意:主要目的是减少住院天数,降低费用,但安全是前提,手术的有效是下一步,省钱要贯彻整个治疗。希望患者配合。